protocol

Protocol voor immediate vervanging in de esthetische zone

Bij de conventionele methoden (de early- of delayed protocollen) voor het vervangen van een element in de esthetische zone wordt een element eerste geëxtraheerd en vervolgens wordt genezing afgewacht om daarna over te gaan naar implantatie. Hierbij blijkt dat er in meer dan 80% van de gevallen tegen die tijd te weinig bot is om tot een esthetisch goed resultaat te komen. Daarnaast is dit een traject dat ongeveer een jaar beslaat, een tijd waarin een patiënt vaak een plaatje draagt ter tijdelijke vervanging.

Tristan Staas en Edith Groenendijk hebben een protocol opgesteld waarbij het element in één dag vervangen wordt voor een implantaat met een tijdelijke kroon.

Protocol
Het protocol van Staas en Groenendijk bestaat uit de volgende stappen:

1. Extractie en ridge perservation, Implanteren, Tijdelijke voorziening vervaardigen.
2. Definitieve voorziening vervaardigen (na 2-6 maanden)

Buccale recessie
Bij de conventionele methoden wordt vaak buccale recessie gezien na extractie. Deze recessie ontstaat doordat na extractie van het element het parodontale ligament verdwenen is, waardoor de buccale botlamel niet meer van bloedtoevoer voorzien wordt en afsterft.

Ook bij direct implanteren zal de buccale botlamel uiteindelijk verloren gaan, echter kan deze botlamel wel als resorbeerbaar membraan gebruikt worden en er op die manier voor zorgen dat buccale botresorptie tot een minimum beperkt wordt – dit wordt ridge perservation genoemd. Door het implantaat iets achter de socket te plaatsen (zorg voor initiële stabiliteit!) en de ruimte tot aan de buccale lamel op te vullen met botpartikels is dit te verwezenlijken. Belangrijk hierbij is ervoor te zorgen dat de ruimte tussen het implantaat en de botlamel minimaal 2 mm bedraagt. Door deze procedure wordt gezien dat er hoogte van het bot gewonnen wordt en omdat weke delen het bot volgen, zorgt dit voor een esthetisch beter resultaat. Immers: the bone sets the tone, the tissue is the issue!

Behouden en hersteld
Door deze ‘immediate placement’ worden harde en zachte weefsels zo goed mogelijk behouden en hersteld. Na 2-6 maanden wordt de tijdelijke kroon op het implantaat vervangen door een definitieve.

Behandelplan
Belangrijk is te onthouden om geen extractie uit te voeren zonder een behandelplan. De buccale botlamel hoort immers bij het element en zal verloren gaan na extractie. Voor een goed esthetisch resultaat is deze 3-dimensionale omgeving van belang (bone sets the tone!). Daarnaast is een implantaat niet zomaar een vervanging voor een natuurlijk element, een implantaat vraagt andere omstandigheden – bijvoorbeeld 2mm bot rondom.

Voor een goed esthetisch resultaat is het verder van belang om subgingivaal uitsluitend met biocompatibele materialen te werken.

Redenen voor geen immediate placement
Ontsteking, dun biotype, recessie, het ontbreken van een buccale botlamel, naastliggende implantaten, een hoge lachlijn of een grijze doorschemering zijn geen redenen om niet tot immediate placement over te gaan.

Resultaten
De resultaten twee jaar na deze ‘immediate placement’ zijn goed; er is sprake van weinig botafname in horizontale dimensie na implantaatplaatsing (gemiddeld 0,6mm) en een bottoename (van 1,6 mm) in verticale dimensie. Ook geven patiënten een hoge score op tevredenheid na deze behandeling. Momenteel wordt dit protocol landelijk prospectief onderzocht.

Tristan Staas is als tandarts in 1988 afgestudeerd aan de Universiteit van Utrecht, hij is mede oprichter en -eigenaar van Staas & Bergmans. Tristan houdt zich in de praktijk met name bezig met implantologie, en is in het bijzonder geïnteresseerd in immediate replacement (het direct vervangen van verloren tanden en kiezen door implantaten) in de esthetische zone. Naast zijn werk bij Staas & Bergmans is Tristan werkzaam bij de Tandartsengroepspraktijk Zaltbommel, geeft hij training aan tandartsen en implantologen in immediate implantologie en geeft hij lezingen in zowel binnen- als buitenland. Tristan is lid van de NVOI (Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie), bestuurslid van BIN (Belangenvereniging Implantologie Nederland) en de NobelBiocare Advisory Board, en doet onderzoek in samenwerking met UMCG en Radboud naar immediate procedures in de esthetische zone.

 Edith Groenendijk studeerde in 1989 af in de Tandheelkunde aan de Radboud Universiteit te Nijmegen.  Vanaf dat moment is zij als algemeen practicus in verschillende praktijken werkzaam geweest. In 1992 opende zij haar algemene praktijk te Den Haag alwaar zij zich op de parodontologie en duurzame restauratieve tandheelkunde richtte. Van 1998 tot en met 2000, volgde zij  de Post-Academische opleiding tot tandarts-implantoloog aan het ACTA,  waarna zij de Master of Science titel in de Orale Implantologie behaalde. Vanaf dat moment opende zij haar verwijspraktijk voor Orale Implantologie te Den Haag.
Haar speciale interesse heeft de tandvervanging in de esthetisch zone. In samenwerking met collega Staas ontwikkelde zij hiervoor op basis van de bestaande literatuur een protocol. Hun Immediate Placement Protocol (IIP) wordt sinds 2009 met succes toepast binnen de klinieken van Staas & Groenendijk. Groenendijk schreef een treatment rational en zij publiceerden twee retrospectieve onderzoeken over de stabiliteit van de buccale botlamel en de esthetische uitkomst na directe tandvervanging in de esthetische regio van de bovenkaak. In samenwerking met de Radboud Universiteit te Nijmegen, het UMCG te Groningen en een zestal verwijspraktijken voor Orale Implantologie startten zij eind 2014 een prospectief multi-centrum klinisch onderzoek met betrekking tot dit IIP protocol.
Naast haar werk als tandarts-implantoloog is Edith Groenendijk lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen waaronder de NVOI, AcBin, NvVP, NvGPT, NVVRT, EAO, is zij mentor van de Nobelbiocare Esthetic group NL, lid van de advisory board van Nobelbiocare en geeft zij lezingen en cursussen in binnen- en buitenland.

Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO, van de lezing van drs. T. Staas en drs. E. Groenendijk tijdens het jaarcongres 2016 ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
elektronische lengtebepaler

Anatomie, opening en elektronische lengtebepaler bij wortelkanaalbehandeling

Voor het uitvoeren van een goede wortelkanaalbehandeling is het van belang de anatomie van het element goed te kennen. Waar bevinden zich de kanalen? Bekijk ook het overzicht van belangrijke factoren bij het gebruik van een elektronische lengtebepaler.

Anatomie en opening

Bovenincisief
Bij een bovenincisief is de inzetrichting van je boor heel belangrijk. Er word namelijk makkelijk naar buccaal geperforeerd of te weinig dentine weggehaald palatinaal waardoor de vijl niet spanningsvrij het kanaal in gaat.

Onderincisief
Bij onderincisieven is vaak sprake van een tweede kanaal. Deze bevindt zich linguaal. De outline van de opening moet dus genoeg naar linguaal worden uitgebreid.

Bovenmolaar
 Het is altijd lastig een vierde kanaal te vinden bij een bovenmolaar. Wanneer er te weinig toegang is tot het vierde kanaal dan moet er meer naar mesiaal geopend worden. Het mesiobuccale kanaal van de 16/26 is erg ovaal, dus ook al zijn er maar 3 kanalen dan moet er toch voor 4 geprepareerd worden om goed te kunnen irrigeren.  Een longneck excavator of ultrasone hulpstukken zijn hiervoor handig. Het is belangrijk dat het opzoeken van een vierde kanaal altijd op zicht wordt gedaan, bij voorkeur met behulp van een microscoop.

Ondermolaar
Vaak wordt het distale kanaal als twee kanalen benaderd: de kanalen komen dan apicaal weer bij elkaar. Dit is alleen maar goed omdat op deze manier de isthmus goed te bereiken is voor irrigatie.

Premolaren
 Wanneer er een onduidelijk beeld van de radix te zien is op de röntgenfoto dan is de kans groot dat er drie kanalen aanwezig zijn.

Elektronisch lengtebepaler

Het is goed om te weten dat de elektrische lengtebepaler geen afstand in millimeters kan aangeven (het is geen grafische schaal!) maar alleen de locatie van de opening meet. De enige betrouwbare informatie is dus wanneer de lengtebepaler aangeeft dat je door de apex heen bent (rood). De beste manier om de werklengte te bepalen is door net niet in het rode gebied te zitten en hier een halve millimeter van af te trekken. De restrictie kan meer coronaal zitten dan het meeste apicale puntje van de wortel. Wanneer de werklengte op de röntgenfoto te kort lijkt te zijn, moet echter toch vertrouwd worden op dat wat de elektronische lengtebepaler aangeeft. De kanalen dienen vochtig te zijn.

Belangrijk factoren bij het gebruik van een elektronische lengtebepaler:

  1. Isolatie
    Er mag geen verbinding zijn met mondvloeistof – dus eventueel eerst een restauratie maken.
  2. Metalen restauratie
    Contact met een metalen restauratie kan het lengte bepalen verstoren. Het gebruik van een dubbele rubberen stopper kan gebruikt worden om contact tussen de vijl en de restauratie te vermijden.
  3. Carieus dentine, caviteit of breuk (verbinding pulpakamer met mondholte)
    De lengtebepaler is niet betrouwbaar wanneer er sprake is van een caviteit of breuk. Een perforatie of breuk kun je detecteren met de elektronische lengte bepaler.
  4. Geen reactie tijdens lengte bepalen
    Het apparaat dient opnieuw gekalibreerd te worden door het wanghaakje tegen de meter aan te houden.
  5. Wijd open apex
    Bij een open apex is het aan te raden de lengte te bepalen met een lengtefoto wanneer de elektronische lengtebepaler geen betrouwbare gegevens geeft.
  6. Herbehandeling
    De elektronische lengtebepaler is alleen goed te gebruiken indien het ‘oude’ guttapercha verwijderd is. Maak dus eventueel een röntgenfoto.
  7. Hartstimulator
    Er is discussie over of er een lengtebepaler gebruikt mag worden bij patiënten met een hartstimulator.

Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
implantaat

“Kleine” implantologie in het onderfront

Implantologie in het onderfront kent grote uitdagingen, zeker als het om meertandsvervanging gaat. Verslag van de lezing van Marco Cune en Steven Zijderveld over deze problematiek. Met uitleg over chirurgische en restauratieve oplossingen voor het vervangen van ontbrekende gebitselementen in het onderfront.

Oorzaken ontbreken onderincisief
Verschillende oorzaken voor het ontbreken van een onderincisief kunnen zijn:

  • Agenesie
    Agenesie van de laterale onderincisief komt hierbij minder vaak voor dan agenesie van de centrale onderincisief.
    Bij agenesie van één of meerdere elementen is het altijd belangrijk te onderzoeken of de agenesie solitair voorkomt of onderdeel is van een syndroom. Om dit onderscheid te kunnen maken, zouden andere ectodermale kenmerken uitgevraagd en bekeken kunnen worden; bijvoorbeeld traanvocht, zweetproductie, haarkenmerken. Daarnaast is van enkele genen bekend dat zij betrokken zijn bij het ontstaan van agenesie en hypodontie.
  • Endodontisch falen
    De onderincisief heeft een lager slagingspercentage bij endodontische (her)behandeling dan de overige gebitselementen.
  • Trauma
    Hierbij kan men denken aan cystes, iatrogene schade (orthodontische behandeling), tongpersen.
  • Parodontaal falen
    Bijvoorbeeld piercings die recessie veroorzaken.

Oplossing voor meertandsvervanging in het onderfront zijn

  • Conventionele brug
  • Etsbrug
  • Orthodontisch sluiten
  • Implantaat plaatsen

Plaatsen van een implantaat
Het plaatsen van een implantaat zal in specifieke gevallen de meest voor de hand liggende oplossing zijn, daarom wordt deze oplossing verder besproken.

Bij het plaatsen van een implantaat in het onderfront zijn er twee aspecten die onderzocht moeten worden:

  1. Is er genoeg ruimte voor de componenten die op het implantaat moeten komen?
    De mesiodistale afmeting van een natuurlijke kroon van een onderincisief is 5-6 mm, de tandtechnicus wil echter minimaal 7-8 mm ruimte in mesiodistale richting voor het opbakken van een mooie kroon. Hier dient men rekening mee te houden.
    Daarnaast kan men te maken hebben met een beperkte interocclusale ruimte door uitgroei van het bovenfront.
  1. Is er genoeg ruimte voor de implantaten?
    Een implantaat heeft minimaal 6-8 mm ruimte nodig. Hierbij moet ook goed op de convergentie van de apices van de buurelementen gelet worden.

Vervangen van twee incisieven
Het vervangen van twee incisieven in het onderfront is lastiger dan één.

Implantologische mogelijkheden zijn:

  • Plaatsen van een implantaat centraal met een dubbele kroon
  • Plaatsen van een implantaat met een kroon en dummy
  • Plaatsen van twee implantaten naast elkaar met elk een solitaire kroon

Welke keuze gemaakt wordt in bovenstaande opties is onder andere afhankelijk van de chirurgische mogelijkheden. Zo kan er bijvoorbeeld botaugmentatie nodig zijn, waarbij het de voorkeur geniet bot te oogsten uit de ramus-regio van de mandibula in plaats van de kin in verband met risico op beschadiging van de nervus. Ook kan het risico op beschadiging van de apices van de buurelement een reden zijn om een implantaat centraal te plaatsen. Het plaatsen van een implantaat centraal met een dubbele kroon erop, geeft matige resultaten op gebied van reinigbaarheid en esthetiek.

Onderzoek laat zien dat het plaatsen van twee implantaten een hoog failure percentage en veel botverlies geeft. Wanneer mogelijk, geniet het de voorkeur een implantaat te plaatsen op de plaats van één van de elementen, om daar vervolgens een kroon met een dummy op te schroeven. Dit is het beste te reinigen en geeft de beste esthetische resultaten.

Steven Zijderveld volgde zijn studie tandheelkunde en geneeskunde aan de tandheelkunde, respectievelijk geneeskunde Faculteit van de Vrije Universiteit te Amsterdam.
Na zijn tandarts- en artsexamen (respectievelijk 1989 en 2000) deed hij de specialisatie tot kaakchirurg aan de Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van de Vrije Universiteit  te Amsterdam (1998). Sinds 2000 is hij werkzaam als kaakchirurg in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en Utrecht. Tevens was hij parttime verbonden aan de Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Vrije Universiteit medisch centrum te Amsterdam met een onderzoeksaanstelling naar bot- en botvervangende materialen in een sinusbodemelevatie studiemodel. In maart 2010 promoveerde hij met een proefschrift getiteld: Bone regeneration with different grafting materials in a human maxillary sinus floor elevation model. Van 2010 tot 2015 was Steven bestuurslid (secretaris) van de NVMKA.
Steven houdt veelvuldig voordrachten over implantologie gerelateerde onderwerpen.

 Marco Cune (7-6-1965) studeerde tandheelkunde aan het Academisch Centrum Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA, Vrije Universiteit) van 1984 tot 1990. Na het behalen van zijn doctoraal- en tandartsexamen werkte hij er respectievelijk bij de vakgroepen Prothetische Tandheelkunde en Orale Implantologie. Van 1991 tot 2010 was hij werkzaam als tandartsonderzoeker aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, binnen de vakgroep Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde. In 1993 werd een proefschrift met als onderwerp: overkappingsprotheses op implantaten afgerond. Sindsdien was hij actief betrokken bij het tot stand komen van vijf proefschriften. Van 2003 tot 2006 was hij als tandarts coördinator betrokken bij het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het UMC Utrecht. Vanaf 2007 werden de taken meer richting het wetenschappelijk onderzoek verschoven. Daarnaast voerde hij een algemene tandartsengroepspraktijk te Houten (1997-2010). In 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale Functieleer, in het bijzonder de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde aan het UMC Groningen, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde. Zijn onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en prothetische tandheelkunde. Hij publiceert regelmatig over deze onderwerpen en verzorgt voordrachten en cursussen in binnen- en buitenland. Vanaf 2007 is hij 1 dag per week werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein.

 Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO, van de lezing van dr. S.A. Zijderveld en prof. dr. M.S. Cune tijdens het jaarcongres 2016 ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
tandletsel

Autotransplantatie: Als het toch misgaat bij tandletsel en ook bij agenesieën

Niet alle dento-alveolaire letsels lopen goed af. Bij avulsie en intrusie-luxatie is de prognose vaak matig tot slecht.  Autotransplantatie biedt dan een oplossing. Ook bij agenesiën. Verslag van de lezing van Jacques Baart over de voorwaarden voor autotransplantatie, welk donorelement en het succespercentage.

Niet alle dento-alveolaire letsels lopen goed af. Bij avulsie en intrusie-luxatie is de prognose vaak matig tot slecht. Een late repositie van een uitgeslagen tand bij een kind in de groei leidt vaak tot ankylose en endodontische ellende. Datzelfde geldt voor een intrusie-luxatie. Ook hier is sprake van een avitale pulpa en aanzienlijke schade aan het parodontale membraan. Houd de behandeling eenvoudig en wees helder in uw mededelingen over de vooruitzichten van de tand. Weet dat voortgaande ontsteking , ankylose en een apexresectie leiden tot nog meer botverlies wat het uitvoeren van een autotransplantatie, orthodontie of een implantaat lastiger maakt.

Wat zijn de voorwaarden voor autotransplantatie?

  • Gezond acceptorgebied.
  • Wortelvoltooiing premolaar. Als de wortellengte voor 4/5 is afgevormd, is de kans groot  op revitalisatie van de pulpa.
  • Atraumatische verwijdering donorelement.
  • Voldoende ruimte sagittaal en transversaal.

Welk donorelement?
De voorkeur gaat uit naar een premolaar uit de onderkaak. Of dan gekozen wordt voor de eerste of tweede maakt geen verschil. In de bovenkaak gaat de voorkeur wel uit naar een de tweede premolaar vanwege de wortelvorm.

Autotransplantatie bij agenesieën
Meestal gaat een tweede premolaar uit de bovenkaak, naar regio tweede premolaar in de onderkaak.

  • Agenesie van element 35 gaat in 52% gepaard met afwijkingen van de elementen: 45, 15, 25 (te traag, klein, verkeerde doorbraakrichting).
  • Agenesie van element 35 en element 45 gaan in 73% gepaard met afwijkingen van element 15 en element 25.
  • Een voordeel van autotransplantatie in de premolaarstreek is dat het in 80% van de gevallen onder lokale anesthesie gedaan kan worden.

Autotransplantatie na trauma
Na trauma is er vaak sprake van botverlies, waardoor bottransplantaat nodig is. Dit botverlies is vaak ontstaan door:

  • Het trauma zelf
  • Avulsie
  • Periapicale ontsteking
  • Periapicale chirurgie
  • Verminderde uitgroei

De meeste autotransplantaties (88%) worden uitgevoerd vanwege agnesie.

Follow-up
Controle afspraken na 4 weken en na 1 jaar. Vervolgens na 2 en 6 jaar.

Gaat het altijd goed?
Uit follow-up onderzoek van bijna 700 opvolgende autotransplantaties blijkt dat:

  • Er in minder dan 6,5% van de gevallen complicaties optreden.
    Voorbeelden van complicaties zijn ankylose, avitaliteit en mobiliteit.
  • Survival 98% en succes 94% bedragen.

Conclusies

  • Bij agnesie en na trauma is autotransplantatie een mogelijkheid
  • Survival 98%, succes 94%
  • Indicatie komt van patiënt, ouders, tandarts en orthodontist
  • De kaakchirurg bepaalt of het kan: voldoende ruimte, bottransplantaat, preoperatieve orthodontie
  • Orthodontist bepaalt keuze donorelement
  • Orthodontist zet getransplanteerde premolaar in de rij
  • In het front bouwt de (cosmetisch-) tandarts een premolaar om naar een incisief
  • (cosmetisch-) tandarts bepaalt met de orthodontist wat gedaan moet worden: initiële ombouw en/of definitieve ombouw
  • Zo nodig past de kaakchirurg een en ander aan: lipbandje en/of gingiva

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Vanaf 1979 is hij als specialist verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie VUmc en aan ACTA te Amsterdam. Hij is chef de clinique, chef de policlinique, werkplekmanager, docent aan ACTA en bij de opleiding tot MKA chirurgen in het VUmc. In de patiëntenzorg richt hij zich vrijwel uitsluitend op kaakchirurgie bij kinderen. Hij schreef 4 studieboeken en is (mede) auteur van 140 wetenschappelijke artikelen. Hij vervulde vele bestuurlijke functies: voorzitter van de sectie specialisten KNMT, voorzitter van de Ned. Ver. MKA, voorzitter van de WTA en lid van het bestuur van de NVT.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
3D planning in de traumatologie

3D planning in de traumatologie

Bij herstel van schade door trauma wordt veel gebruik gemaakt van 3D beeldvorming en planning. Dit maakt behandeling voorspelbaar en geeft goede resultaten. Het proces is op te delen in 3D beeldvorming, 3D printing en 3D navigatie. Hoe werkt dit precies?

Beeldvorming
Bij de beeldvorming wordt gekeken naar weke delen, bot en dentitie.

Bij het beoordelen van de weke delen wordt gebruik gemaakt van stereophotogrammetry. Hierbij worden foto’s van het gezicht gemaakt vanuit verschillende hoeken, die tot één dataset en één gezicht gecombineerd worden. Met deze techniek kunnen ook onbeschadigde delen van het gezicht gespiegeld worden in het beschadigde deel om zo een mogelijk eindresultaat te simuleren en te plannen hoe groot een sjabloon voor een implantaat moet worden.

Het beoordelen van botstructuren wordt gedaan middels een Conebeam CT scan en voor de beoordeling van de dentitie wordt tegenwoordig steeds vaker gebruik gemaakt van een intra-orale scanner.

Printing
Nadat er beeldvorming heeft plaats gevonden, kan er 3D geprint worden. Nu worden er vooral nog sjablonen 3D geprint, die als hulpmiddel gebruikt worden tijdens de operatie. De verwachting is dat 3D planning in de toekomst zo zorgvuldig in combinatie met robotica of augmented reality kan plaatsvinden dat deze sjablonen overbodig zullen worden.

Naast het printen van sjablonen kunnen ook implantaten geprint worden, dit

zijn ‘patient specifieke implantaten’ (PSI). Deze implantaten worden op maat gemaakt en passen daarom ook maar op één manier op een bepaalde plaats. Dit kan gebruikt worden om de anatomie in het gezicht van een patiënt nauwkeurig te herstellen.

Ook kan (een deel van) de schedel waar het implantaat op moet komen geprint worden, zodat hierna met de hand het implantaat gemaakt wordt.

Wanneer het trauma zo ernstig is dat het gehele gezicht beschadigd is, en dat spiegelen met stereophotogrammetry of ConebeamCT geen goed resultaat geeft, kan gekeken worden naar een dataset waarin gemiddelde schedelmaten zijn opgenomen. Deze dataset kunt u dan over de dataset van de patiënt leggen en op die manier de grote fragmenten herkennen en aan elkaar zetten.

Navigatie
Na het plannen en printen komt het moment dat de planning overgebracht moet worden naar de patiënt. Hierbij wilt u dat de planning die u gemaakt heeft overeenkomt met de chirurgische behandeling. Om ervoor te zorgen dat de apparatuur op de operatiekamer goed communiceert met de patiënt die geopereerd wordt, wordt er pre-operatief gekalibreerd. Hierbij wordt er een communicatiester vastgemaakt op het hoofd van de patiënt op zo’n positie dat er signalen van de apparatuur kunnen worden verzonden en ontvangen. Ook instrumenten die tijdens de operatie gebruikt worden (een pointer), hebben ‘bolletjes’ die communiceren met de apparatuur.  Om ervoor te zorgen dat de apparatuur goed weet waar de patiënt precies ligt, wordt de pointer op een aantal vaste referentiepunten gehouden zodat deze punten geregistreerd worden in de meetapparatuur.

Na kalibratie kan de operatie van start gaan. De pointer kan nu gebruikt worden om te controleren of bepaalde botstukken op de juiste positie geplaatst worden, na juiste plaatsing kunnen de botstukken vastgezet worden. Op deze manier kan hetgeen dat 3D gepland is overgebracht worden naar de patiënt.

De ontwikkeling in 3D planning, maar ook in robotica, zal er in de toekomst voor zorgen dat behandelingen nauwkeuriger, sneller, goedkoper en beter worden.

Prof. dr. Stefaan Bergé is hoogleraar en hoofd van de afdeling mond-, kaak- en aangezichtschirurgie van de Radboud Universiteit en is tevens voorzitter van het Centrum voor Schisis en Aangeboren Schedel- en Aangezichtsafwijkingen in Nijmegen. 

Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO, van de lezing van prof. Dr. S.J. Berge tijdens het jaarcongres 2016 ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

/door Lees meer over: 3D-printen, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
preventieassistent:

Voor uw preventieassistent: De DPSI onder de knie?

Tot de jaren 40 van Tot de jaren 40 van de vorige eeuw werd er met de natte vinger gekeken naar de parodontale conditie; het was een hele subjectieve inschatting. Daardoor vond de ene tandarts het wel meevallen, terwijl de andere precies dezelfde situatie als ernstig zou willen bestempelen. Dat was natuurlijk niet handig.

We willen tegenwoordig de conditie van de gingiva in maat en getal uitdrukken. Maar waarom willen we dat zo graag? Het blijkt dat bij verdiepte pockets, dus pockets dieper dan 3 mm, een supra-gingivale reiniging gecombineerd met een sub-gingivale reiniging effectiever is dan alleen een supra-gingivale gebitsreiniging. Dat is goed om te weten maar dan moet je natuurlijk wel weten waar die verdiepte ruimtes zich bevinden.

Verslag van de lezing van mondhygiënist Marion Seuntjens tijdens de Landelijke Dag voor de Preventieassistent.

De Periodontal Disease Index van Ramfjord
Als je de mond zonder instrumenten bekijkt, dan heb je lang niet altijd in de gaten waar echt een pocket aanwezig is. In 1959 werd de Periodontal Disease Index geintroduceerd. Deze index legde de parodontale conditie vast en gaf de mate van gingivitis weer. Ook het aanhechtingsverlies werd meegenomen. Bij deze meting moest op vier plaatsen rondom een element gemeten worden. Zo werd dus de partiële meting geïntroduceerd.  Dat werd niet voor niks zo gedaan: het kostte veel tijd om alle patiënten door de hele mond op elk plekje te meten. Ramfjord, de bedenker van deze meting, bedacht dat het handig was om een aantal elementen te selecteren die representatief zijn voor parodontitis zodat de hele mond snel in beeld kon worden gebracht. Deze zogenoemde Ramfjord-elementen waren de 16, 21, 24, 36, 41 en 44. Later bleek dat deze elementen wel representatief zijn voor gingivitis maar niet voor parodontitis. Deze index wordt niet meer toegepast.

CPITN: meten in sextanten
In 1982 kwam de Word Health Organisation (WHO) met het initiatief van de CPITN, met de bedoeling de behandelbehoefte bij grote populaties te bepalen. Op basis hiervan wilde men een politiek mondzorgbeleid kunnen maken.

De CPITN verdeelt het gebit in sextanten. Ditmaal wordt er niet op vier plaatsen per element gesondeerd, maar helemaal rondom. De hoogste waarde per sextant wordt genoteerd. Vervolgens wordt de parodontale conditie in een score uitgedrukt. De behandelbehoefte wordt vervolgens bepaald vanuit de hoogste score van alle sextanten. Score 0 stond voor gezond, pocketdieptes van maximaal 3 mm, geen tandsteen, geen retentiefactoren en geen bloeding na sonderen.

Een retentiefactor is een plaats waar eenvoudig plaque kan achter blijven, zoals tandsteen en overhangende vullingen. Bij score 1 worden pocketdieptes van niet dieper dan 3mm gevonden, geen tandsteen, geen retenties, maar wel bloeding na het sonderen bij 1 of meerdere plaatsen. Score 2 staat eveneens voor pockets tot 3 mm, maar wel met tandsteen of retentie.  Bij score 3 zijn er pockets aanwezig van 4-5 mm diepte en bij score 4 pockets van 6 mm of dieper.

DPSI
De Dutch Periodontal  Screenings Index (DPSI) werd in 1998 geïntroduceerd in Nederland en wordt nu als standaard gebruikt. Deze index lijkt sterk op de CPITN maar er is wel een verschil. De score 3 is onderverdeeld in score 3- en 3+. Bij 3- zijn er geen recessies en bij 3+ zijn er wel recessies boven de gemeten pocket.

Waarom is dat zo belangrijk? Als ik een pocket van 5 mm meet, maar daarboven is een recessie van 3 mm, dan is er een aanhechtingsverlies van 8 mm. Dat valt dus onder een ernstigere score dan een pocket van 5 mm zonder recessie, want dan is het aanhechtingsverlies ook 5 mm. Als er dus niet wordt verteld of sprake is van een recessie, kan er geen inschatting worden gemaakt over hoe ernstig de situatie is.

In 2010 werd de DPSI in een nieuw jasje gestoken en opnieuw onder de aandacht gebracht.

Er zijn 3 categorieën:

  • A. Onder categorie A vallen de scores 0,1 en 2.
  • B. Onder categorie B valt de score 3-.
  • C. Onder categorie C vallen DPSI 3+ en 4.

Parodontologietraject: wie behandelt?
De zware paro-patiënten vallen dus onder DPSI 3+ en 4. Wel wordt volgens het paroprotocol bij categorie B al het paro-traject gestart. Er moet dan een pocketstatus worden gemaakt. De DPSI moet bij elke periodieke controle worden gescoord om de conditie te volgen in de tijd, om een vergelijking te maken met eerdere scores. Het is vooral van belang dat de DPSI ervoor zorgt dat de patiënt bij de juiste behandelaar terecht komt. Enkel patiënten in categorie A kunnen bij de preventieassistent terecht, patiënten in categorie B en C dus niet.

Onder begeleiding van een tandarts of mondhygiënist kunnen patiënten met DPSI A in principe behandeld worden door de preventieassistent  aan of ter voorkoming van gingivitis, maar overleg is altijd aan te raden. Ook binnen DPSI A zijn er patiënten die complexer zijn dan de categorie patiënten waarvoor preventieassistenten scholing hebben gehad.

Pseudopocket
Seuntjens schetste een voorbeeld van een ruimte van 4 mm waarbij 1 mm zwelling door de ontsteking van de gingiva werd gemeten. Is dit nu een pocket? Ja, dat is natuurlijk wel een pocket maar dan zonder botafbraak. Dit wordt een pseudopocket genoemd. Je moet hierbij waken dat deze pocket niet als teken van parodontale afbraak en aanhechtingsverlies wordt gezien en dus niet in het paro-traject terecht komt. Als de sonde niet voorbij de glazuur-cement-grens komt is het geen parodontitis maar gingivitis en is er dus geen pocketstatus e.d. nodig. Het onderscheid maken tussen een echte pocket met botafbraak en een pseudopocket is moeilijk. Een preventieassistent kan bij twijfel het beste hulp inroepen van zijn praktijkbegeleider; de tandarts of mondhygiënist.

Ook bij pseudopocket moet altijd het paroprotocol voorgesteld worden als behandeloptie, want het het valt onder DPSI B. De preventieassistent mag dus niet zelf beslissen om het paroprotocol niet verder af te wikkelen. Dit is aan de patiënt.

Meten

Bij het meten van de pocketdiepte zijn de volgende zaken van belang:

  • De gemodificeerde pengreep
  • Afsteuning
  • De juiste druk
  • Exploratief

Bij de gemodificeerde pengreep blijft vanzelf de ringvinger over en dit is de steunvinger. Bij het meten moet er naar de wortelpunt gewezen worden zodat het instrument parallel staat. Dit moet met de juiste druk gebeuren namelijk 25 gram. Maar hoe weet je of je de juiste geeft? Dat kun je checken door met de juiste druk op een brievenweger te meten. Ook kun je jezelf controleren door met de clickprobe te sonderen . Deze geeft een klikje als de juiste druk is bereikt.

Exploratief sonderen
Verder zal er exploratief moeten worden gesondeerd. Dat betekent dat je onderzoekend door de sulcus of pocket heen gaat. Je gaat echt elk klein stukje van het element af. “Als er dan een hele lokale pocket zit, dan heb je hem te pakken”, illustreerde Seuntjens. Hierbij is vooral belangrijk dat er onder het contactpunt wordt gemeten. Hier ontstaan namelijk de eerste problemen omdat het daar lastig schoonmaken is en omdat het weefsel daar extra kwetsbaar is.  Dus voorkom dat je stopt bij de lijnhoek en reik goed onder het contactpunt. Dat betekent dat je de sonde iets schuiner moet inbrengen. Maar niet te schuin anders mis je ook de bodem en roept de patiënt ‘auw’ omdat je ergens anders in belandt. Bovendien klopt dan je meting niet.

Blijven scholen

“Eenmaal de DPSI gemeten, weet dan waar jouw persoonlijke grenzen liggen in de behandeling. Weet wat je kent en kunt en hou je hier ook aan. Streef naar perfectie en wees niet te snel tevreden in wat je kent en kunt”, zei Seuntjens.

Ze gaf tenslotte het belang aan van jezelf blijven scholen, zelfs in de dingen die het meest eenvoudig lijken.

Marion Seuntjes is mondhygiënist, Praktijk voor mondhygiëne, Beuningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist voor dental INFO van het verslag van Marion Seuntjes tijdens de Landelijke Dag voor de Preventieassistent.

 

/door Lees meer over: Assisteren, Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
digitale communicatie - telefoon

Digitale communicatie naar uw patiënt

De komst van nieuwe media heeft ervoor gezorgd dat we op een andere manier met elkaar communiceren. Ze bieden u als tandheelkundig professional nieuwe mogelijkheden voor communicatie met uw patiënt. Welke vormen van digitale communicatie kunt u gebruiken en hoe zet u dit effectief in?

digitale communicatie patient

  • Digitieners
    De digitieners zijn trendsetters op het gebied van sociale media. Ze zijn veelal op WhatsApp maar vaak ook wel te verleiden met een Wifi hotspot. De Kok opperde als idee dat u patiënten een Wifi hotspot aanbiedt in uw wachtkamer waarbij de gebruiker uw Facebookpagina eerst moet liken om toegang tot de hotspot te krijgen.
  • Millenials
    Millenials, ook wel generatie Y genoemd, zijn tussen de 15 en 35 jaar.
    Millenials gebruiken voornamelijk WhatsApp en Spotify.
    U kunt hen bijvoorbeeld informatie geven over welke tandenborstel zij het beste kunnen kiezen.
  • Generatie X
    Dit is de generatie die geboren is tussen 1961 en 1980, dus na de babyboomers.
    Generatie X gebruikt veelal Youtube. Om deze groep goed te bereiken zou u bijvoorbeeld een instructievideo kunnen plaatsen op Youtube of een vragenuurtje organiseren op Facebook.
  • Babyboomers
    Met deze veelgehoorde term wordt de geboortegolf aangeduid in de jaren na de Tweede Wereldoorlog. Onder de babyboomers kunnen we grofweg de mensen scharen die geboren zijn in de jaren 1945-1955. Aangezien deze doelgroep vooral actief is op Facebook zou u een vragenuurtje kunnen houden via Facebook of u plaatst een Ipad op de balie van uw praktijk en vraagt patiënten of ze tijd hebben om feedback te geven. Deze doelgroep heeft tenslotte meer vrije tijd en zal sneller de moeite nemen om deze feedback te even.

Misvattingen
 Een veel gehoorde misvatting is dat social media aanwezigheid te veel tijd en/of geld kost. De meeste kanalen zijn echter kosteloos toegankelijk en volgens De Kok kun je met gemiddeld twee uur per week al veel bereiken op social media.

Een andere misvatting is dat sommige praktijken aangeven dat zij al voldoende patiënten hebben. Dit is echter geen bezwaar. Bij aanwezigheid op social media gaat het niet alleen om werving van nieuwe klanten maar ook om de tevredenheid van je huidige klanten.

Mondzorgprofessionals denken ook vaak dat niemand zit te wachten op een bericht van de tandarts. Daarop zegt Bas: “NIVEA”. Oftewel: Niet Invullen Voor Een Ander. Waarom zou een bericht van je eigen tandartspraktijk – bijvoorbeeld over een nieuwe medewerker of over een verbouwing van de praktijk – niet interessant zijn?

Tenslotte denken sommigen dat je iedere dag via social media moet communiceren. Dat hoeft zeker niet, zolang het maar wel consequent gebeurt gedurende het jaar. Bijvoorbeeld wekelijks een bericht plaatsen.

digitale communicatie patient

Voorbeeld – Communicatie over expertise op Facebook: tips van een praktijk voor de patiënt

 

digitale communicatie patient

Voorbeeld – Communicatie over bereikbaarheid op Facebook

 

digitale communicatie patient

Voorbeeld – Communicatie persoonlijk op Facebook

Tips voor social media

De Kok gaf enkele tips voor aanwezigheid op social media.

  •  Het is belangrijk om relevant te blijven op social media
  • Boodschappen kort en bondig te houden
  • Regelmatig – dus eens per week – gedurende het gehele jaar door te communiceren
  • Vooral professioneel te blijven
  • Niet in één richting te communiceren
  • Geen commerciële of zakelijke berichten te plaatsen
  • Geen privé foto’s te plaatsen
  • Zeker geen inactiviteit laten zien
  • Creatief te zijn

digitale communicatie patient

Bas de Kok is Digital Consultant bij mediabureau Universal Media en werkt al 10 jaar in de online media industrie. Binnen UM geeft Bas strategisch online advies aan klanten als Dr. Oetker, Praxis, ESSO en Coca Cola. Daarvoor was hij werkzaam als digital consultant bij Ster en KPN. Voor de Educa club van Excent heeft Bas gedurende 3 jaar lezingen gegeven over de toepasbaarheid van social media binnen de tandheelkunde. Tijdens dit congres laat Bas zien hoe je digitale communicatie toepast binnen de tandartspraktijk.

 Verslag door tandarts Daniel Joffe, voor dental INFO van de lezing van Bas de Kok tijdens het congres Digitaal in de tandartspraktijk van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
infectie

Infecties in het hoofd/hals gebied

Hoe kunt u infecties in het hoofd/hals gebied adequaat diagnosticeren en zo nodig behandelen? Welke dentogene infecties zijn er? Verslag van de lezing van dr. Baas, MKA-chirurg, tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

Er bestaan odontogene en niet-odontogene infecties.

De klassieke symptomen van een infectie zijn:

– Rubor
– Dolor
– Calor
– Tumor
– Functio laesa

Odontogene infecties

Het normale verloop van een ontsteking is als volgt:

Inoculatie Cellulitis Abces
0-3 dagen 2-5 dagen 4-10 dagen
Zacht Hard, geïndureerd Hard
Geen holte met pus Geen holte met pus Fluctuatie op te wekken
Normale kleur Rode huid Rode en glanzende huid
Aerobe bacteriën Gemengde flora Vaak anaerobe bacteriën
Milde pijn Ernstige diffuse pijn Afnemende pijn

 

Acuut verettend granuloom
Bij een acuut veretterend granuloom zijn er heftige klachten. Ook het doorpersen van NaOCl kan voor heftige klachten zorgen. NaOCl geeft bloedingen, histamine release en necrose van de weefsels. Ter behandeling dient allereerst het nog aanwezige NaOCl te worden weggespoeld door te irrigeren met water of een fysiologische zoutoplossing. Eventueel kan met ‘paperpoints’ worden geprobeerd het nog aanwezige NaOCl op te zuigen.

Belangrijk is vervolgens een goede uitleg aan de patiënt te geven over het voorval, over het ontstaan van de ontstekingsreactie en over het te verwachten beloop van het proces: er kan zo’n grote zwelling ontstaan dat de trachea dichtgedrukt kan worden! De patiënt dient de eerste 24 uur koude kompressen te appliceren met een interval van 15 minuten, gepaard gaande met een goede pijnstilling met paracetamol en eventueel codeïne of tramadol. Hoewel ‘non-steroid anti-inflammatory drugs’ voor de hand liggen, raadt Hales (2001) het gebruik hiervan af om verdere bloedingen te voorkomen. Hierna moet preventief een antibioticum worden gegeven om secundaire infectie te voorkomen en een corticosteroïd, bijvoorbeeld dexamethason, om de ontstekingsreactie en de zwelling te verminderen. Eventueel kan de patiënt na 24 uur warme vochtige kompressen appliceren om de ecchymose te verminderen.

Uitgebreide Necrose
Bij uitgebreide necrose kan een chirurgische behandeling nodig zijn. In de meeste gevallen zal het letsel restloos genezen, maar er kan langdurig zwelling, ulceratie en trage wondgenezing optreden. Ook langdurig en soms blijvend zenuwletsel kan voorkomen. Om de kans op een (mucogingivale) weefselreactie op NaOCl zoveel mogelijk te beperken, wordt geadviseerd met cofferdam te werken. Ook het gebruik van een dunne spoelnaald die niet aanloopt in het wortelkanaal kan irrigatie van de periapicale weefsels met NaOCl beperken. Tevens dient natuurlijk te worden gespoeld zonder grote druk.

Peri-coronitis
Een andere reden voor acute infectie is peri-coronitis. De behandeling van een peri-coronitis kan bestaan uit het verwijderen van het operculum of het verwijderen van het element. Bij acute klachten kan eerst een paar dagen 5dd 5 minuten gekauwd worden op een gaasje gedrenkt in 1,5% H2O2.

Parodontitis
Parodontitis kan ook aanleiding geven voor een acute infectie, hoewel dit in de praktijk niet heel vaak voorkomt. Ook kan acuut necrotiserende ulcererende gingivitis aanleiding geven voor acute pijn. Bij ANUG wordt een grijs-wit beslag gezien op de gingiva, de papillen zijn verdwenen en er is een enorme foetor ex ore. De oorzaak is bacterieel door infectie met spirocheten (Treponema Vincentii), Fusobaterium spp of gram negatieve staven (Prevotella Intermedia). Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een herpes infectie, HIV infectie of acute leukemie. De behandeling bestaat uit het in de eerste plaats grondig en zeer regelmatig (elke dag of om de dag) reinigen door tandarts of mondhygiëniste, aangevuld met een chloorhexidine spoeling spoeling om de interdentale ruimtes te spoelen. Verder is metronidazol 500 mg dd geïndiceerd in combinatie met adequate pijnstilling.

Submuceus abces
Een submuceus abces heeft afhankelijk van de plaats een groot risico op uitbreiding van het abces in de loges. De eerste en tweede molaar onder geven vaak zwelling in de halsloge en niet in de buccale loge omdat de apices onder de musculus mylohyoideus liggen. Een submuceus abces is prima te incideren door de tandarts zelf. Dit omdat het abces vaak zeer dicht onder het oppervlak ligt. Let wel op de anatomie om belangrijke structuren zoals zenuwen en vaten niet te raken.

Complicatie van odontogene infectie
Een complicatie van een odontogene infectie is bijvoorbeeld een osteomyelitis. Osteomyelitis is een ontsteking van het kaakbot. Meestal gebeurt dit in de onderkaak en wordt gekenmerkt door tintelingen in de onderlip. Bij de behandeling van osteomyelitis kan een volledig kwadrant verloren gaan, dit is dus een serieuze complicatie. Een actieve ontsteking moet dus altijd behandeld worden om dit soort complicaties te voorkomen.

Loge abces
Een andere complicatie is een loge abces. Een loge abces kan aanleiding geven voor luchtweg obstructie, sepsis en multiorgaan falen. Bij een abces in de hals loge kan het pericard ontstoken raken, wat een dodelijke afloop kan hebben.

Bij een ontsteking van de pterygomandibulaire loge is er extra oraal weinig zwelling te zien. Dit ontstaat vaak bij een ontsteking aan de M2/M3 in de onderkaak en M3 in de bovenkaak. Er is een duidelijke trismus en bij slanke mensen is de zwelling soms extra oraal te voelen aan de binnenkant van de onderkaak. Alle andere logeabcessen komen bijna uitsluiten vanuit abcessen van elementen in de onderkaak.

De oorzaak van een loge abces is vaak een extractie of een avitaal element. Een loge abces van de submandibulaire, parapharyngeale en pterygomandibulaire loge komt het meest voor.

Na een extractie is het normale genezingspatroon als volgt: de zwelling is op de tweede dag het meest en neemt daarna af, de pijn houdt 3-5 dagen aan.

Bij pijn langer dan 7 dagen en koorts met koude rillingen moeten de alarmbellen gaan rinkelen. Ook bij toenemende slikklachten en trismus.

Snelle progressie, ademhalingsklachten, slikklachten, trismus, hoge koorts, zwelling en roodheid zijn tekenen van gestoorde wondgenezing en hierbij moet de patiënt nauwlettend in de gaten worden gehouden.

Draineren
Draineren van het abces is veel belangrijker dan een antibioticumkuur.

Het behandelplan zou als volgt moeten zijn:

  • check de vitale functies
  • draineren
  • antibiotica
  • pijnstilling
  • controle op aanslaan van de behandeling door lab

Bij twijfel altijd al draineren, je kunt niet te vroeg zijn. Ook bij een cellulitis geeft drainage snelle verlichting van de klachten, zelfs als er geen pusafvloed is.

Niet-odontogene infecties

Kattenkrabziekte
Kattenkrabziekte (Bartonella henselae-infectie). De mens wordt besmet met B. henselae via een krab of een beet of contact met speeksel van een kat. Kattenkrabziekte bij mensen met een goede weerstand is vaak een onschuldige, soms met koorts gepaard gaande ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint vaak met één of meerdere knobbeltjes (2-3 mm) op de huid in de buurt van de krab of beet. Dit worden al snel blaasjes met na enkele dagen een korstje erop. Hierna verdwijnen de plekjes weer. Soms heeft men dit niet eens gemerkt. Na ongeveer twee weken kunnen de lymfeklieren groot en pijnlijk worden (lymfeklierontsteking of lymfadenitis) Er kan zich in de lymfeklier een abces vormen. Deze lymfeklierontsteking kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld 6 weken), maar verdwijnt uiteindelijk in het geheel spontaan.

Syndroom van Lemierre
Een andere oorzaak van een niet-odontogene infectie is het weinig voorkomende syndroom van Lemierre, een tromboflebitis van de vena jugularis interna. Meestal wordt de aandoening veroorzaakt door het micro-organisme Fusobacterium necrophorum. Vaak zijn pijnklachten in de keel en zwelling van de hals de eerste symptomen. Zonder adequate behandeling kan het syndroom van Lemierre resulteren in onder andere trombosering van de vena jugularis interna en metastatische longabcessen met een kans op mortaliteit tot 18%. Bij een verdenking op het syndroom van Lemierre volgt veelal een ziekenhuisopname met intraveneus toegediende antibiotica en drainage van abcesholten. Het verdient aanbeveling alert te zijn op het syndroom van Lemierre bij een zwelling in de hals volgend op een orofaryngeale infectie.

Dr. Baas is MKA chirurg in het ziekenhuis Isala Zwolle.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
het-grote-zorgdebat

Het Grote Zorgdebat 2017: politici aan het woord

Het Grote Zorgdebat, een debat over de zorg van de toekomst, werd erg goed bezocht. Politici die kandidaat staan voor de Tweede Kamerverkiezingen van 15 maart debatteerden over de zorg aan de hand van allerlei vragen. Het debat werd geleid door Donatello Piras.

Het Grote Zorgdebat 2017 werd georganiseerd door 25 organisaties in de zorg, waaronder de KNMT en NVM-mondhygiënisten. Het debat was vrij toegankelijk voor ieder die zich betrokken voelt bij in de gezondheidszorg in Nederland.  Hieronder vindt u het verslag van dit debat.

Vraag 1: Hoe krijgen zorgverleners meer ruimte om maatwerk te leveren en patiënten en cliënten echt centraal te zetten?

 

Linda Voortman (GroenLinks):

Tijd voor de patiënt
“Het is belangrijk dat zorgverleners niet op basis van financiële prikkels werken, maar dat zij de tijd krijgen die zij nodig hebben om de juiste zorg te verlenen. Zorgverleners zijn nu vooral bezig om productie te draaien terwijl de zorg geen fabriek is. Daarom moet men af van het DBC-systeem en moet een nieuw systeem worden ingevoerd, met afspraken op basis van kwaliteit. Ook zal hiermee minder sprake zijn van foute diagnoses en overbodige behandelingen. GroenLinks vindt ook dat het niet nodig zou moeten zijn om voor elke zorgverzekeraar, of voor elke gemeente, een nieuw formulier te moeten invullen. Dit moet worden gestandaardiseerd.
De VVD is te behoudend qua regels, wat zou leiden tot te veel bureaucratie. Bureaucratie neemt veel te veel tijd in beslag die afgaat van de tijd voor goede gesprekken tussen patiënt en zorgverlener.”

Incidentenpolitiek
“Ik heb niet het idee dat GroenLinks veel aan indicidentenpolitiek doet.”

Vrije artsen keuze
“GroenLinks tornt niet aan de vrije artsenkeuze.”

Positie patiënt
“Wij zorgen voor een sterke positie van de cliënt in de cliëntenraden. Ook moet het PGB breder worden.”

Carla Dik-Faber (ChristenUnie):

Patiënt centraal
“De zorg is niet van zorgverzekeraars of van de overheid, maar van mensen. De verzekerde moet invloed krijgen op zorginkoop. Het is belangrijk om te luisteren naar de patiënt. Er bestaat al kijk-en-luistergeld in de curatieve zorg, maar daar wordt te weinig gebruik van gemaakt. Wellicht dat dit niet bekend is.”

Wantrouwen
“Het wantrouwen naar de zorgprofessional moet minder worden. We moeten af van incidentenpolitiek en van de afvinklijstjes. Ook de communicatie met de inspectie kan anders. Er worden lijsten gehanteerd waarin je je als zorgverlener niet goed kan herkennen. Er moet meer ruimte zijn voor dialoog met de inspectie in plaats van dat men zich continu moet verantwoorden naar de inspectie toe. De instrumenten die we nu hebben controleren de verkeerde dingen.”

Kwaliteit meten
“Er zullen nieuwe kwaliteitskaders moeten komen. Men moet kunnen weten of een behandeling succesvol was en naar tevredenheid van de patiënt is uitgevoerd, in plaats van of de behandeling heeft plaatsgevonden. Dat wordt nu niet gemeten.”

Incidentenpolitiek
“Incidentenpolitiek moeten we niet doen. Wel moeten we anders omgaan met risico’s. Risico’s bestaan nu eenmaal en dat moeten we accepteren om er vervolgens eerlijk over te zijn.”

Mona Keijzer (CDA):

Tijd voor de patiënt
“Zorg begint met aandacht. Nu gaat er te veel tijd verloren aan papier- en computerwerk. Kwaliteit begint met voldoende tijd. Reorganisatie leidt tot meer regels en dat is het laatste wat we nodig hebben. DBC’s zijn al afgeschaft en heten nu DOT’s. Dat zijn DBC’s op weg naar transparantie, waar men inmiddels al genoeg van heeft. Dit moet dus anders en beter.”

Kosten
“Scheiden van wonen en zorg, waarbij mensen die nu nog in een verpleeghuis zitten hun woonkosten moeten betalen, zal leiden tot reorganisatie, waar de middeninkomens voor moeten betalen. Dat plan van GroenLinks steunen we niet als CDA. We hebben de wet Toelating Zorginstellingen, waar heel snel aan te voldoen is.”

Wantrouwen
“Met het hebben van allemaal hoog opgeleide mensen is het raar dat we vragen om verbeterplannen van zorginstellingen. Doe daarom wat aan het inkoopcircus. Elke regel heeft zijn reden. Het wordt tijd dat we teruggaan naar wat kwaliteit van zorg nu echt is en zo bekijken welke regel moet blijven of worden verwijderd.”

Positie patiënt
“De positie van verzekerden en cliëntenraden in zorginstellingen moet worden verbeterd zodat zij meer zeggenschap krijgen. De minister werkt aan dit voorstel van CDA.”

Vrije artsenkeuze
“CDA vindt het onbegrijpelijk dat vrije artsenkeuze ingeperkt wordt.”

Arno Rutte (VVD):

Patiënt centraal
“De patiënt moet samen met de zorgverlener kunnen beslissen wat de juiste behandeling is. Beklemmende regels hierin moeten worden weggenomen. Het moet de norm worden dat bij de opmaak van iedere medische richtlijn wordt meegenomen dat beslissingen moeten worden genomen in samenwerking met de patiënt, en deze dus meer zeggenschap krijgt. We willen zorgverleners rust bieden en daarom moeten er geen grote revoluties gaan plaatsvinden rondom de verzekering. Kleine verbeteringen kunnen daarentegen wel worden gemaakt. Maak ruimte in de richtlijnen om met de patiënt in gesprek te gaan.”

Samenwerken
“Samenwerken leidt tot de beste zorg. Er wordt al heel veel toegestaan en de autoriteit Markt en Consument heeft laten weten dat elke samenwerking in belang van de patiënt wordt goedgekeurd. Ik maak me wat zorgen dat vaak het idee bestaat dat er regels zouden zijn over waarom iets niet mag, terwijl het in de praktijk wel degelijk kan. Er leeft te veel angst.”

Wantrouwen
“We hebben in Nederland een hele goede gezondheidszorg. Dit wordt te vaak vergeten, doordat er zoveel aandacht uitgaat naar de incidenten die plaatsvinden. Er moet meer worden benoemd wat wel goed gaat.”

Karen Gerbrands (PVV):

Bureaucratie
“Veel regels die bij het ministerie liggen kunnen in de prullenbak gegooid worden. Laten we afgaan van het protocol-denken en laten we het gesprek aangaan. Het experiment met regelarme instellingen hebben we al gehad en moet als de sodemieter uitgevoerd worden. Laten we een goed gesprek aangaan met de autoriteit, consument en markt aangaan.”

Samenwerken
“Iedereen mag maar fuseren maar als je wilt samenwerken dan komt het opgeheven vingertje. Juist dat samenwerken is belangrijk. Dan krijg je de beste kwaliteit voor de patiënt.”

Incidentenpolitiek
“Een of twee meldingen kun je zien als incident, maar soms ligt hier toch een structureel probleem achter.”

Vraag 2: Hoe zorgen we voor voldoende zorgpersoneel met de juiste kennis en kunde?

 

Renske Leijten (SP):

Opleidingsfonds
“Veel middelbare scholieren kiezen voor een opleiding in de zorg, maar vallen uit doordat er geen stage is of omdat ze geen vaste baan krijgen. Daarom is er een opleidingsfonds nodig zodat verpleegkundigen zich kunnen specialiseren. We stellen voor om werk in de zorg te behouden. 77000 banen zijn verloren gegaan mede door de flexwet. Laten we zorgen dat de bureaucratie weg gaat, en dat we investeren in meer personeel en het behouden van mensen.”

Schrapwet
“Misschien moeten we gewoon de zorgverzekeraars de deur uit doen. We zitten helemaal niet te wachten op al die gekke polissen. De zorgverlener moet steeds met de neus in de papieren om te kijken of iets wel of niet mag wat betreft het verlenen van bepaalde zorg. Als we dit weghalen dan zou dat de arbeidssatisfactie ten goede komen.”

Numerus Fixus
“Op het moment dat ziekenhuizen moeten bezuinigingen verdwijnt er personeel en daarmee ook stageplekken. Het schrappen van numerus fixus zou daarom een goed idee zijn. We moeten zorgen dat jonge medisch specialisten niet naar het buitenland verdwijnen.”

Innovatie
“Hulpmiddelen die het werk beter, makkelijker en persoonlijker zijn acties waar niemand tegen kan zijn. Het is echter een aparte industrie aan het worden. We zijn geld aan het steken in allerlei apps, terwijl ik liever dat geld zou steken in mensen die mensen helpen, in plaats van apps. We zien vaak initiatieven op gebied van innovatie van onderaf die maar niet verder komen. Laten wij dit verder helpen.”

Linda Voortman (GroenLinks):

Mensen in de zorg houden en aantrekken
“Er verdwijnen banen in de zorg en daardoor neemt de werkdruk toe. Wij zijn voor investeren in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg. We kijken ook naar kwaliteit, waardoor wij bij- en nascholing heel belangrijk vinden. Wij zorgen ervoor dat mensen in de zorg kunnen werken door medisch specialisten in loondienst komen. Het is belangrijk om goed naar de lange termijn te kijken. We willen de norm rondom het manifest van Hugo Borst halen: op 8 hulpbehoevende ouderen moeten twee hulpverleners komen. Kennelijk hebben sommige partijen hier lak aan. Het is ook belangrijk dat alle uitzendkrachten ook ‘zeker’ werk kunnen krijgen. Het moet aantrekkelijk worden om mensen in vaste dienst te nemen.”

Schrapwet
“We zijn ook voor een schrapwet, maar we moeten wel uitkijken welke regels hierbij van pas komen. Sommige regels zijn er ook om de patiënt rechten te geven.”

Innovatie
“Innovatie kan persoonlijke zorg niet vervangen maar kan wel zorgen voor meer eigen regie voor de patiënt. We moeten kijken op welke manier we innovatie kunnen inzetten in het voordeel van mensen.”

Pia Dijkstra (D66):

Carrière maken in de zorg
“Er is een groot tekort en hier maken we ons grote zorgen over. Daarom maken wij geld vrij voor meer handen aan het bed. Om personeel te behouden in de zorg, is het belangrijk dat werknemers carrière kunnen maken. Zij moeten hiervoor de mogelijkheid krijgen om bij- en nascholing te kunnen volgen. We moeten inzetten op het behouden van personeel en zorgen dat het werk aantrekkelijker wordt. We moeten werknemers in de zorg ontlasten. Het is belangrijk dat je hetgeen waar je voor bent opgeleid kunt uitvoeren in de praktijk. Nu is het vaak zo dat je helemaal niet aan het werk toekomt wat je eigenlijk graag had willen doen. We moeten daarom meer mensen aantrekken naar de zorg zodat er uiteindelijk meer handen zijn, en er dus tijd vrijkomt om dit wel te doen. We moeten naar de langere termijn gaan kijken. We wisten wat de demografische ontwikkeling zou zijn en 20 jaar geleden wisten we al dat we onderbezettingsprobleem zouden krijgen. Ik heb toen een workforce voorgesteld maar ja….”

Innovatie
“Maar we gaan het met bovenstaande alleen niet redden. We moeten veel meer inzetten op E-health en robotisering. Daar hoeft men niet bang voor te zijn; er wordt hiermee ruimte gecreëerd om de menselijke maat weer terug te brengen als men de robot praktische zaken laat doen en de zorgverlener zo meer tijd te geven om daadwerkelijk aandacht te geven aan de patiënt.”

Schrapwet
“Zorgverleners moeten zelf aangeven welke regels er geschrapt kunnen worden. Zij weten dit het beste.”

Numerus fixus
“We moeten wat doen aan de stageplekken; die moeten zijn inbegrepen in elke zorgopleiding. Daarom moet de numerus fixus verdwijnen. Ook moet er meer goede begeleiding komen voor stagiaires.”

Innovatie
“Appartement van de Toekomst is een mooi voorbeeld. Er wordt gesignaleerd als er iets mis gaat – veel eerder dan als je moet wachten tot er weer eens een zorgverlener langs komt.”

Kees van der Staaij (SGP):

“Geen reclame maken over dat je snel geld kunt verdienen in de zorg. Wat wel werkt is tijd geven voor wat mensen graag willen; aandacht geven aan de patiënt. Daarom wordt er de schrapwet rondom regelgeving in de zorg voorgesteld. Het werk wordt vergald door de bureaucratie en dan hoor ik steeds dat we daar iets aan moeten doen, terwijl ik slechts nieuwe wetten zie komen waardoor de regeldruk alleen maar toeneemt. Numerus fixus loopt vast op stageplekken; we moeten zorgen voor genoeg stageplekken.”

Innovatie
“Innovatie is belangrijk om te stimuleren. Het is een uitdaging om uitvindingen door vertaald te krijgen. Implementatie van innovaties leidt tot problemen doordat het veel geld kost, en door regelbelemmering. Mantelzorgers kunnen ontlast worden door innovatie.”

Karen Gerbrands (PVV):

“Meer collega’s, minder bureaucratie, minder management…dan kun je aandacht geven aan de patiënt. Investeren dus! Weg met de managers, weg met de overheid, weg met de bureaucratie. (zwaait). Managers moeten, desnoods met behoud van salaris, de werkvloer weer op. Ik ben de uitvinder van de schrapwet. Er moet geïnvesteerd worden op het personeel, dus er moet geld bij. Innovatie mag nooit ter vervanging zijn van zorg.”

Vraag 3: Hoe organiseren we de zorg op de juiste plaats?

De introductiefilm liet het volgende zien: Mensen liggen nu lang in het ziekenhuis omdat er geen plaats is in het verpleeghuis of elders is. Zorgverleners en zorgaanbieders proberen samen te werken om de patiënt centraal te zetten. Hiervoor moet de klassieke schotten tussen 1e, 2e en 3e lijn verwijderd worden. Maar dit is makkelijk gezegd dan gedaan. Andere belangen dan die van de patiënt, regels, financiering en cultuurverschillen belemmeren echte vernieuwing en goede communicatie.

Kees van der Staaij (SGP):

Oliemannetjes
“De wens van de patiënt moet leidend zijn voor de bepaling van waar het geld naar toe gaat. Soms kunnen patiënten niet naar waar ze heen willen omdat het niet kan vanwege het budgetplafond. We moeten oliemannetjes hebben die schotten doorbreken die het regelen voor de patiënt waar die patiënt wenst naar toe te gaan. Die oliemannetjes moeten het laatste redmiddel zijn.”

Regie
“Goede uitwisseling van informatie moet wettelijk geregeld worden. Het is essentieel om te zorgen dat patiënt niet tussen wal en schip valt. De regie ligt allereerst bij de patiënt. Daar moet meer aandacht naar toe.”

Renske Leijten (SP):

Verzekering
“We moeten hetzelfde belang hebben in de zorg. De winstuitkering van de zorg is nu geblokkeerd. Wat is het echte verhaal van de zorgverzekeraars? We kunnen pas zaken doen als we echt weten wat de belangen zijn. De kaarten moeten open. Wat er achter de schermen gebeurd beïnvloedt de zorg van de patiënt. Die lobby moet openbaar worden.”

Verzorgingshuizen
“Wij hebben geld gereserveerd om de verzorgingshuizen weer te openen, waardoor de druk van ziekenhuizen kan worden verlicht.”

Oliemannetjes
“Ik ben ook voor de oliemannetjes, want alleen het openhouden van verzorgingshuizen is niet de oplossing. Er moet breder gekeken worden.”

Regie
“Waarom moeten wij beslissen waar de regie ligt? Het maakt mij oprecht niet uit of het nou een verpleegkundige, een specialist, of een huisarts is die voor een zieke patiënt zorgt, zolang het maar gebeurt! Dan heb je randvoorwaarden en regie in een – het gaat om vertrouwen. We zijn helemaal gek geworden met al die bureaucratie met alles verantwoorden. Zo blijven patiënten maar in het ziekenhuis liggen. Geef professionals de ruimte om te doen wat ze nodig hebben. Geen indicaties vooraf. Vertrouw verzekeraars als zij zeggen dat iets nodig is.”

Marith Volp (PvdA):

Onduidelijkheid
“Te vaak is het niet duidelijk waar iemand de juiste zorg kan vinden. We willen veel inzetten op eerstelijns verblijf, daar kan men herstellen en kan gekeken worden of iemand naar huis kan of dat er een andere plek te vinden is. We hebben te veel schotten tussen de zorg. Het gaat erom dat er een plek is voor patiënten om te revalideren. Het budget is nu vaak een probleem. De pot met geld moet veel meer patiënt-volgende zijn.”

Indicatie
“We moeten zorgen dat we niet maar eindeloos wachten op een indicatie. Die indicatie komt wel… maar het duurt zes weken en daar moeten we niet op gaan zitten wachten.”

Regie
“Er wordt door gemeentes al heel goed bekeken wat er nodig is. Samenwerking met zorgverzekering is nog een punt van zorg. Daar waar het wel lukt is dit in het belang van de patiënt. Er wordt gekeken naar wat er nu nodig is, maar het zou mooi zijn als er van tevoren wordt nagedacht. Je moet niet alleen uitgaan van welk aanbod er is, maar ook van wat de wens van de patiënt is voor de komende periode. We willen samenwerking in de eerste lijn stimuleren. De zorgverlener zal tegen de zorgverzekering moeten zeggen: Dit is de zorg die wij willen leveren in het belang van de patiënt, dus dit is de zorg die je moet contracteren. De eerste lijn kent de patiënt vaak goed, waardoor dit dus pro-actief geregeld kan worden.”

Leonie Sazias (50plus):

Verzorgingshuizen
“Bezuinigingen zijn veel te snel gegaan. De verzorgingshuizen die nu nog open zijn moeten open blijven en misschien uitbreiden zodat men hier kan revalideren, waardoor dit niet meer in een ziekenhuis hoeft. Hier moet de regie liggen bij de huisarts en bij de wijkverpleegkundige om integraal te bekijken waar de beste plek is – als deze keuze er überhaupt is. Er zijn te veel belanghebbenden, daarom moeten de zorgverzekeraars uit.”

Regie
“De regie hoort te liggen bij de patiënt en familie. Er moet plek zijn waar men terecht wil. Soms zal dat een kwestie van investeren zijn.”

Mona Keijzer (CDA):

Onduidelijk
“Veel problemen ontstaan nu door te snelle hervormingen, door het over de schutting te gooien naar de gemeentes. Dit is veel te onduidelijk voor patiënten, waardoor het lastig is om de juiste zorg te vinden.”

Zorgverzekering
“Zorggeld moet naar de zorg en niet naar de zorgverzekeraars. De plaatsen voor de patiënten zijn er wel maar als er geen contract is, kan men niet terecht. Informeer mij, arts, over deze casussen, dan kan ik de Kamer inlichten.”

Thuis wonen
“Hoe het nu gaat, kan echt niet. Natuurlijk willen we dat mensen lang thuis wonen. Er moet voldoende steun en zorg zijn voor kwetsbare mensen die thuis zijn. CDA stelt in haar plannen hier geld voor vrij.”

Regie
“Waar toe zijn wij op aard? Waarom bent u ooit in de zorg gegaan? Omdat u wilde zorgen. Dan sluit je automatisch aan wat mensen willen. Zorgverzekeraars, het was de bedoeling dat u een maatschappelijke onderneming zou gaan worden – daar past geen winstuitkering bij!”

Vraag 4: In hoeverre zou de overheid moeten ingrijpen in de leefstijl van burgers?

Marith Volp (PvdA):

Gezondheidsverschillen
“Ik vind het van belang dat we als overheid ingrijpen. Als ze gaan doen alsof gezondheid een vrije keuze is, dat is niet zo. Want we zien zijn verschillen tussen opleidingsniveaus en op postcode. Het is nodig om als overheid onze verantwoordelijkheid te nemen. We hebben een morele plicht.”

Verzekering
“Ik ben blij dat de PvdA wil investeren in effectieve preventie in het basispakket. Het is gek dat er nu een drempel is voor de diëtist terwijl een maagbandje wordt vergoed. Dit lost het probleem niet op.”

Roken
“We willen inzetten op extra rookontmoediging. Daarnaast willen we goede zorg in de wijk omdat je dan kunt zien wat er nodig is. We zagen net afschrikkende plaatjes maar we weten dat 7-jarigen al de merknamen kennen van het rookwaar dus dat moet echt onder de toonbank, want ze moeten daar echt niet mee in aanraking komen. We moeten geen korte termijn effect verwachten, dat is naïef. Het gaat van generatie op generatie dus we moeten het langzaam doorzetten. We betalen allemaal voor die zorgkosten en die moeten omlaag. Ik wil dat jongeren hun hersencellen behouden want dan maken ze goede carrière en dat levert geld op via de belasting. Het startjaar van roken zien we al stijgen, wat al aanzienlijk scheelt in hersencellen.”

Carla Dik-Faber (ChristenUnie):

Eigen verantwoordelijkheid
“Jouw gezondheid is jouw eigen verantwoordelijkheid. Maar jouw gezondheid raakt ook de volksgezondheid en de gezondheidskosten.”

Roken
“Ik vind het belangrijk dat er een rookvrije generatie opgroeit en dat het aantal verkooppunten worden teruggedrongen.”

Niet vrijblijvend
“Ik vind dat we regelmaten moeten treffen die niet vrijblijvend zijn. Zoals een display-ban en ik zou nog verder willen gaan; verbied bijvoorbeeld de verkoop van tabak, behalve in tabakspeciaalzaken.”

Pia Dijkstra (D66):

Overheid moet faciliteren
“D66 wil gezondheid beschermen en mensen motiveren om gezond te leven. We willen hiermee beginnen met het stimuleren van gezonde voeding en beweging op scholen. Het gaat om actief informeren door de overheid. We kunnen niet ingrijpen achter de voordeur, maar we kunnen wel preventieprogramma’s vergoeden. Ik ken een sportschool waar diabeten sporten waardoor ze van hun insulinespuiten afkunnen. We moeten zorgen dat ze na een paar jaar niet terugvallen. Het initiatief van zo’n sportschool moeten we als overheid steunen. Als je voldoende bevlogen bent binnen de zorg, dan kan door zorgverleners gestimuleerd worden.”

Roken
“We willen ook een rookvrije generatie maar we moeten ook kijken welke maatregelen echt effectief zijn.”

Arno Rutte (VVD):

“Wat ik eet en hoe ik eet, daar heeft de overheid niks mee te maken. De overheid hoeft niet mijn vrijheid en privacy af te nemen. We moeten wel kijken hoe we mensen kunnen verleiden om gezonder te leven. De gezondheidsverschillen qua opleiding zijn er. Maar wat moeten we doen om die moeilijke doelgroep te bereiken? We hebben al allerlei maatregelen, zoals een suikertax of vettax, maar dit werkt totaal niet. We weten niet hoe we die doelgroep moeten bereiken, daar is erg weinig over bekend. Verplichten hoeft ook niet, want het rijksvaccincatieprogramma is niet verplicht, toch laat bijna iedereen dit doen.”

Leonie Sazias (50plus):

“Gezondheid is altijd de verantwoordelijkheid van de mens zelf, maar het belang daarvan moet in de haarvaten van de samenleving zitten. Daarom zijn wij ook voor preventieprogramma’s die door de overheid gefaciliteerd worden en voor extra informeren op scholen. Er zijn ook nog andere opties. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het verhogen van btw op suikerhoudende producten.”

Vrijblijvend
“De overheid kan geen gezonde levensstijl verplichten, maar kan bijvoorbeeld wel zorgen dat er geen kroketten op school worden verkocht. Ook moet er binnen het curriculum op scholen meer aandacht komen voor hoe je gezond kunt leven. We zetten ons in voor ouderen en we maken ons hard voor het vaccinatieprogramma.”

Tandarts
“Wij willen dat de tandarts weer in het basispakket komt, want veel mensen lopen met een slechts gebit rond en daar kun je ook heel erg ziek van worden.”

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van Het Grote Zorgdebat

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Opinie, Wet- en regelgeving
praktijkoverdracht

Praktijkoverdracht: Wat komt er allemaal bij kijken?

Als u uw tandartsenpraktijk wilt overdragen aan een collega, zijn er veel zaken waar u op moet letten. Een overzicht van de belangrijkste punten bij praktijkoverdracht.

Verslag van de presentatie van Harry Korver (specialist praktijkadvies KNMT) tijdens het seminar over praktijkoverdracht van de KNMT op 20 januari 2017. Deze presentatie ging over de overdracht van een tandartsenpraktijk aan een collega. Bij overdracht aan een keten moet er met andere zaken rekening worden gehouden.

Situatie op dit moment
Op dit moment gaat een relatief groot aantal tandartsen stoppen met hun praktijk. Dit komt door de scheve leeftijdsopbouw onder tandartsen (er zijn relatief veel oudere tandartsen) en de economische situatie van de laatste jaren. Veel tandartsen hebben om financiële redenen het beëindigen van de praktijk uitgesteld. Er zijn nu ongeveer 260 ‘stoppers’ per jaar, terwijl er maximaal 243 tandartsen per jaar afstuderen. Daarbij komt dat oudere tandartsen vaak 2000 à 2500 patiënten hebben, maar jonge tandartsen meestal minder. Er is dus over het algemeen een schaarste in opvolgers, hoewel dit per streek verschilt. Een oplossing hiervoor zou de instroom van buitenlandse gediplomeerden kunnen zijn, maar dit komt nog niet erg van de grond.

Veranderingen in de markt
In de tandartsenmarkt zijn een aantal ontwikkelingen gaande. Zo wordt het percentage vrouwelijke tandartsen steeds groter. In de groep onder de 30 jaar is 66% vrouw, tegenover 13% in de groep 60-64 jaar. Nu is nog 60% van de tandartsen solist, dus (alleen) eigenaar van de praktijk. Deze tendens is echter dalende. Er wordt steeds vaker in teamverband met meer behandelkamers gewerkt. De overgang tussen kleinschalige en grootschalige praktijken ligt bij drie behandelstoelen. 42% van de praktijkhoudende tandartsen heeft drie of meer stoelen.

Ook komen er meer ‘concept-praktijken’ van professionele organisaties, die meer differentiaties in huis hebben. Solisten blijven echter ook bestaan. In het westen van het land, met name in Amsterdam, stijgt de opbrengst per patiënt; het aantal patiënten per behandelkamer daalt daar dus. In het oosten van het land daalt juist de opbrengst per patiënt.

Overnametraject
Tijdens een overnametraject moet er veel geregeld worden. De KNMT Checklist Praktijkoverdracht (te downloaden van de website van de KNMT) geeft een overzicht van wat er allemaal moet gebeuren.

Belangrijk is om te bedenken of je een geleidelijke overdracht wilt of een overdracht in één keer. Een geleidelijke overdracht is alleen mogelijk als de praktijk groot genoeg is: uw opvolger kan dan al in de praktijk komen werken.

U moet duidelijke afspraken maken over de termijn waarop de definitieve overdracht plaatsvindt, bijvoorbeeld twee jaar. Een ‘openeinderegeling’ is zeker niet aan te raden. Na de overdracht kunt u in de praktijk blijven werken, maar uw rol is dan wel anders omdat u geen eigenaar meer bent. U moet u van te voren afvragen of u dat wel wilt en kunt.

Propositie: wat biedt u aan?
Bij de aanbieding van uw praktijk maakt u een lijstje à la Funda: aantal behandelkamers, aantal patiënten, werknemers, wat u buiten de normale behandelingen doet (bijvoorbeeld orthodontie), enzovoort.

Ook de omgevingsfactoren zijn van belang. Zit u in een krimp- of groeiregio? Is er concurrentie in de buurt? Is er een vestiging van een professionele organisatie in de buurt?

Zorg dat de praktijk klaar voor verkoop is. Niet-goed werkende apparatuur moet vervangen worden. Arbeidsovereenkomsten, vergunningen, contracten en financiële informatie moeten in orde en voorhanden zijn.

Waardebepaling
Wat een tandartsenpraktijk waard is, hangt af van bovengenoemde punten en hoeveel interesse er voor is. Huisvesting is een belangrijke factor. Bij een praktijk aan huis kan de waardeontwikkeling van het pand een probleem bij de verkoop zijn. De opbrengst van de praktijk moet voldoende zijn om het pand te financieren. Is dat niet het geval, dan moet de mogelijkheid onderzocht worden om de praktijk te verplaatsen naar een andere locatie.

De waardebepaling kan door een gespecialiseerd taxatiebureau worden uitgevoerd. Voor het berekenen van de goodwill is geen vaste norm. Er wordt meestal gekeken naar de winstverwachting van de praktijk. In de praktijk kan de goodwill variëren van 0 tot 40%.

Verder zijn onder andere van invloed op de praktijkwaarde: behandelapparatuur, technische apparatuur, behandelruimtes en wachtruimte.

Overdracht
Als er een overnamekandidaat is, kunt u het beste eerst zonder adviseur erbij met elkaar afspreken. U kunt elkaar dan aftasten om te kijken of u op één lijn zit. Het onderhandelen begint pas later. Als er overeenstemming is bereikt over de overname, moet dit in een overeenkomst vastgelegd worden.

Het personeel is een belangrijk onderdeel bij de onderhandelingen. Met de overdracht van het personeel gaat ook de verplichting tot een transitievergoeding over op de opvolger.

Belangrijk aandachtspunt bij de overdracht wordt gevormd door de patiëntendossiers. U mag alleen kopieën van patiëntendossiers overdragen als de patiënten daar geen bezwaar tegen hebben. U moet ook afspraken maken over nagekomen klachten van patiënten.

Verslag door Yvette in ‘t Velt voor dental INFO van de lezing van Harry Korver (specialist praktijkadvies KNMT) tijdens het seminar over praktijkoverdracht van de KNMT op 20 januari 2017.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
smile design

Digitale fotografie en Smile Design

Ontwikkelingen in de esthetische tandheelkunde hebben geleid tot betere resultaten, maar ook tot hogere verwachtingen van onze patiënten. Paul de Kok liet zien hoe digitale fotografie en Smile Design helpen om het esthetisch behandelplan vooraf inzichtelijker maken.

Verslag van de lezing van Paul de Kok, restauratief tandarts en docent indirecte restauratieve tandheelkunde aan ACTA.

Paul de Kok liet een viertal zeer concrete esthetische casussen zien en gaf aan welke digitale technieken daarbij van pas kunnen komen. Ook vertelde hij waarom digitale fotografie- en filmtechnieken absoluut onmisbaar zijn in de esthetische tandheelkunde.

Kijk naar de patiënt
In de eerste casus liet De Kok een, mogelijke fout zien die gemaakt kan worden als een behandelaar zich te veel op modellen focust maar vergeet te kijken naar de patiënt. De mevrouw in kwestie had namelijk een asymmetrie van haar incisale lijn ten opzichte van haar pupillijn. De mooie setup op het model gaf letterlijk een vreselijk gezicht en met een gezichtsfoto aan het laboratorium had dit simpelweg voorkomen kunnen worden.

pupillijn

Tips voor mondfotografie
Dit was dan ook een ezelsbruggetje naar wat theoretische uitleg over mondfotografie.
De Kok gaf deze tips:

  • Licht is cruciaal bij mondfotografie en dit kan beïnvloed worden door drie factoren, te weten; diafragma, ISO en sluitertijd.
  • Een kleiner diafragma geeft meer scherptediepte maar ook weer minder licht. (F25 voor intra-oraal, F9 voor extra-oraal))
  • De ISO waarde is de lichtgevoeligheid van de film, waarmee de foto weer lichter gemaakt kan worden. (ISO 100 of 200)
  • Tenslotte wordt de hoeveelheid licht ook door de sluitertijd bepaald, maar hoe langer de sluitertijd, hoe meer risico op een bewogen foto (1/200). Uiteraard komt daar dan weer bij dat je doormiddel van flash en/of indirect licht zoals in een fotostudio, bij zult moeten belichten.
    De Kok kiest zelf doorgaans voor een zogenaamde twin-light flash om meer structuur en diepte te zien.

Digital Smile Design
Na het vertellen over mondfotografie maakte hij een bruggetje naar Digital Smile Design. Want met Digital Smile Design kunt u, met de gemaakte foto’s, zowel een plan als ook een prognose doen over hoe het eindresultaat eruit zal zien. Vervolgens kunt u dan terug rekenen hoe de opstelling moet worden.

De Kok waarschuwde daarbij gelijk om de patiënt niet al te veel beloftes te doen: het blijft namelijk een “digitale” proefopstelling.

digitale tandheelkunde

Natuurlijk is hier speciale software voor, maar gebruik van het simpele Keynote presentatie programma en het trekken van wat referentielijnen over de foto’s kan ook voldoende zijn. De Kok illustreerde dit aan de hand van de overige casussen.

Een bekende one-liner die de noodzaak van fotografie in de esthetische tandheelkunde mooi samenvat is: “If it’s good case, than show me the face”.

Paul de Kok studeerde tandheelkunde aan ACTA en is erkend restauratief tandarts bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is Paul als docent indirecte restauratieve tandheelkunde verbonden aan de afdeling Orale Functieleer van ACTA en doet hij onderzoek bij de afdeling materiaalkunde. Paul geeft nationaal en internationaal lezingen op dit vakgebied.

 Verslag door tandarts Daniel Joffe, voor dental INFO van de lezing van Paul de Kok tijdens het congres Digitaal in de tandartspraktijk van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z

Congres Kindertandheelkunde zeer goed bezocht

Op 3 februari vond het congres Kindertandheelkunde plaats in RAI Amsterdam. Bezoekers werden tijdens dit congres bijgepraat over de kindertandheelkunde in haar volle breedte.

Het belang van de mondzorgverlener in de huispraktijk werd onderstreept en er werden handvatten aangereikt om tandheelkundige zorg voor kinderen in de praktijk aantrekkelijk, uitdagend, efficiënter en richtlijn-proof te maken. Zo’n 1.100 mondzorgverleners namen deel aan het congres.

Hieronder ziet u een impressie van de congresdag.

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Oncologische afwijkingen

Oncologische afwijkingen en de rol van de tandarts

De huidige incidentie van oncologische afwijkingen ligt op 100.000 (2015), er zijn 700.000 mensen die leven met kanker of de gevolgen ervan, dit is 4% van de Nederlandse bevolking.

Hoe ontstaan oncologische afwijkingen? En wat is de behandeling, nazorg en preventie ervan en welke rol speelt het tandheelkundig team hierin? Waar moet je als tandarts op letten bij hoofd-halstumoren?

Oncologische afwijkingen
DNA in een cel verdubbelt zich. Tijdens deze verdubbeling kan er een mutatie in het DNA optreden, wanneer de cel met dat defecte DNA ontsnapt aan het afweersysteem en niet als ‘fout’ wordt aangemerkt, kan deze cel zich verder delen en zich tot een tumormassa ontwikkelen. Hierbij kan een goedaardige (houdt zich aan anatomische grenzen) of kwaadaardige (houdt zich niet aan anatomische grenzen) tumor ontstaan. Ook kan een tumor zijn eigen bloedtoevoer aanmaken, waardoor cellen zich hematogeen kunnen gaan verplaatsen en zo metastasering op afstand kunnen veroorzaken.

DNA-schade kan ontstaan door:

  • Omgevingsfactoren
  • Ioniserende factoren
  • Radioactieve stralen
  • Lifestyle factoren
  • Ouderdom

Vaakst voorkomende kankers (‘Big Five’):

  1. Huidkanker
  2. Darmkanker
  3. Longkanker
  4. Borstkanker
  5. Prostaatkanker

Rol tandheelkundig team
Een gevolg voor de tandarts is dat 1 op de 4 oudere volwassenen kanker heeft of had, je ziet het dus veel in de praktijk. De rol van het tandheelkundig team is het optimaliseren van de mondconditie van de patiënt en het uitvoeren van focusonderzoek.

Bij het optimaliseren van de mondconditie wordt allereerst de anamnese afgenomen. Verder is een proactieve houding van het gehele tandheelkundig team van belang voor begeleiding en ondersteuning van patiënten met kanker. Het motiveren van de patiënt voor het nastreven van een goede mondhygiëne is hierbij het belangrijkste.

Focusonderzoek
Bij het uitvoeren van het focusonderzoek moet onderscheid gemaakt worden tussen potentiële foci en latente foci. Potentiële foci moeten verwijderd worden wanneer het gaat om hoofd-halskanker. Latente foci die langer dan 3 maanden klachtenvrij aanwezig zijn, kunnen eventueel onbehandeld blijven als een patiënt kort daarna chemo- of radiotherapie ondergaat voor kanker elders in het lichaam.

Focusonderzoek wordt uitgevoerd omdat chemotherapie een daling geeft van de granulocyten (afweercellen) en hierdoor dus de kans bestaat dat aanwezige ontstekingen zullen opvlammen.

Focusonderzoek wordt zowel bij dentate als bij edentate mensen uitgevoerd, hierbij vindt intra-oraal en röntgenologisch onderzoek plaats.

Het volgende wordt beoordeeld:

  • Weke delen
  • Cariëslaesies
  • Elementen met non vitale pulpa
  • Elementen met peri-apicale granulomen
  • Geïmpacteerde elementen
  • Cysten
  • Parodontale problemen
  • Ulceraties

Behandeling van tandheelkundige problemen geschied in overleg met de oncoloog.

Geconcludeerd kan worden dat optimaliseren van de mondconditie van de patiënt belangrijk is en dat het tandheelkundig team hier een belangrijke rol in speelt.

Hoofd-halstumoren
3200 patiënten per jaar melden zich met tumoren in het hoofd-halsgebied, hiervan hebben 900-1000 patiënten een tumor in de mondholte. De ontstaanswijze voor tumoren in het hoofdhalsgebied verschilt niet van andere tumoren.

Wanneer moet je denken aan een maligniteit?

  • Patiënten van 40-50 jaar en ouder
  • Rook- en drinkgewoontes
  • Locatie in de mond (onderlip, tongrand, mondbodem, onderkaak)
  • Klinisch aspect en palpatie bevindingen (vooral letten op induratie van de afwijking)

Een plaveiselcelcarcinoom komt het vaakste voor in de mondholte, een duidelijk kenmerk hiervan is induratie van de tumor.

Als je bijvoorbeeld een ulcus ziet, pas dan de 2-3-weken regel toe: laat een patiënt na 2 of 3 weken terugkomen. Wanneer de laesie dan niet verdwenen is, is het verstandig de patiënt door te verwijzen voor aanvullende diagnostiek.

De overleving van hoofd-halstumoren is sterk afhankelijk van het type tumor en het stadium waarin de tumor zich bevindt.

Gevolgen van (behandeling van) hoofd-halstumoren kunnen zijn:

  • Veranderde anatomie van de mond
  • Verminderde kauwfunctie
  • Trismus
  • Xerostomie
  • Transport in de mond verstoord
  • Slikstoornissen
  • Spraakstoornissen

Ondanks dat hoofdhals-tumoren niet tot de ‘Big Five’ behoren maar zeldzaam zijn, kunnen de gevolgen groot zijn en is vroege herkenning gewenst.

Prof. dr. R. Koole – Na voltooiing, in 1975 en 1983, van zijn opleiding tot tandarts en arts aan de Rijks Universiteit te Utrecht, werd Ron Koole in de periode van 1975-1979 door prof. dr. P. Egyedi opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie aan het toenmalige AZU. Na zijn specialisatie promoveerde hij op het proefschrift ‘The bone graft in the alveolar cleft’ aan de Universiteit Utrecht (1994). Speciale belangstelling ontwikkelde hij voor schisischirurgie en de hoofd/halsoncologie. Van 1996-2015 is hij opleider Mondziekten- Kaak- en Aangezichtschirurgie in het UMC Utrecht, per 1 januari 1998, werd hij benoemd tot hoogleraar in de Mondziekten en Kaakchirurgie aan de Universiteit Utrecht.
Bestuurlijke functies werden bekleed bij de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen (voorzitter), de Vereniging voor Medische en Tandheelkundige Interactie (voorzitter), de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten- Kaak en Aangezichtschirurgie (voorzitter) en de Nederlandse Vereniging voor Schedelbasischirurgie (penningmeester) en lid Dagelijks Bestuur van de NWHHT. Internationaal vertegenwoordigde hij Nederland bij de International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons en was hij voor het specialisme in de EU vertegenwoordiger in de UEMS.
Hij publiceerde meer dan 140 nationale en internationale artikelen en is begeleider en promotor van 11 promoties geweest, 4 zijn er nog in bewerking. Tevens was hij enkele jaren mede-redacteur van Het Tandheelkundig Jaar.

 Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO,  van de lezing van prof. dr. R. Koole tijdens het jaarcongres 2016 ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
funderingsrestauraties

Funderingsrestauraties bij avitale elementen

Na endodontisch behandelen van een gebitselement, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Welke afwegingen spelen een rol bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?

Een endodontisch behandeld element… en nu?
Nadat een gebitselement endodontisch behandeld is, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Endodontisch behandelde elementen met uitgebreid weefselverlies moeten worden opgebouwd. Hiervoor zijn allerlei materialen en methoden beschikbaar. Maar wat zijn de afwegingen die een rol spelen bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?
Bij het uitvoeren van een endodontische behandeling treedt er zowel extern als intern weefselverlies op. Dit verlies moet worden aangevuld. Vroeger werd er standaard een kroon geplaatst op endodontisch behandeld element. Is dit tegenwoordig met de adhesieve technieken nog nodig?

Adhesieve funderingsrestauratie
Er zijn vier verschillende adhesieve funderingsrestauraties. Deze zijn als volgt:

  1. Vezelstift, funderingsrestauratie, indirecte restauratie
  2. Funderingsrestauratie met indirecte restauratie
  3. Vezelstift met directe restauratie
  4. Directe restauratie

Stift

Vroeger werd er vaak standaard een stift geplaatst na het uitvoeren van een endodontische behandeling. Dat is tegenwoordig niet meer het geval. Het plaatsen van een stift is een extra risico op wortelbreuk en er treedt (nog) meer weefselverlies op.

Bij het plaatsen van een stift wordt er gebruik gemaakt van het wortelkanaal om meer resistentie en retentie te creëren voor de funderingsrestauratie. De keuze om wel of geen wortelstift te plaatsen is afhankelijk van de hoeveelheid restdentine en de vorm hiervan. Bij molaren is er vaak voldoende retentie te verkrijgen vanuit de pulpakamer. Een stift is sneller geïndiceerd bij een éénwortelig gebitselement.

De resultaten van een 17-jaars overlevingsstudie (Fokkinga et al. 2007) laten zien dat er geen significant verschil bestaat tussen een gegoten stiftopbouw (85%), een prefab metalen stift (84%) of geen stift (88%). Al deze gebitselementen waren voorzien van een indirecte kroon en hadden een goede ferrule. Ook zonder indirecte restauratie waren er geen significante verschillen tussen de verschillende soorten stiften. Geconcludeerd kan worden dat een metalen stift over het algemeen overbodig is.

Vezelstift

Er zijn verschillende stiften verkrijgbaar. Hieronder worden de prefab en de individuele vezelstiften toegelicht.

  1. Prefab vezelstiften
    Vorm en lichtgeleiding verschillen per merk. De elasticiteitsmodulus ligt dicht bij die van dentine. Deze stiften kunnen adhesief gecementeerd worden.
  2. Individuele vezelstiften
    Hieronder vallen de polyethyleenvezelbundels en glasvezelbundels. Bij individuele vezelstiften moet altijd een kunstofmatrix toegevoegd worden (bonding). Het voordeel van deze methode is dat er alleen guttapercha uit het kanaal verwijderd hoeft te worden: de vezelstift kan worden aangepast aan de vorm van het kanaal. Er kunnen meerdere vezelbundels gebruikt worden om het kanaal op te vullen.

Uit de resultaten van verschillende vezelstift-studies (Cagidiaco et al. 2008; Dikbas and Tanalp 2013), kan geconcludeerd worden dat vezelstiften beschermen tegen fractuur. De risico’s zijn het loskomen van de vezelstift en breuk van de stift. Frontelementen lopen een groter risico op falen. Afwezigheid van approximaal contact of een brugpijlerconstructie lopen ook extra risico op falen.

Stift nodig of overbodig?

Voor de indicatie van het plaatsen van een vezelstift speelt de factor resterend dentine een grote rol. Hierbij is de vraag wat de definitie ‘resterend dentine’  inhoudt.

– Yang et al. (2015) keek in zijn studie naar de hoeveelheid resterend dentine en het risico op falen bij elementen met een vezelstift. Bij afwezigheid van de coronale wanden is er een verhoogde kans op falen. De rol van het ‘ferrule effect’ kon nog niet geheel worden aangetoond bij deze elementen.

– Zhu et al. (2015) onderzocht het effect van een vezelstift op het faalpercentage van gerestaureerde endodontische behandelde elementen.
Uit de resultaten was te concluderen dat het risico op overall falen (catastrofaal en reparabel) significant groter is bij elementen zonder een vezelstift dan bij elementen met een vezelstift.

Ook alleen de kans op catastrofaal falen (niet reparabel) is significant groter wanneer er geen vezelstift wordt gebruikt. Bij gebitselementen met minder dan drie dentine-wanden is het risico op catastrofaal falen significant groter voor bij element zonder vezelstift in vergelijking met element met een vezelstift. De vezelstift heeft dus eigenlijk een gunstige invloed. In tegenstrijd met wat er voorheen gedacht werd lijkt de vezelstift dus catastrofale mislukkingen te reduceren.

Procedure prefab vezelstift

Hieronder volgt de procedure bij het plaatsen van een prefab vezelstift.

  • Diepte
    De verloren klinische kroonlengte is een goede lengte. Belangrijk is dat er een goede apicale afsluiting gewaarborgd blijft. Ook moet er rekening gehouden worden met een eventuele wortelkromming.
  • Moment
    Om het risico op lekkage te verkleinen is het aan te bevelen een stift korttijdig na het afmaken van de endodontische behandeling te plaatsen.
  • Breedte
    Hierbij geldt dat de dikte van de eerst passende stift goed is. Hierbij moet de kanaalvulling volledig verwijderd en de kanaalwanden schoon zijn voor een optimale hechting. Met de bijbehorende preparatieboren kunnen de wanden schoon geprepareerd worden.
  • Vorm
    Er bestaat geen significant verschil in overlevingspercentage op basis van de vorm van een vezelstift (Signore et al. 2009). Dus baseer dit op de vorm van het kanaal!
  • Inkorten stift
    Een stift kan worden ingekort met een diamantboor of schijf, zowel voor of na cementeren. Een stift mag alleen geknipt worden indien de matrix nog niet is uitgehard.
  • Voorbehandeling
    De hechting tussen stift en cement is beter dan tussen dentine en cement. De volgende stappen moeten uitgevoerd worden:1. Kanaal schoon prepareren. Check dit met de microscoop.
    2. Kanaal naspoelen met water voor neutralisatie van het oppervlak.
    3. Kanaal drogen met paperpoints.
    4. Stift schoonmaken met alcohol of ets
    5. Stift bevochtigen (silaniseren met bijvoorbeeld ceramic primer)
  • Cementkeuze
    Er kan worden gekozen voor een dual cure composietcement of voor een opbouwcomposiet.  Hierbij is het belangrijk dat het cement vloeibaar genoeg is. Het cement kan worden aangebracht met een speciale endo-tip. Het is erg belangrijk om de instructies van de fabrikant op te volgen. Bij een zelf-hechtend systeem moet er namelijk vooraf niet geëtst worden.
  • Overwegingen
    Wanneer er wordt gekozen om het element te restaureren met een directe restauratie dan kan er gekozen worden voor posterior composiet.  Opbouwcomposiet kan gebruikt worden wanneer er een indirecte restauratie vervaardigd wordt.
  • Bedekking vezelstift
    Langere blootstelling aan vocht is niet goed voor een vezelstift. Wanneer er dus nog een indirecte restauratie vervaardigd worden dan is het minder kritisch als de stift niet geheel bedekt is, in alle andere gevallen wel.

Conclusies

  • Een wortelstift geeft retentie en resistentie voor de funderingsrestauratie.
  • Vezelstiften hebben een gunstige invloed op de overleving van endodontisch behandelde elementen met weinig restmateriaal.
  • Bij elementen met minder dan drie resterende dentinewanden is het advies om een vezelstift te plaatsen.
  • Pas de juiste hechtmethode toe bij het plaatsen van een stift.

Wietske Fokkinga heeft dertien jaar in een algemene praktijk gewerkt en is sinds haar afstuderen verbonden aan de vakgroep Orale Functieleer (Radboud UMC). Als onderdeel van haar promotie (2007) deed ze onderzoek naar de plastische opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Thans is ze (PAO-T) docent en coördinator tandheelkundig onderwijs, onderzoeksbegeleider, voorzitter van de opleidingscommissie en behandelt ze een dag per week patiënten op verwijzing in de CCT (Centrum voor Complexe Tandheelkunde).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Wietse Fokkinga tijdens het najaarscongres van de NVvE.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
composietrestauratie

De posterieure enkelvoudige composietrestauratie

Composiet wordt wereldwijd beschouwd als eerste keuze materiaal voor directe restauraties in de posterieure regio. Posterieure composietrestauraties doen het goed op lange termijn. Verschillende reviews noteren een jaarlijks faalpercentage van 1-3%. Een correct uitgevoerde klinische procedure speelt een kritische rol op de levensduur van de posterieure composietrestauratie.

Verslag van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans, Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde en hoofddocent aan de KU Leuven.

Levensduur posteriorcomposiet

Factoren zijn:

  • Patiënt
  • Operator
  • Materiaal
  • Type restauratie
  • Onderhoud

De meest bepalende factor voor de levensduur zijn operator en patiëntfactor. In de lezing van Marleen Peumans werd de operateurfactor besproken. Het plaatsen van een goede – aansluiting, contactpunt, vormgeving – posterieure restauratie is niet heel eenvoudig. En hoe diep moet u cervicale restauraties aanpakken? Ook de materiaalfactor en het type restauratie kwam aan bod.

Materiaalkeuze

Adhesiefsystemen

In de tandheelkunde wordt een onderscheid gemaakt tussen twee verschillende adhesief systemen.

  • Ets-en-spoel adhesief
    • 3-staps en 2-staps
  • Zelf-etsend adhesief
    • 2-staps en 1-staps

Er bestaan verschillende ‘zelf-etsende’ adhesiefsystemen het verschil met het ‘ets-en-spoel’ systeem is dat erg geen spoelfase is.

Bij zelf-etsende primers wordt een onderverdeling gemaakt in de zuurtegraad:

  • Sterk : pH <1 (niet geadviseerd)
  • Intermediate : pH +/- 1.5
  • Mild : pH +/-2
  • Ultra-mild : pH >2

Afhankelijk van de zuurtegraad reageren zelf-etsende primers op verschillende wijze met het tandmateriaal en de smeerlaag. Door functionele monomeren, onder andere 10MDP, kunnen ze een chemische hechting aangaan met tandmateriaal. Bij 10MDP monomeer is duidelijk in-vitro aangetoond dat het een binding aangaat met hydroxyapatiet.

De microtreksterkte test is het meest geschikt om de bindsterkte aan dentine te testen. Deze klinische studie is geschikt omdat het grootste deel dentine is, verder is er geen sprake van  macromechanische retentie. Daarom is het een goede test om bindingssterke te evalueren. De goudenstandaard is de 3-staps ets-en-spoel (Optibond FL), maar er is ook een voorkeur voor Clearfil SE bond met selectief etsen van glazuur.

Composiet

Conventionele composieten

Met de grootte van de vuldeeltjes wordt de polijstbaarheid van het composiet bepaald. Een midifil composiet is daarom minder goed polijstbaar.

Een hybide composiet bevat grotere en kleinere vulstofdeeltjes. Het ondervangt hiermee de nadelen van een microcomposiet dat minder sterk is, maar heeft als voordeel dat het goed polijstbaar is. Hybride composieten kunnen onderverdeeld worden in universele composieten en midifil composieten. Een nanohybide composiet is een combinatie van microhybried en nanogevuld.

(Ferracane, 2011)

Microhybried
Anorganische vulstof: 0.6-1 um
SiO2: 40-50 nm

Nanogevuld composiet
SiO2, zirconium
5-100 nm

Midifil composiet
Anorganische vulstof: 1-10 um
SiO2: 40-50nm
Vulstofgehalte: >60Vol%

Keuze
De materiaaleigenschappen van het composiet in de posterieure regio, hebben een geringe invloed op de levensduur van de restauraties, op voorwaarde dat een hybride composiet wordt gebruikt.

Laagkrimpende composieten worden niet meer gebruikt.

Het composiet materiaal (vulstofgehalte van het hybriede composiet) heeft een beperkt positief effect op de levensduur van de restauraties. Dit wordt enkel bemerkt in lange termijn studies (>10 jaar).

Bulk fil composieten

  • Flowable base bulk als onderlaag: Altijd bedekken met conventioneel composiet, maximale laagdikte is 4mm.
  • Paste full body bulk fil: Geschikt voor de gehele restauratie. Laagdikte is maximaal 4-5mm.
  • Vezelversterkte bulkfil: Altijd bedekken met conventioneel composiet.

Alle bulk materialen zijn meer translucent dan conventionele composieten, daardoor wordt een verhoogde uithardingsdiepte verkregen. In vergelijking met hybride composieten hebben ze een lager percentage vulstof. Bulkfill vergemakkelijkt en verkort de duur voor het plaatsen van de restauratie.

De huidige Bulk-fil composieten vormen een hetrogene groep met verschillen in samenstelling, conversiegraad, uithardingsdiepte en krimpspanning. In-vitro is gebleken dat gunstige resultaten behaald kunnen worden, waarbij de meest gunstige resultaten werden genoteerd voor het SDR Flow (Dentsply) materiaal. Het materiaal kan dus een voordeel zijn als er diepe caviteiten gerestaureerd dienen te worden, bijvoorbeeld bij een diepe klasse I. Onderzoek toont geen verschil in klinische gedrag na 3 jaar in klasse I/II composietrestauraties met en zonder SDR. (Van Dijken, 2015)

Het advies van Peumans over bulkfil composieten:

  • Paste Full body bulkfil composieten vertonen in-vitro een minder goede aanpassing in enge diepe caviteiten
  • Bulkfil composieten zijn aangewezen in grote caviteiten, doch in grote caviteiten is laagjes-techniek aangewezen voor gecontroleerde vormgeving.
  • Dus wat is het voordeel bij grote restauraties? Voor een mooie vormgeving dient toch in laagjes te worden opgebouwd. Daarnaast is translucentheid van het materiaal niet zo mooi.

De uitgebreidheid van de restauratie bepaalt de levensduur
De uitgebreidheid van de restauratie bepaalt de levensduur.  Elk bijkomend vlak verhoogt het faalrisico met 30-40%. Bij uitgebreide MOD-restauraties die avitaal zijn, is een knobbeloverkapping dan ook aan te bevelen. Het faalpercentage bij klinische studies naar de levensduur van restauraties met knobbeloverkapping met direct composiet ligt gemiddeld tussen de 10 en 1%. Uit onderzoek van Fennis et al. (2014) blijkt geen verschil tussen direct en indirect restaureren. In een onderzoek van Lagreid et al. (2012) blijken alle falingen herstelbaar te zijn. Scholtanus et al. (2014) concludeert in zijn onderzoek dat directe knobbelopbouwrestauraties met composiet een acceptabel klinische gedrag vertonen na 3 jaar.

Procedure 

  • Voordat u start occlusie en articulatie checken
  • Cofferdam
    • Voordelen
      • Een droog werkterrein
      • Rust/gemak voor de tandarts en patiënt
      • Goede toegang/zicht werkveld
      • Verhoogt de kwaliteit van de de behandeling
      • Kwadrant afzondering is aan te bevelen
  • Preparatie: Afgeronde hoeken, hierdoor minder spanning. Verder zijn schone randen vereist.
  • Glazuurbevel: Voor het afronden van scherpe randen approximaal kan een Sonifelex gebruikt worden. Deze maakt een oscillerende beweging, hierdoor kunt u veilig de approximale vlakken bevelen.
  • Vulling:
    • Veel genoemde tekortkomingen van de posterieure composietrestauratie
      • Proximale vormgeving.
      • Een zwak of het ontbreken van een contactpunt
      • Occlusale vormgeving
      • Oppervlakte gladheid

Advies voor proximale vormgeving en het contactpunt: Gebruik voor een juiste approximale vormgeving een gecontoureerd schildje in combinatie met een separatiering. Bij lastige restauraties, kunt u soms beter eerst de knobbels opbouwen en dan een kleinere approximale box maken voor een goed approximaal contactpunt.

Wat bij diepe cervicale randen?
Gebruik teflontape om de cervicale rand af te sluiten. Diamond Wedges kan gebruikt worden bij grote interdentale ruimtes. Eerst een beetje flow in boxranden kan raadzaam zijn bij een dunne bondinglaag, bij visceus composiet of bulkfil composiet.

  • Kleur: Doel is de natuurlijke tand nabootsen: dentine verloopt concaaf (Bazos, Magne, 2011). Dentine heeft kleur A6, glazuur mediumtranslucent is voor de hand liggend. Je kunt kiezen voor één body kleur, die dan werkt als een kameleon.
  • Afwerken: Soflex, EVA-hoekstuk, polijstrubbers met eventueel polijstpasta.

Prof. Dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af aan de KU Leuven waarna zij de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste volgde. In 1997 promoveerde zij. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende (inter-)nationale publicaties zijn verschenen betreffende veneer restauraties, composietrestauraties in de frontregio en de levensduur van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KU Leuven.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en docent UMCG, voor dental INFO van de lezing van Marleen Peumans tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z, Uncategorized
Endodontische behandeling: 2d of 3d?

Endodontische behandeling: kiest u voor 2d of 3d?

Kan de 2D röntgenfoto zijn bijzonder belangrijke rol blijven spelen bij de endodontische behandeling? Wat is de waarde van nieuwe beeldvormende technieken zoals 3D en wat zijn de risico’s ervan? Verslag van de lezing van endodontoloog en onderzoeker Joerd van der Meer tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

2D versus 3D
Een 2D beeld kan een vertekend beeld geven van de lokalisatie van een parodontitis apicalis. Een proefboring kan uitsluitsel geven over of een element nog wel of niet vitaal is. Een CBCT kan een 3D beeld generen, waarbij de lokalisatie van een PA veel beter te zien is dan op een 2D beeld.

CBCT
Een CBCT geeft net zulke mooie beelden als een CT, maar met minder straling. Als u overweegt een CBCT apparaat aan te schaffen, is het verstandig een apparaat te kopen dat niet meer dan 100 kV kan geven. Aangezien u bij meer dan 100kV aan andere wetgeving moet voldoen, dan bij minder dan 100 kV.

Zo klein mogelijk gebied op foto
Als u een scan maakt, bent u verantwoordelijk voor de diagnostiek van het beeld. Alles wat afgebeeld wordt, moet bekeken worden en gediagnosticeerd. Probeer dus een zo klein mogelijk gebied op de foto te zetten.

Software
Voor het bekijken van de scan is de aanbeveling om de software geadviseerd door de fabrikant te gebruiken, aangezien dit vaak het mooiste beeld oplevert. Er kan enorm veel verschil zitten tussen beelden van hetzelfde apparaat bekeken met verschillende software.

Maximaal field of view
Voor een endodontische behandeling heb je maximaal een field of view van 10 x 10 cm nodig. Een klein field is handig aangezien je minder straling geeft en minder hoeft te diagnosticeren. De sensor is het duurste onderdeel van het apparaat, dus een apparaat met een klein field of view is ook goedkoper.

 Toekomst CBCT
In de toekomst zal de ontwikkeling van de CBCT steeds verder gaan en zal er een beter beeld, betere software, kleiner field of views beschikbaar komen. Hierdoor krijgen we steeds mooiere beelden, met minder belasting. Dit kan zelfs zover verminderen dat een CBCT net zoveel straling geeft als een conventionele röntgenfoto. De mogelijkheden bij het meer standaard gebruik van een CBCT zullen ook zich steeds uitbreiden. Momenteel kun je een digitale planning doen voor een implantatie, maar dit zal ook steeds verder beschikbaar komen voor het bijvoorbeeld plannen van een endodontische opening – bij bijvoorbeeld geoblitereerde kanalen – of bij autotransplantatie, om de tijd dat een element uit zijn sulcus is te verkorten. Dit heet directional transfer. Echter moet heden ten dage de CBCT nog worden gezien als een mooie aanvulling in plaats van een vervanging, vanwege de hoeveelheid straling.

Van der Meer heeft een verwijspraktijk voor endodontologie en is onderzoeker in het UMCG.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Tandletsel

Tandletsel: Opvang van de patiënt en eerste hulp

Elke tandarts krijgt patiënten met tandletsel in de praktijk. Het gaat vooral om kinderen. ‘Doe ik het wel goed?’ Er is vaak nog koudwatervrees bij tandartsen, merkt Jacques Baart.

Verslag van zijn lezing waarin hij de stappen geeft bij de opvang van trauma patiënten.

 Epidemiologie tandletsel

  • 000 kinderen per jaar van 6-16 jaar
  • 25% van alle kinderen tot en met 12 jaar
  • 4-8 kinderen per praktijk per jaar

Trauma melkgebit
Tandletsel in het melkgebit komt evenveel voor bij jongens als bij meisjes.

  • 30% van de kinderen van 5 jaar is slachtoffer van dentaal trauma
  • Trauma kan ook invloed hebben op de blijvende dentitie

Intrusie, het in de kaak verplaatsen van een tand, komt het meeste voor en kan leiden tot schade aan het blijvende gebit (25%). Gevolgen van een trauma kunnen leiden tot verstoring van glazuuropbouw, het stoppen van de wortelafvorming of het draaien van de tandkiem.

Afwijkingen van het blijvende gebit ten gevolge van trauma melkgebit:

  • Turner-tand
  • Kroondilaceratie
  • Odontotoom en mesiodens
  • Worteldilaceratie

Bij een ontsteking aan de wortelpunt van een melkincisief, zal de behandeling bestaan uit extractie.

Hoe ga je ermee om als een kind trauma heeft?
Tandletsel is vaak een van de eerste keren dat een kind de tandarts bezoekt. Het is daarom belangrijk om erg zorgvuldig te werk te gaan en het trauma niet te bagatelliseren. U kunt veel goed werk doen en in veel gevallen komt het weer goed. Baart gaf als tip om na de behandeling een dapperheidsdiploma mee te geven.

Trauma blijvende tanden
20 tot 30% van de 18-jarigen heeft een dentaal trauma, waarvan een derde met ernstige consequenties. Er is een piek in incidentie van dentaalletsel bij kinderen van 8 tot 14 jaar. Als een kind eenmaal dentaalletsel heeft, is de kans daarna vijf keer hoger op nieuw letsel.

Bij de blijvende tanden komt tandletsel bij jongens twee keer zoveel voor als bij meisjes.

Is er sprake van een overjet van meer dan 8 mm, dan is de kans op dentaalletsel 50 tot 60%.

Bij 8% van de mensen tandletsel is er ook sprake van hersenletsel. Het is daarom bij tandletsel erg belangrijk om te checken of er ook aanwijzingen zijn voor hersenletsel. Geschat wordt dat bij 3 tot 10% van de kinderen met tandletsel sprake is van kindermishandeling, inclusief verwaarlozing.

Eerste opvang
Het eerste wat je als tandarts doet jij trauma is het ABCDE-onderzoek:

  • Airway
  • Breathing
  • Circulation
  • Disability
  • Exposure
  • Secondary Survey

Eerste opvang stap-voor-stap direct na aangezichtstrauma

  • De eerste opvang is gericht op de vrije luchtweg, ademhaling, circulatie en hersenfunctie.
  • Check aanwijzingen voor hersenletsel: gaat het goed met het kind?, weet het z’n naam en welke dag het vandaag is? Vraag ook: waar woon je?
  • Vraag: Wat is er gebeurd? Wat merkte je het eerst? Wie waren bij het ongeval betrokken?
  • Wat doet het meeste pijn en waar?
  • Daarna gaat het pas over de tanden en kiezen. Stel dan vragen als:
    ‘’Mag ik even kijken?? Ik doe verder niks.’’
    ‘’Doe eens open, doe eens dicht.’’ Om te kijken of er nog stoornissen zijn in occlusie en articulatie.
  • Controleer of er nog stukjes tand in de lip zitten.
  • Dan kun je zeggen: ‘’het valt gelukkig reuze mee’’. Dit is in zijn algemeenheid terecht, maar er zijn uitzonderingen:
    • Avulsie langer dan half uur.
    • Intrusieluxatie 5/6mm dan chirurgie anders afwachten.

Slechtste prognoses
Deze twee diagnoses hebben de slechtste prognose voor de getroffen tand:

  • Tandfoto, eventueel 2 (verschillende richtingen) of OPG.
  • Weke delen röntgenfoto (1/3 exposure tijd).
  • Lichtfoto’s, ook voor juridische/financiële redenen.
  • Antibiotica is meestal niet geïndiceerd.
  • Tetanusprofylaxe?
    – Laatste vaccinatie <1 jaar geleden : geen profylaxe
    – Laatste vaccinatie tussen 1 en 10 jaar: booster 0.5ml TFT im
    – Laatste vaccinatie > 10 jaar: 2 keer booster 0.5 ml TFT im +250 IE MATIG im

Vervolg

  • Na 1 week controle (inclusief beide ouders)
  • Bespreek daarna pas wat de vooruitzichten zijn, de vervolgbehandeling, verzekering, aansprakelijkheid. Het is beter om dit nog niet allemaal bij het eerste bezoek te bespreken, adviseert Baart.

 

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Vanaf 1979 is hij als specialist verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie VUmc en aan ACTA te Amsterdam. Hij is chef de clinique, chef de policlinique, werkplekmanager, docent aan ACTA en bij de opleiding tot MKA chirurgen in het VUmc. In de patiëntenzorg richt hij zich vrijwel uitsluitend op kaakchirurgie bij kinderen. Hij schreef 4 studieboeken en is (mede) auteur van 140 wetenschappelijke artikelen. Hij vervulde vele bestuurlijke functies: voorzitter van de sectie specialisten KNMT, voorzitter van de Ned. Ver. MKA, voorzitter van de WTA en lid van het bestuur van de NVT.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
endodontische behandeling

Opbouw van endodontisch behandelde elementen

Als er na een endodontische behandeling onvoldoende tandmateriaal resteert, kan er gekozen voor het plaatsen van een stift. Wat zijn de eisen voor het plaatsen van een ‘endokroon’? Lees het protocol voor het plaatsen van stiften.

Stift
Na het uitvoeren van een endontische behandeling moet er beoordeeld worden of de te verwachten hoeveelheid tandmateriaal die resteert na preparatie voldoende retentie en resistentie zal opleveren voor een indirecte restauratie. Wanneer er onvoldoende tandmateriaal aanwezig is, kan er gekozen voor het plaatsen van een stift. Een stift is vaker geïndiceerd bij incisieven en premolaren. Bij molaren kan er vaak al genoeg retentie gevonden worden in de pulpakamer en is een stift niet nodig.

Ferrule
De aanwezigheid van een ferrule (kraag cervicale restdentine) zorgt ervoor dat de wortel te omvatten is voor een restauratie. Hierdoor neemt de prognose van het element toe en is de kans op breuk aanzienlijk minder.

Endokroon
Wanneer er te weinig omvatting is, kan er gekozen worden voor een ‘endokroon’. Dit is een monolithische indirecte restauratie die met een adhesief aan de wanden van de pulpakmamer wordt gecementeerd. Bij deze behandeling moet aan de volgende eisen worden voldaan:

  1. De hoogte is tenminste 4 millimeter vanaf de cervicale rand tot aan de distale kanaalingang.
  2. De wanddikte van het restdentine is minimaal 2 millimeter.
  3. Een preparatiehoek van 8-10 graden nadat de eventuele ondersnijdingen zijn uitgeblokt.
  4. De beoogde kroonhoogte is minimaal 2 millimeter vanaf de cervicale rand van de preparatie.

Plastische opbouw
Voorwaarde voor het kunnen vervaardigen van een plastische opbouw is dat er minstens 4 millimeter tandweefsel boven de glazuur-denine grens aanwezig moet zijn met minimaal één opstaande wand buccaal of linguaal.

Glasvezelstift
De glasvezelstift heeft veel voordelen ten opzichte van een metalen stift. Metalen stiften zijn esthetisch minder fraai omdat ze tot verkleuring van de gingiva kunnen leiden of kunnen doorschemeren onder translucente restauraties. Ook treden er vaker wortelfracturen op bij metaalstiften in vergelijking met glasvezelstiften. Een ander voordeel van vezelstiften is dat de elasticiteit in de buurt ligt van dentine.

Protocol stift plaatsen
Bij voorkeur wordt de stift direct na het uitvoeren van de endodontische behandeling geplaatst.

  1. Indien nodig wordt het element voorbereid voor het plaatsen van de rubberdam. Dit kan door met flowable composiet de wanden op te bouwen.
  2. Plaatsen rubberdam.
  3. Uitvoeren wortelkanaalbehandeling.
  4. Het bepalen en passen van de glasvezelstift voordat het kanaal wordt gevuld met guttapercha. Meestal is een dikte van 10 of 12 voldoende.
  5. Kanaal vullen met guttapercha en guttapercha afbranden tot de gewenste lengte (lengte stift is ongeveer de dubbele lengte van de kroon).
  6. Voordat de glasvezelstift geplaatst wordt, wordt er eerst geëtst en vervolgens primer en bonding aangebracht op het element.
  7. Na het passen van de stift wordt er een kerfje geprepareerd ter plaatse van de gewenste lengte van de stift.
  8. De stift en het element worden behandeld met ceramic bond (uitharden).
  9. Het cement (DC Core) wordt aangebracht in het kanaal en de stift wordt geplaatst. Vervolgens mag het cement worden uitgehard.
  10. De stift kan worden afgebroken bij het kerfje en het element kan worden opgebouwd met composiet.
  11. Hierna kan de kroonpreparatie worden uitgevoerd.

Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
M3 en apexresectie indicatiestelling en behandeling

M3 en apexresectie: indicatiestelling en behandeling

Wat zijn de (contra)indicaties voor de verwijdering van derde molaren en apexresectie? Welke rol spelen de bestaande richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing hierbij? Verslag van de lezing van prof. dr. Jan de Lange tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor het verwijderen van klachtenvrije M3s. Er zijn niet veel RCTs en meta-analyses. Redenen om een M3 te verwijderen zijn vaak cariës, peri-coronitis klachten, etc. Redenen voor profylactische verwijdering van een M3 zijn infecties, cyste/tumor, angulus fractuur, crowding in het onderfront, meer pathologie op oudere leeftijd en minder complicaties op jongere leeftijd bij verwijdering.

Infecties
8% van de M3s geeft infecties, 5% van de M3s geeft parodontale problemen. In totaal geeft dus maar 13% problemen op infectiegebied. Even in verhouding; een blinde darm geeft in 10% van de gevallen een infectie. Deze verwijderen we ook niet profylactisch, maar pas bij klachten. Van de 10 profylaxtisch geëxtraheerde kiezen, zullen er 9 dus niet tot een infectie leiden.

Cystes
In de populatie komen deze erg weinig voor, maar 0,0001-0,0002% krijgt een cyste uitgaande van de M3. Van alle verwijderde M3s is een cyste maar in 1,5-2,5% de reden voor verwijdering. Dit komt in het algemeen dus enorm weinig voor.

Fractuur van de angulus mandibulae
Bij een onderkaakfractuur zie je vaak de breuklijn langs een (diep liggende) M3 lopen. Om dit risico te verlagen zou je kunnen overwegen om de M3 te verwijderen. Uit onderzoek blijkt dat de kaak dan alsnog breekt, maar op een ander punt. Namelijk bij het collum mandibulae. Verwijdering om een fractuur te voorkomen lijkt dus absoluut niet gerechtvaardigd.

Crowding
Er zijn onderzoeken gedaan naar of het zin heeft om de M3 te verwijderen om zo crowding in het onderfront te verkomen (bron: Br J Orthod. 1998 May;25(2):117-22. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Harradine NW, Pearson MH, Toth B.) Er blijkt geen verschil tussen patiënten waarbij je wel of niet de M3 preventief verwijdert.

Geen sterk bewijs voor preventieve verwijdering M3
Al met al lijkt er geen sterk bewijs te zijn om een M3 preventief te verwijderen. Zeker omdat dit ook complicaties kan geven bij gezonde patiënten.

Het risico op complicaties wordt beïnvloed door:

  • De duur van de behandeling (langere behandelingen geven een aanzienlijk hoger risico op complicaties)
  • Ligging van de M3
  • Of de M3 in de mandibula of in de maxilla ligt
  • De operateur (1-7% invloed op risico)

Een ruwe en korte ingreep is niet goed, maar een langzame en subtiele ook niet. Een ingreep zou kort en weinig traumatisch moeten zijn.

Welke complicaties kun je verwachten bij de verwijdering van een M3?

  • Paresthesie – tijdelijk of blijvend
  • Alveolitis – komt bij 5-10% van de extracties voor, erg invaliderend; patiënten blijven gemiddeld 1-3 dagen thuis (verschil in EU en USA)

Conclusie
Concluderend kun je zeggen dat er weinig wetenschappelijke basis is voor het verwijderen van een klachtenvrije M3, maar dat er wel complicaties zijn en er financieel verlies kan optreden. We weten het dus niet! Het enige goede onderzoek is het onderzoek hier boven genoemd, naar M3 en crowding.

Wel weten we van een onderzoek gedaan in de UK dat het niet-preventief verwijderen van M3s wel vaak leidt tot meer cariës en alsnog verwijdering op latere leeftijd.

Richtlijn
Er is een richtlijn uitgegeven door de KNMT over wanneer je wel en niet een M3 preventief zou moeten verwijderen. Kort gezegd zou een M3 die door de mucosa heen steekt en in andere dan normale richting ligt, preventief verwijderd moeten worden. Primum non nocere (ten eerste geen kwaad doen, Hippocrates)

Apexresecties
Vroeger werd de orthograde apexresectie vaak uitgevoerd, tegenwoordig is dit achterhaald en wordt dit niet meer gedaan. Daarentegen wordt de retrograde apexresectie nog wel veel gedaan. Gemiddeld worden er ongeveer 588.000 endodontische behandelingen gedaan, waarvan er daarna aan 60.000 een apexresectie en ongeveer 50.000 een herendo wordt gedaan. Het succespercentage van een endodontische behandeling ligt dan rond de 60-70%. 1 op de 3 mislukt dus!

Vroeger werd de apex schuin gereseceerd en werd deze na preparatie, gevuld met amalgaam. Er werd geen gebruik gemaakt van microchirurgie.

Tegenwoordig zijn er veel veranderingen op het gebied van:

  • vulmaterialen
  • manier van reseceren
  • vergroting
  • andere manier van prepareren

Tweede apexresectie
Een tweede apexresectie is bijna nooit succesvol, tenzij je zeker weet dat er bij de eerste resectie iets mis gegaan is. De uitkomsten van een apexresectie aan een molaar met twee of meer radices zijn beter bij ultrasoon prepareren dan bij prepareren met de boor. Dit heeft er toe geleid dat in de richtlijn tegenwoordig is opgenomen dat een apexresectie gedaan moet worden met behulp van ultrasone apparatuur.

Vulmaterialen
De drie veelbelovende vulmaterialen tegenwoordig zijn EBA, IRM en MTA. Deze materialen geven significant betere uitkomsten dan amalgaam. Tussen de drie materialen is geen significant verschil gevonden met betrekking tot behandeluitkomst.

De resectie wordt tegenwoordig altijd recht gedaan in plaats van schuin. Met betrekking tot het werken met vergroting is er geen wetenschappelijk bewijs dat dit de behandeluitkomst ook daadwerkelijk verbetert. Wel is er een trend waar te nemen dat de behandeluitkomst van een apexresectie bij minder toegankelijke elementen, waarbij gewerkt wordt met vergroting beter is dan wanneer er zonder vergroting gewerkt wordt. Tevens blijkt dat de behandelaar van invloed is op het resultaat.

Slagingspercentage endodontische (her)behandeling
Tegenwoordig blijkt dat bij perfect uitgevoerde apexresectie behandeling het slagingspercentage 91,6% is in geselecteerde patiënten. Een endodontische herbehandeling heeft een succespercentage van 77,2%. Dit is ongeveer even hoog als die van de apexresectie. Een goede coronale afsluiting zorgt voor 24% meer succes.

De enige systematic review gedaan door Cochrane geeft aan dat er na vier jaar geen verschil in behandeluitkomst is tussen de herbehandeling en de apexresectie. Op grond waarvan moet je dan beslissen welke behandeling je kiest voor een bepaald element? Wellicht dat de complicaties, initiële situatie (goede of slechte endodontische behandeling), de wens van de patiënt, ervaring van de operateur en kosten hier een rol spelen.

Prof. dr. Jan de Lange is hoogleraar MKA chirurgie en werkzaam als MKA chirurg in het AMC Amsterdam en Isala Zwolle.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis
Wortelkanaal

Wortelfracturen van begin tot eind

Wortelfracturen in het apicale en middelste deel van de wortel genezen meestal goed en snel. Maar hoe kunnen we die genezing beïnvloeden en hoe moeten we handelen als genezing uitblijft? Röntgendiagnostiek, behandeling en prognose bij wortelfracturen.

Röntgendiagnostiek
Voor het maken van een goede röntgenfoto is het advies van Michiel de Cleen het gebruiken van instelapperatuur. Tandheelkundige boeken adviseren nog om een röntgenfoto te maken, vanuit de diagnostiek bekeken. Maar of dit veel toegevoegde waarde heeft, dat is de vraag.

In een artikel van Bornstein et al. (2009) worden 44 tanden met een horizontale wortelfractuur onderzocht. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt in de locatie van de wortelfractuur met standaard röntgendiagnostiek, namelijk het apicale (25%), middelste (63,6%) en cervicale (11,4%) gedeelte van de wortel. Na vergelijking met conebeam-CT blijkt er toch vaak een ander beeld van de fractuurlijn te zijn, namelijk ingewikkelder dan in eerste instantie met een standaard röntgenfoto wordt ingeschat. Vaak loopt de fractuurlijn van apicaal-buccaal naar incisaal-palatinaal. Daaruit kan geconcludeerd worden dat een conebeam-CT van toegevoegde waarde is bij de diagnostiek van een wortelfractuur. In eerste instantie is de fractuurlijn niet of nauwelijks zichtbaar, na een week is deze wel zichtbaar.

Behandeling: spalken of niet?
Stap 1: Indien nodig element op de plek terugduwen. 

Stap 2:

Geen mobiliteit                                                         : dan is spalken niet geïndiceerd.

Mobiliteit                                                                   : 4 weken spalken

Mobiliteit plus breuk processus alveolaris         : 8 weken spalken

De voorkeur van Michiel de Cleen voor het type spalk gaat uit naar de spalk van Medartis (TTS Titanium Trauma Splint).

Overleving pulpa na wortelfractuur
Verkleuring na de wortelfractuur duidt op een bloeduitstorting. Afwachtend beleid is nodig: mogelijk trekt de verkleuring weer weg en blijft de pulpa vitaal.

Manieren van genezing van een wortelfractuur:

  • 33% – Callusvorming in pulpakanaal.
  • 44% – Ingroei van bindweefsel in breukdelen en soms ook botvorming in spleet.
  • 23% – Granulatieweefsel / geen genezing. Wanneer coronale deel gaat ontsteken dan zie je aan weerszijden van spleet een radiolucentie op de solo-opname. Het uitvoeren van een endodontische behandeling tot de breuk is dan geïndiceerd.

Tunneling resorption is interne resorptie, niet op basis van ontsteking maar door genezing. De pulpa reageert in dit geval sensibel en er is geen endodontische behandeling geïndiceerd.

Let op: Dit is anders dan bij andere tandletsels waar geldt: ‘’Interne resoptie met vitale pulpa: zo snel mogelijk pulpa eruit halen, dan stopt proces’’. Daar is namelijk sprake van een bacteriële infectie.

Genezing wordt beïnvloed door:

  • Stadium wortelvorming: onvolgroeide elementen hebben een betere prognose (+)
  • Dislocatie coronale breukdeel: geen verplaatsing is een betere prognose (+)
  • Sensibiliteit pulpa: positieve reactie is een betere prognose (++)
  • Repositie coronale breukdeel: goede repositie is een betere prognose (++)
  • Type spalk: flexibel > star

Genezing wordt niet beïnvloed door:

  • Locatie fractuur
  • Type element
  • Tijdstip van behandeling
  • Duur spalking

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat bij 75% van wortelfracturen de pulpa vitaal blijft.

Een horizontale wortelfractuur is een luxatie van het coronale breukdeel. Het coronale breukdeel gedraagt zich als een onvolgroeid element. Verkleuring van de tandkroon na een wortelfractuur is meestal tijdelijk. Een conebeam-CT is behulpzaam bij diagnostiek en behandeling.

Lees ook: Richtlijn tandletsel

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z