Brug of implantaat: werk in uitvoering

Brug of implantaat: werk in uitvoering

De keuze welke oplossing het meest geschikt is voor de opvulling van een diasteem ter grootte van één enkel element, komt regelmatig voor in de dagelijkse praktijk. Indien de voorkeur uitgaat naar een vaste voorziening dan zijn er drie mogelijkheden: etsbrug, conventionele brug of een implantaat gedragen kroon. Hoe ziet de klinische procedure van deze drie opties eruit?

Etsbrug

Het voordeel van een etsbrug is dat er niet of nauwelijks aan de buurelementen geslepen hoeft te worden. Het nadeel, daarentegen, is de levensduur: er moet rekening mee gehouden worden dat een etsbrug ongeveer 8 jaar mee gaat. Het vormen van de weke delen is een van de grootste uitdagingen bij het vervaardigen van een etsbrug. Hierbij is het goed om te beseffen dat een papil geen ‘puntje’ is maar bestaat uit een buccale papil, een col en een palatinale papil.

Pontic ontwerp en vormgeving van de weke delen

De pontic moet de weke delen zodanig steunen dat dit tot een esthetisch fraai resultaat leidt. Wanneer er te weinig volume aan weke delen is dan kan er eerst een soft tissue graft uitgevoerd worden. Hiervoor kan autoloog weefsel uit het palatum gebruikt worden. De genezings- en de maturatiefase na het uitvoeren van een soft tissue graft neemt ongeveer 3 maand is beslag. Daarna kan er een definitieve afdruk gemaakt worden en tot die tijd wordt er dus een tijdelijke voorziening geplaatst. Voor een mooi esthetisch resultaat heeft de pontic een ovale vorm nodig (ovate pontic design). Daarnaast heeft de overgang van de pontic naar de vleugel een minimale dikte nodig van 1 millimeter. Als de occlusie of articulatie deze ruimte niet toelaat, moet er ruimte gecreëerd worden door iets aan het element te slijpen.

Materiaalkeuze en hechting

Het voordeel van zirconia is dat dit materiaal erg sterk is. Het nadeel is dat zirconia niet adhesief gecementeerd kan worden. Het laten aanbrengen van een klein laagje veldspaatporselein aan de binnenzijde van de vleugel kan dit probleem oplossen. Als hiervoor gekozen wordt dan gaat de hechtprocedure als volgt:

  • Etsen keramiek (60 seconden met 9,5% HF)
  • Silaan aanbrengen
  • Adhesief cementeren met composiet

Conventionele brug

Bij het vervaardigen van een conventionele brug moet er rekening mee gehouden worden dat de pasvorm betrouwbaarder is dan de hechtsterkte van het cement. Daarnaast is een nauwkeurige preparatie van belang voor een goede pasvorm.

Materiaalkeuze

Ook voor een conventionele brug is zirconia een goede keuze. De tandarts is zich er echter niet altijd van bewust dat er veel verschillende producten van zirkonia op de markt zijn. Zowel ZirkonZahn, Noritake, 3M Espe als Amann Girrbach hebben verschillende soorten zirkonia die variëren qua sterkte. Het is daarom van belang om met de tandtechnieker te overleggen voor welk soort er gekozen moet worden.

Afdrukken

Na de preparatie worden er bij voorkeur twee retractiedraadjes per element aangebracht voordat de afdruk of de scan gemaakt wordt. Voor de dikte van de gingiva ter plaatste van de pontic is 2-3 millimeter genoeg. De dikte kan eenvoudig opgemeten worden met een endo-vijl. Wanneer er genoeg weefsel aanwezig is, kan de gingiva eventueel gecorrigeerd worden zodat de zenit goed komt te liggen.

Plaatsen

Nadat de conventionele brug gepast is, moet deze gereinigd worden met een etsgel vanwege de contaminatie met speeksel. Voor het cementeren kan worden gekozen uit een licht uithardende glasionomeercement (kunsthars gemodificeerd glasionomeercement, Ketac cem plus) of een composiet cement (Panavia).

  • Een glasionomeercement is licht uithardend tot de gelfase en er is geen aparte conditioner nodig. Daarnaast vindt er de fluoride afgifte plaats en leidt het niet tot postoperatieve gevoeligheid. De hechtsterkte is 8-12 MPa.
  • Een composietcement is chemisch en licht uithardend. Hiervoor moet wel een primer gebruikt worden en in sommige gevallen moet ook het glazuur geëtst worden. Zirkonia moet bij gebruik van composiet cement voorbehandeld worden. Voor dit cement geldt dat er alleen de eerste maanden sprake is van fluorideafgifte. Daarnaast is het onbekend of dit cement invloed heeft op postoperatieve gevoeligheid. De hechtsterkte na 1 jaar is 15 MPa. Wanneer er een composietcement gebruikt wordt, kan er gebruik gemaakt worden van een mechanische (zandstralen met aluminiumoxide) of chemische (Tribochemical silica coating) oppervlakte voorbehandeling. Dit zou moeten bijdragen aan de duurzaamheid van de hechting van composietcement aan zirkonia.

Voordat de brug geplaatst wordt, moet er retractiedraad aangebracht worden om de preparatie. De preparatie wordt gezandstraald en het (metaal-)keramiek wordt voorbehandeld  (ontvetten, desinfecteren, silaniseren).

Implantaat

Voordat het implantaat geplaatst wordt, kan de positie van het implantaat virtueel gepland worden. Dit wordt gedaan door de intra-orale scan te koppelen aan de beelden van de CBCT scan. De positie van het implantaat kan zo nauwkeurig bepaald worden aan de hand van het botvolume en de omliggende anatomische structuren. Vervolgens kan er een boorsjabloon gemaakt worden die de positie van het implantaat waarborgt.

Implantaat plaatsen

Het is sterk aan te raden om (wanneer mogelijk) het verloren element te laten extraheren door degene die het implantaat plaatst. Het implantaat wordt met behulp van het boorsjabloon geplaatst. Wanneer er een tijdelijke voorziening geplaatst wordt dan is het van belang dat de pontic de volledige ruimte voor de definitieve kroon ondersteunt. Drie maanden na plaatsen, kan er een afdruk gemaakt worden voor de definitieve kroon.

Materiaalkeuzes

  1. Zirconia of titanium interface abutment

De voorkeur gaat uit naar een titanium-titanium abutment interface omdat uit onderzoek is gebleken dat er sprake is van meer slijtage bij zirconia-titanium interface abutment.

  1. Materiaal en peri-implantair weefsel

De tweede keuze die gemaakt moet worden is het materiaal van het gedeelte van de kroon die in contact staat met het peri-implantaire weefsel. Omdat lithium disilicaat het meest biocompatibel is, gaat hier de voorkeur naar uit.

  1. Gecementeerd versus verschroefd

Beide opties hebben hun nadelen. Bij cementatie worden vooral biologische problemen gezien en bij verschroefde kronen worden vaker technische problemen gezien. Omdat technische problemen makkelijker op te lossen zijn, gaat hier de voorkeur naar uit.

Martijn Moolenaar is tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum. Hij studeerde tandheelkunde op ACTA waarna hij zich specialiseerde in de esthetische restauratieve tandheelkunde en implantologie. Ook is hij sinds 2005 als specialist geregistreerd bij de NVOI. Hij is actief lid van de AES (Am. Equilibration Society), de AAFP (Am. Ac. for Fixed Prosthodontics), de EAED en van een internationale studiegroep op het gebied van esthetische tandheelkunde en implantologie. Tevens is hij bestuurslid van de NVVRT. Martijn Moolenaar geeft veel lezingen en workshops in zowel binnen- als buitenland op het gebied van de esthetische tandheelkunde en implantologie.

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing Martijn Moolenaar tijdens het congres Restauren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie Moderne prothetisch design om complicaties te voorkomen

Implantologie: Modern prothetisch design om complicaties te voorkomen

Wat zijn curciale zaken om een implantologie casus niet te laten mislukken? Met name details en de tijdelijke voorziening in het front bepalen het eindresultaat. Verslag van de lezing van tandarts-implantoloog Wiebe Dersken.

Er zijn steeds meer moderne technieken die in de tandheelkunde toegepast worden. Voorbeelden hiervan zijn computers guided surgery, digital impressions en CAD/CAM-technieken.

Middels CAM/CAM kunnen monolithische materialen gefreesd worden. Dit kan met bijvoorbeeld zirkonium of lithiumdisilicaat, maar wordt ook steeds meer gebruikt voor PMMA.

Dit materiaal is veel zwakker, maar iets buigzamer en blijft stevig voor langere periodes. Daarnaast is het goed en snel freesbaar en kan dit in de eigen praktijk gedaan worden. Ook kan het goed gepolijst worden en is het een alternatief voor de eggshellbruggen van vroeger.

Stappen bij complexe casussen

Bij complexe casussen begint tandarts-implantoloog Derksen altijd met het maken van foto’s en digitale gebitsmodellen. Dit is een van de eerst uit te voeren stappen. Vervolgens wordt er een opwas door de tandtechnieker vervaardigd. Er worden daarna foto’s gemaakt van deze opwas in de mond en deze worden weer teruggestuurd naar de technieker voor het aanpassen van de opwas. Door digitaal te werken is het mogelijk om snel feedback te krijgen van de tandtechnieker, waarbij de casus nog vers in het geheugen zit. Daarnaast wordt er benadrukt dat bij uitgebreide cases met restauraties in het front altijd de mogelijk wordt besproken eventueel te bleken.

Casus

Een casus wordt behandeld waarbij een 21 geëxtraheerd moet worden om te vervangen voor een implantaat, terwijl er een nieuwe kroon op de 11 gemaakt moet worden. Er wordt een CAD/CAM PMMA tijdelijke voorziening vervaardigd met een kroondeel en een pontic. Deze pontic kan immediaat mooi gedeeltelijk in de extractiealveole gehangen worden. Na genezing wordt geïmplanteerd met een simultane botopbouw middels een GBR-techniek. De tijdelijke brug wordt teruggeplaatst en de weke delen worden middels speciale hechtingen aan de tijdelijke brug “opgehangen”, waardoor er meer behoud van de architectuur van de gingiva wordt gerealiseerd.

Keuze type abutment

Als materialen zijn zirkonium en titanium het meest biocompatibel. Het is er belangrijk dat alleen de meest biocompatibele materialen in de buurt van de zachte en harde weefsels komen. Bij het verdere design van de kroon is de vorm van abutment erg belangrijk. Deze moet zo gekozen worden dat er weinig druk is op de weefsels rondom het implantaat. Een small abutment is de beste keuze. Het is belangrijker welk abutment er geplaatst wordt dan welk implantaat.

Er zijn meerdere abutments mogelijk, maar de voorkeur gaat sterk uit naar de CAD/CAM vervaardigde. Dit is een individueel abutment dat precies op de anatomie van de patiënt is afgesteld. Stockabutments zijn minder prettig omdat deze een vaste gemiddelde vorm hebben.

Op het moment worden vooral de Ti-base abutments veel toegepast, voornamelijk omdat deze het goedkoopst zijn. Bij een Ti-base abutment wordt het abutment in het laboratorium vastgelijmd aan een CAD/CAM vervaardigde kroon. Dit type abutment heeft wat mits en maren, vooral als ze gebruikt worden in combinatie bij implantaten die op botniveau eindigen. Deze bone-level implantaten worden vaak iets subcrestaal geplaatst en met een ti-base komt er druk op het meest kritische gedeelte rondom het implantaat. Daarnaast zit het lijmrandje dicht bij het botniveau. Bij tissue-level implantaten is het probleem minder groot, omdat dit lijmrandje dan een stuk hoger zit. Rondom Ti-base abutments op bone-level implantaten wordt – naar het lijkt – ook veel meer botverlies gezien.

Om dit te voorkomen is het verstandig om ook een solo mee te sturen naar de tandtechnieker, zodat deze meer informatie heeft over waar het botniveau zich bevindt. Let ook goed op met tijdelijke abutments en implantaten in het front. De tijdelijke abutments lijken qua uitvoering vaak erg veel op ti-base abutments.

Immediate placement

Als er gekozen wordt voor immediate placement is de anatomie van de premaxilla erg kritisch. Vaak is er een grote concaviteit buccaal. Het mooie van de digitale techniek is dat in de software al veel gecontroleerd kan worden. Zo kan bepaalde worden waar het schroefgat moet komen en kan ook een tijdelijke kroon ontworpen en direct gefreesd worden.

De guided surgery is erg handig voor de plaatsing van het implantaat, maar is nooit helemaal exact. Daarom moet er in het tijdelijke kroontje iets meer ruimte gefreesd worden. Zo is er iets meer speling en past hij eigenlijk altijd. Het cementeren van de kroon op het tijdelijke abutment gebeurt direct na implanteren met behulp van een klein stukje rubberdam. Dit om te voorkomen dat er cement bij de augmentatiematerialen komt. De kroon wordt vervolgens losgeschroefd en buiten de mond afgewerkt als tijdelijke voorziening. Dit om zo min mogelijk bondingachtige stoffen bij de bloedende weefsels te hebben en het abutment zo min mogelijk los te schroeven. Met iedere bewerking wordt het weefsel immers weer geïrriteerd.

Scantechniek kronen

Vroeger werd er voor het afdrukken van een definitieve kroon gewerkt met geïndividualiseerde afdrukstiften om de vorm van de tijdelijke kroon over te nemen. Inmiddels is er ook een scantechniek ontwikkeld waarbij eerst een scan gemaakt wordt met de tijdelijke kroon in situ. Vervolgens wordt de losse tijdelijke kroon gescand en als laatste wordt er gescand met een scanbody op de plaats van de tijdelijke kroon. Deze drie scans worden over elkaar gelegd, door het kiezen van drie overeenkomende punten. De software projecteert de drie scans over elkaar heen.

Doordat de tijdelijke restauratie de basis is voor de scan van het definitieve abutment heb je al de basis voor de juiste druk op de gingiva.

Door al deze technieken samen kun je ervoor zorgen dat op het moment van plaatsen de tijdelijke kroon maar één keer los is geweest.

3D-geprint model

Een nadeel van de digitale workflow is dat er alleen een 3D-geprint model is. Deze geprinte modellen zijn nog niet zo precies. De tandtechnieker heeft alleen dit model om de abutments met de gefreesde bruggen te verlijmen. Wanneer er ergens een misfit zit komt er spanning op een implantaatconstructie te staan, waardoor er kans is op breuk.

Passive fit

Een belangrijke term in de digitale wereld is dan ook de ‘passive fit’. De scanners zijn erg nauwkeurig, maar als er ergens in fabricatieproces een onnauwkeurigheid zit dan ontstaan er problemen.

Vroeger was er iets meer speling, omdat er gewerkt werd met metaal, wat iets buigt. Wanneer er wat spanning op kwam te staan, chipte er alleen een stukje porselein af. Zirkonium daarentegen chipt niet, maar breekt in zijn geheel.

Hiervoor is een oplossing gevonden door het verlijmen van de abutments met de gefreesde kronen in de mond van de patiënt uit te voeren en daarna buiten de mond af te werken. Maar ook dit bleek niet ideaal.

Scannen en 3D-geprint model

In een nieuwe techniek wordt gescand en een 3D-geprint model gemaakt. Dit model wordt echter niet gebruikt voor het verlijmen. Er wordt een extra pasmodel gemaakt door de afdrukstiften te versplinten (met elkaar te verbinden met een starre constructie). Hieruit kan een eenvoudig gips model gemaakt worden, wat veel preciezer is, waarop de technieker perfect een zirkonium brug op het abutment kan cementeren.

Mondscan

Niet alleen bij implantaatbehandeling, maar ook bij het vooronderzoek wordt digitaal gewerkt met een mondscan in plaats van een alginaatafdruk. Deze scan kan gebruikt worden om uiteindelijk implantaten op te plannen, maar ook om tijdelijke voorzieningen op te maken. De computer plaatst de oude scan en de scan met preparaties over elkaar en berekent een tijdelijke voorziening die gefreesd wordt.

Derksen kiest als definitieve voorziening vaak voor een constructie van monolithisch zirkonium voor de sterkte met een buccaal aspect van opbakporcelein voor esthetiek.

Not every hopeless tooth is useless

Op het moment dat gewerkt wordt volgens het concept ‘geen dag zonder tanden’ kan dit niet zonder het combineren van werkzaamheden. Derksen werkt aan de hand van het motto: ‘not every hopeless tooth is useless’. Daarbij extraheert hij met een plan en behoudt soms elementen tijdelijk.

Hij zoekt naar elementen waar nog iets mee kan en welke op een strategische positie staan. Die worden opgebouwd met plastische opbouwen en eventueel glasvezelstiften om vervolgens omslepen te worden. Hiervan wordt een scan gemaakt en het prothetische design van de tijdelijke voorziening wordt gefreesd. Nadat de overige elementen zijn verwijderd, kan direct de tijdelijke voorziening geplaatst worden.

De mondscan en een CT scan worden vervolgens over elkaar heen gelegd voor het plannen van de implantaten. De uiteindelijke plaatsing gebeurt met een digitaal ontworpen boormal om de implantaten precies op de gewenste plekken te krijgen.

Na implanteren met eventuele botopbouw kan de tijdelijke voorziening weer teruggeplaatst worden. Het is dan erg belangrijk dat de tijdelijke voorziening vrij is van het opgebouwde bot, want hier mag absoluut geen druk op komen.

De tijdelijke voorziening wordt gebruikt om te beoordelen hoe de lachlijn uitkomt en voor het vormen van de pontics en het emergence profile.

Bij uitgebreide werkstukken is het verstandig kwadrantsgewijs te scannen. Dat is nauwkeuriger dan een volledige digitale gebitsafdruk. Dit komt doordat de scanner plaatjes aan elkaar plakt. Hoe meer hij er aan elkaar plakt, hoe groter de kans op missers is. De technieker kan de kwadranten wel weer aan elkaar plakken om zo optisch een volledig werkmodel te realiseren maar de daadwerkelijke constructies worden gemaakt op basis van de kwadrant scan.

Geanguleerd verschroeven

Een nieuwe techniek om het schroefgat van buccaal naar palatinaal te verplaatsen, is het geanguleerd verschroeven. Hierbij kan het abutment onder een hoek van 15-35 graden verschroefd worden. Het is wel opletten met deze abutments, omdat ze qua vorm erg lijken op de ti-base abutments. Ze zijn dus vrij breed dicht bij het botniveau en kunnen dus interfereren met approximale botpieken en hierdoor remodelling veroorzaken.

Wiebe Derksen is tandarts en rondde in 2015 zijn implantologie opleiding aan de ACTA.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Wiebe Derksen tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantaatgedragen kroon- en brugwerk: een goede behandeloptie voor patiënten met ernstige hypodontie

Implantaatgedragen kroon- en brugwerk: een goede behandeloptie voor patiënten met ernstige hypodontie

Op 4 juli 2018 heeft Marieke Filius met succes haar proefschrift ‘Implant treatment for patients with severe hypdontia’ verdedigd aan de Rijksuniversiteit van Groningen. In haar proefschrift beschrijft Marieke de lange termijn resultaten van behandeling met implantaat gedragen kroon- en brugwerk bij patiënten met ernstige hypodontie. Een korte samenvatting van de belangrijkste resultaten.

Het onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van prof. dr. A. Vissink, prof. dr. G.M. Raghoebar, prof. dr. M.S. Cune en dr. A. Visser.

Aanleiding van het onderzoek

Hypodontie is het congenitaal ontbreken (agenesie) van één of meer gebitselementen. Bij patiënten met ernstige hypodontie is het in veel gevallen wenselijk om (een aantal van) de ontbrekende gebitselementen aan te vullen door middel van een tandheelkundige prothetische voorziening. Er bestaan verschillende mogelijkheden zoals uitneembare protethiek, conventioneel brugwerk en implantaatgedragen kroon- en brugwerk. Behandeling met implantaten heeft als voordeel dat er geen gezond tandweefsel opgeofferd hoeft te worden en is daarom ook een behandelmethode die veel wordt toegepast. Bij patiënten met ernstige hypodontie moet er vaak gebruik gemaakt worden van (grote hoeveelheden) botaugmentatie omdat de congenitale afwezigheid van meerdere gebitselementen vaak resulteert in een onderontwikkeling van de processus alveolaris (dysgnathie), een onderontwikkeling van het kaakbot ter plaatse van de niet aangelegde gebitselementen en lokale botresorptie na verlies van een melkelement zonder opvolger. Dit maakt de implantaatbehandeling complex.

Eerdere studies beschreven de implantaatoverleving bij patiënten met (ernstige) hypodontie. Dit ging echter om studies met een korte follow-up en/of kleine onderzoekspopulaties. Er is dus een gebrek aan lange termijn resultaten van implantaatbehandeling bij ernstige hypodontie patiënten.

In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is in de afgelopen 25 jaar een grote groep ernstige hypodontie patiënten behandeld met implantaten. Deze gegevens konden we gebruiken om te onderzoeken wat de lange termijn resultaten (implantaatoverleving, suprastructuuroverleving, conditie van de peri-implantaire weefsels, kwaliteit van leven) zijn van behandeling met implantaat gedragen kroon- en brugwerk bij patiënten met ernstige hypodontie. Hieronder volgt een korte samenvatting van de belangrijkste resultaten

1. Behandelopties bij patiënten met ernstige hypodontie

Om te inventariseren wat al bekend was over de verschillende behandelopties bij patiënten met ernstige hypodontie, werd de literatuur systematisch doorzocht (hoofdstuk 2 van het proefschrift). Vanwege de grote diversiteit in kwaliteit van de studies en het type onderzoek dat in de studies was beschreven, kon geen meta-analyse worden uitgevoerd. De meeste studies hadden een retrospectief studieontwerp. Veel studies beschreven de resultaten van een implantaatbehandeling. Resultaten over behandeling met (partiële) kunstgebitten, orthodontie en kroon- en brugwerk werden nagenoeg niet beschreven. De meest gemelde uitkomstmaat was implantaatoverleving; de gerapporteerde overleving varieerde tussen de 35,7% en 98,7%. Hoewel de resultaten van implantaatbehandeling overwegend positief waren, liet de beschikbare wetenschappelijke literatuur het niet toe om een algemeen geldend behandeladvies voor patiënten met ernstige hypodontie op te stellen. Nader onderzoek werd noodzakelijk geacht.

2. Implantaat-gedragen overkappingsprothese bij kinderen

In zijn algemeenheid geldt dat implantaten ten behoeve van prothetische voorzieningen niet moeten worden geplaatst voordat een individu is uitgegroeid. De behandelbehoefte van kinderen met anodontie is echter groot, omdat zij op jonge leeftijd al te kampen hebben met functionele en esthetische problemen. Aangezien de interforaminale regio van de mandibula na het zesde levensjaar niet tot nauwelijks meer groeit, wordt verondersteld dat het plaatsen van twee implantaten ten behoeve van een overkappingsprothese een goede optie is. Deze twee implantaten worden geplaatst in regio van de cuspidaten. De tevredenheid en de noodzaak voor chirurgische en prothetische nazorg werd geanalyseerd bij vier jonge kinderen (tussen 6 en 13 jaar) die waren behandeld met een dergelijke implantaat-gedragen overkappingsprothese in de mandibula (hoofdstuk 3 van het proefschrift; Fig. 2A,B). De mediane follow-up was 5,2 jaar. Geen van de implantaten ging verloren, ook peri-implantitis werd niet waargenomen. Bovendien was er geen tot nauwelijks chirurgische en prothetische nazorg nodig en waren zowel kind als ouder(s) erg tevreden over de behandeling. Met andere woorden, een implantaat-gedragen overkappingsprothese op twee implantaten in de mandibula lijkt voor jonge patiënten zonder gebitselementen in de mandibula een veilige behandeloptie te zijn.

3. Mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij kinderen

Voor kinderen met meerdere agenesieën, maar waarbij een (groot) aantal van de gebitselementen wel is aangelegd, geldt dat de definitieve prothetische behandeling pas kan worden uitgevoerd nadat de patiënt is uitgegroeid. De voorbehandelingen beginnen gewoonlijk al op jonge leeftijd, waarbij orthodontie vaak een prominente plaats inneemt. Om inzicht te krijgen in de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven werd 11-17 jarige kinderen met meerdere agenesieën gevraagd een vragenlijst over de kwaliteit van leven ten aanzien van hun gebitssituatie in te vullen voor de start van de orthodontische behandeling (hoofdstuk 4 van het proefschrift). Op deze leeftijd leek de congenitale afwezigheid van meerdere gebitselementen slechts een beperkte invloed te hebben op de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven ten opzichte van een controle groep van kinderen die orthodontisch moesten worden behandeld.

4. Effect van de implantaatbehandeling met vaste kronen en bruggen op de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, de algemene gezondheidsstatus en tevredenheid over uiterlijk, kauwfunctie en spraak

Voor het plaatsen van implantaten is het van belang dat er voldoende botvolume aanwezig is voor een adequate primaire stabiliteit. Daarnaast kan het plaatsen van implantaten worden bemoeilijkt door de vaak beperkt beschikbare interdentale ruimte en een ongunstige inclinatie van de radices van de buurelementen. Om de omstandigheden voor het plaatsen van implantaten te verbeteren is bij patiënten met meerdere agenetische elementen derhalve vaak een uitgebreide orthodontische voorbehandeling nodig, soms in combinatie met botaugmentatie op de plaats waar het element ontbreekt en later het implantaat zal worden geplaatst. Een dergelijk (pre-)implantologische behandeltraject kost veel tijd en inspanning van de patiënt. Derhalve werd het effect geëvalueerd van de implantaatbehandeling met vaste kronen en bruggen op de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, de algemene gezondheidsstatus en tevredenheid over uiterlijk, kauwfunctie en spraak (hoofdstuk 5 van het proefschrift). De patiënten moesten voorafgaand aan het plaatsen van de implantaten en een jaar nadat de implantaten waren geplaatst een drietal vragenlijsten invullen (OHIP-NL49, SF-36 en tevredenheidsvragenlijst met betrekking tot uiterlijk, kauwfunctie en spraak). We konden stellen dat een behandeling met implantaat-gedragen kronen en bruggen positief bijdraagt aan de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en de tevredenheid met betrekking tot het uiterlijk, de kauwfunctie en de spraak van de patiënt. Voor wat betreft de algemene gezondheidsstatus bleek er geen effect te zijn.

5. Implantaat- en suprastructuur overleving op de lange termijn

Het vervaardigen van implantaat-gedragen kronen en bruggen bij patiënten met meerdere agenetische elementen lijkt een goede behandeloptie. Het is echter onbekend hoe de resultaten van deze behandeling op de lange termijn zijn, zowel met betrekking tot de overleving van de implantaten als de suprastructuren. Aan de hand van de gegevens uit de medische dossiers van alle patiënten met ernstige hypodontie (minimaal zes agenesieën, verstandskiezen niet meegerekend) die tussen januari 1991 en december 2015 in het UMCG waren behandeld met implantaat-gedragen kronen en bruggen hebben we de implantaat- en suprastructuuroverleving berekend. Van de 777 implantaten die werden geplaatst (bij 126 patiënten), gingen er 56 verloren. De (cumulatieve) 5-jaar implantaatoverleving was 95,7%, de 10-jaar (cumulatieve) implantaatoverleving was 89,2%. Implantaten die waren geplaatst op plaatsen waar een botaugmentatie was verricht, hadden een significant slechtere implantaatoverleving. De (cumulatieve) 5-jaar suprastructuuroverleving was 90,5% en de 10-jaar (cumulatieve) supratructuuroverleving was 80,3%. Op basis van deze resultaten werd geconcludeerd dat een behandeling met implantaten een goede behandeloptie is voor patiënten met ernstige hypodontie.

6. Peri-implantaire gezondheid op de lange termijn

In de literatuur bestaat ook een gebrek aan lange termijn resultaten betreffende de conditie van de peri-implantaire weefsels, de tevredenheid van patiënt en de mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Om die reden werden alle patiënten met ernstige hypodontie benaderd die ten minste 10 jaar geleden waren behandeld met implantaat-gedragen kronen en/of bruggen in het UMCG (hoofdstuk 7 van het proefschrift). Deze patiënten werden opgeroepen en klinische (plaque index, bloedingsindex, pocketdiepte) en röntgenologische (marginaal botniveau) gegevens werden verzameld. Ook werd de tevredenheid en mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven geanalyseerd aan de hand van vragenlijsten. Uit deze metingen kwam naar voren dat meer peri-implantair botverlies op was getreden bij implantanten die waren geplaatst in geaugmenteerd bot in vergelijking met implantaten die geplaatst werden in niet geaugmenteerd bot. Peri-implantaire mucositis (65,4%) en peri-implantitis (16,1%) werden vaak gezien. De scores met betrekking tot de patiënt tevredenheid en mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven waren positief. Deze lange termijn resultaten laten zien dat een behandeling met implantaten een voorspelbare en veilige behandeloptie is voor patiënten met ernstige hypodontie. Peri-implantaire mucositis en peri-implantitis komen helaas wel veel voor.

7. Virtuele implantaatplanning bij patiënten met ernstige hypodontie

Een van de nieuwe ontwikkelingen binnen de implantaatbehandeling van patiënten met meerdere agenesieën, is het gebruik van virtuele implantaatplanning. Deze toepassing lijkt vooral van waarde te zijn bij de behandeling van complexe patiënten bij wie het botvolume gering is en de interdentale ruimtes beperkt zijn. In hoofdstuk 8 werd de implantologische behandeling beschreven van twee patiënten met ernstige hypodontie, waarbij gebruik was gemaakt van een virtuele planning. Het boorsjabloon werd vervaardigd aan de hand van de virtuele planning met als doel hogere precisie en nauwkeurigheid van de implantaatplaatsing te kunnen bereiken. De nauwkeurigheid van de implantaatplaatsing werd berekend door de coördinaten van de schouder, de tip en de hoekafwijking van de geplande en de geplaatste implantaten te vergelijken. De resultaten laten zien dat het plaatsen van implantaten aan de hand van een virtuele planning bijdraagt aan de voorspelbaarheid van de behandeling van patiënten met ernstige hypodontie waarbij er weinig botvolume is op de plaats waar de implantaten zouden moeten worden geplaatst en de interdentale ruimtes beperkt zijn.

Conclusie

Geconcludeerd kon worden dat een prothetische constructie op implantaten een goede behandeloptie is voor patiënten met ernstige hypodontie. In regio’s waar botaugmentatie uitgevoerd is, voorafgaand of tijdens het implanteren, is zowel de kans op verlies van peri-implantair bot als de kans op verlies van een implantaat verhoogd. Omdat de prevalentie van peri-implantaire mucositis en peri-implantitis vrij hoog is en kronen en bruggen relatief vaak vervangen moeten worden, is strikte en regelmatige implantologische nazorg erg belangrijk.

Door:
Marieke Filius, tandarts

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
implantaten

Onderhoud aan implantaten

Na plaatsing van een implantaat is de kans groot op een infectie. Gemiddeld is Het voorkomen van peri-mucositis 43% en van peri-implantitis 22%. Het ontstaan van problemen rondom implantaten is tijd gerelateerd. Hoe verder de tijd vordert, hoe meer risico ontstaat op botverlies. Mondhygiënisten moeten daarom veel aandacht besteden aan implantaten.

Diagnose

Alles begint met een goede diagnose. Het enkel vervaardigen van röntgenfoto’s is niet voldoende om een diagnose te kunnen stellen. Het  bot vestibulair en linguaal/palatinaal wordt namelijk niet goed genoeg afgebeeld om het te kunnen interpreteren. Ook de zachte weefsels komen niet  in beeld. De symptomen van een infectie zijn ook niet altijd direct zichtbaar in de mond. Daarom moet er gesondeerd worden. Dat is de enige manier om de zachte weefsels rondom implantaten goed te beoordelen. Doet men dit niet, dan kan men infecties niet op tijd ontdekken en behandelen.

Pocketdiepte

De pocketdiepte rondom een implantaat moet anders geïnterpreteerd worden dan rondom natuurlijke elementen. Er is namelijk geen parodontaal ligament zoals bij een natuurlijk element, er is direct bot-implantaatcontact. Bij implantaten ligt het weefsel minder strak, dus er is weinig weerstand bij het sonderen. Als men betrouwbaar wil sonderen, moet er niet te veel druk worden gebruikt. Met de click-probe gebruikt men altijd de juiste druk. Gebruikt men de verkeerde kracht, dan kan er een verdiepte pocket gecreëerd worden. Andere factoren die van invloed op de pocketdiepte kunnen zijn: de dikte van de mucosa, het implantaat-systeem dat gebruikt wordt, de vorm van de constructie, de positie van het implantaat.

Herhaaldelijk sonderen

In de esthetische zone worden implantaten vaak dieper geplaatst. Men sondeert dan vaak diepere pockets, tot zelfs 6 mm, terwijl het een gezonde situatie is. De verandering in de pocketdiepte zegt iets, maar een eenmalige meting zegt niets. Als de pocketdiepte groter wordt, dan moet er een alarmbel gaan rinkelen, niet als er in de beginsituatie een pocket van 4,5 of 6 mm wordt gemeten. Deze nulmeting moet wel binnen zes maanden en bij voorkeur na 6-8 weken gedaan worden en goed gedocumenteerd worden. Dat is ook het moment voor een foto en het beoordelen van de mondhygiëne. Daarna wordt er periodiek gecontroleerd. Een jaar later moet er weer worden gesondeerd en een foto worden genomen. Dit omdat in het eerste jaar vaak botverlies ontstaat door de belasting. Daarna moet minimaal een keer per jaar gesondeerd worden. De meting moet nauwkeurig worden vastgelegd. Als de pocket met 2 mm of meer toeneemt, dan moet er een foto worden gemaakt. Verandert er niks, dan kan overwogen worden om in het vervolg eens in de 5 jaar een foto te maken.

Thuis schoonhouden implantaat

Wat kan men thuis gebruiken om het implantaat schoon te houden? Er zijn veel middelen, maar wat is echt effectief? Er is daar te weinig onderzoek naar gedaan. Het advies dat nu gegeven wordt, is gebaseerd op de parodontologie. Bij flossen met flossdraad kan er beschadiging optreden. Vezeltjes kunnen achterblijven en de patiënt kan er te ruw mee om zijn gegaan. Zo kan een infectie ontstaan. Als de ruimte groot genoeg is, moet er een rager worden geadviseerd. Wordt er floss gebruikt, contoleer dan hoe dit wordt gebruikt en geef goede begeleiding. Soms zijn constructies zo gemaakt dat de patiënt er zelf echt niet goed bij kan. Laat zo’n patiënt elke maand komen.

Middelen in de praktijk

Een abutment is glad en de schroef is ruw. Mondhygiënisten moeten wat glad is, glad houden. Het oppervlak moet weefselvriendelijk blijven. De instrumenten die men meestal gebruikt, zijn mechanische instrumenten. Alle middelen zijn getest en onderzocht. De airpolisher lijkt momenteel het effectiefst in de nazorg en bij behandeling van mucositis. Kies de juiste poeder uit: erytholpoeder met chloorhexidine of glycine poeder, die geen beschadigingen veroorzaakt. Natriumbicarbonaat geeft wel beschadigingen. Met een normale nozel kan er tot 5mm subgingivaal gekomen worden en met de perio-tip nog dieper. Een alternatief voor de airpolisher, hoewel minder effectief, is de ultrasoon met teflontip in combinatie met polijststukjes. Titaniumcurettes zijn voor eenmaal oké, maar op den duur kunnen deze ook beschadigen geven. Plastic curettes zijn ook geen goed alternatief: ze zijn niet flexibel, te grof en ze kunnen niet in de pocket komen.

Op basis van onderzoek is gebleken dat etsgel het effectiefste chemische middel is. Dit moet 1 à 2 minuten inwerken en dan moet het heel goed weggespoeld worden. Blijft er wat in de pocket achter, dan kan dit pijnklachten veroorzaken. Waterstofperoxide is een goede tweede. Chloorhexidine is niet verstandig tijdens een operatieve behandeling, omdat dit op het implantaat blijft zitten en dat kan juist de genezing verstoren. Wordt chloorhexidine tijdens een operatie toch gebruikt  moet het heel goed weggespoeld worden. Etsgel maakt tevens het tandsteen zacht en dus gemakkelijk verwijderbaar.

Recalltermijn

Als alles goed is en er geen risicofactoren aanwezig zijn, is een recalltermijn van 1 à 2 keer per jaar voldoende. Is de mondhygiëne niet goed, dan is een frequentie van 3 à 4 maanden aan te raden. Als er risicofactoren zijn, dan moet de frequentie altijd 3 à 4 maanden blijven.

Slecht voorspelbaar

Peri-mucositis en beginnende peri-implantitis zijn goed voorspelbaar te behandelen . Behandeling van vergevorderde peri-implantitis is slecht voorspelbaar. De behandeling zelfs met chirurgie en antibiotica is vaak niet effectief en vaak wordt er voor gekozen om het implantaat te verwijderen.

Wie is verantwoordelijk?

Een mondhygiënist kan prima een implantaat controleren en onderhouden. Als er problemen zijn, moet de tandarts geïnformeerd worden. Volgens de gedragsregels van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) is de tandarts het aanspreekpunt. In geval van peri-implantitis moet de hoofdbehandelaar, de implantoloog, op de hoogte gebracht worden. Binnen het tandheelkundige team moeten er duidelijk afspraken gemaakt worden over wie eindverantwoordelijk is.

 

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. In april 2017 verdedigde zij haar proefschrift aan de Universiteit van Amsterdam. Haar promotieonderzoek betrof de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het NVM Philips mini-congres.

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantologie

Nieuwe ontwikkelingen op gebied van implantologie

Gecodeerde healing abutments, ti-bases en Angulated Screw Channel: drie nieuwe ontwikkelingen in de implantologie. Wat houden ze in? Restauratief tandarts Alwin van Daelen sprak erover in de workshop Implantologie,
de bovenbouw.

Gecodeerde healing abutment

Een van de nieuwe ontwikkelingen bij implantologie is de gecodeerde healing abutment. Wanneer deze afgedrukt of gescand wordt, heeft het lab automatisch alle informatie. Dit bespaart tijd bij het plaatsen van de afdrukstift. Daarnaast hoeven de healing abutments niet een aantal keer vast en los gemaakt te worden.
Deze gecodeerde abutments zijn eigenlijk een soort scanbodies. Iedere implantaat firma heeft zijn eigen scanbody ontwikkeld en deze geeft alle informatie over de diameter van het implantaat, de diepte, de inclinatie enz. door aan het lab. Het lab kan dan een 3D-model printen of de kronen geheel digitaal vervaardigen.

Ti-Bases

Een andere nieuwe ontwikkeling zijn de ti-bases. Dit zijn titaniumschoteltjes verlijmd met een zirkoniumkap. Het nadeel hiervan is dat er een soort tafeltje met een lijmlaag zit op implantaatniveau, net onder de biologische breedte. Daarnaast wordt een hele grote kroon gemaakt op een heel klein tafeltje. Het risico is dat de kroon loskomt van de ti-base.

Angulated Screw Channel

Daarnaast is er recent het Angulated Screw Channel ontwikkeld. Dit is voornamelijk ontwikkeld voor kronen in het front, waarbij in het originele ontwerp het schroefgat incisaal of buccaal zou komen te liggen. Dan zou verschroeven niet mogelijk zijn, tenzij de schroef onder een hoek geplaatst zou kunnen worden. Middels dit systeem is dat mogelijk en kan er nog wel met voldoende torquekracht getorqued worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implantaten

Microdraden bij implantaat bevorderen osseointegratie

Nieuw onderzoek heeft gekeken naar welke implicaties het ontwerp van een implantaat met zich mee kan brengen voor de mondgezondheid. Hierbij werd met name gekeken of implantaten met microdraden op de nek bij zouden kunnen dragen aan het behoud van het crestale bot.

Microdraden vs. traditionele implantaten

Het onderzoeksteam beoordeelde 23 relevante artikelen die werden gepubliceerd tussen 1995 en 2016. In sommige van de artikelen werd gebruik gemaakt van implantaten met microdraden op de nek, waar in de andere artikelen gebruik werd gemaakt van traditionele implantaten, met machinaal gemaakte of geruwde nekoppervlakken.

Meer stabiliteit

De verschillende studies werden vergeleken, waaruit bleek dat de implantaten met microdraad meer stabiliteit teweeg brachten tussen bot en implantaat. Dit bleek met name het geval op het moment dat er weinig kaakbot meer over was. Daarnaast zorgde het gebruik van microdraad dat de noodzaak om bot te verwijderen voor de implantatie kleiner werd.

Osseointegratie

Dit onderzoek was een van de eerste studies die naar de effecten in de mond van de nieuwe implantaat-generatie heeft gekeken. Het resultaat van de studie toont dat het wel of niet gebruiken van microdraden bij implantaten de osseointegratie en dus het succes van het implantaat flink kan beïnvloeden.

Conclusie

Met deze resultaten hopen de onderzoekers om implantologen te kunnen helpen met het maken van een geïnformeerde implantaatbeslissing voor hun patiënten. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen hoe microdraden zich precies gedragen met verschillende botaanvoer en implantatietechnieken.

Bron:

Journal of oral implantology 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z, Uncategorized
Nieuw opgericht: Europese Vereniging voor Keramische Implantologie (ESCI)

Nieuw opgericht: Europese Vereniging voor Keramische Implantologie (ESCI)

Neutraal, wetenschappelijk onderbouwd, hoge kwaliteit en zonder winstoogmerk. Dat zijn de vier kernwaarden waar ESCI, de nieuwe Europese Vereniging voor Keramische Implantologie, op zal gaan bouwen. De vereniging werd in november 2017 opgericht in Zürich en stelt zich nu open naar het publiek toe.

‘Met de ESCI willen wij de bewezen en wetenschappelijk verantwoorde toepassing van keramische implantaten bevorderen en in de markt zetten als een nuttige aanvulling op titanium implantaten,’ aldus Jens Tartsch, medeoprichter en voorzitter van ESCI.

Ontwikkeling keramische implantaten

Op dit moment zijn keramische implantaten een van de snelst groeiende en meest innovatieve ontwikkelingen op tandheelkundig gebied. Dit is mede te danken aan de grote interesse in metaalvrije restauratie mogelijkheden vanuit patiënten. Daarnaast is inmiddels wetenschappelijk bewezen dat keramische implantaten net zo succesvol kunnen zijn als titanium implantaten. Deze bevinden moeten echter nog wel als correct worden beoordeeld, en worden geclassificeerd als bruikbaar voor tandartspraktijken. Om dit te doen worden keramische implantaten momenteel nog verder onderzocht.

Onderzoek naar bredere implementatie

De ESCI is opgericht om neutraal en wetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar de verdere implementatie van keramische implantaten, om zo tot een bredere acceptatie in heel Europa te komen. De vereniging bestaat uit wetenschappelijk erkende, ervaren en gerenommeerde deskundige, zowel van praktijken en universiteiten, als van partners zoals de Straumann Group, Camlog, Nobel Biocare, Z-Systems en Zeramex.

Adviesraad ESCI

De adviesraad van ESCI komt minstens eenmaal per jaar samen om het College van Bestuur te kunnen adviseren. Prof. Ralf Kohal (DE), prof. Jérôme Chevalier (FRA), dr. Med. Habil. Michael Gahlert (DE), prof. Mutlu Özcan (CH), prof. Corrado Piconi (IT) en dr. Med. Curd Bollen (NL) nemen plaats in de adviesraad.

European Congress for Ceramic Implantology

Daarnaast zal de ESCI een jaarlijks congres (European Congress for Ceramic Implantology) organiseren. In 2019 zal de eerste editie hiervan plaatsvinden.

Bron:
ESCI-online.com

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Veel tandartsen implanteren niet maar willen wel zelf de kronen op implantaten maken. Verslag van de NSOI workshop Implantologie, de bovenbouw over succespercentages, de procedure bij implanteren en in welke situaties implantaten mogelijk zijn.

Verslag van de lezing van Ronnie Goenée, implantoloog NVOI, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Dagelijkse praktijk

De dagelijkse praktijk is niet meer voor te stellen zonder implantaten. In Nederland worden zo’n 150.000 implantaten per jaar geplaatst en er zijn 800.000 Nederlanders met een of meerdere implantaten. Door het verzekeringsstelsel is ongeveer de helft van de implantaten in Nederland gerelateerd aan protheses. Maar implantaten worden ook op steeds meer andere manieren ingezet bij partieel betande situaties. Ook nemen de indicaties voor het plaatsen van implantaten alleen maar toe. Naast overkappingsprotheses worden implantaten het meest toegepast voor het vervangen van frontelementen. Het is de nummer één keuze voor het herstel van de functie en esthetiek, maar het blijft een prothetisch hulpmiddel en nooit een doel op zich.

Stabiliteit implantaat

Het implantaat krijgt zijn stabiliteit door de osseointegratie. Dit is een directe en structurele verbinding tussen levend bot en het oppervlak van een krachtdragend implantaat. In de eerste paar weken zorgt de schroefdraad voor de stabiliteit, zodat de botcellen de mogelijkheid krijgen tegen het implantaat aan te groeien. Na de eerste 6 weken heeft de schroefdraad geen nut meer.

Per-Ingvar Brånemark

Per-Ingvar Brånemark vond uit dat titanium biocompatibel is en dat bot er tegenaan groeit. Dit ontdekte hij als toevalstreffer. In 1965 werden voor het eerst implantaten geplaatst bij edentate patiënten. Daaroverheen werd een verschroefde metalen structuur vervaardigd, waarop de prothese werd geperst.

Tijdens dit onderzoek werden aan aantal aannames gedaan. Zo werd er vanuit gegaan dat osseointegratie alleen plaats vond als de implantaten niet belast werden tijden het inhelen. Dit is ook de reden dat ze gebruik maakten van de tweefasen-chirurgie. Hierbij werd het tandvlees weer gesloten na plaatsen om zo de bacteriële invloed van de mondholte uit te sluiten. De implantaten moesten in de onderkaak drie maanden inhelen en in de bovenkaak zes maanden, gebaseerd op het verschil in botdichtheid.

Succespercentages

In 1977 werd hierover voor het eerst gepubliceerd en eigenlijk was het helemaal niet zo’n succes. Er moest gedurende het onderzoek nog erg veel aangepast worden. Op dit moment heeft iedere implantaatfirma het oppervlak bewerkt, wat geresulteerd heeft in meer en sneller ingroei van het kaakbot. Daardoor gingen de succespercentages met sprongen omhoog. Nu liggen deze zelfs boven de 95%. Daarnaast is het verschil tussen boven- en onderkaak verdwenen en is de inhelingstijd naar 6-8 weken gegaan. Verder is in het merendeel van de gevallen één fase-chirurgie toereikend en kan meteen een abutment geplaatst worden. Daarnaast is het nu ook mogelijk om kortere implantaten te plaatsen (5-6 mm als ondergrens), zodat eventuele extra chirurgie zoals een sinusbodemelevatie niet meer nodig is.  

Tegenwoordig is het steeds populairder om direct na extractie te implanteren en direct een tijdelijke kroon te plaatsen. Deze tijdelijke kroon hoeft na een aantal maanden dan alleen nog vervangen te worden voor de definitieve kroon.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Voor het plaatsen van implantaten zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Globaal geldt: als een kies getrokken kan worden, kan ook een implantaat geplaatst worden.

Implantaten bij rokers

Bij rokers is de kans op mislukken van de behandeling twee keer zo groot. Let op: dit is de kans. Daarnaast is het altijd de vraag: hoeveel wordt er gerookt Wanneer bij rokende patiënten ook nog een botaugmentatie gedaan moet worden, is de kans op mislukken nog iets groter (3,61). Vervolgens is ook het risico op het ontwikkelen van peri-implantitis groter.  Daarom moeten implantaten bij rokende patiënten  extra goed onder controle gehouden worden.  

Goené doet in zijn praktijk geen uitgebreide botopbouw bij rokende patiënten. Als het nodig is, dan gaat hij het gesprek aan met de patiënt. Hij geeft aan dat deze regel wel erg arbitrair is.

Geen implantaat bij parodontitis

Heel duidelijk is wel dat er niet geïmplanteerd moet worden als een patiënt parodontitis heeft. Eerst moet de restdentitie behandeld zijn, voordat besloten wordt om te implanteren. De paro-pathogenen moeten eerst verwijderd zijn.

Vanaf welke leeftijd?

Ook is bekend dat kinderen niet geïmplanteerd worden, omdat het skelet nog niet volgroeid is en het implantaat zich gedraagt als een ankylotisch element. Daardoor blijven het gebitselement en het bijbehorende bot en parodontium achter.

De regel is dat vrouwen ongeveer vanaf 17 jaar en jongens vanaf 19 jaar geïmplanteerd kunnen worden.

Per 1 januari komt er een regel dat bij patiënten met missende elementen in het front (van de 14-24), welke agenetisch is of verloren is gegaan door trauma, de implantologische behandeling tot het 23e levensjaar uit de basisverzekering wordt vergoed.

Hoe ziet de procedure van implanteren eruit?

  • Iedereen krijgt premedicatie : 3gr amoxicilline  1 uur voor de ingreep
  • Daarnaast neemt de patiënt een uur van tevoren ibuprofen als ontstekingsremmer en moet een uur van te voren gespoeld worden met chloorhexidine. De patiënt blijft spoelen  tot 14 dagen na chirurgie: bij het implantaat mag niet gepoetst worden.
  • Lokale anesthesie wordt gegeven.
  • Er wordt een intrasulculaire incisie gemaakt. De mucosa wordt naar beide kanten opgeklapt zonder ontspanningsincisie.
  • Vervolgens wordt er middels een serie boortjes gewerkt. De eerste bepaalt de positie en gaat alleen door de cortex. De tweede bepaalt de asrichting en diepte. De volgende twee verbreden alleen. Middels een richtstiftje wordt gecontroleerd of de juiste diepte en stabiliteit bereikt is.
  • Daarna wordt het implantaat erin gedraaid met lage toeren en zonder water, zodat er direct contact is tussen bloed en implantaat en de snelste ingroei bewerkstelligd wordt.
  • Het healing abutment wordt erop gedraaid en de mucosa gesloten.
  • Postoperatief bij een standaard implantaat behandeling zijn er vaak totaal geen klachten. Het trekken van de kies is vaak vervelender dan de implantologische behandeling.
  • 6-8 weken later wordt afgedrukt voor de definitieve kroon.

Platform switching

De healing abutments zijn een fractie kleiner dan het platform van het implantaat. Dit noemen we  platform switching. Daardoor is er 360 graden in de rondte iets minder botafbraak rondom het implantaat. Het gaat om 30-50% minder botafbraak, maar absoluut gezien is dit 0,7-1,5 mm minder.

Dit is extra belangrijk met hele korte implantaten, maar ook in de esthetische zone, want waar bot aanwezig is, blijft ook het tandvlees. Hierdoor is er minder kans op recessie.

Extraheren

Is het element nog in situ, dan moet er eerst geëxtraheerd worden, en wordt er 12 weken gewacht. Vervolgens wordt een foto gemaakt voor de controle van de bot ingroei. Er kan gewoon in één fase geïmplanteerd worden. Bij een implantaat in de niet-esthetische zone kan de tandarts gewoon zelf extraheren, uiteraard zo atraumatisch mogelijk. Na extractie ontstaat er altijd buccaal een inkeping over dwars. De tandarts moet aan de chirurg aangeven of het nodig is om de kaakwal te reconstrueren of dat kroonontwerp zo is, dat dit niet nodig is.

Midden van kaakwal

De chirurg plaatst het implantaat standaard in het midden van de resterende kaakwal. Vaak is dit te ver naar linguaal. Om dit te corrigeren wordt de kroon buccaal vormgegeven als een soort balkon. Daardoor krijgt de patiënt veel last van voedselimpactie. Een hulpmiddel om dit te voorkomen is het maken van een richtplaatje. Dit dicteert de locatie van implanteren. De implantoloog ziet zo of het nodig is om een botopbouw te doen.  De tandarts moet duidelijk dicteren hoe hij/zij de behandeling gedaan wil hebben en wat het behandelplan is. Dit plan moet ook duidelijk in de verwijsbrief staan. De implantoloog bepaalt vervolgens of het voorgestelde plan ook mogelijk is. Daarbij wordt ook gekeken naar de antagonistische kant en beoordeeld hoeveel ruimte er is.

Esthetische zone

Bij implanteren in de esthetische zone is een boormalletje extra belangrijk, zodat duidelijk is wat de situatie is waar je na behandeling uit wilt komen. Na extractie ontstaat in het bovenfront altijd nog meer uitholling dan in de zijdelingse delen. Daarom wordt bij voortanden bijna altijd een reconstructie gedaan. In 98% van de gevallen moet er bot bijgeplaatst worden. Het is niet mogelijk in één fase te werken als er een botopbouw gedaan moet worden. Hierdoor is het gehele behandeltraject langer.

Om functionele en esthetische reden is hier de botopbouw nodig, anders liggen na plaatsing windingen van het implantaat bloot. Er wordt altijd veel extra bot aangebracht en dit wordt afgedekt met een membraan. Dat is een barrière om sneller groeiende fibroblasten weg te houden bij de trager groeiende botcellen. Bij het opbouwen met autoloog bot, wordt er eerst geaugmenteerd en daarna pas geïmplanteerd. Dit gebeurt als de processus van incisaal naar craniaal smal is en smal blijft. In zo’n geval is het niet mogelijk om de botopbouw en het implanteren samen te doen, omdat het implantaat dan niet voldoende primaire stabiliteit heeft. Middels een CBCT wordt beoordeeld of de kaak breder wordt richting de neusbodem. Wanneer er apicaal voldoende stevigheid is voor het plaatsen van een implantaat kan tegelijkertijd geïmplanteerd en opgebouwd worden.

Wanneer de tand nog aanwezig is, is het in sommige gevallen een mogelijkheid om te extraheren en implanteren in één zitting. Vervolgens kan meteen een tijdelijke kroon vervaardigd worden.

”Erg belangrijk is het gehele traject is goede communicatie tussen tandarts, implantoloog en tandtechnieker!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Voorkomen is beter dan genezen. Dat is de belangrijkste boodschap als het gaat om peri-implantitis. Verslag van de lezing van Ronnie Goené over het onderhouden en de periodieke controle van implantaten.

Sonderen bij tanden

Er is een verschil tussen sonderen bij tanden en implantaten. Bij tanden meet je de sulcusdiepte/pocketdiepte. Bij natuurlijke elementen is er 1 mm sulcus,  1 mm aanhechtingsepiteel, en 1 mm aanhechtingsweefsel. Dit aanhechtingsweefsel bestaat uit het parodontaal ligament. Dat loopt zowel tussen wortelcement en bot als tussen bot en gingiva. De pocketsonde stopt door de druk op supra-cristale vezels. Hierdoor meten we de pockets.

Sonderen bij implantaten

Bij een implantaat zijn geen supra-cristale vezels, maar alleen circulaire vezels. Bij sonderen met dezelfde druk kom je dan uit op het bot. Dit gemeten getal zegt dan ook niets vergeleken met de pocketdiepte bij normale elementen.

Gestandaardiseerde druksonde

Om juiste metingen bij implantaten te kunnen doen is een pocketsonde nodig die de druk van sonderen meet. Bij de juiste druk geeft de pocketsonde een knapje/klikje en voelt de tandarts dat er te hard gesondeerd wordt. Dit wordt de gestandaardiseerde druksonde genoemd.

Ragers en floss

Na plaatsing van implantaten wordt de patiënt geïnstrueerd hoe deze schoon te houden. De patiënt kan het beste ragers gebruiken tussen de geïmplanteerde ruimtes en superfloss bij het bovenfront.

Eerste periodieke controle

Bij het eerste periodieke onderzoek worden de pocketdieptes rondom het implantaat gemeten en daarnaast wordt genoteerd of er bloeding bij sonderen aanwezig is. Dit wordt niet direct bij het plaatsen gedaan, omdat het tandvlees dan getraumatiseerd is. Dit noemen we de nulmeeting. Deze wordt opgeslagen samen met de röntgenfoto na plaatsen. Zo is de beginsituatie vastgelegd.

Volgende controles

De tweede controle wordt vergeleken met de nulmeting.  Wanneer er meer dan 2 mm afwijking is van de nulmetingen, worden er extra foto’s gemaakt. Daarnaast worden er foto’s gemaakt na één jaar, 5, 10 jaar etc. en daarna alleen als er tussentijds aanleiding voor is.

Mucositis

Bij normale elementen is er onderscheid tussen gingivitis en parodontitis. Bij implantaten is dit onderscheid er ook, namelijk mucositis en peri-implantitis.

Bij mucositis wordt gestart met het reinigen onder de gingiva. Dit gebeurt met kunststof ultrasone apparatuur of kunststof curettes en noemen we ‘non surgical mechanical debridement’. Er wordt ook steeds vaker met normale curettes gereinigd. Middels deze techniek wordt het gladde oppervlak van het implantaat (abutment) boven het bot gereinigd.

Een nieuwe methode is een zandstraler met speciale korrelgrootte voor reiniging van abutments. Na het reinigen wordt er gepolijst met chloorhexidine gel. Dit is niet evidence based, maar practice based. Verder krijgt de patiënt instructies ook thuis 14 dagen met ragertjes en deze gel te reinigen.

Peri-implantitis

Bij peri-implantitis liggen de windingen van het implantaat bloot, wat niet goed te reinigen is.  Daarnaast is dit een heel ruw oppervlak, waarop bioflim niet te verwijderen is. De beste behandelmethode tot nu toe is opklappen.

Voor deze behandeling wordt de patiënt eerst weer goed geïnstrueerd. De mondhygiëne moet optimaal zijn! Vervolgens worden de kronen gedemonteerd en wordt het granulatieweefsel verwijderd tot op het kale bot. Er worden gaasjes gedrenkt in fysiologisch zout en de implantaten worden schoongewreven. Daarna wordt de lap verder naar beneden gehecht en worden de kronen teruggeplaatst. Het metaal is nu zichtbaar, maar in de niet esthetische zone is dit geen probleem.

Botafbraak

Wanneer eenmaal botafbraak aanwezig is, moet de patiënt afgeraden worden om floss te gebruiken. Daar ligt namelijk het opgeruwde oppervlak bloot en de floss rafelt daar langs. Floss onderhoudt zo de peri-implantitis.

Zandstraler

Onlangs is een nieuwe versie van de zandstraler uitgekomen. Voordat overgegaan wordt tot de chirurgische behandeling wordt eerst gekozen voor een mechanische manier voor reinigen tot 7 mm reinigen onder de gingiva middels deze zandstraler.

Het is belangrijk dat bij deze behandeling goed dichtbij wordt afgezogen, omdat het heel veel troep geeft. De poeder bestaat uit chloorhexidine en hele kleine korreltjes. Wanneer deze behandeling niet aanslaat, dan wordt er na 2 tot 3 maanden alsnog overgegaan op chirurgische benadering. Er wordt dan temrex op het implantaat gesmeerd. Dit is een etsgel die 99% van de bacteriën doodt. Voor de mechanische decontaminatie  van de biofilm wordt de zandstraler weer gebruikt. Het fosforzuur geeft wel pijn na afloop en patiënten moeten daarnaast ook systemische antibiotica slikken.

Goené geeft aan dat hij nooit de windingen van het implantaat wegslijpt, omdat je op dat moment aan het slijpen bent in een open wond. Hij geeft aan dat er behandelaars zijn die dit wel doen.  

In het front

In het front is er bij peri-implantitis vaak, om esthetische redenen, geen andere optie dan het verwijderen van het implantaat, genezing afwachten, opnieuw augmenteren en een nieuw implantaat plaatsen.  

”De belangrijkste boodschap: voorkomen is beter dan genezen!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implantaten

Occlusie en articulatie bij implantaten

Er zijn twee occlusie en articulatie concepten bij implantaten: één voor dentate patiënten en één voor edendate patiënten. Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer.

Edentate patiënten

Bij edentate patiënten met een overkappingsprothese op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de zijdelingse delen. Bij bewegingen naar lateraal is de articulatie aan beide zijden gebalanceerd en is er geen frontcontact. Ditzelfde geldt voor proale bewegingen, alleen kan er dan frontcontact zijn. Bij retrale bewegingen is er tevens aan weerszijden contact.

Dentate patiënten

Bij dentate patiënten met kronen op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de aanwezig elementen, echter is in het front net geen contact. Bij laterale bewegingen is er cuspidaat- of groepsgeleiding aan de actieve zijde en disclusie aan de balanszijde. Bij proale bewegingen is er contact in het front en disclusie in de zijdelingse delen.

Bij implantaatgedragen tijdelijke kronen, waarbij er nog geen osseointegratie heeft plaats gevonden, willen we geen occlusie en articulatie over de kroon. De patiënt mag ook geen harde dingen afbijten en moet de voedingspatroon aanpassen. Indien de tijdelijke kroon wordt geplaats na osseointegratie, kan het normale dentate concept worden toegepast

Tip

Maak het contact op het implantaat net iets lichter dan op de natuurlijke buurelementen. Een implantaat is ankylotisch verankerd in het bot en heeft geen gering indrukbaar parodontaal ligament. Op deze manier onstaat geen prematuur contact bij gering dichtbijten. Daarnaast moet bij de laterale bewegingen disclusie zijn in de zijdelingse delen. Dit om de connecties in de kronen te beschermen. Het ontwerp van de kroon is ook zo dat de knobbels iets zijn afgevlakt ter voorkoming van porceleinchipping. Zo ontstaat wel een occlusaal contact, maar worden de knobbels niet belast bij articuleren.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Abutments: het juiste materiaal
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
abutments

Abutments: het juiste materiaal

Welk materiaal kiest u voor abutments? Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde.

Abutments voor tijdelijke kronen in het frontgebied

In het frontgebied worden doorgaans eerst tijdelijke kronen geplaatst om genezing van mucosa en groei van papillen te evalueren. Hiervoor bestaan tijdelijke abutments van titanium, vervaardigd in de fabriek. Hierop kan een tijdelijke kroon van composiet worden bevestigd. In deze regio wil je zo snel mogelijk de genezing van de mucosa in de natuurlijke vorm laten beginnen. Het is daarom belangrijk om zo snel mogelijk een tijdelijke kroon te vervaardigen na het vrij leggen van het implantaat. Deze kunt u zelf maken of er kan een afdruk gemaakt worden zodat de tijdelijke kroon door het lab  wordt gemaakt. In het lab kunnen ze deze kroontjes CAD/CAM maken en frezen uit composiet of PMMA. Ze worden met composiet op het tijdelijke abutment geplaatst.

In de zijdelingse delen worden nooit tijdelijke kronen gemaakt. Deze kosten toch al snel rond de €200,- en voegen in deze regio weinig toe.

Zirkonia voor definitieve kronen in het frontgebied

Bij de definitieve kroon in de esthetische zone wordt het liefst gekozen voor een abutment van  zirconia. Zirconia is een zeer lichaamsvriendelijk materiaal en heeft een goede kleur voor het esthetisch gebied. Met name bij een dunne mucosa is het belangrijk dat de kleur van een abutment overeenkomt met een natuurlijke  wortel. Definitieve abutments van zirconia dienen individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Definitieve kroon

Bij de definitieve kroon in de zijdelingse delen heeft een abutment van titanium de voorkeur in verband met de sterkte. Titanium is ook een lichaamsvriendelijk materiaal, maar heeft een grijze metaalkleur. In de zijdelingse delen komen meer krachten op de kroon en het implantaat. Vandaar dat in deze regio gekozen wordt voor meer sterkte en iets minder voor esthetiek. Definitieve abutments van titanium dienen ook individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Implantologie: Hoe communiceert u met het lab?

Soms is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium: het lab heeft veel kennis over verschillende implantaatsystemen. Het belangrijkste is dat de tandarts wel de regisseur blijft in het hele behandeltraject. De vraag die hier centraal staat is: Hoe krijg ik van anderen gedaan, wat ik wil voor mijn patiënt?

In sommige gevallen is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium, omdat het lab veel meer kennis heeft over verschillende implantaatsystemen. Echter moet het niet zo zijn dat het lab bepaalt wat de tandarts gaat plaatsen. Het belangrijkste is dat de tandarts de regisseur is van het gehele behandelplan en dat deze samenwerkt met zowel de implantoloog als het lab en eventueel de orthodontist of mondhygiënist.

Boorsjabloon

Dit begint al met de aanvraag van een boorsjabloon. De implantoloog vraagt hier vaak om, voornamelijk in het front. Er wordt een alginaat afdruk gemaakt en naar het lab gestuurd, met daarbij een duidelijk omschrijving van het boorsjabloon wat de tandarts terug wil krijgen. Dit boorsjabloon is daarnaast ook een diagnostisch hulpmiddel. Zo kan bijvoorbeeld al bij de set-up, als voorstadium van het sjabloon, ingeschat worden of het diasteem te groot of te klein is.

De boormal die dan ontvangen is, steunt occlusaal af op de overige dentitie. Deze dicteert de positie, asrichting en lengte van de toekomstige kroon. De implantoloog weet dat hij 3 mm onder de hals van de toekomstige  kroon moet implanteren in verband met de biologische breedte. Het is dus belangrijk om de buccale zijde van de toekomstige kroon in dit boorsjabloon te hebben staan.

Kroon

Bij de aanvraag voor de kroon is het wederom belangrijk om duidelijk met de tandtechnieker te communiceren wat voor voorziening u terug wilt ontvangen. Tijdelijke kroon of definitieve kroon, zirconia of titanium, verschroefd of gecementeerd, etc.

Prof. dr. Meijer adviseert bovendien om een protocol op te stellen, samen met het lab.  Als voorbeeld: indien het lab tijdelijke kronen vervaardigt die u dezelfde dag wilt plaatsen, maak hierin afspraken over het tijdstip waarop de afdruk ingeleverd moet zijn en hoeveel kronen maximaal op een dag gemaakt kunnen worden. Maar natuurlijk ook voor de te gebruiken materialen en de te verwachten kosten. Dit voorkomt verrassingen en overmaakwerk.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Abutments: het juiste materiaal

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Ondernemen, Thema A-Z
Speeksel peptide voor betere implantaat integratie

Speeksel peptide voor betere implantaat integratie

Een peptide die te vinden is in het speeksel zou de oplossing kunnen zijn om implantaten sneller te laten integreren met de omliggende cellen. Onderzoekers vonden uit dat cellen in de mondholte die werden blootgesteld aan deze specifieke peptiden zich makkelijker aan titanium aanpasten dan de cellen die niet met de peptiden in aanraking kwamen.

Hoofdonderzoekster Irene van Dijk, PhD aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam presenteerde de resultaten van haar onderzoek op de International Association for Dental Research (IADR) in San Francisco.

Barrière tegen ontstekingen

Om een implantaat succesvol te laten zijn moeten omliggende cellen zo snel mogelijk integreren met het implantaat, om zo een barrière tegen ontstekingen te creëren. Om die reden zijn veel onderzoekers geïnteresseerd in nieuwe mogelijkheden om dit integratieproces sneller te laten verlopen.

Mondholte cellen

Van Dijk en haar collega’s bevonden in een eerder onderzoek al dat menselijke mondholte cellen die worden blootgesteld aan Hst1 zich snel hechtten aan glas. Deze realisatie deed hun inzien dat dit ook wel eens het geval zou kunnen zijn voor implantaten, waarna zij een soortgelijk onderzoek deden naar hoe Hst1 zich hechtte aan titanium, het materiaal dat meestal wordt gebruikt voor implantaten.

Significant verschil

Hiervoor werden de cellen op schijven met een titanium coating geplaatst, waarna Hst1 werd toegevoegd aan de helft van deze schijven om vervolgens drie uur te wachten. Het experiment werd telkens drie keer herhaald. De schijven waar Hst1 aan toe was gevoegd bleken twee keer zo goed te zijn gehecht aan de schijven dan die zonder Hst1.

Verder onderzoek

De significantie van het verschil verraste Van Dijk. Het onderzoek is echter nog in een vroeg stadium, en het begrip van de relatie tussen Hst1 en implantaatintegratie is nog beperkt. De uitkomsten van dit onderzoek waren echter zo veelbelovend dat plannen voor verder onderzoek al in ontwikkeling zijn.

Bron:
DrBicuspid

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z

Implantaat gedragen kronen in de zijdelingse delen: een stapsgewijze benadering

Welke stappen kunt u het beste doorlopen bij implantaat gedragen kronen in de zijdelings delen?  Bekijk de 8 stappen.

8 stappen bij implantaat gedragen kronen

In zijdelingse delen

  • Informatie verzamelen

    Allereerst wordt informatie verzameld, zodat duidelijk is welk implantaat merk, diameter e.d. geplaatst zijn. Dit staat in de rapportage van de implantoloog.

  • Het bestellen van afdrukstiften

    Hiervoor is de informatie nodig van stap 1. Er zijn ongeveer 25 merken implantaatsystemen en ongeveer 125 verschillende bovenkanten van implantaten en afdrukstiften op de markt in Nederland.

  • Het plaatsen van afdrukstiften

    Dit moet grotendeels op gevoel gedaan worden. Om te checken of de afdrukstift goed op zijn plek zit, adviseert prof. dr. Meijer de schroef van de stift nog één keer los te draaien en te voelen of de stift zelf niet meer draait. En daarna weer vast te draaien. Het heeft nauwelijks nut meer om een röntgenfoto te maken om te controleren of de stift goed zit. Het plaatsen van de stift is moeilijker als het implantaat dieper ligt.

  • Het afdrukken

    Er zijn meerdere afdrukmethodes. Bij de open afdrukmethode komt de stift net door de afdruklepel heen. Er wordt afgedrukt met een stug afdrukmateriaal. Belangrijk is dat de schroef van de afdrukstift altijd vrij is, zodat deze na uitharden weer losgedraaid kan worden.

  • Het invullen van de techniekbon

    Geef duidelijk aan wat voor product u terug wilt krijgen en denk mee met de tandtechnieker. De kleur in de zijdelingse delen kan door de tandarts bepaald worden. In het front is het vaak beter om de tandtechnicus de kleur te laten bepalen.

  • Het maken van het abutment

    Dit gaat allemaal CAD/CAM in het lab. Zowel titanium als zirkonium zijn heel biocompatibel wat belangrijk is voor contact met bot en mucosa.

  • Het plaatsen in de mond

    Alles wat verschroefd wordt, moet met een torquemeter gedaan worden. Per merk zijn deze waardes verschillend. Handmatig komt de waarde vaak niet verder dan 20Ncm, terwijl een hogere waarde gehaald moet worden. Is er geen torquemeter dan kan het abutment of kroon niet vastgezet worden.

  • Afsluiten schroefgat

    Het schroefgat wordt afgesloten met teflon of een watje en daarna composiet.

Kroon-implantaat ratio

Bij implantaten is de kroon-implantaat ratio minder kritisch dan bij natuurlijke elementen de kroon-wortelratio. Een 6 mm implantaat kan goed samen met een relatief hoge  kroon.

Er is een absolute voorkeur voor het verschroeven van implantaat gedragen kronen. Dit omdat we cementresten willen voorkomen die peri-implantitis kunnen veroorzaken.

Ti-bases

Er is nu een trend dat laboratoria graag Ti-bases (een titaniumschoteltje verlijmd met een zirkoniumopbouw) gebruiken. Er zit een duidelijk verschil tussen het individueel vervaardigde abutment en deze Ti-bases. Het is nog niet helemaal duidelijk of er ook verschillen zijn voor de levensduur.

Implantaatpaspoort

Patiënten kregen vroeger een implantaatpaspoort mee. Nu is dit niet meer het geval en in sommige gevallen geeft dat problemen met het opzoeken van welk implantaatmerk geplaatst is als de patiënt van een andere tandarts af komt.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implanteren

Direct implanteren: wanneer wel en niet?

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen waardoor minder en kortere ingrepen nodig zijn. Wanneer kunt u wel en niet direct implanteren?

Na extractie verlies je vaak 4 mm bot in horizontale en in verticale zin door resorptie. Daardoor zijn allerlei botopbouw technieken ontworpen. Het liefst wordt bot gehaald uit de kaakhoek of eventueel uit de tubers. Echter is dit een tweede operatieplek en een extra ingreep. Daarom wordt als eerste keus gebruikt gemaakt van guided bone regeneration. Hierbij wordt echt bot vermengd met botsubstituten en aangebracht bij het implantaat, met als doel dat het er goed uit ziet en functioneert.

Direct implanteren

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen. Hierdoor zijn minder en kortere ingrepen nodig. De techniek wordt alleen toegepast in het front. Met de nieuwe oppervlakte structuren en met voldoende primaire stabiliteit vindt er osseointegratie plaats. Er is maar weinig literatuur bekend over de esthetiek van deze behandeling. De verwachting is dat het waarschijnlijk niet altijd even mooi is.

Wanneer wel/niet direct implanteren?

Het is niet altijd mogelijk om direct na extractie te implanteren. Hieronder een aantal handvaten om te helpen inschatten wanneer het wel mogelijk is.

Een front element is als verloren te beschouwen, maar is nog wel in de kaak aanwezig. Als eerste wordt er dan onder lokale anesthesie bonesouding gedaan. Dit is met de pocketsonde meten waar het bot loopt bij de buurelementen. De afstand tussen het contactpunt en het bot wordt afgelezen. Als de papil het contactpunt volledig sluit dan wordt de papil gemeten. Deze afstand mag niet meer dan 5 mm zijn. Deze afstand zegt iets over de regeneratieve mogelijkheden van de papil tussen de elementen in. Als hieraan voldaan is, dan kan een jaar na het vervaardigen van een definitieve kroon verwacht worden dat er een perfecte papil teruggekomen is. Is deze afstand groter dan zal de interdentale ruimte niet helemaal gevuld worden met papil.

De volgende meting die gedaan wordt is midbuccaal. Deze afstand moet 3 mm zijn, wat betekent dat de botlamel 3 mm onder de mucosa begint. Een intacte botlamel is heel belangrijk. Dit kan vaak ook goed te zien zijn op een CBCT.

”Het heeft alleen zin direct te implanteren als de uitgangssituatie goed is. Dat wil zeggen een nette gingiva lijn, nette buurelementen en dergelijke.”

Na extractie wordt gecontroleerd of de buccale lamel in tact is. Het implantaat wordt iets meer naar palatinaal gezet, omdat daar meer bot is en daardoor meer primaire stabiliteit voor het implantaat. Hierdoor komt het schroefgat ook meer palatinaal te liggen. De boorprocedure is vervolgens hetzelfde als bij elke andere implantaatbehandeling. Het enige verschil is dat het op het moment waarbij de richting en diepte van het implantaat gecontroleerd wordt, de ruimte die er is opgevuld wordt met botsubstituut en eigen bot. Het is belangrijk dat er iets tussen de lamel en het implantaat geplaatst wordt. Het liefst iets niet resorbeerbaars, zodat het de lamel in tact houd en hiermee zorgt voor het intact houden van de buccale wand en het op zijn plaats houden van de gingiva. De passtift wordt verwijderd en het implantaat wordt geplaatst. In deze gevallen worden altijd implantaten geplaatst die zelftappend zijn.

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
peri-implantitis

Risicofactoren voor peri-implantitis

Onderzoek onder patiënten met titaniumimplantaten heeft inzicht gegeven in de factoren die het risico op peri-implantitis verhogen. Er is hierbij gekeken naar de conditie van de patiënt, kenmerken van de implantaten en klinische factoren.

Doel van de studie

Doel van de studie was om systemische en lokale factoren te vinden die de kans op peri-implantitis vergroten. De bestudeerde implantaten werden aangebracht bij de Stichting voor Wetenschappelijke en Technologische Ontwikkeling van Tandheelkunde (FUNDECTO) van de Universiteit van Sao Paulo (USP) tussen 1998 en 2012.

Onderzochte factoren

Het onderzoek vond plaats onder 183 patiënten met 916 titaniumimplantaten, die minstens een jaar eerder in de kaak aangebracht en osseogeïntegreerd waren.

Factoren die onderzocht zijn, hadden in de eerste plaats betrekking op systemische aandoeningen van de patiënt, zoals hartstoornissen, hoge bloeddruk, rookgewoonten, alcoholisme, leverstoornissen, hepatitis, maag- en darmaandoeningen, diabetes mellitus type 1 en 2, hyperthyreoïdie of hypothyroidisme, radiotherapie, chemotherapie, menopauze, osteoporose, actieve parodontale aandoeningen, geschiedenis van parodontale aandoeningen en bruxisme. Daarnaast is ook gekeken naar de eigenschappen van het implantaat (locatie, diameter, lengte, verbinding, vorm en antagonist) en klinische factoren (zoals slijtagefacetten, periodontale toestand van de aangrenzende tanden, opeenhoping van plaque op de aangrenzende tanden, plaque-index, bloedingindex, sonderingsdiepte, bloeding na sonderen en breedte van keratinized weefsel).

Resultaten

Uit het onderzoek kwam naar voren dat patiënten met een geschiedenis van paradontale aandoeningen 2,2 keer zo veel kans lopen om peri-implantitis te ontwikkelen. Een gecementeerde prothese levert 3,6 keer zo veel risico op als een geschroefde. Als de prothese al slijtage liet zien, was het risico 2,4 keer zo groot. Bij volledige vervanging door implantaten blijkt de kans op peri-implantitis 16,1 groter te zijn dan bij plaatsing van een enkele implantaat.

Er werd geen verband gevonden tussen de eigenschappen van het implantaat en de aanwezigheid van peri-implantitis.

Bron:
Wiley Online Library

/door Lees meer over: Implantologie, Mondhygiëne, Thema A-Z
Casus endodontologie: Lateraal kanaal of iets anders?

Casus endodontologie: Lateraal kanaal of iets anders?

Enige tijd geleden meldde zich onderhavige patiënt in onze verwijspraktijk met een problematische 21. Het element was iets gevoelig maar de voornaamste klacht was de constante pusafvloed uit de omgeving van het element en een onaangename reuk en smaak.

Diagnose

Geen historie van trauma. Klinisch onderzoek bracht een diepe 12 millimeter pocket aan het licht mesiaal van het element. Bloeding bij sonderen. Verder waren er geen afwijkingen te constateren in de mond.

Het beeld op de röntgen opnames leek overeen te komen met de verschijnselen behorende bij een endo/paro probleem, veroorzaakt door een lateraal kanaal.

Casus endodontologie  casus endodontologie

De aanwezige kanaalbehandeling leek lege artis uitgevoerd hoewel de kanaalpreparatie niet centraal in het element kon worden gehouden. Aan de mesiale zijde was de wand dunner dan aan de distale zijde. Dat kon te maken hebben met de problemen die de vorige clinicus ondervond bij het zoeken naar een waarschijnlijk geoblitereerd kanaal. Ook vonden we de preparatie fractioneel te kort.

Endo/paro problemen

Endo/paro problemen komen frequent voor maar worden vaak niet als zodanig herkend. Veelal wordt de patiënt doorverwezen naar de mondhygiënist en bij geen succes naar de parodontoloog.

Wordt de pocket parodontaal behandeld door middel van een scaling en planing procedure dan is iedere kans op genezing verkeken omdat de cementlaag wordt verwijderd en er geen herstel van de aanhechting meer kan plaatsvinden.

Behandeling

Op vermoeden van een endo/paro probleem waar een lateraal kanaal schuldig aan kan worden bevonden stelden we voor om eerst de kanaalbehandeling opnieuw te doen.

Afbeeldingen 1 (2) t/m 10(2) geven een beeld van element 36 waar wel op tijd de juiste diagnose werd gesteld. De eindfoto’s laten een fraai lateraal kanaal zien dat zorgde voor het interradiculair botverlies en de bijbehorende pocket van 10+ millimeters. Na 6 maanden is het defect volledig genezen.

Casus endodontologie Casus endodontologie

Casus endodontologie  Casus endodontologie

Casus endodontologie  Casus endodontologie

Casus endodontologie

 

 

 

 

 

 

Reinigen van een wortelkanaal

We zijn, zeker in dit soort gevallen, nog fanatieker in het reinigen van het wortelkanaal. De methodiek waar generaties tandartsen mee opgeleid zijn, is om zo snel mogelijk het aanwezige vulmateriaal zacht te maken zodat een vijl richting apex geschoven kan worden en een röntgenfoto gemaakt kan worden. Voor het vroegtijdig bepalen van de lengte van het element moet alles wijken.

Hierbij wordt echter voorbij gegaan aan de dynamiek van de verschillende kanaalinhouden die daarbij een rol spelen.

Ten eerste zorgt het geforceerd inbrengen van een vijl voor een hydrostatische drukverhoging in het kanaal waardoor in dit geval door chloroform verweekte gutta, samen met de nog in het kanaal aanwezige necrotische pulparesten en bacteriën in alle laterale anatomie wordt geperst.

Ideaal is wanneer alle in oplossing gebrachte kanaalinhoud naar occlusaal richting pulpakamer kan ontsnappen en afgevoerd kan worden. Vaak is het echter zo dat de weg naar boven voor een groot gedeelte wordt afgesloten doordat de vijl klem zit juist bij de kanaalingang.

Kanaalinhoud wordt dus in belangrijke mate verdrongen naar waar het juist niet heen moet: naar lateraal en naar terminaal.

Op korte termijn is het gevolg ervan een acute ontsteking met pijn die heel heftig kan zijn en op lange termijn laesies van endodontische oorsprong.

De herbehandeling

Na anesthesie en rubberdam begonnen we aan het verwijderen van de composietopbouw en de gutta percha uit het kanaal.

Composiet verwijderen uit kanalen gaat efficiënt met LN frezen. Zijn deze frezen met lange schacht nog niet lang genoeg dan kan er gebruik worden gemaakt van Munce freesjes. Die hebben een heel stijve nog langere schacht en heel kleine freeskopjes. Doordat de kop van het hoekstuk wat verder boven de kanaalingang gepositioneerd kan worden wordt heel goed zichtbaar wat er in het kanaal gebeurt.

Eigenlijk is gutta percha verwijderen een veel vervelender en tijdrovender klusje. In de rechtere wijdere delen van kanalen waar eerder een endo in gedaan is, kan er met roterend instrumentarium gutta percha worden verwijderd. Maar in de smallere kanalen en om bochten heen zal gebruik moeten worden gemaakt van oplosmiddelen.

Vaak frusterend. Eindeloos spoelen en activeren van chloroform tot eindelijk de papierstiftjes die gebruikt worden om de chloropercha op te deppen schoon uit het kanaal komen. Om dan – wanneer de microscoop in stelling wordt gebracht om het kanaal te inspecteren – tot de ontdekking te komen dat er nog gutta percha aan de wand kleeft. Komt het bekend voor? De enige remedie is volhouden.

Casus endodontologie  

Casus endodontologie  Casus endodontologie

Obturatie

Obturatie door middel van het lateraal en koud condenseren van gutta percha leidt zelden of nooit tot het obtureren van laterale anatomie, dus zeker in dit soort gevallen waar we laterale anatomie vermoeden zou de eerste keuze altijd moeten zijn om vertikaal en warm gutta percha te condenseren.

We beginnen de obturatie nadat de spoelsessies zijn gedaan. NaOHCl 5.5%  als laatste spoelgang en enkele malen afgewisseld met 17% EDTA.

Controle

Vol verwachting maken we de eindfoto’s en helaas: geen spoor van laterale anatomie te bespeuren.

Casus endodontologie Casus endodontologie

We legden een en ander uit aan de patiënt en maakten een afspraak voor controle over drie maanden om te kunnen bekijken of de laesie aan het genezen was.

Drie maanden later zagen we de patiënt weer en moesten we vaststellen dat er geen verbetering is in de toestand was.

Wat nu? De enige weg die nog openlag was om een flapoperatie te doen en met direct zicht de buitenzijde van de radix te inspecteren: zat er toch tandsteen wat de oorzaak was?

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Flapoperatie

Na anesthesie volgde een flapoperatie om de pocket te openen. Al snel werd een breuk zichtbaar in het element. Maar hoe ver liep de barst door?

Voorzichtig verwijderden we alle granulatieweefsel en spoelden we het schoon. Wat we zagen had ik nog nooit eerder waargenomen. Er zat een min of meer circulaire barst wat eigenlijk een los zittend stukje dentine was.

Na het wegfrezen van het losse stukje vulden we het defect op met composiet. We werken de composiet af met fijne diamantjes en handscalers. Een superscherp geslepen handinstrument kan uitstekend worden gebruikt bij het afwerken van composietvullingen. Wel alleen vlak na het polymeriseren, dan is composiet nog te scalen.

Na polijsten hechtten we de flap en maakten we een afspraak voor een week later.

Na 6 maanden

Toen we de patiënt terug zagen na drie maanden was het aspect van de 11 weer gezond. De pocket was gereduceerd, er was geen pusafvloed meer en het tandvlees zag er gezond uit.

Achteraf analyserend kunnen we stellen dat de situatie niet ideaal is. Er is een composietrestauratie gemaakt in het meest kwetsbare deel van het element en de restauratie ligt gedeeltelijk nog onder de gingiva. We hopen dat het lang goed gaat maar lekkage ligt op de loer natuurlijk en wellicht is het nodig om na een aantal jaren opnieuw een flapje te doen en de restauratie te vernieuwen.

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Maar wat zou het alternatief geweest zijn?

Implanteren? Een goede optie maar voorlopig functioneert het element prima, en implanteren kan altijd nog.

Door: Rik van Mill, tandarts te Amstelveen. Hij voert een verwijspraktijk voor endodontologie en geeft cursussen aan algemeen practici. Van Mill geeft enkele malen per jaar een cursus aan geïnteresseerde tandartsen die zich de Schilder Techniek eigen willen maken.

Rik van Mill

/door Lees meer over: Casus, Implantologie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
implantaat

Hogere levenskwaliteit na plaatsen implantaat

Een recent onderzoek bestudeerde de fysieke en psychologische factoren die opspelen bij patiënten binnen drie jaar na het plaatsen van een implantaat. Het resultaat toonde aan dat de levenskwaliteit significant hoger was na het plaatsen van een implantaat.

Implantaat therapie als alternatief

Flexibele en vaste kunstgebitten zijn al jaren beschikbaar voor tandeloze patiënten. Sinds kort dient implantaat therapie echter als een goed alternatief, aangezien deze zeer duurzaam zijn en vaak goed complexe problemen kunnen oplossen. Volgens Bader Alzarea, professor in prothetische tandheelkunde aan het Al Jouf University College van tandheelkunde in Sakakah in Saudi Arabië en auteur van de studie, vinden patiënten de psychologische effecten en de kosten van een behandeling echter belangrijker.

Mondgezondheid in relatie tot levenskwaliteit

Waar mondgezondheid gerelateerde levenskwaliteit eerder is onderzocht, is dit weinig gedaan in relatie met implantaattherapie. Om die reden werd dat nu wel gedaan. Het onderzoek werd gedaan onder 79 gezonde, gedeeltelijk tandeloze volwassenen in de leeftijd van 39 tot 81 jaar oud die implantaat therapie zijn ondergaan bij de prothetische afdeling van het Al Jouf University College tussen augustus 2013 en juni 2016.

OHIP vragenlijst

Elke deelnemer kreeg ITI Dental Implant System titanium implantaten, die werden gerestaureerd met losse kronen of gedeeltelijk vaste zettingen. Ook werd elke patiënt gevraagd een OHIP (Oral Health Impact Profile) vragenlijst met 49 vragen over mondgezondheid gerelateerde levenskwaliteit in te vullen voor de behandeling, en een, twee en drie jaar na de behandeling.

Significante verbeteringen

De resultaten van de OHIP toonden significante verbeteringen aan qua functionele gebreken, fysieke pijn, psychologisch discomfort, fysieke handicap, psychologische handicap en sociale handicap. De cijfers bleven dalen gedurende de jaren na de behandeling vorderden.

Er werd geen verschil gevonden in de resultaten tussen mannen en vrouwen. Er werden grotere verbeteringen bevonden na het plaatsen van implantaten bij de mensen ouder dan 60 jaar.

Toekomstig onderzoek

De OHIP vragenlijst werd pas een jaar na de behandeling afgenomen, waardoor deze studie niet direct nuttige resultaten geeft voor op de korte termijn na de behandeling. Daarnaast kan het ook nuttig zijn om een soortgelijke studie over een langere periode dan drie jaar na de behandeling uit te voeren.

Bron:
Researchgate.net

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantaat

Tijdelijke voorziening na chirurgie voor implantaat

In de esthetische zone is een tijdelijke voorziening nodig bij implanteren. Zo simpel mogelijk en uitneembaar is het beste, vooral wanneer de implantoloog en tandarts niet bij elkaar in het pand zitten. Bekijk de 8 opties.

Er is een verschil tussen de zijdelingse delen en de esthetische zone bij implanteren. In de zijdelingse delen kan het healing abutment blijven zitten en is het niet nodig om een tijdelijke voorziening te maken. In de esthetische zone (front of eerste premolaar) moet wel iets tijdelijks gemaakt worden. Zo simpel mogelijk en uitneembaar is het beste, vooral wanneer de implantoloog en tandarts niet bij elkaar in het pand zitten.

Opties tijdelijke voorziening bij implantaat

  1. De partiële plaatprothese

    Bij één fase-chirurgie mag het plaatje niet heen en weer bewegen op het implantaat, omdat je geen kracht op het implantaat wilt tijdens het inhelen.

  2. De essixretainer

    Een transparant dieptrekplaatje. Ook hier geldt weer dat je geen druk wilt op het onderliggende weefsel.

  3. Een orthodontische retentieplaat waarin elementen geplakt worden

  4. In de beugel zelf middels brackets prothese elementjes in de boog zetten

  5. Tijdelijke composiet etsbrug

    Hoe steviger en mooier deze is, hoe moeilijker de etsbrug te verwijderen is. Er kan ook een Maryland etsbrug in het lab gemaakt worden. Het liefst met één vleugel, omdat deze makkelijker los en vast te maken is.

  6. Omslepen buurelementen

    Bij bestaand kroon en brugwerk in de mond kunnen de omslepen buurelementen gebruikt worden om één grote tijdelijke voorziening te maken.

  7. Een tijdelijke brug in combinatie met een healing abutment

    Er wordt gekozen voor een plastic healing abutment wat opgevuld wordt met composiet.

  8. Een tijdelijke kroon die verschroefd is op het implantaat

    Deze dient om het zachte weefsel dezelfde vorm te geven als de buurelementen en papillen te sturen. Hiermee kan een zo natuurlijk mogelijk emergence profile verkregen worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantatie door robot

Implantatie door robot

Onlangs is in China voor het eerst een tandimplantatie met behulp van kunstmatige intelligentie uitgevoerd. Bij de operatie, die een uur duurde, werden door een robot twee implantaten uit een 3-D printer bij een patiënt ingebracht.

Deze ontwikkeling heeft alles te maken met het enorme tandartsentekort in China. Naar schatting meer dan 400 miljoen Chinezen hebben een prothese nodig, terwijl slechts aan 1 miljoen patiënten deze zorg kan worden geboden. Onderzoekers van de Beihang University en het Vierde Militaire Academische Stomatologische Ziekenhuis ontwikkelden daarom een alternatief voor de menselijke chirurg om het toenemende tandartsentekort bij een toenemende vraag naar prothesen het hoofd te kunnen bieden.

Bekijk de video:

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z, Video