congresverslagen mondzorg

Prepareren en restaureren met respect voor het parodontium

1 maart 2021

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit hoe je kunt prepareren en restaureren met respect voor het parodontium.

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit of de ongunstige reactie van het parodontium ontstaat door:

het materiaal;
de aansluiting van de restauratie;
de locatie van de restauratierand;
de preparatievorm of
de vorm van de restauratie of een combinatie van deze factoren. Op basis van de antwoorden gaf hij klinische richtlijnen om parodontale problemen rond restauraties te voorkomen en te genezen.

Tandvleesproblemen rondom kronen

De eerste casus gaat over een patiënt die vijf jaar geleden keramische kronen heeft laten plaatsen. Nu heeft hij last van zijn tandvlees rondom de kronen en ruikt hij uit zijn mond. Op de intra orale foto van de zijdelingse delen is te zien dat er geen restauraties aanwezig zijn en ziet de gingiva er wel gezond uit. Ook uit de parodontiumstatus blijkt dat er minder problemen zijn op plekken waar geen restauraties zitten. De eerste vraag is of het materiaal verantwoordelijk is voor de tandvleesproblemen.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijken sommige restauratiematerialen goed en andere minder goed te functioneren wat betreft de invloed op parodontale gezondheid. Keramische materialen trekken de minste plak aan en amalgaam de meeste. Composiet- en glasionomeer restauraties komen op een gedeelde tweede plaats. Kunststof en niet-edelmateriaal zitten tussen composiet en amalgaam in. Wat betreft gingival index scoort kunststof het slechtst. Omdat kunststof doorgaans als tijdelijk restauratiemateriaal wordt gebruikt voordat indirecte restauraties geplaatst worden, is de vraag of dit zinvol is bij patiënten met parodontale problematiek.

Materiaal

Het materiaal blijkt niet doorslaggevend te zijn. Een uitstapje naar een ander klinisch voorbeeld van een patiënt met aanvankelijk vergevorderde parodontitis laat zien dat zelfs acht jaar na plaatsing van tijdelijke kronen uit kunststof een gezonde parodontale situatie aanwezig is.

Aansluiting van restauratieranden

Een goede aansluiting van de restauratierand is wel heel belangrijk. De aansluitingen waren voorheen niet optimaal bij de eerste patiënt. Niet bij iedereen geeft dit echter significante problemen. Onderzoek laat zien dat bij parodontaal-gevoelige patiënten een onvoldoende randaansluiting wel tot destructie kan leiden. Maar dat weet je niet altijd van tevoren. Er bestaat geen test die duidelijk kan maken, wie wel en wie niet gevoelig is. Daarom altijd de randaansluitingen zo optimaal mogelijk maken. Dit is niet eenvoudig en kost veel moeite.

Locatie van de restauratierand

Als je op de röntgenfoto ziet, dat cariës dicht bij het bot is, dan is dit vaak klinisch ook zo. Je restauratie komt dan diep te liggen. Wat doet de locatie van de restauratierand met de parodontale gezondheid? De locatie van de restauratierand speelt een bepalende rol in de reactie van het parodontium. Indien de rand te dicht bij het bot ligt en dus de biologische breedte beschadigd is, dan ontstaat er een chronische ontsteking of recessie. Welke vorm optreedt, is afhankelijk van de weefseldikte. Je moet dus weten tot hoever je restauratie intrasulculair kan lopen. Je moet weten dat 1 mm boven het bot de bindweefselaanhechting zit. Hierboven bevindt zich 1 mm epitheliale aanhechting en dan volgt de sulcus. Een restauratie te dicht op het bot is niet gunstig. Zolang men niet door de epitheliale aanhechting heen gaat met een restauratie, kan er een gezonde situatie ontstaan of blijven. Klinisch kunnen we niet vaststellen waar de epitheliale aanhechting begint, tenzij we tot op het bot meten. Gemiddeld dient de afstand tussen restauratie en bot ten minste 2,5 mm te zijn ondanks individuele variatie. Als je ook maar op één stukje door de epitheliale aanhechting gaat, geeft dat 360 graden rondom het element een reactie. Er zijn twee opties als de biologische breedte beschadigd is: Chirurgische kroonverlenging, of het element coronaal verplaatsen (extrusie).

Kroonverlenging

Hierna volgde wederom een casus. Deze patiënt heeft net nieuwe kronen en heeft last van het tandvlees. Het tandvlees is verschillend in hoogte. Er zijn slecht sluitende kronen en de biologische breedte is beschadigd. Vanwege de coronale positie van de gingiva ten opzichte van de buurelementen staat een kroonverlenging in de voorgrond . Een chirurgische kroonverlenging met verwijderen van bot (ostectomie) kent twee opties: met of zonder het opklappen van de gingiva. Essentieel is dat na de ostectomie de genoemde afstand van 2,5mm afstand tussen botrand en prospectieve restauratierand ontstaat. Daarnaast dient het onderliggende wortelcement niet beschadigd te raken.

Extrusie

“Volgens mij zit mijn kroon los, als ik zuig”, meldde een patiënt. Er kan onder een kroon ineens gigantische cariës komen als de rand niet meer afsluit. Een vieze smaak duidt op een lekkende restauratie. De lekkende kroon kwam er uiteindelijk uit en het onderliggende gebitselement was volledig aangetast. Er was zonder aanvullende therapie geen omvatting van de pijler meer mogelijk en het behandelen van de cariës zou de biologische breedte beschadigen. De patiënt wilde het gebitselement en de oorspronkelijke correcte hoogte van de gingiva zo houden. In zulke gevallen is een snelle orthodontische extrusie zinvol. Er vindt dan geen apicale verplaatsing plaats van de gingiva en de botrand zoals bij een kroonverlenging wel het geval zou zijn. Een andere optie, de chirurgische extrusie – het extraheren van het element en coronaal terugplaatsen – vergt ervaring, met een hoger risico op complicaties.

Orthodontische snelle extrusie hoeft niet per definitie te betekenen dat er orthodontische brackets gebruikt moeten worden zoals deze casus laat zien. Een alternatief is: alle cariës weghalen, een metalen haakje in dit geval in de vorm van een endo-naald tijdelijk in het wortelkanaal cementeren, de oude kroon buccaal aan buurelementen spalken en vervolgens een elastiekje plaatsen van het haakje naar de palatinale opening in de oude kroon. Het elastiekje zal een verticale beweging van het element veroorzaken. Dit kan relatief snel gaan. Drie weken later had er in dit geval genoeg extrusie plaats gevonden om het element te kunnen omvatten en op te bouwen. De cervicale doorschemering door de gingiva als gevolg van het donker verkleurde dentine door de jarenlang aanwezige metalen stift is zelden te voorkomen en is er ook niet uit te bleken.

”Margin elevation”

Als er een diep subgingivale restauratierand is en kroonverlenging en extrusie allebei niet in de voorgrond staan, wat kun je dan doen?

Een voorbeeld: een jonge patiënt heeft een knobbel verloren na een subgingivale horizontale fractuur. De tandarts heeft ooit geprobeerd om een goede restauratie te maken en die loopt diep door. Deze vulling lekt. Het is onverstandig deze casus slechts lokaal te analyseren. Het vlak van de occlusie klopt niet en het krachtenspel in de mond is erg ongunstig. Het is zinvol om dit te corrigeren, zeker omdat er frontimplantaten zijn. De patiënt geeft aan inderdaad last te hebben bij het kauwen.

Eerst moet de gezondheid teruggebracht worden in het gebit. Er is een indicatie om bij het subgingivaal gefractureerde element een indirecte restauratie te maken. De diepe fractuur maakt verschillende behandelingsstappen complexer. Het prepareren, de afdruk, de afsluiting van de tijdelijke voorziening en het adhesief plaatsen is lastig. Om deze problemen te omzeilen kan een ‘margin elevation’of ‘box elevation’ worden doorgevoerd. In plaats van de confrontatie met de diepe rand tijdens verschillende stappen wordt in één zitting geprobeerd om een ideale cervicale afsluiting in composiet te creëren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van retractiedraden, cofferdam, expasyl, teflontape en een matrixband om optimale droge omstandigheden te krijgen. De indirecte restauratie eindigt vervolgens supragingivaal in het composiet.

Preparatievorm

De preparatievorm bepaalt de uiteindelijke pasvorm/aansluiting van indirecte restauraties en heeft daarmee dus invloed op de parodontale gezondheid. Een duidelijk begrensde afgeronde schouder- of chamferpreparatie op de juiste locatie verhoogt de precisie van de analoge afdruk of digitale scan. Dit is te bereiken door het gebruik van afgeronde boren en retractiedraad in de sulcus. Daarnaast bestaat er minder risico op het (opnieuw) beschadigen van de biologische breedte .

Vorm van de restauratie

Aan de hand van een laatste casus wordt gekeken naar de invloed van de contour van de restauratie op de gezondheid van het parodontium. Het blijkt dat een overgecontoureerde restauratie geen negatieve invloed op het parodontium heeft mits er gezorgd is voor een goede aansluiting en een juiste randlocatie.

Sjoerd Smeekens is afgestudeerd in 1997 in Nederland. Hij volgde een 10-jarige opleiding in Zwitserland en Duitsland. Hij is specialist in reconstructieve tandheelkunde. Hij is eigenaar van een privépraktijk en een opleidingscentrum in Beuningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing van Sjoerd Smeekens tijdens het congres PARO: multidisciplinair.

1 maart 2021/door RedactieLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan gedacht

15 februari 2021

Wortelsplitsingen zijn niet alleen voor de patiënt moeilijk bereikbaar, ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Een goede analyse van furcaties is belangrijk. Bij wie, hoe en waarmee meet u?

Furcaties zijn complicerende factoren binnen de parodontologie. In de wortelsplitsingen blijven gemakkelijk plak en tandsteen achter. Voor de patiënt is dat vaak niet of moeilijk bereikbaar, maar ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Zelfs het resultaat van de chirurgische aanpak is slecht voorspelbaar. Verslag van de lezing van parodontoloog Hankie Bulthuis, tijdens het congres Paro Keukengeheimen.

Bij wie?

Furcatie-aandoeningen komen veelvuldig voor bij paropatiënten, maar ook bij een gezond gereduceerd gebit. Bij rokers ontstaan er vaker furcatieproblemen. Ook bij glazuurparels komen dergelijke problemen vaker voor. Met het toenemen van de leeftijd, neemt ook het risico op furcaties toe. Is er sprake van een lokaal probleem, wees er dan van bewust dat het een endodontisch probleem zou kunnen zijn. Er loopt dan een vertakking van de pulpa (accessorisch kanaaltje) naar het furcatiedak. Pus kan dan uit het furcatiedak lopen. Een foto is hier geïndiceerd.

Controleer goed

“Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan men denkt”, zei Bulthuis. Het advies is om bij iedere halfjaarlijkse controle goed na te kijken of er sprake is van furcatieproblematiek. Met name bij de bovenmolaren komen regelmatig furcatie-aandoeningen voor. Evenals bij bovenpremolaren, die vaak twee radices hebben en dus problemen in de furcatie kunnen krijgen. Het meten van furcaties is lastig, dus laat dit door iemand meten die hiervoor is opgeleid. Vergeet niet om de furcaties van de molaren in de bovenkaak vanuit palatinaal te meten. Zowel vanaf mesiaal als vanaf distaal. De furcaties bij de ondermolaren worden vanaf vestibulair en linguaal gemeten.

Waarmee en hoe?

Bij het meten van furcaties is een furcatiesonde onmisbaar. Gebruik hiervoor de Naberssonde met 3mm verdeling. Meet horizontaal waarbij de tip van de sonde contact houdt met het furcatiedak. Noteer de classificaties:

I) Kleiner of gelijk 3mm (men voelt net iets toegankelijkheid)
II ) > 3mm toegankelijkheid
III) Geheel doorgankelijk (de sonde komt er aan de andere kant weer uit)

Belangrijk hierbij is ook de peri-apicale röntgenfoto! Als de furcatie op de foto zichtbaar is, dan is het probleem klinisch gezien nog veel erger, zei Bulthuis. Bij klasse II furcatie-aandoeningen bij bovenmolaren is een furcation arrow zichtbaar op de foto.

Behandelen en prognose

Klasse I: scaling rootplaning, furcatieplastiek
Klasse II: scaling rootplaning, furcatieplastiek, furcatie vrijleggen of tunnelen, een worteresectie of extractie
Klasse III: scaling rootplaning, furcatieplastiek, tunnelen, wortelresectie, extractie.

De prognose is bij klasse I prima. De elementen met een klasse II of II furcatie-aandoening hebben een dubieuze of soms zelfs slechte prognose. Er kan gekozen worden voor een furcatieplastiek als er sprake is van een glazuuruitloper. Deze wordt dan gladgeslepen. Patiënten moeten hierbij in staat zijn om echt elke dag hun mondhygiëne tip top uit te voeren. Beperking bij behandeling van furcaties ( tunneling) is de cariës: er kunnen ook fracturen en endodontische problemen ontstaan. Vraag uzelf altijd af of het wel waard is om te behandelen bij een klasse II of III. Zeker een bovenmolaar met klasse II furcatie-aandoeningen is en blijft altijd dubieus. Wees er dus alert op! Extracties bij klasse II en III zijn dus soms geïndiceerd.

Extractie moet soms echt

De patiënt zal vaak zeggen: Ik heb geen pijn en hij staat toch nog vast? Leg dan goed uit waarom het advies toch extractie is. De mondhygiëne wordt behoorlijk vereenvoudigd als de rotte appels eruit gehaald zijn. En predilectieplaatsen voor plaque moeten geëlimineerd worden om infectiecontrole te krijgen. Bovendien heeft extractie een gunstig effect op het buurelement. Wacht niet te lang met extraheren zodat er voldoende botniveau overblijft voor toekomstige implantologie.

Bulthuis zei aansluitend: “Het afstemmen met de patiënt blijft een lastig verhaal. De huistandarts is ook vaak laconiek en laat de patiënt zitten met de furcatieproblemen. Probeer dus door goede voorlichting tot een duidelijk plan te komen.”

Hankie Bulthuis studeerde tandheelkunde aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Van 1990 tot 1996 werkte zij als tandarts algemeen practicus in diverse praktijken. Daarnaast was zij als gastdocent verbonden aan de afdeling parodontologie van het ACTA. Van 1993-1996 volgde Hankie de Master of Science (MSc) opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 werd zij door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkend als parodontoloog.
Van 1996 tot 2001 werkte zij als parodontoloog in diverse praktijken voor parodontologie. Sinds 2001 is Hankie werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Van 1998 tot 2000 is zij als docent verbonden geweest aan het Master of Science programma parodontologie van het ACTA. In de periode van 2000 tot 2003 was Hankie Bulthuis coördinator en docent bij het Post Academisch Onderwijs Tandheelkunde van het ACTA. Zij is docent in de nascholingscursussen die de KvPA verzorgt voor tandartsen en mondhygiёnisten.

Verslag door Bertine van Roy en Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Hankie Bulthuis tijdens het congres Paro Keukengeheimen.

Dit verslag is voor het eerst in mei 2013 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in februari 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.

15 februari 2021/door Anita test TestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Prestatie-indicatoren voor een tandartspraktijk

4 januari 2021

Als je de bedrijfsvoering van je tandartspraktijk wilt verbeteren, kun je sturen op een aantal prestatie-indicatoren. Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu lichtte Jasper ter Bogt, adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA, een aantal prestatie-indicatoren toe en gaf tips voor een betere bedrijfsvoering.

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren zijn variabelen om prestaties van ondernemingen te analyseren en die over een korte periode meetbaar zijn. Je kunt dus een aantal prestatie-indicatoren uitzoeken waaraan je het succes van je praktijk kunt meten. Je kunt beter een praktijk niet op te veel prestatie-indicatoren sturen; kies er liever een beperkt aantal uit. Meet die dan consequent en bespreek de resultaten met het team.

Praktijkscan

De VvAA biedt een praktijkscan voor tandartspraktijken aan. Daarbij wordt een praktijk doorgelicht op de thema’s marketing, verrichtingen, patiëntenpopulatie, team en financiën. Aan de hand van de resultaten van de praktijkscan bij negen tandartspraktijken lichtte Jasper ter Bogt een aantal prestatie-indicatoren toe.

Teamgerelateerde onderwerpen

Teamgerelateerde onderwerpen die je zou kunnen meten zijn bijvoorbeeld wat je collega’s belangrijk vinden, waarom ze bij jou willen werken en waarom ze weer weg gaan. In de tijd waarin het moeilijk is om personeel te krijgen is het zinvol om hierover na te denken. Er zijn nog weinig praktijken die budgetten vrijmaken voor het aantrekken van nieuwe mensen, terwijl dat misschien wel zou moeten. Je moet goed nadenken over wie je wilt aannemen en wat je te bieden hebt.
Medewerkers blijken het minst tevreden te zijn over beoordelingsgesprekken, terwijl mensen wel graag willen weten hoe ze het doen. Teamoverleg scoort ook slecht, vaak duurt een overleg te lang.

Reviews

Volgens Zorgkaart Nederland heeft een tandartspraktijk voor betrouwbaarheid dertig recente beoordelingen nodig, dat wil zeggen in de afgelopen drie of vier jaar. Zorg er dus voor dat je voldoende reviews krijgt. Je kunt dit bijvoorbeeld doen door twee tot vijf keer per jaar een e-mail te sturen aan patiënten die pas in de praktijk zijn geweest. Vraag dan of ze hun mening online willen delen en zo mensen helpen die een tandarts zoeken die bij hen past en voeg een link toe naar Google reviews en Zorgkaart. Zo krijg je per jaar 10 à 30 reviews zonder dat je iedereen er bij elk bezoek om hoeft te vragen. Reageer ook op reviews die je gekregen hebt, zowel op positieve als negatieve.

Reden voor keuze tandartspraktijk

De belangrijkste reden om voor een nieuwe tandartspraktijk te kiezen is informatie over de inhoud, risico’s en effecten van een behandeling. De meeste mensen vinden heel veel belangrijk bij hun keuze, maar dit punt sprong er uit. Kosten voor een behandeling spelen een kleinere rol als patiënten kennis hebben van de waarde van een behandeling. Alternatieven noemen kan ook helpen.

Aantal patiënten die de praktijk afgelopen jaar niet bezocht hebben
Gemiddeld heeft 60 tot 70% van de ingeschreven patiënten minder dan een jaar geleden zijn tandartspraktijk bezocht. Dit percentage zou rond de 90% moeten liggen. Je kunt namelijk als praktijk beter je werk voor de komende tijd inschatten als alle patiënten geregeld komen.
Als praktijk doe je er goed aan om regelmatig je patiëntenbestand op te schonen door de mensen die al lang niet zijn geweest te benaderen. Je moet zorgen dat ze weer komen of ze anders uitschrijven.

Winst per patiënt

Een nieuwe patiënt levert een praktijk 50 tot 150 euro per jaar aan winst op. (De omzet is 200 à 250 euro.) Als je patiënten gemiddeld minder lang bij je praktijk blijven dan dat je van te voren hebt ingeschat, dan moet je goed nadenken waardoor dit komt. Een patiënt die vijf jaar blijft, levert ongeveer 500 euro winst op. Hiermee kun je uitrekenen wat het je oplevert als je nieuwe patiënten aantrekt.

Boete voor ‘no show’

Gemiddeld brengt een praktijk 5 euro in rekening voor een ‘no show’ (C90). Als je voor een consult 50 euro zou krijgen, is dat dus 45 euro verlies. Als dit je 400 à 500 keer per jaar gebeurt, is dat een aanzienlijke kostenpost. Ga daarom met deze patiënten in gesprek, maar laat dat iemand doen die daar talent voor heeft. Een patiënt die herhaaldelijk niet op komt dagen en die je liever kwijt bent, kun je beter een grotere boete laten betalen.

MO1

Bij drie op de tien controles wordt een preventie-, voorlichting- en/of instructiecode (MO1) gedeclareerd. Praktijken die geen MO1 in rekening brengen, geven deze instructies vaak wel, maar brengen deze dan niet in rekening. Door beter aan de patiënt uit te leggen dat deze instructie latere behandelingen kan voorkomen, zal een patiënt eerder bereid zijn hiervoor te betalen.

Omzet per dag

Als het honorarium van de tandarts-zzp’er van de totale omzet is afgehaald, houdt een praktijk gemiddeld 600 tot 800 euro per dag over. Hiervan moeten de overige kosten dan nog betaald worden. Hoe hoog die kosten zijn, is afhankelijk van de praktijk. Het kan variëren van een paar honderd euro tot wellicht zelfs meer dan die 800 euro.
Het honorarium van de tandarts-zzp’er zou meer gerelateerd moeten zijn aan de omzet die hij of zij genereert. Is dat niet het geval, dan kan een praktijkeigenaar op een dag dat een bepaalde zzp’er werkt, niets verdienen of zelfs verlies lijden.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de workshop ‘Welke prestatie-indicatoren zijn belangrijk voor uw tandartspraktijk?’ door Jasper ter Bogt (adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA) tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

4 januari 2021/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Financieel, Kennis, Ondernemen

T-Scan: geautomatiseerd occlusale krachten meten

3 januari 2021

Een T-Scan systeem creëert een video die de occlusale krachten weergeeft. Zo kan de juiste balans in de beet van de patiënt worden bepaald. Hoe werkt dit en wat zijn de voordelen?

Verslag van de lezing van dr. Robert B. Kerstein, tijdens het NVVRT-congres.

Dental Scan met geautomatiseerde occlusale analysen

Met het T-Scan® Occlusal Analysis System kan waardevolle tijd en geld worden bespaard. Ook draagt het bij aan verbetering van klinische resultaten door minimalisatie van destructieve krachten.
Wanneer de patiënt dichtbijt, creëert de T-Scan een video die de dynamiek van deze krachten weergeeft aan de hand van 256 krachten- en tijdmetingen. Deze waardevolle informatie is nodig om gemakkelijk een perfecte balans in de beet van de patiënt te bepalen en te creëren.

Bekijk een video over de T-Scan:

Carbonpapier

Nu wordt aangenomen dat carbonpapier ons laat zien hoeveel krachten, tijd en druk wordt uitgeoefend tijdens de occlusie en articulatie. Dit is alleen een markering. De intensiteit en de grootte van de markering zeggen niets over deze factoren (Shelb, 1989). Zo kan het zijn dat bij hoge krachten de inkt juist wordt weggedrukt en hierdoor de markering uitblijft.
Gelijke markering zegt iets over gelijke contactpunten, maar niet over gelijke belasting. De hulpmiddelen die in de hedendaagse tandheelkunde gebruikt worden, geven dus niet de correcte informatie weer.

De T-scan kan resultaten goed kwantificeren en is niet subjectief zoals articulatiepapier dat wel is. Wij denken vaak dat als er veel inkt is, er dan veel druk wordt uitgeoefend. Vaak is het tegendeel waar. Carbonpapier kwalificeert niet het probleem en de T-scan kan dit wel.

Toegevoegde waarde T-scan

De T-scan kan toegevoegde waarden hebben bij een breed scala in de tandheelkunde zoals:

TMD (temporomandibulaire dysfunctie): Als gevolg van groepsgeleiding is er meer spierbelasting en is de kans op TMD groter. Occlusie is de belangrijkster parameter bij TMD.
Materiaalmoeheid
Toepassing van keramieken
Implantaten
Toepassingen voor splinttherapie
Tandpijn en parodontale problematiek

Voordelen van de T-scan

Verbeterde diagnose
Voorkomt dat patiënten terugkomen voor occlusale aanpassingen
Vermindert frustraties bij patiënt en tandarts bij onopgeloste occlusale problemen
Metingen zijn goed reproduceerbaar
Verhoogt de kwaliteit van de zorg
Minimaal invasief
Verlaagt de behandeltijd
Versterkt patiënt educatie
Verhoogt comfort
Vermindert risico op implantaat falen, getraumatiseerde tanden, onstabiele prostheses, ineffectieve splints en porselein fracturen: Neemt de occlusale disbalans weg en voorkomt overmatige wrijving
Voorkomt overbodige occlusale aanpassingen waardoor materialen zwak worden
Maakt een goede documentatie van de resultaten mogelijk en maakt het werken voorspelbaar

Overmatige wrijving leidt tot:

Slijtage van tandstructuren
Frictie van de tanden, wat over een langere periode abfractie tot gevolg heeft
Hyperfunctie van de kauwmusculatuur, wat leidt tot overmatige belasting van de kauwmusculatuur

Krachten

Problemen die na restauraties ontstaan, hebben vaak te maken met het feit dat we niet in staat zijn krachten in de mond te beoordelen aan de hand van carbonpapier en wasregistraties. Met T-scan is dit wel mogelijk. In 0,003 seconde kan dit worden weergegeven.
Mensen zijn sceptisch over de dikte van de sensor, maar dit is onterecht. De sensor heeft een minimale dikte en gaat niet kapot, wat zorgt dat resultaten reproduceerbaar zijn. Carbonpapier gaat kapot na herhaalt gebruik en zorgt dat markering na herhaald gebruik minder betrouwbaar wordt.
De T-scan geeft weer hoeveel tijd de tanden contact maken met elkaar,
hoe groot de krachten zijn die worden uitgeoefend en meet de druk tussen de tanden. Zo krijg je snel inzicht in welke contacten tot problemen leiden of kunnen gaan leiden.

Onderzoeken

Grootte en intensiteit van de markering zegt niets over de belasting (Shelb, 1989).
Grootte van de markering neemt niet toe bij toename van de uitgeoefende krachten (Saad et al., 2008).
Verschillende markeringsgrootte kunnen een enkele belasting weergeven (Carey et al, 2007).
Enkele markeringen kunnen meerdere krachten weergeven (Carey et al., 2007).
Grootste markering geeft alleen bij 36% van de gevallen het meest krachtige tandcontact weer (Quadeer et al., 2012).
Gebruik van klassieke indicatoren leidt tot een verkeerde interpretatie en therapeutische fouten bij het maken van aanpassingen (Soaita, 2013).

Conclusies

Het kiezen van het meest krachtige tandcontact gebaseerd op markeringsgrootte is zeer onnauwkeurig.
De grootte van de markering geeft op geen enkele manier een indicatie van de grootte van de uitgeoefende occlusale kracht weer.

Robert Kerstein, heeft een praktijk in Boston die uitsluitend gericht is op Prosthetische tandheelkunde en CMD problemen. Hij was van 1985 tot 1998 “clinical professor en doceerde er “FIXED en “REMOVABLE op de afdeling Restaurartieve Tandheelkunde. Zijn interesse gaat vooral uit naar occlusie-analyse en de rol die occlusive en disclusie spelen bij het ontstaan van pijnklachten in het kauwstelsel.

Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je HET heel? Dit verslag is in 2016 geplaatst.

Update januari 2021
Lees ook het onderzoek Accuracy, reliability and clinical implications of static compare to quantifiable occlusal indicators, gepubliceerd in het European Journal of Prosthodontics and Restovative Dentistry.

3 januari 2021/door dentalinfoLees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Kunst van elkaar begrijpen: omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden

16 december 2020

Wegens corona werd het NVM-najaarscongres in webinar-vorm gegoten. Spreker Monique Heijmans nam de kijkers mee in wat het belang is van gezondheidsvaardigheden en het belang om daar aandacht aan te besteden.

Wat zijn gezondheidsvaardigheden

Van burgers, cliënten en patiënten wordt steeds meer verwacht dat zij een actieve rol spelen in het omgaan met gezondheid en ziekte. Er wordt verwacht dat zij actief meebeslissen over behandelingen, zelf actief op zoek gaan naar informatie en zelf zoveel als mogelijk de regie voeren over hun gezondheid en ziekte. Het nemen van eigen verantwoordelijkheid wordt steeds meer benadrukt en verwacht. Dit ziet men ook terug in de nieuwe definitie van gezondheid (van Machteld Huber) waarin gezondheid het vermogen is om je aan te passen en de eigen regie te voeren in allerlei uitdagingen van het leven. Eigen regie en een actieve patiëntenrol vraagt veel van de burger. De logische vraag die rijst is dan ook: kan iedereen deze actieve patiëntenrol daadwerkelijk vervullen? Eenduidig luidt het antwoord: nee. Heel veel mensen willen dit wel, maar kunnen dat niet. Wat men terug hoort vanaf de werkvloer is er dat een hele grote diversiteit is in de mate waarin mensen zelf in staat zijn regie te voeren over hun zorg en leven als geheel. Gezondheidsvaardigheden spelen een belangrijke rol.

De definitie van gezondheidsvaardigheden (health literacy): vaardigheden van mensen om informatie te vinden, te begrijpen en te kunnen toepassen ten aanzien van beslissingen over gezondheid.

Welke vaardigheden zijn het?

Om informatie te kunnen vinden, begrijpen en toepassen zijn heel veel verschillende vaardigheden nodig:

Functionele vaardigheden:

Geletterdheid
Cijfervaardigheid. Bijvoorbeeld: “U heeft 15% kans op…” Wat betekent dat precies?
Om kunnen gaan met de pc; want veel wordt op internet gedeeld.

Informatie verwerking:

Kunnen vinden en begrijpen van info
Basiskennis lichaam
Abstractievermogen; want je moet kunnen bedenken of het relevant is voor jouw situatie

Sociaal / psychologische vaardigheden:

Communicatievaardigheden
Sociale vaardigheden
Kennis kunnen omzetten in gedrag
Vertrouwen in eigen kunnen

Als je bij de mondhygiënist komt zijn heel veel verschillende vaardigheden nodig: je moet een afspraak maken, je zorgvraag of klachten kunnen formuleren en duidelijk vertellen en adviezen van de mondhygienist, bijvoorbeeld over poetsen of gebruik van ragers begrijpen en thuis kunnen toepassenen Dit lijkt simpel maar heel veel mensen hebben beperkte vaardigheden: 1 op de 10 mensen heeft moeite met lezen en schrijven, 1 op drie met het vinden en begrijpen van informatie en 1 op de 2 heeft zelfs moeite om de zorgvraag te formuleren.

Wie hebben beperkte gezondheidsvaardigheden?

43,2 % van de mannen
30,1 % van de vrouwen
54,7 % van de laag opgeleiden
41,3% van de middelbaar opgeleiden
27,2% van de hoger opgeleiden
31,8% van de 18-39 jarigen
35% van de 40-64 jarigen
46,9% van de 65-plussers

Context is everything

Ouderen hebben dus vooral veel moeite maar het is heel contextafhankelijk. Ook jongeren of hele intelligente mensen kunnen er moeite mee hebben. We voelen ons heel vaardig in de ene situatie maar bij een andere situatie niet-vaardig. Als je iemand voor je hebt, wie dan ook, je mag nooit vanuit gaan dat mensen het snappen of dat ze voldoende zelfvertrouwen hebben om je een vraag te stellen.

Waarom is het zo belangrijk om aandacht te besteden aan de gezondheidsvaardigheden? Het kent nogal wat consequenties:

* Moeite met zelfmanagement en zelfregie. Moeite met bijvoorbeeld gezonde leefstijl volgen
* Lichamelijk en geestelijk minder gezond voelen
* Meer gebruik van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg
* Minder gebruik preventieve zorg en nazorg
* Slechtere gezondheidsuitkomsten
* Grotere kans eerder te sterven

De gezondheidsvaardigheden worden beschouwd als één van de belangrijkste determinanten van gezondheidsverschillen.

Mensen die beperkt gezondheidsvaardig zijn, gaan minder vaak naar tandarts/mondhygiënist en komen vaak ook te laat. Zij komen met klachten die voorkomen hadden kunnen worden in een vroeger stadium. Zij hebben ook vaak een slechtere mondhygiëne, dit zie je goed bij oudere mensen thuis. Zij verdwijnen ook vaak uit beeld want zij weten niet goed de weg in de zorg. Ook begrijpen zij de instructie/informatie minder goed. Deze groep is vaak ook kwetsbaar op andere terreinen.

Kritische momenten voor patient in de zorg:

Dit begint vrijwel meteen al. Denk bijvoorbeeld aan de weg vinden naar de balie toe of naar een behandelkamer. Maar het kan nog vroeger misgaan, bijvoorbeeld aan de telefoon of bij het opzoeken van het telefoonnummer.

Aan de balie en telefoon

Afspraak maken
De weg vinden
Een telefoongesprek voeren
De afspraken uit een telefoongesprek onthouden

Tijdens het spreekuur:

Klacht uitleggen, vooral op chronologische volgorde
Vragen stellen
Begrijpen wat de tandarts of mondhygienist zegt
Formulieren invullen
Geïnformeerde besluiten nemen over de behandeling
Zelfzorg thuis

Uitdagingen voor zorgverleners:

Hoe herken ik mensen met lage gezondheidsvaardigheden?
Patiënt laat beslissing bij mij
Patiënt kan zorgvraag of klachten niet duidelijk vertellen tijdens het consult
Patiënt volgt mijn adviezen niet of onjuist op
Patiënt komt niet of te laat op de gemaakte afspraak
Het is onduidelijk of patient mij begrepen heeft

Typerend is de afwachtende houding en het snel zeggen dat de informatie begrepen is maar uiteindelijk blijkt van niet.

Hoe herken je iemand met lage gezondheidsvaardigheden?

Herkennen:

Moeite met coherente en chronologische beschrijving van klachten of formuleren van vragen
Niet kunnen scheiden van hoofd- en bijzaken
Boze reactie als er teveel vragen worden gesteld
Formulieren zijn niet compleet of onjuist ingevuld, of komen helemaal niet retour
Frequent missen van (vervolg)afspraken of op verkeerde tijdsstip komen
Al heel vroeg in de wachtkamer zitten
Niet of niet juist uitvoeren van adviezen
Patiënt stelt weinig vragen
Patiënt bekijkt voorlichtingsfolder niet; kijkt jou steeds aan als je hierin iets laat zien
Spreekt woorden verkeerd uit

Wat te doen?

Het vormt dus een groot probleem en dat roept om actie. We kunnen hierin een tweesporenbeleid hanteren:

Gezondheidsvaardigheden van patiënten zelf verbeteren
Zorg zo aanpassen dat het aansluit bij de behoefte en mogelijkheden van mensen met beperkte vaardigheden: tailored care

Hoe kan je dat doen?

Nodig uit tot vragen stellen
Voorbereid op consult komen; stuur bijvoorbeeld een simpele brief met de vragen die je gaat stellen. Of laat op het screen in de wachtkamer zien hoe je consult eruit gaat zien
Vraag ze eerlijk te zijn; laat weten dat er geen domme vragen bestaan
Doe heel veel voor
Check of je informatie begrepen is door hen de informatie te laten herhalen
Zorg dat ze tenminste drie goede vragen kunnen beantwoorden

De drie vragen die de patient voor zichzelf moet kunnen beantwoorden na het hebben van een gesprek met een zorgverlener zijn:

Wat zijn mijn mogelijkheden?
Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
Wat betekent dat in mijn situatie?

Een handige vraag om te stellen als zorgverlener is: “Dus…als u thuis bent…wat gaat u dan doen?”

Bespreekbaar maken lage gezondheidsvaardigheden

Op het moment dat je de lage gezondheidsvaardigheden bespreekbaar wilt maken, zorg dan dat:

Je een veilige gesprekssituatie creëert
Dat je rekening houdt met schaamte
Dat je je beseft dat het wellicht een groot geheim tot nu toe was voor de patiënt
Dat je denkt in mogelijke oplossingen

Het belangrijkste is dat je je communicatie aanpast. Dit kan door:

Patiënt de uitleg laten terug laten vertellen. Bijvoorbeeld: Ik heb u veel uitgelegd. Wat was het belangrijkste voor u? Of de instructie in de mond laten nadoen.
Veronderstel geen basiskennis van het lichaam
Gebruik lekentaal in plaats van medisch jargon
Achterhalen wat patiënt weet (en laat nieuwe informatie daarop aansluiten)
Wees zo concreet mogelijk, vermijd abstracties en beeldspraak
Beperk het aantal nieuwe onderwerpen

Zorg voor toegankelijke informatie:

Informatie beperken tot hoofdzaken
Eenvoudig taalgebruik
Maak gebruik van kopjes in geschreven teksten (‘scanbaar’)
Maak gebruik van plaatjes die tekst echt ondersteunen

Dus wat kan je doen:

Je schriftelijke informatie verbeteren
Leren herkennen patiënten met lage GV/bewustwording
Trainen zorgverleners in effectieve communicatie
Creëren mogelijkheden op organisatieniveau

De website van Pharos heeft enkele voorbeelden die je kunt gebruiken, ook in meerdere talen.
Zie hier het voorbeeld voor de mondzorg.

Bereiken

Een vraag die werd gesteld was: “Hoe bereik je deze personen als ze nog niet bij je komen?” Hieraan wordt gewerkt. De huisarts of de wijkverpleegkundige krijgen oog voor mondproblemen en sturen zo (ook) mensen met lage gezondheidsvaardigheden door naar de tandarts/mondhygiënist. Dus probeer goed samen te werken met diegene die veel contacten hebben in jouw wijk.

Lees ook het artikel: Gezondheidsvaardigheden en de mismatch tussen de patiënt en de zorgomgeving, door Monique Heijmans en Jany Rademakers.

Monique Heijmans
Als senior onderzoeker binnen het onderzoeksprogramma Zorg en Participatie bij Chronische aandoeningen van het NIVEL leidt dr. Monique Heijmans een samenhangend programma rond de zorg en zelfmanagement van chronische zieken en mensen met langdurige gezondheidsproblemen. Het perspectief van patiënten staat daarbij steeds voorop. Heijmans onderzoek focust zich op de vraag hoe mensen met een chronische ziekte of andere langdurige gezondheidsproblemen omgaan met hun ziekte en beperkingen in het dagelijks leven en waarom het sommige mensen daarbij beter lukt om met die ziekte of beperking om te gaan dan anderen. Gezondheidsvaardigheden zijn daarbij één van de onderzoekthema’s.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Monique Heijmans tijdens het online NVM-najaarscongres.

16 december 2020/door RedactieLees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis

Occlusale aanpassingen kunnen pulpitisachtige klachten verhelpen

Relatie pijn en acute hulp: handvatten voor spoedeisende interventies

7 december 2020

Er zijn vele vormen van acute pijn in het hoofd-hals gebied. Wanneer moet er snel worden ingegrepen? En zijn er ook situaties waar een afwachtende houding meer gerechtvaardigd is? Verslag van de lezing van prof. dr. Jan de Lange, hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC.

Oorzaken van acute pijn

Oorzaken van acute pijn in de tandheelkunde zijn:

– Odontogene infecties
– Abcesvorming
– TMJ
– Fracturen
– Intraossale processen
– Cardio-vasculaire problemen

Infecties kunnen behoorlijk pijnlijk zijn en in sommige (uitzonderlijke) gevallen ook uit de hand lopen.

Zijn 3-types infecties te onderscheiden:

Odontogene infecties
a. Periapicaal
b. Pericoronitis
en parodontale infecties
Complicaties odontogene infecties
a. Osteomyelitis
b. Uitbreiding naar loge abcessen
c. Sepsis, multi orgaan falen
Niet-odontogene infecties

Waaraan herken je de ontsteking?

Er zijn 5 items waaraan je een ontsteking kan herkennen:

Roodheid
Pijn
Koorts hoger dan 38.5 verschil bacteriemie septis, kunnen bacteriën zich vermenigvuldigen
Zwelling
Verminderende functie, in de mond betekent dat een trismus

Er zijn verschillende infectiefases. De eerste fase van ontsteking, de flare –up, wordt ook wel inoculatie genoemd. Na ongeveer 3 dagen gaat deze fase over in een cellulitis. Na gemiddeld 4 tot 10 dagen vormt een abces.

Bij een ontsteking bestaat het onderzoek uit:

– Anamnese
– Lichamelijk onderzoek

extra-oraal
intra-oraal

– Aanvullend onderzoek

Röntgendiagnostiek
Echoscopie
CT/MRI
Laboratorium onderzoek

Behandeling van acute pijn

Behandeling peri-apicale ontstekingen

Een pulpitis kan leiden tot een avitale pulpa met als gevolg een apicale ontsteking. Indien het een chronische ontsteking betreft, zijn de klachten vaak mild en wordt er bij een weerstandsdaling een excerbatie gezien. Behandeling is een endontische behandeling, apex resectie of extractie. Echter kan er ook sprake zijn van een acute fase. Je spreekt dan over een acuut veretterend granuloom. De klachten die de patiënt ervaart zijn dan erg heftig. Het element is dan extreem percussie en palpatie gevoelig. Een endodontische behandeling, een apex resectie of extractie kan worden uitgevoerd om de klachten te verhelpen. Echter in de acute fase wordt door kaakchirurgen liever geen apex resectie gedaan, deze geeft namelijk veel pijn. Een andere behandelmogelijkheid is een trepanatie, ook wel Schöderse Luftung. Deze behandeling kan voor de patiënt heel zinvol zijn. Met een boor wordt door het tandvlees naar de ontsteking geboord ter plaatse van de wortelpunt. De behandeling is snel, betrouwbaar en eenvoudig en kan ook door een tandarts worden gedaan. Houd hierbij wel rekening met de positie van anatomische structuren, zoals zenuwen. Ook bij een uitgebreidere ontsteking, een cellulitis, geeft het openen van abces al pijnverlichting en snellere genezing.

ANUG-P

Acuut Necrotiserende Ulcererende Gingivitis Parodontitis (ANUG P) komt niet heel veel voor, maar als er sprake is van ANUG P is deze enorm pijnlijk. Deze acute ontsteking wordt meestal in de hand gewerkt door een slechte mondhygiëne, tandsteen en plaque. Het is te herkennen aan een grijs-witte rand op de gingiva, slechte adem, uleractie, met name gelokaliseerd bij de papillen, heftige pijn, algehele malaise, koorts en opgezette lymfeklieren.
Niet elke elk beeld van een acute tandvleesontsteking heeft als onderliggende oorzaak een bacteriële infectie, zoals ANUG P. Bij de differentiaal diagnose kun je ook denken aan een primair herpes infect, virale infecties of acute leukemie. Helaas is er weinig aan te doen, de behandeling bestaat uit een metronidazol kuur, pijnstilling, chloorhexidine spoeling en waterstofperoxide spray (1,5%).

Diepe hals infecties

Alle alarmbellen gaan af als er sprake is van een diepe hals infectie, dan is het echt serieus. In het UMC in Amsterdam komt dat ongeveer 30 keer per jaar voor. Je wilt complicaties als sepsis, luchtweg obstructie en uitbreiding naar loges voorkomen.
In deze situatie wordt altijd een CT gemaakt. Aan de hand van die informatie kunnen drainages worden aangebracht. Door de anatomische bouw heeft de ontsteking de neiging om naar beneden te zakken. Deze echt acute situaties kunnen ontstaan door odontogene ontstekingen, een tonsillitis, parotitis of een vreemd lichaam.

In het tijdperk dat er nog geen antibiotica bestond overleed ongeveer de helft van de patiënten. Tegenwoordig is de mortaliteit 2%. Luchtweg management en drainage zijn nodig om te om vitale functies te kunnen behouden. Patiënten krijgen verder pijnstilling en antibiotica.

Pijn na trauma en fracturen

Het spreekt voor zich dat trauma en fracturen pijnlijk zijn. Stabilisatie scheelt in pijnbeleving, als fractuurdelen minder bewegelijk zijn is er aanzienlijk minder pijn. Naast het stabiliseren van de wonden ten behoeve van pijnbestrijding is voldoende pijnmedicatie noodzakelijk, ook het sluiten van de wonden om infectie te voorkomen.

Osteomyelitis

Professor Jan de Lange toont ook een casus van een parodontitis apicalis waar niks mee is gedaan. Door de ontsteking te negeren is osteomyelitis ontstaan. Dit is een pijnlijke complicatie die gelukkig niet erg vaak voorkomt. MRI is het meest geschikt om de diagnose te stellen. Een decorticatie / sequestrotomie was noodzakelijk, dat betekent dat buurtanden en kiezen worden verwijderd om gezond bot te creëren. Er waren daarna implantaten nodig om de occlusie te herstellen.

Cariovasculaire pijn

Pijn in de kaak kan een cardiogene oorzaak hebben, in dit geval doorverwijzen naar de huisarts.

Pijnmedicatie

Er zijn 3 groepen groepen pijnstillers volgens de WHO-pijnladder:

Paracetamol
NSAID’s/coxib
Opioids

Paracetamol

Van paracetamol weten we eigenlijk niet hoe het werkt. Het effect is pijnstilling en koortswering, bijwerkingen zijn er zelden. De dosering voor volwassenen is 500-1000mg per keer elke 4-6 uur. Met maximaal 4 gram per dag!

Paracetamol in combinatie met codeïne?

Werkzaamheid toevoeging codeïne is in klinische onderzoeken niet aangetoond (van Luijn, 2012)
Het gebruik van vaste combinaties bij pijnstilling wordt ontraden
Dosering van codeïne is vaak lager in combinatiepreparaat, bijwerkingen zoals obstipatie treden echter nog wel op
Wordt niet vergoed
Vaste combinatie is niet meer verkrijgbaar

Paracetamol in combinatie met tramadol?

Tramadol is een half-opiaat. Wordt regelmatig toegepast, omdat het een goede combinatie is
Dosering kan bij vaste combinatie niet worden afgestemd op individuele behoefte van patiënt

NSAID’s

De NSAID’s, ibuprofen en naproxen, worden het meest voorgeschreven in de mondzorg. De combinatie van NSAID en paracetamol werkt goed. De reden is dat de werking van paracetamol centraal geregeld is en de werking van NSAID perifeer. Belangrijk is om niet verschillende NSAID’s door elkaar gebruiken. En denk aan gebruik van anti-depressiva met voorschrijven van NSAID’s. Naproxen en ibuprofen hebben de voorkeur boven diclofenac. Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op de remming van de productie prostagladinen door inhibitie enzym Cyclo-oxygenase (COX). Net zoals paracetamol, werken NSAID’s pijnstillend en koortswerend, maar ook ontstekingsremmend.

Tramadol

Tramadol is een sterke pijnstiller die werkt door activering van vooral de μ-receptoren (actieve metaboliet). Door het remmen van de heropname van serotonine en noradrealine ontstaan een versterking van het analgetisch effect. Tramadol heeft veel bijwerkingen, daarom is ook bij ouderen voorzichtigheid geboden. Mocht u er niet uitkomen neem dan contact op met de huisarts of kaakchirurg. Sterke opiaten adviseren in overleg met huisarts in verband met comorbiditeit en welke medicatie er verder nog wordt gebruikt. Het alternatief Oxycodon is bijvoorbeeld erg verslavingsgevoelig.

Elektronisch voorschrijven

Het beste kunnen recepten elektronisch voorgeschreven worden aangezien dat minder fraude gevoelig is. Daarnaast is het altijd traceerbaar en makkelijk te achterhalen wat er is voorgeschreven.
Verder is het advies om voor een korte periode voor te schrijven: maximaal een week. Het gebruik van NSAID of tramadol heeft de voorkeur, gecombineerd met paracetamol. Naproxen heeft bij ouderen de voorkeur van de NSAID groep. Het is belangrijk om na te vragen of de patiënt een maagbeschermer gebruikt.

Prof. dr. Jan de Lange is hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC en is eindverantwoordelijk voor de specialistenopleiding. Hij is hoofd van de sectie MKA/MTI van ACTA. Hij studeerde Tandheelkunde in Utrecht, Geneeskunde aan de UvA en Epidemiologie aan de VU. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) en van het Centraal College Tandheelkundige Specialismen (CTS). Daarnaast is hij lid van het Centraal Medisch Tuchtcollege en voorzitter van de traumasectie van de internationale Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG).
Zijn wetenschappelijk werk bestaat uit meer dan 130 publicaties en hij houdt veelvuldig (inter‐)nationale lezingen over diverse onderwerpen binnen het vakgebied.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van prof. dr. Jan de Lange tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

7 december 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z

Volop ontwikkelingen in de kindertandheelkunde

23 november 2020

De kindertandheelkunde staat niet stil. Nieuwe technieken en inzichten dragen bij aan het verbeteren van de mondgezondheid bij kinderen. Marieke Schorer-Jensma, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK) praat ons bij over de laatste trends in de kindertandheelkunde.

Motivational Interviewing

Preventie wordt steeds belangrijker. Een belangrijk onderdeel van de preventie is hoe de boodschap wordt overgebracht, alleen het benoemen van ‘wel beter poetsen hoor’ werkt immers onvoldoende. Binnen de kindertandheelkunde en binnen de opleidingen is ook meer aandacht voor motiverende gespreksvoering. Motivational Interviewing is dé manier om een blijvende positieve gedragsverandering te realiseren. Je maakt daarmee de patiënt zelf (of de ouder) verantwoordelijk voor zijn mondhygiëne en gedrag. Het vergroot de intrinsieke motivatie van de patiënt en daarnaast geeft het de patiënt meer inspraak in de behandeling. Je gaat samen met de patiënt kijken hoe je dingen positief kunt veranderen.

Steeds meer tandartspraktijken werken volgens ‘Gewoon Gaaf’. Dat is een individuele cariëspreventiemethode op basis van risicoschatting voor kinderen van 0-18 jaar en hun ouders. Het doel is om het gebit van kinderen gaaf door de hun hele jeugd te loodsen. Ook bij deze methode speelt Motivational Interviewing een belangrijke rol.

NRCT

NRCT staat voor niet-restauratieve cariësbehandeling. Samenvattend wordt een caviteit hierbij niet gerestaureerd, maar door slicen toegankelijk gemaakt voor de tandenborstel. Als het oppervlak twee maal per dag goed schoongepoetst wordt en de plak daar verwijderd wordt, komt het cariësproces tot stilstand. Het slagen daarvan is afhankelijk van de medewerking van het kind en de ouders. Het is een vijfpuntsbehandelconcept waarbij voorlichting en instructie belangrijk zijn. Gebruik bijvoorbeeld Motivational Interviewing. Onderdeel van de behandeling is vaak het aanbrengen van een fluoride lak, indien dat onvoldoende resultaat geeft kan voor SDF (zilverdiaminefluoride) worden gekozen.

SDF

Tegenwoordig wordt SDF (zilverdiaminefluoride) steeds meer toegepast om actieve cariëslaesies arrested te krijgen. Op carieuze laesies kan SDF worden aangebracht. Door de antibacteriële eigenschappen van het zilverion in combinatie met het preventieve effect van fluoride komt het cariësproces dan tot stilstand. Voordeel is dat het relatief gemakkelijk aan te brengen is, bijvoorbeeld bij een heel jong kind met zuigflescariës. Het vermindert de tandgevoeligheid en voorkomt invasieve en voor het kind vaak stressvolle behandelingen zoals restauraties of extracties. Nadeel is dat de cariëslaesies zwart verkleuren; daar moet je de ouders goed op voorbereiden. SDF wordt overigens ook toegepast bij wortelcariës, in de gehandicaptenzorg of bij angstige volwassenen die nog niet een behandeling aankunnen, maar bij wie je wilt voorkomen dat het cariësproces verder gaat.

Hall-techniek

De Hall-techniek is niet nieuw, maar wordt wel in toenemende mate gebruikt. Hierbij is geen anesthesie nodig, wordt er niet geprepareerd en wordt het carieuze weefsel niet verwijderd, maar wordt het cariësproces omvat door een roestvrijstalen kroon. Het is een patiëntvriendelijke methode, waarmee je een melkmolaar op een relatief makkelijke manier kunt veiligstellen, maar waarin je wel geschoold moet zijn.

Intraossale verdoving

Als verdoving wordt in de kindertandheelkunde steeds meer de intraossale verdoving toegepast. Deze computergestuurde verdoving is minder belastend voor het kind. De lippen en wangen worden niet mee verdoofd, hierdoor voorkom je bijttrauma’s. Daarnaast voorkom je dat er op meerdere plekken verdoofd moet worden, zoals bijvoorbeeld bij extracties. Het gaat druppelsgewijs en duurt wat langer, maar is minder pijnlijk en het ziet er vriendelijker uit dan een conventionele verdovingsspuit.

Trends in mondgezondheid van kinderen

Het Signalement Mondzorg door het Nederlands Zorginstituut geeft inzicht in de actuele mondgezondheid van kinderen in de leeftijd van 5 tot 23 jaar. Die meest recente cijfers (uit 2018) laten zien dat de mondgezondheid van 5-jarigen de afgelopen periode is verbeterd. De mondgezondheid van de andere onderzochte leeftijdsgroepen (11-, 17- en 23-jarigen) is gestagneerd of verslechterd, zowel bij de jeugdigen met een hoge sociaaleconomische status als bij die met een lage sociaaleconomische status.

Tanderosie is heel erg aan het toenemen, voornamelijk bij de 11- en 17-jarigen. Waarschijnlijk zijn frisdranken en sportdranken de grootste boosdoeners. Er zijn steeds meer plekken waar je die laagdrempelig kan kopen. Tegelijkertijd is er steeds meer aandacht voor gezond eet- en drinkgedrag. Er is ook een heel grote groep waar het wel goed mee gaat.

Gezonde scholen

Er zijn allerhande initiatieven op het gebied van preventie buiten de tandartspraktijk. Een heel goed initiatief is bijvoorbeeld dat van gezonde scholen waarbij kinderen verplicht water moeten meenemen naar school in plaats van een pakje sap. Ik ben er zelf groot voorstander van dat alle scholen hierbij aansluiten. Kinderen die gewend zijn om water te drinken zullen ook na schooltijd eerder water drinken dan een zoet alternatief.

Kind zo vroeg mogelijk naar tandarts

Een uitdaging is om kinderen zo jong mogelijk bij de tandarts te krijgen. Volgens de laatste inzichten kun je een kind het beste al bij de doorbraak van het eerste tandje bij de tandarts zien. Je kunt dan al even in de mond van een kind kijken en het kind went vast aan de tandheelkundige setting. Daarnaast kun je de ouders van deze jonge kinderen op tijd informeren over een goede mondhygiëne en voedingspatroon en waar nodig bijsturen. Alles met het doel om problemen in de toekomst te voorkomen. Nu zien we kinderen vaak pas als het al te laat is.

Samenwerking met jeugdgezondheidszorg

Nog een uitdaging is betere samenwerking met de jeugdgezondheidszorg. Daar wordt al aan gewerkt, maar er valt nog wel een slag te slaan.

Er zijn wel al zeer goede projecten waarbij mondgezondheid een duidelijk rol in de algemene gezondheid speelt. Zoals het project ‘Gezonde peutermonden’, waarbij een mondzorgkundige meeloopt op het consultatiebureau of ‘Giga Gaaf’, waarbij consultatiebureaus zelf kinderen verwijzen naar een tandartspraktijk. Kinderen die nog niet naar de tandarts gaan maar die we wel zouden willen zien, komen wel bij de consultatiebureaus. Vandaar dat die samenwerking zo belangrijk is.

Door:
Marieke Schorer-Jensma, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK)

23 november 2020/door Anita test TestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

Risico’s en voordelen van de endodontische herbehandeling

9 november 2020

De keuze tussen endodontische herbehandeling of extractie en vervanging van elementen met mislukte wortelkanaalbehandelingen is een onderwerp van intens debat. De ‘Dental Practicality Index (DPI) als een beslissingsinstrument voor de herbehandeling van wortelkanalen en het restaureren van endodontisch behandelde elementen kan hierbij ingezet worden.

Bewuste en onbewuste vooroordelen die onze besluitvorming in endodontologie en restauratieve tandheelkunde beïnvloeden

Voordat de keuze gemaakt wordt om een element endodontisch (her) te behandelen is, is het goed om te bepalen of het element nog goed restaureerbaar is. Het blijkt dat bij deze besluitvorming verschillende factoren een rol spelen. Ook factoren waarvan de tandarts zich niet altijd bewust is. In een studie van Patel et al. (2018) kwam bijvoorbeeld naar voren dat huidskleur van de patiënt effect heeft op het behandeladvies van de tandarts: een endodontische behandeling werd vaker geadviseerd bij blanke personen (86,2%) in vergelijking met personen met een donkere huidskleur (60,71%).

De inzet van de CBCT bij de endodontische herbehandeling en chirurgische behandeling

De CBCT is voor meerdere tandheelkundige vraagstukken inzetbaar, bijvoorbeeld voor endodontische problematiek, externe en interne wortelresoprtie, gecalcificeerde kanalen en moeilijk verklaarbare radiolucenties. De stralingsblootstelling van CBCT die voor endodontische doeleinden gebruikt wordt (Small FOV Cone Beam CT) is 1% (13-44 uSv) van de jaarlijkse toegestane achtergrondstraling.

Richtlijnen gebruik CBCT bij endodontische problematiek

Voor de inzetbaarheid van de CBCT bij endodontische problematiek zijn richtlijnen ontwikkeld door de American Association of Endodontists en de European Society of Endodontology. Indicaties voor het maken van een CBCT zijn:

Contrasterende klinische symptomen
Vermoeden op een extra kanaal of complexe morfologie
Gecalcificeerde kanalen
Verticale wortelfracturen
Evaluatie bij niet helende apicale laesie
Chirurgische planning herbehandeling
Plaatsen van een implantaat
Dentaal trauma

Beperkingen CBCT

De CBCT heeft ook beperkingen:

De kleinste voxel-grootte van een CBCT-scan is 80 micron. Kanalen smaller dan een 8 vijl (80 micron diameter) zullen niet zichtbaar zijn op de scan.
Er kan scattering optreden van de guttapercha stift.
Een fractuur vaak niet goed zichtbaar zijn op de CBCT. De fractuur is echter wel goed op te sporen aan de hand van de radiolucentie, die wel goed zichtbaar is op de CBCT.

CBCT versus tandfilm

Op een CBCT zal sneller een radiolucentie gedetecteerd worden dan op een gewone tandfilm. Uit de resultaten van Al-Nuaimi et al. (2017) werd bijvoorbeeld geconcludeerd dat endodontisch (her)behandelde molaren twee tot drie keer vaker als ‘niet-geslaagd’ worden beoordeeld op een CBCT in vergelijking met een tandfilm. Wanneer gebitselementen worden beoordeeld aan de hand van een CBCT dan verschilt het slagingspercentage van een primaire endodontische behandeling (84.7%) niet significant met die van endodontische herbehandeling (77.9%). De kans op het slagen van een endodontische (her)behandeling, beoordeeld d.m.v. een CBCT, is in frontelementen het grootst (95%), gevolgd door premolaren (90%). De kans op slagen is bij molaren beduidend lager (75%). Dus wanneer de CBCT wordt gebruikt voor de beoordeling van het slagen van de behandeling dan is de behandeluitkomst voor molaren significant lager in vergelijking met die van frontelementen en premolaren (Al-Nuaimi et al. 2017). Uit een andere CBCT-studie is gebleken dat de curvatuur van de radices het behandelresultaat beïnvloedt: elementen met radices met een curvatuur van ≥20 graden hebben een significant lagere kans van slagen in vergelijking met elementen waarbij de curvatuur van de radices <20 graden is. Daarnaast is ook de lengte van de kanaalvulling van belang: elementen waarbij de kanalen tot meer dan 2mm van de apex waren gevuld hadden minder kans van slagen dan kanalen die adequaat waren gevuld.

Wat is het effect van een gebrek aan coronale tandstructuur op de overleving van het endodontische herbehandelde gebitselementen?

Uit een andere studie van Al-Nuaimi et al. (2017) kwam naar voren dat elementen met minder dan 30% resterend coronaal tandweefsel een drie keer grotere kans hebben om geëxtraheerd te worden.

Dental Pratically Index (DPI)

Aan de hand van de DPI kan de restaureerbaarheid van het gebitselement bepaald worden (Dawood et al. 2017, zie afbeelding).

Klik hier voor een vergrote versie van de bovenstaande PDF

Kort samengevat komt het er op neer dat wanneer er genoeg tandstructuur is en de endodontische behandeling niet te lastig was, er een hoge kans van slagen is. De kans van falen bij een DPI van 3 of hoger is 23,3%.

Take home message

De volgende factoren bepalen of een afgebroken element goed gerestaureerd kan worden:

Parodontale gezondheid
Algehele mondgezondheid
Algemene gezondheid patiënt
Moeilijkheidsgraad van de endodontische behandeling

De endodontische herbehandeling van gebitselementen met een evidente hoeveelheid tandstructuur en geen andere parodontale, restauratieve of medische problemen hebben een gunstige behandeluitkomst en overleving.

Prof. dr. Francesco Mannocci is gespecialiseerd in de endodontie en restauratieve tandheelkunde. Hij studeerde af als arts in 1986 en als tandarts in 1989 in Pisa (Italië). Hij promoveerde aan King’s College (Londen, Engeland) in 2001. Na 18 jaar een eigen praktijk in Pisa te hebben gevoerd werd hij in 2004 docent endodontologie aan King’s College, in 2008 hoofd van de afdeling endodontologie en in 2011 werd hij benoemd tot hoogleraar in de endodontologie. Hij is auteur van meer dan 120 artikelen in peer reviewed tijdschriften en is redacteur van The International Endodontic Journal. Mannocci voert tevens een eigen endodontische praktijk in Londen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Prof. dr. Francesco Mannocci tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

9 november 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Identificatie van medische gecompromitteerde patiënten

9 november 2020

Welke medische tandheelkundige interacties zijn er en welke factoren spelen hier mee? Lees meer over de mogelijkheden om erachter te komen of de medische gezondheid van uw patiënt invloed heeft op de tandheelkundige behandeling.

Verslag van de lezing van Henk Brand, Medisch bioloog, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wat houdt een medische tandheelkundige interactie (MTI) in?

Er bestaan verschillende definities van de term medisch tandheelkundige interactie (MTI).

De Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI) hanteert de volgende definitie: MTI is interactie tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. Voorbeelden zijn de relatie tussen parodontitis en diabetes en de relatie tussen tandheelkundige materialen en allergieën.

Fred Rozema, bijzonder hoogleraar MTI bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), noemde bij zijn benoeming vijf gebieden waarop medisch tandheelkundige interactiesplaatsvinden:

Ziekten kunnen tot uiting komen in de mond.
Een ongezonde mond kan consequenties hebben voor de algemene gezondheid.
Medicatie-gebruik kan zichtbaar zijn in de mond.
Een acute medische situaties kan zich voordoen in de tandheelkundige praktijk.
Ziekten en aandoeningen kunnen invloed hebben op de tandheelkundige behandeling.

MTI wordt dus in verband gebracht met de tandheelkundige behandeling in de dagelijkse praktijk,. Soms wordt er gedacht dat MTI hetzelfde is als Oral Medicine. Internationaal gezien staat het begrip Oral Medicine voor een gespecialiseerde vervolgopleiding na de studie Tandheelkunde. Oral Medicine gaat dieper in op de medische aspecten en is niet hetzelfde als MTI.

Samenvattend kan gesteld worden dat de medisch tandheelkundige interacties een groot en vaag begrensd terrein is. Misschien moet MTI meer gezien worden als een filosofie of visie op patiënt behandeling.

Welke interacties bestaan er?

Er bestaan vier factoren die allemaal interactie met elkaar kunnen hebben. Dit zijn:

Algemene gezondheid
Mondgezondheid
Medicatie/ geneeskundige behandeling
Tandheelkundige behandeling

Deze vier factoren kunnen in verschillende situaties elkaar op verschillende wijze beïnvloeden. De algemene gezondheid kan bijvoorbeeld effect hebben op de mondgezondheid. Monddroogte ten gevolge van radiotherapie of xerogene medicatie is hier een voorbeeld van. Deze monddroogte heeft weer consequenties voor de tandheelkundige behandeling. Immers, de patiënt moet vaker gezien worden omdat hij/zijn een hoger risico loopt op het ontstaan van cariëslaesies.

Het is dus belangrijk dat een tandarts zich bewust is van de algemene gezondheid en/of medicatie-gebruik van de patiënt. Op deze manier kan er op de juiste manier ingespeeld worden op de situatie van het individu.

Hoe komt een tandarts aan medische informatie van een patiënt?

Er zijn verschillende mogelijkheden om de medische gezondheid van de patiënt te bepalen en de mogelijke invloed daarvan op de tandheelkundige behandeling of andersom. Dit zijn:

Lichamelijk onderzoek

Dit blijft in de tandheelkundige praktijk vaak beperkt tot het beoordelen van de algemene indruk die een patiënt geeft. Het kan een tandarts bijvoorbeeld opvallen dat een patiënt kortademig is.
Laboratorium onderzoek

Dit soort onderzoek wordt vrijwel nooit door de tandarts uitgevoerd.
Medische schriftelijke anamnese of mondelinge anamnese

Een tandarts is veelal afhankelijk van de anamnese wat betreft het verschaffen van medische informatie over de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat 43% van de Nederlandse tandartsen hiervan gebruik maakt. Bij Europese tandheelkundeopleidingen ligt dit veel hoger, namelijk 94%.
Er bestaan verschillende medische vragenlijsten. Uit onderzoek blijkt dat de meest voorkomende ziekten op dergelijke vragenlijsten hypertensie, epilepsie, allergieën en diabetes zijn. Geconcludeerd kan worden dat er binnen Europa onder tandheelkunde opleidingen geen consensus bestaat over welke ziektebeelden wel of niet gevraagd moet worden. Daarnaast zijn er ook nog beperkingen van een schriftelijke medische anamnese. Er kan sprake zijn van onderrapportage, patiënten kunnen vragen niet begrijpen en vaak wordt een dergelijke vragenlijst maar een keer afgenomen en is deze dus na verloop van tijd niet up-to-date.

Hoe kan de ernst van de medische situatie van een patiënt worden ingeschat?

De ASA-score geeft de medische conditie van een patiënt weer. De score loopt van 1 tot en met 5. Hieronder staan de betekenissen per score vermeld.

ASA 1: Gezonde patiënt.
ASA 2: Patiënt met een lichte systemische afwijking zonder beperking van dagelijkse activiteiten.
ASA 3: Patiënt met een ernstige systemische afwijking met beperking van dagelijkse activiteiten.
ASA 4: Patiënt met ernstige en levensbedreigende aandoening.
ASA 5: Patiënt gaat dood indien niet binnen 24 uur door een chirurg behandeld wordt.

Beperkingen van de ASA-score zijn dat er geen rekening wordt gehouden met de leeftijd en met eventuele angst voor tandheelkundige behandelingen. Deze factoren zijn echter wel belangrijk voor een tandheelkundige behandeling. Ook kunnen sommige medische aspecten een overdreven hoge score geven. Een allergie zoals hooikoorts geeft een ASA-score 3 terwijl dit de tandheelkundige behandeling vaak niet beïnvloedt.

Overleg met collega’s

Op een Amerikaanse tandheelkunde faculteit werd bij 32% van medisch gecompromitteerde patiënten het tandheelkundig behandelplan aangepast nadat een arts was geraadpleegd. Bovendien bleek na het overleg de arts bij 8% van de patiënten de medische behandeling te hebben aangepast. Overleg tussen tussen tandartsen en artsen is dus zinvol als rekening gehouden moet worden met interacties tussen medische aandoeningen en/of medicijnen met (andere) medicijnen. Een voorbeeld is porfyrie, deze aandoening geeft problemen met bepaalde medicatie zoals lidocaïne en diclofenac.
Intercollegiaal overleg is dus heel belangrijk. Helaas weten de meeste artsen weinig over tandheelkunde.

dr. Henk Brand is als universitair docent verbonden aan de afdelingen Orale Biochemie en Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie aan het Academisch Centrum Tandheelkunde te Amsterdam.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland

Dit verslag is voor het eerst in oktober 2015 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in november 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

9 november 2020/door Anita test TestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Onderzoek, Thema A-Z

Mondafwijkingen door systeemziekten

26 oktober 2020

In de mondzorgpraktijk kunt u geconfronteerd worden met mondafwijkingen die veroorzaakt worden door een systeemziekte.

Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, over mondafwijkingen door systeemziekten, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Mondafwijkingen kunnen voorkomen door de volgende systeemziekten:

Granulomateuze ziekten
Sarcoïdose chronische granulomatueze ziekte, ziekte van Crohn, tuberculose, orofaciale granulomatose.
Hormonale afwijkingen
Metabole aandoeningen
Mucocutane ziekten
Syndromen
Basocellulair naevussyndroom (>50 % multipele basaalcelcarcinomen)
Hematologische aandoeningen
Ziekten van het immuunsysteem
AIDS
Maligniteiten
Langerhans-cel-histiocytose (ulceratieve en proliferatieve veranderingen van de mucosa, 50% < 15 jaar)
Vitamine deficiënties

AIDS

Orale manifestaties van AIDS kunnen in 3 groepen worden onderverdeeld, naar mate van frequentie van voorkomen. Het vaakst worden de volgende manifestaties gezien:

Candidose
Harige leukoplakie
Kaposi-syndroom
Non-hodgkin lymfoom
Parodontale aandoeningen

Burning mouth syndrome

Tong- en/of mondbranden is een brandende, pijnlijke en irriterende sensatie van het mondslijmvlies. Het gaat soms gepaard met een droge mond en smaakstoornissen, het is altijd dubbelzijdig. Er zijn op de slijmvliezen geen afwijkingen zichtbaar. De afwijking heeft een prevalentie van < 0,01%, en komt het vaakst voor bij vrouwen boven het 40^e-50^e levensjaar.

Wanneer er tijdens intra-oraal onderzoek geen slijmvliesafwijking gevonden wordt, bestaat de behandeling voornamelijk uit voorlichting en geruststelling. De patiënt kan, indien gewenst, na 3 maanden voor herbeoordeling worden gezien. Eventueel kan er bloedonderzoek worden verricht, hieruit komt soms een vitamine B12-deficiëntie of ijzertekort naar voren, waarna deze kan worden aangevuld. Verder kan er sprake zijn van een psychische component, in sommige gevallen kan de huisarts dan een lage dosis anti-depressiva overwegen.

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland. Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies bekleed. Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

26 oktober 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Restaureren voor een succesvolle prognose na de endodontische herbehandeling

12 oktober 2020

De wortelkanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen.

Bekijk het interview met tandarts-endodontoloog Marga Ree

Lees hieronder het verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Marga Ree

Levensduur van endodontisch behandelde elementen (EBE): wat zijn de belangrijkste factoren?

1. Timing van de restauratie
2. De hoeveelheid restdentine
3. Locatie van het restdentine
4. Wel of geen stift aanwezig
5. Type restauratie
6. Positie element in tandboog /Occlusale belasting

1. Is het nodig dat endodontisch behandelde elementen direct worden gerestaureerd?

Er zijn 3 verschillende studies, allen retrospectief, waarbij endodontisch behandelde elementen (EBE) werden gerestaureerd. Alle studies tonen een langere overleving wanneer de EBE binnen 2 weken tot 4 maanden worden gerestaureerd. Er werd altijd gezegd dat het noodzakelijk was om een jaar te wachten totdat je overgaat tot restaureren. Dat concept kan je eigenlijk laten vallen na de conclusie van de studies. Je hoeft niet perse een kroon te maken, het kan eerst ook een goede adhesieve restauratie zijn met knobbeloverkapping.

Adhesieve behandelprocedures

Diverse producten kunnen de polymerisatie van en hechting van composieten beïnvloeden.

– Eugenol – Verwijder met alcohol en zandstralen.
– NaOCl, H2O2 – Door ontstaan van zuurstof, is ook dentine vol met zuurstof. Hechting van composiet en zuurstof gaan niet goed samen. Gebruik daarom 10% ascorbinezuur gedurende 1 minuut.

Effectieve hechting vraagt om een schoon oppervlak!

Naast microbrush (met water of alcohol) ook zandstraler om pulpakamer schoon te maken. Met microscopische vergroting is dan duidelijk zichtbaar dan het oppervlak dan nog schoner wordt. De zandstraler is voor Marga Ree dan ook onmisbaar bij de restauratieve procedure. De verschillende materialen, oa porselein, dentine, glazuur, behoeven verschillende adhesieve procedures. Marga Ree gebruikt chloorhexidine voor het opnieuw bevochtigen van dentine.

2. Hoeveelheid restdentine is kritisch

Eén van de belangrijkste factoren is de hoeveelheid restdentine, want deze hoeveelheid is kritisch. Dat blijkt uit meerdere klinische studies, waarbij EBE gerestaureerd zijn met vezelstift en restauraties. De hoeveelheid tandweefsel is van belang voor een langere levensduur van het element.

3. Locatie van het restdentine is cruciaal

Pericervicaal dentine voor het ferrule effect. Dat geeft een sterker element-restauratie complex. Minimaal 1,5-2mm ferrule, voor een positief effect op de breukweerstand van EBE. De locatie van de ferrule is erg belangrijk. Bij bovenfront elementen is de palatinale ferrule de meest belangrijke. Een incomplete ferrule is beter dan helemaal geen ferrule. Geen ferrule, hoe dan deze creëren? Kies voor extrusie of kroonverlenging, waarbij orthodontische extrusie de voorkeur heeft.

4. Wel of geen stift?

Vele studies zijn naar dit onderwerp gedaan. Bij 7 artikelen is er geen verschil en 36 artikelen laten zien dat er een toename is in breukweerstand. Dat pleit dus voor het plaatsen van een stift bij een EBE. Uitzondering is een molaar; deze heeft bijna nooit een stift nodig.

Welke stift is beter?

Een voordeel van een vezelstift is de elasticiteitsmodulus, die zeer dicht bij die van dentine ligt, waardoor er een betere verdeling is van occlusale krachten. De stress verdeelt zich meer over de lengte van de stift in plaats van bij de uiteinden zoals bij metalen stiften. Vezelstiften hebben een gunstiger faalgedrag dan metalen stiften en geven een fraaier cosmetisch resultaat. Verder verhogen ze de breukweerstand van EBE. Doordat voor vezelstiften niet of amper geprepareerd hoeven te worden, is het een minimaal invasieve behandeling.

Meest voorkomende problemen vezelstift

Het meest voorkomende probleem van een vezelstift is het loskomen van de stift.
Een verklaring hiervoor is volgens Marga Ree eenvoudig: het vastzetten is een techniekgevoelige procedure. Doe je dat niet precies, dan is de kans groot dat deze loskomt. Het goed verwijderen van resten gutta percha, cement, kan dan ook niet zonder vergroting.

De adhesieve procedure element is als volgt:
zandstralen, fosforzuur, bevochtigen van dentine met chloorhexidene, primer en bonding. Composiet zoals bijv. Luxacore wordt aangebracht met een naald (20 of 24 ga) in het wortelkanaal, en dan wordt de stift vastgezet. Dit moet een dual-cure materiaal zijn voor volledige uitharding in de diepte. Op de stift wordt ceramic primer geappliceerd.
Andere problemen van een vezelstift zijn: lekkage, cariës en loskomen van de coronale restauratie.

5. Het type restauratie is van belang

Knobbeloverkapping is de belangrijkste factor voor de overleving van posterieure elementen. De overleving na 10 jaar van gekroonde EBE was 81% versus 63% voor EBE met amalgaam/composiet restauraties. EBE met amalgaam/composiet restauraties hadden twee keer zoveel kans om geëxtraheerd te worden dan gekroonde EBE.

Een conventionele kroonpreparatie is zeer invasief, de hoeveelheid tandmateriaal die hiervoor verwijderd moet worden varieert van 67% tot 75%. Totaal betalen we dan een hoge biologische prijs, we halen veel glazuur en dentine weg. Er is een minder hoge biologische prijs voor partiële kronen en facings. Voorkeur is daarom knobbeloverkapping met partiële kronen.

Wat zijn de faaloorzaken?

Een belangrijke faaloorzaak zijn wortelfracturen, met name bij elementen die deel uitmaken van een brug. In de praktijk ziet Marga Ree ook dat brugpijlers eerder falen dan enkelvoudige kronen. Alhoewel sommige van deze elementen dan wel vijfentwintig jaar meegegaan en dat kun je eigenlijk geen falen noemen.
– Endodontisch: Parodontis apicalis is in 12,5% van de gevallen een oorzaak van falen.
– Restauratief: Loskomen stift (10,8%), fractuur stift (1,6%), wortelfractuur (13,5%): 25,9%

Is er een verschil tussen posterieure en anterieure EBE?

In een onderzoek van 1273 EBE werd aangetoond dat kronen het overlevingspercentage verhogen in posterieure elementen, maar niet in frontelementen. Het bewijs hoe frontelementen gerestaureerd moeten worden is schaars, dus moeten we ons baseren op aanbevelingen van experts. Kronen op frontelementen kunnen worden overwogen:

Om een bestaande kroon te vervangen
In geval van substantieel weefselverlies
Als een element onvoldoende reageert op inwendig bleken en niet geschikt is voor een facing

6. Positie element in tandboog en occlusale belasting

Molaren lopen een hoger risico. Uit studie blijkt dat de meest geëxtraheerde EBE onder- en bovenmolaren zijn. Als er geen buurelement is, is er een hoger faalpercentage.
Als je een element extraheert en niet vervangt kan het zo zijn dat een element dat eenentwintig jaar klachtenvrij was ineens wel klachten geeft en breekt. Er zijn hogere faalpercentages in EBE bij partieel dentate patiënten en bij mensen met parafunctionele gewoontes.

Onderzoek in praktijk van Marga Ree en Paul Jaspers

Retrospectieve evaluatie van 452 EBE met restauraties/kronen in 163 patiënten
Alle patiënten werden door Marga Ree of Paul Jaspers behandeld van 1980-1993
Alle patiënten werden klinisch en röntgenologisch geëvalueerd
Recall van 20-39 jaar, geen element heeft een kortere recall dan 20 jaar en dat is echt uniek!

Van de 525 EBE zijn 402 EBE behouden gebleven en functioneel na 20-39 jaar. Het overlevingspercentage is gemiddeld 26 jaar (89%). Er zijn 50 elementen die geëxtraheerd moesten worden. De gemiddelde tijd tot falen is 20 jaar. De redenen van extraheren van deze 50 elementen: verschil in type element (meeste molaren), meeste wortelfracturen, daarna snel gevolgd door cariës, veel kleinere minderheid door endodontische falen.

Conclusies

De literatuur wordt in de praktijk bevestigd.

Na een follow-up van 20-39 jaar was 89% van de EBE asymptomatisch en volledig functioneel
De primaire reden voor verlies van EBE was structureel falen in de vorm van verticale radix fracturen
72% van alle geëxtraheerde elementen waren molaren
64% van de geëxtraheerde elementen waren pijler/terminale elementen
60% van alle wortelfracturen vond plaats na 16-25 jaar

Aanbevelingen

Behoud van coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale deel, om de levensduur van het element te maximaliseren
Sluit endodontische toegangscaviteiten meteen af en bedek zwakke knobbels zo snel mogelijk na de endodontische behandeling met adhesieve composiet restauraties
Bescherm EBE tegen toekomstig falen door de non-axiale krachten zoveel mogelijk te reduceren
Plaats een vezelstift door een kroon in front en premolaarstreek
De wortelstift kan de breukweerstand verhogen, mits er geen extra gezond dentine wordt verwijderd
Controleer EBE regelmatig op cariës, loskomen van de restauratie en tekenen van wortelfracturen

Boekentip: Best practices in endodontics: a desk reference – Schwartz

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. Daarna was zij, naast haar algemene praktijk, vijf jaar als part-time staflid verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde. In 2001 behaalde zij haar Master of Science titel aan de postgraduate opleiding endodontie van ACTA. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft meer dan 200 lezingen en hands-on trainingen gegeven in zeker 30 verschillende landen. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in (inter-)nationale tijdschriften en boeken. Zij voert sinds 1980 een eigen praktijk in Purmerend, waarvan de laatste 19 jaar een verwijspraktijk voor endodontie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

12 oktober 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Wat we kunnen leren van de ketens

12 oktober 2020

In Nederland maken steeds meer tandartspraktijken deel uit van ketens. Ketens bieden grote voordelen voor de bedrijfsvoering. Wat kunnen tandartsen die niet aangesloten zijn bij een keten hiervan leren?

Cijfers

Eerst wat cijfers. In Nederland zijn er volgens de KNMT 8719 tandartsen. Hiervan werkt 30% alleen in een solopraktijk. Er zijn 4600 tandartspraktijken. Daarvan zijn er 330 aangesloten bij een keten, dat is zo’n 7 procent. Volgens Alexander Tolmeijer is de invloed van ketens beperkt. De enige die zich misschien zorgen zou moeten maken is een zzp’er die een praktijk wil overnemen, omdat hij daarbij sterke concurrentie ondervindt van de ketens.

Kracht van ketens

De grote kracht van ketens zit er vooral in dat ze alles heel gestructureerd aanpakken. Praktijkhouders kunnen vooral van ketens leren op het gebied van:
• inkoop;
• zorg;
• protocollering;
• patiëntbestand bijhouden;
• inwerken nieuwe mensen.

Inkoop

Binnen ketens wordt veel aandacht besteed aan het beheersen van kosten en het slim inkopen. Toch zit daar niet het grootste voordeel van een keten. Ook tandartsen die niet aangesloten zijn bij een keten kunnen kosten besparen door zich bijvoorbeeld aan te sluiten bij inkoopcombinaties.
Het inkopen van materiaal beslaat echter gemiddeld maar 6% van de kosten van een tandartspraktijk. Daarbij hangt het er wel van af of je bijvoorbeeld aan implantologie doet (hoge materiaalkosten) of vooral aan preventie (lage materiaalkosten). De grootste kosten van een praktijk zitten in de mensen: behandelaars (40-45%) en personeel (25%).
Het is verstandig om eens in de twee jaar te kijken naar je kostenposten en wat je echt nodig hebt. Het duurste apparaat in een praktijk is iets wat niet gebruikt wordt.

Zorg

Ketens hebben over het algemeen een goede agendaplanning, zodat er geen gaten in de agenda zitten. Gaten in de agenda kosten erg veel geld. Tandartsen zouden ook meer aandacht moeten besteden aan het gebruiken van de juiste codes. Hierin zitten grote verschillen. De ene praktijk heeft veel T-codes en in een andere praktijk vooral M-codes. Als je veel aan preventie doet zouden de T- en M-codes bij elkaar opgeteld ongeveer 30% van je omzet kunnen zijn.
Het is ook goed om te kijken naar de motivatie van patiënten. Hoe komt het dat in de ene praktijk patiënten veel gemakkelijker een behandelplan accepteren dan in de andere praktijk?

Protocollering

Ketens werken meestal met strakkere protocollen. Ze kunnen gemakkelijker een functionaris vrijmaken om protocollen op te stellen. Voordeel hiervan is dat je dan gelijk ‘inspectieproof’ bent.
Ook het werken volgens de nieuwe richtlijnen van het KIMO is bij een keten eenvoudiger. Eén medewerker kan zich hierin verdiepen en zijn kennis overdragen aan zijn collega’s.
Om te voldoen aan de eisen uit de WGBO over shared decision making moet je heel veel informatie over de communicatie met de patiënt vastleggen. Je moet kijken hoe je dit op een snelle en slimme manier kunt doen.

Patiëntenbestand bijhouden

Ketens zijn meestal beter in het bijhouden van hun patiëntenbestand dan niet-aangesloten tandartsen. Het is zonde als 20% van je patiënten al een jaar of langer niet is geweest. Je moet regelmatig kijken of er nog mensen zijn die je al een jaar niet gezien hebt. Ketens hebben daar software voor en hebben vaak iemand beschikbaar die patiënten kan nabellen.

Inwerken nieuwe mensen

Je team is je grootste goed. Daarom moet je nieuwe medewerkers goed inwerken. Je moet ze welkom heten en hun komst bij de andere medewerkers aankondigen. Het hebben van een goed inwerkprotocol is erg belangrijk. Je hoeft niet altijd zelf een inwerkprotocol op te stellen. Je kunt bijvoorbeeld ook aan je assistente vragen of ze op wil schrijven wat zij allemaal moest leren in het eerste half jaar en dit als basis gebruiken voor een inwerkprotocol voor nieuwe assistentes.

Alexander Tolmeijer is tandarts en directeur van adviesbureau Dentiva.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ’Wat we kunnen leren van de ketens’ door Alexander Tolmeijer tijdens Praktijk Anno Nu.

12 oktober 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen

Welke aandoeningen van de speekselklieren zijn er?

5 oktober 2020

Regelmatig wordt u in de tandheelkundige praktijk geconfronteerd met aandoeningen in de mond.

Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, over aandoeningen van de speekselklieren, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Welke speekselklieren zijn er?

Glandula Parotidea
Bilateraal, voor en onder het oor. Grootste speekselklier. Ductis mondt uit in de wang thv M1’s in de maxilla.
Glandula Submandibularis
Bilateraal, onder en binnen de kaakhoek van de mandibula. Ductus van Whartoni mondt uit achter het onderfront, naast het tongbandje.
Glandula Sublingualis
Bilateraal in de mondbodem, als een richel langs weerzijden van de tong. De talrijke ducti van Ravini monden uit in de mondbodem.
Accessoire speekselklieren / kleine speekselklieren
+/- 700 stuks, bevinden zich door de gehele mond (labiaal, palatinaal, buccaal en linguaal).

Slijmcysten

Slijmcysten worden veroorzaakt door traumatische beschadiging van een speekselklieruitgang (ductis), waardoor ophoping van speeksel ontstaat. Het uit zich als een roze of blauw doorschemerende zachte solitaire zwelling, welke niet-pijnlijk is. De afwijking wordt het vaakst gezien bij kinderen en jongvolwassenen. Op de onderlip heet de afwijking mucokèle (“slijmholte”), en in de mondbodem ranula. Behandeling van een mucokèle is enucleatie bij MKA, of in situ laten. Een mucokèle op de bovenlip wordt vrijwel nooit gezien, deze zwelling is zeer verdacht voor een speekselkliertumor.

Behandeling van een ranula is marsupalisatie bij MKA, echter kent deze behandeling een hoge recidiefkans. In dat geval is soms extirpatie van de glandula sublingualis noodzakelijk.
Bij een plunging ranula breidt de ranula zich uit naar de submandibulaire loge, de behandeling bestaat uit intra-orale verwijdering van de ranula én de bijbehorende glandula sublingualis.

Speekselkliertumoren

Een speekselkliertumor uit zich meestal als een solitaire, vast-elastische, circumscripte zwelling welke niet-pijnlijk is. Er is sprake van langzame groei (maanden tot zelfs jaren), en het is klinisch niet zonder meer te onderscheiden van een lymfeklier. Let op: langzaam groeiend betekent niet per definitie dat het om een benigne afwijking gaat! Pijn of (gedeeltelijke) enkelzijdige uitval van de nervus facialis wijst op maligniteit van de glandula parotidea; echter afwezigheid van pijn of uitval sluit maligniteit niet uit. Obstructieklachten zijn zelden tot nooit een symptoom van een primaire speekselkliertumor.

Een speekselkliertumor komt even vaak bij mannen als vrouwen voor (meestal volwassenen), en de oorzaak is onbekend. Een tumor uitgaande van de glandula parotidea komt het vaakst voor, maar is het minst vaak maligne. Een tumor in de glandula sublingualis komt het minst vaak voor, maar is in vrijwel 100% van de gevallen maligne.

Torus palatinus

Een torus palatinus is een benigne beenharde zwelling op het palatum, in de mediaanlijn. De zwelling kan over tijd langzaam toenemen, en is vaak 4-lobbig. Wanneer de zwelling zich echter links óf rechts van de mediaanlijn bevindt, is deze verdacht voor een (maligne) speekselkliertumor uitgaande van de accessoire speekselklieren.

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog

Jan de Visscher is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland.

Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies bekleed.

Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

5 oktober 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Parodontoloog Coen Kuit geeft tips voor behandeling paro-patiënten

5 oktober 2020

Parodontoloog Coen Kuit introduceerde gedurende zijn carrière in de parodontologie termen als wortelsteen, subgingivale factor en peri-implantitis. Hij staat verder bekend om zijn typische uitspraken, handigheden en weetjes. Tijdens een lezing gaf hij flink wat tips en inzichten voor de behandeling van paro-patiënten.

Kuit is werkzaam als tandarts-parodontoloog bij de praktijk voor parodontologie en implantologie Arnhem. Hij heeft langdurig onderzoek gedaan naar de kwaliteit en duurzaamheid van parodontale chirurgie en parodontale nazorgbehandelingen. Op het moment is hij de drijvende kracht achter het PPIA Kenniscentrum. Hier begeleidt hij mondhygiënisten en paro-preventieassistenten. Daarnaast is hij organisator van post-academisch onderwijs in de parodontologie, implantologie en restauratieve tandheelkunde. Tijdens Capita Clinica, een bijeenkomst voor mondhygiënisten, verzorgde hij een lezing.

Ambachtelijke parodontologie

Nog altijd werkt Kuit voornamelijk met de hand. De instrumenten die worden klaargelegd voor een behandeling zijn een universele scaler, de 11/12, de 13/14 en een Syntette. Het liefst werkt hij met zo min mogelijk instrumenten. Hoewel de nieuwe Syntette vrij dik is kan deze dun geslepen worden waardoor alle vlakken goed bereikt kunnen worden. Het slijpen van de instrumenten doet hij met een steriel wit arkansas-steentje op ongeveer 50.000 toeren, zo uit de hand. Alleen de laterale zijde wordt geslepen, niet het binnenste vlak. Voor dit slijpen is wel wat ervaring nodig. Maar het gaat zo veel sneller dan met de hand of met een slijpmachine, mits je de handigheid te pakken hebt.

Tijdrovende ouderen

In een lange termijnonderzoek heeft Kuit aangetoond, dat gedurende de totale periode van 21 jaar parodontale nazorg in 3 onderzochte leeftijdsgroepen, het gemiddelde aantal (rest-)pockets van maximaal 4-5 mm diepte op hetzelfde niveau te krijgen en te houden is, namelijk gemiddeld 6 vlakken van 4-5 mm.
Van deze ondiepe rest-pockets bevond zich 75% bij de approximale vlakken van de molaren. De gemiddelde tijd voor deze (subgingivale!) nazorg was voor de oudste leeftijdsgroep aanzienlijk langer is dan die voor de jongere leeftijdsgroepen. Dit, ondanks de vrijwel gelijke hoeveelheid subgingivale vierkante millimeters. De moeilijkheidsfactor voor het glad en schoon krijgen van het worteloppervlak is bij ouderen niet groter; het zijn de algemene aspecten bij de behandeling van ouderen die gemiddeld meer tijd vergen; zoals een andere behandelhouding, uithoudingsvermogen en alles gaat langzamer. Neem dus extra tijd.

Bij iedere nazorg (=voorzorg) behandeling is het volgens Kuit het beste om eerst te focussen op de approximale vlakken van de bovenmolaren, omdat hier, bij geen of onvoldoende subgingivale reiniging, de meeste en diepste pockets ontstaan. Ook de restpockets na initiële en/of chirurgische therapie zijn gemiddeld het meest in dit gebied te vinden. Het verdient daarom de voorkeur iedere behandeling in de molaarstreken te starten. Dat zich in het molaargebied vaker en sneller parodontitis ontwikkelt, komt doordat de subgingivale ruimte het grootst is en doordat wortelanatomie met groeven en concaviteiten bij molaren het grilligst is en het dus voor patiënt en behandelaar het lastigst is om de subgingivale biofilm en het wortelsteen te verwijderen.

Preventie en recall

Gaat u de wortel met scalers en curettes grondig reinigen, dan gaat het bij sulcusdiepten van 3mm en meer altijd bloeden; ik noem dit de bloeding bij instrumentatie. Die reiniging van de worteloppervlakken moet sowieso altijd gedaan worden en dan geeft de mate van bloeding bij het instrumenteren mij direct veel informatie over het aantal noodzakelijke reinigings-strokes dan de bloeding. De patiënt kan zelf eigenlijk niet dieper dan 2 mm reinigen. Een sulcus van 3 mm of dieper zal dus altijd een flinke hoeveelheid oude biofilm bevatten met de bijbehorende sulculaire afweer (=ontstekings) mechanismen. Deze ruimten hebben dus altijd per definitie een bepaalde ontstekingsgraad en zullen bloeden bij instrumenteren. Bij alleen sonderen komen deze bloedingen niet altijd letterlijk bovendrijven. Ik heb in veertig jaar meer dan 30.000 uur subgingivaal gereinigd met handinstrumenten maar ik heb nooit de noodzaak gevoeld om bij de recall/onderhoudsbehandeling een bloedingsindex na sonderen te maken, omdat ik vond en vind, dat die geen meerwaarde heeft als je toch standaard en systematisch subgingivaal reinigt.

Natuurlijk is het belangrijk tijdens een recall de wortels supra- en subgingivaal totaal te reinigen. Je maakt altijd schoon en hoewel zich direct weer een nieuwe biofilm zal ontwikkelen zijn de oude bacteriecomplexen zodanig verstoord en vernietigd, dat het afweermechanisme de baas kan blijven. Gemiddeld heb ik voor een totale supra-en subgingivale reiniging 30 minuten nodig. Ik zeg altijd dat een recall als een kleine initiële therapie is. Je moet de sulcus van 3mm en dieper grondig scalen. Nazorg is tevens voorzorg! Je zorgt ervoor dat er geen pockets kunnen ontstaan in de hele mond. Je behandelt immers niet enkel de plaatsen waar een restpocket zit of waar een pocket in het verleden zat. Maar behandel wel met beleid. Wees voorzichtig bij ondiepe plekken en krachtig en doortastend bij diepere plekken. Ik merk namelijk dat men soms teveel tijd besteedt aan plekken die 1 of 2 mm diep zijn, terwijl je dan meer kwaad doet dan goed doet. Je traumatiseert dan de gingiva en er is kans op instrumenteel aanhechtingsverlies.

Voldoende tijd voor preventie

10% van alle patiënten zijn zware paropatiënten; dat wil zeggen, dat in deze risicogroep bij onvoldoende parodontaal-preventieve zorg progressief aanhechtingsverlies zal optreden. Kuit stelt dat we met de juiste preventie parodontitis kunnen voorkomen. Je moet van begin af aan voldoende tijd inplannen voor preventie anders verandert een patiënt in een paropatiënt. Je dient parodontitis te voorkomen, dan immers hoef je enkel de gezonde situatie op pijl te houden. Lukt dat laatste niet, dan moet je in de eerste plaats aan je eigen handelen denken. Dus blijf altijd kritisch op jezelf en schuif het niet op je patiënt af. Vraag je bijvoorbeeld af of jouw instrumenten wel scherp genoeg zijn en of je wel genoeg tijd aan de approximale vlakken van de molaren besteedt, nog afgezien van je instructies aan de patiënt; maar denk er aan; de ruimtes dieper dan 2 mm zijn jouw verantwoordelijkheid.

Recessiebedekking

Patiënten krijgen regelmatig te horen dat in het geval van een recessie na chirurgische pocketeliminatie de gingiva nimmer terug zal keren. Kuit liet echte foto’s zien van een mooie rebound na flap-operaties. De gingiva zag er een stuk aangenamer uit dan voor de operatie. Zo’n 2 mm nieuwe gingiva was erbij gekomen. Hoewel niet de gehele recessie bedekt werd, was hier zeker sprake van winst.

Late verwijzingen

Kuit is van mening dat er in Nederland nog veel te weinig mondhygiënisten zijn. Het gevolg hiervan is dat veel parodontitis niet behandeld wordt of te laat gesignaleerd wordt, nog afgezien van het feit, dat, zoals al eerder gezegd, bij de juiste voorzorg parodontitis geheel vermeden kan worden. Als op grond van foto’s wordt verwezen dan is er vaak al jaren wat mis. Gelukkig kunnen we vaak nog veel en goed herstellen, zelfs elementen met veel botverlies kunnen nog veel langer mee, dan je zou denken.

Overtuigen

Een goede manier om de patiënt bewust te maken van het probleem is het simpelweg te laten zien. Met een spiegel kan de patiënt worden getoond welk gedeelte gezond en welk gedeelte ziek is. Na een halve minuut is voor de patiënt al duidelijk dat het of een heel lokaal probleem is of een gegeneraliseerd probleem, maar dat er ook gezonde plaatsen zijn en dat betekent, dat hij/zij te genezen is! Vervolgens lepel je met de sonde of een curette de losse troep uit de ongezonde plek en de patiënt weet direct beter dan uit een boekje, wat de oorzaak en de oplossing van zijn tandvleesprobleem is.

Wat te doen bij een parodontaal abces?

Bij een abces is er sprake van een acute ontsteking. Een goede diagnose is uiteraard onontbeerlijk; verwijzen ligt voor de hand. Er is heel snel veel botverlies, vaak net zoveel als na 10 jaar chronische onbehandelde parodontitis. Maar dit kan ook weer heel snel herstellen, als je het op de juiste manier behandelt. Dat doe je door te verdoven, pus te ontlasten, het worteloppervlak te reinigen met curettes, flink te spoelen met fysiologisch zout, bij mobiliteit in te slijpen en soms te spalken, antibiotica te geven en een week te laten spoelen met chloorhexidine. Kweken is niet aan de orde, want dan moet je wachten op de uitslag. In deze acute situatie heeft meten geen zin, want je penetreert dan veel te diep in het bindweefsel. De volgende dag en een week later controleren. Na een half jaar meten en een foto maken om het botbeeld te controleren.

Wat de doen bij NUG?

“Wat is dit?”, vroeg Kuit bij het laten zien van deze foto.

Een mondhygiënist: Beginnende NUG!
Ha, heel goed, dat wisten de cursisten vorige keren niet, juichte Kuit. Wat je hierbij doet is heel voorzichtig reinigen met een curette. Verdun 3% waterstofperoxide met lauw water tot 1,5 % en spoel een aantal keren. Geef een recept metronidazol voor 1 week (2 of 3 maal daags 500mg en laat ook thuis spoelen met waterstofperoxide 1,5% en chloorhexidine 0,12-0,2%, zodat er niet per se gepoetst hoeft te worden; na 1 week en na 1 maand controleren, instructies en natuurlijk een totale reiniging. Of je laat de patiënt elke dag terugkomen, een week lang, dan kan je ook zonder metronidazol genezing krijgen. Maar denk er aan, dat dit vaak niet de meest gemotiveerde patiënten zijn. Is de pijn weg, dan is de patiënt vaak ook weg.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van tandarts-parodontoloog Coen Kuit

Dit verslag is voor het eerst in mei 2015 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

5 oktober 2020/door Anita test TestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Wat is pijn eigenlijk?

28 september 2020

Professionals in de tandheelkunde worden veelvuldig geconfronteerd met patiënten met pijnklachten in het aangezicht. Wat is pijn eigenlijk, wat zijn de gevolgen en hoe komt het tot stand? Verslag van de lezing van prof. dr. Frank Lobbezoo.

Wat is pijn eigenlijk?

Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename, sensorische en emotionele ervaring. Pijn gaat gepaard met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging (bron: IASP – international association for the study of pain).

Psychologie en pijn

Pijn is per definitie onaangenaam.
Emoties maken per definitie deel uit van pijn.
Er is ook sprake van pijn als deze wordt beschreven in termen van weefselschade terwijl die schade er niet (meer) is.

Dit zijn allemaal redenen om een psycholoog bij de diagnostiek en behandeling van pijnpatiënten te betrekken.

Pijn: classificaties

Etiologisch: benigne of maligne
Temporeel: acuut of chronisch
Chronische pijn is pijn die langer duurt dan de tijd die normaliter nodig is om weefsels te herstellen (arbitrair >3-6mnd). Een voorbeeld van acute pijn in de tandartspraktijk is pijn na een wortelkanaalbehandeling. Voorbeelden van chronische pijn in de tandartspraktijk zijn hoofdpijn en pijn die interactie heeft met slaapproblematiek.
Neurofysiologisch
– Nociceptieve pijn: pijn ten gevolge van weefschade
> Somatische pijn: pijn die uitgaat van de huid, botten en spieren. De pijn is min of meer constant, stekend, zeurend, goed te lokaliseren en scherp begrensd
> Viscerale pijn: pijn die uitgaat van de organen. De pijn is vaak aanvalsgewijs, diep, slecht te lokaliseren en slecht begrensd.
– Neuropathisch/neuralgisch: pijn vanuit het zenuwweefsel zelf

Temporomandibulaire disfunctie (TMD)

TMD is een groep musculoskeletale aandoeningen van het kauwstelsel en valt onder somatische nociceptieve pijn. De pijn kan uitgaan de van de spieren (myogeen) en uitgaan van de kaakgewrichten (artrogeen). Vaak is TMD een gevolg van relatieve overbelasting van de kaak (mondgewoontes, parafunctie, traumata) of een verminderde belastbaarheid van de kaak (chronische stress, systemische aandoeningen). Bij TMD is de belasting is groter dan de belastbaarheid met klachten als gevolg. TMD pijn is vaak mild (in tegen stelling tot pulpitisklachten), fluctuerend en functieafhankelijk (bij gebruik neemt de pijn vaak toe).

Neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging van het perifere of centrale somatosensorische zenuwstelsel. Neuropatische pijn wordt vaak omschreven als branderig of tintelend en gaat gepaard met sensibiliteitsstoornissen. De diagnostiek is vaak lastig.

Sensibiliteitsstoornissen bij neuropatische pijn

Er bestaan verschillende soorten sensibiliteitsstoornissen:

Hypoalgesie: geringere pijnervaring dan op grond van een nociceptieve stimulus verwacht zou mogen worden.
Hyperalgesie: nociceptieve stimulus wordt als pijnlijker ervaren dan normaliter verwacht zou mogen worden.
Paraesthesie: verstoorde gevoelssensatie, ervaren als onaangenaam tintelend, prikkelend of brandend.
Allodynie: pijn als gevolg van een stimulus die normaliter geen pijn zou veroorzaken.

Diagnostiek van neuropathische pijn

De diagnose kan gesteld worden met behulp van:

Kwalitatieve sensorische testen
Kwantitatieve sensorische testen

Orofaciale pijnclassificatie

Zie document van de International classification of orofacial pain (ICOP)

Wat zijn de gevolgen van pijn?

Pijn veroorzaakt een reeks gedragingen ter bescherming van de betrokken weefsels, namelijk:

Het terugtrekreflex

Een noxische stimulus leidt tot een onwillekeurige spierreactie met korte latentietijd. Een voorbeeld is de reflexboog die optreedt wanneer er onverwacht heet water uit de kraan op je hand komt (prikkeling sensor > afferente geleiding naar CSZ > verwerking CSZ > efferente geleiding naar effector).
Het vermijden van hernieuwd contact

“Een ezel stoot zich niet tweemaal aan dezelfde steen”
Het immobiliseren van het beschadigde lichaamsdeel: pijn-adaptatiemodel

Dit houdt een relatieve inhibitie van agonisten en een relatieve excitatie van de antagonisten in. Een voorbeeld van immobilisatie bij pijn aan het kaakgewricht:
– als je wilt sluiten: inhibitie mm. masseter en mm. temproralis + excitatie mondopeningsspieren
– als je wilt openen: inhibitie kaakopeners + excitatie kaaksluiters
– het gevolg: immobilisatie (kleinere bewegingsuitslagen, tragere bewegingen)

Hoe komt pijn tot stand?

Pijngewaarwording – pijnpoorttheorie
De “pijnpoort”:

transmissie (hand naar hersenen)
perceptie (hersenen)
modulatie (gate control theory: in dit traject kan nog veel gebeuren)
Daarvóór: transductie

Pijnpoort

Wanneer er onverwacht heet water uit de kraan op je hand komt, dan zetten de Aδ/C vezels (dunne vezels) de ‘ pijnpoort’ in het CSZ open met als gevolg dat er pijnperceptie plaatsvindt. De substantia gelatinosa (cellencomplex in de hersenen) kan deze poort open houden met als gevolg dat de pijn steeds erger wordt. Dit heet sensitisatie: bij voortdurende prikkeling worden de zenuwen steeds gevoeliger. Door de hand te koelen of er op te wrijven worden de Aβ vezels (dikke vezels) geactiveerd. Deze vezels sturen een signaal naar de substantia gelatinosa en dit zorgt ervoor dat de poort gesloten wordt: de pijn verdwijnt.

Transductie

Transductie is de omzetting van noxische stimuli in elektrische activiteit in afferente zenuwuiteinden door het verlagen van de activatiedrempel (pijnmediatoren). Voorbeelden van pijnmediatoren zijn histamine en prostaglandinen. Prostaglandinen treden niet zelf als pijnmediator op, maar vergroten de gevoeligheid van vrije zenuwuiteinden voor pijnmediatoren. NSAID’s grijpen in op deze pijnmediatoren (cox-remmer).

Hoe kan pijn worden gemeten?

Pijndimensies

Sensorisch – intensiteit
Affectief – mate van onplezierigheid

Pijnkwantificatie

Er zijn verschillende manieren op pijn te kwantificeren:

Verbale schaal

Men geeft de pijn een cijfer van 0-4 (0=niet pijnlijk/gevoelig, 4= ernstig pijnlijk).
Numerieke rating schaal

Men geeft de pijn een cijfer van 0-10 (0=niet pijnlijk/gevoelig, 10= ergst voorstelbare pijn).
Visueel analoge schaal (VAS)

De pijn wordt aangegeven op een lijn van 100mm (0mm=geen pijn, 100mm=maximale pijn).
Gezichtsschaal

Deze methode heeft de voorkeur bij iemand die moeite heeft om een woord of getal te vinden voor zijn of haar ervaring (bijv. kinderen of non-verbalen/demente ouderen). Bij non-verbale patiënten is het altijd goed om de bewegingen, vocalisaties en gezichtsuitdrukkingen te observeren. Zo zijn toegeknepen ogen, een gefronst voorhoofd, geopende mond en een opgetrokken neus vaak tekenen van pijn.

Samenvatting

Pijn is een multidimensionaal probleem met zowel sensorische als emotionele aspecten.
Pijn leidt tot gedragsveranderingen om verdere weefselschade te voorkomen (pijn-adaptatiemodel).
Pijn is nog voordat er perceptie plaatsvindt moduleerbaar (poorttheorie).
Pijn kan op verschillende manieren worden gemeten (afhankelijk van de setting en van de patiënt).

Prof. dr. Frank Lobbezoo is tandarts-gnatholoog en hoogleraar Orofaciale Pijn & Disfunctie. Hij studeerde in 1988 cum laude af als tandarts in Utrecht. In 1992 promoveerde hij op het gebied van de temporomandibulaire disfunctie, waarna hij drie jaar postdoctoraal onderzoek verrichtte aan de Universiteit van Montreal. Daar legde hij zich toe op de tandheelkundige slaapgeneeskunde, in het bijzonder de orale bewegingsstoornissen. Sinds 1996 is hij werkzaam bij ACTA, alwaar hij in 2005 tot hoogleraar werd benoemd. Van 2014 tot 2018 was hij voorzitter van de afdeling Mondgezondheidswetenschappen en tevens vice-decaan van ACTA. Hij is Visiting Professor aan de University of Adelaide in South-Australia en aan het College of Dentistry van de New York University. In 2019 werd hij benoemd tot Honorary Professor aan de University of Aarhus, Denemarken.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. Dr. Frank Lobbezoo tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

28 september 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z

Wat vertelt je ademgeur?

28 september 2020

Ademgeur diagnostiek is een van de oudste vormen van diagnostiek. Wat zijn de laatste ontwikkelingen op het gebied van slechte ademgeur en welke behandelmogelijkheden zijn er in een algemene praktijk?

Verslag van de lezing van dr. Marja Laine.

Dr. Marja Laine maakte haar presentatie prachtig rond. Ze begon te vertellen dat ademgeur diagnostiek een van de oudste vormen van diagnostiek is. Diabetes, lever en nieraandoeningen werden hiermee vastgesteld. Ze kennen namelijk allen hun typische geur. Zo geeft een nieraandoening een fruitige geur en diabetes een acetongeur af. Op het einde van haar presentatie bleek dat deze vorm van diagnostiek met nieuwe technieken ook de toekomst is.

Geuren

Adem bestaat uit 80% stikstof, 15% zuurstof, 3% koolstofdioxide en verder uit waterdamp, inerte gassen, micro-organismen en vluchtige organische stoffen. Deze vluchtige organische stoffen weerspiegelen lichaamsprocessen. Een mens kan zelfs biljoenen geuren onderscheiden, maar om het goed waar te kunnen nemen moet men wel een erg goed reukvermogen hebben. Rokers, mannen en ouderen ruiken in het algemeen minder goed. De vluchtige organische stoffen kunnen bestaan uit zwavelverbindingen zoals watersulfide, methylmercaptaan en dimethylsulfide. Watersulfide geeft de geur van rotte eieren, methylmercaptaan die van rotte kool en dimethylsulfide kan onaangenaam zoet ruiken zoals overkookte broccoli. Dit komt doordat bacteriën eiwitten afbreken naar aminozuren waarbij de vluchtige zwavelgassen vrijkomen. Niet alleen hierdoor kan mondgeur ontstaan maar ook door voedsel zoals de overbekende knoflook en alcohol. En ook in de ochtend kan men door verlaagde speekselproductie niet lekker ruiken maar dit noemen we niet echte halitose.

Oorzaken halitose

Uit een onderzoek bij de Universiteit van Leeuwen onder 2000 patiënten die het halitose spreekuur bezochten (Quirynen en medewerkers, 2009) lag in ongeveer 80% van de gevallen de oorzaak van halitose in de mondholte:

30% door parodontitis en/of gingivitis
62% door tongbeslag
8% was afkomstig van cariës, candida infecties, pericoronitis, peri-implantitis of van een slecht zittende prothese.

4% had een extra-orale oorzaak, 16% geen halitose en bij 4% werd geen oorzaak gevonden. Bij die 16% noemen we het een pseudohalitose of halitofobie. De patiënt heeft pseudohalitose als hij denkt een slechte adem te hebben maar dat niet heeft. Als een patiënt een halitofobie ontwikkelt moet hij doorverwezen worden naar de psycholoog.

Amandelsteentjes

Laine stond wat langer stil bij een van de extra-orale oorzaken, namelijk tonsilliths. Hierbij meldt de patiënt dat hij witte steentjes of korrels op kan hoesten die vreselijk stinken. Dit noemen we amandelsteentjes die verborgen zitten in de tonsillen. Deze patiënten kunnen terecht bij de KNO-arts.

Achterhalen

Een goede tip die Laine gaf: Vraag altijd of uw patiënt last heeft van ademgeur. Niet iedereen zal bedenken dat een tandheelkundige kan helpen bij deze kwaal. Het eerste wat we dan zullen moeten doen, is iets wat Laine sniffen noemt, om ademgeur vast te stellen. De patiënt zal eerst de mond een poosje gesloten moeten houden en vervolgens moeten openen. Dus niet blazen. Bij blazen ruiken we de longgeur. Prominente neusgeur is een teken dat de oorzaak extra-oraal is.

Vraag altijd of uw patiënt last heeft van ademgeur

Scoren

De geur kunnen we scoren:
0) Geen geur
1) Bijna niet te ruiken geur
2) Lichte geur
3) Matige geur
4) Sterke geur
5) Sterke offensieve geur

Deze laatste scores kunnen moeilijk zijn voor de zorgverlener! Het is me een keer overkomen dat ik werd geroepen door een medewerker omdat ze de mondgeur niet kon verdragen. De geur kan niet alleen door eigen waarneming worden vastgesteld maar ook door een apparaat zoals de Halimeter en de Oralchroma. De therapie bij halitose is de oorzaak wegnemen. 82% van de paropatiënten kan halitose hebben. De behandeling voor tongbeslag is het schapen van de tong en gorgelen (dus niet spoelen!) met de tong naar buiten met een anti-halitosemiddel. Op het moment zijn diverse apparaten in ontwikkeling om wederom medische diagnostiek te bedrijven met behulp van adem.

Dr. Marja Laine is universitair docent bij de sectie Parodontologie van de ACTA. Zij behaalde haar tandartsdiploma in 1989 in Helsinki, Finland, waarna zij als algemeen tandarts in Finland en in Nederland werkte. Zij was vanaf 1992 tot 2010 werkzaam bij de sectie Orale Microbiologie van ACTA en promoveerde in 2000. Vanaf 2010 verzorgt zij voor het halitose onderwijs en spreekuur bij de sectie Parodontologie van ACTA. Haar onderzoeksonderwerpen zijn multicausaliteit van parodontitis en peri-implantitis, met name de rol van microbiologische, genetische en immunologische factoren, en halitose. Zij heeft veelvuldig over deze onderwerpen gepubliceerd.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Marja Laine tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

Dit verslag is voor het eerst in mei 2015 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in september 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

28 september 2020/door Anita test TestLees meer over: Congresverslagen, Halitose (slechte adem), Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

Luxatie: de verplaatste tand

14 september 2020

Zeker bij jonge kinderen komen luxaties nogal eens voor: de tand is naar boven, beneden, naar voren, of naar achteren verplaatst. Duidelijk is dat hierbij zowel de pulpa als het parodontium schade oplopen. Echter hoe groot is die schade en hoe beïnvloedt die de prognose? Diagnostiek, behandeling en gevolgen van luxaties.

De pulpa kan een luxatie overleven, maar op de lange termijn kan obliteratie van de pulpaholte optreden.

Soorten luxaties

Subluxatie
Contusie
Laterale luxaties
Extrusie
Intrusie

Intrusie is een behoorlijk letsel, het is als je een auto in de te krappe garage parkeert, alle lak eraf. Samen met de uitgeslagen tand: de avulsie, hebben deze dento-alveolaire traumata de slechtste prognose.

Gevolgen luxatie

Pulpa

Genezing
Obliteratie
Necrose

De genezing van de pulpa na luxaties is gunstiger voor subluxaties in vergelijking met extrusie en laterale luxatie.

Parodontium

Genezing
Wortelresorptie
Oppervlakteresorptie: fysiologisch, stopt vanzelf, geen behandeling nodig
Ontstekingsresorptie: beschadiging parodontium samen met infectie van de pulpa, snel voortschrijdend. In dit geval zo snel mogelijk ingrijpen.
Vervangingsresorptie: ankylose, progressief, niet te behandelen.

Subluxatie

Vaak is er sprake van bloeding vanuit de sulcus. Door een dreun op je tanden, zijn deze gekneusd. Hierbij is er een hele grote kans dat het goed komt. Als er naast de subluxatie ook sprake is van een kroonfractuur is de kans op genezing iets kleiner.

Tand is naar achteren geslagen; een laterale luxatie. Wat te doen?

Re-positioneren (na anesthesie): linkervinger buccaal regio apex, andere palatinaal, rechtervinger incisaal wipt element weer op de plaats. Let op: Waarschijnlijk is er dan sprake van letsel aan parodontium en pulpa.
Element spalken voor 4 weken met semi-rigide spalk, waarbij 1 buurelement in de spalk betrokken wordt. Spalk eerst op niet-getraumatiseerde elementen vastzetten met composiet.

Wanneer nu een endo doen?

Verkleurde tand
Periapicale radiolucentie
Na 3 maand nog geen vitale reactie van pulpa

Indien twee van de bovenstaande criteria optreden, dan is het starten van een endodontische behandeling in 90% van de gevallen terecht.

Tandletsel bij kinderen

In veel gevallen van tandletsel heb je te maken met kinderen. Endodontoloog Michiel de Cleen geeft hiervoor de handige tips:

Soms is het niet mogelijk om een klem te zetten op het element voor isolatie. Knip dan een smile in de cofferdam en zet de cofferdam vast met lijm.
Gebruik een naaldvoerder als röntgenfoto-houder.

De ervaring van Michiel de Cleen is dat assistenten en de patiënt over het algemeen het rustigst zijn, niet ouders en de tandarts.

Obliteratie

Het blijkt dat de pulpa een verplaatsing kan overleven, maar op lange termijn kan obliteratie van de de pulpaholte optreden. Moet er dan snel worden ingegrepen of kunnen we gerust afwachten? De kans op pulpanecrose bij obliteratie is 8,5%.

Vragen bij trauma

Bij trauma is het belangrijkste dat je jezelf afvraagt:

Hoe groot is de schade aan de pulpa?
Hoe groot is de schade aan het parodontium?

Indien beide aanzienlijk zijn, houd alles dan goed in de gaten en sta op scherp om snel in te grijpen: er bestaat dan een grotere kans op resorptie.

Partieel Keramiek: wat zijn de stappen?

31 augustus 2020

De afgelopen jaren heeft de adhesieve tandheelkunde een enorme vlucht genomen. Het heeft voor een revolutie gezorgd in de behandelaanpak binnen de restauratieve tandheelkunde. Dit omvat het minimaal invasief prepareren gevolgd door het plaatsen van hoog esthetische en duurzame restauraties. Wat zijn de stappen? Waar moet je op letten bij het prepareren en bij het plaatsen? Hoe breng je immediate dentin sealing (IDS) aan?

Behandeling 1: Prepareren, IDS en afdrukken

Stappen en taakverdeling

Tijdens de eerste afspraak moeten er veel verschillende handelingen uitgevoerd worden. Het is van belang om van te voren de volgorde van de handelingen goed door te spreken met de assistent(e) om de behandeling zo efficiënt mogelijk te laten verlopen.

Voorbeeld van taakverdeling en volgorde handelingen:

Bekijk een vergrote versie van de Voorbeeld van taakverdeling en volgorde handelingen

Stap 1: Voorbereiding noodvoorziening

De puttyafdruk wordt altijd zonder het lepeltje genomen, zodat deze eenvoudig bij te snijden is. Nadat de puttyafdruk is gemaakt, wordt deze gelijk nogmaals teruggeplaatst met een light body afdrukmateriaal of fitchecker voor een optimale pasvorm.

Stap 2: Cofferdam aanbrengen

Het is aan te raden om altijd een stugge cofferdam te gebruiken (meestal is een flossdraadligatuur cervicaal dan ook niet nodig). Bij het aanbrengen van de cofferdam interdentaal kunnen de elementen zachtjes gesepareerd worden met een ash 6. Op deze manier is het niet nodig om flossdraad te gebruiken en is de kans dus kleiner dat de cofferdam beschadigd raakt bij het aanbrengen.

Stap 3: Prepareren

Het prepareren gebeurd minimaal invasief met als doel om zo veel mogelijk aan glazuur te hechten. Ook voorkom je dat de outline onnodig diep komt te liggen. Het behoud van vitaliteit en een stabiel vormherstel zijn daarnaast ook nog voordelen van minimaal invasief prepareren.
Eerst wordt de oude restauratie met een ronde diamantboor (020) weggehaald. Hierna wordt de cariës verwijderd met een 016 excavator boor (blauw hoekstuk op 100%). Daarna wordt met een chamferboor (016) op de outline een afgevlakte schouder geprepareerd. Omdat IDS het beste hecht aan een grof oppervlak, kan er het beste een grof boortje gebruikt worden. Het advies is om vloeiende rondingen te maken. Daarnaast moeten verkleuringen tot 2 millimeter van de outline weggehaald worden. Ondersnijdingen zijn ongewenst maar kunnen eventueel opgevuld worden tijdens het aanbrengen van de IDS.

Buccale wand

In principe wordt er voor gekozen om de buccale knobbel te laten staan, ook omdat dit makkelijker is voor het bepalen van de kleur. Bij cervicale slijtage moet er wel gekozen worden om de knobbel mee te nemen in de preparatie.

Cracks

Het komt vaak voor dat er barsten in het element lopen. Wanneer het element geen klachten geeft (bij koud of warm) dan wordt geadviseerd de dieper lopende barsten te laten zitten. Bij de aanwezigheid van barsten moet een knobbeloverkapping overwogen worden.

Kwadrantaanpak

De voorkeur gaat er naar uit om voor een kwadrantaanpak te kiezen, eventueel in combinatie met composiet. Zo heeft de tandtechnieker meer vrijheid voor de vormgeving approximaal en houd je het voor jezelf overzichtelijk.

Diepe outline

Soms ligt de outline van de preparatie onder de gingiva. Dit is vaak een extra uitdaging omdat het goed kunnen droogleggen van de preparatie noodzakelijk is bij het aanbrengen van IDS. Mocht de cofferdam in de weg zitten dan kan er gekozen worden voor een ‘split-dam’, oftewel het doorknippen van de cofferdam om vervolgens de preparatie droog te leggen met teflontape. Een andere methode om de preparatie goed droog te kunnen leggen is het toepassen van ‘margin elevation’ waarbij de preparatie cervicaal eerst opgehoogd wordt met composiet. Het nadeel van deze methode is dat er twee randspleten aanwezig zullen zijn.

Stap 4: IDS aanbrengen

De volgende stappen moeten gevolgd worden:

Primer aanbrengen – 20 seconde laten inwerken en zachtjes droogblazen– deze stap eventueel herhalen.
N.B. Er hoeft niet eerst geëtst te worden aangezien IDS is bedoeld om een betere hechting aan dentine te verkrijgen. In het algemeen liggen de randen van de preparatie in glazuur. Mocht dat niet het geval zijn (bijv. approximaal) dan wordt alsnog de outline daar (net als op het glazuur) gepolijst. Bonding aanbrengen – bonding niet uitharden.
Flow aanbrengen (A1 grandio) en dit met de sonde verspreiden.
N.B. met flow (i.t.t. gewoon composiet) heb je geen kans dat de hybride-laag van de bonding kapot geduwd wordt, wanneer je de bonding niet eerst uithard. Door de bonding niet eerst uit te harden krijg je een mooie menging.
Uitharden.
Glycerine-gel aanbrengen en nogmaals uitharden.
Spoelen.
Met een rode chamfer diamantboor wordt de outline schoongemaakt en worden eventueel nog rondingen aangebracht.
Cofferdam wegknippen en gingivectomie uitvoeren. Gebruik hierbij de dikke standaard tip van Satelec, bij voorkeur wordt het puntje van de tip aangepast met een boortje. De tip mag nooit onder een hoek gebruikt worden.
Afwerken outline preparatie met brownie.
Afwerken opstaande wanden met soflex-schijfje (eventueel een EVA-hoekstuk gebruiken).
Checken of er geen tandsteen aanwezig is, zo nodig verwijderen.
Afdruk nemen. De voorkeur gaat uit naar hydrocolloïd, het nadeel van deze techniek is dat er gekoelde lepels gebruikt moeten worden. Het nadeel van impregum is dat dit materiaal aan de IDS-laag kan hechten. Wanneer er impregum gebruikt wordt, is het aan te raden de IDS-laag vooraf goed schoon te maken met alcohol.

Stap 5: Noodvoorziening plaatsen

De puttymal wordt doorgesneden ter plaatse van het midden van de elementen naast de preparatie. Het is aan te raden om bij meerdere preparaties de tussenstukjes weg te halen. Voordat de puttymal met protemp (A2 of A3) geplaatst wordt, moeten de preparaties en de omgeving ingesmeerd worden met glycerinegel. De noodvoorziening wordt vervolgens afgewerkt waarbij het van belang is dat er interdentaal voldoende ruimte wordt gecreëerd voor een het gebruik van een rager. De durelon wordt op de elementen aangebracht en de noodvoorziening op zijn plek aangeduwd. De overmaat Durelon kan vervolgens weggespoeld worden met water en lucht. De patiënt moet daarna 10 minuten dichtbijten op een watje.

Wanneer voor je een gingivectomie uit?

Een gingivectomie kan uitgevoerd worden wanneer de outline niet mooi vrij ligt. De outline zal dan beter zichtbaar zijn in de afdruk en ook zal de gingiva minder snel gaan bloeden. Als je de gingivectomie voorzichtig uitvoert dan zal de patiënt hiervan nauwelijks of geen napijn van ervaren.

Informatie tandtechnieker

De indirecte restauraties worden (mits het niet om een brug gaat met een overspanning van meer dan 1 premolaarbreedte) van e-max gemaakt. Het is erg belangrijk om met de tandtechnieker de vormgeving te bespreken. De vormgeving cervicaal onder het contactpunt/vlak mag niet te bol lopen (anders krijg je problemen met het weghalen van de overmaat bij het plaatsen). Ook kun je de tandtechnieker vragen om contactvlakken in plaats van contactpunten te maken.

Behandeling 2: Plaatsen indirecte restauraties

Stap 1: Passen indirecte restauraties

Stappenplan:

Verwijder de noodvoorziening met een scaler.
Verwijder eerst eventuele cementresten in de sulcus.
Breng de cofferdam aan (tip: zorg ervoor dat de cofferdam eerst buccaal en palatinaal goed diep zit en daarna pas interdentaal. Gebruik een ash 6 om te ‘separeren’ i.p.v. flossdraad en laat de cofferdam droogblazen door de assistente).
Maak de preparatie schoon met een botte tandsteentip op half vermogen. Voorkom dat je met de tip op de outline komt. De outline kan met een scaler schoongemaakt worden.
Zandstralen preparatie (aquacare)
Controleer d.m.v. het droogblazen van de preparatie of de IDS nog goed zit en of alles goed schoon is.
Pas de indirecte restauraties:
o Als de indirecte restauratie niet helemaal op zijn plek komt, dan stoort deze in de meeste gevallen op de opstaande wanden, deze wanden kunnen dan bijgewerkt worden.
o Als er een minimale randspleet aanwezig is dan is dit niet erg, dit vult zich op met composiet.
o Soms is een contactpunt te zwaar (t.g.v. de tijdelijke voorziening). Bij het plaatsen kunnen de elementen dan wat uit elkaar geduwd worden met de ash 6. Het is wel belangrijk om van te voren goed te checken of de indirecte restauraties individueel wel goed passen!
Bepaal de volgorde van plaatsen.

Stap 2: Voorbereiden indirecte restauratie (E-max)

Stappenplan:

Etsen met HF-zuur – 20 seconde.
Spoelen.
Ultrasoon trillen – 5 minuten.
Controleer de indirecte restauratie op de aanwezigheid van glaze, te herkennen aan het niet dof worden van de outline na het etsen. Bij de aanwezigheid van glaze moet er kort gezandstraald en opnieuw geëtst worden.
Silane aanbrengen (monobond).
Wanneer op het element ook silane is aangebracht mag de bonding (SE bonding) op de indirecte restauratie aangebracht worden (zie stap 3). De bonding moet worden uitgeblazen (niet uitharden!).

Stap 3: Voorbereiden element

Stappenplan:

Bescherm de buurelementen met teflontape.
Outline preparatie etsen – 20 seconde.
Spoelen.
Controleer de IDS en breng zo nodig primer aan op de plekken waar de IDS-laag niet meer intact is.
Silane aanbrengen (monobond) – niet of heel licht uitblazen.
Klein beetje primer aanbrengen op de outline (afzuiger naast microbrush houden alvorens het aan te brengen om de dikke drup primer weg te halen).
Bonding aanbrengen, heel dun uitblazen en niet uitharden.
HFO composiet (verwarmt!) aanbrengen op het element.
Plaats de indirecte restauratie. Het is belangrijk dat het composiet er van alle kanten uitkomt, het element moet dus aan alle kanten aangedrukt worden met twee instrumenten. Daarnaast is het belangrijk dat je druk blijft houden op de indirecte restauratie.
Met een microbrush met een beetje bonding wordt de outline schoongemaakt.
Haal de stukjes teflontape weg.
Op de lastige plekken (o.a. interdentaal) wordt de overmaat ook weggehaald, hier kan eventueel een sonde of een scaler voor gebruikt worden.
Het is belangrijk dat de bovengenoemde stappen herhaald worden (aandrukken restauratie – overmaat verwijderen met microbrush – aandrukken restauratie – overmaat weghalen op lastige plekken etc.) totdat het goed is.
Het element moet van alle kanten 3×10 seconde belicht worden met de uithardingslamp.
Met een EVA-hoekstuk met waterkoeling kan het element cervicaal afgewerkt worden. De zijkanten van de EVA-tip (KERR) kunnen eventueel wat afgeschuind worden en het topje van de tip kan eventueel iets gebogen worden. De witte tip is fijn en kan meestal gebruikt worden. Bij aanwezigheid van meer overmaat gaat de voorkeur uit naar een grove tip.
Werk af met een soflex schijfje (voor meer druk op de gewenste plek kan de soflexschrijf aangedrukt worden met een ash).
Loop de outline bij langs met een scaler en een brownie.
Hierna kan de volgende indirecte restauratie geplaatst worden. De geplaatste restauratie moet dan ook afgedekt worden met teflon. Soms is het fijn om een nieuwe cofferdam te plaatsen.
Na het plaatsen van de indirecte restauraties wordt er een röntgenfoto gemaakt om te controleren of er geen cementresten zijn achtergebleven.
Occlusie en articulatie checken. Soms zijn de restauraties nog iets te hoog, als het contact aan de contralaterale zijde goed is, dan is het advies om het eerst zo te laten.

Tips

Als de noodvoorziening te vast zit, kun je hier een klein gaatje in boren om meer grip te krijgen met de scaler.
Volgorde plaatsen:
o Begin met de indirecte restauratie die het lastigst is af te werken, de diepste preparatie heeft en/of het kleinst is (deze zijn vaak het lastigst).
o Probeer het plaatsen van twee indirecte restauraties eventueel te combineren.
Na het plaatsen van de indirecte restauraties is het aanbrengen van glycerinegel niet nodig omdat de outline helemaal afgewerkt wordt.

Composiet versus dual cure

Composiet heeft ten opzichte van een dual cure cement (bijv. Variolink) een aantal voordelen. Zo is composiet/HFO meer thixotroop dan een dual cure cement. Daarnaast is een composiet beter te verwerken en heeft het een hogere vulgraad. Een nadeel van composiet ten opzichte van een dual cure cement is dat het minder radio-opaak is.

Jappe Buijs, praktijkeigenaar-tandarts-implantoloog, is in 2004 afgestudeerd als tandarts. Naast zijn werk als tandarts is hij gepromoveerd bij de afdeling Kaakchirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Sinds 2010 is hij ingeschreven in het NVOI register als implantoloog. Tevens is hij lid van het Kwaliteits Register Tandartsen European Academy of Esthetic Dentistry. Buijs behandelt vrijwel uitsluitend met de microscoop om een hoge precisie en kwaliteit te bereiken. Zijn voorkeur gaat uit naar het duurzaam herstellen van tanden en kiezen met behulp van keramische (witte) inlays, onlays en kronen. Ook het plaatsen van implantaten en de daarbij behorende microchirurgische procedures hebben zijn bijzondere aandacht.

Bram Boermans, tandarts, is in 2014 afgestudeerd als tandarts. In het laatste jaar van zijn studie heeft hij een verdiepingsstage gevolgd bij Dr. M.M.M. Gresnigt en tandtechnieker S. van der Made. Hierbij heeft hij veel geleerd in zowel de esthetische tandheelkunde als in de restauratieve tandheelkunde. Hij vindt het een uitdaging om de natuur weer zo goed mogelijk na te bootsen en de tanden en kiezen dusdanig te herstellen dat het niet te onderscheiden is van ‘echt’. Tijdens zijn studie tandheelkunde is hij 7,5 jaar werkzaam geweest bij ambulance oost als chauffeur, waar hij veel situaties meegemaakt heeft waarbij tanden en kiezen van minder belang waren. Dit heeft hem geleerd nooit de mens achter de mond te vergeten.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de cursus ‘Partieel Keramiek’ van de Buijs Academy door Jappe Buijs en Bram Boermans.

31 augustus 2020/door anitatestLees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Geduld heel belangrijk bij behandeling licht verstandelijk beperkten

13 juli 2020

Het aantal licht verstandelijk beperkten neemt toe. Hierdoor zullen we steeds meer verstandelijk beperkten in onze stoel krijgen. Op de klinische avond van CBT Elver vertelden Roy Bannink (tandarts verstandelijk gehandicapten) en Marscha Brunia (orthopedagoog/GZ-psycholoog) wat je kunt verwachten bij deze groep.

Verstandelijke beperking

Iemand met een licht verstandelijke beperking heeft een IQ van 50-70. Dat wil zeggen dat hij een ontwikkelingsleeftijd van een 6-tot 12-jarige heeft. Een matig verstandelijk beperking betekent een IQ van 36-50 en een ontwikkelingsleeftijd van een 4- tot 6,5-jarige. Met die leeftijd in je achterhoofd kan je als behandelaar je communicatie op een verstandelijk beperkte aanpassen. Je kunt je dan voorstellen hoe mensen zich kunnen gedragen en hoe ze denken.

Aantal licht verstandelijk beperkten

74.000 mensen hebben in Nederland een licht verstandelijke beperking. Dit is de grootste groep van de verstandelijk beperkten ten opzichte van zwaar verstandelijk beperkten. Er is ook een groep die zwak begaafd is. Deze mensen zijn niet licht verstandelijk beperkt qua IQ, maar vallen onder de doelgroep verstandelijk beperkt als er sociaal-psychische problematiek is. Het aantal licht verstandelijk beperkten neemt toe. Het aantal kinderen met een genetische afwijking neemt ook toe, doordat de prenatale zorg is verbeterd om deze kinderen in leven te houden.

Kenmerkende reacties

In een filmpje vertellen enkele licht verstandelijk beperkten wat er gebeurt als ze in een situatie belanden waar ze moeite mee hebben. Deze reacties zijn kenmerkend voor een licht verstandelijk beperkte:

Ik krijg vlekken in mijn hals en ga stotteren. Ik klap dicht.
Ik krijg stress en dan zegt m’n lichaam: “Ho stop en nou is het genoeg!”
Ik kan niet met heel veel mensen meekomen, ik kan niet lezen en schrijven.
Boodschappen halen vind ik moeilijk.
Moeilijke woorden waar ik nog nooit van gehoord heb…, ik word dan zenuwachtig!
Het wordt soms te veel, waardoor het chaotisch wordt in mijn hoofd.
Dan word ik agressief en ga ik schelden en ben ik een paar dagen van slag.
Ik moet veel incasseren in mijn privéleven.
Dan willen ze je niet helpen en laten ze je zitten en dan word je boos en gefrustreerd en bang.
Dan voel ik me klein, kinderlijk en niet serieus genomen.
Ze moeten gewoon geduld hebben en niet alles van je overnemen.
Je moet mij niet de grond in boren, ik doe ook wat ik kan.
We moeten meer bij de maatschappij betrokken worden.

Geduld nodig

Wat vooral opvalt, is dat ze aangeven dat mensen snel iets overnemen. Dat moet je dus echt niet doen, terwijl je die neiging wel hebt. Zeker als je iets al zes keer hebt uitgelegd, dan moet je het dus gewoon nog een zevende keer uitleggen. Je zal dus echt geduld moeten hebben in de omgang met deze mensen. Je zal vaak meemaken dat ze afspraken niet nakomen. Dat kan zijn doordat ze de afspraak niet hebben kunnen lezen. Vaak verzinnen ze dan smoesjes dat de bus te laat is, omdat ze de busplanning niet hebben kunnen lezen. Ze kunnen niet passend reageren op situaties. Er kan flinke paniek zijn, terwijl er niet zoveel aan de hand is. Roy Bannink vertelt: “Zo werd er eens iemand boos die eerst een recept van 1000 mg had gekregen en daarna twee keer 500 mg. Zij begreep niet dat dit hetzelfde was.”

Deficiëntie in intellectuele functies

Verstandelijke beperkten functioneren niet goed adaptief: zij kunnen niet voldoen aan de standaarden van de maatschappij. De maatschappij wordt steeds moeilijker. Bijvoorbeeld een busreis: er wordt gewerkt met tabellen, je moet een kaartje aanschaffen, daar geld op zetten en dan inchecken. Dat was vroeger een stuk simpeler. Er was gewoon een balie en iemand die je helemaal hielp; je hoefde zelf niet zoveel te doen.

Conceptueel, sociaal en praktisch

Conceptueel zijn er problemen met lezen, schrijven, rekenen, klokkijken, geldbeheer en abstract denken. Er zijn problemen met de cognitieve flexibiliteit. Taken moeten altijd hetzelfde worden gehouden, want uitbreiden is echt moeilijk. Ook zijn er problemen met het kortetermijngeheugen.

Op sociaal vlak zijn er de volgende tekenen:

Er bestaat onvolwassen gedrag in sociale interacties.
Sociale signalen worden niet goed opgepakt.
Cynisme en sarcasme wordt moeizaam begrepen (bijvoorbeeld ‘hondenweer’: er is toch geen hond?)
Er bestaan moeilijkheden in het reguleren van emoties en gedrag.
Er bestaat een risico voor manipulatie.

De praktische vaardigheden zijn meestal wel goed tot een bepaalde hoogte.

Psychiatrische problemen

Psychiatrische problemen komen vaker voor. 30-50% van de zwakbegaafden heeft ook psychische problemen, zoals een angststoornis en ADHD. Het uit zich beetje anders dan bij niet-zwakbegaafden. Vaak is er sprake van veel big live-events: vaker seksueel misbruik en uithuisplaatsing. Vaak komen zij uit een gezin waarbij de ouders licht verstandelijk beperkt zijn. Dit brengt vaak ook financiële problemen mee.

Lichamelijke klachten

De volgende lichamelijke klachten komen regelmatig bij licht verstandelijk beperkten voor:

Oog- en oorproblemen
Epilepsie
Slechte motoriek
Obstipatie
Reflux

Tandheelkundige problemen

Bij onderstaande syndromen komen veel tandheelkundige problemen voor.

Phelan-McDermid-syndroom

Kenmerken:

Neotale hypotonie
Ontwikkelingsachterstand
Afwezige tot zeer ernstige taalontwikkeling.

Tandheelkundige problemen:

Malocclusie, onregelmatige stand gebitselementen
Door hypotonie met onophoudelijk kauwen en tandenknarsen, tong tegen tanden duwen, scheefstand
Snel cariës door slechte glazuuraanleg, frequent gebruik antibiotica, reflux

Prader Willi Sydroom

Kenmerken:

Afwijking op chromosoom 15
Hypothalame dysfunctie/hypotonie
Eerst voedingsproblemen, daarna toename eetlust

Tandheelkundige problemen:

Dik, viskeus speeksel (aanslag in mondhoeken)
Hierbij verhoogd risico op cariës

Williamsyndroom

Kenmerken:

Kenmerkend gedrag;
Faciale dysmorfie, endocriene afwijkingen, bindweefselafwijkingen, cardiovasculaire problemen.

Tandheelkundige problemen:

95% heeft kleine tanden
bij 40% ontbreekt een of meerdere tanden
50% heeft diastemen

Omgang

Het is belangrijk om bij de omgang met licht verstandelijk beperkten rekening te houden met hun beperking:

Doe navraag
Vraag toestemming
Gebruik eenvoudige taal
Check of het begrepen is
Stel open vragen
Visualiseer
Bied veiligheid (fouten maken mag)
Neem hen serieus
Probeer goed informatie te achterhalen

Casus 1

Vrouw van 54 jaar met licht verstandelijke beperking en laag zelfbeeld. Ze woont zelfstandig en heeft ambulante begeleiding. Haar hobby’s zijn zingen en creatieve activiteiten. Ze heeft geen werk. Ze heeft artrose. Ze is doorgestuurd door de huisarts na vermijding van dertien jaar in verband met angst voor de tandarts. Als kind was ze al bang voor de tandarts. Op twintigjarige leeftijd is ze geslagen door de tandarts en door een vriendje. Ze schaamt zich voor haar slechte gebit.
Ze heeft angst voor:

Onbegrip van artsen
Injecties
Grote handen (slaan)
Boos worden (schaamte)

Behandelplan

Extractie 16, 15, 23, 36, 46, 47 (cariës, paro)
Behoud 13, 12, 11, 21, 24, 34 t/m 44
PP’s, BK en OK
Plan gefaseerd uitvoeren

Vervolg

Gewenning anesthesie
Dissociatie bij 1e keer oefenen
Extractie 16 (4e keer)
Extractie 15 (6e keer)
Lachgas intro; nare ervaring

Overleg

Narcose
Psycholoog

Plan

Psycholoog, o.a. EMDR
Wentraject CBT

EMDR

Bij EMDR-therapie worden beelden van een traumatische ervaring opgeroepen, waarbij tegelijkertijd de patiënt wordt afgeleid door stimulus. Omdat het werkgeheugen zich moeilijk op twee dingen tegelijkertijd kan focussen, wordt de traumatische ervaring op deze manier minder levendig. Zo wordt als het ware een nieuwe betekenis op de harde schijf van het geheugen geschreven.

Adviezen van de psycholoog

De psycholoog gaf de volgende adviezen:

Behandel de patiënt liever vaker en korter dan minder vaak en langer.
Laat haar een vertrouwd persoon meenemen.
Pas het tempo aan de patiënt aan.
Ga niet door omdat het lukt, maar stop omdat het kan.
Laat de patiënt ademhalingsoefeningen doen.
Gebruik geurtjes om de spanning te laten dalen.
Houd je aan gemaakte afspraken.

Behandelverloop

1. Gewone stoel
2. Behandelstoel
3. Behandelstoel halfliggend
4. Liggend in behandelstoel
5. Idem + tandenborstel
6. Idem + polijsten
7. Idem + spiegel
8. Idem + sonde
9. Idem + twee keer foto (dissociatie bij 2e foto)
10. Idem + scaler
11. Idem + kleine zuiger
12. Idem + grote zuiger
13. Idem + watje (meegeven om thuis mee te oefenen)
14. Oppervlakte anesthesie en anesthesie
15. Idem + hoekstukken in de mond (muziek aan tegen geluid)
16. Restauratie met anesthesie (begeleiding meer afstand)
17. Restauraties met anesthesie (begeleiding in wachtkamer)
18. Extractie
19. Restauratie
20. Extractie (alleen gekomen)

Stand van zaken

De patiënt:

Is nog niet afbehandeld
Verzet afspraken in verband met verhuizing
Heeft geen begeleiding meer
Wil voorlopig geen extracties
Wil geen plaatje
Laat wel controles en gebitsreiniging uitvoeren

Aanpak

De behandelaar:

Mag niet over de grenzen heengaan
Blijft structuur en voorspelbaarheid aanbieden
Betrekt het sociaal netwerk
Houdt zich aan de afspraken

Advies

Bij mensen met een licht verstandelijke beperking overschat je vaak wat ze aankunnen. Daardoor ga je over de grenzen heen en ga je te snel. Hierdoor haakt de patiënt af. Dus wees altijd geduldig en vraag na of ze je echt goed begrepen hebben.

Casus 2

Je kunt ook het tegenovergestelde meemaken bij licht verstandelijk beperkten. Casus 2 gaat over een man van 38 jaar. Hij is bekend met autisme en is licht verstandelijk beperkt. Hij maakt steunzolen, is gescheiden en heeft twee kinderen. Op papier lijkt het een heel normaal iemand. In 2016 heeft hij een neuropsychologisch onderzoek gehad. Hieruit blijkt een disharmonisch profiel: de verwerkingssnelheid is heel hoog, maar op andere vlakken scoort hij laag. Hij is vooral bekend met veel angsten en paniek. Bij de tandarts komen die heel specifiek naar voren.
Hij praat monotoon en toont weinig expressie in het gezicht. Hij kan zijn angsten niet reguleren en dat uit zich in somatische klachten. Hij wordt in 2016 verwezen wegens aangezichtspijn. Het dossier is een halve cm dik. Deze patiënt heeft een pathologische focus op zijn gebit.

Bovenmatige zorgconsumptie

De tandartsen kunnen eigenlijk niks vinden als hij met pijn langs komt. Hij bezoekt 30 tot 40 keer de weekenddienst in een jaar. Daarbij komen nog de spoedbezoeken bij de eigen tandarts. Een bovenmatige zorgconsumptie dus. De tandartsen willen helpen en gaan dus na twee of drie keer komen toch maar ‘iets’ doen. Maar niks helpt en er sneuvelen enkele tanden en kiezen. Hij blijft last houden aan de 11, maar ook daaraan is niks te zien. Hij heeft last van ‘randjes’. Die zitten er ook, maar deze zijn volkomen normaal. Toch wordt hij er helemaal gek van. Hij is bang dat er dingen in zijn keel schieten tijdens de behandeling.

Klachten

Hij heeft functionele klachten, esthetische klachten en pijnklachten. De pijnklachten zijn het moeilijkste om aan te gaan. Door zijn autisme is hij zelf ook onduidelijk in de omschrijving van de pijnklachten, je krijgt als behandelaar beperkte informatie. Ook heeft hij zelf heel beperkt ziekte-inzicht. In zijn beleving is er echt iets aan de hand en moet er technisch iets gebeuren. Deze patiënt shopt; gaat steeds naar een andere behandelaar. Je kunt als behandelaar dan heel moeilijk een koers uitzetten. Hij geeft aan eigenlijk ook geen vertrouwen te hebben in de tandheelkundig behandelaar.

Afspraak met patiënt

Je zou als behandelaar eigenlijk niks moeten doen, maar dat vertrouwt hij dus niet. Dus er moet een vertrouwensband opgebouwd worden. Uit deze gedachte ontstond de volgende afspraak. Hij mag alleen maar naar één vaste behandelaar komen. Hij mag alles vertellen, maar de behandelaar komt met de oplossing. Die gaat pas iets doen als hij echt goed ziet wat hij moet doen.
Hij gaat toch ‘vreemd’, maar in de tandartsenkring is inmiddels bekend dat zij hem niet moeten behandelen. Hij ruikt hier toch een complot in, dus het vertrouwen is er dan nog niet. In de beginfase heeft hij heel veel last. Na een paar zittingen wordt gemerkt, dat alleen uitleggen niet helpt.

Oplossing

De tandarts schrijft vier pagina’s aan plannen. Hij zal voortaan proberen om het op een technische manier uit te leggen; dat past bij de beleving van deze specifieke patiënt.
Zijn hele geschiedenis wordt met de patiënt doorgenomen en er wordt uitgelegd hoe hij aan een gebit met nog maar weinig elementen komt. Hij gaat nog een keer naar de weekenddienst die alsnog de 11 aanpakt. Door de jaren heen worden zijn acute bezoekjes minder. Sinds hij bij het CBT is, is er geen vulling meer ingegaan die niet nodig was en ook zijn er geen tanden of kiezen getrokken. Het contact verloopt steeds soepeler. Hij vertrouwt erop dat als hij niet behandeld wordt, dit voortkomt uit zuivere motieven. Als hij weer een randje voelt, kan de tandarts ook gewoon zeggen dat het komt doordat hij nu aan het verhuizen is. Dat wordt geaccepteerd, maar de patiënt kan dit niet zelf bedenken.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing tijdens de klinische avond van CBT Elver van Roy Bannink, tandarts verstandelijk gehandicapten en Marscha Brunia, orthopedagoog/GZ-psycholoog, beiden werkzaam bij CBT Elver.

13 juli 2020/door anitatestLees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis

Casussen: orthodontie niet nodig (deel 2)

13 juli 2020

Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken. Zij bespraken drie casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.

Dr. Domingo Martin

Casus: Patiënt met hypoplasie van de maxilla

In dit geval wordt een patiënt besproken met hypoplasie van de maxilla. Haar neus is relatief groot, de lippen zijn aan de dunne kant en liggen wat terug. Er is weinig ginigva zichtbaar. Dr. Martin haalt aan dat hij veel chirurgie doet, omdat hij de grenzen van zijn orthodontische behandeling kent. Maar niet iedereen wil chirurgie of veranderingen aan het gezicht.

Deze patiënt heeft veel slijtage door een end-to-end beet. Door de skeletale verhoudingen is het niet mogelijk om een goede occlusie te krijgen. Op het moment dat de patiënt kiest voor alleen orthodontische behandeling zal altijd een gecompromiteerd resultaat behaald worden. Ondanks dit lukte het in dit geval een redelijk occlusie te behalen. Echter komt de patiënt vier jaar later terug, omdat de elementen verplaatst zijn. Zij stoort zich met name aan het feit dat de cuspidaten in de onderkaak naar linguaal geïnclineerd zijn. Dr. Martin wijt dit aan de gefixeerde retentie.

Gefixeerde retentie

Er wordt een klein uitstapje gemaakt naar gefixeerde retentie. Domingo geeft aan dat gefixeerde retentie erg gevaarlijk is. Het gebeurt namelijk nog wel eens dat elementen roteren door deze vaste retentie en dat daardoor het element volledig uit het bot wordt gedrukt. Bij dit meisje was een onderincisief ver naar buccaal verplaatst. Het element is orthodontisch ver naar linguaal verplaatst, hierdoor verminderde de recessie en was het mogelijk om het restant van de recessie middels een recessiebedekking te bedekken. Dit moest binnen drie maanden genezen en daarna werd het element weer normaal in de boog geplaatst. Dr. Martin kiest er daarom voor om het eerste jaar gefixeerde retentie te plaatsen. Deze verwijdert hij daarna en vervangt ze voor uitneembare retentie.

Terug naar de oorspronkelijke casus

In dit geval werden de cuspidaten door de CC-bar in de onderkaak naar linguaal gekipt. Met deze patiënt werd besproken dat het nu niet alleen orthodontisch opgelost kan worden, maar dat het ook opgebouwd moet worden.
Door de lichte maxillaire hypoplasie moet om de klasse III te compenseren meer torque zijn in het bovenfront. Op het moment dat Maria Jesus Prevedo tevreden is met de gecrëeerde ruimte, wordt de orthodontische behandeling gestopt en wordt begonnen met de opbouw.

Daarna ondergaat de patiënt wederom splinttherapie. In dit geval een driedelige splint. Het anterieure deel wordt in de nacht gedragen en het posterieure deel overdag. Zelf zijn ze erg tevreden over deze variant van de splint.
Hiermee worden de laatste kleine discrepanties opgelost. De facebow registratie wordt uitgevoerd, de modellen worden in CR in de articulator geplaatst. Er wordt een wax up gemaakt en de anatomie wordt wederom hersteld. Er volgt weer een controle of de beet hetzelfde is als de registratie.

Positieve verandering

De front elementen zijn een goede afspiegeling van hoe functie en esthetiek samen gaan. De laterale incisieven moeten altijd iets korter zijn dan de centrale. Dit omdat ze anders in de weg zitten met protrusie. De ondercuspidaten hebben dan geen ruimte. Belangrijk is ook dat de cuspidaten onder contactpunten hebben en geen contactvlakken. De contactpunten moeten daarnaast licht zijn.
In het geval van deze patiënt zorgde de gecombineerde orthodontische en prosthodontische behandeling voor een positieve verandering voor haar gezicht. De klasse III is minder en de onder en bovenlip bevinden zich in een veel natuurlijkere positie.

Achteraf gezien is dr. Domingo erg blij dat er bij deze patiënt niet is gekozen voor chirurgie.

Casus: patiënt met TMD klachten

Deze patiënt meldde zich met TMD klachten en moeite met het vinden van een goede beet.
Dr Domingo is ervan overtuigd dat TMD en occlusie absoluut iets met elkaar te maken hebben. Hij heeft er ook problemen mee dat wij de occlusieconcepten uit 1920 van Angle nog steeds gebruiken. Hij is van mening dat we de definities van occlusie moeten veranderen.
Zoals uit de literatuur blijk zorgt het brein altijd voor een positie waarop de tanden goed op elkaar passen. Op het moment dat er interferenties aanwezig zijn, compenseert het brein. Daardoor ontstaan andere, vaak grotere kauwbewegingen en bewegingen van de condylus. Hierdoor ontstaan meer risico’s op het ontstaan van TMD. Door het plaatsen van de condylus op de juiste positie, verandert wel de gehele occlusie.

Asymmetrisch

De laatste patiënt is asymmetrisch. Er is in rust geen dental show. De asymmetrie is skeletaal. Er is sprake van een Klasse III van minimaal één premolaar breedte.
Zij is vier jaar orthodontisch behandeld en er is wortelresorptie opgetreden bij de voorgaande orthodontische behandeling. Door de asymmetrie is het nodig zowel de onder- als bovenkaak chirurgisch aan te passen. De elementen zijn door de asymmetrie naar rechts gekipt. De rechter condyl heeft ook wat massa verloren. Er is sprake van een platte fossa en een platte condyl. Hierdoor is het niet mogelijk dat de discus zich bovenop de condylus bevindt. Deze zal zich er waarschijnlijk voor bevinden.

CBCT

De CBCT geeft in dit geval ook informatie over de hoeveelheid bot in de onderkaak bij de incisieven. Het is belangrijk om te weten hoeveel bot er precies is. Is er te weinig bot, dan kunnen deze elementen maar minimaal verplaatst worden.
Voor de chirurgie wordt begonnen met splinttherapie. Dit om de juiste positie van de condylus te behouden. Tijdens de chirurgie is het met name belangrijk dat er geen te zware contacten zijn distaal.
Bij deze patiënt werd een downfracture uitgevoerd, wel asymmetrisch. Het voordeel van deze operatie is dat er nog veel aangepast kan worden, omdat de maxilla nog los zit.
Echter na de operatie krijgt de patiënt weer TMD klachten. Daarom wordt de beugel verwijderd en wordt opnieuw een splint geplaatst. Deze werkt als een distractor. Hierdoor kan de druk van de condyl gehaald worden. De splint trekt de condyl als het ware iets naar beneden. De patiënt is hierdoor van de pijn af en is daar erg blij mee. Echter is er wel een grote open beet ontstaan.
Ze wil niet opnieuw orthodontie of chirurgie ondergaan. Daarom wordt besloten om de open beet te sluiten middels een prothetische opbouw.

Dr. Maria Jesus Provedo

Esthetisch gezien is dit een mooie casus. Alle tanden stonden al op de juiste positie. De esthetiek van het gelaat was al goed. Het enige probleem was de beet die gesloten moest worden.
De stabilisatie gebeurt weer volgens protocol. Er wordt een negatieve coronoplasty gedaan. Dit komt neer op het verwijderen van materiaal van de distale elementen. De fossa’s worden iets verdiept en de knobbels iets afgenomen. Zodra de juiste verticale dimensie is bereikt, wordt wederom een waxup gemaakt.
In dit geval werd gekozen voor onlays op de 7’ens in verband met de grootte slijtage hier. De front elementen werden opgebouwd in composiet.

Casus: Maken van composiet restauraties

Dr. Maria Jesus Provedo

Hierbij wordt met name de nadruk gelegd op de manier van het maken van de composiet restauraties. De casus van Javier wordt als voorbeeld gebruikt. Hij mist met name veel tandmateriaal anterieur. Hierdoor is er weinig lipondersteuning en weinig dental show. Er wordt een diagnostische wax-up gemaakt en de patiënt accepteert de behandeling.

Wax-up

Het model met de wax-up daarop wordt gedupliceerd. Er ontstaat een gipsmodel van de wax-up. In de toekomst willen ze er naar toe dat dit model gescand wordt en er een digitale versie van ontstaat.

Bij de overgang van glazuur naar gingiva wordt wat gips weggehaald. Vervolgens worden er siliconen mallen gemaakt van het model. Hiervoor moeten de gipsmodellen goed droog zijn er en moet voldoende afdrukmassa zijn. Deze modellen met siliconenafdrukmassa worden in een ‘pressurepot’ geplaatst tot ze zijn uitgehard.

Wanneer de mallen hard zijn wordt er per tand aan de incisale rand een in- en uitgang voor het composiet geboord. De buurelementen worden afgedekt met telflon, het te behandelen element wordt geetst en gebond. Daarna wordt het flowable composiet verwarmd. Vervolgens wordt de matrix in de mond geplaatst en wordt de flow in het ene gat aangebracht, net zo lang tot het uit het tweede gat komt. Met een scalpel verwijdert ze de overmaat. De wax-up moet zo perfect mogelijk zijn, omdat het dan makkelijk is om de overmaat te verwijderen. De occlusie wordt gecontroleerd. Het is belangrijk dat de contacten in het front licht zijn en gelijk verdeeld.

Composiet

Het volgende onderdeel is per individue verschillend. Er wordt een deel van de flowable composiet verwijderd en nieuw composiet wordt toegevoegd in verschillende kleuren.
Het composiet wordt vervolgens uitgebreid gepolijst met verschillende siliconen cupjes en als laatste met een geitenharenborstel met vertex Pasta.

De volgorde is afwisselend een element onder en boven, van voor naar achter.

Wanneer er maar weinig composiet toegevoegd hoeft te worden, is het ook een mogelijkheid om de silliconenmal te verwarmen. Vervolgens wordt de mal op de elementen geplaatst met flink wat druk. Dit is ook de manier waarop de posterieure elementen opgebouwd worden.

Bij het maken van de wax-up moet de verticale dimensie bepaald worden. Dit wordt in eerste instantie gedaan door de esthetiek van het gezicht te beoordelen. Er wordt gekeken naar de dental show en de fonetiek wordt beoordeeld. De elementen kunnen verlengd worden of meer naar voren geplaatst, zodat klanken beter uitgesproken worden. Vervolgens wordt in de articulator gekeken naar de eerste contacten. Ze gaan uit van een ideale overbite van drie tot vier millimeter. Als dit niet gehaald kan worden dan moeten de elementen verlengd worden of de OVD moet geopend of gesloten worden. Belangrijk is ook de verhoudingen van de elementen. Als een element niet al te breed is, kan hij ook niet te veel verlengd worden.

Dr. Domingo Martin is een internationale autoriteit op het gebied van gecombineerde orthodontische en tandheelkundige behandelingen.

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.

Lees ook Casussen: Orthodontie niet nodig, 1

13 juli 2020/door anitatestLees meer over: Casus, Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z