Restaureren van voortanden met indirecte restauraties na endodontische behandeling

Sterkste frontrestauratie bij endodontisch behandeld element: facings

Wat is de sterkste restauratie in het front bij een endodontisch behandeld element? Is dit een volledige kroon gecementeerd op dentine of is dat een facing gehecht aan glazuur?

Het enige juiste antwoord is de facing. Een bijkomend voordeel van zo’n partiële preparatie is dat het  ongeveer drie keer minder weefselschade oplevert dan een volledige preparatie en dit zorgt dan weer voor een kleine risico op endodontische complicaties.

Uit onderzoeken blijkt zelfs dat qua fractuurweerstand een facing tot in het glazuur nagenoeg even sterk is als een intact element. Dit betekent dat de patiënt gewoon harde dingen kan eten of appels af kan bijten. Tegen knarsen kunnen helaas zowel tanden als facings niet.

We kunnen het meest voorspelbaar hechten aan glazuur en dat is dan ook het uitgangspunt. Waarbij we zo min mogelijk invasief willen behandelen.

Er zijn inmiddels ook lange termijn studies naar facings en hieruit blijkt dat ze een hele goede overleving hebben. Helaas hebben alle restauraties complicaties, maar het falen willen we tot een minimum beperken.

Bij facings is de meest voorkomende complicatie debonding. Dit komt ongeveer in 2% van de gevallen voor en het komt vaker voor als er meer dentine betrokken is in de preparatie.

Maar wat is nou de belangrijkste factor voor succes? Dat ben je zelf!

Zorg dat je cursussen doet en voldoende ervaring hebt in de behandelingen die je uitvoert. Dan wordt het succespercentage alleen maar beter. Daarnaast is teamwork ook heel belangrijk. Mocht iets toch een keer falen, probeer daar lering uit te trekken. Daar kun je beter van worden en volgende failures voorkomen.

Progressive treatment concept

Wanneer Marco een behandelplan opstelt, dat doet hij dit via het progressive treatment concept.

Hierbij beoordeelt hij eerst de endodontische behandeling. Er wordt daarnaast beoordeeld of het element nog restaureerbaar is. De prognose van het element wordt op deze manier bepaald.

De volgende stap is beoordelen of een chemische behandeling nodig is en of deze ook uitvoerbaar is. Hierbij moet meestal gedacht worden aan intern bleken.

Als laatste moet er een keuze gemaakt worden voor het soort materiaal.

Pre-prosthetisch wordt het element opnieuw beoordeeld. Waarbij we de endodontische sealer het liefst 1-2 mm onder glazuurcementgrens willen hebben voor het intern bleken. Voor het bleken moet een afsluiting gemaakt worden op de guttapercha met een 2- of 3-staps adhesief en flow. Deze afsluiting zorgt ervoor dat er in de toekomst niet opnieuw verkleuringen kunnen ontstaan. Bij het aanbrengen van deze laag is het heel belangrijk dat de bonding of composiet niet op het buccale dentine komt. Dit zorgt er namelijk voor dat het bleekmiddel hier niet kan inwerken. Het natriumperboraat wordt ingesloten en het element wordt tijdelijk afgesloten. Dit stapje kan herhaald worden, totdat de juiste kleur bereikt is. Na het bleken is het belangrijk om te wachten met de definitieve restauratie. De oxides van het bleken verminderen namelijk de hechtsterkte. Maak daarom eerst een tijdelijke restauratie met teflon en glasionomeer. Voor het maken van de definitieve restauratie is het aan te raden om een opaak composiet te gebruiken.

Hechtsterkte restauratie

Er zijn nu ook aanwijzingen dat NaOCl ook een effect heeft op de hechtsterkte van de restauratie. Het zou kunnen interfereren met de polymeren in het composiet. Daarom zijn ze nu bezig met een onderzoek naar Immediate Endodontic Sealing. Waarbij er, voordat er gespoeld wordt met NaOcl alvast een laagje bonding aangebracht wordt op de pulpakamer om zo een hogere hechting te krijgen. Hiernaar lopen de onderzoeken nog.

Minimaal prepareren

Bij het prepareren van de elementen is het belangrijk om mee te nemen dat de dikte van het glazuur minimaal is en dat het belangrijk is om zo minimaal mogelijk te prepareren. Maak eerst een mock-up en bepaal aan de hand hiervan hoeveel er afgenomen moet worden.

Indien het grootste deel van de preparatie zich in dentine bevindt, kies dat altijd voor IDS. Dit zorgt naast een vergrote hechtsterkte (tot 400% meer) ook voor minder contaminatie van het dentine en minder postoperatieve gevoeligheid.

TIP: dentine of glazuur?

Een tip om duidelijk te krijgen wat dentine of glazuur is, is om twee tot drie seconden fosforzuur op het element aan te brengen: dan zie je duidelijk verschil. Na het toepassen van IDS is het erg belangrijk om met glycerine na te harden om te voorkomen dat de tijdelijke restauratie vast komt te zitten.

Een donkere stomp: hoe kun je dit maskeren?

Heel belangrijk bij elementen met een verkleuring is om de kleur van de ondergrond aan de technieker door te geven.

Er worden ook steeds meer systemen ontwikkeld om kleur mee te bepalen. Hierbij wordt een foto gemaakt van de stomp met een grijskaart en aan de hand van die foto wordt de juiste combinatie gevonden om mee op te bakken door de tandtechnieker.

Fatigue test

Wanneer we kijken naar de overleving van restauraties wordt vaak gebruik gemaakt van een fatigue test. Hierbij worden de restauraties eerst onder lage krachten belast, vervolgens wordt de kracht opgebouwd totdat de restauraties falen. Hierbij wordt gekeken naar de initiële crack.

Wanneer we dit doen bij elementen met ferule, dan is er geen verschil te vinden in breuksterkte tussen het wel en niet plaatsen van een stift. Wat we wel zien is dat tanden met een stift ongunstiger breken en dat het niet meer te restaureren is, terwijl dit zonder stift nog wel kan.

Wanneer een element geen ferrule heeft, is de breuksterkte het hoogste bij de endokroon, daarna een element zonder stift en als laatste een element met een stift.

Daarom wordt er steeds vaker gekozen om geen stiften te plaatsen, maar kiest men vaker voor een endokroon of een composiet opbouw.

Marco Gresnigt studeerde in 2005 cum laude af aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 promoveerde hij op de adhesieve bevestiging van facings. Aan de universiteit van Groningen is hij hoofd restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht hij onderzoek naar restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt promovendi en publiceert in internationale tijdschriften. Daarnaast werkt hij in het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen, waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Hij geeft in binnen- en buitenland lezingen en cursussen over esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is voormalig voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en ambassadeur van SlowDentistry.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Marco Gresnigt, tijdens het NVvE-congres De endo finish.