Relatie pijn en acute hulp: handvatten voor spoedeisende interventies

Oorzaken van acute pijn

Oorzaken van acute pijn in de tandheelkunde zijn:

– Odontogene infecties
– Abcesvorming
– TMJ
– Fracturen
– Intraossale processen
– Cardio-vasculaire problemen

Infecties kunnen behoorlijk pijnlijk zijn en in sommige (uitzonderlijke) gevallen ook uit de hand lopen.

Zijn 3-types infecties te onderscheiden:

1. Odontogene infecties
   a. Periapicaal
   b. Pericoronitis
   en parodontale infecties
2. Complicaties odontogene infecties
   a. Osteomyelitis
   b. Uitbreiding naar loge abcessen
   c. Sepsis, multi orgaan falen
3. Niet-odontogene infecties

Waaraan herken je de ontsteking?

Er zijn 5 items waaraan je een ontsteking kan herkennen:

1. Roodheid
2. Pijn
3. Koorts hoger dan 38.5 verschil bacteriemie septis, kunnen bacteriën zich vermenigvuldigen
4. Zwelling
5. Verminderende functie, in de mond betekent dat een trismus

Er zijn verschillende infectiefases. De eerste fase van ontsteking, de flare –up, wordt ook wel inoculatie genoemd. Na ongeveer 3 dagen gaat deze fase over in een cellulitis. Na gemiddeld 4 tot 10 dagen vormt een abces.

Bij een ontsteking bestaat het onderzoek uit:

– Anamnese
– Lichamelijk onderzoek

• extra-oraal
• intra-oraal

– Aanvullend onderzoek

• Röntgendiagnostiek
• Echoscopie
• CT/MRI
• Laboratorium onderzoek

Behandeling van acute pijn

Behandeling peri-apicale ontstekingen

Een pulpitis kan leiden tot een avitale pulpa met als gevolg een apicale ontsteking. Indien het een chronische ontsteking betreft, zijn de klachten vaak mild en wordt er bij een weerstandsdaling een excerbatie gezien. Behandeling is een endontische behandeling, apex resectie of extractie. Echter kan er ook sprake zijn van een acute fase. Je spreekt dan over een acuut veretterend granuloom. De klachten die de patiënt ervaart zijn dan erg heftig. Het element is dan extreem percussie en palpatie gevoelig. Een endodontische behandeling, een apex resectie of extractie kan worden uitgevoerd om de klachten te verhelpen. Echter in de acute fase wordt door kaakchirurgen liever geen apex resectie gedaan, deze geeft namelijk veel pijn. Een andere behandelmogelijkheid is een trepanatie, ook wel Schöderse Luftung. Deze behandeling kan voor de patiënt heel zinvol zijn. Met een boor wordt door het tandvlees naar de ontsteking geboord ter plaatse van de wortelpunt. De behandeling is snel, betrouwbaar en eenvoudig en kan ook door een tandarts worden gedaan. Houd hierbij wel rekening met de positie van anatomische structuren, zoals zenuwen. Ook bij een uitgebreidere ontsteking, een cellulitis, geeft het openen van abces al pijnverlichting en snellere genezing.

ANUG-P

Acuut Necrotiserende Ulcererende Gingivitis Parodontitis (ANUG P) komt niet heel veel voor, maar als er sprake is van ANUG P is deze enorm pijnlijk. Deze acute ontsteking wordt meestal in de hand gewerkt door een slechte mondhygiëne, tandsteen en plaque. Het is te herkennen aan een grijs-witte rand op de gingiva, slechte adem, uleractie, met name gelokaliseerd bij de papillen, heftige pijn, algehele malaise, koorts en opgezette lymfeklieren.
Niet elke elk beeld van een acute tandvleesontsteking heeft als onderliggende oorzaak een bacteriële infectie, zoals ANUG P. Bij de differentiaal diagnose kun je ook denken aan een primair herpes infect, virale infecties of acute leukemie. Helaas is er weinig aan te doen, de behandeling bestaat uit een metronidazol kuur, pijnstilling, chloorhexidine spoeling en waterstofperoxide spray (1,5%).

Diepe hals infecties

Alle alarmbellen gaan af als er sprake is van een diepe hals infectie, dan is het echt serieus. In het UMC in Amsterdam komt dat ongeveer 30 keer per jaar voor. Je wilt complicaties als sepsis, luchtweg obstructie en uitbreiding naar loges voorkomen.
In deze situatie wordt altijd een CT gemaakt. Aan de hand van die informatie kunnen drainages worden aangebracht. Door de anatomische bouw heeft de ontsteking de neiging om naar beneden te zakken. Deze echt acute situaties kunnen ontstaan door odontogene ontstekingen, een tonsillitis, parotitis of een vreemd lichaam.

In het tijdperk dat er nog geen antibiotica bestond overleed ongeveer de helft van de patiënten. Tegenwoordig is de mortaliteit 2%. Luchtweg management en drainage zijn nodig om te om vitale functies te kunnen behouden. Patiënten krijgen verder pijnstilling en antibiotica.

Pijn na trauma en fracturen

Het spreekt voor zich dat trauma en fracturen pijnlijk zijn. Stabilisatie scheelt in pijnbeleving, als fractuurdelen minder bewegelijk zijn is er aanzienlijk minder pijn. Naast het stabiliseren van de wonden ten behoeve van pijnbestrijding is voldoende pijnmedicatie noodzakelijk, ook het sluiten van de wonden om infectie te voorkomen.

Osteomyelitis

Professor Jan de Lange toont ook een casus van een parodontitis apicalis waar niks mee is gedaan. Door de ontsteking te negeren is osteomyelitis ontstaan. Dit is een pijnlijke complicatie die gelukkig niet erg vaak voorkomt. MRI is het meest geschikt om de diagnose te stellen. Een decorticatie / sequestrotomie was noodzakelijk, dat betekent dat buurtanden en kiezen worden verwijderd om gezond bot te creëren. Er waren daarna implantaten nodig om de occlusie te herstellen.

Cariovasculaire pijn

Pijn in de kaak kan een cardiogene oorzaak hebben, in dit geval doorverwijzen naar de huisarts.

Pijnmedicatie

Er zijn 3 groepen groepen pijnstillers volgens de WHO-pijnladder:

1. Paracetamol
2. NSAID’s/coxib
3. Opioids

Paracetamol

Van paracetamol weten we eigenlijk niet hoe het werkt. Het effect is pijnstilling en koortswering, bijwerkingen zijn er zelden. De dosering voor volwassenen is 500-1000mg per keer elke 4-6 uur. Met maximaal 4 gram per dag!

Paracetamol in combinatie met codeïne?

• Werkzaamheid toevoeging codeïne is in klinische onderzoeken niet aangetoond (van Luijn, 2012)
• Het gebruik van vaste combinaties bij pijnstilling wordt ontraden
• Dosering van codeïne is vaak lager in combinatiepreparaat, bijwerkingen zoals obstipatie treden echter nog wel op
• Wordt niet vergoed
• Vaste combinatie is niet meer verkrijgbaar

Paracetamol in combinatie met tramadol?

• Tramadol is een half-opiaat. Wordt regelmatig toegepast, omdat het een goede combinatie is
• Dosering kan bij vaste combinatie niet worden afgestemd op individuele behoefte van patiënt

NSAID’s

De NSAID’s, ibuprofen en naproxen, worden het meest voorgeschreven in de mondzorg. De combinatie van NSAID en paracetamol werkt goed. De reden is dat de werking van paracetamol centraal geregeld is en de werking van NSAID perifeer. Belangrijk is om niet verschillende NSAID’s door elkaar gebruiken. En denk aan gebruik van anti-depressiva met voorschrijven van NSAID’s. Naproxen en ibuprofen hebben de voorkeur boven diclofenac. Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op de remming van de productie prostagladinen door inhibitie enzym Cyclo-oxygenase (COX). Net zoals paracetamol, werken NSAID’s pijnstillend en koortswerend, maar ook ontstekingsremmend.

Tramadol

Tramadol is een sterke pijnstiller die werkt door activering van vooral de μ-receptoren (actieve metaboliet). Door het remmen van de heropname van serotonine en noradrealine ontstaan een versterking van het analgetisch effect. Tramadol heeft veel bijwerkingen, daarom is ook bij ouderen voorzichtigheid geboden. Mocht u er niet uitkomen neem dan contact op met de huisarts of kaakchirurg. Sterke opiaten adviseren in overleg met huisarts in verband met comorbiditeit en welke medicatie er verder nog wordt gebruikt. Het alternatief Oxycodon is bijvoorbeeld erg verslavingsgevoelig.

Elektronisch voorschrijven

Het beste kunnen recepten elektronisch voorgeschreven worden aangezien dat minder fraude gevoelig is. Daarnaast is het altijd traceerbaar en makkelijk te achterhalen wat er is voorgeschreven.
Verder is het advies om voor een korte periode voor te schrijven: maximaal een week. Het gebruik van NSAID of tramadol heeft de voorkeur, gecombineerd met paracetamol. Naproxen heeft bij ouderen de voorkeur van de NSAID groep. Het is belangrijk om na te vragen of de patiënt een maagbeschermer gebruikt.

Prof. dr. Jan de Lange is hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC en is eindverantwoordelijk voor de specialistenopleiding. Hij is hoofd van de sectie MKA/MTI van ACTA. Hij studeerde Tandheelkunde in Utrecht, Geneeskunde aan de UvA en Epidemiologie aan de VU. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) en van het Centraal College Tandheelkundige Specialismen (CTS). Daarnaast is hij lid van het Centraal Medisch Tuchtcollege en voorzitter van de traumasectie van de internationale Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG).
Zijn wetenschappelijk werk bestaat uit meer dan 130 publicaties en hij houdt veelvuldig (inter‐)nationale lezingen over diverse onderwerpen binnen het vakgebied.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van prof. dr. Jan de Lange tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.