Een overzicht van de indicaties en stappen die een rol spelen bij beoordeling van de verzekeringsaanvraag via de basisverzekering.

Wanneer vergoeding?

• Onbetwiste indicatie
  Bij recht op vergoeding uit de basisverzekering van implantaten in een tandeloze kaak dient er sprake te zijn van een onbetwiste indicatie. Het gaat dan om een situatie waarbij vastgesteld kan worden, dat we te maken hebben met een zeer ernstige resorptie van een tandeloze kaak.
• Ter bevestiging van uitneembare prothese
  Bovendien wordt vereist dat de implantaten moeten dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.
• Andere afwegingen
  Andere afwegingen, zoals de omstandigheden van het individuele geval, kunnen bij de beoordeling van belang zijn. Met name de anatomische verhoudingen, bijzondere medische aspecten en contra-indicaties kunnen een belangrijke rol spelen.
  Daarnaast spelen ook de kwalitatieve aspecten en de financiële consequenties mee.

Stappen 
Stappen voor beoordeling van een aangevraagde verzekerde prestatie:

Stap 1
Is het een verzekerde prestatie ?
Is er sprake van een aanvraag voor tandheelkundige hulp uit de Zorgverzekeringswet (Zvw)?

In het Besluit zorgverzekering (Bzv) is het recht op implantaten ten laste van de Basisverzekering beperkt tot een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak én onder de voorwaarde dat de implantaten moeten dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.

Stap 2
Voldoet de verzekerde aan de voorwaarden?
Wanneer is er nu sprake van een ernstige geslonken kaak, zoals in het Besluitzorgverzekering als voorwaarde wordt gesteld?
In het algemeen wordt de grens bij 12 mm gelegd indien het een edentate (tandeloze) onderkaak betreft. In de edentate bovenkaak wordt in het algemeen de grens mede bepaald door de ligging en grootte van de beide sinussen en de geringe ruimte van het kaakbot.
In het algemeen, omdat ook de omstandigheden van het individuele geval een niet onbelangrijke rol spelen bij de beoordeling voor het toekennen van implantaten in een tandeloze kaak.

Zo sprak de Cie van Beroep in 2003 :
‘na totale extractie van een kaak en indien een ‘normale’ volledige conventionele prothese geen oplossing biedt, deskundigen deze problemen onderschrijven en een juiste indicatie menen te moeten stellen in de vorm van het plaatsen van implantaten met de nodige supra—structuur, is goedkeuring hiervoor niet te onthouden’.
Uitspraak Cie van Beroep d.d. 2003, RZA 2003, nr.237

Ook de anatomische verhoudingen in de mond spelen als omstandigheden in het individuele geval een belangrijke rol.
Zo oordeelde CVZ in 2002:
‘dat het niet goed mogelijk is om op grond van alleen een röntgenbeeld een oordeel te geven over de anatomische situatie in de mond die zo sterk afwijkt van de mede op klinisch onderzoek gebaseerde diagnose van de aanvragende zorgverlener. De afwijzing van de aanvraag zonder dat de adviserend tandarts de anatomische verhoudingen in de mond heeft gezien, getuigt mijns inziens van een niet voldoende zorgvuldige besluitvorming door het Ziekenfonds’.
Zie: CVZ Zaaknummer 22049662 d.d.: 24-10-2002

Om te zorgen voor een deugdelijke gemotiveerde aanvraag is benodigd:

• Een goed leesbare OPG en RSP, die een indicatie kunnen geven over:
  a. De ernst van de resorptie in verticale zin
  b. De Cawood klassificatie
  c. Hoog gelegen foramina mentalis
  d. Onregelmatige vorm van de procesuus alveolaris
• Een deugdelijke beschrijving van de klinische /anatomische bevindingen en de omstandigheden in het individuele geval.
  Hierbij kunnen o.a.een rol spelen:
  a. Mucosa intolerantie
  b. Grootte van de tong
  c. Puilende mondbodem
  d. Extreme kokhalsreflex
  e. Ernstige vorm van xerostomie
  f. Syndroom van Kelly
  g. Horizontale resorptie

Op grond van die informatie en de mogelijkheid van een deugdelijke klinische beoordeling door de adviserend tandarts, kan de zorgverzekeraar antwoord geven op de vraag in stap 2.

Stap 3
Is de verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijs op de zorg aangewezen?
Het gaat dan om de afweging of er sprake is van een behandeling die doelmatig, niet onnodig kostbaar en niet onnodig gecompliceerd is. Mede op basis van de aangeleverde informatie dient de zorgverzekeraar, aangevuld met een klinische beoordeling als de casus daarom vraagt, vast te stellen of het behandelplan en de begroting in redelijkheid voldoet aan deze vraag.

Onderdeel van deze beoordeling is ook of 2, 4, of 6 implantaten geïndiceerd zijn dan wel een andere combinatie en welke meso- en supra-structuur in redelijkheid geboden is. Leidraad daarbij is ook een redelijke afweging van de techniekkosten kosten en het gebruik van de toegepaste codes.

Toegepaste codes

• Voor het aanbrengen van 2, 3, dan wel 4 implantaten in de edentate onderkaak kan 1x code J 20 in combinatie met 1x, 2x, dan wel 3x code J 21 worden opgevoerd. Bij het plaatsen van de implantaten wordt uitgegaan van dezelfde wond.
• Het plaatsen van een healing-abutment bij een éénfase techniek is inbegrepen in code J 20. Wel kunnen de materiaalkosten in rekening worden gebracht.
• Code J27, vervanging implantaat mag niet in rekening worden gebracht binnen twee maande na het plaatsen.
• Een tomografisch onderzoek kan worden gedeclareerd op basis 3x code X21 dan wel 3x code X22.

Door Rien van der Horst

Voor advies en hulp bij vergoedingsaanvragen voor Bijzondere tandheelkunde kunt u contact opnemen met: Rien van der Horst, oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars, tandheelkundig adviseur Verzekeraars, Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail, tel: 06 51332391.