Bent u al bekend met de nieuwe afspraken voor het behandelen van patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken? De belangrijkste aandachtspunten met ACTA richtlijn.

Het is belangrijk regelmatig de medische anamnese bij uw patiënten af te nemen en/of na te vragen of er veranderingen zijn opgetreden sinds het vorige bezoek. Sinds 1 januari 2011 is het zelfs verplicht voor de tandarts/mondhygiënist om een recent medicatieoverzicht beschikbaar te hebben. U dient met uw patiënt te evalueren welke voorgeschreven medicijnen de patiënt gebruikt en of de patiënt op eigen initiatief medicijnen – bijvoorbeeld van de drogist – gebruikt. Als uw patiënt antitrombotica gebruikt zal hij of zij een verhoogde bloedingsneiging hebben en dient u te overwegen of uw geplande ingreep kan plaatsvinden.

Geen stop antitrombotica
In het verleden werd geadviseerd de antitrombotica te (laten) stoppen voorafgaand aan een bloedige tandheelkundige ingreep, maar sinds 2007 zijn er internationale richtlijnen verschenen voor tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica. Hierin wordt gesteld dat nabloedingen weinig voorkomen en met lokale maatregelen kunnen worden bestreden. Het tijdelijk stoppen van antitrombotica kan leiden tot nieuwe trombose en mogelijk tot een hart- of herseninfarct of zelfs een fatale afloop hebben.

Overzicht nieuwe aandachtspunten voor tandarts/mondhygiënist

• Bij elke controle aan de patiënt vragen of er veranderingen zijn opgetreden in de medische anamnese en de patiënt vragen naar het gebruik van coumarine (acenocoumarol, fenprocoumon) of TAR (Aspirine®; salicylaten, clopidogrel, prasugrel en dipyridamol).
• De tandarts/mondhygiënist overweegt om met infiltratie of ligamentaire anesthesie te werken in plaats van met een mandibulair blok. Bij het gebruik van een mandibulair bestaat de kans dat een bloedvat wordt geraakt waardoor een hematoom kan ontstaan.
• Bij voorkeur paracetamol als pijnstiller voorschrijven en terughoudend zijn met NSAID’s bij patiënten die coumarine of TAR gebruiken.
• Regionaal afspreken met trombosedienstarts op welke wijze en hoeveel tijd van de tevoren de tandarts of patiënt de voorgenomen ingreep meldt bij de trombosedienstarts. De trombosedienstarts verifieert de aard van de ingreep en controleert of het antistollingsniveau in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.
• Bij gebruik van twee of meer antistollingsmiddelen overleggen met behandelend arts die de behandeling heeft ingesteld.
• Bij tandheelkundige ingrepen met een laag bloedingsrisico, zoals een extractie van 1 tot 3 kiezen of een parodontale behandeling, kan de ingreep in principe zonder stoppen van de coumarinebehandeling plaatsvinden. Het gebruik van een TAR hoeft niet te worden gestaakt bij een laag bloedingsrisico.
• Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts/mondhygiënist tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven (zie recept). Deze mondspoeling wordt magistraal bereid en is twee weken houdbaar. Tandarts en apotheker spreken met elkaar af wie het recept voorschrijft en spreken een termijn af voor een tijdige bestelling van deze mondspoeling.Recept Tranexaminezuur
  R/ Tranexaminezuur 5% mondspoeling da 250 ml
  S/ 5 dagen 4 dd de mond zachtjes spoelen met 10 ml gedurende 2 minuten; niet doorslikken

Factoren
Om te bepalen welke strategie u kunt volgen zijn de volgende factoren van belang:

• Welk antitromboticum gebruikt de patiënt?
• Wanneer heeft de patiënt de laatste dosis ingenomen?
• Voor welke ziekte of aandoening gebruikt de patiënt de antitrombotica?
• Gebruikt de patiënt nog andere middelen die ook inwerken op de bloedstelping of bloedstolling?
• Is de patiënt onder controle bij een trombosedienst?
• Wat was zijn laatste INR waarde en wanneer is die gemeten?
• Welke tandheelkundige ingreep wilt u uitvoeren?
• Is het een spoedingreep of kan de behandeling eventueel op een gunstiger tijdstip worden afgesproken?
• Is de patiënt in staat om een eventuele nabloeding op te merken en daar maatregelen op te nemen?

Afspraken en richtlijnen
Vanaf januari 2011 is de richtlijn “Overdracht medicatie-gegevens” definitief geworden. Dit betekent voor u als tandarts/mondhygiënist dat u altijd over een recent medicatie overzicht van uw patiënt moet beschikken.

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Antistolling (LESA) is in februari 2011 verschenen. De LESA geeft veel duidelijkheid voor alle behandelaars; huisarts, apotheker, tandarts en de trombosedienstarts, kunnen met behulp van deze samenwerkingsafspraak de patiënt die een antistollingsmiddel gebruikt beter helpen en behandelen.
In de loop van 2011 wordt ook een landelijke richtlijn “Tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica” voor tandartsen en kaakchirurgen verwacht. Op dit moment wordt door veel tandartsen en kaakchirurgen gewerkt met de ACTA richtlijn uit 2010.

ACTA-richtlijn: Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling

Bij het gebruik van één trombocytenaggregatieremmer (Ascal®, Persantin®, Plavix® en Asasantin®) hoeven deze NIET gestaakt te worden voor een invasieve tandheelkundige ingreep*. Bij gelijktijdig gebruik van Ascal® en Plavix® of Persantin® moet één van beide in overleg met de voorschrijvend specialist tijdelijk gestaakt worden. Is staken van één van beide niet toegestaan dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

* Dit geldt voor de volgende tandheelkundige ingrepen: extractie van 1-3 tanden of kiezen, operatieve verstandskies verwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandelingen, abcesincisie, plaatsen van max. 3 implantaten.

Bij het gebruik van anticoagulantia zoals acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) behoeven deze NIET routinematig gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen* MITS

1. De INR maximaal 24 uur voor de ingreep is bepaald en niet hoger is dan 3.5
2. De ingreep zo atraumatisch mogelijk verricht wordt
3. Na extractie de wond gehecht wordt
4. De patiënt de praktijk pas verlaat als de bloeding gestelpt is
5. De patiënt de mond zachtjes spoelt met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen.
6. De patiënt mondelinge en schriftelijke instructies krijgt over postoperatieve beloop en te nemen maatregelen bij een nabloeding.
7. De patiënt zich telefonisch bij de tandarts meldt indien een nabloeding toch optreedt
   en niet zelf te stoppen is.
8. De tandarts of zijn vervanger voor de patiënt bereikbaar is buiten kantooruren.

Is de INR >3.5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. Zijn er grotere of meer invasieve ingrepen gepland dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

Deze richtlijn is samengesteld op basis van een systematische search naar bestaande Evidence-based richtlijnen en gebaseerd op bestaande richtlijnen uit de UK en de VS. Een Nederlandse multidisciplinaire evidence-based richtlijn is in ontwikkeling. Hoewel de aanbevelingen geacht worden juist te zijn, kan ACTA niet verantwoordelijk gesteld worden voor nadelige gevolgen die ontstaan bij naleving van deze richtlijn.

Bereikbaarheid van diverse zorgverleners
Het gebruik van antistollingsmiddelen gaat gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Dit kan acute complicaties opleveren en direct ingrijpen noodzakelijk maken. Om die reden is het belangrijk dat huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bereikbaar zijn voor overleg en direct in de omgeving van de patiënt zorg kunnen verlenen. De zorgverleners moeten weten op welk telefoonnummer zij elkaar of hun vervangers in noodsituaties dag en nacht kunnen bereiken.
De tandarts moet tevens na een ingreep bij een patiënt die een antistollingsmiddel gebruikt, schriftelijke informatie meegeven waarin het telefoonnummer van de praktijk en de dienstdoende tandarts of van de lokale spoedgevallendienst staat vermeld.

Conclusie
De meeste tandheelkundige ingrepen kunnen uitgevoerd worden bij patiënten die antitrombotica gebruiken, mits aan een aantal voorwaarden is voldaan, die in dit artikel zijn aangestipt. Door goed op de hoogte te zijn van de medische status van de patiënt en zijn medicatiegebruik, kunnen onnodige risico’s worden vermeden en kan de tandheelkundige zorg voor medisch complexe patiënten zo veilig mogelijk worden uitgevoerd. Een definitieve richtlijn voor tandartsen en kaakchirurgen is in wording en wordt in de loop van 2011 verwacht.

Klik hier voor het volledige artikel “Antitrombotische medicatie bij tandheelkundige patiënten”, auteur mevrouw D. van Diermen.

Mevrouw D. Van Diermen is arts-docent bij de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie/Ziekteleer en Medisch Tandheelkundige Interactie bij het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Tevens doet zij onderzoek op dit gebied. Daarnaast was Van Diermen bestuurslid van de Vereniging voor Medische Tandheelkundige Interactie (VMTI).

Klik hier voor de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling

Literatuur

• Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling
• Brennan MT, Wynn RL, Miller CS. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:316-323.
• Diermen, D.E. van, Hoogstraten, J, Waal, I van der. Bloedige ingrepen bij patiënten met antitrombotica: nieuwe inzichten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008:115: 225-229.
• Diermen DE van, Aartman IHA, Baart JA, et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs. Critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 616-624.
• Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence–based Clinical Practice Guideline. Chest 2008; 133; 299-339.
• Perry DJ, Noakes, TJC, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J 2007; 203:389-393.

 

Download brochure lesa-antistolling-04-111.pdf
Download brochure antitrombotische-medicatie-bij-tandheelkundige-patienten.pdf

Verslag van de lezing van prof. dr. Isaäc van der Waal. Met aandacht voor aften, pigmentaties, leukoplakie en lichen Planus.

Diagnose
Van der Waal begon zijn presentatie met de opmerking dat mondhygiënisten diagnoses mogen geven. We doen eigenlijk niks anders. “Let maar op”, aldus de professor, “jullie gaan zo ook bijna onbewust al diagnoses geven.”

Aften
En inderdaad we kregen een foto te zien waarop we binnen enkele seconden de diagnose aften hadden gegeven. We kregen een compliment voor de diagnose. Maar waarom dachten we eigenlijk aan aften? Dat is heel lastig te zeggen; het ziet er gewoon uit als een aft.Typisch aan aften is dat het pijnlijk is en recidiverend. Het uit zich vooral bij jonge mensen. Onze taak is om de patiënt hierover gerust te stellen: het is onschuldig, niet besmettelijk en het gaat vanzelf weer over.

Twijfel? Doorverwijzen
Een zweer (ulcus) op de tongrand komt vaak door trauma. Men moet echter wel verdacht zijn op tongkanker. Daarom is het belangrijk om het te palperen. Let dan op of het vast aanvoelt en voel ook aan de directe omgeving van de zweer. Men doet er verstandig aan om een eventuele scherpe restauratierand of iets dergelijks weg te nemen en de patiënt na een week of 2 terug te laten komen. Is het niet weg? Twijfel dan niet en stuur de patiënt door naar iemand die er verstand van heeft. Want de mondhygiënist mag niet alleen praktijkdiagnoses geven maar ook verwijzen!

Niet onschuldig
Koorts hoort niet bij aften. Dan moet u denken aan bijvoorbeeld herpes simplexinfectie of, in zeldzame gevallen, aan een uiting van leukemie. Ook grote zweren midden op de tong die wat vreemd van kleur zijn, kunnen op een niet zo onschuldige ziekte duiden. Dit kan namelijk wijzen op de geslachtsziekte syfilis.

Zweren of blaren kunnen ook veroorzaakt zijn door verbranding en/of bestraling. Het kan ook betekenen dat de patiënt aan de auto-immuunziekte pamphigus vulgaris lijdt. Dit is een blaarvormende ziekte waarbij epitheel wordt afgestoten. Laat de patiënt na 2 weken retourneren. Niet weg? Doorsturen!

Herpes Simplex
Op het palatum kunnen blaasjes zichtbaar zijn. Als de blaasjes stuk zijn gegaan, lijken ook deze op aften. Het kan echter herpes simpex zijn. Een primaire herpes infectie zal niet zo gauw bij de mondhygiënist in de stoel te vinden zijn. De patiënt is dan namelijk zo beroerd, dat hij niet naar de praktijk zal toekomen. Alleen een primaire uitbraak uit zich in de mondholte. Een secundaire uitbraak uit zich als een koortslip.

Pigmentaties
Na deze heldere uitleg over afteuse afwijkingen en andere zweertjes gingen we over op het onderwerp pigmentatie. De amalgaamtattoo kennen we allemaal wel en is zo vaak voorkomend en normaal dat we het niet eens hoeven te noteren in het journaal. Hierna volgde een foto van iemand die gevallen was met een potlood. We zagen een grijze streep als een soort van tattoo. Het gaat niet meer weg.
Bij rokers kan er zich een rokersmelanose voordoen. Een blauw-bruine vlek die weer wegtrekt na het stoppen met roken.

Melanoom
Uiteraard hoeven we voor raciale pigmentatie niet te verwijzen. Maar wat wel een erge pigmentatie is, is een melanoom. De voorkeurslocaties hiervan zijn de gingiva van boven- en onderkaak en het palatum. Neem liever geen afwachtende houding aan, maar verwijs direct bij verdenking hiervan.

Leukoplakie
Leukoplakie zijn overwegend witte laesies die niet lijken op een andere definieerbare witte laesie van het mondslijmvlies. Het is een premaligne afwijking: de leukoplakie kan overgaan in een kwaadaardig plaveiselcarcinoom. Helaas is de effectiviteit van behandeling (bijvoorbeeld weglaseren) erg twijfelachtig. Van der Waal gaf aan dat hij bij zichzelf een leukoplakie misschien wel zou laten zitten! Maar als het niet wordt verwijderd en het ontaardt in kanker, dan krijgt men de vraag van de patiënt waarom het niet eerder is verwijderd.
Een hele goede tip was dat het maken van mondfoto’s erg nuttig kan zijn. Op een foto kan je meer zien dan dat men puur klinisch kan waarnemen. Dit werd geïllustreerd met een foto waarop een ulcus te zien was dat je klinisch niet zag.

Lichen Planus
We kennen allemaal wel het spinnenweb-achtige verschijnsel. Er is hiervoor geen biopsie vereist. Wel is er jaarlijkse controle aan te bevelen in verband met kans op maligniteit (0,5% per jaar). Let op: Lichen Planus is altijd dubbelzijdig. Is het enkelzijdig? Dan moet er doorverwezen worden. Ook een roker met Lichen Planus-achtige verschijnselen is verdacht, want het komt eigenlijk niet voor bij rokers.

Prof. dr. I. van der Waal is hoofd van de afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie van ACTA / VU medisch centrum te Amsterdam en is expert op het gebied van mondziekten en voorstadia daarvan, zowel klinisch als histopathologisch.

Door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

Bron:
Quality Practice themadag 11 februari 2011

Interactieve anatomie
Het internetprogramma Visible Body maakt het mogelijk om achter je eigen computer op een leuke en spannende manier je inzicht in de anatomie van het menselijke lichaam te vergroten.  Functies, systemen en organen in het menselijk lichaam inzichtelijk worden gemaakt. Alle anatomische structuren en organen kunnen in 3 dimensies worden gevisualiseerd.

10 lichaamssystemen
Visible Body voert om te beginnen de verschillende lichaamssystemen in die u kunt tonen en verbergen. Met behulp van de groene Add-knop kunt u ieder lichaamssysteem klaarzetten om op commando tevoorschijn laten komen.

Virtuele joystick
Met behulp van een virtuele joystick laat u het lichaam  in om het even welke richting bewegen. Met vier pijltjes verschuift u de indrukwekkende, grafische voorstelling totdat ze perfect in beeld staat. Het is mogelijk om de 3D-afbeelding van het lichaam met behulp van de muis en de spatiebalk in de juiste hoek te draaien en met het ideale zoompercentage in beeld te brengen.

Samenhang tussen de systemen
Aan de hand van een systeem van kubusjes, dat erg overeenkomt met het navigatiesysteem van de Windows Verkenner is het mogelijk om de verschillende lichaamssystemen open te klappen in sub- en subsubgroepen.
Hierdoor zien we de samenhang tussen de verschillende lichaamssystemen.

Lichaamsobjecten zoeken
Heel bijzonder is het zoekvak waar u bepaalde lichaamsonderdelen opvraagt. Klik op het vergrootglas en meteen zoomt het gevraagde lichaamsdeel in beeld. In het vak verschijnen naast de naam van het object twee knoppen: Go en Isolate. De eerste brengt het bewuste lichaamsdeel schermvullend in beeld en de tweede knop zorgt dat alle andere onderdelen uit het zicht verdwijnen. De grafische kwaliteit van Visible Body is extreem goed. Er is echter wel een recent krachtig systeem voor nodig.

Registratie en kosten
Ontwikkelaar Argosy is gespecialiseerd in multimediale voorstellingen voor wetenschappelijk, medische en farmaceutische doeleinden. Het mooie aan het programma is dat ook de samenhang tussen de verschillende onderdelen en funties van het lichaam zichtbaar zijn. Na het invoeren van een geldig e-mailadres en een wachtwoord ontvangt men automatisch een e-mail met een link om te registreren. Het programma kan kosteloos worden uitgeprobeerd. Een abonnement op  het programma was tot voor kort gratis  maar nu worden abonnementskosten in rekening gebracht.

Technische gegevens:
Visible Body
Free trial/ Bij abonnement worden kosten in rekening gebracht
Taal Engels
OS XP/2000/Vista
Systeemeisen Minimum 1 gHz Pentium 3 processor, 512 MB RAM; aanbevolen 2 gHz Pentium 4 processor met 2 GB RAM, alleen op Internet Explorer 6 of 7 die voorzien is van Adobe Flash Player plug-in 8.0 of hoger.

Bron en meer info:
Visible Body

Zie ook: Liem SL. Interactief driedimensionaal model van het lichaam van de mens
Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 38-40