“Paro is multidisciplinair: we hebben elkaar allemaal nodig”

Kun je jezelf voorstellen?

“Ik ben parodontoloog en werkzaam als clinicus in een eigen verwijspraktijk voor parodontologie. Dat doe ik al ruim 20 jaar. Eerst ben ik mondhygiënist geworden en daarna tandarts. Voor mijn vakgebied de parodontologie heb ik daarmee een brede basis gelegd. Door deze achtergrond begrijp ik deze beroepsgroep goed, denk ik. Misschien is dat ook de reden dat ik met veel succes bij- en nascholingscursussen verzorg voor mondhygiënisten. Verder ben ik gepromoveerd en daarmee ook wetenschappelijk onderlegd en is mijn drijfveer vooral de ziekte zelf oftewel de etiologie van parodontitis. Met deze vraagstelling sta ik ’s ochtends op en ik ga er mee naar bed.”

Je bent gevraagd om het congres ‘PARO: multidisciplinair’ te organiseren. Waar gaat dat congres over?

“In het congres proberen we een antwoord te vinden op de vraag wat parodontitis is, hoe het ontstaat en proberen we te achterhalen wat de oorzaak is. Immers als we de oorzaak van parodontitis kennen, dan zullen we ook beter in staat zijn om de aandoening te behandelen, maar met name ook te voorkomen. De doelstelling was om een paro-congres te organiseren dat zowel interessant is voor mondhygiënisten, tandartsen als tandarts-specialisten. De snijvlakken van al deze beroepen zijn verweven in dit congres. Parodontitis is multifactorieel waarvoor een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk is en we dus elkaar allemaal nodig hebben. Zo zijn mondhygiënisten in de behandeling van parodontitis vooral verantwoordelijk voor het onder controle brengen van de bacteriën in de mond en de bijdrage die de patiënt daar aan levert. Een tandarts daarentegen is meer gericht op de functie en het herstel van het gebit en is daardoor vooral restauratief georiënteerd. Het restaureren van het gebit heeft echter niet alleen functionele, maar ook microbiële gevolgen en daarmee een directe relatie met het parodontium. Het is allang bekend dat bacteriën zich sneller hechten op ruwe oppervlakken of onregelmatige overgangen in het gebit. De tandarts speelt hierdoor een cruciale rol in het beheersbaar maken van de bacteriën in de mond. Naast het microbiële aspect gaan we het op het congres ook over veel andere aspecten van parodontitis hebben. Parodontitis heeft namelijk verschillende gezichten en iedere verdiepte pocket hoeft niet precies dezelfde oorsprong te hebben. Het is een aandoening die meerdere oorzaken kent.”

Wanneer is er volgens de laatste inzichten sprake van parodontitis?

“Dat is nog steeds zoals het in de leerboeken beschreven staat. Over het algemeen is het een ontsteking en is er klinisch sprake van een verdiepte pocket. De aanhechting van het tandvlees heeft in elk geval losgelaten en op een röntgenfoto is botverlies te zien. Als mensen in hun gebit de bacteriën onvoldoende onder controle hebben, zal er een parodontale ontsteking ontstaan als gevolg van de verstoring van het evenwicht in de aangehechte bacteriën oftewel biofilm. De vraag is echter of de biofilm alleen of in alle gevallen verantwoordelijk is voor het verlies van de parodontale aanhechting, dat wil zeggen desintegratie van het parodontale ligament en alveolaire botafbraak. Als we de behandeling namelijk richten op de bestrijding van deze biofilm, dan verkrijgen we niet in alle gevallen parodontale wederaanhechting en daarmee reductie van de pocket. Het klinische doel van de behandeling is namelijk dat de pocket ondieper wordt, zodat het parodontium beheersbaar en controleerbaar wordt voor het onderhoud door de patiënt zelf. In een behandelsituatie kun je bijvoorbeeld aantreffen, dat de parodontale ontsteking wel minder of afwezig is, maar dat een pocket nog aanwezig of diep blijft. Er spelen met andere woorden meer zaken een rol in niet alleen het ontstaan van parodontitis, maar ook in de behandeling ervan. Deze aspecten willen we tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ voor het voetlicht brengen.”

Hoe groot is het probleem van parodontitis? Neemt het toe of af?

“De literatuur is daar niet helemaal eenduidig over. Het lijkt wel zo te zijn dat geringe tot matige aandoeningen van parodontitis afnemen, omdat de mondhygiëne in veel Westerse landen verbeterd is. In deze gevallen zijn vooral de parodontale ontsteking en daarmee de bacteriën de oorzaak van de parodontale afbraak. Van de ernstige vormen van parodontitis zeggen sommige studies dat het afneemt, maar andere spreken dat tegen. Dit zou mij ook niet verbazen, misschien nemen ernstige vormen van parodontitis zelfs wel iets toe. Deze gegevens geven opnieuw aan dat het verbeteren van de mondhygiëne alleen ernstige vormen niet kan voorkomen. Wat we uit onderzoek verder weten is dat zo’n 10 tot 15 procent van de bevolking behept is met zo’n ernstige vorm van afbraak. Dat wil dan zeggen dat meer dan de helft van de wortellengte het kaakbot is afgebroken bij twee of meerdere tanden of kiezen. Het risico is dan groot dat zo’n patiënt meerdere tanden of kiezen verliest en soms zelfs de gehele dentitie.”

Dat die ernstige vorm niet afneemt, heeft dat er ook mee te maken dat mensen ouder worden?

“Daar wordt uiteraard voor gecorrigeerd in wetenschappelijk onderzoek, maar het is wel zo dat bij het ouder worden de problemen veelal verergeren. Het is echter niet zo dat bij iedere oudere de parodontale problemen ernstig worden. Ernstig wil ook zeggen dat er in relatief korte tijd parodontale destructie heeft plaatsgevonden en het geen geleidelijk proces is. Het geleidelijke proces lijkt meer een gestage tred te houden met de aanwezigheid van de bacteriële ontsteking. Er zijn allerlei theorieën over hoe de parodontale destructie ineens verergert of ernstig kan worden, wat in principe bij ieder mens op elke leeftijd kan ontstaan. Zo weten we dat als bij mensen plotseling bepaalde plekken in hun gebit achteruitgaan, dit heel vaak geassocieerd is met major life-events. Daar bedoelen we mee dat mensen veel stress hebben ervaren, door het verlies van een dierbare, een verhuizing, een echtscheiding, maar ook door gezondheidsveranderingen.”

Parodontitis wordt ook geassocieerd met dementie?

“De aandoening wordt met steeds meer ziekten geassocieerd, al veel langer ook met hart- en vaatziekten. Dat wil niet zeggen dat het één tot het ander leidt, oftewel er een oorzaak-gevolgrelatie is. Ook daar zijn vele theorieën over die met name gebaseerd zijn op de bacteriële ontsteking van het parodontium. Als mensen ernstige parodontitis hebben, dan is er sprake van een behoorlijk omvangrijke ontstekingswond. Het is wetenschappelijk aangetoond dat bacteriën en ontstekingsproducten van deze wond in de bloedbaan treden. Alleen is het moeilijk aan te tonen of het één rechtstreeks leidt tot het ander, of dat ze juist gemeenschappelijke delers hebben oftewel risicofactoren delen. Het is in elk geval belangrijk voor het vakgebied dat er aandacht is voor het feit dat het lichaam ook de mond omvat en dat de mondgezondheid effect kan hebben op de algemene gezondheid.”

Wat is in het algemeen de beste parodontale therapie?

“Dat is tot op heden het onder controle brengen van de bacteriën. Dat betekent het aanleren van een daadwerkelijk goede mondhygiëne door de patiënt en dat die daar ook consciëntieus in is. Anderzijds is het ook belangrijk dat door de behandelaar grondig gereinigd wordt. Het is aangetoond dat als je wilt dat een pocket klinisch minder diep wordt, beide partijen zich aan die voorwaarde moeten houden. Maar zoals gezegd, zullen daarmee niet in alle gevallen diepe pockets verdwijnen. Een categorie pockets of pockets bij een select groepje patiënten lijkt op de plaquegerichte therapie minder goed of onvoldoende te reageren.”

Hoe moet je die pockets dan behandelen?

“Als bij een patiënt aan voorgaande voorwaarden lijkt te zijn voldaan en diegene heeft toch nog door het hele gebit heen sterk verdiepte pockets, dan kan een antibioticumkuur een mogelijkheid bieden. Men heeft geprobeerd aan te tonen dat specifieke bacteriën verantwoordelijk zijn voor deze (rest)problemen, maar dat is niet gelukt. Daarom kunnen we dus ook niet op basis van een bacteriologisch onderzoek de indicatie stellen voor een antibioticumkuur. Het gebruik van antibioticum in de parodontale behandeling is daarmee een klinische afweging en is gebaseerd op wat je al hebt gedaan en wat je denkt dat je nog kunt doen bij een specifieke patiënt. Een antibioticumkuur is een mogelijkheid, maar het is niet per se de oplossing. De afweging is lastiger geworden en behoeft daarmee voldoende deskundigheid.”

En als dat dan niet helpt?

“Dan kun je opereren. Ik vind dat zelf niet de oplossing voor de hele mond. Dat zou je meer moeten beperken tot lokale plekken en waar het niet anders kan. Dan gaat het vooral om anatomisch moeilijk bereikbare plekken om bacteriën te bestrijden. Daar helpt een operatie vaak wel, maar is ook niet altijd de oplossing. De allerbeste oplossing voor het ontstekingsprobleem en ook het verval is eigenlijk een tand of kies trekken. Dan ben je de ontstekingsbron kwijt en daarmee de potentiële bedreiging voor het lichaam. Als je een tand of kies trekt, dan hou je een holte in de kaak over. Die kaak kan zich echter herstellen door middel van vorming van nieuw bot. Je doet dus wel degelijk iets. Je zit alleen wel met een tand of kies minder. Als dit op een plek is waar je hem niet kan of wilt missen, dan komen we opnieuw op het werkveld van de tandarts, die gericht is op het herstel van de functie en de esthetiek. Voor dit herstel is de tandarts echter wel afhankelijk van het fundament en daarmee het parodontium. De tandarts kan geen mooie constructie maken op een slecht fundament of in een gebit met een aangetast fundament oftewel een paro-patiënt.”

Kan bij parodontitis een implantaat geplaatst worden?

“In theorie is een implantaat een oplossing voor een verloren tand of kies. Bij paro-patiënten of mensen die parodontitis hebben gehad is het echter lang niet altijd de juiste oplossing of misschien zelfs niet de oplossing. Alleen als je al jarenlang de parodontale situatie onder controle hebt, dan kun je er aan beginnen. Blijkbaar heb je bij zo’n patiënt de risicofactoren voor parodontitis onder controle. Alles wat je in een mond doet, heeft niet enkel bacteriologische consequenties, maar ook functionele. Als je een gebitselement weghaalt of toevoegt, verschuift daardoor de balans in de functie ook. Dat kan soms ongewenste effecten hebben. Wellicht dat parodontitis ook een kwestie van occlusale (over)belasting is en dus een kwestie zou je kunnen zeggen van dichtbijten is. Oftewel: hoe komen de tanden en kiezen op elkaar. De vraag is, speelt dit aspect een rol bij mensen met ernstige parodontale problemen? Tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ zullen we daarom eveneens het fenomeen occlusaal trauma behandelen.”

Is ook bruxisme een risicofactor?

“Er is geen concreet onderzoek naar de relatie met bruxisme gedaan. Maar als je het hebt over de invloed van het krachtenspel op het parodontium, dan kun je bij bruxisme wel degelijk spreken van overmatige krachten en het daarvan uitgaande potentiële trauma. Het vóórkomen van bruxisme is 15 à 20 procent van de normale populatie. Dat komt erg mooi overeen met die 10 à 15 procent van ernstige vormen van parodontitis. Je kunt dan echter op zich nog niet stellen dat er een relatie is, laat staan een oorzakelijk verband. Maar als er gekeken wordt bij patiënten in een parodontologiepraktijk, dan ligt het percentage van bruxisme op 80 à 90 procent. Ik denk zelf dat niet letterlijk het krachtenspel, dus hoe de tanden en kiezen op elkaar komen, meespeelt bij parodontitis, maar dat het vooral is wat je met je gebit doet. Iemand kan een perfect gebit hebben met een ideale occlusie, maar als hij dat overmatig gebruikt of juist nauwelijks, dan kan er ook iets mis gaan.

Bruxisme is geassocieerd met gedrag zoals klemmen en knarsen en wordt sterk geïnduceerd vanuit stress. De vraag binnen de parodontologie is ook of stress vanuit pathofysiologisch opzicht iets doet met het parodontium. Kunnen immunologische veranderingen leiden tot parodontale destructie of is het juist de veranderingen in iemands mondgedrag? Als mensen zich niet goed voelen, heeft dat altijd gevolgen voor hun patronen. Vaak is dan de verzorging van de mond ook minder, waardoor in elk geval de parodontale ontsteking toeneemt. ”

Welk gedrag is met name van invloed op parodontitis?

“Het begint met het mondhygiënische gedrag, maar ook roken kan van invloed zijn. Van roken is echter niet ondubbelzinnig aangetoond dat het de directe oorzaak is, maar het wordt wel gezien als een risicofactor. Daarnaast is stressmanagement belangrijk, een verantwoord voedingspatroon, maar ook voldoende nachtrust en voldoende lichaamsbeweging. Mensen die een slechter slaappatroon hebben, maar ook zij die minder bewegen, hebben vaker meer en ernstiger vormen van parodontitis. Dit zou kunnen komen door een verlaagde weerstand door het slaaptekort. Het zou echter ook een onderdeel kunnen zijn van de onrust en de spanning in iemands leven, die daardoor bepaald gedrag vertoont in zijn mond dat ongunstig is voor de parodontale aanhechting.”

Hoe kun je gedragsverandering tot stand brengen om parodontitis te verminderen?

“Dan gaat het vooral over het motiveren van mensen. Het vraagt iets van jezelf om iemand met respect en compassie te begeleiden naar een meer verantwoorde levensstijl. Uiteindelijk is de patiënt zelf verantwoordelijk voor zijn eigen mondconditie en daarmee ook de verzorging. Het aspect van motiveren speelt in de hele gezondheidszorg. Er wordt van de medewerkers in de gezondheidszorg dan ook steeds meer van hun begeleidende rol gevraagd. Je moet dus mensen ‘aansporen tot’, maar dan moet je wel per ziektegebied weten welke gedragingen je welke kant op zou willen sturen.

Stressmanagement bijvoorbeeld is best lastig. Voordeel is wel dat als je mensen periodiek ziet, zoals het geval is in de parodontologie, je daar repeterende gesprekken over kunt voeren. Dat is vooral open vragen stellen en reflecteren, zodat mensen zicht krijgen in zichzelf en op hun situatie. Patiënten komen dan in feite bij een coach terecht, die inhoudelijke kennis bezit over de ziekte maar ook kennis moet hebben van de gedragsleer en de achterliggende psychologie om mensen bij te kunnen staan. In het congres ‘PARO: multidisciplinair’ besteden we daarom ook aandacht aan het (on)vermogen van mensen om te komen tot gedragsverandering.”

Is daarin ook een rol voor mondhygiënisten weggelegd?

“Ja zeker, ik denk dat mondhygiënisten pur sang opgeleid zijn of dienen te worden als gedragsbegeleiders, omdat het in de eerste plaats altijd zal gaan om het mondhygiënische gedrag. Dat heeft de meeste invloed op mondproblemen en dat is al een uitdaging, want het gaat verder dan mensen alleen maar aanwijzingen geven over hoe het gebit gereinigd dient te worden. Het werkveld wordt hiermee breder en interessanter. Het is meer gericht op gedragscomponenten dan enkel op het technisch handelen. Dat is eigenlijk bijzaak en dient ter ondersteuning om het gezondheidsdoel te kunnen bereiken. Ook dit geldt niet enkel voor de mondzorg maar voor de gehele gezondheidszorg.”

Zou er in de toekomst nog iets veranderen in de behandeling van parodontitis?

“Zeker. De gouden standaard (het bestrijden van de biofilm) zal blijven, omdat je anders het parodontium klinisch nooit gezond kan maken. Maar om op de lange termijn nieuwe problemen te voorkomen, is het management van andere risicofactoren ook heel belangrijk. Lifestyle-begeleiding en stressmanagement gaan steeds belangrijker worden. Ik verwacht dat als we meer inzicht krijgen in deze onderdelen, dat de behandeling breder gaat worden. Hiervoor hebben we elkaar zoals aan het begin gezegd allemaal nodig, vandaar ook de titel van het congres ‘PARO: multidisciplinair’.”

 

Interview door dental INFO met dr. Schelte Fokkema, samensteller en moderator van het congres ‘PARO: multidisciplinair’, parodontitis belicht vanuit een breder perspectief.

 

Schelte Fokkema is opgeleid als mondhygiënist, tandarts en parodontoloog en is gepromoveerd op het gebied van de immunopathogenese van parodontitis. Hij heeft een verwijspraktijk voor parodontologie in Den Bosch, geeft bij- en nascholingscursussen en is auteur van wetenschappelijke publicaties.

 

Het congres ‘PARO: multidisciplinair’, parodontitis belicht vanuit een breder perspectief, wordt op 17 januari 2020 georganiseerd door de Dr. G.J. van Hoytema Stichting in het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amsterdam. Op dit congres wordt het multifactoriële karakter van parodontitis belicht en worden relaties gelegd met de endodontologie, kaakchirurgie, orthodontie, occlusieleer, restauratieve tandheelkunde, implantologie en gedragsleer. Sprekers zijn deskundigen uit al deze vakgebieden.