Afgebroken instrumenten: Laten zitten of verwijderen?

Afgebroken instrumenten: Laten zitten of verwijderen?

Een afgebroken vijl is één van de meest stressvolle dingen die u tijdens de wortelkanaalbehandeling kan overkomen. Vaak kan de tandarts nog precies zeggen hoe vaak het in zijn carrière is gebeurd. En met de komst van roterende instrumenten heeft de tandarts er nog een moeilijkheid bij. Endodontoloog Michiel de Cleen besprak in zijn lezing de factoren die het risico beperken. Dat een afgebroken instrument een gevaar is voor het uiteindelijk behandelresultaat, geldt zeker niet altijd.

Frequentie afgebroken instrumenten

De percentages van afgebroken instrumenten lopen in wetenschappelijk onderzoeken erg uiteen: van 0.25% tot 15%. In een onderzoek van Eqbal et al. waren bij 4.865 wortelkanaalbehandelingen 81 afgebroken instrumenten. Iets meer bij NiTi (1,68%), dan bij RVS (0,25%).

De meeste vijlen breken af in ondermolaren, meestal in het apicale 1/3 deel in het mesiovestibulaire wortelkanaal.

De reden voor een afgebroken instrument:

  • Techniek?
  • Materiaal?
  • Type-merk ruimer?

Torque control blijkt niet veel uit te maken. De Cleen adviseert eerst brede vijlen te gebruiken, en daarna smalle. En daarnaast wat de IGZ richtlijn zegt: gebruik vijlen maximaal één keer.

De meeste tandartsen kennen het wel: je bent klaar, maar je wilt nog even vijlen. De breuk die dan ontstaat, komt vaak door een te dikke vijl.

Afbreken instrument heeft geen invloed op de uitkomst van de wotelkanaalbehandeling

Uit een systematic review en meta-analyse van panitvisai et al., blijkt dat een afgebroken instrument geen invloed heeft op de uitkomst van de wortelkanaalbehandeling.

Zonder microscoop is het onbegonnen werk om een afgebroken vijl te verwijderen. Gebruik daarbij veel licht en een hoge vergroting. Daarnaast is geduld betrachten onmisbaar om de afgebroken vijl uit het kanaal te krijgen.

Technieken

  • Staging platform en ultrasone tips
  • Speciale instrumenten: Instrument removal systems
  • Spuittips en composiet

Staging platform (rechter afbeelding)

Staging platform  Staging platform  Staging platform

Met behulp van gates glidden wordt er meer ruimte om de vijl gemaakt, met ultrasoon van langs te vijl om deze los te krijgen. De tip van De Cleen: gebruik een lage frequentie om breuk te voorkomen. Is het afgebroken fragment langer dan 5 mm, dan wordt een andere techniek geadviseerd, omdat er anders een grote kans bestaat op secundaire fracturen.

Spuittips en composiet

Spuittips en composiet  Spuittips en composiet

Door in een smalle tip chemisch uithardend composiet te plaatsen kan de vijl verwijderd worden.

Afname van succes is gerelateerd aan de toename van de behandeltijd. Uit onderzoek van Cleen wordt 75% van alle afgebroken instrumenten succesvol verwijderd. Bij de technieken is de vraag: Tot waar ga je om de vijl eruit te krijgen, wanneer stop je? Er moet veel dentine opgeofferd worden, je kunt de vijl eruit krijgen, maar tegen welke prijs?

 

Locatie Procedure
Coronale 1/3 deel
Alle gevallen Verwijderen en vervolgens herbehandelen
Middelste 1/3 deel      
1.     Verwijderen mogelijk Verwijderen en vervolgens herbehandelen
2.     Verwijderen niet mogelijk, passeren wel Passeren, herbehandelen en opnemen in kanaalvulling
3.     Passeren niet mogelijk Herbehandelen tot obstructie en vervolgen (chirurgie?)

 
Apicale 1/3 deel
1.     Verwijderen mogelijk Verwijderen en vervolgens herbehandelen
2.     Verwijderen niet mogelijk, passeren wel Passeren, herbehandelen en opnemen in kanaalvulling
3.     Passeren niet mogelijk Herbehandelen tot obstructie en vervolgen (chirurgie?)

Take home message

Ondermolaren zijn lastig, bij drie vierde is het de ondermolaar in het mesio-buccale kanaal waarbij een instrument afbreekt. Dit is te verklaren door een kromming richting linguaal.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Nieuwe ontwikkelingen op gebied van implantologie

Gecodeerde healing abutments, ti-bases en Angulated Screw Channel: drie nieuwe ontwikkelingen in de implantologie. Wat houden ze in? Restauratief tandarts Alwin van Daelen sprak erover in de workshop Implantologie,
de bovenbouw.

Gecodeerde healing abutment

Een van de nieuwe ontwikkelingen bij implantologie is de gecodeerde healing abutment. Wanneer deze afgedrukt of gescand wordt, heeft het lab automatisch alle informatie. Dit bespaart tijd bij het plaatsen van de afdrukstift. Daarnaast hoeven de healing abutments niet een aantal keer vast en los gemaakt te worden.
Deze gecodeerde abutments zijn eigenlijk een soort scanbodies. Iedere implantaat firma heeft zijn eigen scanbody ontwikkeld en deze geeft alle informatie over de diameter van het implantaat, de diepte, de inclinatie enz. door aan het lab. Het lab kan dan een 3D-model printen of de kronen geheel digitaal vervaardigen.

Ti-Bases

Een andere nieuwe ontwikkeling zijn de ti-bases. Dit zijn titaniumschoteltjes verlijmd met een zirkoniumkap. Het nadeel hiervan is dat er een soort tafeltje met een lijmlaag zit op implantaatniveau, net onder de biologische breedte. Daarnaast wordt een hele grote kroon gemaakt op een heel klein tafeltje. Het risico is dat de kroon loskomt van de ti-base.

Angulated Screw Channel

Daarnaast is er recent het Angulated Screw Channel ontwikkeld. Dit is voornamelijk ontwikkeld voor kronen in het front, waarbij in het originele ontwerp het schroefgat incisaal of buccaal zou komen te liggen. Dan zou verschroeven niet mogelijk zijn, tenzij de schroef onder een hoek geplaatst zou kunnen worden. Middels dit systeem is dat mogelijk en kan er nog wel met voldoende torquekracht getorqued worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe wordt sinds 1975 toegepast en is inmiddels doorontwikkeld naar de zevende versie. Dahl behandelt gelokaliseerde anterior tandslijtage. Een overzicht van het concept, de voordelen en mogelijke problemen.

Verslag van de lezing van professor Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

Het Dahl-principe is bedacht om gelokaliseerde anterior tandslijtage te behandelen.

Slijtage in de UK is een steeds groter probleem aan het worden. 77% van de volwassenen heeft slijtage en bij 15% is deze slijtage tot in het dentine. 2% heeft te maken met ernstige slijtage. Het is leeftijd gerelateerd: 80% van de mensen ouder dan 50 jaar heeft slijtage (UK ADH Survey 2009).

Anterior slijtage is het gevolg van onder andere

– Gebrek aan dorsale steun

– Frisdrank gebruik en de manier waarop het geconsumeerd wordt

– Gastro Oesophageal Reflux Disease (GORD) 40%

– Eetdisorders 0,1 %

Over het algemeen zijn er zijn twee slijtage categorieën waarbij ook overlap zichtbaar is tussen de groepen:

  1. Jonge groep (tieners en twintigers) waarbij slijtage vaak het gevolg van erosie is.
  2. Ouderen waarbij de slijtage vaak het gevolg van bruxisme is.

Tandslijtage is progressief

Het probleem met tandslijtage is dat tanden bewegen als gevolg van de slijtage en dat het progressief is. Als er bijvoorbeeld bij boulimia patiënten lokale palatinale slijtage optreedt, zal in veel gevallen het onderfront als reactie hierop uitgroeien, zodat het onderfront in contact blijft met het palatinale vlak in de bovenkaak. Dit is een dynamisch geheel.

Aanpassen Occlusal Vertical Dimension (OVD)

Om opnieuw ruimte te creëren die is verloren gegaan als gevolg van de slijtage moet de Occlusal Vertical Dimension (OVD) aangepast worden. Er zijn een aantal manieren om dit te bereiken.

  1. Posterior kronen plaatsen. Hiermee creëert u een toename van de OVD in het front.
  2. Orthodontie toepassen. Nadat u orthodontie heeft uitgevoerd kunt u elementen prepareren.
  3. Kroonverlenging. Dit is de minst toegepaste optie. Nadelen hiervan zijn dat er bot verwijderd moet worden en dat er black triangles kunnen ontstaan. Ook moet u minimaal zes maanden wachten voordat weefsels zijn hersteld en uiteindelijke kroonpreparaties gemaakt kunnen worden.

Kroonpreparaties geven biologische- en financiële kosten. 10-15% van de voor een kroon geprepareerde elementen verliest de vitaliteit. Ook een probleem is dat hoe eerder u start in iemands levensloop, des te eerder u de behandeling opnieuw zal moeten uitvoeren. Daarom is het altijd beter om zo lang mogelijk uit de restauratieve cyclus te blijven.

Voordelen van Dahl

Het Dahl-principe werd geïntroduceerd in 1975. De voordelen van Dahl zijn:
– De patiënt zal zijn nieuwe lach fantastisch vinden.

– Het is eenvoudig, kosteneffectief.

– De methode werkt.

– Het behoud tandstructuur.

Levensloop Dahl

Dahl I concept
Anterior bijtplatform dat met ankers op de plaats werd gehouden en hiermee uitneembaar was. De patiënt diende dit elke dag te dragen gedurende een jaar en het bijplatform mocht alleen uitgedaan worden tijdens het eten. Het probleem hierbij was de patiënten compliance.

Het Dahl-principe berust op disclussie van de molaren en premolaren, 40% intrusie van het front en een achterwaartse verplaatsing van de mandibula. Dit wordt bewerkstelligd door het dragen van een anterior bijtplaat voor 6 tot 12 maanden. De molaren in de onderkaak en bovenkaak extruderen (60%) waarbij er uiteindelijk opnieuw contact ontstaat en ruimte in het front.

Het verschil tussen de centrale relatie en maximale occlusie is ongeveer 1mm.

Dahl II concept
Het probleem van de beperkte compliance bij het eerste Dahl concept werd opgelost in het Dahl II concept waarbij de bijtplaat in mond wordt vast gecementeerd. Het nadeel hiervan is dat dit na 6 tot 9 maanden verwijderd dient te worden en dat dit een vrij agressieve aanpak is. Daarom wordt dit niet vaak meer toegepast.

Dahl III concept
Vervolgens is het Dahl III concept ontwikkeld waarbij er palatinale restauraties worden geplaatst ter vervanging van de vast gecementeerde bijtplaat. Dit kan in keramiek, nikkel-chroom of geoxideerd goud en het wordt met Panavia gehecht. Een nadeel hiervan is dat de palatinale restauraties vaak donker doorschemeren.

Deze restauraties hebben een overleving van 75% als er gecementeerd wordt met Panavia. Dit percentage is aanzienlijk lager als er gecementeerd wordt met glasionomeercement (GIC).

Dahl IV concept
In het Dahl IV concept werd voor het eerst composiet toegepast. Het palatinale vlak wordt hier volledig mee bedekt. Dit is een directe methode in plaats van een indirecte methode. De contacten tussen boven en onder moeten hierbij overal gelijk zijn als het gebit in maximale occlusie is. Meestal wordt hier een aanpassing van ongeveer 2mm gedaan in toename van de OVD. Vervolgens wordt dit gemonitord. Dit kan ook met indirect composiet uitgevoerd worden. Hiermee zullen er hogere techniekkosten ontstaan.

Dahl V concept
Het Dahl V concept wordt uitgevoerd als er een combinatie is van palatinale en incisale slijtage. Hierbij wordt er eerst een diagnostische wax up gemaakt waarna er een silicone putty sleutel gemaakt kan worden. Hierbij wordt eerst het palatinale vlak opgebouwd en daarna wordt incisaal opgebouwd. Daarna volgt hetzelfde concept als bij Dahl IV waarbij er gezorgd wordt dat er overal gelijke contacten aanwezig zijn en vervolgens wordt het gemonitord.

Belangrijk bij het maken van een wax-up is dat er altijd vanuit gegaan wordt dat een centrale incisief ongeveer 10-11 mm lang hoort te zijn.

Dahl VI concept
Het Dahl VI concept is een uitbreiding op het al bestaande Dahl concept. Alleen wordt er hierbij ook slijtage in het onderfront behandeld en wordt hiervoor een linguale putty sleutel gebruikt.

Dahl VII concept
Als ook posterieur slijtage aanwezig is naast de anterieure slijtage dan wordt het Dahl VII concept toegepast. Dit wordt ook wel het dubbel Dahl concept genoemd. Dit wordt sinds vijf jaar toegepast. Hierbij wordt de conservatieve aanpak gebruikt, waarbij eerst het front in de bovenkaak wordt opgebouwd. Dan wordt 3 tot 6 maanden gewacht tot er occlusale stabiliteit is en vervolgens wordt dit herhaald met opbouw van het onderfront waarna er weer 3 tot 6 maanden wordt gewacht tot er stabiliteit is ontstaan.

Belangrijk uitgangspunt voor slijtage is altijd eerst preventief werken. Eerst duidelijk krijgen waardoor de slijtage wordt veroorzaakt en wat hiertegen te doen is voordat er behandeld kan worden.

Minder schadelijk
Mogelijke oorzaken zoals drinken van zure dranken en de drinkgewoontes kunnen bijvoorbeeld minder schadelijk worden gemaakt door extra fluoride gebruik, het gebruik van een rietje zo ver mogelijk achter in de mond en de frisdrank zo koud mogelijk te drinken. Als de temperatuur met 10 graden omlaag gaat is de erosieve kracht de helft zo groot.

Voorlichting patiënt over Dahl

Meestal moet de patiënt wennen na toepassing van Dahl. Dit duurt meestal een dag en daarna past de patiënt zich hieraan aan. Het is belangrijk om de patiënt goed uitleg te geven en te vertellen dat de kiezen eerst geen contact zullen hebben, maar dat dit na 3 tot 6 maanden wel zal ontstaan. Bij patiënten rond de 20 jaar duurt het meestal 3 tot 6 maanden tot de kiezen weer in contact komen. Bij oudere patiënten waarbij de bot turnover veel lager ligt duur dit meestal langer. Gemiddeld 6 tot 12 maanden.

Ook is het belangrijk de patiënt goed in te lichten over het onderhoud van het gebit na afronding van het Dahlen. Er is mogelijk onderhoud nodig voor herstel van chipping of scheurtjes. Ook is het belangrijk de kleur te bepalen voordat er geprepareerd gaat worden en is het beter om eerst oude restauraties te verwijderen. Het geeft een betere bonding als er nieuw composiet aan nieuw composiet wordt gehecht dan aan oud composiet.

Het is belangrijk dat composiet palatinaal een minimale dikte van 1,5 mm heeft. Als het dunner is, is de kans op chipping veel groter. Belangrijk dat er even contacten aanwezig zijn tussen het boven- en onderfront.

Dahl neemt 6-12 maanden in beslag bij composiet aanpak.

Follow up: 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden, 24 maanden.

Wat te doen als Dahl niet aanslaat

– Langer wachten

– Molaren opbouwen

– Niks doen? Rees weet niet of dit een opties is.

Problemen die mogelijk kunnen optreden

– Pulpa trauma’s: Dit gebeurt zelden omdat tandslijtage een langzaam proces is waarbij de tanden de tijd hebben zich aan te passen aan de veranderde situatie.

– Wortelresorptie: niet aangetoond.

– TMD: 2% mild en 4% gemiddeld, maar is alleen aangetoond bij de chroom kobalt bijtplaat.

– Parodontale problemen: Dit kan gebeuren als u niet zorgt dat er even contacten aanwezig zijn tussen de frontelementen. Als een element overbelast wordt, kan dit leiden tot lokaal acute paro-problematiek. Wanneer u zorgt dat er weer even contacten aanwezig zijn zal het probleem ook verdwijnen.

Failures

Uit de studie van Gulamali et al, 2011 blijkt een 50% survival van composiet Dahl over 7 jaar, waarbij 90% van de composiet Dahl kleine of grotere failures liet zien over 10 jaar.

– Kleine failures: chipping, kleine cracks

– Grotere failures: hoekjes die afbreken

Veelvoorkomende failures

  • Slijtage, verkleuringen, fractuur in het composiet

Risico factoren voor failures

– Klasse I incisale relatie

– Abrasie

– Antagonerend oppervlak van Keramiek

Parafunctie is geen tandheelkundig maar een neurologisch probleem. De tandarts heeft hierdoor wel te maken met de tandheelkundige bijwerkingen. Deze groep mensen heeft een opbeetplaat nodig na volledige opbouw van het gebit.

Het Dahl principe is toe te passen met partiële kronen in het front niet-posterior.

Punten waar nog geen antwoorden op zijn en meer onderzoek voor nodig is

– Of klinische kroonlengte een voorspelbare factor is.

– Of het van invloed is als er endo’s aanwezig zijn in frontelementen, of ze een betere of slechtere prognose hebben.

– Niet duidelijk wat de lange termijn resultaten van dubbel Dahl zijn als front elementen allemaal tegelijk worden opgebouwd.

– Wat de repositie van de mandibula doet op lange termijn.

– Waarom sommige tanden bewegen en andere niet. Molaren groeien sneller uit dan de premolaren. Als het Dahl-concept niet volledig is gelukt dan blijkt vaak dat de premolaren geen contact hebben gemaakt.

Conclusie

– Composiet is een goede keuze voor lokale slijtage in het front.

– Gemakkelijk te repareren.

– Groter failure bij attritie en bij gebrek aan dorsale steun.

 

Professor Jeremy Rees graduated from Cardiff University in 1984 and was awarded his MSc in Conservative Dentistry and his FDSRCS (Ed) in 1988. He gained his PhD and completed his higher training in Restorative Dentistry in 1996. He was appointed to a Chair in Restorative Dentistry at Cardiff University in 2004. He is currently the Director of the M Clin Dent Prosthodontics programme at Cardiff His research interests include biomechanics, tooth wear and dentine sensitivity and he has published over 100 per reviewed articles in these areas.

 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
“Bezuinigen in de mondzorg leidt tot eenheidsworst”

“Bezuinigen in de mondzorg leidt tot eenheidsworst”

Er vindt verschraling plaats van de Nederlandse mondzorg. De overheid richt zich vooral op het beheersen van kosten van zorg. Maar goedkoop is uiteindelijk duurkoop, voor zowel de patiënt als de overheid. Het leverde interessante discussies op.

Dragen richtlijnen wel bij aan kwaliteit? Werkt marktwerking in de zorg eigenlijk wel? En waarom hebben patiënten amper keuzemogelijkheden?

Verslag van het Indent-congres.
Indent is de de vereniging die de belangen van fabrikanten van tandheelkundige producten en apparaten behartigt.

 Dagvoorzitter op het Indent-congres was Rob Barnasconi en sprekers waren:

  • Industrie – Indent: Martin Polman
  • Overheid – Ministerie van VWS: Paul Boom
  • Beroepsorganisatie – ANT: Jan Willem Vaartjes
  • Medische hulpmiddelen Europees – Medical Device Project: Robert van Boxtel
  • Professional – Endodontoloog : Joerd van der Meer
  • Europese tandarts – Council of European dentists: Alexander Tolmeijer
  • Beroepsorganisatie – KNMT: Wolter Brands
  • Patiënten: Jaco de Ruiter

“De Nederlandse consument heeft recht op de beste mondzorg, innovaties en kwaliteitsverbeteringen.”

Het was misschien inderdaad een open deur die Martin Polman namens Indent intrapte, maar het was wel precies waar het congres om draaide. Natuurlijk, iedereen gunt de Nederlandse consument de beste zorg, maar krijgt die deze momenteel ook? Volgens organisator Indent, de vereniging die de belangen van fabrikanten van tandheelkundige producten en apparaten behartigt, valt dat te betwijfelen. Kostenbeheersing lijkt de leidende kracht van de overheid, legde Polman uit, waarbij zorgverzekeraars het beleid uitvoeren. Het maximeren van tarieven leidt tot verschraling van zorg en tot verminderde toegang tot innovaties.

Tijd voor actie dus, vindt Indent. De vereniging bestaat al veertig jaar, maar heeft in 2017 haar strategie bijgesteld. Indent ziet dat de technologie zich steeds meer ontwikkelt en wil dat die ook volop beschikbaar komt voor de cliënt. De vereniging wil onder meer keuzevrijheid in de mondzorg stimuleren en objectieve kwaliteitskenmerken van dentale producten vaststellen. Indent heeft besloten meer op de voorgrond te treden en organiseerde daarom het congres op 8 juni.

Dagvoorzitter Rob Barnasconi, tandarts en ex-voorzitter van de KNMT, juichte dat toe. “Een erg interessant en belangrijk thema”, noemde Barnasconi de kwaliteit van de mondzorg en hij deed een oproep aan de deelnemers om vooral mee te discussiëren. Aan die oproep werd volop voldaan.

Objectieve normen

Wat is ‘kwaliteit’ eigenlijk? Iedereen heeft er wel een idee bij, maar wat houdt het begrip nu precies in? Kwaliteit is op dit moment slecht te meten, zo kwam in meerdere lezingen naar voren, en dat moet veranderen. De consument let op drie zaken, zei Jaco de Ruiter, die afgelopen jaren onder

meer voorzitter was van het Consumenten Platform Mondzorg. De consument let op technische kwaliteit, functionele kwaliteit en relationele kwaliteit. Die laatste kwaliteit is het vertrouwen dat hij heeft in de tandarts. Maar hoe meet je technische en functionele kwaliteit? Objectieve kwaliteitstoetsing is nodig, aldus De Ruiter. Immers: als je kwaliteit kunt meten, kun je als consument kiezen of en waar je je geld aan wil uitgeven.

“Consumenten zijn net mensen. Als de kwaliteit in een winkel onvoldoende is, kopen mensen daar niks meer.”

Er moeten dus objectieve kwaliteitsnormen komen, niet alleen voor de tandarts en tandartspraktijk, maar ook voor dentale producten, zoals Martin Polman bepleitte. Daar wordt momenteel hard aan gewerkt. Vanaf 2017 is de Medical Device Directive (MDD) vervangen door de strengere Medical Device Regulation (MDR). Naast de fabrikanten krijgen nu ook distributeurs, importeurs en gemachtigden een aantal wettelijke verplichtingen opgelegd om medische hulpmiddelen veiliger op de markt te brengen. De zogenaamde Notified Bodies, keuringsinstituten, worden in de nieuwe wetgeving ook harder beoordeeld.

Behandelvariatie mondzorg

Het objectief vaststellen van kwaliteit is vooral belangrijk om de consument keuzemogelijkheden te geven. Daar ontbreekt het nu aan, daar waren alle sprekers op het congres het min of meer over eens. “Kwaliteit is de juiste keuze maken en die verschilt per mens”, meende tandarts en ondernemer Alexander Tolmeijer.

“Ik vind het bijna schofterig als we patiënten niet alle keuzemogelijkheden vertellen. Patiënten kunnen prima zelf keuzes maken, maar dan moeten we als tandartsen alle opties geven en de keuze die de patiënt maakt respecteren.”

Ook ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes vindt keuzemogelijkheid een groot goed; niet alleen voor patiënten, maar ook voor tandartsen. Hij hield een pleidooi voor praktijkvariatie, voor maatwerk. In tegenstelling tot de overheid, die richtlijnen ziet als een ‘houvast in wat een goede behandeling is’, heeft Vaartjes zijn twijfels over het belang van richtlijnen als kwaliteit. Hij wees op de definitie die de World Health Federation geeft aan een richtlijn, die een richtlijn als advies of keuzehulp ziet voor de verschillende opties van een behandeldoel. “In Nederland denken we daar anders over”, meent Vaartjes. “Hier moet een richtlijn gelden voor een meerderheid van de patiënten. Bovendien wordt deze in Nederland bedoeld voor het terugdringen van behandelvariatie en koppelen we doelmatigheid aan een richtlijn. Zo is deze helemaal niet bedoeld!”

Vaartjes plaatste ook kanttekeningen bij het gebruik van epidemiologisch bewijs als norm. Dit bewijs is er vaak niet, of klopt niet, is zelden direct vertaalbaar naar de patiënt en is niet doorslaggevend voor goede zorg, liet Vaartjes zien aan de hand van een presentatie van hoogleraar interne geneeskunde Yvo Smulders.

“Borg de kwaliteit liever met visitatie en intervisie dan met richtlijnen”, meende Vaartjes.

In 2012 bracht de Gezondheidsraad het rapport ‘De mondzorg van morgen’ uit.

Daarin schreef de raad ‘onthutst’ te zijn door het gebrek aan evidence based richtlijnen en de ‘signalen voor onverklaarbare behandelvariatie’. Maar, zegt Vaartjes: die variatie is juist goed. Richtlijnen zouden het aantal behandelmogelijkheden niet moeten beperken, aldus de ANT-voorzitter.

Eenheidsworst

Het huidige tariefsysteem zit keuzemogelijkheden momenteel echter nog vaak in de weg, meenden meerdere sprekers. Tachtig procent van de uitgaven in de mondzorg gaat om niet-en bijverzekerde zorg, gaf Polman van Indent aan. “Dat zou een zaak moeten zijn van de patiënt en de zorgverlener.” De marktwerking in de zorg lijkt echter aan de tandheelkunde voorbij te gaan. Met de huidige gemaximeerde prijzen heeft de patiënt weinig keuzemogelijkheden meer. Wil hij een betere, maar daardoor wellicht duurdere oplossing, en is hij bereid daar zelf voor te betalen? Dan is daar op dit moment geen mogelijkheid voor.

“Bezuinigen leidt tot eenheidsworst en mensen zijn geen eenheidsworst,” aldus Polman.

De vrije prijsvorming, waar in 2012 een experiment mee werd gehouden, zou kunnen bijdragen aan die keuzemogelijkheid. Polman: “Betere zorg – betere beloning. Dat is transparant.” Dat aan het experiment met vrije prijzen voortijdig een einde aan kwam, blijft dan ook steken bij meerdere partijen. Ook bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zo bleek.

“Vrije prijzen verruimen de mogelijkheid van innovaties en de keuzemogelijkheden van de patiënt”

gaf senior beleidsmedewerker bij de directie Curatieve Zorg van VWS Paul Boom aan. De bekostiging van tandzorg blijft voor de overheid leiden tot discussies, aldus Boom. Moet jeugdzorg nog wel in het basispakket, als cariës en veel andere mondproblemen te voorkomen zijn? Moeten controles terug in het basispakket, als dit ruim 2 miljard euro zou kosten en de patiënt ook zelf verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn gebit? Hoe kunnen we het best omgaan met het spanningsveld tussen de publieke verantwoordelijkheid en het ondernemerschap van de tandarts? “Laten we huldigen dat we jeugd tot 18 jaar en bijzondere tandheelkunde in het basispakket hebben en met elkaar nadenken over de verschillende verantwoordelijkheden die we hebben”, meende Boom.

Prachtig vak

Misschien ligt de oplossing van de hele kwaliteitsdiscussie wel bij de insteek die KNMT-voorzitter Wolter Brands had in zijn lezing: in vertrouwen. De regelgeving is momenteel gebaseerd op wantrouwen, meent Brands. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Algemene verordening gegevensbescherming (AGV), de MDR: de regels zijn de laatste tijd erg aangescherpt. Nog een voorbeeld: hoewel de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd aangeeft dat je wel van

richtlijnen mag afwijken als je hier een gegronde reden voor hebt, blijkt deze in principe bindend te zijn. Verkeerd gebruik wordt gestraft.

De overheid handelt kortom vanuit wantrouwen, meent Brands, terwijl het vertrouwen in de tandarts door consumenten, in tegenstelling tot het vertrouwen dat de consument heeft in de overheid, al jaren erg hoog is. Brands liet zien dat het vertrouwen dat consumenten in zorgverzekeraars met 30% het laagst is. Ook de overheid scoort met 40% niet hoog. Het vertrouwen in de wetenschap is 70% en in de tandarts is dat al jaren boven de 80%.

Brands: “De patiënt vertrouwt de tandarts als zijn adviseur over de kwaliteit van tandheelkundige zorg. De overheid zou dan ook alles moeten doen om die vertrouwensrelatie te bevorderen.”

Volgens Brands betekent wantrouwen óf een lagere kwaliteit, óf minder tandartsen (omdat buitenlandse tandartsen niet meer in Nederland met al zijn regels willen werken) óf hogere kosten (omdat het hele apparaat van toezicht kosten met zich meeneemt). “De overheid bijt zich op een gegeven moment in zijn eigen staart”, aldus Brands.

Wellicht heeft de mondzorg wel zelf de sleutel in handen om dat vertrouwen nog verder te vergroten, opperden enkele deelnemers: laat publiek en overheid zien wat voor moois de tandheelkunde te bieden heeft. “We worden momenteel geketend, maar we hebben een prachtig vak”, aldus een van de deelnemers. “Laten we al die mooie dingen van ons vak laten zien en uitdragen.”

Tandarts Joerd van der Meer, die in 2016 promoveerde op 3D-technologie en digitale workflows, sloot de dag positief af. Hij heeft veel vertrouwen in de toekomst van het vak, door de ontwikkelingen in de technologie.

“Er gaat de komende tien jaar veel veranderen. De tandheelkunde wordt snel digitaal, goedkoper en de kwaliteit van werkstukken zal nog hoger en voorspelbaarder worden”, aldus Van der Meer. “Dat is niet eng, maar gewoon een verandering. Laten we de technologie omarmen.

Verslag door Indent van het Indent-congres van 8 juni 2018.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z
inspectie

De inspectie op bezoek, wat nu?

Weet u wat u kunt verwachten als de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugdzorg bij u langs komt? Welke bevoegdheden heeft de inspectie en hoe bereidt u uw praktijk er op voor? Joan van der Ven, senior adviseur gezondheidsrecht bij de KNMT, vertelde erover tijdens Praktijk Anno Nu.

Wat cijfers

Uit het jaarverslag Jaarbeeld 2016 van de IGZ blijkt dat de Inspectie in 2016 340 meldingen over mondzorg heeft ontvangen, waarvan 10 over calamiteiten gingen. Afgelopen jaar heeft de inspectie 23 rapporten over mondzorg uitgebracht.

In totaal (dus niet alleen in de mondzorg) heeft de inspectie in 2016 530 volledig aangekondigde bezoeken afgelegd, 1183 volledig onaangekondigde en 1002 met onaangekondigde elementen.

Bij het Landelijk Meldpunt Zorg zijn in 2016 31 meldingen van burgers over mondzorg binnengekomen. Ongeveer een op de vijf meldingen wordt doorgegeven aan de inspectie om te onderzoeken. Een klacht van een burger kan dus bij de inspectie terechtkomen. Als er over een praktijk verschillende meldingen binnenkomen, wordt dit vaak als signaal doorgegeven aan de inspectie.

Waarom komt de inspecties langs?

De inspectie kan om verschillende redenen aangekondigd of niet aangekondigd langskomen. Bij risicotoezicht gaat het om het pro-actief en periodiek verzamelen van in- en externe informatie om zicht te krijgen op risico’s die patiënten lopen. De inspectie heeft een database met allerlei cijfers die verzameld worden op grond van signalen en bezoeken. Uit analyse van deze gegevens bleek bijvoorbeeld dat het KEW-dossier vaak niet op orde is. Dat vindt ze dan een risico en dan wordt het betrokken bij het toezicht.

Bij incidententoezicht is er altijd een concrete aanleiding of melding naar aanleiding waarvan de inspectie langskomt.

Verplichte melding

Als er zich een calamiteit voordoet in uw praktijk, ben u verplicht dat bij de inspectie te melden.

Ook als er meldingen van patiënten binnenkomen, moet de inspectie dat onderzoeken. Niet alle meldingen leiden tot een bezoek. De meeste bezoeken van de inspectie leiden ook niet tot een bericht in de media.

Wat mag de inspectie?

De inspectie mag zonder toestemming van de praktijkhouder de praktijk betreden. De inspectie mag ook zonder toestemming van de patiënt het patiëntendossier inzien. Iemand die geen medewerking verleent aan de inspectie is mogelijk strafbaar.

Opsporingsambtenaren in dienst bij de IGJ i.o. hebben meer bevoegdheden dan een inspecteur. Deze opsporingsambtenaren worden vooral bij economische delicten ingezet, zoals fraude met declaraties.

Wettelijke basis

De bevoegdheden van de inspectie zijn vastgelegd in verschillende wetten. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is opgenomen dat de met toezicht belaste ambtenaren bevoegd zijn tot inzage van de patiëntendossiers. De inspecteur heeft vervolgens dezelfde geheimhoudingsplicht als de tandarts. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) geeft aan dat in geval van een praktijk aan huis, de inspecteur wel de praktijk mag betreden, maar niet het deel dat als woning dient. Ook in deze wet staat dat een inspecteur patiëntendossiers mag inzien en verplicht is tot geheimhouding.

In de Gezondheidswet (Gzw) staat eveneens vermeld dat ambtenaren bevoegd zijn tot inzage van de dossiers, onder geheimhouding. Tenslotte is in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vastgelegd dat een inspecteur plaatsen en gebouwen mag betreden, informatie mag opvragen en onderzoek mag doen.

Bij bezoek door de inspectie

Het is goed om op een bezoek door de inspectie voorbereid te zijn. Zorg ervoor dat er een protocol is, dat door het (balie)personeel te raadplegen is. Hierin moet zeker ook een noodnummer staan dat gebeld kan worden als de praktijkhouder niet aanwezig is.

Als een inspecteur zich meldt, is het raadzaam om een identificatiebewijs en de reden voor het bezoek te vragen. Als er van te voren wordt gebeld, kunt u het beste het telefoonnummer en de naam van degene die belt vragen en dan terugbellen naar het algemene nummer van de inspectie om er zeker van te zijn dat het echt om de inspectie gaat.

Werk altijd mee aan het bezoek. Ga met de inspecteur in een ruimte zitten waar geen patiëntendossiers op tafel liggen of iets anders waar hij iets van kan vinden.

Als er sprake is van een strafbaar feit, krijg je ‘cautie’: er is sprake van verdenking van een strafbaar feit. In dat geval doet u er verstandig aan juridisch advies in te winnen bij de beroepsorganisatie of een advocaat.

Instellingsrapport

Tijdens het bezoek kijkt de inspectie door de bril van de patiënt, want de patiënt verdient goede zorg. De inspecteur loopt rond en stelt vragen aan zorgverleners en bestuurders. Het verslag van een bezoek is te lezen in het zogenaamde instellingsrapport, dat altijd een vaste opbouw heeft.

Aan de hand van de geconstateerde risico’s wordt een conclusie opgenomen. Op grond hiervan kan een maatregel of bevel worden vastgesteld, variërend in zwaarte.

Als praktijk heeft u de mogelijkheid op het instellingsrapport te reageren, u heeft ook mogelijkheden om bezwaar te maken of verbetermaatregelen te nemen om een gegeven bevel op te heffen.

Toetsingskader

De KNMT krijgt vaak de vraag of ze een checklist kan maken met de punten waaraan een praktijk moet voldoen. De KNMT kan tandartspraktijken echter niet helpen om 100% ‘inspectieproof’ te worden, want de inspectie vertelt aan niemand wat ze allemaal bekijkt. Wat de KNMT wel kan doen, is vertellen waar de inspectie op kán letten, welke toetsingskaders er zijn.

Een toetsingskader wordt gevormd door de wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden: de regels waarvan de inspectie vindt dat de tandarts zich aan moet houden.

De inspectie haalt ook informatie uit de richtlijnen voor de mondzorg. Als een beroepsgroep onvoldoende heeft geregeld, kijkt de inspectie in een vergelijkbare beroepsgroep en maakt zelf een toetsingskader.

Mr. Joan van der Ven is senior adviseur gezondheidsrecht bij de KNMT. Daarnaast geeft ze gastcolleges gezondheidsrecht en kwaliteitsbeleid aan de drie opleidingen Tandheelkunde en is ze coauteur van de artikelserie ‘Tandheelkunde en gezondheidsrecht’ in het Nederlandse Tijdschrift voor Tandheelkunde.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Mr. Joan van der Ven ‘De IGZ op bezoek, wat nu?’ op Praktijk Anno Nu. Op 8 december 2018 vindt de vijfde editie van Praktijk Anno Nu plaats.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Inspectie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Veel tandartsen implanteren niet maar willen wel zelf de kronen op implantaten maken. Verslag van de NSOI workshop Implantologie, de bovenbouw over succespercentages, de procedure bij implanteren en in welke situaties implantaten mogelijk zijn.

Verslag van de lezing van Ronnie Goenée, implantoloog NVOI, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Dagelijkse praktijk

De dagelijkse praktijk is niet meer voor te stellen zonder implantaten. In Nederland worden zo’n 150.000 implantaten per jaar geplaatst en er zijn 800.000 Nederlanders met een of meerdere implantaten. Door het verzekeringsstelsel is ongeveer de helft van de implantaten in Nederland gerelateerd aan protheses. Maar implantaten worden ook op steeds meer andere manieren ingezet bij partieel betande situaties. Ook nemen de indicaties voor het plaatsen van implantaten alleen maar toe. Naast overkappingsprotheses worden implantaten het meest toegepast voor het vervangen van frontelementen. Het is de nummer één keuze voor het herstel van de functie en esthetiek, maar het blijft een prothetisch hulpmiddel en nooit een doel op zich.

Stabiliteit implantaat

Het implantaat krijgt zijn stabiliteit door de osseointegratie. Dit is een directe en structurele verbinding tussen levend bot en het oppervlak van een krachtdragend implantaat. In de eerste paar weken zorgt de schroefdraad voor de stabiliteit, zodat de botcellen de mogelijkheid krijgen tegen het implantaat aan te groeien. Na de eerste 6 weken heeft de schroefdraad geen nut meer.

Per-Ingvar Brånemark

Per-Ingvar Brånemark vond uit dat titanium biocompatibel is en dat bot er tegenaan groeit. Dit ontdekte hij als toevalstreffer. In 1965 werden voor het eerst implantaten geplaatst bij edentate patiënten. Daaroverheen werd een verschroefde metalen structuur vervaardigd, waarop de prothese werd geperst.

Tijdens dit onderzoek werden aan aantal aannames gedaan. Zo werd er vanuit gegaan dat osseointegratie alleen plaats vond als de implantaten niet belast werden tijden het inhelen. Dit is ook de reden dat ze gebruik maakten van de tweefasen-chirurgie. Hierbij werd het tandvlees weer gesloten na plaatsen om zo de bacteriële invloed van de mondholte uit te sluiten. De implantaten moesten in de onderkaak drie maanden inhelen en in de bovenkaak zes maanden, gebaseerd op het verschil in botdichtheid.

Succespercentages

In 1977 werd hierover voor het eerst gepubliceerd en eigenlijk was het helemaal niet zo’n succes. Er moest gedurende het onderzoek nog erg veel aangepast worden. Op dit moment heeft iedere implantaatfirma het oppervlak bewerkt, wat geresulteerd heeft in meer en sneller ingroei van het kaakbot. Daardoor gingen de succespercentages met sprongen omhoog. Nu liggen deze zelfs boven de 95%. Daarnaast is het verschil tussen boven- en onderkaak verdwenen en is de inhelingstijd naar 6-8 weken gegaan. Verder is in het merendeel van de gevallen één fase-chirurgie toereikend en kan meteen een abutment geplaatst worden. Daarnaast is het nu ook mogelijk om kortere implantaten te plaatsen (5-6 mm als ondergrens), zodat eventuele extra chirurgie zoals een sinusbodemelevatie niet meer nodig is.  

Tegenwoordig is het steeds populairder om direct na extractie te implanteren en direct een tijdelijke kroon te plaatsen. Deze tijdelijke kroon hoeft na een aantal maanden dan alleen nog vervangen te worden voor de definitieve kroon.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Voor het plaatsen van implantaten zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Globaal geldt: als een kies getrokken kan worden, kan ook een implantaat geplaatst worden.

Implantaten bij rokers

Bij rokers is de kans op mislukken van de behandeling twee keer zo groot. Let op: dit is de kans. Daarnaast is het altijd de vraag: hoeveel wordt er gerookt Wanneer bij rokende patiënten ook nog een botaugmentatie gedaan moet worden, is de kans op mislukken nog iets groter (3,61). Vervolgens is ook het risico op het ontwikkelen van peri-implantitis groter.  Daarom moeten implantaten bij rokende patiënten  extra goed onder controle gehouden worden.  

Goené doet in zijn praktijk geen uitgebreide botopbouw bij rokende patiënten. Als het nodig is, dan gaat hij het gesprek aan met de patiënt. Hij geeft aan dat deze regel wel erg arbitrair is.

Geen implantaat bij parodontitis

Heel duidelijk is wel dat er niet geïmplanteerd moet worden als een patiënt parodontitis heeft. Eerst moet de restdentitie behandeld zijn, voordat besloten wordt om te implanteren. De paro-pathogenen moeten eerst verwijderd zijn.

Vanaf welke leeftijd?

Ook is bekend dat kinderen niet geïmplanteerd worden, omdat het skelet nog niet volgroeid is en het implantaat zich gedraagt als een ankylotisch element. Daardoor blijven het gebitselement en het bijbehorende bot en parodontium achter.

De regel is dat vrouwen ongeveer vanaf 17 jaar en jongens vanaf 19 jaar geïmplanteerd kunnen worden.

Per 1 januari komt er een regel dat bij patiënten met missende elementen in het front (van de 14-24), welke agenetisch is of verloren is gegaan door trauma, de implantologische behandeling tot het 23e levensjaar uit de basisverzekering wordt vergoed.

Hoe ziet de procedure van implanteren eruit?

  • Iedereen krijgt premedicatie : 3gr amoxicilline  1 uur voor de ingreep
  • Daarnaast neemt de patiënt een uur van tevoren ibuprofen als ontstekingsremmer en moet een uur van te voren gespoeld worden met chloorhexidine. De patiënt blijft spoelen  tot 14 dagen na chirurgie: bij het implantaat mag niet gepoetst worden.
  • Lokale anesthesie wordt gegeven.
  • Er wordt een intrasulculaire incisie gemaakt. De mucosa wordt naar beide kanten opgeklapt zonder ontspanningsincisie.
  • Vervolgens wordt er middels een serie boortjes gewerkt. De eerste bepaalt de positie en gaat alleen door de cortex. De tweede bepaalt de asrichting en diepte. De volgende twee verbreden alleen. Middels een richtstiftje wordt gecontroleerd of de juiste diepte en stabiliteit bereikt is.
  • Daarna wordt het implantaat erin gedraaid met lage toeren en zonder water, zodat er direct contact is tussen bloed en implantaat en de snelste ingroei bewerkstelligd wordt.
  • Het healing abutment wordt erop gedraaid en de mucosa gesloten.
  • Postoperatief bij een standaard implantaat behandeling zijn er vaak totaal geen klachten. Het trekken van de kies is vaak vervelender dan de implantologische behandeling.
  • 6-8 weken later wordt afgedrukt voor de definitieve kroon.

Platform switching

De healing abutments zijn een fractie kleiner dan het platform van het implantaat. Dit noemen we  platform switching. Daardoor is er 360 graden in de rondte iets minder botafbraak rondom het implantaat. Het gaat om 30-50% minder botafbraak, maar absoluut gezien is dit 0,7-1,5 mm minder.

Dit is extra belangrijk met hele korte implantaten, maar ook in de esthetische zone, want waar bot aanwezig is, blijft ook het tandvlees. Hierdoor is er minder kans op recessie.

Extraheren

Is het element nog in situ, dan moet er eerst geëxtraheerd worden, en wordt er 12 weken gewacht. Vervolgens wordt een foto gemaakt voor de controle van de bot ingroei. Er kan gewoon in één fase geïmplanteerd worden. Bij een implantaat in de niet-esthetische zone kan de tandarts gewoon zelf extraheren, uiteraard zo atraumatisch mogelijk. Na extractie ontstaat er altijd buccaal een inkeping over dwars. De tandarts moet aan de chirurg aangeven of het nodig is om de kaakwal te reconstrueren of dat kroonontwerp zo is, dat dit niet nodig is.

Midden van kaakwal

De chirurg plaatst het implantaat standaard in het midden van de resterende kaakwal. Vaak is dit te ver naar linguaal. Om dit te corrigeren wordt de kroon buccaal vormgegeven als een soort balkon. Daardoor krijgt de patiënt veel last van voedselimpactie. Een hulpmiddel om dit te voorkomen is het maken van een richtplaatje. Dit dicteert de locatie van implanteren. De implantoloog ziet zo of het nodig is om een botopbouw te doen.  De tandarts moet duidelijk dicteren hoe hij/zij de behandeling gedaan wil hebben en wat het behandelplan is. Dit plan moet ook duidelijk in de verwijsbrief staan. De implantoloog bepaalt vervolgens of het voorgestelde plan ook mogelijk is. Daarbij wordt ook gekeken naar de antagonistische kant en beoordeeld hoeveel ruimte er is.

Esthetische zone

Bij implanteren in de esthetische zone is een boormalletje extra belangrijk, zodat duidelijk is wat de situatie is waar je na behandeling uit wilt komen. Na extractie ontstaat in het bovenfront altijd nog meer uitholling dan in de zijdelingse delen. Daarom wordt bij voortanden bijna altijd een reconstructie gedaan. In 98% van de gevallen moet er bot bijgeplaatst worden. Het is niet mogelijk in één fase te werken als er een botopbouw gedaan moet worden. Hierdoor is het gehele behandeltraject langer.

Om functionele en esthetische reden is hier de botopbouw nodig, anders liggen na plaatsing windingen van het implantaat bloot. Er wordt altijd veel extra bot aangebracht en dit wordt afgedekt met een membraan. Dat is een barrière om sneller groeiende fibroblasten weg te houden bij de trager groeiende botcellen. Bij het opbouwen met autoloog bot, wordt er eerst geaugmenteerd en daarna pas geïmplanteerd. Dit gebeurt als de processus van incisaal naar craniaal smal is en smal blijft. In zo’n geval is het niet mogelijk om de botopbouw en het implanteren samen te doen, omdat het implantaat dan niet voldoende primaire stabiliteit heeft. Middels een CBCT wordt beoordeeld of de kaak breder wordt richting de neusbodem. Wanneer er apicaal voldoende stevigheid is voor het plaatsen van een implantaat kan tegelijkertijd geïmplanteerd en opgebouwd worden.

Wanneer de tand nog aanwezig is, is het in sommige gevallen een mogelijkheid om te extraheren en implanteren in één zitting. Vervolgens kan meteen een tijdelijke kroon vervaardigd worden.

”Erg belangrijk is het gehele traject is goede communicatie tussen tandarts, implantoloog en tandtechnieker!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Onder dubbel “Dahlen” verstaan we het ondersteunen van de Dahlbehandeling met actieve orthodontie. Het toepassen van een vast of uitneembaar Dahlplateau kan ingezet worden om de diepe beet minder diep te maken en daarmee de anatomie weer te kunnen herstellen. Ook wordt hiermee de esthetiek en soms de fonetiek verbeterd.

Een minder diepe beet geeft ook minder slijtage van de tanden en ook van aangebrachte restauraties. Soms is de beet zo diep dat er een palatumbeet is en er geen vast Dahlplateau kan worden aangebracht.  Met een uitneembaar Dahlplateau (Dahlframe of  uitneembare apparatuur met een opbeetplaat) kunnen de onderincisieven wel geïntrudeerd worden. Staat het bovenfront in inversie en is er sprake van “crowding” dan zal actief orthodontisch behandeld moeten worden.
Brackets aanbrengen is lastig bij een diepe beet. Door een uitneembaar Dahlplateau te combineren met actieve orthodontie kunnen ook deze patiënten behandeld worden en blijkt dat de behandeling minder lang duurt.

Restricted envelope of function

Er zijn situaties waarbij je vanwege de frontrelatie niet uitkomt met Dahlen en waarvoor orthodontie noodzakelijk is. Onder andere bij de restricted envelope of function (dynamisch), ook wel een dekbeet (statisch) genoemd. De occlusie is in dit geval niet statisch, maar dynamisch.

Het is belangrijk vooraf te zien of de beet een restricted envelope of function betreft en wat de consequenties en de behandelopties hiervan zijn. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak.

Bij de oplossing van het probleem moet er voor comfort bij de patiënt gezorgd worden. Dit gebeurt middels ‘freedom in protrusion’.

Centrale Relatie (CR)

Meest dorsale, craniale positie van de onderkaak van waaruit je naar proaal en lateraal kan bewegen zonder pijn.

Slijtage begint eerst in het front omdat er hier het meest contact aanwezig is.

Belang van de frontrelatie

In de prothetiek wordt ook eerst het front opgesteld waarbij de fonetiek en esthetiek bepaald wordt. Vervolgens worden de zijdelingse delen opgesteld.

Het betekent niet dat je automatisch slijtage hebt als je een restricted envelope of function hebt, maar er is wel een verhoogd risico.

Verticale slijtage gaat vaak samen met een restricted envelope of function doordat er beperkte bewegingsvrijheid is.

Tandverplaatsing via orthodontie

Alles wat u kunt doen aan tandverplaatsing middels orthodontie hoeft u niet restauratief op te bouwen. Orthodontie verbetert ook de esthetiek en kan mogelijk gunstig zijn voor het parodontium. Het toepassen van een opbeetplaat of een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie verkort de behandeltijd aanzienlijk.

 

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

11-5-2015. Bovenkaak na vervanging falende (amalgaam)restauraties.

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Diepe (dek) beet en restricted envelop.
Risicofactor: Kronen op non-vitale 11 en 21 wortelstiften

 

Onderkaak na vervanging amalgaamrestauraties.
De restauraties is 36,36 en 47 zullen na de
orthodontische behandeling worden vervangen.

Occlusie rechts. Beet gelicht en hoektandgeleiding
aangebracht met composiet.

Beet gelicht i.v.m. zware belasting 11 en 21.
Tevens hoektandgeleiding hersteld.

Beet verder gelicht met Dahlframe in de bovenkaak.
Vaste apparatuur om ‘crowding’ te behandelen.

Dahlframe in de bovenkaak (september 2015)

Zijdelingse delen links bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

33-43 gedebandeerd om de anatomie van deze
elementen met composiet te kunnen herstellen.

Zijdelingse delen rechts bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

6 maanden na starten van de orthodontische behandeling
is de frontrelatie goed. 33-43 zijn hertsteld met composiet
en de zijdelingse delen staan in occlusie. De beet is
aanzienlijk gelicht.

Frontaanzicht na afronden van de
orthodontische behandeling.

Bovenkaak na afronden van de
orthodontische behandeling.

Minimaal invasief

Composiet is de meest minimaal invasieve behandeloptie vanuit restauratief oogpunt. Conventionele kronen zijn niet gunstig voor slijtage behandelingen en daarbij offer je veel weefsel op. Als er al veel weefsel verloren is gegaan ten gevolge van de slijtgage wil je hetgeen wat nog aanwezig is zo veel mogelijk behouden, inclusief glazuur voor de meest betrouwbare hechting. Streef daarom altijd naar ‘minimal invasive comprehesive dentistry’.

Patiënt is afbehandeld als de toestand van de patiënt ‘stabiel’ is. Occlusale stabiliteit en mandibulaire stabiliteit zijn de meest belangrijke factoren voor een restauratief traject.

Als beet wordt verhoogd, dan wordt front naar achter gedraaid. Dit kan gunstig zijn bij mensen met stijl front contact, maar bij klasse 2 relatie is dit ongunstig. Er komt zo een palatumbeet tot stand.

‘Freedom in centric’ door intrusie van het onderfront. Bij het toepassen van een Dahlframe of een optbeetplaat zonder actieve orthodontische behandeling.

Het gebit ruimte geven door middel van een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie blijkt ook een gunstig effect te hebben op het kaakgewricht. Mogelijk is dit het gevolg van het onderfront wat rust op het bijtplateau waardoor de onderkaak niet in een dorsale positie wordt gedwongen en er alleen zuivere rotatie aanwezig is.

Dr. Hans van Pelt was van 1978-1985 full-time verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Groningen. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet dat in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Belast met onderwijs in “Fixed Prosthodontics”. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) een verwijspraktijk voor Prothetiek, Restauratieve Tandheelkunde en Orthodontie (PRO in Rotterdam) in samenwerking met de Klinieken voor PARO en ENDO. In december 2010 is hij door de EPA erkend als Prosthodontics, in december 2013 erkend als tandarts-MFP en in 2015 als Restauratief Tandarts NVVRT, waarvan hij mede-oprichter en erelid is. Sinds 1986 is hij actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hans van Pelt tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent wordt door tandartsen vaak gebruikt om zich in te dekken tegen klachten of een claim. Het kan echter ook helpen de behandelrelatie met de patiënt te verbeteren. Hoe doet u dat?

Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, vertelden erover tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

Informed consent

Informed consent is een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in artikel 448 en450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het regelt de informatieplicht door de behandelaar en de toestemming die de patiënt moet geven voor een behandeling. Het draait om het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. De patiënt moet goed geïnformeerd zijn en de informatie moet aansluiten bij zijn wensen. U moet dus veel weten over de behoeften van de patiënt. Het is ook de basis voor de vertrouwensrelatie tussen behandelaar en patiënt. De patiënt moet de juiste verwachtingen hebben.

Als u informed consent goed toepast, komt dat ten goede aan de zorg. Het kan leiden tot therapietrouw en betrokkenheid van de patiënt. De patiënt realiseert zich dat zijn gedrag, bijvoorbeeld roken, van invloed is op het effect van uw zorg. Dus door te investeren in informed consent kan een betere behandelrelatie, optimale zorg en een hoge patiënttevredenheid ontstaan.

Omschreven in wet

In de wet staat omschreven wat informed consent inhoudt. Het komt er op neer dat u in begrijpelijke taal de patiënt moet informeren en dit in een dossier moet vastleggen. De patiënt moet weten hoe de staat van zijn gebit is. Hij moet geïnformeerd worden over de aard en het doel van een voorgestelde behandeling, de gevolgen, de risico’s en de kosten. Hetzelfde geldt voor alternatieven, inclusief niet-behandelen. Als u aan de wettelijke eisen voldoet, wil dat niet per definitie zeggen dat u tevreden patiënten krijgt en minder klachten ontvangt.

De algemene regels van de WGBO zijn uitgewerkt in KNMT-richtlijnen.

Wat vastleggen in een dossier?

In het dossier moet vastgelegd worden welke informatie aan de patiënt is verstrekt. Dit mag beknopt gebeuren, maar in de praktijk is dat nog best veel werk, omdat veel dingen belangrijk zijn. U kunt ook van de gebruikelijke informatie een checklist maken en in het dossier invullen dat u conform de checklist hebt geïnformeerd.

Dat de patiënt toestemming geeft voor een behandeling, hoeft in principe niet in het dossier te worden genoteerd. Vaak krijgt u stilzwijgende toestemming, bijvoorbeeld bij een patiënt bij wie op de halfjaarlijkse controle een afspraak wordt gemaakt om een gaatje te vullen. Als deze persoon dan op de afspraak verschijnt, geeft hij dus zijn toestemming.

Toestemming nodig

Voor een aantal zaken is wel expliciet toestemming nodig. Dat is het geval wanneer het gaat om een ingrijpende behandeling of een erg kostbare ingreep (boven de 250 euro). Ook als het gaat om cosmetische ingrepen moet u altijd expliciet om toestemming vragen. Dit moet u ook in het dossier vastleggen.

Een behandelplan is juridisch niet verplicht, tenzij het gevraagd wordt door de patiënt; maar vaak wel wenselijk. Een behandelplan hoeft niet door de patiënt getekend te worden.

Klachten

Een groot deel van de ingediende klachten gaat over de informatieplicht, dat de patiënt zegt dat hij te weinig informatie heeft gekregen. Heel veel klachten worden gegrond verklaard, omdat het niet aangetoond kan worden dat de patiënt ongelijk heeft. De verslaglegging is dan onvoldoende.

Tijd

Vaak nemen mensen onder invloed van pijn niet voldoende tijd om over een behandeling te beslissen. Een patiënt moet meer de tijd nemen om de informatie te verwerken en te overzien wat de gevolgen van de behandeling zijn.

De tandarts moet het informeren zien als een investering in de vertrouwensrelatie, de kwaliteit van de zorg en de patiënttevredenheid. De patiënt weet dan wat hij van de tandarts en zijn praktijk kan verwachten en weet wat zijn eigen verplichtingen zijn.

In de praktijk

Na bovenstaande inleiding over vooral de juridische aspecten door Annemarie Smilde laat Tiffany Claus zien hoe zij een en ander in haar mondhygiënepraktijk heeft geregeld.

Nadat een patiënt gebeld heeft voor een eerste consult, stuurt zij deze gelijk een folder met uitgebreide informatie. Deze folder is in vier talen beschikbaar en is geschreven in begrijpelijke taal. Bij het eerste consult laat ze de patiënt voor akkoord tekenen voor de algemene voorwaarden.

Anamnese

Ze besteedt vervolgens veel tijd aan de anamnese en neemt daarin ook de sociale anamnese mee (beweging, rookgedrag, drugsgebruik). Ze vertelt hierbij de patiënt waarom ze zoveel informatie wil hebben. Zorgwensen, zorgdoelen en behandelplanning worden vastgelegd. De patiënt moet akkoord gaan met de behandelintentie en er wordt ook vastgelegd wat de patiënt zelf aan mondhygiëne doet.

Alles wordt opgeslagen in het dossier; dit gaat ook naar de patiënt toe. Pas daarna start de behandeling. De patiënt wordt volledig geïnformeerd en neemt zelf de beslissing over de behandeling. Niet behandelen is ook een optie. Ook hiervoor moet de patiënt tekenen.

Zorgverzekering

Patiënten moeten ook goed geïnformeerd worden over de kosten van een behandeling en de nazorg. Vaak vragen ze of de kosten door de zorgverzekering worden vergoed. Ze zijn altijd zelf verantwoordelijk om bij de verzekeraar naar de vergoeding te informeren. De behandelaar moet dan wel precies beschrijven wat behandeling inhoudt.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, over ‘Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie’ tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Patiëntendossier
Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst

Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst?

Tijdens het periodiek mondonderzoek kan de mondzorgverlener eenvoudig nagaan of een aanvullend drogemondonderzoek is geïndiceerd. Verslag van de lezing van prof. dr. C. van Loveren tijdens het Ivoren Kruis congres.

De mondzorgverlener gaat over tot een drogemondonderzoek, of stuurt de patiënt in, wanneer er sprake is van;

  1. > 3 maanden droge mond klachten.
  2. Klinische symptomen
  3. Een oorzaak in de anamnese (i.c.m. 1 of 2)

Drogemondonderzoek

Een volledig drogemondonderzoek bestaat uit:

  1. Speekselmetingen
  2. Xerostomievragenlijst
  3. Voedingsanalyse met behulp van een voedingsdagboek

Speekselmetingen

Tijdens de speekselmetingen wordt gelet op de secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit (vloeibaarheid) van ongestimuleerd, kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel.

Het is van groot belang de metingen steeds op dezelfde wijze uit te voeren, en op het zelfde tijdstip van de dag. De patiënt mag 1,5 uur voor afname niet eten, drinken (kraanwater mag wel), roken of tandenpoetsen.

Bekijk voor exacte werkwijze van de speekselmeting de PDF van het Ivoren Kruis:
Ivoren Kruis Samenvatting Droge Mond LR

Xerostomievragenlijst

Er is een korte vragenlijst ontwikkeld met daarin opgenomen 5 stellingen, waarop de patiënt kan aangeven of hij hier nooit (1), soms (2), of altijd (3) last van heeft. De score die hieruit volgt, is een maat voor de ernst van de xerostomie. De vragenlijst is daarnaast ook bruikbaar om het verloop van de xerostomie te meten, en het effect van een eventuele ingestelde behandeling te beoordelen.

Bekijk de xerostomievragenlijst

PDF opnemen op website dental INFO (downloaden en dan toevoegen)

Voedingsdagboek

Om een nauwkeurig inzicht te krijgen van de innamefrequentie van eten en drinken en van het type voedsel dat wordt genuttigd, kan de mondzorgverlener de patiënt een week lang een voedingsdagboek laten bijhouden. Nadien kan de mondzorgverlener de voeding bespreken, en aangeven welke producten hoog cariogeen of hoog erosief zijn voor de patiënt.

Om met zijn tijd mee te gaan, kan de mondzorgverlener ook vragen aan de patiënt om gedurende een week van alle maaltijden en tussendoortjes een foto te maken met zijn smartphone.

Bekijk het voedingsdagboek:

Voedingsdagboek

Prof. dr. Cor van Loveren is bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde en voorzitter van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Prof. dr. C. van Loveren, tijdens het congres “Bijzondere mond, bijzondere aandacht” van het Ivoren Kruis.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Voorkomen is beter dan genezen. Dat is de belangrijkste boodschap als het gaat om peri-implantitis. Verslag van de lezing van Ronnie Goené over het onderhouden en de periodieke controle van implantaten.

Sonderen bij tanden

Er is een verschil tussen sonderen bij tanden en implantaten. Bij tanden meet je de sulcusdiepte/pocketdiepte. Bij natuurlijke elementen is er 1 mm sulcus,  1 mm aanhechtingsepiteel, en 1 mm aanhechtingsweefsel. Dit aanhechtingsweefsel bestaat uit het parodontaal ligament. Dat loopt zowel tussen wortelcement en bot als tussen bot en gingiva. De pocketsonde stopt door de druk op supra-cristale vezels. Hierdoor meten we de pockets.

Sonderen bij implantaten

Bij een implantaat zijn geen supra-cristale vezels, maar alleen circulaire vezels. Bij sonderen met dezelfde druk kom je dan uit op het bot. Dit gemeten getal zegt dan ook niets vergeleken met de pocketdiepte bij normale elementen.

Gestandaardiseerde druksonde

Om juiste metingen bij implantaten te kunnen doen is een pocketsonde nodig die de druk van sonderen meet. Bij de juiste druk geeft de pocketsonde een knapje/klikje en voelt de tandarts dat er te hard gesondeerd wordt. Dit wordt de gestandaardiseerde druksonde genoemd.

Ragers en floss

Na plaatsing van implantaten wordt de patiënt geïnstrueerd hoe deze schoon te houden. De patiënt kan het beste ragers gebruiken tussen de geïmplanteerde ruimtes en superfloss bij het bovenfront.

Eerste periodieke controle

Bij het eerste periodieke onderzoek worden de pocketdieptes rondom het implantaat gemeten en daarnaast wordt genoteerd of er bloeding bij sonderen aanwezig is. Dit wordt niet direct bij het plaatsen gedaan, omdat het tandvlees dan getraumatiseerd is. Dit noemen we de nulmeeting. Deze wordt opgeslagen samen met de röntgenfoto na plaatsen. Zo is de beginsituatie vastgelegd.

Volgende controles

De tweede controle wordt vergeleken met de nulmeting.  Wanneer er meer dan 2 mm afwijking is van de nulmetingen, worden er extra foto’s gemaakt. Daarnaast worden er foto’s gemaakt na één jaar, 5, 10 jaar etc. en daarna alleen als er tussentijds aanleiding voor is.

Mucositis

Bij normale elementen is er onderscheid tussen gingivitis en parodontitis. Bij implantaten is dit onderscheid er ook, namelijk mucositis en peri-implantitis.

Bij mucositis wordt gestart met het reinigen onder de gingiva. Dit gebeurt met kunststof ultrasone apparatuur of kunststof curettes en noemen we ‘non surgical mechanical debridement’. Er wordt ook steeds vaker met normale curettes gereinigd. Middels deze techniek wordt het gladde oppervlak van het implantaat (abutment) boven het bot gereinigd.

Een nieuwe methode is een zandstraler met speciale korrelgrootte voor reiniging van abutments. Na het reinigen wordt er gepolijst met chloorhexidine gel. Dit is niet evidence based, maar practice based. Verder krijgt de patiënt instructies ook thuis 14 dagen met ragertjes en deze gel te reinigen.

Peri-implantitis

Bij peri-implantitis liggen de windingen van het implantaat bloot, wat niet goed te reinigen is.  Daarnaast is dit een heel ruw oppervlak, waarop bioflim niet te verwijderen is. De beste behandelmethode tot nu toe is opklappen.

Voor deze behandeling wordt de patiënt eerst weer goed geïnstrueerd. De mondhygiëne moet optimaal zijn! Vervolgens worden de kronen gedemonteerd en wordt het granulatieweefsel verwijderd tot op het kale bot. Er worden gaasjes gedrenkt in fysiologisch zout en de implantaten worden schoongewreven. Daarna wordt de lap verder naar beneden gehecht en worden de kronen teruggeplaatst. Het metaal is nu zichtbaar, maar in de niet esthetische zone is dit geen probleem.

Botafbraak

Wanneer eenmaal botafbraak aanwezig is, moet de patiënt afgeraden worden om floss te gebruiken. Daar ligt namelijk het opgeruwde oppervlak bloot en de floss rafelt daar langs. Floss onderhoudt zo de peri-implantitis.

Zandstraler

Onlangs is een nieuwe versie van de zandstraler uitgekomen. Voordat overgegaan wordt tot de chirurgische behandeling wordt eerst gekozen voor een mechanische manier voor reinigen tot 7 mm reinigen onder de gingiva middels deze zandstraler.

Het is belangrijk dat bij deze behandeling goed dichtbij wordt afgezogen, omdat het heel veel troep geeft. De poeder bestaat uit chloorhexidine en hele kleine korreltjes. Wanneer deze behandeling niet aanslaat, dan wordt er na 2 tot 3 maanden alsnog overgegaan op chirurgische benadering. Er wordt dan temrex op het implantaat gesmeerd. Dit is een etsgel die 99% van de bacteriën doodt. Voor de mechanische decontaminatie  van de biofilm wordt de zandstraler weer gebruikt. Het fosforzuur geeft wel pijn na afloop en patiënten moeten daarnaast ook systemische antibiotica slikken.

Goené geeft aan dat hij nooit de windingen van het implantaat wegslijpt, omdat je op dat moment aan het slijpen bent in een open wond. Hij geeft aan dat er behandelaars zijn die dit wel doen.  

In het front

In het front is er bij peri-implantitis vaak, om esthetische redenen, geen andere optie dan het verwijderen van het implantaat, genezing afwachten, opnieuw augmenteren en een nieuw implantaat plaatsen.  

”De belangrijkste boodschap: voorkomen is beter dan genezen!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Het veroorzaken van een perforatie is voor veel tandartsen een stressvolle gebeurtenis. Perforaties kunnen niet alleen ontstaan als complicatie bij een endodontische behandeling, maar kunnen ook het gevolg zijn van een pathologisch proces, zoals wortelresorptie. Het is vaak lastig te bepalen wat te doen. Endodontoloog Marga Ree besprak in haar lezing de factoren die van invloed zijn op het beslisproces. Wat is de prognose en is het daarmee het geld en de tijd waard? Of kan er beter gekozen worden voor extractie?

Etiologie

Wat zijn situaties waardoor je kan perforeren?

– Complicatie tijdens preparatie van endodontische opening
– Complicatie tijdens instrumentatie
– Complicatie tijdens de restauratieve behandeling of herbehandeling
– Ten gevolge van cariës of resorptie

Locatie

  • Cervicaal
  • Furcatie
  • Midden
  • Apicaal

Diagnose

Aan de hand van klinisch onderzoek kunnen fistels, pockets en furcatieproblematiek worden waargenomen. Aan de hand van röntgenologisch onderzoek kan de diagnose van een perforatie gesteld worden door vergelijking met pre-operatieve röntgenfoto’s, de locatie van de radiolucentie of door een CBCT.

Manieren om een perforatie tijdens behandeling vast te stellen:

  • Directe observatie
  • Indirect met behulp van papierstiften
  • Pijn en bloeding op een ongewone locatie
  • Apexlocator, röntgenfoto’s

Behandeling

Factoren die van invloed zijn op de prognose:

  • Locatie
  • Tijd
  • Grootte
  • Communicatie met mondholte
  • Pre-operatieve laesie
  • Restauratieve status

Lang bestaande perforaties die gecontamineerd zijn hebben een slechte prognose, daarnaast hebben ook perforaties in een furcatie een slechte prognose. Perforaties in de kritische zone kunnen resulteren in parodontale afbraak.

Materialen die in de loop der jaren zijn gebruikt voor het afsluiten van een perforatie

  • Amalgaam
  • Calciumhydroxide
  • Super-EBA
  • Glasionomeer
  • Composiet
  • Gutta-percha
  • Zinc-oxide eugenolcementen
  • Calciumsilicaatcementen

Biokeramische producten in de endodontie

Over het algemeen zijn biokeramische materialen op basis van calciumsilicaat. Hiertoe behoren de meeste producten die aan MTA gerelateerd zijn. Ze zijn verkrijgbaar in poeder/vloeistof of voorgemengd en beschikbaar in drie consistenties: sealer, pasta, putty.

MTA

Sinds 1998 is MTA op de markt. Eigenschappen van MTA:

  • Dimensioneel stabiel
  • Expandeert bij uitharding
  • Antibacteriële eigenschappen door hoge pH
  • Biocompatibel
  • Genereert een interface van hydroxyapatiet als het in contact komt met weefselvloeistof
  • Bij doorpersen van MTA lost met materiaal te zijner tijd op
  • Goede lange-termijnprognose

Nadelen

  • Lange uithardingstijd
  • Toxische elementen, zoals arcenicum, chroom, lood
  • Mogelijk lekkage van aluminium
  • Consistentie
  • Lastig te appliceren in nauwe kanalen
  • Verkleuring van tandweefsel – De stof voor röntgencontrast, bismutoxide , is hier mogelijk de oorzaak van, naast het gebrek aan zuurstof in het wortelkanaal en als in gevolg van contact met bloed en NaOCL.

 MTA is een calciumsilicaatcement en wordt wel beschouwd als een eerste generatie bioactief materiaal. Het heeft voordelen, maar kent ook wat nadelen. Daarom zijn er in de loop der jaren alternatieve materialen ontwikkeld. Onder andere Biodentine en Root Repair Material Putty.

Biodentine

Biodentine werd in 2009 geïntroduceerd als dentine vervanger. Sinds 2008 zijn er hierover 300 artikelen verschenen. Biodentine is ook geschikt voor pulpotomie.

Vergelijking biodentine en MTA voor perforaties: in vijf artikelen gelijkwaardig, in vier artikelen biodentine beter en in één artikel biodentine slechter. Volgens Marga Ree is de keuze vaak gebaseerd op een persoonlijke voorkeur.

Endosequence/Total fill Root Repair Material Putty, Paste en BC sealer

Deze materialen zijn geïntroduceerd in 2007 als iRootSP, iRootBP en iRoot BP plus. Sindsdien zijn er meer dan 150 studies hierover verschenen. De meeste studies tonen gunstige eigenschappen met betrekking tot biocompatibiliteit, cytotoxiciteit, mineralisatie en afsluitend vermogen, vrijkomen van calciumionen, antibacteriële eigenschappen. Het is vergelijkbaar met MTA.

Behandelplanning bij perforaties:

  • Beslissing wel of niet behandelen: prognostische factoren
  • Conventioneel, chirurgisch of beide?
  • Selectie van vulmateriaal
  • Klinische procedure (gebruik van oa. carriers en paperpoint)
  • Restauratieve follow-up behandeling
  • Lange-termijnprognose

Behandelresultaat

In de lezing laat Marga Ree meerdere klinische casussen zien, die allen na 10 jaar een goede follow-up tonen. Hieruit, alsook uit de wetenschappelijke publicaties kan geconcludeerd worden dat een adequate behandeling van een perforatie ook op lange termijn kan resulteren in behoud van een element. In esthetisch kritische situaties gaat de voorkeur uit naar bismutoxidevrije calciumsilicaat materialen.

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet!

Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet

Het Dahlconcept wordt steeds vaker toegepast bij locale gebitsslijtage zonder ruimte voor restauratief herstel. Toch aarzelt menig tandarts omdat deze aanpak op het eerste gezicht indruist tegen aangeleerde denkbeelden over occlusie concepten.

Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs volstaat bij de toepassing van het Dahlconcept het principe van ‘Best Practice’:

Hierbij identificeert men het doel: patiënten duurzaam en naar tevredenheid behandelen.
Neemt men criteria in ogenschouw: weefselsparend, niet onnodig kostbaar en voorspelbaar behandelen.
Weegt men alternatieven: ook niet gesleten elementen behandelen, orthodontie, chirurgie.

Op basis hiervan maakt men een weloverwogen keuze.

Omdat gebitsslijtage een gedragsgerelateerd zorgterrein betreft, kan aandacht voor de mens achter de tanden tijdens onderzoek, diagnostiek  en behandelplanning niet genoeg benadrukt worden.

Care for the patient, don’t just treat the (dental) condition  en Risk assessment is the key to successful management zijn geen holle slogans

Wanneer pas je Dahl toe?

– Als er geen orthodontie is gewenst.
– Behoud van tandweefsel is gewenst.
– Voor een mooie lach.

Er is beperkte ‘real evidence’ betreffende slijtage, maar de survival rates van opbouwen van slijtage volgens de Dahl-methode lijken wel gunstig. Als we uitgaan van de best available practice, zorgt dit ook voor groei van evidence based dentistry.

Dahl toepassen als:

  1. Bij lokaal tandweefselverlies waarbij er geen ruimte is voor herstel.
  2. Er geen sprake is van verlies van verticale dimensie.

Voorwaarde is wel dat de onder en boven incisieven elkaar op gunstige plek raken, zodat de belasting axiaal is.

Geen Dahl toepassen als:

  1. Er lokaal tandverlies is zonder ruimte voor herstel bij een end-to-end frontrelatie.
  2. In het geval van een extreme diepe/traumatische frontrelatie.
  3. Er sprake is van een omgekeerde curve. Dit wordt alleen maar versterkt als je Dahl toepast.
  4. Gegeneraliseerde slijtage met enig verlies van VDO.
  5. Gegeneraliseerde slijtage met verlies van VDO en een gemutileerde dentitie.

In deze gevallen kaan orthodontische voorbehandeling worden overwogen.

Slijtage in kaart brengen

Slijtage is een gedragsprobleem en is patiëntgebonden. Het is daarom belangrijk om de patiënt achter het gebit beter in kaart te brengen alvorens u gaat behandelen. Wabeke en haar collega hebben hiervoor vragenlijsten ontwikkeld die vóór de behandeling ingevuld dienen te worden door de patiënt. Hiermee kan een beeld worden geschetst van de patiënt en kan gekeken worden naar de oorzaak van de slijtage. Belangrijk is om de motivatieverkenning van de patiënt in een zo min mogelijk bedreigende situatie te analyseren zodat de patiënt zich zo veel mogelijk openstelt.

Oorzaken slijtage

Het is belangrijk dat herkend wordt wat de oorzaak is van slijtage zodat de behandeling hierop afgestemd kan worden. Het is belangrijk om te herkennen dat holle slijtage facetten duiden op erosie/chemisch opgelost tandweefsel en dat glad-platte slijtage facetten duiden op attritie. In veel gevallen van slijtage is er een combinatie aanwezig. Dit versnelt het slijtageproces.

Het is belangrijk om een risico inschatting te maken. Zo weet u waar u naar toe gaat en welke obstakels er kunnen optreden tijdens de behandeling. Na de risico inschatting en de motivatie in kaart te hebben gebracht komt de documentatie. Dit gebeurt onder andere middels lichtfoto’s. Lichtfoto’s zijn vooral belangrijk om terug te kunnen kijken naar de situatie waar de patiënt vandaan komt. Wabeke codeert de motivatie in groen, oranje en rood en borduurt hierop verder.

Gebruik maken van de maximale occlusie of de centrale relatie

Hoe meer slijtage des te meer de onderkaak procentraal komt te staan ten opzichte van de bovenkaak. U moet besluiten van welke relatie u uitgaat vanaf het begin van de behandelplanning. Dit kan maximale occlusie (MO) of centrale relatie (CR) zijn. U kiest wat het meest gunstige is voor de beet.

Behandelprotocol

  1. Documentatie: modellen in articulator, mondfoto’s en röntgenfoto’s.
  2. Opwas maken.
  3. Model bespreking met patiënt en/of een extra behandelaar zoals een orthodontist.
  4. Hygiëne ondersteuning en een week spoelen PerioAid.

Tips and tricks voor Dahl toepassing

– Wees niet te zuinig met composiet.
– Betrek zo nodig het onderfront erbij wanneer de steps in de Dahlplateau’s vlakbij de cervicale outline komen te liggen om afchippen van het composiet te voorkomen.
– Zorg voor axiale belasting van het composiet.
– Blijf oog houden voor de mens achter de tanden.

Het is belangrijk om uw patiënt te blijven volgen, ook na behandeling, om te herevalueren en te kijken of er opnieuw chipping of slijtage is opgetreden, of er eventueel een knarsplaat nodig is of dat er herstel uitgevoerd dient te worden.

Survival van composiet is vrij goed. Dit is mede te danken aan het reparatievermogen van composiet. Hiermee is het succescijfer hoger dan als u kijkt naar elk beetje chipping wat optreedt, dan zouden de cijfers qua survival veel minder gunstig zijn.

Sinds 1980 is Dr. Kya Wabeke werkzaam als tandarts MFP/Gnatholoog in de Bijzondere Tandheelkunde. Na vele jaren werken binnen CBT VU, ACTA (ondermeer promotie onderzoek) en CBT Haga Zkh Den Haag voert zij nu een eigen verwijspraktijk binnen Denthuijse, praktijk voor Tandheelkunde in Zoetermeer. Bij de NVVRT staat zij nu ook geregistreerd als Restauratief tandarts. In haar verwijspraktijk verdeelt zij haar tijd tussen gnathologische problematiek en complexe restauratieve vraagstukken. Daarbinnen neemt gebitsslijtage een belangrijke plaats in. Occlusie en articulatie problematiek hebben haar speciale interesse, evenals nauwe samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners, zoals orofaciaal therapeut, en last, but not least, orthodontist. Van hun gezamenlijke inspanningen brengen zij in schrift en in mondelinge presentaties geregeld verslag uit.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
In memoriam: Jacques Baart

In memoriam: Jacques Baart

Tot grote spijt is Jacques Baart op 67-jarige leeftijd 19 maart onverwachts overleden, vlak voor zijn officiële pensioen. Baart stond bekend om zijn ongekende sprekerskwaliteiten en als ‘de knuffelbeer onder de kaakchirurgen’. Zijn hart lag bij onderwijs en complexe behandelingen bij kinderen.

Baart was onder andere actief als docent voor studenten aan het VUmc en ACTA, en gaf nascholing over chirurgie voor andere medische professionals, zoals huisartsen en kinderartsen. Volgens Prof. Dr. Tim Forouzanfar en prof. Dr. Isaäc van der Waal was zijn bijdrage aan de opleiding MKA-chirurgie ‘onnoemelijk groot’.

Door de jaren heen verschenen op dental INFO diverse congresverslagen van zijn lezingen, bijvoorbeeld over het wel of niet verdoven van kinderen, autotransplantatie en over de opvang van patiënten met tandletsel.

Het team van dental INFO wenst zijn familie en nabestaanden veel sterkte toe in deze verdrietige periode.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
implantaten

Occlusie en articulatie bij implantaten

Er zijn twee occlusie en articulatie concepten bij implantaten: één voor dentate patiënten en één voor edendate patiënten. Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer.

Edentate patiënten

Bij edentate patiënten met een overkappingsprothese op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de zijdelingse delen. Bij bewegingen naar lateraal is de articulatie aan beide zijden gebalanceerd en is er geen frontcontact. Ditzelfde geldt voor proale bewegingen, alleen kan er dan frontcontact zijn. Bij retrale bewegingen is er tevens aan weerszijden contact.

Dentate patiënten

Bij dentate patiënten met kronen op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de aanwezig elementen, echter is in het front net geen contact. Bij laterale bewegingen is er cuspidaat- of groepsgeleiding aan de actieve zijde en disclusie aan de balanszijde. Bij proale bewegingen is er contact in het front en disclusie in de zijdelingse delen.

Bij implantaatgedragen tijdelijke kronen, waarbij er nog geen osseointegratie heeft plaats gevonden, willen we geen occlusie en articulatie over de kroon. De patiënt mag ook geen harde dingen afbijten en moet de voedingspatroon aanpassen. Indien de tijdelijke kroon wordt geplaats na osseointegratie, kan het normale dentate concept worden toegepast

Tip

Maak het contact op het implantaat net iets lichter dan op de natuurlijke buurelementen. Een implantaat is ankylotisch verankerd in het bot en heeft geen gering indrukbaar parodontaal ligament. Op deze manier onstaat geen prematuur contact bij gering dichtbijten. Daarnaast moet bij de laterale bewegingen disclusie zijn in de zijdelingse delen. Dit om de connecties in de kronen te beschermen. Het ontwerp van de kroon is ook zo dat de knobbels iets zijn afgevlakt ter voorkoming van porceleinchipping. Zo ontstaat wel een occlusaal contact, maar worden de knobbels niet belast bij articuleren.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Abutments: het juiste materiaal
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
abutments

Abutments: het juiste materiaal

Welk materiaal kiest u voor abutments? Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde.

Abutments voor tijdelijke kronen in het frontgebied

In het frontgebied worden doorgaans eerst tijdelijke kronen geplaatst om genezing van mucosa en groei van papillen te evalueren. Hiervoor bestaan tijdelijke abutments van titanium, vervaardigd in de fabriek. Hierop kan een tijdelijke kroon van composiet worden bevestigd. In deze regio wil je zo snel mogelijk de genezing van de mucosa in de natuurlijke vorm laten beginnen. Het is daarom belangrijk om zo snel mogelijk een tijdelijke kroon te vervaardigen na het vrij leggen van het implantaat. Deze kunt u zelf maken of er kan een afdruk gemaakt worden zodat de tijdelijke kroon door het lab  wordt gemaakt. In het lab kunnen ze deze kroontjes CAD/CAM maken en frezen uit composiet of PMMA. Ze worden met composiet op het tijdelijke abutment geplaatst.

In de zijdelingse delen worden nooit tijdelijke kronen gemaakt. Deze kosten toch al snel rond de €200,- en voegen in deze regio weinig toe.

Zirkonia voor definitieve kronen in het frontgebied

Bij de definitieve kroon in de esthetische zone wordt het liefst gekozen voor een abutment van  zirconia. Zirconia is een zeer lichaamsvriendelijk materiaal en heeft een goede kleur voor het esthetisch gebied. Met name bij een dunne mucosa is het belangrijk dat de kleur van een abutment overeenkomt met een natuurlijke  wortel. Definitieve abutments van zirconia dienen individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Definitieve kroon

Bij de definitieve kroon in de zijdelingse delen heeft een abutment van titanium de voorkeur in verband met de sterkte. Titanium is ook een lichaamsvriendelijk materiaal, maar heeft een grijze metaalkleur. In de zijdelingse delen komen meer krachten op de kroon en het implantaat. Vandaar dat in deze regio gekozen wordt voor meer sterkte en iets minder voor esthetiek. Definitieve abutments van titanium dienen ook individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Implantologie: Hoe communiceert u met het lab?

Soms is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium: het lab heeft veel kennis over verschillende implantaatsystemen. Het belangrijkste is dat de tandarts wel de regisseur blijft in het hele behandeltraject. De vraag die hier centraal staat is: Hoe krijg ik van anderen gedaan, wat ik wil voor mijn patiënt?

In sommige gevallen is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium, omdat het lab veel meer kennis heeft over verschillende implantaatsystemen. Echter moet het niet zo zijn dat het lab bepaalt wat de tandarts gaat plaatsen. Het belangrijkste is dat de tandarts de regisseur is van het gehele behandelplan en dat deze samenwerkt met zowel de implantoloog als het lab en eventueel de orthodontist of mondhygiënist.

Boorsjabloon

Dit begint al met de aanvraag van een boorsjabloon. De implantoloog vraagt hier vaak om, voornamelijk in het front. Er wordt een alginaat afdruk gemaakt en naar het lab gestuurd, met daarbij een duidelijk omschrijving van het boorsjabloon wat de tandarts terug wil krijgen. Dit boorsjabloon is daarnaast ook een diagnostisch hulpmiddel. Zo kan bijvoorbeeld al bij de set-up, als voorstadium van het sjabloon, ingeschat worden of het diasteem te groot of te klein is.

De boormal die dan ontvangen is, steunt occlusaal af op de overige dentitie. Deze dicteert de positie, asrichting en lengte van de toekomstige kroon. De implantoloog weet dat hij 3 mm onder de hals van de toekomstige  kroon moet implanteren in verband met de biologische breedte. Het is dus belangrijk om de buccale zijde van de toekomstige kroon in dit boorsjabloon te hebben staan.

Kroon

Bij de aanvraag voor de kroon is het wederom belangrijk om duidelijk met de tandtechnieker te communiceren wat voor voorziening u terug wilt ontvangen. Tijdelijke kroon of definitieve kroon, zirconia of titanium, verschroefd of gecementeerd, etc.

Prof. dr. Meijer adviseert bovendien om een protocol op te stellen, samen met het lab.  Als voorbeeld: indien het lab tijdelijke kronen vervaardigt die u dezelfde dag wilt plaatsen, maak hierin afspraken over het tijdstip waarop de afdruk ingeleverd moet zijn en hoeveel kronen maximaal op een dag gemaakt kunnen worden. Maar natuurlijk ook voor de te gebruiken materialen en de te verwachten kosten. Dit voorkomt verrassingen en overmaakwerk.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Abutments: het juiste materiaal

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Ondernemen, Thema A-Z
Speeksel: smeerolie voor de mond

Speeksel: smeerolie voor de mond

Speeksel speelt bij veel processen in de mond een belangrijke rol. Wat zijn de belangrijkste oorzaken voor veranderingen in de hoeveelheid speeksel? En hoe kunnen mensen met een droge mond geholpen worden? Dr. Casper Bots, tandarts-epidemioloog, sprak erover tijdens het Congres Ivoren Kruis.

Samenstelling speeksel

Speeksel wordt aangemaakt in verschillende speekselklieren. Het is samengesteld uit sereus speeksel uit de glandula parotis (waterig, eiwitarm speeksel), sero-muceus speeksel uit de glandula submandibularis en glandulae mucosae, en muceus speeksel uit de glandula sublingualis (kleverig, eiwitrijk speeksel).

Belang van speeksel

Speeksel is voor tal van processen in de mond van groot belang. Het speelt in de eerste plaats een belangrijke rol bij de verwerking en de smaaksensatie van voeding. Daarnaast is het belangrijk bij spreken, slikken en zoenen. Het zorgt voor gebitsbescherming door de bufferende en remineraliserende werking. Het heeft ook een antimicrobiële werking; het heeft antivirale, antibacteriële en antischimmelkenmerken. Door de aanwezigheid van histatine in speeksel groeien wondranden in de mond tot 1,5 keer zo snel naar elkaar toe in vergelijking met buiten de mond.

Xerostomie en hyposialie

Er is verschil tussen het gevoel van een droge mond en het hebben van een droge mond. Wanneer de patiënt het gevoel van een droge mond heeft, spreken we van xerostomie. Objectief gezien kan er dan nog wel genoeg speeksel aanwezig zijn. Wanneer er meetbaar te weinig speeksel is, spreken we van hyposialie.

Wanneer de speekselproductie (grotendeels) droog valt, is dat te vergelijken met wanneer de olie in een machine droog valt. De processen in de mond gaan mis en de impact op de patiënt kan enorm zijn. Om deze patiënten te helpen en bij te staan is het Nederlands Speekselcentrum opgericht.

Oorzaken hyposialie

Eén van de grootste veroorzakers van hyposialie is medicatiegebruik. Alle medicatie waar ‘anti’ voor staat (antihypertensiva, antidepressiva, antipsychotica etc.) zorgt voor een droge mond. Er bestaat een eenvoudig ezelsbruggetje voor het gebruik van medicijnen in Nederland: 40% van de personen tot 40 jaar, 60% van de personen tot 60 jaar en 70% van de personen tot 70 jaar gebruikt een of meer medicijnen.

Het gebruik van een medicijn geeft 25% kans op een droge mond, het gebruik van vijf verschillende medicijnen geeft 50% kans op een droge mond.

Daarnaast zijn er andere belangrijke factoren die hyposialie kunnen veroorzaken, zoals de ziekte van Sjögren. De ziekte van Sjögren gaat gepaard met reuma, het hebben van droge ogen en een droge mond. Ook diabetes, nieraandoeningen en bestraling in het hoofd-halsgebied kunnen leiden tot een verminderde speekselvloed. Tot slot speelt bij alcoholisme en bij depressie een droge mond een rol.

Indeling in categorieën

Aan de hand van hun speeksel kunnen patiënten in drie categorieën worden ingedeeld:

  • rood (high risk): patiënten die in het verleden zijn bestraald in het hoofd-halsgebied, patiënten met de ziekte van Sjögren en patiënten die veel medicatie gebruiken;
  • oranje (medium risk): patiënten met een ongezonde levensstijl, veel suikergebruik en die roken;
  • groen (low risk): patiënten die op het moment van screening een gezonde kwaliteit en kwantiteit aan speeksel hebben.

Diagnostiek

Er zijn meerdere manieren om een droge mond te kunnen meten. Zo kan er gebruik worden gemaakt van een xerostomie-vragenlijst, waarbij de patiënt bij diverse stellingen moet aangeven of hij er last van heeft.

Daarnaast kan de behandelaar gebruik maken van de Clinical Oral Dryness Score (CODS), om de ernst van een droge mond vast te stellen. Hierbij wordt tijdens een intraoraal onderzoek gekeken naar de volgende punten:

  • Blijft de onderzoekspiegel plakken aan de wang?
  • Blijft de onderzoekspiegel plakken aan de tong?
  • Zijn er groeven/fissuren aanwezig op de tong?
  • Zit er debris op het palatum (niet onder een prothese)?
  • Ziet het speeksel er schuimend uit?
  • Is de mondbodem droog/atrofisch?
  • Is het palatum droog en glanzend?
  • Glijdt je vinger soepel door de omslagplooi heen?
  • Is er sprake van cervicale cariës, of recent vervaardigde cervicale restauraties?
  • Ziet de gingiva er rood en glad uit?

Drogemondonderzoek

Zijn er langer dan drie maanden klachten van een droge mond en/of klinische symptomen met wel of geen risicofactoren, dan is dat een indicatie voor een drogemondonderzoek (DMO).

Bij een DMO wordt onder meer gemeten of de speekselklieren nog een restfunctie hebben. Is dit het geval, dan valt dit te vergelijken met een kraan die in rust dicht zit, maar door stimulatie kan worden opengedraaid. Tijdens het speekselspreekuur wordt op drie momenten de hoeveelheid speeksel gemeten: in rust, na kauwstimulatie met paraffinefilm en na zuurstimulatie met citroenzuur.

Stimulatie speekselproductie

Wanneer de speekselklieren bij stimulatie nog wel speeksel produceren, dan kun je de speekselproductie van de patiënt stimuleren met suikervrije zuurtjes, kauwgom, of pilocarpine. Het is van belang te beseffen dat hoe lager de secretiesnelheid (flow) van speeksel is, hoe lager de pH is (hoe zuurder het speeksel is). Dit betekent dat minder speeksel dubbel schadelijk is voor de dentitie.

Wanneer de speekselklieren ook bij stimulatie geen speeksel meer produceren, dan moet je mondvocht ergens anders vandaan halen (palliatief) door bijvoorbeeld gebruik te maken van kunstspeeksel of -gel.

Tips voor patiënten met een droge mond

Patiënten met een droge mond kunt u de volgende tips geven:

  • ’s Nacht vaseline op de lippen smeren geeft al het gevoel van een vochtige mond waardoor mensen door kunnen slapen.
  • Een patiënt kan bij de apotheker langs gaan voor aanpassing of herbeoordeling van de medicatie. Soms helpt het om het tijdstip van inname te wijzigen.
  • Komkommer met een beetje olijfolie erop kan zorgen voor een prettiger mondgevoel.
  • Wanneer de patiënt noodgedwongen veel water moet drinken, kan wat munt erdoorheen zorgen voor een prettigere smaaksensatie.

Dr. Casper Bots is tandarts-epidemioloog en oprichter van het Nederlands Speekselcentrum.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing ‘Speeksel in de praktijk; smeerolie voor de mond’ van dr. dr. C.P. Bots tijdens het Congres Ivoren Kruis ‘Bijzondere mond, bijzondere aandacht!’

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
intra-oraal scannen

Reconstructieve tandheelkunde en het gebruik van digitale workflows

Het ‘Digital Rehabilitation Concept’ (DRC) is een alomvattend behandelconcept dat gebruik maakt van digitale workflows in de reconstructieve tandheelkunde. Digitale foto- en videografie, intra-oraal scannen en softwarematig plannen maken hier onderdeel van uit.

De reconstructieve behandeling wordt binnen DRC opgedeeld in vier verschillende stappen; diagnostiek, planning, behandeling en nazorg. De mogelijkheden van DRC zijn oneindig en dit maakt voorspelbaar werken binnen een team eenvoudiger. Het concept kan zowel bij direct en indirect werken worden toegepast.

 Verslag van de lezing van Erik-Jan Muts, tandarts, gespecialiseerd in reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In samenwerking met het CTM-UMCG is het DRC ontwikkeld, waarmee hij in 2013 de 3M Espertise Talent Awards heeft gewonnen.

 Het restauratieve vak is iets tijdelijks en niet zoals de natuur het bedacht heeft.

Restauratie cyclus

-> gezonde tand -> vulling -> kroon -> wortelkanaalbehandeling -> extractie -> implantaat

Prosthodontic tandarts is de ‘Healer’. Met behulp van een oude scan van de mond en een nieuwe scan van de huidige situatie kan het percentage van de slijtage worden berekend.

Er zijn steeds meer handige hulpmiddelen op de markt, zoals onder andere telefoon apps, waarmee de situatie goed uitgelegd kan worden aan de patiënt. Hierdoor kan het makkelijker worden gemaakt voor de patiënt om alles goed te begrijpen. Ook tools zoals een speekseltest kunnen gebruikt worden om de patiënt te laten zien wat de situatie is in de mond. Er wordt inzicht gecreëerd bij patiënt.

Speekseltest

Met behulp van een speekseltest kan gekeken worden naar:

  1. Wat de systemische invloed van speeksel is op de algehele gezondheid.
  2. Cariësrisico.
  3. Parorisico.

Probeer de boodschap naar de patiënt op een andere manier over te brengen dan het standaard tandheelkundige verhaal. Zo wordt het voor de patiënt leuker en makkelijker om het te blijven volgen. Onder andere fotografie is hierbij een belangrijke tool. Dit zorgt voor een goede reflectie naar de patiënt toe.

Digitale workflow

  1. Documenteren.
  2. Opwas/wax-up analoog of digitaal.
  3. Definitief uitvoeren: frezen van de restauraties en het cementeren.
  4. Nazorg.
  5. Beschermplaat.

Treatment planning

  • Digitale scan.
  • Risicoprofiel van de patiënt.
  • Foto’s

Behandelprotocol slijtage

  1. Documentatie: intake, informed consent, digital smile design (DSD) middels foto’s.
  2. Wax-up: analoog of digitaal.
  3. Mock-up: test drive met behulp van Protemp, twee tot vier weken testen door patiënt. Dit zorgt voor een functionele en esthetische controle. Het kan nuttig zijn om de patiënt te filmen en het filmmateriaal aan de patiënt te tonen. Dit maakt vaak meer indruk op de patiënt dan alleen een foto. Maak een video van voor en na de behandeling en met de mock-up. Zo kun je het beste zien wat het effect is van de behandeling.
  4. Overzetten van mock-up naar definitieve restauraties in de mond.
  5. Nazorg.
  6. Eventueel een beschermplaat.

Digital workflow: 4 stappen

De digital workflow verloopt in vier stappen. Het kan worden toegepast voor zowel een enkele vulling als voor een volledige rehabilitatie.

  1. Onderzoeken
    Documentatie, referentie analyse, scan en foto’s. Drie belangrijke foto’s zijn:
    1. Foto waarbij je het incisiefpunt kunt bepalen.
    2. Een met een volle lach.
    3. Een foto met een retracted smile.
  2. Design
    Met een DSD krijgt u het doel voor ogen en kunt u naar een gestreefd resultaat toewerken. Belangrijk is dat als DSD wordt gebruikt alle foto’s vanuit dezelfde inschietrichting zijn genomen om vertekeningen te voorkomen, wax-up en mock-up.
  3. Uitvoering
    Materiaal selectie, preparatie en scan, cementeren.
  4. Controle
    Functie, bescherming, documentatie.

Indien er een nieuwe beet wordt bepaald, deprogrammeer dan bij voorkeur eerst de patiënt met behulp van een beschermplaat. Dit zorgt voor een betere gewenning bij de nieuwe beet.

Materialen die gebruikt kunnen worden voor het vervaardigen van indirecte restauraties

CAD/CAM

  1. Keramieken: silica keramieken (lithiumdislicaat en lithiumsilicaat) en oxide keramieken
  2. Hybride keramieken: hybride keramiek en composiet keramiek
  3. Plastic: PMMA
  4. Metaal: metaallegering

Deze materialen zijn allemaal freesbaar en digitaal te verwerken.

Silica keramieken

Goed te cementeren en biocompatibele producten:

  1. E.max: lithiumdisilicaat. Pre-gekristalliseerd. Heeft een buigsterkte van 360 MPa. Kristalliseer pas na het frezen anders treden veel microcracks op.
  2. Vita Suprinity: lithiumsilicaat, dit is zirkonium versterkt. Het is pre-gekristalliseerd en heeft een buigsterkte van 420 MPa.
  3. Celtra Duo: lithiumsilicaat, gekristalliseerd en zirkonium versterkt. Het heeft een buigsterkte van 370 MPa.

Hybride composiet keramieken

  1. Lava Ultimate: composiet resin versterkt met silica en zirkonium nanopartikels en zirkonia/silica nanoclusters.
  2. Cerasmart: composiet resin versterkt met silica en barium glas nanopartikels.
  3. HC Block: composiet resin versterkt met silicapoeder, zirkonium silica.
  4. Brilliant Crios: composiet resin versterkt met barium glas en silica partikels.

Lithiumdisilicaat heeft grotere kristallen dan lithiumsilicaat en zirkonium waardoor het beter te frezen en nauwkeuriger is en betere opalucentie en translucentie-eigenschappen heeft.

Hybride keramiek moet eerst geëtst worden. Composietkeramiek hoeft niet van tevoren geëtst te worden. Composiet is slijtvaster gemaakt door onder andere zirkonium deeltjes.

Het materiaal wat gebruikt wordt, is ook belangrijk voor de pasvorm van het eindproduct. Niet alleen de freesmachine heeft hierop invloed.

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien zelfstandig werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn. Hij heeft ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Daarnaast is hij bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED) en zit hij in de Raad van Raadgevers voor de ANT. In zijn laatste master jaar volgde Erik-Jan een stage voor Restauratieve Tandheelkunde bij PRO-Rotterdam, waar hij een voorliefde heeft ontwikkeld voor reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In samenwerking met het CTM-UMCG is het DRC ontwikkeld, waarmee hij in 2013 de 3M Espertise Talent Awards heeft gewonnen. Zijn artikel “Tooth wear: A systematic review of treatment options” ontving in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor systematische reviews. 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Hoe kunt u omgaan met gecalcificeerde wortelkanalen?

Hoe kunt u omgaan met gecalcificeerde wortelkanalen?

Eén van de oorzaken van het niet slagen van een wortelkanaalbehandeling is het onvolledig instrumenteren en desinfecteren van het wortelkanaalstelsel. Door de vorming van tertiair dentine kunnen kanaalingangen zodanig verborgen liggen dat het lijkt of ze niet aanwezig zijn. Hoe gaan we om met deze gecalcificeerde wortelkanalen? In haar lezing gaf endodontoloog Marga Ree de hulpmiddelen en ezelsbruggetjes die helpen om doelgericht naar zo’n kanaal te zoeken. Veilig en efficiënt.

Waardoor kunnen calcificaties van de pulpaholte en het wortelkanaalstelsel ontstaan?

  • Na tandletsel
  • Na een pulpotomie of directe pulpaoverkapping
  • Na elke vorm van chronische irritatie
  • Restauraties
  • Cracks
  • Parafuncties
  • Orthodontie

Diagnostiek

Volgens Marga Ree spreken we van een gecalcificeerd wortelkanaal als deze niet met een handvijl #.08 vijl toegankelijk is tijdens behandeling. Daarnaast kan er sprake zijn van aanwezigheid van pulpastenen en/of tertiair dentine.
Bij röntgenologisch onderzoek zijn kanalen geheel of gedeeltelijk niet zichtbaar op de röntgenfoto. Bij klinisch onderzoek kunnen elementen verkleurd zijn.

Een donker verkleurde tand na tandletsel

Wortelkanaalcalcificatie na tandletsel ontstaat door een pulparespons waarbij hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel wordt afgezet. Het ontstaat meestal bij een contusie of subluxatie, bij dit redelijk zachtaardig tandletsel is vaak de enige klacht dat het element te zijner tijd donker verkleurd. Vaak vertonen de meeste elementen een gele verkleuring en in mindere mate een grijze verkleuring. In het algemeen zijn er geen bacteriën in het spel, dus geen infectie.

Behandelopties voor elementen zonder een peri-apicale laesie, maar met een storende verkleuring

  • Wortelkanaalbehandeling en inwendig bleken
  • Inwendig bleken zonder wortelkanaalbehandeling
  • Uitwendig bleken
  • Combinatie van uitwendig en inwendig bleken
  • Maskeren met facing
  • Geen behandeling

Natriumperboraat mag weer gebruikt worden in de tandartspraktijk, mits het gaat om inwendig bleken als onderdeel van een medische handeling. Hierbij komt geleidelijk H2O2 vrij bij mengen met water, warme lucht of zuur. Waterstofperoxide in concentraties > 30%  is erg zuur, waardoor het gemakkelijk door de tubuli diffundeert, en waardoor een kans bestaat op resorptie..

Wat hebben we nodig om gecalcificeerde kanalen te behandelen?

Identificatie

  • Röntgenfoto’s vanuit verschillende hoeken, CBCT
  • Microscoop
  • Kennis van kanaalconfiguratie
  • Kennis van de kleurenkaart van dentine

Instrumentatie

  • Boren
  • Ultrasone tips
  • Speciale vijlen
  • Irrigantia
  • TGD (Tijd, Geduld, Doorzettingsvermogen)

Een veel voorkomende complicatie is de richting kwijtraken bij het zoeken van het wortelkanaal. Advies van Marga Ree is om de endodontische opening in een bovenincisief zoveel mogelijk naar incisaal te plaatsen, waardoor er een kleinere kans is om de verkeerde richting op te gaan. Bij twijfel is het advies om een röntgenfoto vanuit verschillende hoeken te schieten.

Kleurenkaart dentine

  1. De bodem van de pulpakamer is altijd donkerder dan de omgevende dentinewanden. Volg het dentine in apicale richting, blijf gecentreerd en kijk naar ‘’bullseye’’ patroon.
  2. Kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en de bodem.
  3. Reparatief dentine of calcificaties zijn lichter dan de bodem van de pulpakamer en bedekken vaak de kanaalingangen.

Maak geen prikkende beweging om het kanaal te zoeken, maar watch winding (reciproce beweging met duim en wijsvinger). Soms kan zandstralen van de pupabodem helpen bij een betere kleurbepaling van de kleurenkaart van dentine.

Conclusie

  • Het is werk dat je met geduld moet doen, dus gun jezelf de tijd!
  • Maak röntgenfoto’s uit verschillende hoeken
  • Overweeg een CBCT -scan indien nodig
  • Behoud zoveel mogelijk gezond dentine, met name cervicaal
  • Gebruik vergroting
  • Let op de dentinekleuren

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z