Formele en materiële controles bij mondzorgaanbieders: waar letten zorgverzekeraars op in 2026?
Zorgverzekeraars voeren jaarlijks controles uit op de geleverde zorg om vast te stellen of deze rechtmatig is gedeclareerd en op doelmatige wijze is ingezet. Dit doen zij door middel van het uitvoeren van formele en materiële controles. Zo ook bij mondzorgaanbieders.
Om transparant te maken waar de focus ligt, stellen zorgverzekeraars ieder jaar een algemeen controleplan op, waarin de aandachtspunten voor deze controles zijn uiteengezet.
In dit artikel zetten wij de controlethema’s van de grote vier zorgverzekeraars voor de mondzorg (Zilveren Kruis, CZ, VGZ en Menzis) op een rij. Ook de controlethema’s die Zorg en Zekerheid en ONVZ in de controleplannen hebben opgenomen, zetten wij uiteen. Mondzorgaanbieders kunnen daarmee hun voordeel doen.
Algemeen controleplan
Het algemeen controleplan is een document dat is gericht op het beheersen van risico’s. Zorgverzekeraars zijn verplicht om een algemeen controleplan op te stellen. In artikel 7.6 van de Regeling zorgverzekering staat immers het volgende:
- “De zorgverzekeraar voert een algemene risicoanalyse uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt.
- De zorgverzekeraar stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.”
De algemene controleplannen bevatten dus richtsnoeren voor toezicht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de verzekerde zorg. Het algemeen controleplan bevat specifieke thema’s per zorgsoort, waaruit volgt op welk onderwerp de verzekeraar het betreffende jaar (extra) op zal letten. Deze thema’s worden ieder jaar opnieuw vastgesteld.
Middels het algemeen controleplan wordt daarnaast inzicht gegeven in de wettelijke kaders van controles, zoals wetten en voorschriften waarbinnen de controles dienen te worden uitgevoerd. Daarnaast bevat het algemeen controleplan bepaling over privacy en proportionaliteit, gelet op de opgevraagde (persoons)gegevens. Ook bevat het algemeen controleplan veelal de maatregelen die de zorgverzekeraar kan nemen bij onrechtmatigheid.
Herstel gevoelige tanden in slechts 2 minuten*
Sensodyne Clinical Repair met NovaMin-technologie start het herstel van gevoelige tanden in 2 minuten en biedt klinisch bewezen verlichting binnen 3 dagen bij tweemaal daags poetsen. Voor langdurige bescherming en een betere mondgezondheid.
Niet-limitatieve lijst van controlethema’s
De thema’s die in het algemeen controleplan zijn opgenomen, laten onverlet dat een zorgverzekeraar controles kan uitvoeren op andere onderwerpen dan opgenomen in het algemeen controleplan. Een melding of signaal over een afwijkend thema kan eveneens aanleiding zijn voor een controle.
Specifieke controlethema’s voor de mondzorg
Hieronder hebben wij de specifieke controlethema’s van mondzorg uiteengezet die naar voren komen in de controleplannen van zorgverzekeraars Zilveren Kruis, CZ, VGZ, Menzis, Zorg en Zekerheid en ONVZ.
Zie hier een duidelijk schema per zorgverzekeraar.
Tot slot
De algemene controleplannen kunnen aanzienlijk verschillen per zorgverzekeraar. Daarom is het voor mondzorgaanbieders belangrijk om goed inzicht te hebben in de specifieke focuspunten binnen de controles van zorgverzekeraars, met name van de verzekeraar(s) die voor u het meest relevant zijn.
Door: mr. Emma Boonstra, mr. drs. Daniël Post en mr. Puck Wijn
Eldermans|Geerts, advocaten en juristen in de zorg
