Nieuwe KIMO-richtlijn: Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling

Kunnen jullie iets vertellen over jullie expertise binnen de mondzorg en hoe deze aansluit bij de richtlijn?

Judith: “Ik werkte als tandarts toen, begin jaren tachtig, mijn interesse werd gewekt voor mondaandoeningen bij kankerpatiënten. Door de ouders van een 7-jarig jongetje met leukemie werd ik gevraagd naar het ziekenhuis te komen vanwege zijn ernstige mondklachten als gevolg van de behandeling. In Nederland was er toen beperkte kennis en ervaring op dit gebied en ook in de wetenschappelijke literatuur vond ik weinig. Dat was het begin van een lange zoektocht naar informatie en internationale samenwerking. Ik heb veel geleerd van experts, vooral in de Verenigde Staten, wat uiteindelijk leidde tot gezamenlijke publicaties en andere activiteiten binnen de International Society of Oral Oncology. Inmiddels ben ik met pensioen, maar ik blijf mijn kennis en ervaring graag delen met collega’s – voor de patiënten van nu én van de toekomst.”

Alexa: “Rond 2009 leerde ik Judith kennen, in een periode waarin mijn interesse in de orale gevolgen van kankerbehandelingen net begon te groeien. Sindsdien hebben we veel samengewerkt binnen dit vakgebied. Inmiddels werk ik als universitair hoofddocent bij ACTA, waar ik me richt op orale supportive care bij kankerbehandeling. Daarnaast verzorg ik een spreekuur voor patiënten met orale Graft-versus-Hostziekte in het Amsterdam UMC en werk ik als tandarts in mijn eigen praktijk.”

Waarom is deze richtlijn ontwikkeld?

Alexa: “Tandartsen en andere mondzorgverleners komen vaak in contact met patiënten die kankerbehandelingen ondergaan of hebben ondergaan. Behandelingen zoals chemotherapie, bestraling in het hoofdhalsgebied, stamceltransplantatie en nieuwe therapieën zoals doelgerichte-en  immunotherapie kunnen ernstige mondproblemen veroorzaken, zowel op korte als lange termijn. Voor mondzorgverleners is het vaak onduidelijk hoe ze deze patiënten moeten behandelen. Soms werd er uit voorzichtigheid helemaal geen zorg verleend, terwijl er ook gevallen zijn geweest waarin wel behandeld werd, wat leidde tot complicaties. Onderzoek heeft aangetoond dat veel tandartsen behoefte hadden aan meer ondersteuning op dit gebied. Daarom is deze richtlijn ontwikkeld, die duidelijke handvatten biedt en helpt bij het inschatten van de risico’s.”

Judith: “Het is essentieel dat mondzorgprofessionals goed geïnformeerd zijn, omdat mondzorg voor kankerpatiënten cruciaal is, niet alleen om mondproblemen te voorkomen, maar ook om andere gezondheidsrisico’s te vermijden. Verwaarlozing van de mondgezondheid bij deze patiënten kan niet alleen leiden tot ernstige mondproblemen, maar ook de algehele gezondheid beïnvloeden.”

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Alexa: “Het proces begon ongeveer twee jaar geleden, toen het KIMO de Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) samenstelde. Deze commissie bestond uit een diverse groep experts uit vakgebieden zoals bijzondere tandheelkunde, gedifferentieerd tandartsen, tandarts algemeen practici, Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, mondhygiënisten en een vertegenwoordiger van een patiëntenorganisatie. Daarnaast hebben we ook deskundigen uit andere vakgebieden, zoals de hematologie, oncologie en kinderoncologie, geraadpleegd. Judith en ik waren de kartrekkers van het proces, met Judith als voorzitter en ikzelf als vicevoorzitter. Gedurende deze periode hebben we intensief samengewerkt met de ROC om de richtlijn op te stellen. Mariska Tuut, onze richtlijnmethodoloog, heeft een grote rol gespeeld in het structureren van het gehele proces.”

Judith: “De opzet van deze KIMO-richtlijn wijkt enigszins af van die van de meeste andere KIMO-richtlijnen. Vanwege de aard van het onderwerp is gekozen voor een meer verhalende benadering. De richtlijn is evidence-based en gebaseerd op beschikbare data en richtlijnen uit andere landen en verwante vakgebieden, aangevuld met de kennis en ervaring van experts uit het veld.”

Wat zijn de belangrijkste aandachtspunten uit de richtlijn?

Judith: “Dat is het belang van het zorgvuldig in kaart brengen van de medische voorgeschiedenis van de patiënt en het evalueren van de impact van kankerbehandelingen op de mondgezondheid. Het is cruciaal om te weten in welke mate het immuun- en bloedstelpende systeem van de patiënt is aangetast, welke medicatie wordt gebruikt en of er eerdere behandelingen zoals chemotherapie, stamceltransplantatie, bestraling in het hoofdhalsgebied of behandeling met botmodulerende middelen hebben plaatsgevonden. Deze informatie is belangrijk, omdat het duidelijk maakt wanneer welke mondzorgbehandeling mogelijk is en wanneer niet. De richtlijn biedt dus duidelijkheid over waar op moet gelet worden om complicaties te voorkomen.”

Alexa: “En vaak kan er veel gedaan worden. Zo is preventieve mondzorg altijd mogelijk. Het is van groot belang dat mondzorgverleners patiënten blijven begeleiden bij het schoonhouden van hun mond om onder andere cariës te voorkomen, wat veel voorkomt bij kankerpatiënten als gevolg van hyposalivatie. Als patiënten zich niet goed voelen en niet naar controle kunnen komen, is het daarnaast belangrijk om contact te houden. Dit kan bijvoorbeeld door de assistent te laten bellen om te vragen hoe het gaat en of er mondzorgproblemen zijn, zodat tandartsen de patiënten kunnen blijven ondersteunen bij hun mondzorg.”

Bekijk hier een grote versie

Er wordt in de richtlijn aandacht besteed aan bloedwaarden zoals aantallen neutrofielen en trombocyten bij mondzorgprocedures. Waarom zijn deze bloedwaarden van belang?

Alexa: “Bij kankerpatiënten geven bloedwaarden zoals aantallen neutrofielen en trombocyten belangrijke informatie over de gezondheidstoestand en de risico’s voor mondzorgprocedures. Lage neutrofielen verhogen het risico op infecties bij invasieve behandelingen, terwijl een laag aantal trombocyten het risico op bloedingen vergroot, met name bij ingrepen zoals extracties of andere ingrijpende procedures.”

Judith: “Patiënten kunnen tegenwoordig via een app hun medische dossier inzien, inclusief hun bloedwaarden, wat tandartsen helpt om snel te zien of er risico’s zijn. Als de bloedwaarden laag zijn, is het raadzaam electieve behandelingen uit te stellen. Bij spoedeisende behandelingen is het essentieel om te overleggen met de (hemato)-oncoloog of MKA-chirurg. Als uitstel niet mogelijk is, kan er gezocht worden naar alternatieve behandelingen waarbij de risico’s zoveel mogelijk worden beperkt of tijdelijke maatregelen worden genomen om de symptomen te verlichten.”

Waarom is het nodig dat de richtlijn, naast algemene aandachtspunten, ook specifieke adviezen per behandeling geeft?

Alexa: “De algemene aandachtspunten in de richtlijn vormen een belangrijke basis, omdat ze ingaan op mondproblemen en risico’s die bij veel kankerpatiënten voorkomen, ongeacht de behandeling. Denk bijvoorbeeld aan een verhoogde kans op infecties bij een verminderde afweer.”

Judith: “Tegelijkertijd zijn aanvullende adviezen per behandeling nodig, omdat elke behandeling zijn eigen specifieke effecten heeft op de mondgezondheid. Zo kunnen operaties en bestraling in het hoofdhalsgebied leiden tot functionele beperkingen, zoals een verminderde kauw- en slikfunctie of een beperkte mondopening. Bij bestraling bestaat tevens de kans op blijvende schade aan speekselklieren, slijmvlies en bot, wat kan leiden tot een droge mond, chronische mucositis of osteoradionecrose. Ook is er een verhoogd risico op orale plaveiselcelcarcinomen bij mensen die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan (met cellen van een donor), vooral als er sprake was van graft-versus-hostziekte. Dit risico neemt toe na verloop van tijd.”

Alexa: “Daarbij komt dat veel patiënten meerdere behandelingen tegelijk ondergaan, zoals een combinatie van chemotherapie, bestraling en chirurgie. Dat maakt de situatie complex en vraagt om mondzorg op maat. Door naast de algemene aandachtspunten ook behandel-specifieke adviezen te geven, helpt de richtlijn zorgverleners om per patiënt een goed afgestemd behandelplan op te stellen, met aandacht voor zowel de korte- als langetermijngevolgen.”

Bekijk hier een grote versie

Voor langetermijnoverlevers van kinderkanker doet de richtlijn specifieke aanbevelingen. Waarom is deze groep zo kwetsbaar en wat vraagt dat van mondzorgprofessionals in de praktijk?

Alexa: “Langetermijnoverlevers van kinderkanker vormen een bijzondere en kwetsbare patiëntengroep, omdat behandelingen zoals chemotherapie en radiotherapie op jonge leeftijd blijvende schade kunnen veroorzaken aan schedel, kaak, gebit en speekselklieren. Problemen in de groei en ontwikkeling van tanden, wortels en het kaakbot komen vaak pas later aan het licht, bijvoorbeeld bij de wisseling van het gebit of tijdens orthodontische behandelingen.”

Judith: “Daarom is het belangrijk dat mondzorgprofessionals bij deze groep extra alert zijn. Een zorgvuldige anamnese van de oncologische voorgeschiedenis is essentieel, inclusief medicatiegebruik en mogelijke contra-indicaties. Zo nodig moet er worden overlegd met de huisarts of de late-effectenkliniek van het Máxima Medisch Centrum. Bij vermoedens van ernstige afwijkingen in de kaak- of tandontwikkeling is vroege verwijzing naar een gespecialiseerd Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) of overleg met een lange-termijn-effectenpoli aan te raden.”

Alexa: “Daarnaast wordt geadviseerd om de ontwikkeling van wortels te evalueren via een OPT, ook na een probleemloze eerste en tweede wisselfase. Bij kortere wortels moet men voorzichtig zijn met orthodontische behandelingen om schade te voorkomen. Verder is het belangrijk om te screenen op hyposialie. Bij een droge mond kunnen adviezen uit de KIMO-richtlijn voor xerostomie en hyposialie, ook gerelateerd aan medicatie of polyfarmacie, uitkomst bieden.”

Judith: “Tot slot kan er bij ook deze groep een verhoogd risico op het ontstaan van nieuwe primaire tumoren zijn. Mondzorgverleners kunnen hier een belangrijke rol in spelen door patiënten goed te instrueren op het signaleren van veranderingen aan de slijmvliezen of lippen. Ook leefstijladviezen zijn hierbij cruciaal, zoals het ontraden van roken en overmatig alcoholgebruik en het vermijden van zonblootstelling op de lippen. Daarnaast is er een verhoogd risico op late effecten van de behandeling van kinderkanker zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus en verhoogde bloeddruk. ”

Welke tips hebben jullie voor mondzorgprofessionals die met deze richtlijn aan de slag gaan?

Alexa: “Wat ook goed is om te weten: bij het ontwikkelen van deze richtlijn is vanaf het begin rekening gehouden met de implementatie. Tijdens de Invitational Conference hebben we knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, zodat de aanbevelingen echt aansluiten bij wat zorgverleners nodig hebben. De richtlijn is dus gemaakt met het oog op toepasbaarheid.”

Judith: “En juist omdat het implementeren van een richtlijn vaak betekent dat je routines moet aanpassen, is samenwerking heel belangrijk. Zoek actief de afstemming met collega’s in je praktijk en werk samen met andere zorgverleners zoals de (hemato)-oncoloog of MKA-chirurg. Ook de beroepsorganisaties, zoals KNMT, NVM-mondhygiënisten en het KIMO, ondersteunen dit proces.”
Alexa: “Tot slot: blijf in gesprek met je patiënten. Vraag actief naar hun behandelgeschiedenis en klachten en geef duidelijke uitleg over waarom je bepaalde adviezen opvolgt. Die communicatie helpt enorm.”

Interview met dr. Judith Raber-Durlacher, onderzoeker bij het LUMC en ACTA en dr. Alexa Laheij, tandarts en universitair hoofddocent ACTA, door Ilona van der Werf.

Bekijk de richtlijn bij KIMO

Onderwerpen

De volgende onderwerpen komen in deze klinische praktijkrichtlijn aan de orde:

• Algemene aanbevelingen voor extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling;
• Specifieke aanbevelingen voor:
  • Patiënten die behandeld zijn of worden met chemotherapie;
  • Patiënten die behandeld zijn met hematopoïetische celtransplantatie (incl. langetermijngevolgen);
  • Patiënten die behandeld zijn of worden met antiresorptieve of anti-angiogene therapie (incl. langetermijngevolgen);
  • Patiënten die behandeld zijn of worden met immunotherapie of doelgerichte therapie (incl. langetermijngevolgen);
  • Patiënten met hoofd-halstumoren die behandeld zijn met radiotherapie in het hoofdhalsgebied (incl. langetermijngevolgen);
  • Langetermijnoverlevers van kinderkanker

De ontwikkeling van de richtlijn is gestart in 2023 onder leiding van dr. J.E. Raber-Durlacher, researcher (LUMC, ACTA), dr. A.M.G.A. Laheij, UHD Orale Geneeskunde (ACTA) en dr. M.Tuut (PROVA) als richtlijnmethodoloog/secretaris. Deelnemende organisaties Richtlijn Ontwikkel Commissie: KNMT, NVGPT, NVMKA, NVM-mondhygiënisten, NVOI, NVvP, NWVT, PVHH/NFK, Radboudumc, SBT.
Geraadpleegde medisch-specialistische expertise: prof. dr. N.M.A. Blijlevens (Radboudumc), prof. dr. W.J.E. Tissing (UMCG) en dr. K.A.T. Naipal (Erasmus MC).

Foto:
Links – Judith Raber-Durlacher, rechts – Alexa Laheij