Welke behandelopties zijn er als uw patiënt elementen mist?

Prof. dr. Y. Ren benadrukte dat natuurlijk ogende prothetische tandheelkunde erg afhankelijk is van de positie van de elementen. Orthodontie speelt dus een grote rol.

Het missen van elementen kan verschillende redenen hebben, zoals agenesie of verlies als gevolg van trauma. Afhankelijk van een aantal factoren kan er voor verschillende behandelopties gekozen worden. Hieronder wordt dit per element toegelicht.

Behandelopties

Indien er elementen ontbreken, zijn er verschillende behandelopties:

• Autotransplantatie (hier wordt nu niet op in gegaan)
• Het open houden of openen van de ruimte t.b.v. prothetische voorzieningen (vast dan wel uitneembaar)
• Implantologie; er moet aandacht worden besteed aan parallelliteit van de radices
• Orthodontisch sluiten van de ruimte

1. Afwezigheid centrale incisief

Ruimte open houden
Indien er wordt gekozen voor een implantaat moet de benodigde ruimte worden gecreëerd dan wel open worden gehouden tot de groei volledig voltooid is, vaak middels vaste apparatuur. Tijdelijk kan er een dummy geplaatst worden om de esthetiek te waarborgen.

Ruimte sluiten
Bij het sluiten van de ruimte (substitutie door laterale incisief) dient gecompenseerd te worden voor verschillen in de hoogte van de gingivalijn, omdat gebrek aan symmetrie esthetisch erg storend is. Om dit probleem op te lossen kan het volgende worden gedaan:

• Intruderen van de laterale incisief die de ontbrekende centrale incisief vervangt en diastemen overlaten aan weerszijden ten behoeve van facing/restauratie (element wordt incisaal eveneens verlengd)
• Eventueel (bij ruimtegebrek) extractie laterale incisief aan de contralaterale zijde i.v.m. symmetrie
• Extruderen van de cuspidaten (die de laterale incisief moeten vervangen) i.v.m. gingivacontour; incisaal beslijpen/afvlakken en indien nodig bleken;
• Intruderen van de 1e premolaren (die de plaats van de cuspidaat innemen) en incisaal opbouwen

Op deze manier kan een esthetisch fraaie gingiva-lijn en de illusie van een “normale” anatomie worden bewerkstelligd.

2. Afwezigheid laterale incisief

Het gezichtsprofiel moet meegenomen worden bij het maken van de behandelkeuze.

Ruimte open houden
Er moet rekening gehouden worden met de hoeveelheid ruimte die benodigd is voor optimale vervaardiging van een implaantaat gedragen kroon of andere prothetische voorziening. Wanneer de cuspidaat is doorgebroken op de positie van de laterale incisief kan deze orthodontisch worden gedistaliseerd naar zijn normale positie. Hierdoor wordt duurzaam bot en een gunstige “implant site” t.p.v. de laterale incisief gecreëerd. Als er een laterale incisief agenetisch is ten gevolge van schisis, dan is het juist verstandig om de elementen te verplaatsen naar de schisiszijde zodat er op de plaats van de premolaar ruimte ontstaat. Het voordeel hiervan is dat er geen bot augmentatie nodig is.

Ruimte sluiten
Hiervoor zijn verschillende opties (afhankelijk van de uitgangssituatie):

1. Unilateraal missende laterale incisief
   – Extractie van contralaterale laterale incisief
   – Cuspidaten verplaatsen naar de plaats van de laterale incisieven
   – Afbehandelen in Klasse II molaarrelatie
2. Unilateraal, in geval van crowding
   – Extractie drie premolaren
   – Cuspidaat verplaatsen naar plaats van missende laterale incisief, extruderen en incisaal beslijpen/bleken indien nodig
   – Premolaar verplaatsen naar plaats van cuspidaat (met correctie van gingiva-lijn, incisaal opbouwen)
   – Afbehandelen in Klasse I molaarrelatie
3. Bilaterale missende laterale incisief, in geval van crowding
   – Extractie 2 premolaren onderkaak
   – Cuspidaten verplaatsen naar plaats van missende laterale incisieven en reshapen
   – Premolaren verplaatsen naar plaats van cuspidaten en reshapen
   – Afbehandelen in Klasse I molaarrelatie

3. Afwezigheid premolaren

Hier kan ook gekozen worden om de ruimte open te houden of te sluiten. Ruimte sluiten: geschikt bij ruimtegebrek of protrusie van incisieven/”vol” profiel; indien de ruimte wordt gesloten, moet er op worden gelet dat dit het profiel niet ongunstig beïnvloedt. Het stapsgewijs sluiten middels distaal beslijpen v/d melkmolaar, gevolgd door een hemisectie en daarna pas extraheren van de mesiale radix voorkomt ernstige resorptie v/d processus en problemen tijdens het sluiten.

Ruimte openhouden: Bij agenesie van een premolaar en afwezigheid van ruimtegebrek, kan de melkmolaar in eerste instantie in situ worden gelaten. De periode tot een eventuele implantologische behandeling kan zo worden overbrugd zonder alveolair botverlies. Bij milde infrapositie dient het element occlusaal opgebouwd te worden om uitgroei van antagonist en buurelementen te voorkomen. Indien het element ankylotisch blijkt en er nog veel verticale ontwikkeling van de processus alveolaris is te verwachten, kan er beter worden geëxtraheerd. Het is dan belangrijk dat de ruimte open gehouden wordt voor eventueel een implantaat op latere leeftijd. Vaak vindt er bij (vroegtijdige) extractie wel botverlies plaats waardoor later vaak botaugmentatie nodig is. Een ander alternatief is om de aanwezige premolaar in de ruimte van het agenetische buurelement te reguleren. Het bot wat op de oorspronkelijke plek achterblijft is van voldoende breedte en niet erg vatbaar voor resorptie, waardoor een gunstige implant site kan worden verkregen zonder botaugmentatie.

4. Afwezigheid molaren

Indien er een molaar mist is het soms verstandig om niet de ruimte van de volledige molaarbreedte te behouden. Een premolaarbreedte is namelijk makkelijker in verband met de breedte van het implantaat. Bovendien kan eventuele verplaatsing van de premolaar naar distaal plaatsvinden, zodat er geen bot augmentatie nodig is.

5. Oligodontie
Bij een oligodontie patiënt is sprake van 6 of meer agenetische elementen (met uitzondering van de derde molaren). Een goede samenwerking tussen prothetische tandarts en orthodontist is dus van belang.

Een aantal punten om rekening mee te houden tijdens een (orthodontische) behandeling, zijn:

• Houd rekening met de wensen van de patiënt
• Zorg voor goede communicatie, zowel voor als tijdens de behandeling
• Geef de mogelijkheden (en beperkingen) duidelijk aan
• Zorg voor goed verloop/planning van de behandelingen
• Zorg voor goede samenwerking met de tandarts die de prothetiek uitvoert
• Informeer de patiënt over de behandelopties en de behandelkeuze

Casuïstiek over pre-orthodontische orthodontie
Na de pauze sprak drs. E. Hoogeveen. De eerste casus betrof een patiënt met een gemutileerde dentitie, grote diastemen in de zijdelingse delen en naar mesiaal gekipte molaren. Het gekozen behandelingstraject was gericht op het oprichten van de molaren ten behoeve van prothetiek (brugwerk).

Het oprichten van molaren
Molaren kunnen worden opgericht op de volgende manieren:

• Met behulp van (partieel) vaste apparatuur; indien gewenst kan de bracketpositie zodanig worden gekozen dat er geen onderlinge standsveranderingen zullen optreden in het “verankeringsblok”. Reactiekrachten op het hele segment blijven echter wel gelden.
• Skeletale verankering (miniscrews).
• Distaal van molaar. Voordeel: simpele biomechanica, nadeel: weinig controle.
• Miniscrew mesiaal van molaar, ter ondersteuning van het verankeringsblok.
• Bij implantaatgedragen prothetiek: gebruik maken van het uiteindelijke implantaat, waarbij de bracket op het implantaat geplaatst wordt. Nadeel: voldoende bot en ruimte in de tandboog zijn vereisten.

Implant-site development/orthodontic extraction:
Verder werd er besproken hoe een element dat als verloren wordt beschouwd kan worden benut voor het creëren van een gunstige ‘implant-site’. Door het element stapsgewijs te extruderen (maximaal 1 mm per maand) kan het botniveau naar coronaal worden verplaatst. Incisaal en palatinaal wordt het element beslepen om ruimte te bieden aan de extrusie. De circulaire gingivavezels dienen tijdens het actieve extrusieproces niet te worden gekliefd. Na de retentiefase wordt het element atraumatisch verwijderd en wordt er gelijk geïmplanteerd. Daarentegen, wanneer de behandeling gericht is op behoud en restauratie van een diep afgebroken element, worden de circulaire gingivavezels juist bij iedere activatie gekliefd, met klinische kroonverlenging/toegenomen ferrule als doel.

Bron: Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de Klinische avond van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMC Groningen, in samenwerking met de Stichting PAOT Noord Nederland. Spreker Prof.dr. Yijin Ren

Prof. dr.Yijin Ren voltooide haar orthodontie specialisatie in 1996 (MSc, Beijing), en promoveerde in 2003 (Nijmegen). Sinds 2003 werkt ze full-time bij de afdeling Orthodontie van het Universitair Medisch Centrum in Groningen. Ze werd benoemd tot hoogleraar in 2007 en als hoofd van de afdeling Orthodontie in 2008. Drs.E.J. Hoogeveen voltooide in 2007 de studie tandheelkunde in Groningen en werkte gedurende 2 jaar als algemeen practicus in diverse tandartspraktijken. In 2009 startte hij met de opleiding Orthodontie van het UMC Groningen.

Jan 2013