Tandarts-implantoloog Bart Beekmans deelde zijn uitgebreide ervaring met zirconia-implantaten tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij besprak zowel de voordelen als de beperkingen. Het hoofdthema: zirconia vereist een andere benadering dan titanium en biedt unieke mogelijkheden in de moderne implantologie.
Het ontstaan en de voordelen van zirconia
Zirconia-implantaten zijn sinds hun introductie populair geworden vanwege de volgende eigenschappen:
Esthetiek ; De natuurlijke witte kleur van zirconia maakt het ideaal voor esthetische zones, vooral in het front. Het materiaal voorkomt het grijze doorschijnen dat bij titanium kan optreden.
Minder peri-implantitis; Zirconia vertoont minder plaque-adhesie en draagt daardoor bij aan gezondere peri-implantaire weefsels.
Vergevingsgezindheid; Zirconia maskeert fouten beter dan titanium. Zelfs bij beperkte buccale botdekking vertonen patienten vaak geen klinische problemen. Toch blijft zirconia een matertiaal met specifieke eisen en uitdagingen, zoals breukgevoeligheid bij dunne implantaten en hogere kosten
Immediate placement en restauratie
Immediate plaatsing en restauratie worden steeds vaker toegepast, mede dankzij verbeterde materialen en technieken. Zirconia blijkt hiervoor bijzonder geschikt, omdat het risico op verticaal gingivaverlies kleiner is dan bij titanium. Dit maakt zirconia aantrekkelijk voor gebruik in de esthetische zone. Beekmans benadrukt dat patiënten vaak hoge eisen stellen aan comfort en esthetiek. Ze willen:
Zo min mogelijk behandelingen en pijn.
Direct een mooie en functionele restauratie.
Korte behandeltrajecten.
Zirconia-implantaten spelen hierop in door direct na plaatsing een noodkroon te ondersteunen, mits de primaire stabiliteit toereikend is. Dit vraagt echter om zorgvuldige planning en een aangepaste techniek.
Technische aspecten en uitdagingen
Planning en plaatsing
Het belang moet onderstreept worden van een goede planning met CBCT-scans en het gebruik van een surgical guide. De alveole moet intact zijn, en het verwijderen van een wortel in het front wordt als een van de grootste uitdagingen gezien. Bij implantatie is het extra belangrijk om fouten bij de eerste boor te voorkomen. Hier is het gebruik van de surgical guide dus het meest geadviseerd.
Soft tissue level en emergence profile
Zirconia-implantaten worden vaak op soft tissue level geplaatst. Een breed implantaat helpt om het tandvlees te ondersteunen en black triangles (tandvleesdip) te voorkomen. Een minimum van 5 mm breedte aan voor centrale bovenincisieven wordt aangeraden. Je kan voor een breder implantaat compenseren door iets dieper te plaatsen. Hiervoor zou je echter ook dieper moeten prepareren. weghalen van het cement wordt dan echter een klinische uitdaging. Vandaar dat een diepte van 1mm ideaal is om het retractiedraadje en het cement te kunnen handhaven. Approximaal is dat wel een uitdaging, vooral als je mooie hoge papillen hebt. Er moet een goede afweging gemaakt worden tussen deze factoren.
Breekrisico en belasting
Zirconia-implantaten hebben een grotere gevoeligheid voor breuk dan titanium, vooral bij smalle diameters. Aangetoond is dat de diameter van een implantaat bepalend is voor de belastbaarheid. Grotere implantaten bieden meer sterkte, maar vereisen aangepaste technieken om schade te voorkomen. Beekmans pleit voor botcompressie en een torque van minimaal 45 Newton, wat hij toepast bij zijn zirconia-implantaten.
Materiaalkeuze en flexibiliteit
Zirconia kan simpelweg titanium niet vervangen. De materialen hebben andere spelregels:
– Zachtere kronen
Bij zirconia-implantaten is het vaak beter om een kroon van een zachter materiaal te kiezen om schade door occlusale krachten te minimaliseren.
– Geen directe kopie van titanium-technieken
Zirconia vereist een aanpassing van traditionele technieken. Beekmans gebruikt bijvoorbeeld geen impregnatievloeistof en benadrukt dat preparaties anders uitgevoerd moeten worden.
Klinische casus: een blik op 20 jaar zirconia
In een casus deelde Beekmans zijn ervaring met een 6,5 mm zirconia-implantaat dat hij twintig jaar geleden plaatste. Ondanks technische fouten en een gebrek aan buccale botdekking, blijft het implantaat tot op heden goed functioneren. Dit alles terwijl vergelijkbare fouten bij titanium implantaten vaak andere resultaten tonen. Dit illustreert de vergevingsgezindheid van zirconia als materiaal.
Conclusie
Zirconia-implantaten zijn een krachtige aanvulling op de tandheelkundige praktijk, vooral in esthetische zones. Het materiaal biedt voordelen zoals verbeterde esthetiek, minder gingivaverlies en een betere weefselintegratie. Tegelijkertijd vereist zirconia een andere aanpak dan titanium. Beekmans moedigt tandartsen aan om te leren werken met de unieke eigenschappen van zirconia en gebruik te maken van geavanceerde technieken zoals CBCT-scans en surgical guides.
Afsluiting
Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een evolutie in de implantologie. Ze vragen om expertise en zorgvuldigheid, maar belonen tandartsen en patiënten met esthetische en functionele resultaten die de tijd kunnen doorstaan.
Bart Beekmans, tandarts, implantoloog, afgestudeerd in 1985 aan de Universiteit van Amsterdam. Oprichter en nu mede-eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde. Naast zijn werk in de praktijk geeft hij lezingen en cursussen zowel nationaal als internationaal. Hij is oprichter en mede-eigenaar van White Implants Development Corp. Dit bedrijf ontwikkelde een innovatief zirconia implantaat systeem voor de esthetische zone. Sinds 2013 is hij voorzitter van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry.
Verslag van de lezing van Bart Beekmans, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI
Dento Alveolair trauma is goed onderzocht en goed te behandelen. Het vereist een protocollaire aanpak en goede logistieke organisatie in de praktijk. Trauma komt altijd ongelegen, maar is altijd vervelender voor de patiënt dan voor de zorgverlener. Militair tandarts Bart van den Heuvel vertelde in zijn lezing voor de NWVT over intake, diagnostiek, behandeling en follow-up van trauma.
Vraagstukken
– Hoe richt je je praktijk in voor trauma?
– Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?
– Hoe doe je een trauma intake?
– Hoe behandel je traumata?
– Wat doe ik aan follow up?
Er is veel onderzoek gedaan naar traumata. Hierdoor worden er op internationaal niveau geen wereld revolutionaire resultaten meer uitgebracht in trauma. Kortweg omdat het grootste deel al is onderzocht. Een belangrijke naam in de traumata is Prof. Jens O. Andreasen uit Denemarken.
Volgens van den Heuvel is trauma een logistiek probleem in de tandheelkundige praktijk.
Je hebt te maken met 3 hoofdstromingen:
Intake
Behandeling
Follow up
Advies bij trauma/fracturen
Zorg dat je een stappenplan hebt en laat je niet verassen op het moment dat een patiënt met trauma binnenkomt. Het loopt vaak anders dan je denkt, waardoor improvisatie nodig is en regelmatig wordt afgeweken van de richtlijnen.
Zorg dat er een checklist is voor de receptie als een patiënt met trauma belt.
Zorg ervoor dat je de richtlijn trauma van KNMT beschikbaar hebt in de praktijk.
Bij binnenkomst van een trauma
Creëer rust
Zorg dat de agenda wordt aangepast. Laat de patiënt niet wachten en maak de behandelkamer zo snel mogelijk vrij.
Zorg voor veiligheid en kalmte en straal dit uit naar de patiënt. Vaak is de patiënt in paniek na een trauma.
Diagnostiek
Kijk naar het centrale zenuwstelsel.
– Zodra de patiënt neurologisch niet in orde is, dan stop je en stuur je patiënt door naar de huisarts of eerste hulp.
– Als geen neurologisch probleem is, dan kan de behandeling gestart worden.
Kijk of er extra orale beschadigingen zijn.
Vraag Tetanus profylaxe uit.
Eerst veiligstellen. Behandel niet meer dan strikt noodzakelijk. Probeer eerste hulp te bieden en daarna vervolgbehandeling te plannen voor ander moment. Schat hierbij in wat patiënt aankan in eerste instantie.
Laat de patiënt geen uitgebreide vragenlijsten van tevoren invullen. Het is beter om dit achteraf te doen. Vraag vooraf alleen naar de ‘bare essentials’. Dit is vaak prettiger voor de patiënt.
Intra oraal
Doe alle standaard testjes bij patiënt (palpatie, mobiliteit, percussie, sensibiliteit, pocketdiepte).
Pak het element tussen vingers en voel voor mobiliteit. Start niet met percussie.
Recall schema voor trauma:
1 week
3 week
6 weken
3 maanden
1 jaar
2 jaar
Diagnostiek
Stap 1:
Zorg dat je lichtfoto’s maakt met een camera of smartphone. Dit is vaak belangrijk voor verzekeraars.
Parallelle techniek en foto’s uit meerdere richtingen
Cone Beam CT > klein volume
Weken delen letsel- prevalentie
1/3 van dentaal trauma komt eerst bij de tandarts
>1/2 van dentaal trauma komt eerst bij EHBO
Weke delen letsel soorten
Contusie
Abrasie
Laceratie: Als er weefsels ontbreken (delen van elementen) zorg dan dat de lip wordt gecontroleerd op losse fragmenten. Gebruik 25% van de normale belichtingstijd voor deze röntgenfoto’s.
Behandeling weke delen
Lokaal anesthesie
Reinigen
Wondtoilet
Hemostase
Sluiten van de wond
Nazorg
Avulsie (weefselverslies)
Wie behandelt weke delen letsel?
Bekwaamheid maakt bevoegd
Afhankelijk van uitgebreidheid letsel
Plastisch chirurg vooral bij weefselverlies
Klinisch onderzoek vanuit buiten naar binnen en behandelen van binnen naar buiten.
Belangrijk om te oefenen, trainen
Wanneer zorg slecht planbaar is.
Wanneer zorg sporadisch voorkomt.
Wanneer de initiële behandeling van groot belang is voor de uitkomst.
Wanneer protocollair werken essentieel is.
Test je systeem en maakt zwakker plekken zichtbaar.
Raak niet gestrest en bewaar de rust.
‘No battle plan survives the first contact with the enemy’.
Melkdentitie en trauma
Vaak is extractie de uitgewezen behandeling.
De meest kritieke variant van trauma is intrusie omdat het de permanente tand kan beschadigen.
Protocol kroon-, kroon-wortel- en wortelfracturen
Bij een gecompliceerde kroonfractuur is extractie de aangewezen therapie. Bij coöperatieve jonge patiënten (met melk- of wisseldentitie) kan een pulpa-overkapping worden overwogen.
Bij een ongecompliceerde kroonfractuur wordt volstaan met het afronden van scherpe randen en het afdekken van de dentine omdat hierdoor pijnklachten en pulpa-irritatie worden vermeden.
Bij een pulpa-expositie lijkt extractie de aangewezen behandeling. Bij jonge patiënten kan een pulpa overkapping worden overwogen.
Bij een kroon-wortelfractuur is extractie de aangewezen therapie.
Bij een wortelfractuur kan repositie van het coronale breukstuk plaatsvinden.
Röntgencontrole volgt bij de eerstkomende periodieke controle. Als pulpa necrose optreedt kan het coronale breukstuk worden geëxtraheerd. Bij een fractuur in het cervicale derde deel is extractie meestal de aangewezen therapie.
Bij kinderen en trauma moet je altijd denken aan mishandelingen.
Volwassenen
Infracties
Glazuurfractuur
Glazuur-dentine fractuur
Gecompliceerde glazuur-dentine fractuur
Behandeling:
Bij kleine expositie die kort bestaan als het minder dan 48u (absolute max): Pulpa-overkapping
Bij grote exposities die langer bestaan: Partiële pulpotomie
Prognose
Bij ongecompliceerde fracturen:
Nauwelijks complicaties
Pulpa necrose 0-6%
Overleving element vrijwel 100%
Bij gecompliceerde fracturen:
Afhankelijk van duur expositie en gekozen behandeling/materiaal
Pulpa necrose 5-20%
Overleving element vrijwel 100%
4 manieren van genezen (Prof J. Andreasen, traumatic injuries teeth)
Genezen met hard tandweefsel
Gescheiden coronaal en apicaal deel met parodontaal ligament ertussen
Gescheiden coronaal en apicaal deel met bot ertussen
Eigenlijk geen genezing maar een coronaal deel met apicaal proces
Leerdoelen: hoe richt ik mijn praktijk in op trauma?
Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?
Trauma intake en onderzoek hoe doe ik dat?
Hoe behandel ik diverse traumata?
Wat doe ik aan follow up?
Take home message: Wees voorbereid op trauma en laat je niet verrassen.
Kapitein ter zee tandarts Bart van den Heuvel studeerde tandheelkunde aan het ACTA (afgestudeerd 1993), waarna hij zijn dienstplicht vervulde als officier tandarts toegevoegd aan de Groep Operationele Eenheden Mariniers in Doorn. Na zijn dienstplicht volgde hij de opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA, waarna hij “per ongeluk” terugkeerde bij de Koninklijke Marine. Hij was achtereenvolgend Hoofd Tandheelkundige Dienst Den Helder, Hoofd Tandheelkundige Dienst Zeemacht, Projectleider Reorganisatie Tandheelkundige Diensten Defensie en de eerste Commandant van de Defensie Tandheelkundige Dienst. Sinds 2020 vervult hij de functie van Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg bij het Commando Zeestrijdkrachten. In die functie is hij verantwoordelijk voor alle operationele gezondheidszorg van de vloot en de mariniers. Bart werd gedurende zijn militaire carrière vier maal uitgezonden. Naar Erithrea (2001), tweemaal naar Thailand (2005) en in 2022 als militair adviseur voor de Peshmerga strijdkrachten naar de Koerdische regio van Irak.
Verslag voor dentalinfo.nl door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Bart van den Heuvel tijdens de cursus Trauma van de NWVT.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/10/Prepareren-en-restaureren-met-respect-voor-het-parodontium-2.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2025-02-10 12:50:342025-02-05 13:56:20Trauma, een ervaring of een traumatische ervaring?
In december werd voor de eerste keer het kennisevent “Maatschappelijke waarde van topsport’ gehouden. Jolanda Gortzak, mondhygiënist en onderzoeker met passie en specialisatie gericht op (top)sport, was hierbij aanwezig. Zo’n 200 deelnemers uit onderzoek, beleid, praktijk en bedrijfsleven deelden hun kennis en ervaringen. Lees haar verslag waarbij zij helaas moet concluderen: “het is teleurstellend om te ervaren dat de tandheelkunde binnen de topsport nog een lange weg te gaan heeft.”
Wat zijn de waarden van topsport?
Topsport heeft veel impact op tal van plekken in de samenleving. Hoe kunnen we die impact verder vergroten? Het antwoord op deze vraag is te vinden in wetenschappelijk onderzoek én kennis uit de praktijk, aldus Jarno Hilhorst, senior programmamanager bij het cluster Sport en Bewegen van ZonMw.
Het event opent gezamenlijk in de grote zaal met een opzwepend filmpje van de mooiste sportprestaties van de afgelopen zomer. Het filmpje onderstreept de boodschap van André Cats, Directeur Topsport van NOC*NSF dat onze medaillewinnaars Nederland inspireren met de kracht van topsport. Hij geeft aan dat topsport eigenlijk vrij simpel is: je moet proberen de beste van de wereld te worden. Als het op presteren aankomt, ligt de lat hoog en willen we tot de 10 beste landen ter wereld behoren. De focus op presteren is belangrijk. Maar als het gaat om de maatschappelijke waarde van topsport, moet je het daar niet bij laten, aldus Cats. Daarom kent de topsportstrategie van NOC*NSF naast presteren nog twee andere kernbegrippen: inspireren en verrijken. Een mooi voorbeeld is basketballer Worthy de Jong, die Nederland in de laatste seconde Olympisch goud bezorgde en clinics is gaan geven in de Bijlmer. Zo inspireert én verrijkt hij de samenleving.
Uitwisselen over de maatschappelijke waarde van topsport
Topsport vertegenwoordigt een grote maatschappelijke waarde. Het heeft bijvoorbeeld een positieve invloed op de economie, innovatie, gezondheid, sociale cohesie en nationale trots. Via topsport kun je kennis uit onderzoek en praktijk met elkaar delen, trends en ontwikkelingen verkennen en zoeken naar verbinding tussen mensen en organisaties. Ook dient topsport als platform voor bijvoorbeeld vitaliteit, inclusie en duurzaamheid. Zie filmpje: https://youtu.be/fa_KBoPL5X8?si=fqeKE2sHpadtBraA
Binnen dit kennisevent was er de mogelijkheid om verschillende workshops bij te wonen. Bij de aanmelding van het kennisevent moest je aangeven welke twee workshops je wilde bijwonen. Jolanda koos voor de workshops: ’Kansen van topsport voor sociale activering’ en ‘Stad en regio benutten topsport als platform: van onderzoek theorie naar praktijk’.
Kansen van topsport voor sociale activering
Topsportevenementen vormen een prachtig podium voor gemeenten, maatschappelijke organisaties en bedrijven. Ze bieden kansen voor het sneller bereiken van doelen in domeinen buiten de sport. Dit is tevens de boodschap van de Nationale topsportevenementenstrategie met als belangrijke steunpilaar het Coördinatie- en Informatiepunt Topsportevenementen (CIT). Een mooi voorbeeld van maatschappelijke impact is het EK Petanque in Den Bosch (2022), waaraan het eenzaamheidsproject Boules in je Buurt werd gekoppeld. Topsport gaat over beleving, maar met mooie foto’s van een huldiging overtuig je niet per se iedereen buiten de sportsector. Belangrijk is om de maatschappelijke waarde met onderzoek aan te tonen. Dat gebeurt bijvoorbeeld met de Monitor Topsport in Nederland (TiN) en het onderzoeksprogramma van MOVES, een programma van ZonMw. Als je kunt aantonen wat bijvoorbeeld een scholenproject bij een topsportevenement oplevert, laat je direct zien dat de samenleving er óók bij wint.
Er is groeiende aandacht voor de maatschappelijke waarde van topsport. Hoe die maatschappelijke waarde maximaal te benutten is nog niet duidelijk. Daarom is er een praktische aanpak ontwikkeld om hiermee concreet aan de slag te kunnen gaan. Hier kunnen Gemeenten ook een rol spelen. Een mooi initiatief is het WISE-model, een toolkit voor gemeenten en sportorganisaties en sportbonden, maar ook goed te gebruiken voor sponsoren en zelfs individuele topsporters.
Belangrijk zijn vier verschillende hoofdwaarden: Welzijn en gezondheid,
Inclusiviteit en rechtvaardigheid, Duurzaamheid en toekomstgericht en de Economische ontwikkeling.
Stad en regio benutten topsport als platform: van onderzoektheorie naar praktijk”.
Er wordt veel gesproken over de maatschappelijke waarde van topsport. Wat wordt bedoeld met die maatschappelijke waarde? Wat kun je hier als organisatie mee? Wat is theorie of change en of actie? Wat wordt bedoeld met het DNA van de regio?
Met de maatschappelijke waarde wordt bedoeld: Producten en diensten die door (publieke) organisaties worden geproduceerd, maar ook omvat deze waarde opbrengsten voor diegenen die baat hebben bij deze waarde. (Alford & O’Flynn )
Vanuit de Hogeschool Amsterdam in samenwerking met TeamNL worden de volgende waarden benoemd:
Ontplooiingswaarde
Welzijn van topsporters, talenten, ontwikkeling die zij doormaken op sportief, maatschappelijk en persoonlijk gebied.
Inspiratiewaarde
De manier waarop en de mate waarin topsport de maatschappij inspireert tot bepaald gedrag.
Belevingswaarde
De mate waarin topsport bijdraagt aan een beleving en zorgt voor plezier, passie of teleurstelling.
Verbindende waarde
Waarde en verbondenheid met sporthelden en sport(team) als rolmodel.
Economische waarde
De bijdrage die sport levert aan de economie.
Sociaal-culturele waarde
Waarde voor de cultuur en sociale normen en waarden.
Inzetten
Hoe kun je deze kennis en expertise als organisatie inzetten om de (maatschappelijke) waarde van topsport te vergroten? Dit kan door het in kaart brengen van wat een programma of veranderinitiatief doet en hoe dit ertoe leidt dat de gewenste doelen worden bereikt, (Theory of change). Dit is de eerste keer toegepast door Weiss (1995). Vervolgens ga je kijken wat je gaat gebruiken om de gewenste doelen te bereiken door te kijken naar hoe een programma is ontworpen en opgezet (Theory of action).
Door deze manier van werken is er een beter begrip voor de activiteiten die worden ondernomen (sphere of control) en is er beter zicht op de gebieden waarop je direct invloed kan uitoefenen (sphere of influence) en of veranderingen waarvan je hoopt dat ze plaatsvinden (sphere of concern). Een mooi voorbeeld hiervan is het Brabantsport Fonds Het begon allemaal drie en een half jaar gelden met de droom: een vitaal en verbonden Brabant waar de kracht van topsport bijdraagt aan gezonde en gelukkige Brabanders.
Er is een unieke samenwerking tussen het Brabants bedrijfsleven en de provincie Noord-Brabant gerealiseerd. Gemeenschappelijke doelen en belangen zorgen voor het DNA van de regio. Ook stimuleren en ondersteunen zij maatschappelijke activatieprojecten met een sport- en beweegcomponent. Door middel van 50 projecten hebben zij ruim 23.000 Brabanders in beweging gebracht. Er is altijd een koppeling met topsport.
Afsluiting
De afsluiting van het event was in de grote zaal met een interactief deel en reacties van de nog aanwezigen. Door sportclubs te laten samenwerken met elkaar aan een ecosysteem voor sport en vitaliteit zoals die van Multi-Sportcampus Traiectum worden veel mensen geïnspireerd. Iedere gemeente heeft haar eigen uitdagingen, maar als je sportverenigingen kunt overtuigen dat ze ook op dit soort samenwerking kunnen inzetten, ontstaat er vanzelf een passende vorm. Een opmerking vanuit de zaal is om vraaggericht te gaan denken. Wat wil de sportconsument, hoe bereiken we die en hoe krijgen we hem of haar betrokken met een kanttekening niet al zelf het antwoord in te vullen.
Eind bevinding
Jolanda: “Ik vond het een interessant en leerzaam kennisevent, maar ook een beetje teleurstellend om te ontdekken en ervaren dat de tandheelkunde binnen de topsport nog een lange weg te gaan heeft.”
“Na een gesprek met André Cats van NOC*NSF blijkt dat tandheelkunde nog steeds gezien wordt als een kleine aparte niche binnen de topsport en dat daar niet direct de eerste prioriteiten liggen. Dit ondanks dat topsport een steeds belangrijkere rol wil spelen binnen maatschappelijke waarde(n) in de maatschappij zoals die van welzijn en gezondheid.”
Het belang van een optimale mondgezondheid en de relatie met de algehele gezondheid en het welzijn wordt nog steeds onderschat. Wellicht een signaal aan onze beroepsgroep om “out of te box” te gaan denken en een strategie te bedenken hoe wij deze twee werelden met ieder hun eigen belangen toch in balans kunnen brengen.
Door:
Jolanda Gortzak, mondhygiënist en eigenaar van Oral-Vision, info@oral-vision.nl
Bij een evaluatie of herbeoordeling, wordt er – naast de huidige diagnose – gekeken naar het vervolg. Wat wordt de strategie? Daarbij heb je zelf een aantal mogelijkheden, maar ben je soms ook afhankelijk van anderen. Ga je door op de ingeslagen weg? Ga je voor een herbehandeling? Of verwijs je voor een flap? Of moeten er dan maar elementen uit? En zijn implantaten dan een oplossing? Verslag van de lezing van dr. Geerten-Has Tjakkes (parodontoloog) en Kina Timmer-Tjakkes (mondhygiënist) tijdens het NVM-congres.
Geerten-Has Tjakkes en zijn vrouw Kina Timmer-Tjakkes, mondhygiënist, hebben een eigen paropraktijk met ong. 6.000 patiënten. Zij deelden hoe ze samenwerken en hun beste tips. Alvorens te gaan naar de mogelijkheden na de evaluatie werd ook nog teruggekeken naar de fases ervoor.
Er werd er uitgelegd dat er twee scenario’s vanuit PPS mogelijk zijn, te weten:
Paropreventietraject
Parotraject
Puzzelstukjes bij elkaar leggen
Pas na een goede parostatus en goede röntgenopnames kan je een goede diagnose en prognose gaan stellen. Het parodontale stuk leg je tegen het verdere tandheelkundige stuk aan. Pas als de puzzelstukjes tegen elkaar zijn gelegd, kan je een behandelplan opmaken.
Endo’s, oclussie/articulatie
Zijn er endodontische problemen, knarst iemand, zijn er standsveranderingen? Kan je dit zelf oplossen of heb je nog iemand nodig hierbij? Pockets vergen een brede blik en overleg dus ook met de tandarts of een parodontoloog
Extraheren
Haal eruit wat kansloos is. Niet alleen figuurlijk maar ook letterlijk. Dus verwijder de elementen die echt niet goed meer zijn en waar het ook niet goed meer bij komt. Maar blijf wel nadenken. Wat zijn de consequenties voor de belasting, voor de esthetiek en voor het functioneren. Wel geldt: hoe meer elementen je verwijdert, hoe voorspelbaarder je resultaat.
Wees voorspelbaar
Mocht je zelf voor de situatie staan dat je twijfels hebt of het bij de evaluatie er echt goed uit zal komen te zien, kondig dit dan van tevoren aan. Dit scheelt je heel veel gedoe als je eenmaal die evaluatie gaat doen. Je zal zien dat verwijzen dan soepeler verloopt.
Wat de doen bij irreële wensen?
Als jouw doel niet overeenkomt met het doel van de patiënt, besluit dan samen om niet verder te gaan. Als je op je klompen al aanvoelt dat het drama gaat worden, neem dan afscheid van elkaar. Een patiënt kan een verwachting hebben die niet reëel is. Ga daar dan niet in mee. Dat is niet alleen voor jezelf goed, maar ook voor je team en voor deze patiënt zelf.
Verwijzen naar de parodontoloog
Dit geldt zeker als stadium 4 is bereikt en je geacht wordt op het multidisciplinair aan te pakken of in elk geval te bespreken. Houd ook rekening met de progressie van de parodontitis. Snel ontwikkelende parodontitis is ingewikkelder om te behandelen dan diepe pockets met flink veel tandsteen die zich traag hebben ontwikkeld. Dus de pocketdiepte is niet zo zeer bepalend maar de vatbaarheid van deze paropatiënt. Vraag je telkens af of jij de juiste behandelaar bent of dat je beter kunt verwijzen naar de parodontoloog. Bedenk ook hoeveel tijd jij hebt versus de parodontoloog.
Voel je je simpelweg niet senang om het paro-traject zelf uit te voeren dan verwijs je ook naar de parodontoloog.
Anesthesie
Tjakkes en Timmer vinden dat we onder anesthesie moeten behandelen. Je houdt je anders automatisch toch in als je niet verdooft. Je wil juist bij die moeilijke pockets komen.
Waar is een evaluatiestatus voor bedoeld?
Vervolgens werd de definitie van de evaluatiestatus uitgelegd. Dit is een meetmoment waarbij je wilt weten wat het resultaat van de paro-behandeling tot nu toe is. Van tevoren zal je moeten communiceren over wat het doel is. Dat bepaalt of je tevreden kan zijn met het resultaat wat van de evaluatiestatus te lezen is. We werken naar ondiepe pockets toe die niet bloeden en die door de patiënt zelf goed te onderhouden zijn.
Goede vragen aan de patiënt
Een tip is om tussen de recalls aan jouw patiënt te vragen: “Waar werken we nu eigenlijk aan?” Patiënten verliezen namelijk soms uit het oog waar we mee bezig zijn (wat de zorgdoelen zijn) en verliezen zodoende hun motivatie. Dus blijf dit actief vragen zodat het doel op het netvlies blijft.
De ervaring en motivatie van de patiënt moet eerst echt goed aan het woord komen. Stel vragen als:
“ Wat zijn de ervaringen tot nu toe?”
“Hoe staat u op het moment in het leven?”
“Hoe vindt u het?”
Dus vraag eerst hoe het echt met de patiënt is voordat je vragen over de zelfzorg stelt. Zo kan je namelijk de zaken in het juiste perspectief zetten. Bovendien voelt je patiënt zich dan gehoord.
De effectiviteit en kwaliteit van zelfzorg
Is iemand een beetje handig geworden in de loop van de tijd om de plak te verwijderen op de moeilijke plaatsen? Is er plak en bloedingsreductie? Is er reductie van de pocketdieptes? Hoe ziet het eruit? Een goede strakke col rondom de tanden en kiezen? Dit laatste heeft namelijk effect op het aanhechtingsniveau, zowel in winst en verlies. Heeft dit effect op de mobiliteit?
Kritisch op jezelf
En wees kritisch op jezelf. Zijn de oppervlakten mooi glad geworden? Je kunt veel wensen van de patiënt maar als er omstandigheden zijn waardoor de oppervlakken ruw blijven, dan moet je dit ook vertalen naar het resultaat.
Breng alle risicofactoren in kaart
Is er sprake van scheiding, overlijden, ziekte, zijn er andere risico’s? Er zijn heel veel risicofactoren die je resultaat kunnen beïnvloeden. Verzamel alles, interpreteer, integreer. Dan volgt de helikopterview en vraag je af wat zou je hiermee zou willen. De evaluatiestatus is dus geen invuloefening! Je zal een nieuwe diagnose moeten stellen en daaraan een vervolgbehandeling koppelen.
Termijnen
Er zijn bepaalde termijnen waarop we evalueren. Deze termijn zal je ook mee moeten nemen in je gedachtes, want ook dit kan een effect hebben. Soms worden er zelfs 2 of 4 weken genoemd als termijn. Je kunt je voorstellen dat als je vroeg evalueert dat er dan een onderschatting ontstaat van je daadwerkelijke behandeleffect. Pas na drie maanden is er gemiddeld 80% van je therapie effect. Dus je moet de natuur wel de tijd geven om te herstellen. Lang wachten heeft natuurlijk het tegenovergestelde effect. Soms is er na twee jaar nog meer verbetering. Dit is zeker bekend van chirurgie ondersteund met antibiotica.
Dus don’t jump to fast in to conclusions.
Kleuren maar
Je moet ook disclosen. We leggen uit dat we het belangrijk vinden om te zien hoe het wordt onderhouden en dat we dat inzichtelijk maken door te kleuren en het zo ook kunnen volgen. Het is namelijk niet te zien met het blote oog. Is het beeld dat de patiënt heeft overeenkomstig met de werkelijkheid? En hoe komt dat? Hoe zit het met de motoriek en de techniek tijdens het poetsen? Dit stuur je dan eenvoudig bij als de patiënt zelf ziet dat het nodig is.
Soms antibioticakuur
Het hebben van restpockets wil niet zeggen dat het geen goed resultaat is. Je hebt waarschijnlijk fantastisch werk gedaan maar is het gewoon een moeilijke paro-mond. Je hebt op dat moment gewoon goed voorwerk voor de parodontoloog gedaan. Restpockets van 6 mm of meer zijn een indicatie om te verwijzen of je gaat de niet-chirurgische fase verlengen, al dan niet met antibiotica. Er is namelijk een groot risico dat deze elementen na een aantal jaar verloren gaan. Je parotherapie is simpelweg nog niet compleet.
To flap or not to flap?
Timmer wijst erop dat je niet meteen moet gaan flappen als het na 15 jaar bijvoorbeeld achteruit loopt. Ga eerst weer na hoe het zo komt. Het kan zijn dat als je opnieuw investeert in instructies en motivatie chirurgie niet nodig is of minder nodig. Een parodontoloog kan natuurlijk meer dan alleen flappen. Denk ook aan reconstructie van het bot, aan een hemisectie en beter bereikbaar maken van furcaties voor de rager. Maar soms kan chirurgie niet meer of is niet verstandig. Bijvoorbeeld bij mensen die echt al oud zijn en/of polyfarmacie speelt.
Implantologie?
Implantologie? Think again…parodontitis valt er niet uit te trekken dus het hele proces begint dan weer helemaal overnieuw.
Geerten-Has Tjakkes studeerde Tandheelkunde in Groningen (2002). Tijdens zijn studie ontmoette hij Kina. Hij is gepromoveerd bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG, 2010). Hij volgde de post-initiële opleiding Parodontolgie en Implantologie aan het Academisch Centrum voor [20] Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM, 2011). In 2015 richten hij en Kina de verwijspraktijk De Parodontoloog in Groningen op. Hij is tevens verbonden aan het CTM, alwaar hij voorzitter is van de expertisegroep Parodontologie, en werkzaam is als docent (theorie en klinisch) en onderzoeker.
Kina Timmer-Tjakkes studeerde Mondhygiëne aan de Hanze Hoogeschool (2003). Hier ontmoete zij Geerten-Has. Ze werkte o.a. op de afdeling Orthodontie van het UMCG, een perifere mondhygiëne-praktijk en in de ParoPraktijk Groningen. In 2015 startte ze samen met Geerten-Has De Parodontoloog waar zij werkzaam is als mondhygiënist en praktijkmanager.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Geerten-Has Tjakkes en Kina Timmer tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/03/Overwegingen-voor-vervolgbehandeling-in-het-parodontale-behandeltraject.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2025-01-27 08:50:072025-01-27 09:13:22Overwegingen voor vervolgbehandeling in het parodontale behandeltraject
Zirconia implantaten hebben een wisselvallige staat van dienst opgebouwd toen de techniek nog in de kinderschoenen stond. Inmiddels is er genoeg literatuur om voorzichtig te kunnen stellen dat zirconia vergelijkbare succespercentages heeft als titanium. Verslag van de lezing van dr. Wouter Kalk tijdens het symposium Société Céramique.
De chemische en fysische eigenschappen van zirconia
Zirconia (ZrO₂), ontstaan door oxidatie van zirkonium en transformeert daarbij van een amorfe naar een kristallijne structuur met een repeterend kristalrooster dat elektronenmobiliteit blokkeert. Dit maakt het een traag reactieve stof (chemisch inert). Deze structuur biedt unieke voordelen, zoals zeer hoge stijfheid en hardheid. Het heeft ook nadelen, zoals een lagere buigsterkte (in vergelijking met titanium). Zirconia komt in 3 varianten van kristalroosters voor (iso-morfisme), afhankelijk van de omgevingstemperatuur. De tetragonale fase is het kristalrooster waarin het goed bruikbaar is als implantaatmateriaal. Bij kamertemperatuur komt het in de monokliene fase.
Fig 1: Kristalstructuren van ZrO₂: a kubisch, b tetragonaal en c monoklien. Rode en blauwe bollen corresponderen respectievelijk met zuurstof- en zirkoniumatomen
Bij beschadiging treedt een bijzonder mechanisme op: een transformatie naar de monokliene fase, waarbij de hierbij optredende volumetoename kleine scheurtjes spontaan opvult (zelf reparerende eigenschap). Het micromechanisch verruwen van het oppervlak door etsen of zandstralen, nodig voor een goede osseointegratie, veroorzaakt een zelfde proces van kleine beschadigingen over het gehele oppervlak, waarbij dit sterker wordt door het optreden van de geringe uniforme volumetoename (transformation toughening ). Dit draagt bij aan de breukweerstand. Daarentegen brengt spontane biodegradatie (transformatie naar de monokliene fase) nadelen met zich mee, zoals oppervlakteporositeiten. Deze porositeiten verzwakken het materiaal en dragen in lichte mate bij aan verkleuringen en plaque-adhesie. Door yttrium toe te voegen, wordt zirconia gestabiliseerd in de tetragonale fase, hetgeen essentieel is voor het behoud op de lange termijn van de sterkte en duurzaamheid.
Ontwikkeling en innovatie
Sinds de marktintroductie in 2004 hebben zirconia-implantaten een turbulente ontwikkeling doorgemaakt. De eerste generatie, bestaande uit one-piece systemen, kende problemen, zoals de genoemde spontane fase degradatie en biologische degradatie. In 2012 is zirconia opnieuw geïntroduceerd, met verbeterde eigenschappen dankzij stabilisatoren en geavanceerde nabewerkingen zoals oppervlakteruwing met een optimale SA-waarde. De huidige generatie biedt potentieel superieure eigenschappen vergeleken met titanium, hoewel de ontwikkeling van titanium (gedurende de afgelopen 45 jaar) ver voorloopt op de 12 jaar ontwikkeling die zirconia heeft doorlopen.
Prothetische mogelijkheden
Bij zirconia zijn er diverse opties voor schroeven en abutments. PEEK-carbon schroeven bieden een metaalvrij alternatief, maar beschadigen gemakkelijk in het gebruik. Veel systemen gebruiken titanium abutmentschroeven. Zirconia-schroeven hebben een lagere breuksterkte het voordeel metaalvrij te zijn. Mits toegepast in het juiste connectietype hoeft de breuksterkte van zirconia abutmentschroeven geen probleem te zijn. Healing abutments kunnen worden vervaardigd uit PEEK, zirconia of van bijvoorbeeld composiet bij een customized abutment. Na inslijpen van zirconia is zeer zorgvuldig polijsten cruciaal om spanningspunten te minimaliseren en chipping te voorkomen. Ook de plaats van het schroefgat kan een rol spelen bij deze prothetische complicatie.
Weke delen integratie
Een belangrijk voordeel van zirconia is de verminderde plaque-adhesie, dankzij het gladde oppervlak. Dit resulteert in betere gingivale microcirculatie, minder infiltraten in de peri-implantaire weefsels en een lagere kans op recessie bij de cervicale botfenestratie. Deze eigenschappen maken zirconia aantrekkelijk voor esthetische zones.
Complicaties en risico’s
Hoewel titanium en zirconia vrijwel dezelfde biologische spelregels volgen, zoals osseointegratie en immuunreacties, zijn er verschillen in fysische eigenschappen. Bio-tribocorrosie, een fenomeen waarbij door corroderen aan het oppervlak of door wrijving tussen metalen oppervlakken (implantaat-abutment interface) micro- en nanopartikels vrijkomen is mogelijk een proces dat weefselschade kan veroorzaken rond titanium implantaten. Deze minuscule deeltjes veroorzaken met hun vrije radicalen oxidatieve stress en kunnen zo via een aspecifieke immunologische cascade onder andere een verhoogde osteoclastactiviteit induceren. Alhoewel inmiddels in een studie is aangetoond dat ook rond zirconia implantaten soms kleine partikels kunnen voorkomen, is het onduidelijk in hoeverre dit oxidatieve stress en weefselschade kan veroorzaken. Aangezien in studies werd geconstateerd dat zirconia geen spontane corrosie ontstaat in de loop der tijd en gezien het feit dat het vrijkomen van partikels door wrijving (tussen oppervlak van implantaat en abutment) in het uiterst harde zirconia veel minder aannemelijk is, lijkt het vrijkomen van nanopartikels bij zirconia implantaten in veel geringere mate op te treden.
In ieder geval worden voor verschillende zirconia implantaten vergelijkbare succespercentages als titanium-implantaten gevonden in de meerderheid van de studies (follow-up tussen de 2 en 9 jaar), alhoewel nog lang niet alle implantaatsystemen op deze manier zijn onderzocht. Vooral van de twee-fase systemen ontbreken nog de langetermijn onderzoeksresultaten.
Klinisch voorbeeld
Bij een 54-jarige patiënte met een diasteem regio 16 en een beperkte bothoogte onder de sinus en dunne gingiva, werd gekozen voor een zirconia tweefase implantaat (Z5 Bonelevel). Dit implantaat werd subcrestaal geplaatst met een simultane klassieke sinuslift met een botsubstituut. Na zes maanden werd een full zirconia kroon met een zirconia schroef geplaatst. Deze aanpak respecteerde de wens van de patiënt om met één chirurgische zitting een metaalvrije oplossing te krijgen, zonder aanvullende autologe bot- of weefselgrafts.
Overwegingen bij de implementatie van zirconia
Momenteel is er beperkte evidence voor het specifiek indiceren van zirconia implantaten. De indicatie wordt doorgaans gesteld op basis van de visie van de behandelaar en- of de voorkeur van de patiënt. De patiënt speelt vaak een centrale rol bij de indicatiestelling.
Behandelaren die overwegen om zirconia-implantaten toe te passen, moeten zich eerst afvragen of een 1-fase of 2-fase systeem hun voorkeur geniet. Verder is het belangrijk om de afwijkende spelregels te begrijpen. Dit omvat bijvoorbeeld de subtiele verschillen tussen bonelevel en tissuelevel plaatsing bij verschillende 2-fase implantaten, het omslijpen en cementeren bij de 1-fase optie en een mogelijk veel hogere inkoopprijs. De keuze tussen titanium en zirconia is naast het stellen van de individuele indicatie, vooral ook een kwestie van de positionering binnen de praktijkvoering en de communicatie naar patiënten. Wordt zirconia actief uitgedragen of alleen passief geïndiceerd? Zal het titanium ooit vervangen of krijgt het een sterke positie als alternatieve behandeloptie?
Bij neutrale vraagstelling kiezen patiënten 3,5 keer vaker voor zirconia!
Afsluiting
Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een belangrijke technologische stap in de implantologie. Wouter Kalk benadrukt dat hoewel zirconia veelbelovend is en het duidelijke voordelen lijkt te bieden, het titanium nog niet direct zal vervangen, maar voorlopig eerder complementair is. De voortdurende ontwikkeling van zirconia belooft een veelbelovende toekomst voor metaalvrije oplossingen in tandheelkunde.
Dr. Wouter Kalk heeft (na de studies geneeskunde en tandheelkunde aan de RUG) in 2005 de specialisatie MKA in Groningen afgerond. In 2001 is hij gepromoveerd op het syndroom van Sjögren. Sinds 2005 is hij erkend NVOI-implantoloog. Begin 2006 heeft hij zich gevestigd in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Vanaf 2010 werkt hij nauw samen met zeer ervaren tandarts-prothetisten in het ‘Centrum Bijzondere Implantologie en reconstructieve tandheelkunde’ te Heerenveen. Hij was betrokken bij het tot stand komen van de richtlijn voor peri-implantaire infecties (ROC KiMo) en bij de implementatie van deze richtlijn. Hij is sinds 2005 medisch adviseur bij de Nederlandse Vereniging voor Sjögren Patiënten (NVSP). Sinds 2019 is hij bestuurslid bij de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI), sinds 2020 is hij (hoofd)redacteur van het NVOI Bulletin en sinds december 2023 voorzitter van de NVOI.
Verslag van de lezing van dr. Wouter Kalk, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/12/Wat-je-echt-moet-weten-over-zirconia-implantaten-400.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2025-01-13 13:00:202024-12-09 10:26:50Wat je echt moet weten over zirconia implantaten
De EFP-richtlijn voor de behandeling van stadium IV-parodontitis patiënten, ontwikkeld in Spanje, is verschenen in 2022. De Nederlandse richtlijn voor parodontologie is anders dan de Europese richtlijn voor Parodontologie. Monique Danser, parodontoloog en onderzoeker aan ACTA, vertelde in haar lezing tijdens het NVvP-congres over de belangrijkste uitdagingen bij Parodontitis stadium IV patiënten, zoals het hebben van een onvolledige dentitie, kauwproblemen en gebrekkige esthetiek. De samenwerking met de verschillende tandheelkundige disciplines en een goede samenwerking met de patiënt is hierbij essentieel.
De Nederlandse richtlijn voor Parodontologie
In Nederland is parodontitis onder te verdelen in 4 stadia. Naast deze 4 stadia wordt er gekeken naar de gradering, de mate van progressie op basis van leeftijd en de uitgebreidheid van parodontitis.
Stadium 1 = 2 mm botafbraak, 15% botafbraak
Stadium 2 = botafbraak tot 1/3e
Stadium 3 = botafbraak tot 2/3e deel
Stadium 4 = vergevorderde parodontitis, botafbraak tot in het apicale 1/3e deel
De Europese richtlijn voor parodontologie
De nieuwe EFP-richtlijn classificeert parodontitis op basis van de ernst van de afbraak, de uitgebreidheid en de complexiteit van de behandeling zoals pocketdiepte, type botverlies, mobiliteit, furcaties en aantal missende elementen.
Stadium IV van parodontitis wordt beschreven door de nieuwe EFP-richtlijn als vergevorderde parodontitis waarbij meerdere elementen verloren zijn gegaan en waarbij de verwachting is dat er in de toekomst nog meer elementen verloren gaan.
De criteria van de EFP voor stadium III en IV parodontitis
Bij stadium III en IV parodontitis is het klinische aanhechtingsverlies approximaal groter of gelijk aan 5 mm en röntgenologisch is er botverlies tot aan het 2/3e deel van de radix of meer. . Het verschil tussen deze stadia is dat er bij parodontitis stadium IV tenminste 5 elementen verloren zijn gegaan en bij stadium III 4 elementen. Stadium IV parodontitis patiënten zijn hele complexe patiënten om te behandelen met vaak veel botafbraak, verlies van elementen, occlusaal trauma en esthetische gevolgen. Bij parodontitis stadium IV is er de noodzaak om een functionele dentitie in stand te houden of te verkrijgen. . Verder is het een complexe behandeling waarbij meertal disciplines betrokken zijn.
Waarom parodontitis stadium IV behandelen?
De vraag die je kan stellen is waarom je parodontitis stadium IV zou behandelen omdat er zo een complex herstel nodig is. Een simpelere optie is ook extraheren. Dit brengt vele nadelen met zich mee. Wanneer je elementen verliest word je edentaat en hierdoor krijg je verminderd kauwvermogen. Het dieet wordt minder goed, wat leidt tot het eten van meer koolhydraten en slechte vetten en heeft als gevolg een grotere kans op diabetes, obesitas en hart- en vaatziekten waardoor het ook een impact heeft op de kwaliteit van leven. Deze daalt en de zorgkosten nemen toe.
Stadium IV parodontitis – waarom rehabilitatie?
Patiënten met stadium IV parodontitis hebben een grotere kans in de toekomst meer elementen te verliezen. Op het moment dat je meerdere elementen verloren hebt door ernstige parodontitis is er kans op pathologische migratie en andere functionele klachten.
Prevalentie van parodontitis
Parodontitis is de meest voorkomende niet overdraagbare ontstekingsziekte. Tussen 1990 en 2019 is er een toename van 8,44% van de vorm ernstige parodontitis door groei van de bevolking en door de toename van het aantal ouderen. In Amerika is 4,5% van de bevolking edentaat en 10,3% heeft geen functionele dentitie, dit houdt in dat er minder dan 19 elementen in de mond aanwezig zijn. Ernstige parodontitis en cariës zijn oorzaak nummer 1 voor het aantal jaren invaliditeit en arbeidsongeschiktheid.
Doelen van de nieuwe EFP-richtlijn voor behandeling van stadium IV patiënten
Aanbevelingen geven voor de multidisciplinaire aanpak van stadium 4 parodontitis gebaseerd op evidence
Zoveel mogelijk verlies van elementen voorkomen
Verbeteren van algemene gezondheid en kwaliteit van leven
4 type patiënten in de richtlijn
Hypermobiliteit door secundair occlusaal trauma zonder element vervanging
Pathologische migratie van elementen: orthodontie
Partieel edentaat, waarbijt full-arch rehabilitatie nodig is
Partieel edentaat, waarbij heel uitgebreid restauratief werk nodig is: tand of implantaat gedragen constructies
Stadium IV – multidisciplinaire aanpak
De behandeling van stadium IV parodontitis vereist een multicisciplinaire aanpak: voor orthodontie, het aanpassen van occlusie/splinten, rehabilitatie d.m.v. een brug, partiële prothese, implantaat of element gedragen constructies en parodontale nazorg.
Management van parodontale aandoeningen
Indien parodontale aandoeningen succesvol worden behandeld heeft het effect op algeheel welbevinden en de algehele gezondheid van de patiënt. De behandeling is levenslang en een op de patiënt afgestemd preventie- en zorgplan moet gemaakt worden.
De behandeling is opgebouwd uit de volgende vier stappen:
Informeer patiënt over diagnose, prognose en behandelopties incl. lifestyle factoren
Behandel oorzaak van parodontitis d.m.v. initiële parodontale behandeling
Bij complexe gevallen is chirurgie nodig
Nazorg
Prognose stadium IV-parodontitis
Naast de diagnose is ook de prognose belangrijk om door te nemen met de patiënt. Hierbij moet gedacht worden aan de parodontale eindresultaten op korte en lange termijn, de ervaring van de behandelaar, de restauratieve mogelijkheden, de positie in de kaak; 1 element of gehele dentitie, lokale factoren zoals furcaties en anatomische afwijkingen, financiën, compliance van de patiënt en gevoeligheid van de patiënt. Wanneer duidelijk aan de patiënt wordt verteld waarom hij parodontitis heeft , is de patiënt meer compliant.
Prognose geven voor elementen met een goede prognose is makkelijker dan voor elementen met een slechte prognose. Over het algemeen kan er een betrouwbare prognose gegeven worden voor 5-6 jaar.
Prognose – verlies van elementen
De prognose hangt af van het stadium parodontitis en de graad. Hoe hoger het stadium (stadium I – IV) hoe groter de kans is op verlies van elementen. Verder is een graad C parodontitis snel progressief en dit leidt ook tot een grotere kans op verlies van elementen. De uitgebreidheid van parodontitis maakt niet uit voor de prognose.
Personalized medicine
De behandeling van parodontitis is voor elke patiënt anders en hangt af van een aantal factoren zoals de gevoeligheid van de patiënt, modificeerbare en niet modificeerbare risicofactoren zoals roken en diabetes, de kans op terugkeren van parodontitis en de noodzaak van complexe rehabilitatie.
Uitgangspunten voor de patiënt voor het behandelen van parodontitis
De behandeling moet passen in het zorgdoel en zorgplan
De patiënt is gemotiveerd om de behandeling te ondergaan
Er zijn geen verhinderde beperkingen fysiek en medisch
De behandeling valt binnen de mogelijkheden van de patiënt
De patiënt moet het wensen
Conclusie
Een klein aantal patiënten krijgt te maken met verlies van elementen op de lange termijn en regelmatige nazorg is heel belangrijk om tandverlies tegen te gaan, er is niet één beste manier van nazorg. Het behandelen van stadium IV parodontitis is een teambenadering.
Dr. Monique Danser is afgestudeerd in 1988 en is sinds 1989 werkzaam bij de sectie parodontologie van het ACTA. Daarnaast is zij tot 2000 werkzaam geweest in de algemene praktijk. In 1996 promoveerde zij op het proefschrift “The prevalence of periodontal bacteria colonizing the oral mucous membranes”. Verder heeft zij onderzoek gedaan naar de effecten van spoeldranken, tandenborstels en tongpoetsen en heeft zij meerdere publicaties op haar naam staan.
Zij is sinds 2007 parodontoloog erkend door de NVvP en werkzaam in de stafkliniek Parodontologie van het ACTA. Van 2008‐2015 is zij hoofd patiëntenzorg van de sectie Parodontologie geweest. Vanaf juli 2015 is zij 2 jaar interim voorzitter van de afdeling orthodontie van ACTA geweest. Na 7 jaar voorzitterschap van de NVvP (Nederlandse Vereniging voor Parodontologie) is zij nu penningmeester van de EFP (European Federation for Periodontology) Verder is zij profieldirecteur van de opleiding tot parodontoloog bij ACTA en van de post HBO parodontologie opleiding voor mondhygiënisten en interim voorzitter sectie Parodontologie van het ACTA.
Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Monique Danser tijdens het NVvP-congres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2019/03/Gamma-delta-T-cellen-beschermen-tegen-parodontitis.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2025-01-13 12:45:482024-12-04 10:19:41De uitdagingen bij parodontitis stadium IV patiënten
Verslag van de lezing van prof. dr. Curd Bollen tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij vertelde onder andere over materiaaleigenschappen, osseointegratie: titanium versus zirconia, kostenanalyse en de voor- en nadelen van één- en twee-fasen systemen.
Een historisch perspectief
De ontwikkeling van implantologie is het resultaat van pionierswerk van verschillende onderzoekers. Voor titanium zijn namen als Leonard Linkow, André Schroeder en Per-Ingvar Brånemark essentieel geweest. Aan de zijde van zirconia staan Willi Schulte en Sammi Sandhaus centraal.
In de vroege dagen introduceerde Schulte keramische implantaten zoals het Tubingen-implantaat, dat na tien jaar een succespercentage van 92,5% behaalde. Vervolgens ontwikkelde hij de crystalline bone screw van Sandhaus, maar deze implantaten bleken met een succespercentage van slechts 25% na vijf jaar niet duurzaam. Aluminiumoxide, het eerst gebruikte keramisch materiaal, kon osseointegreren, maar had te weinig breuksterkte en verdween in de jaren ’90 van de markt. Zirconiumdioxide (zirconia) verving dit materiaal vanwege zijn superieure fysische eigenschappen.
Materiaaleigenschappen: chemisch, mechanisch en biologisch
Zirconia onderscheidt zich met indrukwekkende eigenschappen:
Chemisch: lage warmte- en elektrische geleiding, chemisch inert en corrosiebestendig.
Mechanisch: een buigsterkte van 900 MPa, compressiesterkte van 2000 MPa en een hoge fractuurweerstand. Echter, zirconia kan slijtage van antagonisttanden veroorzaken.
Oppervlak: het gladde oppervlak leidt tot minder plaque-adhesie, een gezondere mucosa en betere adaptatie van de weke delen rondom het implantaat.
Osseointegratie: titanium versus zirconia
Hoewel titanium en zirconia vergelijkbare osseointegratie-capaciteiten hebben, zijn er nuances:
Zirconia: Kan tot 15% meer bot-implantaatcontact realiseren na laser verruwing, wat op lange termijn gunstig kan zijn.
Titanium: Heeft een snellere initiële osseointegratie, wat het beter geschikt maakt voor immediate loading-situaties.
Deze eigenschappen maken titanium en zirconia beide geschikt, maar afhankelijk van de klinische situatie kan de keuze variëren.
Kostenanalyse en praktische componenten
Beide materialen zijn prijzig, met zirconia als de duurdere optie. Implantaten kosten tussen de €250 en €500, terwijl abutments variëren van €125 tot €375. Eén-fase keramische implantaten zijn financieel aantrekkelijker, omdat ze minder componenten en arbeidsintensieve procedures vereisen. Healing abutments van PEEK bieden een microbiologisch voordeel ten opzichte van titanium, maar ze zijn 50 keer minder sterk dan zirconia en daardoor slechts eenmalig te gebruiken. Dit is in de praktijk geen probleem, aangezien healing abutments doorgaans slechts kort in gebruik zijn. Elk systeem heeft specifieke instructies voor abutment torque. Dit kan soms verwarrend zijn.
Indicaties en esthetiek
Zirconia’s witte kleur biedt een natuurlijker esthetisch resultaat, wat vooral belangrijk is bij recessies rond implantaten in de esthetische zone. Zeker bij patiënten met een dun gingiva biotype is de witte kleur een absoluut voordeeel. In vergelijking met titaniumschroeven die metaalkleurig zijn, wordt een witte zirconia-schroef esthetisch beter geaccepteerd. Ideaal zou een gingivakleurige schroef zijn.
Indicaties voor zirconia-implantaten zijn divers:
Alle indicaties zijn mogelijk:
solitaire tandvervangingen;
partiële bruggen;
overkappingsprotheses in de boven- of onderkaak;
volledige bruggen op 4 tot 8 implantaten.
Zirconia is vooral geschikt voor patiënten met specifieke esthetische wensen of met een voorkeur voor metaalvrije oplossingen. Deze laatste groep van patiënten neemt de laatste tijd sterk toe.
Corrosie en biocompatibiliteit
Titanium is niet volledig immuun voor corrosie, vooral niet in aanwezigheid van galvanische corrosie (bijvoorbeeld in combinatie met amalgaamvullingen of orthodontische apparatuur). Dit kan elektrochemische reacties veroorzaken die metalen ionen en nanopartikels vrijmaken. Zirconia vertoont deze problematiek niet.
Zirconia heeft een gladder oppervlak, wat minder plaque-adhesie en betere weefselintegratie oplevert. De zachte weefselaanhechting is vaak steviger en gezonder dan bij titanium.
Voordelen en nadelen van één- en twee-fase systemen
Één fase zirconia-implantaten:
Voordelen: eenvoudiger procedure, minder laboratoriumtijd en -kosten, geen metalen onderdelen, geen microlekkage.
Nadelen: blootstelling aan krachten direct na plaatsing en verhoogd risico op cementresten bij plaatsing in de esthetische zone.
Tweefase zirconia-implantaten:
Voordelen: geschikter bij botaugmentatie en meer prothetische opties mogelijk.
Nadelen: complexere procedure en hogere kosten.
Praktische richtlijnen en technologie
Werken met zirconia vereist aanpassing van bestaande technieken:
Boorsnelheden en instrumenten: de meeste zirconia-implantaten zijn niet zelftappend, waardoor onderpreparatie geen optie is. Keramische boren zijn duurzamer dan metalen boren en genereren minder warmte.
Fabrikant-specifieke instructies: elke fabrikant biedt eigen handleidingen voor plaatsing, abutment-torque en nabewerking.
Persoonlijke conclusies van prof. dr. Curd Bollen
Zirconia biedt veel voordelen, maar vereist een aanzienlijke leercurve, zelfs voor ervaren titanium-implantologen. Prof. dr. Bollen adviseert tandartsen om cursussen en trainingen te volgen om zich aan deze nieuwe technieken aan te passen. Hij benadrukt het belang van pragmatiek: niet elk gat hoeft gevuld te worden, en “over-implantatie” moet worden vermeden. Succes in zirconia-implantologie zal net zoals bij titanium tijd, ervaring en innovatie vereisen.
Afsluiting
Titanium en zirconia vertegenwoordigen elk hun eigen voordelen in de implantologie. Zirconia biedt een toekomstgericht, esthetisch en metaalvrij alternatief, maar moet gezien worden als een complementaire optie naast titanium.
Curd Bollen is professor Stomatologie, Yerevan State Medical University (Jerevan, Armenië) en senior lecturer voor Tipton Training Academy (Birmingham, UK). Hij is specialist parodontoloog (B) & implantoloog (NL). Hij schreef meer dan 65 wetenschappelijke artikelen in internationale tandheelkundige tijdschriften en meer dan 25 in nationale tijdschriften. Hij is mede-auteur van 10 boeken/hoofdstukken in boeken. Tevens is hij hoofdredacteur van de “Journal of Dental Health, Oral Disorders & Therapy” en de “Journal of Dental Reports”. Hij is ambassadeur van de CleanImplant Foundation en Key Opinion Leader (KOL) voor Z-Systems en Bio3.
Verslag van de lezing van prof. dr. Curd Bollen, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/12/Titanium-en-zirconia-een-vergelijking-in-implantologie.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2024-12-16 13:00:202024-12-04 12:19:05Titanium en zirconia: een vergelijking in implantologie
Verhalen over ernstig dentaal trauma wanneer een hockeybal of -stick het gebit van een hockeyspeler raakt, komen vaker voor dan wenselijk is. Wat is de prevalentie van dentaal letsel binnen de hockeysport? Wat zijn de voor- en nadelen van de gebitsbeschermers die op de markt zijn? Kirsten van Vliet vertelde hierover tijdens haar lezing bij de cursus van ACTA Dental Education.
De eerste hockeyclub in Nederland werd opgericht in 1892 in Amsterdam en komt voort uit het ijshockey. Het is begonnen op gras. De sticks werden steeds korter en krommer. In 2017 stonden er meer dan 250.000 leden ingeschreven bij de KNHB.
Dentaal letsel binnen hockey
Er is één grote studie gedaan over de prevalentie van soorten letsel in hockey. Hieronder de meest voorkomende letsels:
Letsel aan onderste extremiteiten: 13-77%
Hoofd en aangezichtsletsel (met hierbij ook tandletsel): 2-50%
Letsel aan de bovenste extremiteiten: 0-44%
Voor een nieuwe studie hebben ze vragenlijsten uitgezet bij Nederlands hockeyclubs. 1000 vragenlijsten zijn uiteindelijk geïncludeerd. Hierbij wordt onderzocht hoe vaak tandletsel voorkomt binnen de hockeysport.
Hieruit kwam naar voren dat 187 personen (ongeveer 20%) ooit wel eens tandletsel gehad heeft binnen de hockey carrière.
Bijna 70% had een bitje in tijdens het oplopen van het letsel. Eenzelfde vragenlijst is ook afgenomen bij een internationaal toernooi. Daarbij was bij 29% sprake van oraal letsel en had bijna 46% zijn bitje in tijdens het oplopen van het letsel.
Tijdens wedstrijd
Het letsel wordt vooral veroorzaakt door contact met een bal en vooral tijdens de wedstrijd. Het ontstaat minder bij trainingen en toernooien. Er vindt meer tandletsel plaats dan letsel van de lip of de kaak. Er was een significant verschil tussen mensen die een bitje dragen: deze maken meer dentale trauma’s mee. Dat voelt tegenstrijdig: waarom heb je meer risico op tand/lip letsel met een bitje? Mogelijk neemt een speler meer risico met het dragen van het bitje? Uit de vragenlijst kwam naar voren dat 90% zich wel veiliger voelt, maar dat 65% aangeeft niet meer risico te nemen.
In Nederland gaat het grootste deel van de mensen met een dentaal trauma naar de tandarts. Internationaal gezien wordt iets vaker het ziekenhuis bezocht.
Bitjes
In Nederland hebben veel mensen een bitje en gebruiken ze deze bijna allemaal: ongeveer 95%. In Nederland is er sinds 2015 een verplichting vanuit de KNHB om bij wedstrijden een bitje te dragen. Officieel moet de scheidsrechter dit ook controleren. Dat wordt in de praktijk niet altijd gedaan. Bij trainingen is een bitje niet verplicht.
De meest gebruikte bitjes zijn de op maat gemaakte bitjes (44-55%). Deze hebben de beste pasvorm. Het grootste nadeel van bitjes is dat communiceren met elkaar lastiger is. Hoe dikker bitjes zijn, hoe oncomfortabeler ze vaak zitten. Daarnaast neemt de speekselproductie toe, wat veel mensen als vervelend ervaren.
Ook in andere sporten worden bitjes gebruikt om te beschermen tegen tandletsel. Dit zijn vergelijkbare bitjes: ze worden allemaal gemaakt van EVA (ethylvinyl acetaat). Dit is een copolymeer van polyetheen en vinylacetaat.
Er zijn drie soorten bitjes
Standaard fit
Boil and bite (het is een thermoplastisch materiaal: vervormt bij warmte)
Custom made
Effect van bitjes
Op ACTA is een test gedaan op PMMA-modellen om te beoordelen hoe de verschillende bitjes scoren. Hierbij werden hockeyballen van verschillende hoogtes om de modellen laten vallen. Het PMMA komt qua hardheid beter overeen met de werkelijkheid dan gipsmodellen. Er zijn vijf verschillende bitjes getest en de dikte van de bitjes is gemeten. De resultaten werden vergeleken met een model zonder bitje.
Het allerdunste bitje, de SISU, is qua resultaten nagenoeg gelijk aan de controlegroep. Het dikste bitje, de shock dokter, gaf veel betere resultaten. Het lijkt erop dat hoe dikker de bumper, hoe meer bescherming het bitje geeft. In dit onderzoek kon het dikste bitje de krachten van ballen tot 40 km per uur opvangen. Bij professionals gaat het over balsnelheden tussen 80-140 km per uur.
Een groot gemis in dit onderzoek is dat PMMA-modellen geen goede vergelijking zijn van de werkelijkheid. Er is bijvoorbeeld geen parodontaal ligament wat in de mond wel aanwezig is om krachten op te vangen.
Eerste hulp met dentaal ongeluk
Bij avulsies in het melkgebit doe je geen reïmplantatie. Is het element niet gevonden dan moet er wel een solo gemaakt worden om te beoordelen of het element niet geïntrudeerd is. Wanneer er vermoeden is op aspiratie moet ook nog een X-thorax gemaakt worden.
Bij een blijvend element is tijd key. Het element kan eventueel afgespoeld worden bij contaminatie. De droge tijd moet zo kort mogelijk gehouden worden en het element moet bij de kroon en niet bij de wortel vastgepakt worden. Het element kan het beste bewaard worden in melk, speeksel of fysiologisch zout.
Coaches
Coaches scoorden redelijk op de vragenlijst over dentaal trauma en hoe hier mee om te gaan. Zij hadden gemiddeld drie van de vijf vragen goed: een krappe voldoende. Er was een significant verschil indien iemand een (para)-medisch beroep had of hiervoor een opleiding volgde. Ook coaches die al langer dan tien jaar in het vak zaten, scoorden beter. Er was geen verschil tussen mensen die hierover onderwijs hebben gehad of niet. Terwijl er wel interesse is voor meer onderwijs over dit onderwerp.
Kirsten van Vliet heeft in 2015 de opleiding geneeskunde afgerond aan het Amsterdam UMC, waarna ze op ACTA de bachelor Tandheelkunde heeft voltooid. Haar interesse in zowel de genees- als tandheelkunde resulteerde in het starten een PhD-traject over tandletsel in de hockeysport bij de afdeling MKA-chirurgie van het Amsterdam UMC. Met onder meer publicaties over de effectiviteit van verschillende gebitsbeschermers en het kennisniveau van hockeycoaches over spoedeisende hulp bij dentaal letsel, snijdt ze belangrijke onderwerpen aan waar tot voor kort nog maar weinig over bekend was binnen de hockeysport. Daarnaast is Kirsten arts in opleiding tot radioloog. Hiervoor is ze regelmatig te vinden op de afdeling Radiologie en Nucleaire geneeskunde van het Amsterdam UMC.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Kirsten van Vliet tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.
Bekijk ook:
ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg
Tijdens dit congres op 24 mei behandelen we essentiële onderwerpen zoals het doorbreken van terugkerende patronen in zowel professionele als persoonlijke contexten, het vinden van balans tussen specialisatie en een bevredigend werkleven en het belang van zelfbewustzijn bij besluitvorming. We verkennen hoe het aangeven van grenzen cruciaal is voor probleemoplossing en hoe zingeving bijdraagt aan een duurzame carrière. Lees meer over ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/03/De-rol-van-de-gebitsbeschermer-op-het-hockeyveld-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-12-16 12:50:102024-12-16 15:29:11De rol van de gebitsbeschermer op het hockeyveld
Prikkelverwerking heeft alles te maken met de verwerking van prikkels van de acht zintuigensystemen. Met prikkels uit de omgeving, en prikkels uit ons eigen lijf. De laatste kunnen niet geneerd worden, zoals vanuit het evenwichtszintuig. Deze kom je al snel tegen als de stoel achterover gaat. Als dit zintuig snel reageert dan zie je dat iemand bijvoorbeeld de stoel snel vast pakt of verstart. Hou deze personen in beweging zodat ze weer rustig worden.
Je kent misschien zelf het ‘body comes first principe’ als je een volle blaas hebt. Je moet eerst plassen om weer te kunnen focussen op zaken uit de omgeving, zoals gericht luisteren.
Prikkelcoach Robert de Hoog vertelde over de prikkelverwerking bij mensen met autisme tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg, lees het verslag van zijn lezing hieronder.
Zien
Van alle prikkels die bij ons brein aankomen is 60-70% bezig met verwerking van visuele prikkels. Je ziet de lamp, de tv, maar je ziet de instrumenten niet echt aankomen. Daarom kun je het beter wel laten zien want zien is gekoppeld aan veiligheid. “We zijn een soort ramptoeristen, we willen zien.”, sprak Robert de Hoog.
Horen
Het geluid van de boor staat in de top 5 van meest nare geluiden. Er is hierbij een koppeling met emotie. Bij de boor is dit pijn en ongemak en zodoende kan het enorm triggeren.
Tast
In de mond zitten enorm veel tastreceptoren. Zij ontvangen de prikkels van trillingen, koude/warmte, pijn, diepe druk en lichte aanraking. Dus tijdens een tandartsbezoek zijn er enorm veel tastprikkels.
Geur
Ook zijn er enorm veel geurtjes in de praktijk. Denk aan handschoenen, schoonmaakmiddelen, materialen, de geur van de vorige patiënt en de geur van de behandelaar. Zorg dus voor een niet te intensieve geur en doe het liefst altijd hetzelfde geurtje op.
Iedereen heeft zijn eigen prikkelprofiel en deze is ook in het autismepaspoort te vinden.
Filter
Er komen 11 miljoen prikkels per seconde in het brein aan. Dat is ontzettend veel en in de moderne tijd zijn het aantal prikkels in de maatschappij enorm toegenomen. Het brein filtert daarom. Er blijven er dan 4000 over waar we ons van bewust zijn. Het filter is dus heel belangrijk, filteren is een belangrijke taak van ons brein. Prikkels die gevaar op kunnen leveren komen als eerste door. Eerdere ervaringen zijn hierbij doorslaggevend.
Onderprikkeling
Bij mensen met autisme speelt onderprikkeling mogelijk een grotere rol dan overprikkeling. Als je lange tijd in behandeling bent dan kan het saai worden. Wat dan te doen? Iets in de handen? Ergens naar kijken? Een grapje van de tandarts?
Overprikkeling
Bij overprikkeling zie je dat de reactie op die prikkel lange tijd aanhoudt terwijl de prikkel zelf al een poos weg is. Zo kan iemand het handenschudden nog heel lang in zijn hand voelen nadat het daadwerkelijk geven van de hand al verleden tijd is. Dat leidt enorm af omdat het heel lang je aandacht trekt.
Bij onderprikkeling blijft de reactie juist erg kort en dus snel weer weg. Bij elk zintuigsysteem kan er sprake zijn van onder- of overprikkeling. Dit komt allemaal te staan in het prikkelprofiel van iemand met autisme.
Zelfopgewekte prikkel
Friemelen en wiebelen reguleert heel goed. Dit is een zelfopgewekte prikkel en dus voorspelbaar. Het kan zijn dat iemand met autismespectrumstoornis (ASS) daarom juist steeds zijn lippen op elkaar perst omdat hij het zelf in de hand heeft en hem voorbereid op wat komen gaat.
Robert de Hoog, specialist sensorische informatieverwerking. Robert is sinds 1994 fysiotherapeut van beroep. Al vrij snel ben is hij zich gaan specialiseren in de sensorische informatieverwerking. In 2015 besloot Robert te starten als zelfstandige onder de naam Prikkelcoach. Hij zet zijn kennis en ervaring in bij kinderen en volwassenen bij wie de prikkelverwerking niet helemaal goed verloopt. Dat kunnen mensen zijn met een diagnose als autisme, dementie of ADHD. Maar ook mensen zonder diagnose ervaren soms flinke problemen in de prikkelverwerking. Naast Prikkelcoach heeft Robert ook gewerkt bij Squease (Squease maakt drukvesten). Hij geeft les bij Anders Kijken naar Kinderen (opleidingsinstituut). Hij is co-auteur van het boek ‘Prikkels in de groep!’
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Robert de Hoog tijdens het congres Autismevriendelijke mondzorg van Medilex.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/01/Prikkelverwerking-bij-mensen-met-autisme-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-12-16 12:45:462024-12-16 15:32:07Prikkelverwerking bij mensen met autisme
Sport en tandheelkunde zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden; sport kan van invloed zijn op de mondgezondheid en omgekeerd kan het gebit de geleverde sportprestaties weer beïnvloeden.
Het congres Sporttandheelkunde van ACTA ging hier uitgebreid op in. Lees het verslag van Stravos Avergerinos, voorzitter EA4SD, Roel de Maat en Yasmijn van der Zander, gespecialiseerd in sporttandheelkunde.
De eerste spreker tijdens het congres Sporttanddeelkunde was Stravos Avgerinos. Hij sprak in het Engels en is afkomstig uit Duitsland. Hij gaf aan hoe er over de wereld al veel aandacht is voor sporttandheelkunde. Vreemd genoeg is deze tak van sport nog steeds niet erkend. Dat terwijl het een rijke geschiedenis kent. Het begon allemaal met Asklepios, een Griekse held uit de mythologie en de God van de Geneeskunst. Maar hij was al eerder in Afrika actief en in India onder een andere naam. Hij hield zich toen al bezig met preventie. Herodicus was de eerste die zich bezig hield met sportgeneeskunde. Hij leefde in de 5e eeuw. Hippocrates zou beïnvloed zijn door Herodicus.
Hij zei: “Soms is het beter om te weten wie ziek is dan te weten wat de ziekte heeft.”
Dat is uiteindelijk de basis achter gepersonaliseerde geneeskunde. Dit is ook de bron van sportgeneeskunde en de daarop volgende sporttandheelkunde.
Alleen tandheelkundigen kunnen dit!
Sporters zijn unieke en bijzondere mensen, vervolgde Avgerinos na deze geschiedenisles. Het is belangrijk om je te beseffen dat alles wat wij bij fanatieke sporters in de mondzorg doen hun prestaties beïnvloeden, zowel negatief als positief. Het gaat ook niet alleen over wat we doen maar ook over wat we juist laten in de behandeling van atleten. We behandelen geen tanden, we behandelen patiënten. Wij zijn verantwoordelijk voor dat kleine gebied omdat niemand anders dat kan. We zijn dus mede verantwoordelijk voor de prestaties van professionele sporters. We zullen in het team rond het team moeten komen. Daarvoor moeten we ons wel nog bewijzen, alhoewel de bekendheid de laatste jaren behoorlijk gegroeid is.
Rescueboxes
Avgerinos vertelde dat spelers altijd zullen blijven spelen. Ze laten zich niet stoppen en dat is iets om mee rekening te houden. Ook bij trauma, sporten ze door met alle gevolgen van dien. Er is vaak niemand aanwezig die weet wat er gedaan moet worden. Trauma komt onder sporters veel voor. Daarom is preventie zo belangrijk met bijvoorbeeld mondbeschermers. Er zullen bovendien ‘rescueboxes’ moeten komen zodat bij avulsie de tand op de juiste manier bewaard kan worden.
Ingebouwde occlusie verbetert sportprestaties
Een goede occlusie is daarnaast ook belangrijk. Deze kan in een mondbeschermer gebouwd worden. Alleen tandartsen kunnen voor goede occlusie zorgen en dus moet een mondbeschermer door een tandheelkundige gemaakt worden. Anders wordt de prestatie juist negatief beïnvloed. Deze spreker gelooft er echt in dat een mondbeschermer met ingebouwde occlusie de prestatie positief kan beïnvloeden. Ook de tongpositie hierbij is van belang. Hij liet hier ons ook video’s van sporters laten zien maar het zou ook een placebo-effect kunnen zijn. Er is hier ook evidence voor maar nog niet zeer overtuigend.
De invloed van parodontitis
Als laatste haalde hij parodontitis aan. Het lichaam werkt hierdoor zeker niet optimaal en zou zelfs levensbedreigend kunnen zijn. Het zou ook kunnen dat het te intensief sporten de parodontitis hielp ontwikkelen.
De sporttandarts
Tandarts Roel de Maat nam het stokje over en vertelde dat hij eens een professioneel wielrenner in de stoel kreeg en het toen vreemd vond dat hij zulke grote gebitsproblemen had. Deze wielrenner vertelde dat zijn collega’s ook gebitsproblemen ervaarden. En dat terwijl ze prima betaald worden en met dat geld van alles kunnen, maar het werd dus niet bij de tandarts uitgegeven. Maar ze kunnen wel uit de Tour de France vallen puur omdat ze kiespijn hebben. Zo kwam hij op het idee om zijn expertise bij professionele sporters aan te bieden.
Waarom zou jij zelf als tandheelkundige samenwerken met sporters en hun clubs? Hierop antwoordde zei hij: “Als je aan het begin van een seizoen een ploeg screent dan kan je ze fysiek optimaal laten beginnen. Ook hun partner en kinderen kun je bedienen. Zij komen vaak uit een ander land dus het is fijn dat je ze van zorg kunt voorzien in het land waar ze op dat moment zijn. Ook kan je uiteraard bij trauma opvang bieden.”
Hoe begin je?
Hoe gaat Roel de Maat aan de slag? Hij begint met een soort focusonderzoek bestaande uit een mondonderzoek, bitewings, OPT en 3Dscan. Veel sporters hebben cariës en dus wordt het risico hiervan ingeschat. Aan de hand daarvan wordt er een behandelplan gemaakt en wordt er meteen overlegd zodat er geen trainingen gemist hoeven worden. Je moet dus zelf als sporttandarts vrij flexibel in de planning zijn. Zo komt voetbalclub Vitesse altijd in juni, want dan is de selectie bekend en op zaterdag komt dan het gehele team langs. Ze hebben dan ook meerdere afspraken bijvoorbeeld voor steunzolen. Denk er ook aan dat zo’n speler zomaar ineens ingepland moet worden. Als je meerdere kamers hebt, valt er meestal wel iets te organiseren.
Splints bij sporters
De Maat en zijn team hebben ook het Nederlands Elftal gescreend. Ze hebben toen een mobiele tandartspraktijk langs de lijn gezet. De bevindingen waren best choquerend. Bijna 40% moest acuut behandeld worden, voor behandelings als endo’s , diepe caviteiten restaureren en M3’s verwijderen. Daarna konden ze zonder klachten het WK doorstaan. Uiteraard worden er ook stabilisatiesplints gemaakt. Hij ziet dit soms ook bij voetballers en ook bij F1 coureurs. Maar de coureurs moeten ook goed kunnen drinken, dus Roel heeft er gaatjes in gemaakt. Maar helaas konden ze dan niet met de pits communiceren. Dus helaas zijn de bitjes in de prullenbak beland na de trainingen. Ook Roel kent voorbeelden van betere prestaties bij stabilisatiesplinten maar durft hier geen harde uitspraken over te doen.
Waarom hebben voetballers zoveel problemen?
De verklaring dat er zoveel problemen onder de voetballers waren, is waarschijnlijk dat ze niet veel tijd hadden om de tandarts te bezoeken en als ze tijd hadden dit dan snel moest omdat deze tandarts maar weinig tijd had. Ook zijn de voetballers vaak uit het buitenland afkomstig of hebben lage SES. Frapant is dat dit vooral onder de mannelijke voetballers voorkomt. Bij de vrouwelijke voetballers hoefde hij niet eens te komen. De mannen laten zich namelijk pamperen en de Leeuwinnen zorgen veel beter voor zichzelf, merkte de Maat als laatste op.
Welke mondbeschermer is de beste?
De derde spreker was Yasmijn van der Zander. Zij is tandarts en in opleiding tot tandarts voor maxillofaciale prothetiek. Zij heeft onderzoek gedaan naar mondbeschermers. Iedere tandarts krijgt wel eens te maken met aangezichtstrauma als gevolg van een sportongeval. De benodigde behandelingen bij dergelijke trauma’s is ons allen bekend. Echter is voorkomen uiteraard altijd beter dan genezen. Een mondbeschermer kan de oplossing bieden, maar welke mondbeschermer biedt de beste bescherming? Uit hoeveel lagen moet een mondbeschermer bestaan en wat is de beste materiaalkeuze?
Prevalentie van dentaal trauma
Allereerst sprak Van der Zander over de prevalentie van dentaal trauma. Dit verschilt sterk per leeftijd, regio en sociale klasse. Er is geen gestandaardiseerde manier waarop dit wordt bijgehouden. De oorzaken zijn gelegen in vallen, geweld, mishandeling, ruzie, fietsongelukken en dan pas komen de sport en verkeersongevallen. Mannen zijn hierbij vaker betrokken dan vrouwen. Als oorzaak worden gedragsfactoren genoemd. Bij kickboksen komt het letsel het vaakst voor.
Wat is een mondbeschermer?
Een mondbeschermer is een hoefijzervormige beschermhoes gemaakt van een flexibele kunststof. Hij loopt van hoog buccaal via occlusaal naar palatinaal en bedenkt hierbij niet het gehele palatum omdat dit oncomfortabel is voor de sporter. Een mondbeschermer werk als een schokdemper, het absorbeert energie en als er een klap op komt, treedt er vervorming van het materiaal op. De energie die niet wordt opgenomen, komt op de tanden terecht en kan alsnog voor letsel zorgen. Een mondbeschermer beschermt de gebitselementen, de botstructuren daaromheen en de weke delen. Het heeft tevens een dempend effect tussen boven- en onderkaak. Wanneer geen bescherming wordt gedragen en de onderkaak klapt plotseling tegen de bovenkaak, worden de bovenincisieven naar voren gedrukt en breken ze. De boven- en onderincisieven werken in dat geval als een beitel.
Gevolgen van slechte bescherming
Wat als het toch fout gaat? Dan treedt er trauma op en de ernst is afhankelijk van de richting, de kracht en het aangrijpingspunt. De weke delen kunnen beschadigd raken met latere littekens tot gevolg, dentaal en/of ossaal letsel kan plaatsvinden en er kan een hersenschudding optreden. Qua dentaal letsel kunnen er fracturen optreden, luxaties of avulsies. Botbreuken van de processus alveolaris en/of de aangezichtsbeenderen kunnen optreden.
Drie verschillende mondbeschermers
Er zijn 3 verschillende mondbeschermers.
Prefab De prefab mondbeschermer is een voorgevormde mondbeschermer die je direct kunt dragen. Er is hierbij dus geen afdruk gemaakt. Hij wordt op zijn plek gehouden doordat de persoon dicht bijt. Hij is goedkoop maar op de Nederlandse markt nauwelijks nog verkrijgbaar.
Boil & Bite De Boil & Bite mondbeschemer leg je in warm water van 70 graden Celsius. Daarna vormt hij zich in de mond verder af. Natuurlijk wel enigszins afgekoeld en daarom is de pasvorm niet optimaal. Hij kan uit verschillende lagen bestaan. De kosten zijn ongeveer 40 euro.
Op maat Een op maat gemaakte (individuele) mondbeschermer is gemaakt door een tandarts in samenwerking met het tandtechnisch laboratorium. Hiervoor is een alginaatafdruk of een digitale scan nodig. Deze mondbeschermer kent de beste pasvorm. De kosten liggen rond de 120 euro. Ook hier zijn verschillende diktes mogelijk.
Beste uit de test
De schokabsorptiecapaciteit van al deze verschillende mondbeschermers is onderzocht. De individuele mondbeschermers hebben de beste schokabsorptiecapaciteit. Dat komt door de betere pasvorm. Het meest gangbare materiaal is ethyleenvinylacetaat (EVA) en die komt ook als beste uit de test. Het is eenvoudig te gebruiken bij fabricage. Soms bestaat de mondbeschermer uit meerdere lagen, maar dit geeft geen significante verschillen in schokabsorptiecapaciteit. Omdat een sporter comfortabel moet kunnen ademen en praten, mag de mondbeschermer niet te dik worden. Drie tot vier mm in totaal is het meest voordelig voor wat betreft de schokabsorptie én het comfort voor de sporter. Occlusaal wordt een dikte van 2 mm aangehouden
Bij dragen van een beugel
Bij het dragen van een beugel is er het boil-and-bite-beugelbitje, die je bij lage tempratuur kunt afvormen en langer kunt bewerken in de mond. Het voordeel is dat je hem meerdere keren kunt verwarmen en zo tijdens het gehele beugeltraject kunt dragen doordat je hem steeds kunt aanpassen.
Goed alternatief
EVA mondbeschermers zijn al jaren de standaard. Maar er zijn ook nadelen. De lagen kunnen loslaten, het is moeilijk schoon te houden en de retentie is soms matig.
IJshockeyers werden onderzocht op naleving van het dragen van mondbeschermers. 45% gaf aan er nooit eentje te dragen. Reden hiervoor is ongemak, functiebeperking en onnodig lijken. Een tip is om een mondbeschermer te maken via Clik.fit. Het voordeel is dat deze mondbeschermer volledig digitaal vervaardigd wordt en daardoor een perfecte pasvorm heeft. Doordat de pasvorm goed is, komt hij niet meer los. Hij hoeft niet uitgenomen te worden om te communiceren, zit prettig en je kunt er goed mee ademhalen. Dit stimuleert om hem te dragen. Hij is ook nog eens heel hygiënisch omdat je hem kunt uitkoken. Vergeleken met de EVA is de schokabsorptie nog beter. Tevens kan de mondbeschermer direct naar de patiënt thuis opgestuurd worden.
Stravos Avgerinos is een internationale spreker op het gebied van sporttandheelkunde. Hij is bestuurslid van de European Association for Sports Dentistry (EA4SD) en werkzaam als tandarts met specialisatie cosmetische tandheelkunde.
Roel de Maat is in 2000 afgestudeerd aan de Radboud Universiteit in Nijmegen en heeft zich daarna in implantologie gespecialiseerd en is lid van de NVOI. Hij houdt zich bezig met algemene tandheelkunde en in het bijzonder met uitgebreid kroon- en brugwerkconstructies. Hij is werkzaam bij Tandpark.
Yasmijn van der Zander is na haar afstuderen aan de slag gegaan als algemeen tandarts en werkt daarnaast bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in Nijmegen. Hier volgt zij op dit moment de differentiatie-opleiding tot Tandarts Maxillofaciale Prothetiek (MFP). Daarbij richt zij zich met name op ernstige prothese problematiek, aangeboren tandheelkundige afwijkingen, niet-aangeboren tandheelkundige afwijkingen en implantologie.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Stavos Averginos, Roel de Maat en Yasmijn van der Zander tijdens het congres Sporttandheelkunde van ACTA Dental Education.
Bekijk ook:
ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg
Tijdens dit congres op 24 mei behandelen we essentiële onderwerpen zoals het doorbreken van terugkerende patronen in zowel professionele als persoonlijke contexten, het vinden van balans tussen specialisatie en een bevredigend werkleven en het belang van zelfbewustzijn bij besluitvorming. We verkennen hoe het aangeven van grenzen cruciaal is voor probleemoplossing en hoe zingeving bijdraagt aan een duurzame carrière. Lees meer over ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/12/Sporttandheelkunde-Het-waarom-het-hoe-en-welke-mondbeschermer-is-de-beste.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-12-02 13:00:052024-12-09 10:09:03Sporttandheelkunde: Het waarom, het hoe en welke mondbeschermer is de beste?
De prognose van elementen na dentaal trauma is in grote mate afhankelijk van een goede diagnose, de juiste behandeling en een goed vervolg. Hoe kun je het beste handelen? Wat zijn de verschillende soorten resorptie na trauma? Verslag van de lezing van endodontoloog Machteld Siers bij de cursus van ACTA-DE.
Resorptie is veelal een ongewenst proces. De enige vorm die we normaal vinden is de resorptie van melkelementen. De oorzaken van resorptie is altijd een trauma: dit kan chemisch, mechanisch of druk zijn. Dit zorgt dat er clastische activiteit van cellen ontstaat.
Grofweg kunnen er twee oorzaken aan te wijzen zijn:
Beschadiging van precement (extern) of predentine (intern)
Stimulatie van dentino-clasten
Soorten resorptie
Interne resorptie
Interne resorptie zien we heel weinig. We weten niet zo goed waarom dit fenomeen optreedt. Er is bij interne resorptie sprake van een vitale pulpa. Ondanks dit moet je een endodontische behandeling uitvoeren om het proces te stoppen.
Externe wortelresorptie
Externe wortelresorptie is iets wat we veel vaker zien. Eén van de vakgebieden waar dit veel voorkomt is bij de orthodontie. Door de orthodontische krachten ontstaat druk en door druk kan resorptie ontstaan. Vaak blijft dit binnen de perken en veroorzaakt het weinig problemen. Haal je de kracht van de elementen af, dat stopt de resorptie.
Resorptie kan ook ontstaan door een geïmpacteerd element. Het element drukt dan vaak op een beschadiging. Helaas is het vaak al te laat tegen de tijd dat je het opmerkt en is het element vaak verloren.
Risico op resorptie
Het risico op resorptie hangt samen met de hoeveel schade die ontstaat aan het parodontaal ligament.
Bij intrusies en alvulsies is deze schade het grootst. Er komt bij intrusie veel druk op het parodontaal ligament. De laterale luxatie geeft alweer iets minder schade.
Bij jonge kinderen die bezig zijn met de eerste wisselfase kan het soms moeilijk zijn om te zien of element geïntrudeerd is, omdat elementen in doorbraak zijn. Ouders kunnen dit soms beter beoordelen of er een tand verplaatst is na het trauma.
Bij een beperkt trauma zie je nog wel eens oppervlakte resorptie. Het bot is sneller met ingroei dan het parodontium. Dit is op de solo te zien als een klein hapje uit de radix. Neemt dit forsere vormen aan dan dreigt het risico op ankylose.
Avulsie
Avulsie geeft veel meer kans op resorptie en dan vooral op oppervlakte resorptie. Machteld geeft aan: “Zet een element in de spoeddienst altijd terug, ook al weet je dat de prognose heel slecht is. Spalk het element en vertel dat er een goed behandelplan moet komen. Zo heb je in ieder geval ook tijdelijk een oplossing voor het vaak esthetische probleem.“
Wanneer in een teruggeplaatst element na een avulsie geen endodontische behandeling wordt uitgevoerd, ontstaat er ontstekingsresorptie en dit kan heel snel gaan. Als er geen ontstekingsresorptie ontstaat, kan er ook vervangingsresorptie ontstaan. Het bot herkent niet meer wat element is en wat bot is. Aangezien bot steeds geremodelleerd wordt, wordt het element nu meegenomen in deze botombouw. Het element is uiteindelijk verloren, maar op latere leeftijd kun je goed implanteren.
Ankylose
Ankylose is een heel vervelend gevolg van een dentaal trauma De gelaatsgroei gaat door, maar het element niet. De enige optie die we hiervoor hebben is het ankylotische elementen verwijderen en een ander element autotransplanteren. Zolang dit element PDL heeft, gaat het PDL vanzelf weer bot maken. Je kunt een getransplanteerd element orthodontisch verplaatsen en het lichaam vormt automatisch bot eromheen.
Belangrijk is om op de leeftijd dat het trauma plaatsvindt al na te denken over een oplossing in de toekomst. Zeker bij autotransplantatie zien de behandelaars het kind liever op jonge leeftijd.
Cervicale externe wortelresorptie
Cervicale externe wortelresorptie is een gek fenomeen. Op de bite-wing zie je vaak een soort wolkig aspect. Ergens tussen de glazuur- en cementgrens is een onbeschermd gebiedje en vanuit het parodontium gaat een klein gaatje naar binnen. Dit graaft een soort gat in het dentine. Vaak merk je het pas op in een vergevorderd stadium.
Hoe de beschadiging op de wortel ontstaat weten we niet precies. We nemen aan iets van een trauma: het zou hevelen kunnen zijn, dentaal trauma, tandsteen verwijderen.
Wat opvallens is bij deze vorm van resorptie is at de pulpa tot het allerlaatste moment intact blijft. Het vindt relatief vaker plaats bij elementen in de bovenkaak, maar je kunt het tegenkomen door de hele mond heen. Waarschijnlijk zijn incisieven boven vaker aangedaan gezien het risico op trauma hier. Ook bij autotransplantatie is het een bekend probleem.
We geven vaak de orthodontist of de patiënt zelf de schuld. Mogelijk zou klemmen en knarsen bij kunnen dragen omdat dit zorgt voor hypoxie rondom de elementen. Het lijkt erop dat het vaak een combinatie is van meerdere oorzaken.
Aangezien de pulpa lang gespaard blijft, ervaren patiënten vaak geen pijn. Klinisch is het in sommige gevallen helemaal niet zichtbaar, pas als het proces vergevorderd is. Ook op de bite-wings is het een afwijkend beeld en daardoor lastig te spotten.
Behandeling externe cervicale resorptie
Er zijn veel verschillende classificaties voor externe cervicale wortelresorptie. De classificaties zijn vooral handig om aan te geven welke elementen nog zinvol zijn om te behandelen. Een klasse 1 of 2 is relatief beperkt tot het cervicale dentine, een klasse 3 breidt zich verder uit in het dentine van de kroon en wortel en bij een klasse 4 heeft het zich door bijna het hele element verspreid.
Bij een klasse 1 en 2 is een endodontische behandeling niet noodzakelijk. Het is immers een vitaal element. Als het beperkt is, behandeld je het op een vergelijkbare manier als een composiet vulling. Je wilt het volledige weefsel in het resorptiedefect weghalen, schoonmaken en vullen. Bij een klasse 2 kan het soms ook nog nodig zijn om een kleine flap te maken eventueel in combinatie met een kroonverlenging.
Helaas zit het ook vaak op een plek waar je slecht bij kunt. Is het niet voelbaar, dan kan de interne benadering beter zijn. Hierbij wordt het element geopend in de richting van het resorptie defect, het defect wordt goed schoongemaakt en het resorptieweefsel wordt verwijderd. Hiervoor kan eventueel natriumhypochloriet gebruikt worden. Daarna wordt een vulling gemaakt. Is de pulpa betrokken bij het defect, dan wordt deze afgedekt met een MTA-achtig materiaal.
Bij een klasse 3 defect is het aan te raden om een CBCT te maken om de uitgebreidheid van het defect te beoordelen. Hierbij zul je ook op de interne benadering aangewezen zijn.
Alternatieven behandelingen bij klasse 3 defect
Niets doen en bij klachten het element extraheren en vervangen. In sommige gevallen gaat het om een erg langzaam verlopend proces. Er zijn fases van resorptie en fases van herstel. Dus defect kan zich ook heel goed stabiel houden.
Orthodontische extrusie zodat het defect supra-gingivaal komt te liggen (mits de kroon wortelverhouding dit toestaat)
Intentional replantation (mits de wortel niet breekt bij extractie)
Bij endodontisch behandelde elementen gaat resorptie veel sneller. Waarschijnlijk doordat beschermde laagje rondom pulpa dan niet meer intact is.
Preventieve maatregelen om resorptie te voorkomen
Bij bleken goede afsluiting maken op het guttapercha en lage concentratie bleekmiddelen gebruiken, geen warmte toepassen en niet etsen
Lage orthodontische krachten gebruiken, met name bij tipping
Pas op met hevels bij extracties en chirurgische procedures waarbij het PDL kan beschadigen
Schat in wat de rol is van overbelasting en klemmen of knarsen
Meestal is het een op zichzelf staand proces, soms komt het voor op meerdere plekken in de mond. Er zijn enkele systemische aandoeningen die geassocieerd worden met externe cervicale resorptie: hyper- of hypothyreoidie, hyper- of hypofosfatemie, de ziekte van Paget, Papillon-Lefèvre syndroom, Turnersynroom en sclerodermie.
Machteld Siers heeft tandheelkunde gestudeerd aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Ze is daarna gaan werken in een algemene praktijk, wat ze combineerde met de beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. Machteld is verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen als tandarts-docent, waar ze zich bezighoudt met studentenonderwijs en postacademisch onderwijs. Ook voert zij een algemene en verwijspraktijk voor endodontologie.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Machteld Siers tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.
Elke tandarts wordt in de praktijk geconfronteerd met complexe, onbegrepen pijnklachten. Het is belangrijk éérst een goede diagnose op te stellen, voordat er een (irreversibele) behandeling wordt gestart. Want alleen een correcte diagnose geeft een succesvolle behandeling. Verslag van de lezing van dr. James Huddleston Slater en Nico Hofman.
Tips bij pijnklachten
1. Actief luisteren
Luister actief naar de omschrijving van de klacht door de patiënt. Het is hierbij belangrijk de patiënt niet te interrumperen, en stel open vragen.
Probeer samen terug te gaan naar hoe de klacht is begonnen, ga terug in de tijd en stap in het verleden. Daar is het probleem ontstaan!
Over tijd verdwijnt namelijk de acute pijnprikkel (die veroorzaakt wordt door weefselbeschadiging of –ontsteking, de nociceptieve pijnprikkel), en er ontstaat een andere soort pijn, chronische pijn. Deze wordt beïnvloed door het lijden van de patiënt en zijn pijngedrag.
2. D.D.
Stel vervolgens een D.D. op, ook al heb je weinig tijd. Noteer eerst alle symptomen, en ga dan hiermee puzzelen naar alle mogelijke oorzaken. Vervolgens test je de meest waarschijnlijke D.D., met bijvoorbeeld sensibiliteitstesten, CBCT of proefanesthesie.
3. Proefanesthesie
Proefanesthesie is een eenvoudig maar krachtig diagnostisch middel, dat elke tandarts in huis heeft en kan toepassen. Het is belangrijk de anatomie goed te kennen en altijd te aspireren. Breng anesthesie aan en kijk of de pijn weg trekt. Laat de patiënt vervolgens een aantal dagen later terug komen en pas opnieuw proefanesthesie toe. Kijk of de pijn opnieuw weg trekt.
Pijn in het aangezicht/kiespijn wordt in 5-10% van de gevallen niet veroorzaakt door de dentitie zelf, maar door de omliggende spieren, gewrichten, neuropathische pijnen zoals trigeminus neuralgie, of door neurologische oorzaken.
Er is in het hoofd-halsgebied veel overlap in het spierstelstel; zoals kaak op nek, wang en hals. Daarom is het verstandig om ook op zoek te gaan naar triggerpoints in de spieren; zo kan bij drukken op de m.temporalis de sensatie en uitstraling naar kiespijngevoel worden opgewekt. Dit wordt omschreven als referred pain, en heeft een vaststaand patroon.
Ook hierbij ligt de focus weer eerst op een juiste diagnostiek en niet direct willen ingrijpen door middel van een endodontische behandeling of extractie!
In bovenstaande gevallen is het aan te raden de patiënt te verwijzen naar een gespecialiseerde tandarts of orofaciale fysiotherapeut. Naast voorlichting kan deze bijvoorbeeld gebruik maken van dry needling. Hierbij zijn gemiddeld slechts 3 behandelingen voldoende om de oorzakelijke triggerpoints te inactiveren.
Een pees-ontsteking (tendinitis) kan worden geïnduceerd door het lang open houden van de kaak, bijvoorbeeld tijdens een endodontische behandeling of complexe extractie. Hierbij kunnen de spieren en/of pezen worden overrekt. Bij een tendinitis kan er een lokaal depot corticosteroïden worden aangebracht, door bijvoorbeeld een gespecialiseerde tandarts.
5. Pijnschaal
Maak gebruik bij de diagnostiek van een pijnschaal, bijvoorbeeld NRS (numeric pain rating scale). Hierbij kan de patiënt een getal omcirkelen van 0-10 hoe intens de pijn is die hij op dit moment ervaart. De 0 staat voor geen enkele pijn, en een 10 voor de meest vreselijke pijn ooit denkbaar.
6. Lokaliseren
In sommige gevallen is de pijn door de patiënt niet duidelijk bij één kies te lokaliseren, maar wijst de patiënt een heel cirkeltje aan. Het is dan verstandig om aan para-functies zoals klemgedrag te denken en hierover door te vragen: “Is er iets in je omgeving waar je je druk over maakt, verbijt je jezelf ergens over?” “Ervaart u stress?” Check de wangen, spieren, pezen en kauwstelsel van de patiënt.
7. Ophalen uit wachtkamer
Het kan nuttig zijn de patiënt zelf op te halen uit de wachtkamer. Hierbij verkrijg je extra informatie, zoals de manier waarop iemand zit te wachten, zijn loopje, afhangende schouders, hoofd omlaag, verbijten, spanning. Dit verschaft je veel bruikbare non-verbale informatie.
8. Doorverwijzen
Wanneer je er zelf niet uit komt, verwijs dan de patiënt laagdrempelig door. Het is belangrijk om aan de patiënt te vermelden dat er op tandheelkundig gebied niets te vinden is, maar dat er mogelijk wel een andere oorzaak is voor de klachten. Zo voelt de patiënt zich serieus genomen en gehoord.
Dr. James J.R. Huddleston Slater (1972) is tandarts-gnatholoog en heeft een eigen tandartspraktijk in het centrum van Groningen. Naast de algemene tandheelkunde houdt hij zich bezig met de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische aangezichtspijn. Ook is James gastdocent aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij geeft regelmatig college aan tandartsen en kaakchirurgen in opleiding over de diagnostiek en behandeling van patiënten met aangezichtspijnen. Daarnaast is James klinisch-epidemioloog en secretaris van de stichting Kennisinstituut Mondzorg (KIMO).
Nico Hofman (1973) is bewegingswetenschapper en fysiotherapeut en is mede- eigenaar van FGN Midden West (PACA, fysiotherapie Dekker en fysiotherapie Alkemade). Hij houdt zich naast de algemene fysiotherapie bezig met behandeling van patiënten met aangezichtspijn en nekklachten, patiënten met myofasciale pijnklachten en (top)sporters. Naast de algemene praktijk is Nico gastdocent op de VU. Hij geeft regelmatig college aan studenten bewegingswetenschappen. Verder is hij al 20 jaar verbonden aan een commerciële schaatsploeg, op dit moment JumboVisma.
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. James Huddleston Slater en Nico Hofman, tijdens het NVvE lustrumcongres.
Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/09/Laserbehandeling-vermindert-pijn-na-extractie-en-implantaatoperaties-400-x-230.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-11-20 10:50:352024-11-20 10:57:35Kiespijn die geen kiespijn is
Van alle fracturen in het gezicht en de schedel komen na neusfracturen de kaakfracturen het meeste voor. Het grootste deel van deze fracturen treedt op als gevolg van een harde klap in het gezicht door een (onge)val, een handgemeen of bijvoorbeeld een bal in het gezicht. Kaakchirurg dr. Rob Noorlag vertelde tijdens zijn lezing over diagnostiek en behandeling van mandibula– en maxillafracturen, tijdens de cursus van ACTA-DE.
Bij trauma’s is de mandibula vaker betrokken dan de maxilla door zijn prominente plaats in het aangezicht. De meest voorkomende oorzaken zijn een handgemeen of een fietsongeluk en tegenwoordig ook steeds vaker de e-bike, vaak in combinatie met alcoholgebruik. Bij mannen is vaker sprake van fractuur van de kaakhoek door een klap in het aangezicht, terwijl bij vrouwen de meest voorkomende fractuur een paramediane fractuur is, eventueel in combinatie met een fractuur van de kaakkopjes, ten gevolge van een val op de kin. Bij meer dan de helft van de gevallen is er sprake van een meervoudige fractuur in het aangezicht.
Waarom opereren?
Waarom moeten fracturen van de kaak vaak geopereerd worden? Dit heeft te maken met de aanhechtingen van de spieren. Deze spieren trekken aan de breukdelen en zorgen daardoor voor een dislocatie van de fractuurdelen. De spieren waar het over gaan zijn de: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis en lateralis en de suprahyoidale spieren.
Doorbloeding van de madibula
Veel (tand)artsen denken dat de doorbloeding van de mandibula voornamelijk door de a. alveolaris inferior wordt verzorgd, maar het periost draagt hier voor een veel groter deel aan bij. Bij kaakfracturen is het dan ook goed om zo min mogelijk periost af te schuiven omdat dit de doorbloeding van het bot verminderd.
Onderzoek bij vermoeden kaakfracturen
De meest voorkomende symptomen bij een kaakfractuur zijn malocclusie en verminderding van de sensibiliteit van de onderlip of kin. Daarnaast kan bij fracturen van de kaakkopjes sprake zijn van een deviatie bij mondopening of pijn pre-auriculair en bij fracturen van de tanddragende delen diastemen, laceraties van de gingiva of hematomen in de mondbodem of op het palatum. Pathologische mobiliteit van de onderkaak kan getest worden door de verschillende delen vast te pakken en te beoordelen of je beweging voelt of een diasteem ziet ontstaan. Bij de bovenkaak kan je beweging van de kaak ten opzichte van het middengezicht testen.
Diagnostiek bij kaakfracturen
Voor adequeate diagnostiek bij kaakfracturen is beeldvorming in is minimaal twee richtingen nodig. Dat betekent ofwel een 3D röntgenfoto ofwel een 2D foto in meerdere richtingen. Een OPT is een goede optie om de onderkaak te beoordelen, maar een tweede factuur kan hierop makkelijk gemist worden. Zeker wanneer een fractuur niet door en door is. Een fractuur van het kaakkopje wordt vaker gemist in de onderkaak en in de bovenkaak is de meest gemiste fractuur de sagittale fractuur.
Het doel van de behandeling van een kaakfractuur is:
Genezing van de fractuur
Herstel van de kauwfunctie
Herstel van de contour van de kaak/het aangezicht
Dit bereiken we door herstel van de occlusie middels reductie en eventuele fixatie en immoblisatie van de fractuurdelen. Niet iedere fractuur hoeft daarom operatief behandeld te worden, bij niet-gedisloceerde fracturen zonder malocclusie volstaat een zacht dieet en regelmatige controle. Wanneer er sprake is van een open fractuur dan zal de patiënt aanvullend een antibioticakuur krijgen. Indien een kaakfractuur geopereerd moet worden, gebeurt dit idealiter binnen 10-14 dagen. Tot aan de operatie kunnen fractuurdelen gestabiliseerd worden middels een draadligatuur om tenminste 2 buurelementen. Dit drukt de fractuurdelen tegen elkaar aan en stopt eventuele bloeding. Daarnaast verlicht dit de pijn voor de patiënt doordat de fractuurdelen minder langs elkaar schuren.
Simpel of complex
Fracturen worden ingedeeld in simpel of complex. Bij een simpele factuur is er sprake van één factuur lijn, terwijl bij een complexe factuur sprake is van meerdere losse botdelen.
Een simpele fractuur kan met één of meerdere miniplates hersteld worden, wanneer er daarnaast sprake is van voldoende botcontact bij de rest van de factuur. Hierbij worden de krachten zowel opgevangen door het botcontact als door het plaatje. Dit principe noemen we load sharing en is ontwikkeld door de Champy in de jaren 70.
Wanneer is sprake is van een complexe factuur, is er vaak onvoldoende stabiel botcontact. Om deze fractuur goed te kunnen behandelen is een grote reconstrucieplaat nodig die alle krachten in de kaak kan opvangen. Dit principe heet load bearing.
Een andere optie om fractuurdelen naar elkaar toe te trekken is middels trekschroeven. Deze worden loodrecht op de fractuur aangebracht en trekken de fractuur delen naar elkaar toe.
Operatie van kaakfracturen
Tijdens de operatie wordt vaak gebruik gemaakt van intermaxillaire fixatie. Dit kan middels ligaturen zoals de Ivy Loop of een Ernst ligatuur, maar in Nederlands wordt meestal gebruik gemaakt van IMF schroeven (intermaxillaire schroeven). Deze IMF schroeven worden tijdens de OK geplaatst in het bot en middels staaldraden worden de onder- en bovenkaak in occlusie gezet. Na de operatie kunnen deze IMF schroeven ook nog gebruikt worden om met elastieken de occlusie te sturen.
Wanneer er te weinig stabiel bot is, bijvoorbeeld bij uitgebreid comminutieve fracturen, kunnen Winterspalken uitkomst bieden. Deze geven een grote variatie aan fixatie mogelijkheden.
Bij kinderen wordt soms een splint gemaakt, omdat het lastig is om schroeven in de kaak te plaatsen zonder de kiemen te beschadigen.
Voorkeursbehandeling
De conservatieve behandeling heeft altijd de voorkeur omdat deze het meest eenvoudig is. Dit kan echter alleen als er geen sprake is van dislocatie en geen mobiliteit. De patiënt wordt een zacht dieet voorgeschreven en verder vervolgd. Dit kan vooral bij breuken die niet door en door zijn en waar sprake is van veel botcontact.
Bij behandeling wordt gekozen voor de meest eenvoudige oplossing om het doel te bereiken; een conservatieve behandeling middels zacht dieet bij niet-gedisloceerde fracturen zoals hierboven beschreven, miniplates bij simpele fracturen en grotere reconstructieplaten bij complexe fracturen. Indien mogelijk worden fracturen vanuit intra-oraal geopereerd om littekens te voorkomen, soms is echter een steekopening in de wang nodig om de plaat te kunnen fixeren of een snede in een huidlijn in de hals bij een complexe fractuur van de onderkaak.
Flairing
Flairing is het principe waarbij de botranden aan de buccale zijde van de breuk wel goed aan liggen, maar aan de linguale zijde nog open staan. Dit kan ervoor zorgen dat de occlusie na de operatie nog verstoord is doordat de onderkaak te breed wordt. Je kunt dit voorkomen door het plaatje iets boller te buigen dan de vorm van te kaak. Bij het bevestigen trekt hij dan ook de binnenzijden van de breuk naar elkaar toe. Daarnaast kan je tijdens het herpositioneren van de breuk druk geven op de kaakhoeken om flairing tegen te gaan.
Bij corpusfracturen is de n. alveolaris inferior een belangrijke structuur om op te letten. We weten dat deze na het foramen mentalis een lusje omhoog maakt en in de kaak dus iets lager loopt dan bij het foramen.
Postoperatieve adviezen
De occlusie kan bij de patiënt middels elastieken op de IMF schroeven nog bijgestuurd worden. Na de operatie wordt altijd een OPT of een (CB)CT gemaakt en de patiënt wordt regelmatig voor controle gezien. Neemt de malocclusie toe, dan kan een nieuwe CT gemaakt worden om te beoordelen of er eventueel een fractuur gemist is. Na de operatie wordt er zes weken een zacht dieet voorgeschreven en chloorhexidine mondspoeling in de eerste week. Aanvullend worden patiënten soms gezien door en orofaciaal fysiotherapeut om de mondopening te optimaliseren.
Dr. Rob Noorlag heeft Tandheelkunde gestudeerd aan de Radboud Universiteit en Geneeskunde aan de Universiteit Utrecht. Hij volgde zijn opleiding tot kaakchirurg in het UMC Utrecht en begeleid sinds 2019 als hoofdonderzoeker verschillende PhD studenten. Sinds 2023 volgt hij een fellowship in complexe primaire en secundaire reconstructie bij maxillofaciaal trauma, met behulp van geavanceerde 3D preoperatieve planningstools, genavigeerde chirurgie en intra-operatieve beeldvorming in het Amsterdam UMC en werkt daarnaast als kaakchirurg in het Haaglanden Medisch Centrum.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Rob Noorlag tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/03/Trauma-om-de-tanden-heen-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-11-18 13:00:002024-10-16 11:23:34Trauma om de tanden heen
Tijdens het symposium Parodontale preventie van ACTA Dental Education werd aangegeven dat parodontitis primair door slechte voeding wordt veroorzaakt. Dat is een opmerkelijke uitspraak gezien we alles weten over suiker en cariës maar het vrijwel nooit hebben over de rol van suiker binnen de parodontologie. Toch zijn hier wel degelijk interessante onderzoeken naar gedaan die bewijzen dat voeding, en met suiker in de hoofdrol, een grote rol speelt. Naast suiker werd er ook ingegaan op vitamine D en het nut van onbewerkte voeding.
Suiker
Prof. dr. Ubele van der Velden vertelde over de geschiedenis van suiker en het pro-inflammatoire effect daarvan.
Suiker hebben we geleerd lekker te vinden omdat het oorspronkelijk veilig was. In de oertijd betekende een zure of bittere smaak dat iets waarschijnlijk giftig was. Na ontwikkeling van rietsuiker, ging het helemaal mis. De hoeveelheid cariës explodeerde. Het effect van suiker op het parodontium is behoorlijk onbekend, terwijl er een aantal studies zijn gedaan die dit bekeken hebben. Wanneer men een groep mensen suikerklontjes geeft en de ander groep niet dan ziet men na een tijdje in de eerste groep 30% meer bloeding. Dit was een vrij kleine studie maar hetzelfde blijkt uit een studie die op grote schaal in de VS is gedaan. Vanaf 1970 werden grote aantallen mensen medisch en ook parodontaal volledig gedocumenteerd. Deze data werden elke 5-10 jaar herhaald. De resultaten laten zien dat de toename van de suikerconsumptie is geassocieerd met parodontale achteruitgang. In 1998 werd in Brazilië een groep adolescenten uit een bepaalde stad van het zelfde geboortejaar, toen zij 18 tot 19 jaar oud waren, zeer uitgebreid onderzocht. Uit de resultaten bleek dat al op die leeftijd er een significante relatie was tussen suiker consumptie en de aanwezigheid van bloedende pockets met 4 mm aanhechtingsverlies.
Geen gebruik tandenborstel
In Indonesië werden mensen in een klein dorpje gevolgd waar men geen tandenborstel gebruikte. Vierentwintig jaar laten werden er röntgenfoto’s gemaakt. Daaruit werd geheel volgens verwachting duidelijk dat het parodontaal helemaal niet goed met hen ging. Maar eigenlijk is dat toch heel vreemd want welk zoogdier heeft een tandenborstel nodig om zijn tanden te behouden?
Dieet
In de loop van de geschiedenis is ons dieet veranderd. Bij jager-verzamelaars uit het Neolithicum bevatte de voeding ongeveer 80% plantaardig voedsel en 20% van wilde dieren en vissen. Hierin zaten alle essentiële voedingsstoffen nodig voor een gezond leven. Dit is in feite een anti-inflammatoir dieet. Bij een anti-inflammatoir dieet is er minder ontsteking van de gingiva, waardoor er minder voedingsstoffen voor bacteriën en er geen stimulering is voor uitgroei van bijvoorbeeld P. gingivalis. Bij een pro-inflammatoir dieet wordt uitgroei hiervan bevorderd. Dus eerst ontstaat de ontsteking en dan pas de uitgroei van met parodontitis geassocieerde bacteriën zoals P. gingivalis. Deze bacteriën zijn er altijd geweest maar deze waren ten tijde van het 80% plantaardige dieet niet zo schadelijk als nu met de huidige voeding die relatief meer vlees en geraffineerde suiker en minder groente en fruit bevat. Bovendien zijn we 60 miljoen jaar geleden het vermogen verloren om zelf vitamine C aan te maken waardoor het eten van groente en fruit, de belangrijkste bron van vitamine C, nog belangrijker is geworden.
De verandering van een meer plantaardig dieet naar een dieet met meer dierlijk voedsel heeft ook grote consequenties gehad door de toename van dierlijke vetten in het dieet ten koste van de plantaardige vetten. Met betrekking tot de essentiële vetzuren (meervoudig onverzadigd) leidt dit tot een verandering in de verhouding tussen de omega-6 en omega-3 vetzuren. Deze vetzuren vormen een belangrijke component van de celmembraan en dragen bij aan de cel functie. Ten tijde van de jager-verzamelaars was de verhouding omega-6/omega-3 ongeveer 1:1 maar in het huidige westerse dieet is dit 20:1 geworden, resulterend in een meer pro-inflammatoir dieet.
Concluderend werd gesteld dat het huidige ontstekingsbevorderende dieet de primaire factor is bij ontstaan van parodontale aandoeningen.
Vitamine D
Mark Jonker onderzoekt de rol van vitamine D in het ontstaan van parodontitis en overweegt of dit micronutriënt daadwerkelijk de sleutel is in het voorkomen of behandelen van deze aandoening. Vitamine D, die voornamelijk wordt gesynthetiseerd via blootstelling aan Uv-straling uit zonlicht, speelt een cruciale rol in verschillende fysiologische processen, waaronder het immuunsysteem en de botgezondheid.
Historisch gezien, vóór de industriële revolutie, waren mensen veelal buitenshuis actief, wat resulteerde in een adequate vitamine D-synthese. Met de komst van de industriële revolutie, waarbij mensen meer binnenshuis werkten, ontstonden er significante tekorten aan vitamine D, wat leidde tot de opkomst van rachitis (Engelse ziekte) bij kinderen. Therapeutische benaderingen zoals het gebruik van kwiklampen en levertraan waren effectief bij de behandeling van rachitis.
Rol van vitamine D in het immuunsysteem
Tijdens de behandeling van tuberculose werd gebruikgemaakt van sanatoria, waar patiënten profiteerden van zonlicht. Bij blootstelling aan zonlicht, wat leidt tot synthese van veel vitamine D, bleek de gezondheid van de TBC-patiënten significant te verbeteren. Ook recent onderzoek heeft aangetoond dat tijdens de COVID-19-pandemie mensen met een vitamine D-deficiëntie gemiddeld een verhoogd risico hadden op ernstiger ziekteverlopen. Wat nogmaals de rol van vitamine D in het immuunsysteem onderstreept.
Vitamine D speelt dus een essentiële rol in de regulatie van het immuunsysteem. Het bevordert de anti-inflammatoire activiteit van macrofagen en dendritische cellen, de belangrijkste ‘frontsoldaten’ van het immuunsysteem, wat bijdraagt aan genuanceerde immuunrespons. Daarnaast versterkt vitamine D het adaptieve immuunsysteem door een toename van Th2-lymfocyten te bevorderen, wat ontstekingsremmende effecten heeft. Het stimuleert ook de productie van antimicrobiële peptides door immuuncellen.
Vitamine D deficiëntie
Vitamine D is vooral afkomstig van synthese in de huid o.i.v. zonlicht (90%), maar ook uit voeding, zoals vette vis en paddenstoelen (10%). Ondanks deze bronnen kampt een aanzienlijke proportie van de wereldbevolking met vitamine D-deficiëntie. De wetenschappelijke gemeenschap heeft echter geen uniforme definitie voor het tekort, wat resulteert in uiteenlopende drempelwaarden. Onder de strengste criteria blijkt tot 76% van de bevolking deficiënt, terwijl zelfs bij meer flexibele normen nog steeds bijna de helft van de wereldbevolking met een tekort te maken heeft.
Het tekort aan vitamine D is gedeeltelijk te wijten aan onze bescherming tegen zonlicht en de verminderde efficiëntie van vitamine D-synthese naarmate men ouder wordt. Personen met obesitas, ondanks een groter huidoppervlak voor vitamine D-synthese, hebben een verminderde biologische beschikbaarheid van vitamine D, wat hun vitamine D-status negatief beïnvloedt.
Aansporing van pro-inflammatoire stoffen
Mensen met paro hebben vaak een lagere concentratie van vitamine D in het bloed dan parodontaal gezonde mensen, bijna 23% lager.
Danielle Spies vertelde ons over het onderzoek onder de patiënten van ACTA waar specifiek op de voeding werd gelet. Eerst legde ze ons meer uit over het pro-inflammatoire dieet en het anti-flammatoire dieet.
Als iemand ziek is geef je die een fruitmand en geen happy meal. Een pro-inflammatoir dieet bevat voeding die ontstekingen bevordert. Een pro-inflammatoir dieet bevat met name bewerkte voeding en in het bijzonder koolhydraten, toegevoegde suiker en vet. Helaas wordt er tegenwoordig ook suiker toegevoegd aan gezonde voeding, zoals aan groente. Een ander voorbeeld van gezonde voeding die bewerkt wordt is fruit. Appelsap klinkt heel gezond maar bij de bereiding van appelsap gaat veel verloren, zoals de vezels. Een pakje appelsap bevat 3 appels, maar na het drinken hiervan heb je niet het verzadigde gevoel van 3 appels maar wel alle suiker van 3 appels binnen.
Anti-flammatoire voeding
Tegenover pro-inflammatoire voeding staat anti-flammatoire voeding. Dit werkt tegen ontsteking en bevat al het onbewerkte voeding, dus groente, fruit, onbewerkt vlees en vis, noten, peulvruchten, zuivel, zaden en specerijen. Hier zitten bijvoorbeeld antioxidanten en omega 3 vetzuren in.
Een haalbaar dieet zit tussen een pro- en anti-inflammatoir dieet in. De levensverwachting bij een pro-inflammatoir dieet is 10 jaar korter. 300 gram fruit is al te weinig. Vanaf 400 gram zijn de voordelen waarneembaar. Tussen die 3 en 4 ons is een haalbaar dieet en dat is dus veel meer dan die 2 ons groente en 2 stuks fruit die we geadviseerd krijgen. Dit laat het onderzoek van Fadnes (2022) zien.
Onderzoek onder patiënten met parodontale nazorg
Er werd onderzoek gedaan onder de patiënten die gemiddeld 14 jaar parodontale nazorg hadden ontvangen op ACTA. Patiënten met verdiepte pockets, rookten veel meer, bijna 3 keer zoveel. Zij hadden een hogere bloedingsscore. Zij aten meer koolhydraten, suiker en zoetstoffen. Zij kwamen ook niet aan het aantal vezels dat wordt aangeraden om tot je te nemen. En ook werd er te weinig vitamine D vanuit de voeding genomen, 5 tot 10 keer te weinig. Hoe meer koolhydraten iemand eet, hoe meer gebitselementen met verdiepte pockets er aanwezig zijn. Hoe meer fructose, hoe minder pockets. Het belangrijkste resultaat zit bij de frisdrank. Mensen met parodontitis drinken veel meer frisdrank dan mensen zonder parodontitis.
Suikerconsumptie
Qua suikerconsumptie voldoet ongeveer 65% van de mensen aan de waarde van een anti-flammatoir voedingspatroon. Bij groente is dat duidelijk minder want 95% eet veel te weinig groente. Ook worden er te weinig noten gegeten maar het grootste resultaat was dus bij de frisdrank te vinden.
Je kunt je wel afvragen of de populatie van ACTA representatief was. Zo zaten er meer diabetici tussen en was het minder multicultureel. Slechts 10% van de patiënten had een succesvolle behandeling genoten. Stabiele patiënten worden namelijk terugverwezen. Ook had de helft al chirurgie gehad en om dan nog meer progressie qua gingivale gezondheidswinst te boeken is wel erg lastig.
Een goede interventie op voeding is ook best moeilijk gezien er zoveel suiker aan producten wordt toegevoegd en voor de consument moeilijk terug te zien is op etiketten doordat suiker vaak een andere naam krijgt. Dus leer je patiënt etiketten te lezen.
Prof. dr. Ubele van der Velden behaalde zijn diploma Tandheelkunde in 1971 aan de Universiteit van Amsterdam. Hij promoveerde in 1981 met zijn onderzoek ‘Periodontal probing – clinical and histological investigations’ en werd in 1992 benoemd tot hoogleraar Klinische parodontologie bij ACTA. Ubele is (co-)auteur van meer dan 250 wetenschappelijke publicaties. Ubele is vele jaren bestuurslid en voorzitter geweest van de afdeling Parodontologie op ACTA. In 2009 ging hij met emiraat, maar is tot op de dag van vandaag actief op de afdeling. Buiten zijn werkzaamheden op ACTA was Ubele bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) en lid van het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Verder is hij medeoprichter van de European Federation of Periodontology (EFP) en lid van de Postgraduate Education Committee.
Mark Jonker heeft de opleiding Tandheelkunde afgerond aan het RadboudUMC in Nijmegen. Hij is momenteel werkzaam als tandarts algemeen practicus. Een van zijn onderzoeks-interesses is de functie van vitamine D in het lichaam en het belang hiervan voor de tandheelkunde.
Daniëlle Spies rondde in 2016 de opleiding Tandheelkunde af op ACTA. Na een paar jaar besloot ze zich verder te specialiseren tot tandarts-parodontoloog (ACTA). Haar expertise in de parodontologie past ze nu onder andere toe bij het Ministerie van Defensie als Kapitein-luitenant ter zee. Sinds 2016 was Daniëlle hier al werkzaam als tandarts algemeen practicus, verbonden aan het Centraal Militair Hospitaal Utrecht. Naast deze klinische werkzaamheden doet Daniëlle onderzoek naar de relatie tussen voeding en parodontitis op ACTA.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van prof. dr. Ubele van der Velden, Mark Jonker en Daniëlle Spies tijdens het symposium Parodontale preventie: voeding, trauma en gezondheid in balans van ACTA Dental Education
Bekijk ook:
ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg
Tijdens dit congres op 24 mei behandelen we essentiële onderwerpen zoals het doorbreken van terugkerende patronen in zowel professionele als persoonlijke contexten, het vinden van balans tussen specialisatie en een bevredigend werkleven en het belang van zelfbewustzijn bij besluitvorming. We verkennen hoe het aangeven van grenzen cruciaal is voor probleemoplossing en hoe zingeving bijdraagt aan een duurzame carrière. Lees meer over ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/09/Parodontale-preventie-voeding-trauma-en-gezondheid-in-balans.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-11-18 12:50:322024-11-19 13:16:20Parodontale preventie: voeding, trauma en gezondheid in balans
Parodontitis is geassocieerd met een dysbiose van het microbioom en met een heftige ontstekingsreactie van de weefsels rondom de tand. Waarbij het laatste zorgt voor de weefselschade en afbraak van het bot.
Het belang van goede mondhygiëne bij het voorkomen van parodontitis is aangetoond. Maar zelfs met het uitblijven van enige vorm van mondhygiëne, ontwikkelt niet iedereen parodontitis. Er zijn ook patiënten met een goede mondhygiëne die helaas niet goed reageren op onze therapie. Er is een groot verschil tussen de vatbaarheid van patiënten onderling.
Verslag van de online lezing van dr. Moutsopoulos tijdens de EuroPerio Series Single Session.
Vatbaarheid infecties
Uit studies naar patiënten met ernstige genetische afwijkingen, blijkt dat deze patiënten vatbaar zijn voor allerlei soorten infecties, waaronder parodontitis. Dit is het ultieme bewijs dat de vatbaarheid voor parodontitis genetisch beïnvloed wordt. Dit soort syndromen wordt vaak overgedragen van ouders op de kinderen. De manier van overdragen is verschillend. Bij een autosomaal dominante overerving hoeft maar één van de ouders het gen door te geven om de ziekte tot uiting te laten komen. Bij autosomaal recessief moeten beide ouders het gen doorgeven. Het gen kan ook nog gelinked zijn aan het X-chromosoom. Een vrouw heeft twee X-chromosomen en daardoor komt bij de vrouw de ziekte vaak niet of minder heftig tot uiting. Een man heeft maar één X-chromosoom (deze krijgt hij van zijn moeder). Bij deze vorm van overerving gaat de overdracht altijd van moeder op zoon.
Niki Moutsopourlos specialiseert zich in patiënten bekend met immunodefficienties. Hierbij zijn veel genen geassocieerd en slechts enkele hiervan zorgen ook voor een verhoogd risico op parodontitis. Vaak gaat het ook om een combinatie van verschillende genen.
De functie van neutrofielen
Neutrofielen zijn immuuncellen die in grote getalen voorkomen in het lichaam. Ze zijn betrokken bij het opruimen van bacteriën. We weten dat patiënten die geen neutrofielen kunnen maken of waarbij ze niet uit het beenmerg kunnen verplaatsten, geassocieerd zijn met heftige parodontale problemen. De patiënten die we nu bestuderen, kunnen wel neutrofielen aanmaken, maar deze kunnen zich niet van het bloed de weefsels in verplaatsen. De overerving gaat autosomaal recessief. Vaak zijn de ouders van deze kinderen verwant aan elkaar.
Bij deze groep patiënten is het niet ongewoon dat rond 15-jarige leeftijd alle elementen verloren zijn gegaan door botverlies ondanks regelmatige nazorg. Zelfs in de melkdentitie ontstaan al parodontale problemen. De mate waarin het gen gemuteerd is, staat in verhouding tot hoe heftig de problemen bij de patiënten zijn. Wanneer het in mildere mate tot uiting komt, kan het botverlies in sommige gevallen beperkt worden.
Het DOCK8 syndroom
Deze patiënten hebben last van een ongecontroleerd infectie met het Herpus Simplex Virus. Hierdoor hebben ze veel orale infecties en kan secundair parodontale problemen ontstaan. In de mond zijn enorme ulcera aanwezig, waardoor de patiënt soms niet in staat is om te eten. De behandeling is een beenmergtransplantatie. Bij een meisje van 16 jaar met ernstige parodontitis, was de parodontale situatie na de transplantatie enorm verbeterd.
Belangrijke take-home message
Er kunnen achterliggende medische oorzaken kunnen zijn voor heftige vormen van parodontitis. Presenteert een jong iemand zich met heftig botverlies, dan is het zeker aan te raden te overleggen met een arts om eventueel naar onderliggende immunodeficienties te kijken.
Dr. Niki Moutsopoulos is a Senior Clinical Investigator at the National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR)/NIH, in the USA. She received a DDS degree from the Aristotle University of Thessaloniki/Greece, completed her specialization in Periodontology at the University of Maryland, and obtained a PhD in immunology while working at NIDCR/NIH. Currently , she is the Chief of the Oral Immunity and Infection Section at NIDCR and directs both a clinical and a basic science program focus on oral mucosal immunity and periodontitis susceptibility though the study of patients with Mendellian/genetic forms of disease.
Verslag van de lezing van dr. Niki Moutsopoulos door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.
Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
Een onervaren tandarts denkt dat hij elke patiënt en restauratie kan verbeteren, maar na verloop van tijd ziet hij zijn eigen restauraties ook mislukken. Dit leidt tot een groeiend besef dat zijn invloed op de patiënt niet altijd positief is geweest. Hierdoor wordt de tandarts met de jaren niet alleen voorzichtiger, maar ook bescheidener in het beoordelen van zijn eigen kunnen.
Verslag van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg
Hybris (hoogmoed)
Hoogmoed komt voor de val. Hoogmoed is ook iets wat vaak een rol speelt bij onervaren tandartsen. Vooral bij het uitvoeren van zeer uitgebreide, ingewikkelde behandelplannen is het belangrijk om een aantal cruciale dingen niet uit het oog te verliezen.
Patiëntgericht behandelplan
Met tandheelkundige kennis kan je een patiënt helaas niet veranderen. Soms dien je voor een eenvoudigere behandelstrategie te kiezen, om zo de patiënt te ontlasten. Je kan een nog zo mooie, vaste, minder invasieve, restauratie vervaardigen maar dit betekent niet dat de patiënt hier goed voor zal zorgen. Zaken om zeker rekening mee te houden zijn:
Leeftijd (cognitieve vaardigheid, speekselvloed);
Woonsituatie;
Mondhygiëne.
Krijg je op basis van deze gegevens niet de indruk dat de patiënt voor zijn voorziening kan zorgen? Zadel hem of haar hier dan niet mee op en kies voor een eenvoudiger alternatief, zoals een uitneembare prothese.
Slapende honden niet wakker maken
Er zijn tandheelkundige zaken die goed gaan zolang je ervan af blijft. Een tandarts moet in gevallen tegen de patiënt durven te zeggen dat een risico zo groot is, dat de betreffende tand beter niet aangeraakt kan worden. Dit kan bijvoorbeeld wanneer er geen pijnklacht is en de zorgvraag puur esthetisch is. Neemt de patiënt hier geen genoegen mee? Informeer deze dan van tevoren over alle mogelijke risico’s en gevolgen.
Materiaalkennis
We zijn de afgelopen jaren gedogmatiseerd met zo minimaal invasief mogelijk werken. Dat is terecht, omdat gezond tandweefsel te veel weggeslepen werd. Maar het heeft ook zijn keerzijde.
Ook zirkonia kan kapotgaan
Een zogenaamd ‘’onbreekbaar’’ materiaal kan ook mislukken als de fysische eigenschappen niet gerespecteerd worden. Bij bruggen die in een forse curve lopen is het belangrijk aandacht te besteden aan correcte afname.
Hoe meer de keramiek doorbuigt, hoe groter de kans dat het breekt. De breuk vindt niet plaats op de plek waar drukspanning (compressie) uitgeoefend wordt, de breuk begint namelijk op het oppervlak waar trekspanning (tensie) plaatsvindt. Dit komt doordat keramiek slechter tegen trekspanning kan.
Figuur: Keramiek op een buigbare ondergrond (dentine of composiet) is kwetsbaar.
Nu hebben we op het materiaal van de ondergrond weinig invloed, dit zal vaak buigbaar dentine zijn. Wel hebben we invloed op de dikte van de uitgewerkte keramiek in de vorm van afgenomen weefsel. Sterker nog, de dikte van de keramiek heeft een kwadratisch effect op de breuksterkte.
Composiet is onafhankelijk van de dikte. Dit materiaal werkt dus wel in dunnere diktes. Als je minimaal invasief wilt werken, is composiet een betere optie.
Facings zijn translucent
Facings zijn een mooie oplossing voor verkleurde tanden. Er moet erg veel aandacht besteed worden aan de kleurbepaling wanneer een enkele facing moet matchen met de buurelementen. Maar wanneer een enkele tand een voor een facing geïndiceerd is (bijvoorbeeld door genecrotiseerde pulpa), moet er rekening mee worden gehouden dat het onderliggende tandweefsel in de loop van het leven verder verkleurt. Er zijn dan 3 opties:
Restauratie vervangen;
Intern bleken;
Niets doen.
Voor veel patiënten zal niets doen geen optie zijn. De beste optie is dan intern bleken, er zal dan echter wel een terugval optreden. Als de patiënt dit niet ziet zitten, zal er voor een vervanging gekozen moeten worden. Als je nagaat welk materiaal opaak genoeg is om de verkleuring voorgoed te maskeren, kom je uit bij zirkonia. Dit betekent echter wel dat het element volledig omslepen zal moeten worden. Dit druist in tegen de principes van minimaal invasief prepareren maar dit voorkomt wel dat er om de paar jaar een nieuwe facing vervaardigd moet worden.
Mensenkennis
Social media
Het delen van je werk op social media brengt voordelen en nadelen met zich mee. De voordelen zijn een boost in je clientèle omdat mensen zich bewuster zijn van hun uiterlijk, ze weten je makkelijker te vinden en ze zijn bereid meer te betalen voor hun behandeling. Het nadeel is dat het verwachtingspatroon van patiënten ook anders wordt.
Dat veroorzaakt een botsing in de behandelaar-patiënt relatie, omdat een patiënt de expert is als het aankomt op zijn eigen uiterlijk. Je kan de instructies van de patiënt precies opvolgen als het aankomt op een cosmetische behandeling, maar dat betekent niet dat de patiënt zichzelf er dan goed uit vindt zien. We weten tenslotte ‘’beauty is in the eye of the beholder’’. Deze discussie zal je niet winnen.
Onverzadigbare patiënten
Hoe ga je dan om met patiënten waar je het niet mee eens kunt worden over de behaalde resultaten? In extreme gevallen is het helemaal zo gek nog niet om te vragen “Wat kost het mij om van u af te komen?”.
Voor lastige patiënten draait het vaak om geld. Een bod doen voor de voorwaarde dat hij of zij nooit meer een voet in de praktijk zet is dan een oplossing die overwogen moet worden. Het is vanzelfsprekend dat dit dient te fungeren als laatste redmiddel als al het andere heeft gefaald.
Afsluiting
In de tandheelkunde geldt: ervaring komt voort uit fouten. Dr. Paul de Kok herinnert ons aan de valkuil van hoogmoed en het belang van voldoende mensenkennis en materiaalkennis.
Dr. Paul de Kok heeft Tandheelkunde aan het ACTA gestudeerd, waar hij tevens is gepromoveerd op zijn onderzoek naar restauraties van composiet en glaskeramiek. Hij is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is Paul verbonden aan de afdeling Materiaalkunde van het ACTA en heeft hij de afgelopen jaren als universitair docent lesgegeven in indirecte restauratieve tandheelkunde. Ook heeft hij meerdere inter(nationale) publicaties op zijn naam staan, is hij voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en is hij reviewer voor het Journal of Prosthetic Dentistry. (Bron: ACTA)
Verslag van de lezing van dr. Paul de Kok, door Camil Chakir, tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg, georganiseerd door tandarts Jerry Baas.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/04/Ervaring-is-de-optelsom-van-je-fouten.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-10-21 12:55:442024-10-09 11:27:58Ervaring is de optelsom van je fouten
Er zijn verschillende mogelijkheden om OSA te behandelen, waarbij leefstijlfactoren een groot onderdeel zijn. Maar ook niet-chirurgische en chirurgische technieken. De literatuur suggereert nog altijd weinig bewijs om MRA te kiezen als eerst keus. In deze presentatie wordt er een vergelijking gemaakt tussen CPAP en MRA.
Studie
Hierbij is vooral belangrijk, dat de mensen die geïncludeerd zijn in deze studie, matige tot en met ernstige OSA hadden. Voor deze patiëntengroep is CPAP eerste keus therapie. Echter, bestaan er vaak ook wachtlijsten om CPAP therapie te kunnen starten. Deze studie is gestart na een terugroepactie van CPAP toestellen, vanuit de FDA, waardoor er een stock probleem was.
Mensen met matige tot ernstige OSA startte met een MRA voor 3 maanden. Metingen worden gedaan door een “embedded active thermomicrosensor (Theramon, MC Technology GmbH)” om te kijken wat de objectieve therapietrouw is, en aan het einde door middel van een polysomnografie. Na deze metingen vond er een periode van 2 weken zonder therapie plaats. Daarna startte de CPAP therapie, tevens werd na 3 maanden de gegevens van de CPAP uitgelezen voor de therapietrouw en een polysomnografie. Aan het einde van de studie werden de patiënten hun voorkeuren onderzocht (MRA, CPAP of geen voorkeur). Preliminaire resultaten van deze studie laten zien dat van een MRA de AHI verlaagt van 27 naar 9 events per uur (daling van 66.5% m.b.t. AHI, n = 50). Bovendien was het gemiddeld MRA-gebruik in deze patiëntenpopulatie 5,4 uur/nacht. In 23 patiënten konden de resultaten van MRA en CPAP met elkaar vergeleken worden. In deze groep was zowel het MRA als CPAP efficiënt in het verlagen van de AHI (van 23/u naar 8/u met MRA en 1.4/.u met CPAP). Het gemiddeld gebruik lag op 6.5 uur per nacht voor MRA, en slechts 4.5 uur per nacht voor CPAP. Bovendien gaven meer dan de helft van de patiënten aan dat ze een voorkeur hadden voor MRA (56%).
Deze studie zal nog voortlopen, gezien de follow-up nog niet van elke patiënt is volbracht.
Marijke Dieltjens is in 2009 afgestudeerd als biomedicus aan de universiteit van Antwerpen. Na haar afstuderen is zij een promotietraject gestart genaamd “Novel approaches on compliance, titration and sleep position to optimize the therapeutic outcome of oral appliance therapy in patients with sleep-disordered breathing”, die zij in 2014 met succes heeft verdedigd. Ze is nu werkzaam als senior post-doc bij de Research Foundation Flanders (FWO) op het onderwerp “The development of a multifactorial model to predict the outcome of mandibular advancement device therapy for obstructive sleep apnea based on the patients’ phenotype”.
Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Marijke Dieltjens tijdens het NVTS-Lustrumcongres.
Research grant
Tijdens het NTVS-Lustrumcongres ontvingen J.P. Ho en B.R.A.M. Rösemoller beiden een research grant. J.P. Ho ontving de grant voor zijn onderzoeksvoorstel, waarbij hij een device voor patiënten met OSA zo snel mogelijk de IC te kunnen laten verlaten wil valideren. B.R.A.M. Rösemoller, won de research grant voor zijn abstract van een literatuurstudie, waarbij onder andere de werking van smart mandibular advancement devices werd bekeken. Beide prijzen bestaan uit een geldbedrag van €1.250,- en worden jaarlijks uitgereikt.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/10/Vergelijking-tussen-CPAP-en-MRA-bij-slaap-apneu-1.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-10-07 12:52:292024-10-21 14:42:48Vergelijking tussen CPAP en MRA bij slaapapneu
Het eet- en drinkgedrag van kinderen heeft een directe invloed op hun mondgezondheid. Door gezonder met voeding om te gaan zijn zelfs de meeste gebitsproblemen te voorkomen. Hoe kunnen tandartsen ouders en kinderen stimuleren hiermee aan de slag te gaan? Wat adviseer je dan?
Voedingsjungle
Wat is gezonde voeding voor je kind? Kennis en communicatiebureau Voedingsjungle helpt ouders en verzorgers met het maken van gezonde keuzes voor kinderen. Op basis van de Richtlijnen goede voeding, consensus binnen de wetenschap, aangevuld met een dosis opvoedervaring en gezond verstand geeft Voedingsjungle geeft inzicht waarom iets gezond is (of juist minder gezond). Samen met dr. ir. Manon van Eijsden schreef Voedingsjungle-oprichter ir Michelle van Roost het boek: ‘Wegwijs in de voedingsjungle – Gewoon gezonde voeding voor kinderen van 0 tot 9’.
Aandachtspunten 0-1 jaar
Wist je dat de smaakontwikkeling al in de 13e week van de zwangerschap begint? Vanaf dat moment zijn ook de smaakpapillen aangelegd. En omdat de voeding van de moeder de smaak van het vruchtwater beïnvloedt, wordt zo de eerste smaakbrug gelegd. Zo kan de baby dus via de moeder al tijdens de zwangerschap wennen aan de smaak van gezonde en gevarieerde voeding.
In het eerste jaar gebeurt er ontzettend veel in het leven van een baby. Er is een groeispurt: de baby verdriedubbeld in het eerste levensjaar in gewicht. En na dat eerste levensjaar kan een dreumes eten, kruipen, staan, brabbelen, enzovoorts.
4 tot 6 maanden
Als de baby tussen 4 maanden en 6 maanden is, zodra deze stevig kan zitten in een wipper of op schoot, kan er gestart worden met oefenhapjes. De baby moet dan ook al goed kunnen slikken. Doel van de oefenhapjes is het wennen aan nieuwe texturen en smaken. Tot nu toe kent de baby alleen nog maar de smaak en textuur van moedermelk of kunstvoeding. Uit onderzoek blijkt dat als de eerste hapjes gestart worden met groente, de kans groter is dat kinderen op latere leeftijd ook groente eten. Geef bij oefenhapjes niet meer dan 1 à 2 theelepeltjes en doe dat liefst tussen 2 voedingen door als de baby niet te moe is. Meer is niet nodig, het is geen vervanging van de melk. Begin met 3 zachtsmakende groenten en wissel die de eerste twee weken af. Introduceer in de derde week een nieuwe smaak groente en in de vierde week nog een nieuwe. Blijf geleerde smaken herhalen. De eerste fruitsmaak kun je dan in de vijfde week introduceren, bijvoorbeeld banaan of geraspte appel.
6 tot 8 maanden
Vanaf 6 maanden is het tijd om te wennen aan nieuwe smaken en nieuwe texturen. Oefenhapjes worden kleine maaltijdjes waarbij meerdere smaken met elkaar gecombineerd kunnen worden. Ook worden de hapjes iets grover van textuur.
Vanaf 6 maanden kan doorgaans de nachtvoeding worden afgebouwd.
Vanaf het eerste tandje wordt er gepoetst, na de avondfles met een fluoridehoudende tandpasta geschikt voor de leeftijd van de baby.
Er kan gestart worden met de introductie van brood. Leren kauwen is goed voor de mondspieren en mondmotoriek. Het brood hoeft niet belegd te worden, wel kan het besmeerd worden met margarine om voldoende goede vetten binnen te krijgen, nu langzamerhand de melkvoeding wordt afgebouwd.
Vanaf 4 maanden kan er (evt. onder begeleiding) gestart worden met het introduceren van allergenen. Pinda, ei en noten. Tijdige introductie kan de kans op voedselallergie verminderen. Belangrijke opmerking daarbij is dat als kinderen eczeem hebben of als er ernstige voedselallergie in de familie heerst, dit altijd in overleg gedaan moet worden met het consultatiebureau.
8 tot 10 maanden
Vanaf 8 maanden start de echte eetopvoeding met het opbouwen van het eetritme.
Het is advies is om een maaltijd niet langer dan 20 minuten te laten duren, het bord hoeft niet leeg, de ouder bepaalt wat het kind te eten krijgt, het kind bepaalt hoeveel het ervan eet. Een ontspannen sfeer aan tafel is daarbij erg belangrijk.
Bij 8/9 maanden willen baby’s steeds meer zelf doen. Het kan dan helpen om ze zelf een eigen lepel te geven en voldoende ruimte om het zelf eten te ontdekken.
10 tot 12 maanden
Het advies is om toe te werken naar een vast dag- en eetritme van 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 voedzame tussendoortjes. Die voedzame tussendoortjes helpen om zo voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. De maag van de baby is nog klein en daarom is het lastig om alle voedingsstoffen met de hoofdmaaltijden binnen te krijgen.
12+ maanden
De baby kan in theorie nu met de pot mee-eten. Maar theorie is vaak nog niet altijd de praktijk. Let nu ook nog op het zoutgehalte van wat je het kind geeft. Hoe minder zout, hoe beter.
Ook nu hoort spelen met eten erbij, maar de ouder / professional bepaalt de grens.
Als de baby 12+ maanden is, is de grote groeispurt wat afgenomen. Ze hebben daardoor ook minder trek. Dat minder willen eten kan ouders onzeker maken. Al helemaal als de dreumes tegelijkertijd meer behoefte krijgt aan autonomie. Dit kan leiden tot strijd aan tafel. Tips voor ouders:
Hou vast aan wat je geleerd hebt als ouders, het zijn vaak fases.
Gezonde kinderen kunnen prima een keer met weinig eten naar bed.
Kijk samen met ouders naar wat wel goed gaat. Bijvoorbeeld het eten van brood, rauwkost, enz.
Wat eten kinderen en wat zouden ze moeten eten?
Schijf van 5: Producten die passen voor gezonde voeding
Voeding is van invloed op de ontwikkeling van een kind. En het kan voor mensen best ingewikkeld zijn om het huishoudboekje rond te krijgen. Voeding wordt regelmatig gebruikt als sluitpost. Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat veel kinderen te weinig fruit, groente en vis eten. Gezonde voeding vergt naast geld ook tijd en kennis om het te kunnen bereiden. Als er op scholen een gezonde lunch wordt aangeboden eten, dan is gezonde voeding voor alle kinderen bereikbaar.
Wanneer eten kinderen?
Youtube filmpje: De dag door met Lukas (3 jaar), bron Voedingscentrum
Het aantal eetmomenten heeft invloed op wat en hoeveel je eet. En het heeft ook effect op de mondgezondheid. Te veel en te vaak iets eten waar suiker, zetmeel of zuur in zit zorgt voor een zuuraanval en maakt de tanden kwetsbaar. Vaak realiseren we ons niet hoeveel eetmomenten we hebben op een dag. En ook kinderen hebben vaak meer eetmomenten dan je denkt.
Middelbare school
Middelbare scholieren hebben vaak een bijbaantje, en daardoor meer geld te besteden.
De invloed van vrienden wordt steeds belangrijker: vrienden kopen ook snacks, waarom zou je het zelf niet doen?
Snacks zijn super goedkoop, vaak minder duur dan gezond eten. Vergelijk maar eens een zak appels met een grote zak chips.
Middelbare scholieren eten niet vanzelf gezond. De eetomgeving is enorm bepalend. Tegelijkertijd is er minder sturing en toezicht van ouders.
Hoeveel eetmomenten hebben kinderen?
Het RIVM heeft dit uitgerekend: gemiddeld heeft een kind 7 eetmomenten per dag. De vraag is of dat kleine snoepje is doorgegeven? Vaak zijn mensen zich niet bewust van het aantal eetmomenten. Vaak tellen ze drinken niet mee bij de eetmomenten wat wel zou moeten: als het geen water is, is het ook een eetmoment.
Advies kinderen tot 12 jaar
Maximaal 5 à 6 eetmomenten
Koppel eet- en drinkmomenten
Zorg voor een gezonde inname
Streven: de 2 uur regel:
Eet en drink niets (behalve water en thee zonder suiker) tussen twee eetmomenten, dan is de kans op gaatjes veel kleiner.
Tips voor ouders als hun kind trek heeft: zeg bijvoorbeeld ‘bewaar even je trek, we gaan over een kwartiertje eten.’ En koppel er een concreet tijdsstip aan.
Het meeste wat je op de markt kunt kopen aan eten en drinken, dat is snel gezegd wat kinderen nodig hebben qua voeding. Denk dan aan de minder bewerkte basisvoedingsmiddelen brood, groente- en fruit, zuivel, noten en vis, vlees en eieren. Deze voedingsmiddelen leveren:
Koolhydraten (energie)
Eiwitten (groei)
Vetten (energie & groei)
Mineralen
Vitaminen
Vezels
Vocht
Het is belangrijk dat je varieert tussen voedingsmiddelen, dat is gezond! Banaan is bijvoorbeeld heel gezond, net als broccoli. Maar alleen maar banaan of broccoli is niet gezond. Dan mis je de voedingsstoffen uit bijvoorbeeld mandarijn, rode kool, volkorenbrood, vis en zuivel.
Hoeveel hebben kinderen nodig?
Het voedingscentrum geeft informatie over wat kinderen precies nodig hebben. Check op hun site met hun leeftijd en geslacht wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden zijn voor de verschillende basisvoedingsmiddelen.
Het is overigens geen probleem als een kind minder eet dan dit lijstje aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. Als ze maar van alles wat binnenkrijgen en dan ook gebalanceerd ten opzichte van elkaar. Veel kinderen zijn dol op brood, maar als je veel brood eet, ontneem je de trek in andere voedselmiddelen. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden kun je dus zien als een leidraad.
Je ziet vaak dat als kinderen ouder worden, ze minder fruit en groente gaan eten, en minder zuivel binnen krijgen. Bij de jongste kinderen zijn we (ouders en professionals) veel meer bezig hoe deze kinderen gezond te voeden. Zo wordt er voor deze kinderen bijvoorbeeld vaak al fruit schoongemaakt. Als kinderen ouder worden, moeten ze het vaker zelf doen en bepalen ze vaker zelf wat ze eten. Dit leidt nog al eens tot minder gezonde keuzes.
Jongeren drinken gemiddeld een halve liter frisdrank per dag! (GGD onderzoek Amsterdam)
Maakt het uit als kinderen veel gesuikerde frisdrank drinken?
Ja dat maakt uit. Uit onderzoek onder basisschoolkinderen blijkt dat gesuikerde dranken kunnen leiden tot een ongewenste gewichtstoename bovenop de normale gewichtstoename die hoort bij een gezonde groei en ontwikkeling.
Gewoon gezonde voeding, de basis: 5 vuistregels
1. Een gezond eetritme
3 hoofdmaaltijden
Evt. 2 of 3 keer iets tussendoor
Eten doe je aan tafel
Zorg voor een fijne sfeer aan tafel
Het bord hoeft niet leeg, de ouder bepaalt wat er gegeten wordt het kind bepaalt hoeveel ie ervan eet
Niet tussendoor compenseren als kinderen niet tijdens de hoofdmaaltijden goed eten. Compenseren houdt dit gedrag vaak in stand
2. Drink water
Goedkoop, gezond en goed voor de tanden
Ouders zijn het belangrijkste rolmodel: Wat drinken de ouders?
Fles water mee voor onderweg
3. Kies volkoren
Voedzaam & gezond
Kies het liefst volkoren of bruin als het gaat om brood en andere deegwaren, zoals pasta, beschuit en crackers
4. Groente of fruit bij elk eetmoment
Voedzaam en gezond
Vitamine C uit groente en fruit helpt de ijzeropname
Alle beetjes groente en fruit helpen om zo voldoende ervan binnen te krijgen. Bijvoorbeeld snoeptomaatjes en komkommer in de lunchtrommel
5. Basisvoedingsmiddelen: ook tussendoor
Ouders en rolmodellen geven het goede voorbeeld
Zorg dat gezonde keuzes in het zicht staan, makkelijk te pakken zijn
Vaste gewoontes kunnen helpen om gezond te eten. Denk aan: niet snoepen voor de lunch, chips en fris alleen in het weekend, bij het ontbijt iets van fruit en bij de lunch iets van groente / rauwkost
Verleid kinderen met gezond en lekker eten, zet bijvoorbeeld een kan water op tafel, met schoongemaakt fruit
Schoolgaande kinderen
Zodra kinderen naar school gaan, worden kinderen steeds meer beïnvloedt door de eetomgeving. ‘Laag hangend fruit smaakt naar meer’. Advies: zet de gezonde lekkere keuze in het zicht. Benadruk niet dat het gezond is, maar lekker!
Kijk samen naar wat goed gaat. Hoe concreter je het maakt, hoe gemakkelijker je het maakt.
Veel kinderen hebben tijdens hun jongste jaren de beste voedingsinname. Ouders zijn dan een belangrijk rolmodel.
Geef tieners handelingsperspectieven. Bijvoorbeeld: jongens vinden tosti’s lekker en fijn, meisjes houden vaak van smoothies. Zet alvast een tosti- of smoothiemaker op het aanrecht met brood ernaast, kaas en een kaasschaaf. En naast de smoothiemaker alvast een beker en wat fruit.
Zorg dat je lekkere snacks in huis hebt, zoals noten (voor oudere kinderen) en bijvoorbeeld hummus met crackers.
Ir. Michelle van Roost is levensmiddelentechnoloog en voedingsdeskundige (Wageningen Universiteit) en BGN-gewichtsconsulent. Met haar werkervaring binnen de voedingsmiddelenindustrie (projectleider, adviseur, vakbladredacteur en marktonderzoeker) en als BGN-gewichtsconsulent (gespecialiseerd in kind & gezin) weet ze wat er speelt binnen de voedingsmiddelenindustrie én aan de keukentafel. Ze volgt de voedingswetenschap op de voet. Haar interesse voor communicatie over voeding startte bij voedsel.net en Food-info.net van Wageningen Universiteit. Michelle is oprichter van ‘Voedingsjungle’, een kennis- & communicatiebureau gericht op een gezonde eetopvoeding van kinderen (0-19 jaar).
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Michelle van Roost tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/07/Gezond-dieet-zorgt-voor-significante-vermindering-gingivitis.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-23 10:54:082024-09-24 11:23:59Gezond eten voor gezonde tanden: zo adviseer je ouders
Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? Dr. Charkhandeh bracht in zijn lezing als dicussie in we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Hij pleit voor “Precision Oral Appliance Therapy”. Verslag van zijn lezing.
Dr. Charkhandeh sloot het congres af met een kijkje in de toekomst. Allereerst schetst hij de situatie waarbij door 50-60% een MRA geprefereerd wordt door patiënten. Anderzijds, wordt wereldwijd maar 5-10% van de OSA-therapie ingezet met behulp van een MRA. Maar hoe komt dit? En waarom wordt een MRA zo weinig ingezet? Er zijn enkele uitdagingen te bedenken als je kijkt naar MRA-therapie, zoals het titratieprotocol en efficiëntie van de behandeling. Een titratie wordt gezien als het laten toenemen van de medicatie of therapie, net zolang tot het optimale therapeutische effect is gevonden terwijl de bijwerkingen zoveel mogelijk worden vermeden. Maar het startpunt en de titratie zijn alleen van belang, als er ook daadwerkelijk een eindpunt is. Belangrijke parameters om te bepalen of een therapie succesvol is, zijn:
AHI en zuurstofdesaturatie reductie
Subjectieve symptomen
Bijwerkingen
Er blijkt een slechte associatie te bestaan tussen de AHI, zuurstofdesaturatie en de subjectieve symptomen. De zuurstofdesaturatie, daarentegen, wordt wel genoemd als betere predictor voor cardiovasculair risico.
Precision Oral Appliance Therapy
Wat dr. Charkhandeh als discussie wil inbrengen is dat we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? In zijn lezing pleit hij voor “Precision Oral Appliance Therapy”, een term die aangeeft dat er maatwerk geleverd moet worden gebaseerd op de karakteristieken en anatomie van elke OSA patiënt afzonderlijk. Dit houdt in dat het gehele proces hierin moet worden betrokken, zoals screening, diagnose, patiëntselectie. Maar ook het ontwikkelen van de MRA zelf. De voordelen van deze aanpak zijn als volgt:
Een meer effectieve behandeling;
Minder negatieve uitkomsten;
Minimaliseren van bijwerkingen
Een studie naar de workflow voor “Precicion Oral Appliance Therapy” van dr. Charkhandeh laat zien dat mensen geholpen kunnen geholpen worden binnen 4.212.4 dagen. De succes-rate van de POAT is 81%. Dit terwijl de effectiviteit van andere klinische studies op 55% ligt.
De klinische voordelen van deze therapie is dat er minder aanpassingen nodig zijn, en dus ook minder afspraken. Dit zorgt voor betere patiënt-behandelaar relaties. Patiënten ervaren meer comfort tijdens de behandeling, besteden er minder tijd aan en er zouden betere uitkomsten zijn.
Samenvattend laat dr. Charkhandeh zien dat de “Precicion Oral Appliance Therapy” mogelijk een effectieve behandeling biedt voor de meeste patiënten met ernstige apneu. En dat de resultaten indiceren dat “Precision Oral Appliance Therapy” een goed alternatief is voor CPAP-therapie.
Dr. Charkhandeh received his DDS Degree and Bachelor of Medical Sciences from the University of Alberta, Canada. He then earned his fellowships from IAPA & LVI for Advanced Dental Studies and furthered his education by completing a Research Fellowship at the University of Antwerp Hospital (UZA). His research focuses on developing new technologies to improve treatment outcome predictability in OAT for patients with OSA and improving clinical workflow efficiencies, utilizing different digital technologies. He is the recipient of the “2012 & 2015 Clinical Research Award” and “2015 Clinical Excellence Award” from the AADSM. He is the founder of Alberta Dental Sleep Medicine Study Club, the Chief Dental Officer at Zephyr Sleep Technologies, a member of the “Sleep Disordered Breathing Committee” for Alberta Dental Association & College and the Clinical Director at The Snore Centre in Canada.
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Shouresh Charkhandeh, DDS, BMedSc, tijdens het NVTS-slaapcongres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/04/Maatwerk-in-de-behandeling-van-Obstructief-Slaapapneu.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-23 10:52:022024-08-21 11:22:23Toekomst: Maatwerk in de behandeling van Obstructief Slaapapneu
Implantaatkronen in het front. Wat is de indicatiestelling en waar moet je wellicht extra op letten in deze kritische, esthetische zone met betrekking tot implantologie? Want één ding is duidelijk, Implantologie in de esthetische zone is per definitie een complexe handeling. En kan alleen in een esthetisch fraaie uitkomst resulteren met interdisciplinair teamwork. Verslag van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023.
Als alles fout gaat
De lezing begint met een casus. Bij Wilma is het op het gebied van implantologie in het front alles fout gegaan terwijl dit niet had hoeven gebeuren. Ze had last van twee losse voortanden en meldde zich bij een nieuwe implantologiepraktijk voor een gratis consult, waarna al snel een afspraak voor behandeling van twee implantaten werd ingepland.
Bij Wilma werden na het extraheren van de centrale incisieven direct twee implantaten ter vervanging van de 11 en 21 geplaatst. Na twee weken krijgt Wilma klachten aan het gebied waar geïmplanteerd was en komt ze uiteindelijk bij Haakon Kuit terecht omdat ze met haar klachten niet terecht kon bij de implantoloog die de implantaten plaatste.
Na onderzoek blijkt dat Wilma een pakje sigaretten per dag rookt, antidepressiva slikt en de parodontale conditie van haar dentitie in zeer slechte staat is. Na intra-oraal onderzoek, x-foto’s en sonderen blijkt de enige optie over om de implantaten te verwijderen. De pus liep tot aan de apex en na verwijderen van de implantaten bleek de kunststof van de tijdelijke kronen tot over de windingen van het implantaat te lopen.
In deze casus wordt natuurlijk een extreme situatie besproken, maar duidelijk is wel dat Implantologie in de esthetisch zone per definitie om een goede indicatie vraagt. Fouten die bijvoorbeeld kunnen leiden tot een matige esthetische uitkomst zijn een verkeerde indicatie, het te ver naar buiten plaatsen van het implantaat, implanteren op te jonge leeftijd en een verkeerde inclinatie en van het implantaat.
PES score
Het esthetische eindresultaat wordt naast de implantaatkroon voor een groot deel bepaald door de roze weefsels, de peri-implantaire mucosa. Fürhauser en anderen stelden in 2005 de PES (Pink Esthetics Score) score op. Met 7 parameters kan daarmee op weliswaar een subjectieve manier de roze peri-implantaire mucosa worden gescoord en geëvalueerd. De parameters zijn:
mesiale papil
Distale papil
Weefsel niveau(cervicaal)
Weefsel kleur
Weefsel textuur
Weefsel contour
Deficiëntie processies alveolaris
Per parameter kan 0 – 1 – 2 worden gescoord, waarbij 0 een lage score en 2 een hoge score is. Maximaal kan dus een PES 14 worden gescoord, waarbij een score boven de 11 door professionals als zeer hoog wordt beschouwd.
Bepalende aspecten eindresultaat
Als volgens bepaalde voorwaarden wordt behandeld, kunnen implantaten in de esthetische zone over het algemeen een hoog succespercentage laten zien en ook een voorspelbare behandeling zijn. Aspecten die in hoge mate bepalend zijn voor een voorspelbaar en consistent eindresultaat in de esthetische zone zijn:
Ervaring en vaardigheden van de behandelaar en interdisciplinair werken
Indicatiestelling
Chirurgische strategie en uitvoering
Management van complicaties
Ervaring en vaardigheden behandelaar & interdisciplinair werken
Bij reconstructie in de esthetische zone kan chirurgisch en restauratief ingrijpen nodig zijn, met of zonder implantaten. Haakon Kuit zelf plaatst heel selectief implantaten in de esthetische zone, alleen bij de juiste indicatiestelling en wanneer de alternatieven geen betere opties zijn. In zijn behandelingen wil hij ‘evidence én clinical én family based dentistry’ toepassen. Een mooi behandelstreven, waar ‘family based dentistry’ een hele belangrijke plek inneemt. Behandel elke patiënt alsof het je eigen familie is.
Het doel van de esthetische en restauratieve tandheelkunde is om de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. De zogenaamde ‘Invisible dentistry’, een constructie/ restauratie vervaardigen waarbij met ons geoefend oog niet te zien is dat er tandheelkunde is gepleegd. Dat is alleen mogelijk door multi-/ interdisciplinair te werken. Afhankelijk van de casus werk je als tandarts samen met:
Praktijk team
Orthodontist
Parodontoloog
Implantoloog
Endodontoloog
Prosthodontist
Ervaren tandtechnicus
Om kwalitatief hoogwaardig werk te kunnen leveren is een goede interdisciplinaire samenwerking onontbeerlijk. Daarnaast zal een dusdanige behandeling voor de patiënt een investering in geld en tijd zijn, maar uiteindelijk zullen deze investeringen leiden tot een beter eindresultaat.
“The bitterness of poor quality is remembered long after the sweetness of low price had faded from memory”
Aldo Gucci
Proces bij direct implanteren en restaureren
Het vervaardigen van een implantaatkroon begint vaak met een scan of afdruk in combinatie met gebitsfoto’s en foto’s van het gezicht. Aan de hand hiervan maakt de tandtechnicus eventueel een opwas van de nieuwe kroon. Voor direct restaureren kan door het tandtechnisch laboratorium een tijdelijke kroon in de vorm van een boorsjabloon worden gemaakt. Het boorsjabloon, een tijdelijke kroon met een geleide gat voor de plaatsing van het implantaat heeft twee vleugels voor stabiliteit aan de buurelementen tijdens het implanteren. Als het implantaat juist is geplaatst, wordt een (tijdelijk) abutment geplaatst waarop de tijdelijke kroon wordt bevestigd met composiet. Zo kan het emergence profile aangepast worden aan de optimale zachte weefselarchitectuur. Uiteindelijk kunnen de vleugels die voor stabiliteit zorgden worden verwijderd en is de tijdelijke kroon gereed om handvast te schroeven op het implantaat. Om tot een fraai emergence profile te komen is de vormgeving van de (tijdelijke) kroon onder de peri-implantaire mucosa, de zogenaamd ‘kritische zone’, belangrijk. Deze zone is op te delen in verschillende zones, E, B, en C zone. Waarbij de C staat voor Crestal zone, B voor Bounded zone en E voor Esthetic zone. Het is belangrijk om in de C zone de vormgeving van de kroon recht te houden, in de B zone concaaf (afhankelijk van de dikte van de weefsels) en in de E zone convex om zo de marginale gingiva te ondersteunen.
Indicatiestelling
Om een inschatting te maken van de mogelijke risico’s met betrekking tot implanteren in de esthetische zone, gebruikt Haakon Kuit de volgende vragenlijst, waarbij een aantal factoren worden beoordeeld die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het implanteren in de esthetische zone.
Wat is de leeftijd van de patiënt?
Zijn er alternatieven?
Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
Hoe is de lachlijn?
Wat is het verwachtingspatroon?
Hoe is de 3-d alveolaire situatie?
Gaat het om 1 of meerdere elementen?
Is de tand/ radix nog aanwezig?
Welk type gingiva?
Zijn er harde of zachte weefsel defecten?
Leeftijd?
Het is belangrijk om rekening te houden met de leeftijd. Groei, migratie en tanderuptie is evident tot de leeftijd van 35 jaar maar kan in sommige gevallen nog veel langer doorgaan. Een implantaatkroon die voor die tijd is geplaatst kan eventueel voor esthetische problemen zorgen. Daarbij is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het te vroeg plaatsen van implantaten kan leiden tot een behoorlijke infrapositie bij zowel jonge- als oudere volwassenen. Patiënten moeten daarom duidelijk geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen kunnen ontstaan. Waar mogelijk is het van belang implanteren zolang mogelijk uit te stellen. Bij ontstaan van een infra-positie kan het nodig zijn om een nieuwe implantaatkroon te vervaardigen, eventueel in combinatie met gingivectomie bij de buurelementen.
Zijn er alternatieven?
Helemaal op jongere leeftijd is het daarom belangrijk om alternatieve behandelingen te overwegen. Autotransplantatie kan dan een mooie optie zijn. Een tweede premolaar wordt vaak voor centrale incisief vervanging gebruikt. Een groot voordeel van autotransplantatie is dat het getransplanteerde element meegroeit met de rest. Een ander mooi alternatief is een porseleinen etsbrug. Vooral met de huidige mogelijkheden qua hechting kan dit een optie zijn voor de langere termijn. Deze optie is niet alleen weggelegd voor de vervanging van laterale incisief, maar kan ook gebruikt worden ter vervanging van de centrale incisief, waarbij een vleugel geplaatst wordt aan de palatinale zijde van de andere centrale incisief. Een andere alternatief voor implanteren kan behoud van de radix zijn. Wanneer een element waarvan de kroon is afgebroken wellicht toch nog behouden kan worden door de radix te voorzien van een goede endodontische behandeling. Door de radix orthodontisch te extruderen kan opbouwen en restaureren toch weer mogelijk worden gemaakt. En als laatste optie is daar natuurlijk ook nog de brugconstructie.
Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
Hierbij kan naast chronische ziektes, medicatie, roken en immuun status van de patiënt vooral gedacht worden aan parodontale problematiek en functionele problematiek. Waarbij de kans op peri-implantitis verhoogd is bij parodontale problemen. En bij bruxisme bestaat er een verhoogd risico op breuk van het implantaat en de kroon.
Hoe is de lachlijn?
Bij een hoge lachlijn is er sprake van een hoog esthetisch risico. Eventuele afwijkingen als gevolg van implanteren zijn dan goed zichtbaar. Bij een lage lachlijn is het risico laag, bijvoorbeeld een infrapositie hoeft dan niet eens waarneembaar te zijn.
Verwachtingspatroon?
Wanneer de afwijking al langere tijd bestaat, en er tot dan toe sprake is van een minder mooie uitgangssituatie, zal de verwachting van de patiënt wellicht niet heel hoog zijn en is de patiënt al snel tevreden. Over het algemeen is de tevredenheid van de patiënt hoger dan die van de behandelaar. Maar soms stellen patiënten juist hele hoge eisen aan het eindresultaat. Het is goed de verwachting vooraf in te schatten en van belang de verwachting eventueel bij te stellen en de patiënt goed te informeren over het eindresultaat en de mogelijke risico’s.
Wat is de 3D alveolaire situatie?
Het maken van een CBCT voorafgaand aan implanteren in het front lijkt onontbeerlijk. Hoe ziet de botbehuizing eruit. De CBCT kan in het front goed gebruikt worden voor digitale planning en computer geleide chirurgie en prothetiek, waarbij de prothetiek de positie van het implantaat bepaalt. Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke risico’s zijn enkele classificaties ontwikkelt, waarin de harde en zachte weefsels beoordeeld worden. Zo hebben Elian et al een socket type classificatie ontwikkeld.
Socket classificatie Elian et al
Type 1 – Labiaal bot en overliggende zachte weefsels zijn intact
Type 2 – Gingiva is aanwezig, maar er is een bot dehiscentie waarbij het buccale bot geheel of deels afwezig is
Type 3 – Er is sprake van een buccale recessie als gevolg van verlies van de buccale bot plaat.
Bij type 1 en 2 is direct implanteren nog mogelijk, maar in het geval van type 3 is direct implanteren geen optie en in ieder geval sprake van een hoog risico.
SRP classificatie
Naast de socket classificatie van Elian et al kan ook de SRP classificatie (Kan et al, 2010) worden gebruikt om tot een goede implantaatplanning te komen. SRP staat voor Sagittal Root Position. Met een CBCT worden de radix en de omliggende alveolaire behuizing vastgelegd. Er is een verdeling gemaakt in 4 categorieën. SRP I, II, III en IV (afbeelding SRP classificatie), waarbij SRP I en III gunstig zijn voor directe implantatie.
Gaat het om 1 of meer elementen
De volgende factor die een rol kan spelen in de esthetische uitkomt is of het gaat om 1 of meerdere elementen. De klinische classificatie van tandverlies in de anteriore zone kan daarbij helpen.
Type 1 – één element wordt vervangen, buccaal en approximaal bot intact
Type 2 – één element word vervangen, approximaal bot intact maar horizontaal bestaat een defect
Type 3 – één element wordt vervangen, approximaal bot niet intact
Type 4 – meerdere elementen ontbreken
Bij type 1 en 2 is het risico laag en de behandeling voorspelbaar, maar bij type 3 wordt het risico al hoger. Het approximale bot van de buurelementen is dan niet meer intact en kan geen ondersteuning bieden aan de peri-implantaire mucosa en de papil. Bij het verlies van meerdere elementen wordt het risico nog hoger, vaak is er sprake van horizontaal en eventueel ook verticaal botverlies. Daarnaast is de situatie tussen twee implantaatkronen minder gunstig door de afwezigheid van het parodontium van het buurelement en mede daardoor veel lastiger om een papil te creëren.
Is de tand of radix nog aanwezig?
Als de tand of radix nog aanwezig is dan is het belangrijk deze in situ te laten voor implanteren. Direct implanteren zorgt voor botbehoud. Bij extractie verlies je 50 % van de buccale botwand. Daarom is het belangrijk om de radix in situ te laten. Alleen bij een acute dus urgente situatie kan eerder extraheren nodig zijn. Bij een asymptomatische apicale ontsteking heeft wachten de voorkeur.
Welk type gingiva?
Als er sprake is van een dik gingiva biotype met lage dikke papillen dan is het esthetisch risico laag, het risico wordt hoger naar mate het gingiva biotype dunner wordt met een hoog scalloped verloop van de gingiva. Een gingiva met dunne en smalle interdentale papillen.
Zijn er harde of zachte weefseldefecten?
Wanneer er geen harde of zachte weefsel defecten zijn is het risico laag. Wanneer er sprake is van horizontale defecten is het risico gemiddeld. Bij verticale (en horizontale) defecten is het risico hoog. Verticale defecten zijn lastig voorspelbaar te herstellen.
Chirurgische strategie en uitvoering
In deze uitdagende regio is de chirurgische strategie ontzettend belangrijk voor het uiteindelijk esthetisch resultaat. Wat wordt de strategie om fouten te voorkomen?
3 dimensionale positionering
In de eerste plaats is een goede planning en plaatsing belangrijk, waarbij de prothetiek de plaats van het implantaat bepaald. Een incorrecte 3-dimensionele plaatsing van een implantaat kan namelijk leiden tot biologische complicaties. Bij het positioneren van het implantaat zal rekening moeten worden gehouden met een aantal voorwaarden.
In horizontale zin was het voorheen prothetisch altijd belangrijk om palatinaal van de incisale rand uit te komen en het implantaat dus ook iets palatinaal te positioneren, zodat een verschroefde implantaatkroon mogelijk was. Tegenwoordig is het ook mogelijk om de implantaatkroon onder een hoek te verschroeven met behulp van geanguleerde abutments. Dit biedt iets meer mogelijkheden qua positionering van het implantaat.
Om het buccale botniveau niet aan te tasten en te voorkomen dat het terug trekt, dient het implantaat minimaal 2 mm van de buccale rand te worden geplaatst. Voor de verticale positie wordt 3- 4 mm apicaal van de glazuurcementgrens van de buurelementen aangehouden, zo is er voldoende verticale ruimte voor een juist emergence profile. Om aan al deze voorwaarden te kunnen voldoen ligt de ideale implantaat diameter bij vervanging van een centrale incisief tussen de 3,5 en 4,5 mm.
Mocht verschroeven toch echt niet mogelijk zijn dan wordt gebruik gemaakt van een individueel abutment, waarbij de schouderrand maximaal 0,5 -1 mm submucosaal ligt. Het abutment wordt na reiniging met chloorhexidine geplaats, het schroefgat wordt afgedekt met teflon en composiet. Dan kan de kroon gecontroleerd worden gecementeerd door een retractiedraad aan te brengen en weinig cement in te brengen. Als cement kan zinkfosfaat of tempbond in het front gebruikt worden.
Directe versus uitgestelde implantaat plaatsing
Na het trekken van de tand kan op verschillende momenten worden geïmplanteerd. Het moment van plaatsing is onder te verdelen in de volgende types:
Type 1 implantaat plaatsing: direct na extractie
Type 2 implantaat plaatsing: vroeg na extractie (4-10 weken) – doel: zachte weefsel genezing
Type 3 implantaat plaatsing: later na extractie (10-16 weken) – doel: zachte weefsel genezing
Type 4 implantaat plaatsing: laat na extractie (meer dan 6 maanden) – doel: volledige botgenezing
In de esthetische zone gaat de voorkeur gaat uit naar directe implantatie na extractie. Voordelen hiervan zijn: behoud van zachte weefsels en papillen, minimaal invasieve chirurgie en behoud van een goede doorbloeding. De behandeltijd is veel korter en over het algemeen is er sprake van een lage morbiditeit. Direct implanteren is vooral geïndiceerd bij lange papillen, een hoge lachlijn en een dik en dun gingiva morphotype, dus eigenlijk een esthetisch hoog risico patiënt. Er zijn helaas wel enkele nadelen aan directe implantatie. Zo is het niet altijd mogelijk om direct te implanteren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute ontsteking of wanneer het element sowieso al niet meer aanwezig is. Daarnaast is de chirurgie technisch lastig uit te voeren.
Sockettype 1
Direct implanteren kan op verschillende manieren worden uitgevoerd en is afhankelijk van de uitgangssituatie. Zo kan bij een sockettype 1, waarbij de buccale botlamel en de zachte weefsels nog intact zijn, gekozen worden voor een PET (Partial Extraction Therapie)/ socketshield behandeling. Een buccaal schild van de radix blijft dan in situ, waarna palatinaal daarvan geïmplanteerd wordt. Voordeel van deze techniek is dat buccaal het parodontaal ligament intact gehouden wordt, waarmee ook de gingiva guirlande behouden blijft. Een andere optie is dat de tand volledig wordt verwijderd en het element iets palatinaal in de alveole wordt gesitueerd. De ontstane gap buccaal worden dan opgevuld met botpartikels, waaroverheen de socket wordt afgedekt met een bindweefseltransplantaat. Bij voorkeur wordt er flapless geïmplanteerd, zodat de soft tissue architectuur kan worden behouden. Mocht er toch een buccale botopbouw nodig zijn dan kan een apicale approach een optie zijn. De buccale botopbouw vindt plaats via een meer apicale ingang, waarbij de gingiva guirlande intact blijft.
Sockettype 2
Bij sockettype 2 is het buccale bot wel teruggetrokken, maar de zachte weefsels zijn nog intact. Dan zal tijdens het implanteren de gereduceerde alveole en de buccale wand moeten worden opgebouwd in combinatie met een bindweefseltransplantaat. Een bindweefseltransplantaat kan het tekort aan bot compenseren.
Soft tissue management
Soft tissue management is vooral van belang bij directe plaatsing van een implantaat na extractie als compensatie van buccaal volume verlies. Of wanneer de marginale mucosa van het te verwijderen element coronaal ten opzichte van de buurelementen ligt en er niet vooraf gekozen is voor orthodontische extrusie. Of wanneer een crestale volume boost nodig is. Tijdens direct implanteren worden botpartikels in de jumping gap geplaatst, implantaat en partikels worden afgedekt met een bindweefseltransplantaat als socketseal en als volumeboost. Bij de tweede fase chirurgie wordt een healingcap aangebrachte en een afdruk gemaakt ten behoeve van een tijdelijke kroon. Met behulp van de tijdelijke kroon kan een emergence profile worden gecreëerd. Na drie maanden ontstaat dan ene fraaie transitiezone voor de vervaardiging van de definitieve implantaatkroon.
Het is goed te weten dat alhoewel de peri-implantaire weefsels esthetisch niet in alle gevallen perfect zijn en de uitkomst niet altijd voorspelbaar, de stabiliteit van de zachte weefsel door de jaren heen wel goed is.
Casus: hoog risico profiel
Als laatste casus presenteert Haakon Kuit een patiënt met een hoog risico profiel. Bij deze patiënte is sprake van een hoge lachlijn, mevrouw heeft esthetisch hoge verwachtingen. Daarnaast is er sprake van een dun gingiva morphotype met lange scherpe papillen, bovendien is apicaal al littekenweefsel aanwezig. De CBCT vertoont een SRP klasse IV zien, ook is te zien dat er sprake is van een ongunstige hoek wortel-kroon. Daarentegen is mevrouw een gezonde en gemotiveerde patiënte. Er is voldoende bot apicaal voor primaire stabiliteit en de natuurlijke kroon is bruikbaar als tijdelijke kroon. Bovendien is mevrouw akkoord met informed consent.
In deze hoog risico profiel casus wordt gekozen voor de PET/ socketshield techniek. De 21 wordt deels verwijder, buccaal wordt een schild van de radix in situ gelaten. Palatinaal daarvan werd het implantaat geplaatst. Omdat er voldoende bot apicaal was, werd voldoende primaire stabiliteit verkregen. Hierdoor was het mogelijk om met behulp van de klinische kroon van de geëxtraheerde 21 een tijdelijke kroon te vervaardigen. De klinische kroon werd met composiet aan een tijdelijk abutment bevestigd, waarbij gelet werd op een juiste vormgeving van de tijdelijke kroon in de kritische zone. De Crestal zone van de tijdelijke kroon verliep recht, in de Bounded zone convex en in de Esthetische zone concaaf. Toen uiteindelijk werd overgegaan op de vervaardiging van de definitieve kroon was een zeer fraaie transitiezone gecreëerd. Door de socketshield was zelf de stippeling van de gingiva blijven bestaan. Ook vanaf occlusaal is goed te zien dat de contour van de processus is behouden. Ondanks de ongunstige kroon-wortel hoek kon de definitieve kroon verschroefd worden met en angulair abutment. Ook na 10 jaar is nog steeds sprake van een fraai stabiel esthetisch resultaat.
Conclusie
Is een implantaatkroon in het front risky business? Nee! Mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. De juiste diagnostiek, 3D-planning en plaatsing wordt uitgevoerd. De behandelaar werkt binnen een kundig multidisciplinair team. En de behandelaar streeft naar een optimaal resultaat, niet naar middelmaat.
Quality is never an accident: it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillfull execution; it represents the wise choice of many alternatives
William A. Foster
Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2004 is hij ook als partner verbonden aan deze praktijk. Interdisciplinaire behandeling van patiënten (parodontologie, implantologie en prothetiek) staat bij de PPIA centraal. Van 1997-2000 volgde Haakon de MSc Opleiding voor Parodontologie aan de KU Nijmegen. Daarnaast volgde hij een internship in Advanced Implantology and Periodontology aan UCLA School of Dentistry in Los Angeles, USA. Hier werd zijn interesse voor de reconstructieve parodontale chirurgie en problematiek in de esthetische zone gewekt. Sinds 2017 is Haakon lid van de PET Research Group (Partial Extraction Therapy). Tevens verzorgt Haakon lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische chirurgie en implantologie.
Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker. Voor vragen is Haakon bereikbaar op haakon.kuit@ppia.nl
Casuïstiek is te vinden op zijn Instagram: Cosmetische tandheelkunde
Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
