Esthetiek bij een endodontisch behandeld element

esthetiek

Vaak is de endodontische behandeling hoofdzakelijk gericht op de biologische en functionele aspecten van het element. Echter mag de esthetiek absoluut niet uit het oog verloren worden.

Uit onderzoek blijkt dat 10% van de patiënten ontevreden is over de esthetiek na een endodontische behandeling (Dugas et al. 2002). In de meeste gevallen gaat het dan om verkleuring van het behandelde gebitselement. Een element verkleurd meestal doordat er niet voldoende restweefsel uit de pulpa-holte is gehaald (bijvoorbeeld bloedproducten). Bij een lastige anatomie is dit vaak ook moeilijk (bijvoorbeeld ten gevolge van de aanwezigheid van secundaire kanalen). Daarnaast is het ook zo dat bijna alle tandheelkundige materialen die we gebruiken zorgen voor verkleuring van het gebitselement (bijvoorbeeld natriumhypochloriet, AH-plus sealer of MTA).

Om de kleur te herstellen kan er gebleekt worden. Omdat er altijd relapse optreedt is ‘overbleaching’  niet erg. Het is belangrijk om te weten wat de oorzaak is van de verkleuring.  Ook de kleur van het element geeft informatie: donkergeel verkleurde elementen zijn vaak moeilijker te bleken.

Bleekmiddelen

De volgende middelen zijn beschikbaar:
– Waterstofperoxide
– Natriumperboraat: werkt iets minder snel maar is wel een goed middel (voorkeur)
– Natriumpercarbonaat: lagere concentratie mogelijk, daardoor veilig
– Carbamideperoxide: lagere concentratie mogelijk, daardoor veilig

Waterstofperoxide – richtlijnen

Waterstofperoxide wordt veelal gebruikt voor het bleken van elementen. Het bleekmiddel is in verschillende concentraties beschikbaar.

<0.1%           Deze concentratie is vrij verkrijgbaar.
0.1-6%          Is werkzaam op het verkleurde element maar mag niet onder de 18 jaar gebruikt worden. Een oplossing met 0.1-6%                                                waterstofperoxide mag alleen  door tandarts toegepast worden waarbij van te voren de risico factoren uitgesloten moeten
worden.
>6%               Deze concentratie is verboden in de tandheelkunde.

Bleken, microstructuur en leeftijd

Glazuur bestaat voor 85% uit hydroxyapatiet en voor 15% uit organisch weefsel.

Dentine bestaat voor 45% uit hydroxyapatiet, 35% organisch weefsel en voor 20% uit water. Dentine is daardoor veel meer permeabel dan glazuur.  Dentine tubuli worden smaller met de jaren. Bij oudere mensen verkleuren tanden daarom minder snel. Bleken werk hierdoor op oudere leeftijd ook minder. Het is dus aan te raden niet te wachten met bleken indien hier indicatie voor is.

Bleektechniek en werking

Er zijn verschillende manieren beschikbaar om elementen te bleken. Belangrijk is dat de oorzaak van de tandverkleuring bekend is zodat de juiste techniek gekozen kan worden.

Verkleuring van de tand ontstaat doordat de lichtbrekingsfactor van het element is veranderd: er zijn lange moleculen (ketens) ontstaan in het glazuur en in dentine. Een bleekmateriaal zorgt ervoor dat deze lange moleculen in stukjes worden ‘geknipt’ waardoor de tand weer zijn normale kleur krijgt (catalyse). Er treedt echter relapse op wanneer de moleculen elkaar weer terugvinden. Hoe meer catalyse er plaatsvindt, hoe meer effect. Verhoging van de concentratie bleekmateriaal vergroot dus het effect. Het proces kan versnelt worden door het toevoegen van licht of warmte. Te hoge temperatuur is echter niet goed voor de pulpa. Een oplossing is het gebruik van een laser.

Kleurbepaling (shade guides)

Er zijn verschillende methodes om de kleur van het verkleurde element en de overige elementen te bepalen. De volgende methodes zijn te gebruiken:

  • Kleurensleutel van Vita gebruiken (Vita bleached-guide 3D Master). Een kleur onder C2 geeft altijd resultaat. Als het element donkerde is, dan is dit vaak lastiger te verhelpen.
  • Spectroshade micro (MHT, Verona, Italy). Dit is een instrumentale kleurbepaling: dit instrument objectiveert en kwantificeert de gegevens op een reproduceerbare wijze.
  • Wetenschappelijk maakt men vaak gebruik van ISO.
  • Fotografie. Met behulp van lichtfoto’s wordt er naar de kleur gekeken. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat niet alle foto’s zomaar te vergelijken zijn.

Thuisbleken

De eerste keer thuisbleken moet onder supervisie van de tandarts (of door tandarts aangewezen persoon) gebeuren.

Voor- en nadelen
Thuisbleken heeft een aantal voor- en nadelen.

Nadelen:

  • De methode is tijdrovend. In de meeste gevallen duurt het bereiken van het juiste resultaat ongeveer 2 weken.
  • Aanpassen dieet. Het dieet dient chromogeen-arm te zijn, oftewel kleurstofvrij.
  • Er mag niet gerookt worden tijdens de gehele bleekperiode.
  • Elementen kunnen gevoelig worden.
  • Ook kan er op een andere manier enig discomfort en irritatie ontstaan door bijvoorbeeld het hebben van een vieze smaak, irritatie van de gingiva tong en maag.
  • Deze methode vereist discipline.

Voordelen:

  • Het bleken is gemakkelijk in gebruik.
  • In de meeste gevallen wordt er een goed resultaat bereikt.
  • De methode heeft een relatief lage kostprijs.
  • Het is een veilig methode die eventueel herhaald kan worden.

Thuisbleekprocedure

  • Enkele dagen voorafgaand aan het bleken kan gestart worden met het gebruik van Tooth Mousse GC (of iets vergelijkbaars).
  • Er moet een individuele bleekmalletjes vervaardigd worden, bij voorkeur zonder reservoir. Hiervan wordt de pasvorm gecontroleerd, de bleekmal mag niet op de gingiva komen.
  • De gel wordt meegegeven (16% CP), 4 spuitjes is genoeg.
  • Voordat de malletjes geplaatst worden moeten de tanden worden gepoetst. Vervolgens kunnen de bleekmalletjes gevuld worden met de gel, zowel voor als achterzijde mag gevuld worden. Hierbij is het belangrijk dat er geen overmaat aangebracht wordt om gingiva irritatie te voorkomen. Voordat de malletjes worden ingedaan wordt de mond gespoeld met water. Eventueel kan er nog lippenbalsem aangebracht worden.
  • Er wordt gestart met 1 uur per dag (per 24 uur). Na 1 uur wordt de bleekmal verwijderd en de mond gespoeld met water. Het gebit wordt zachtjes gepoetst en vervolgens met Tooth Mousse ingesmeerd. De rest van de avond en nacht mag er niet meer gegeten, gedronken of gerookt worden. Overdag is normaal chromogeen dieet wel mogelijk.
  • Er moet een wekelijkse controle door tandarts plaatsvinden. De draagtijd mag na 1 week eventueel verlengd worden tot maximaal 2 uur.
  • Na afloop wordt er tijdens de halfjaarlijkse controle gekeken of de tanden nog de desgewenste kleur hebben. Eventueel kan het bleken 1 of 2 nachten herhaald worden.

Resultaat thuisbleken

  • Het bleekeffect is verschillend per persoon ten gevolge van verschillen in microstructuur.
  • Een donkere uitgangspositie is nadelig (C2 of hoger).
  • Er bestaan grote standaarddeviaties in de resultaten.
  • Geëxposeerde wortels kunnen donker van kleur blijven terwijl het glazuur lichter wordt.
  • Soms gaat het behalen van het juiste effect erg moeizaam en kan dit wel tot 6 weken duren.
  • Bij zeer translucente gebitselementen is er vaak minder effect te zien.
  • Er kan gevoeligheid van de gebitselementen optreden ten gevolge van uitdroging van het glazuur (radicalen kunnen op deze manier de pulpa bereiken). Uit onderzoek blijkt dat mensen die gedurende de nacht bleken er in 75% van de gevallen pijn ervaren wordt.
  • Wanneer er na orthodontische behandeling gebleekt wordt, dan is het belangrijk te beseffen dat er vaak nog een klein laagje bonding aanwezig is. Deze laag moet verwijderd worden om goed effect te krijgen.
  • Vlak na een bleekbehandeling lijken de tanden witter ten gevolge van een uitdroogeffect.
  • Mochten de gebitselementen opnieuw verkleuren dan kan er een herbehandeling uitgevoerd worden. Vaak is snel het juiste resultaat weer bereikt.

Intern bleken

Voordat er begonnen wordt met intern bleken, is het belangrijk dat de patiënt op de hoogte is van de risico’s en de kans op resultaat (informed consent). De volgende ‘risico’s’ zijn bekend:

  • Verkleuring veroorzaakt door metaalionen is moeilijk te verhelpen.
  • Door cervicaal weefsel weg te halen, wordt het element verzwakt.
  • De kans op externe wortelresorptie is nog niet geheel bekend maar lijkt mee te vallen.
  • Overbleaching’ is niet erg, het gebitselement wordt vanzelf weer donkerder.
  • In bijna alle gevallen treedt relapse op.

Vervolgens kunnen de volgende stappen gevolgd worden:

  • Documentatie gegevens voor start behandeling.
  • Radiologische evaluatie en indien geïndiceerd het uitvoeren van een endodontische herbehandeling.

Behandeling

  • Rubberdam aanbrengen.
  • Restauratie en kanaalvulling tot 2 millimeter onder de cementglazuurgrens weghalen.
  • Vitrebond
  • Bleekmiddel aanbrengen.
  • Tijdelijke restauratie vervaardigen.
  • Patiënt instrueren over behandeling.
  • Follow-up en documentatie.
  • Tijdelijke vulling en bleekmateriaal verwijderen.
  • Definitieve restauratie vervaardigen.
  • Betreffende element vervolgen.

Andere bleektechnieken

  1. UV-licht
    Het effect hiervan is twijfelachtig. Belangrijk is dat de lamp niet teveel opwarmt.
  1. Laser
    Voordelen: snelle werking, weinig warmte productie.
  1. KTP laser
    Dit is een bleektechniek voor ernstige verkleuringen.
  1. Smartbleach 3LT

Soorten verkleuring

Verkleuring van tand ten gevolge van trauma
Een aanwezige verkleuring van een gebitselement na een trauma is niet altijd blijvend. Een gebitselement kan bijvoorbeeld verkleuren door aanwezige bloedproducten. Afwachten is dus altijd belangrijk. Gele verkleuring ontstaat vaak ten gevolge van vorming van tertiar dentine na een (licht) trauma.

Donkere  verkleuring
Er dient altijd een röntgenfoto gemaakt te worden. Soms is er sprake van een slecht uitgevoerde of niet afgemaakte endodontische behandeling.

Tetracycline pigmentatie
Wanneer er sprake is van tetracycline pigmentatie kan het effect van extern bleken lang duren. Gebruik van een KTP laser is in dergelijke gevallen aan te raden. Intern bleken werkt goed maar dan moeten er eerst wel endodontische behandelingen uitgevoerd worden. Een andere optie is het maken van facings.

Lars Bergmans is tandarts, endodontoloog en doctor in de Medische Wetenschappen (KU Leuven, 1998, 2003 en 2006). Hij werkte in Brussel en Amsterdam als tandartsendodontoloog en als gastdocent aan de KU Leuven (Geneeskunde). Sinds 2011 heeft hij een groepspraktijk voor algemene tandheelkunde in Brasschaat (BDC Dental). Lars is auteur van verschillende publicaties.

 Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezingen van Lars Bergmans en Jan Berghmans tijdens het najaarscongres van de NVvE.

Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z/