Infecties in het hoofd/hals gebied

Er bestaan odontogene en niet-odontogene infecties.

De klassieke symptomen van een infectie zijn:

– Rubor
– Dolor
– Calor
– Tumor
– Functio laesa

Odontogene infecties

Het normale verloop van een ontsteking is als volgt:

Inoculatie	Cellulitis	Abces
0-3 dagen	2-5 dagen	4-10 dagen
Zacht	Hard, geïndureerd	Hard
Geen holte met pus	Geen holte met pus	Fluctuatie op te wekken
Normale kleur	Rode huid	Rode en glanzende huid
Aerobe bacteriën	Gemengde flora	Vaak anaerobe bacteriën
Milde pijn	Ernstige diffuse pijn	Afnemende pijn

 

Acuut verettend granuloom
Bij een acuut veretterend granuloom zijn er heftige klachten. Ook het doorpersen van NaOCl kan voor heftige klachten zorgen. NaOCl geeft bloedingen, histamine release en necrose van de weefsels. Ter behandeling dient allereerst het nog aanwezige NaOCl te worden weggespoeld door te irrigeren met water of een fysiologische zoutoplossing. Eventueel kan met ‘paperpoints’ worden geprobeerd het nog aanwezige NaOCl op te zuigen.

Belangrijk is vervolgens een goede uitleg aan de patiënt te geven over het voorval, over het ontstaan van de ontstekingsreactie en over het te verwachten beloop van het proces: er kan zo’n grote zwelling ontstaan dat de trachea dichtgedrukt kan worden! De patiënt dient de eerste 24 uur koude kompressen te appliceren met een interval van 15 minuten, gepaard gaande met een goede pijnstilling met paracetamol en eventueel codeïne of tramadol. Hoewel ‘non-steroid anti-inflammatory drugs’ voor de hand liggen, raadt Hales (2001) het gebruik hiervan af om verdere bloedingen te voorkomen. Hierna moet preventief een antibioticum worden gegeven om secundaire infectie te voorkomen en een corticosteroïd, bijvoorbeeld dexamethason, om de ontstekingsreactie en de zwelling te verminderen. Eventueel kan de patiënt na 24 uur warme vochtige kompressen appliceren om de ecchymose te verminderen.

Uitgebreide Necrose
Bij uitgebreide necrose kan een chirurgische behandeling nodig zijn. In de meeste gevallen zal het letsel restloos genezen, maar er kan langdurig zwelling, ulceratie en trage wondgenezing optreden. Ook langdurig en soms blijvend zenuwletsel kan voorkomen. Om de kans op een (mucogingivale) weefselreactie op NaOCl zoveel mogelijk te beperken, wordt geadviseerd met cofferdam te werken. Ook het gebruik van een dunne spoelnaald die niet aanloopt in het wortelkanaal kan irrigatie van de periapicale weefsels met NaOCl beperken. Tevens dient natuurlijk te worden gespoeld zonder grote druk.

Peri-coronitis
Een andere reden voor acute infectie is peri-coronitis. De behandeling van een peri-coronitis kan bestaan uit het verwijderen van het operculum of het verwijderen van het element. Bij acute klachten kan eerst een paar dagen 5dd 5 minuten gekauwd worden op een gaasje gedrenkt in 1,5% H2O2.

Parodontitis
Parodontitis kan ook aanleiding geven voor een acute infectie, hoewel dit in de praktijk niet heel vaak voorkomt. Ook kan acuut necrotiserende ulcererende gingivitis aanleiding geven voor acute pijn. Bij ANUG wordt een grijs-wit beslag gezien op de gingiva, de papillen zijn verdwenen en er is een enorme foetor ex ore. De oorzaak is bacterieel door infectie met spirocheten (Treponema Vincentii), Fusobaterium spp of gram negatieve staven (Prevotella Intermedia). Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een herpes infectie, HIV infectie of acute leukemie. De behandeling bestaat uit het in de eerste plaats grondig en zeer regelmatig (elke dag of om de dag) reinigen door tandarts of mondhygiëniste, aangevuld met een chloorhexidine spoeling spoeling om de interdentale ruimtes te spoelen. Verder is metronidazol 500 mg dd geïndiceerd in combinatie met adequate pijnstilling.

Submuceus abces
Een submuceus abces heeft afhankelijk van de plaats een groot risico op uitbreiding van het abces in de loges. De eerste en tweede molaar onder geven vaak zwelling in de halsloge en niet in de buccale loge omdat de apices onder de musculus mylohyoideus liggen. Een submuceus abces is prima te incideren door de tandarts zelf. Dit omdat het abces vaak zeer dicht onder het oppervlak ligt. Let wel op de anatomie om belangrijke structuren zoals zenuwen en vaten niet te raken.

Complicatie van odontogene infectie
Een complicatie van een odontogene infectie is bijvoorbeeld een osteomyelitis. Osteomyelitis is een ontsteking van het kaakbot. Meestal gebeurt dit in de onderkaak en wordt gekenmerkt door tintelingen in de onderlip. Bij de behandeling van osteomyelitis kan een volledig kwadrant verloren gaan, dit is dus een serieuze complicatie. Een actieve ontsteking moet dus altijd behandeld worden om dit soort complicaties te voorkomen.

Loge abces
Een andere complicatie is een loge abces. Een loge abces kan aanleiding geven voor luchtweg obstructie, sepsis en multiorgaan falen. Bij een abces in de hals loge kan het pericard ontstoken raken, wat een dodelijke afloop kan hebben.

Bij een ontsteking van de pterygomandibulaire loge is er extra oraal weinig zwelling te zien. Dit ontstaat vaak bij een ontsteking aan de M2/M3 in de onderkaak en M3 in de bovenkaak. Er is een duidelijke trismus en bij slanke mensen is de zwelling soms extra oraal te voelen aan de binnenkant van de onderkaak. Alle andere logeabcessen komen bijna uitsluiten vanuit abcessen van elementen in de onderkaak.

De oorzaak van een loge abces is vaak een extractie of een avitaal element. Een loge abces van de submandibulaire, parapharyngeale en pterygomandibulaire loge komt het meest voor.

Na een extractie is het normale genezingspatroon als volgt: de zwelling is op de tweede dag het meest en neemt daarna af, de pijn houdt 3-5 dagen aan.

Bij pijn langer dan 7 dagen en koorts met koude rillingen moeten de alarmbellen gaan rinkelen. Ook bij toenemende slikklachten en trismus.

Snelle progressie, ademhalingsklachten, slikklachten, trismus, hoge koorts, zwelling en roodheid zijn tekenen van gestoorde wondgenezing en hierbij moet de patiënt nauwlettend in de gaten worden gehouden.

Draineren
Draineren van het abces is veel belangrijker dan een antibioticumkuur.

Het behandelplan zou als volgt moeten zijn:

• check de vitale functies
• draineren
• antibiotica
• pijnstilling
• controle op aanslaan van de behandeling door lab

Bij twijfel altijd al draineren, je kunt niet te vroeg zijn. Ook bij een cellulitis geeft drainage snelle verlichting van de klachten, zelfs als er geen pusafvloed is.

Niet-odontogene infecties

Kattenkrabziekte
Kattenkrabziekte (Bartonella henselae-infectie). De mens wordt besmet met B. henselae via een krab of een beet of contact met speeksel van een kat. Kattenkrabziekte bij mensen met een goede weerstand is vaak een onschuldige, soms met koorts gepaard gaande ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint vaak met één of meerdere knobbeltjes (2-3 mm) op de huid in de buurt van de krab of beet. Dit worden al snel blaasjes met na enkele dagen een korstje erop. Hierna verdwijnen de plekjes weer. Soms heeft men dit niet eens gemerkt. Na ongeveer twee weken kunnen de lymfeklieren groot en pijnlijk worden (lymfeklierontsteking of lymfadenitis) Er kan zich in de lymfeklier een abces vormen. Deze lymfeklierontsteking kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld 6 weken), maar verdwijnt uiteindelijk in het geheel spontaan.

Syndroom van Lemierre
Een andere oorzaak van een niet-odontogene infectie is het weinig voorkomende syndroom van Lemierre, een tromboflebitis van de vena jugularis interna. Meestal wordt de aandoening veroorzaakt door het micro-organisme Fusobacterium necrophorum. Vaak zijn pijnklachten in de keel en zwelling van de hals de eerste symptomen. Zonder adequate behandeling kan het syndroom van Lemierre resulteren in onder andere trombosering van de vena jugularis interna en metastatische longabcessen met een kans op mortaliteit tot 18%. Bij een verdenking op het syndroom van Lemierre volgt veelal een ziekenhuisopname met intraveneus toegediende antibiotica en drainage van abcesholten. Het verdient aanbeveling alert te zijn op het syndroom van Lemierre bij een zwelling in de hals volgend op een orofaryngeale infectie.

Dr. Baas is MKA chirurg in het ziekenhuis Isala Zwolle.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.