De verkleurde voortand

Mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen

Extrinsiek

• Thee, koffie, tabak, slechte mondhygiëne, mondspoeling (bijvoorbeeld chloorhexidine)

Geïncorporeerd: extrinsieke kleurstoffen die het dentine en glazuur binnendringen

• Cariës
• Irrigatievloeistoffen, medicamenten, wortelkanaal-cementen
• Restauraties, wortelstiften

Intrinsiek

• Metabole en erfelijke oorzaken: bijvoorbeeld amelogenesis imperfecta
• Iatrogene oorzaken: bv gebruik van tetracycline of hoge doses fluoride voor het 8e levensjaar
• Trauma: hemolyse van erythrocyten, resorptie, calcificatie

Extrinsiek: verkleuring door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

Een voorbeeld van tandheelkundige materialen die gebruikt worden bij een endodontische behandeling die verkleuringen geven zijn onder andere calciumhydroxide, AH26 cement en MTA. Calciumhydroxide kan een gelige verkleuring geven, AH26 cement en MTA een grijze verkleuring.

Uit een literatuurreview van producten vanaf 1966 tot 2011 die werden gebruikt in de endodontie, blijkt dat alle onderzochte producten verkleuring kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat alle vulmaterialen 2 mm onder de glazuur-cementgrens (GCG) worden aangebracht, met name in cosmetisch-kritische gebieden.

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen veroorzaakt door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

• Intern bleken: walking bleach procedure, intern/extern bleken, thermokatalytisch bleken
• Extern bleken: thuis bleken, in office power bleaching, abrasie technieken, lasers
• Restauratieve opties: composiet en porseleinen facings, (partiële) kronen

Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van bovenstaande opties.

De walking bleach van endodontisch behandelde elementen (EBE) wordt beschouwd als een veilige en effectieve manier. Vooral de korte termijn resultaten zijn goed, maar op termijn kan er kleurregressie optreden.

Het is belangrijk om voorafgaand aan de bleekbehandeling goede klinische foto’s te maken. Het is verstandig om de patiënt te informeren dat er relapse kan optreden (informed consent). Wanneer er relapse optreedt, kan er opnieuw gebleekt worden of kan er voor een andere optie gekozen worden om de kleur te herstellen. Op dit soort momenten is het handig om de eerder gemaakte klinische foto’s er weer bij te pakken om de beginsituatie met de huidige situatie te vergelijken.

Uit onderzoek blijkt dat tandartsen kritischer zijn dan patiënten en dus eerder vinden dat er relapse is opgetreden na intern bleken (Glockner et al. 1999). Vijf jaar na bleken was 75% van de tandartsen en 98% van de patiënten tevreden over het eindresultaat.

De walking bleach procedure wordt als volgt uitgevoerd. Indien nodig wordt een endodontische herbehandeling uitgevoerd. De kanaalvulling wordt tot 2-3 mm onder de GCG verwijderd. Vervolgens wordt er een cervicale barrière aangebracht van bijvoorbeeld glasionomeercement. Hierop wordt natriumperboraat aangebracht voor gedurende 1-2 weken. Daarna wordt de kleur geëvalueerd. Ververs de natriumperboraat bij onvoldoende resultaat.

Waar nog specifiek op gelet dient te worden is dat de endodontische opening vrij is van debris en pulpaweefsel. Verwijder tevens alle composiet in de pulpakamer. Gebruik hiervoor een ronde excavator boor zonder koeling en pel de composiet laagje voor laagje af.

Intrinsiek: verkleuring als gevolg van een trauma

De pulparespons op een contusie of subluxatie kan zijn dat wortelkanalen calcificeren (wortelkanaalcalcificatie WKC). Hierbij wordt hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel afgezet. Dit is geen pathologisch proces. De calcificatie kan geheel of gedeeltelijk zijn. Er treedt maar zelden pulpanecrose op, waardoor er geen indicatie voor een endodontische behandeling is. Elementen waarbij de kanalen zijn gecalcificeerd zijn vaak gelig verkleurd (69-79%). Ze kunnen soms ook een grijze verkleuring vertonen (2,5-12%) (Jacobsen & Kerekes 1977, Robertson et al. 1998, Oginni et al. 2009).

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen als gevolg van een trauma

Bleektray

Er zijn een aantal mogelijkheden om deze verkleuring te behandelen. Dit kan door vitaal bleken middels een bleektray, waarbij alleen bleekgel (bijvoorbeeld carbamide peroxide 16%) ter plaatse van het verkleurde element wordt aangebracht. Dit kan wel een langdurig traject zijn, soms wel van 3 maanden elke dag bleken.

Walking bleach methode

Een andere mogelijkheid is om in deze elementen palatinaal een kleine endodontische opening te maken en een cervicale barrière aan te brengen. Vervolgens kan de walking bleach procedure worden gestart. Deze inwendige methode kost vaak maar 1-2 weken.

Er zijn bij de walking bleach methode een aantal potentiële complicaties en risico’s, waaronder invasieve cervicale resorptie. In 6-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte, trad invasieve cervicale resorptie op (Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997). Predisponerende factoren voor cervicale resorptie zijn blootliggend dentine, schade aan het paradontaal ligament en trauma in de anamnese (Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007). Daarom wordt het gebruik van 35% waterstofperoxide en in het bijzonder applicatie van hitte met elektrische apparatuur of speciale lampen of lasers ontraden (Setzer 2020).

Natriumperboraat

Een algemeen beschouwd veilig middel om te gebruiken voor inwendig bleken is natriumperboraat, met een heel laag risico op het ontstaan van invasieve cervicale resorptie. De waterstofperoxide komt vrij bij het mengen met water, warme lucht of zuur. Dit geeft een pH van 8,5. Carbamideperoxide is een organisch materiaal dat onder hydrofiele omstandigheden uiteenvalt in waterstofperoxide en ureum. Het is verkrijgbaar in concentraties van 10-100% en geeft een pH van 4,5-5,9%. Daarom wordt deze laatste afgeraden om te gebruiken.

Risico’s

Naast het risico op invasieve cervicale resorptie kunnen bleekmiddelen ook de polymerisatie en hechting van composieten negatief beïnvloeden (Barbossa et al. 2008, Mullins et al. 2009, May et al. 2010, Kilinc et al. 2015). Om dit probleem tegen te gaan zijn er drie opties.

• Applicatie van 10% ascorbinezuur of natriumascorbaat gedurende 1 minuut
• Stel definitieve restauratie uit, geen consensus over wachttijd (1-3 weken)
• Recente studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de restauratie 1 week uit te stellen én natriumascorbaat te appliceren vóór de bonding

Samenvatting

• Probeer te diagnosticeren waardoor de verkleuring wordt veroorzaakt
• Informeer de patiënt over de verschillende behandelopties, benadruk de minst invasieve opties
• Probeer verkleuring te voorkomen door de wortelkanaalvulling onder de GCG te laten eindigen
• Walking bleach procedure met natriumperboraat is veilig en voorspelbaar, gebruik liever géén 35% waterstofperoxide en zeker niet met hitte.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.