Cantileverconstructies op implantaten

 Verslag van de lezing van dr. Charlotte Jensen-Louwerse, bij het NWVT jaarcongres.

Wat is het?

Een cantileverconstructie is een stijf, horizontaal uitstekend constructie element dat aan een kant star verankerd is. In de mond kan het verwerkt worden in een conventionele brug op natuurlijke pijlers of in een implantaatgedragen brug. Soms komt de constructie tot stand als compromis, als de andere brugpijler verloren gaat.

Eerste bevindingen

Al in 1992 werden er studies gedaan naar cantilever constructies op implantaten (Quirynen et al.). Het betrof een onderzoek naar een kleine 600 edentate patiënten met vaste voorziening op implantaten die naar dorsaal vrij eindigt.  De uitkomsten waren dat de lengte van de cantileverarm weinig invloed heeft op het botverlies. Wat ze wel zagen is dat als het cantilever zwaarder belast wordt, er meer botverlies plaatsvindt. Deze situatie vindt plaats wanneer de antagonist bijvoorbeeld ook een suprastructuur op implantaten is.. Een  implantaat heeft geen parodontaal ligament waardoor er geen  parodontale mechanoreceptie is en er gemakkelijk overbelasting kan optreden. Er werden in dit onderzoek overspanningsafstanden t/m 2 cm gehanteerd, wat erg veel is voor huidige standaarden. Toch ging het relatief vaak goed.

Er zijn meerdere redenen voor het indiceren van een tweedelige cantilever constructie op één implantaat:

• Dubbel diasteem te smal
  Er passen geen 2 implantaten binnen de ruimte die opgevuld moet worden. Er is dus enkel ruimte voor 1 implantaat die een breed diasteem moet vullen. Een regel die gehanteerd wordt is dat er minimaal 3mm ruimte aanwezig moet zijn tussen twee implantaten.
• Minder invasief
  Door één implantaat te plaatsen in plaats van twee, wordt de chirurgische ingreep minder invasief . Dit vermindert de operatietijd, het risico op complicaties en de belasting voor de patiënt. Ook is de genezingsperiode vaak korter.
• Voorkomen van botaugmentatie
  Wanneer de beschikbare botstructuur onvoldoende is om meerdere implantaten te plaatsen, kan een cantileverconstructie een goed alternatief zijn. Zo kan vermeden worden dat er botopbouw (en eventueel sinusbodemelevatie) nodig is tijdens het of voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat. Dit voorkomt een tweede, meer invasieve ingreep.
• Kostenbesparend
  Door een implantaat (en eventueel bijbehorende botaugmentatie) minder toe te passen, worden de kosten van de behandeling verlaagd.

Contraindicaties voor cantilever en risico op complicaties

• Hoe langer de cantilever arm, des te groter het moment (draaiend krachtseffect) dat op het implantaat wordt uitgeoefend. Een langere arm vergroot de hefboomwerking, waardoor er meer druk ontstaat op het alveolair bot rondom het implantaat. Deze toename van belasting is lineair met de lengte van de cantilever.
• Ontstekingen: Bij de aanwezigheid van peri-implantaire mucositis of zelfs peri-implantitis is een cantileverconstructie sterk af te raden. Door botverlies en ontsteking rond het implantaat vermindert de stabiliteit en de belastingstolerantie van het steunweefsel. Extra krachten via de cantilever kunnen het botverlies versnellen en de prognose van het implantaat negatief beïnvloeden.
• Technische complicaties: Cantilevers vergroten de kans op technische problemen aan de suprastructuur. Door de verhoogde belasting kunnen onder andere chipping van keramiek, decementatie van voorzieningen, losgekomen schroef of breuk van abutment optreden. Deze complicaties kunnen leiden tot esthetisch of functioneel falen en vereisen herstelling of vervanging van de constructie.
• Krachtverdeling: De verdeling van krachten speelt een cruciale rol bij het succes van een cantileverconstructie. Op patiëntniveau kunnen parafuncties zoals bruxisme of klemmen leiden tot overmatige en directioneel ongunstige belasting van het implantaat. Op mondniveau kunnen factoren zoals een ongunstige antagonist (bijvoorbeeld een implantaat gedragen constructie, een uitgegroeide molaar of een verstoorde curve van Spee) de krachtverdeling nog verder verstoren.

Deze bevindingen zijn in lijn met het ITI 2023 consensus (International Team for Implantology).

Gronings onderzoek

Een case series pilot uitgevoerd in Groningen, waarbij dr. Jensen betrokken is, onderzoekt het klinisch gedrag van tweedelige cantileverbruggen ondersteund door één implantaatpijler in de zijdelingse delen, met een follow-up van drie jaar. De diasteembreedte bedraagt maximaal de breedte van één premolaar, met een cantileveroverspanning van 7–8 mm. Patiënten met parafuncties of bruxisme werden bewust uitgesloten vanwege de slechte prognose. Gekeken wordt o.a. naar patiënt tevredenheid en klinische parameters zoals botniveau, pocketdieptes en bloeding na sonderen.

Deze studie loopt nu 1-jaar en de eerste resultaten worden op korte termijn verwacht.

Een belangrijk aandachtspunt is de reinigbaarheid van de constructie. Onvoldoende hygiëne leidde in veel gevallen tot het ontstaan van peri-mucositis, wat benadrukt dat goede toegang voor reiniging essentieel is voor een duurzame prognose.

Twee voor de prijs van een?

Sterk bewijs werd geleverd door een systematic review (Meijer et al, 2023) die studies vergeleek die implantaatgedragen cantileverbruggen onderzochten met studies over twee naast elkaar geplaatste implantaatgedragen kronen in het front. Er werd meegenomen om in een prospectieve vergelijkende pilotstudie de veranderingen in peri-implantaire weefsels te beoordelen bij patiënten met een ontbrekende centrale en aangrenzende laterale bovenincisief. Deze patiënten werden behandeld met óf een implantaatgedragen cantileverbrug, óf met twee afzonderlijke implantaatgedragen kronen.

In totaal werden negen artikelen met elf onderzoeksgroepen geschikt bevonden voor data-extractie. De meta-analyse toonde aan dat de overlevingskans van de implantaten 96,9% bedroeg bij de cantileverbehandeling, en 97,6% bij de behandeling met twee naast elkaar geplaatste implantaten (p = 0,79). In de 10-jaar durende vergelijkende pilotstudie werden er geen klinisch relevante veranderingen waargenomen in de peri-implantaire weefsels in beide groepen. Ook de patiënttevredenheid was in beide groepen hoog.

Op basis van deze resultaten kan geconcludeerd worden dat een tweedelige, op één implantaat gedragen kroon een haalbaar alternatief vormt voor het plaatsen van twee afzonderlijke implantaten in de esthetische zone.

Take home message

Een cantilever is clever, dankzij de lagere morbiditeit en de kosteneffectiviteit, maar het gebruik ervan vereist zorgvuldige afweging. Deze constructie is niet aangewezen in zwaar belaste situaties, zoals bij parafuncties, een ongunstige antagonist of wanneer een beperkte bothoogte of lange overspanningen aanwezig zijn. Dergelijke omstandigheden vergroten de krachten op het alveolair bot en verhogen het risico op overbelasting, botverlies en technische complicaties.

Houd bij de planning rekening met de timing van extracties om zoveel mogelijk bot te behouden, en besteed aandacht aan een optimale vormgeving van de suprastructuur om goede reinigbaarheid te waarborgen.

Uiteindelijk geldt: de natuur wint altijd: onze taak is ervoor te zorgen dat techniek en biologie zo lang mogelijk in harmonie samenwerken.

 

Dr. Charlotte Jensen-Louwerse is sinds 2001 gediplomeerd tandarts en sinds  2007 verbonden is aan de opleiding Tandheelkunde van de Rijksuniversiteit Groningen als tandarts-implantoloog, -docent en -onderzoeker. Daarvoor was ze werkzaam als gedifferentieerd ziekenhuis tandarts en als algemeen practicus binnen het UMCG. Sinds 2011 is zij erkend als tandarts-implantoloog bij de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI).

 Verslag van de lezing van dr. Charlotte Jensen-Louwerse, door Camil Chakir,  bij het NWVT jaarcongres.