Chirurgische paro-behandeling: de puntjes op de i?

Parodontale behandeling – spelregels, uitgangspunten en risicofactoren

Bij het uitvoeren van een parodontale behandeling gelden de volgende spelregels, uitgangspunten en risicofactoren.

Spelregels

• Behandelen van parodontitis: vroege diagnostiek en secundaire preventie.
• In het verleden behaalde resultaten bieden geen garantie voor de toekomst.
• Blijvende monitoring op regelmatige basis blijft noodzakelijk.
• Actie ondernemen als de metingen veranderingen aangeven.

Uitgangspunten

• Beheersing van risicofactoren.
• Onderhouds-/nazorgbehandeling zijn basis voor parodontale stabiliteit.
• Her-initieel biedt geen garantie voor herstel.
• Het is lastig om de toekomst voor een parodontitispatiënt te voorspellen.
• Soms (verantwoord) risico nemen om tot een goed resultaat te komen.
• Compliance met betrekking tot (interdentale) mondhygiëne is essentieel.
• Grondige supra- en subgingivale gebitsreiniging is het belangrijkste wapen.
• Doordacht extraheren is een sterke ondersteuning bij het verkrijgen van een stabiel resultaat.
• Flapchirurgie heeft belangrijke, maar niet doorslaggevende rol.
• Soms kan deskundige(!), aanvullende inzet van antibiotica zeer effectief en minder ingrijpend zijn dan parodontale chirurgie.

Risicofactoren

• Plaque.
• Bloeden na sonderen.
• Restpockets ≥5 mm.
• Aantal verloren gebitselementen/ botverlies in relatie tot leeftijd.
• Omgevingsfactoren: roken/stress.
• Genetische factoren/systemische factoren (diabetes).
• Dieet.
• Overbelasting van gebitselementen.

Parodontale behandeling – de tools

Om parodontitis te behandelen kunnen de volgende ‘tools’ ingezet worden:

•  Consequente interdentale reiniging.
• Professionele gebitsreiniging.
• Extracties.
• Parodontale chirurgie.
• Ondersteuning met systemische antibiotica.
• Onderhoud met (regelmatige) nazorg.
• Combinaties van het bovenstaande.

Parodontale (in-)stabiliteit

Bij het uitvoeren van parodontale behandeling wordt er gestreefd naar:

• Geen pockets >4mm
• Bloeding <10%
• Plaque < 15%

Dit heeft als voordeel dat er een overzichtelijke hoeveelheid werk uitgevoerd moet worden tijdens de recall én dat er een nauwkeurigere monitoring kan plaatsvinden van de pocketdiepte aangezien deze ondiep zijn.
Soms lukt het echter niet om de pockets te reduceren tot 4 mm of minder. Uit onderzoek blijkt dat het opnieuw initieel behandelen van patiënten niet helpt om pockets te reduceren (Badersten et al. 1984) . In die gevallen is het dus goed om parodontale chirurgie te overwegen (Graziane et al. 2018). Onderzoek heeft laten zien dat het chirurgisch elimineren van restpockets gunstig is voor het uiteindelijke behandelresultaat (Serino et al. 2001; Heitz-mayfield et al. 2002).

Parodontale chirurgie

Parodontale chirurgie biedt de beste kansen op succes bij een goede indicatie, goede mondhygiëne, het spreken van dezelfde taal, goede voorbereiding, goede operateur en goede monitoring.

1. Een goede indicatie
   Indicaties zijn:
   – Diepe pockets.
   – Angulaire botverlies/verticaal defect.
   – Toegang tot furcaties – daarbij dient er wel rekening mee gehouden te worden dat furcaties niet altijd verbeteren door het uitvoeren van chirurgie.
   – Restauratief – bijvoorbeeld ontsteking ten gevolge van putcorrosie (t.g.v. metaal).
2. Een goede mondhygiëne
   Wanneer de mondhygiëne niet goed is, kun je slechter af zijn met chirurgie (Nyman et al. 1977).
3. Het spreken van dezelfde taal
   Het is van belang dat er uitgebreid informatie wordt verschaft aan de patiënt. De patiënt moet snappen wat (rest-)pockets zijn en waarom deze moeten worden behandeld. Daarnaast moeten impliciete afspraken, expliciet gemaakt worden. De behandeling is een basis voor het investeren in gezondheid.
4. Goede voorbereiding
5. Routine van de operateur
6. Monitoring van het resultaat
7. Goede organisatie van de nazorg

Parodontale chirurgie – de doelen

Bij het uitvoeren van parodontale chirurgie worden de volgende doelen nagestreefd:

• Werken met direct zicht.
• Toegang tot aangedane gebied.
• Correctie van botdefecten.
• Regeneratie van parodontaal weefsel.
• Directe pocketeliminatie.
• Reinigbaarheid bevorderen.

Parodontale chirurgie – de spullen

De volgende stappen worden uitgevoerd:

• Met een scalpel wordt een sulculaire of gebevelde vincisie gemaakt waarbij men zicht creëert op het worteloppervlakte en het bot.
• Met ultrasone apparatuur wordt het tandoppervlakte gereinigd.
• Met een perioseptboortje worden de element gepolijst.
• Met hechtmateriaal wordt de gingiva weer gesloten (doorlopende lushechting)

Parodontale chirurgie – preoperatieve informatie

Informatie over de parodontale operatieve behandelingen (flapoperatie):

• Voor de operatie
• Receptuur
• Wat gebeurt er tijdens een flapoperatie?
• Na de operatie
• Gevoelige tandhalzen
• Losstaan van tanden en kiezen
• Mondhygiëne na de operatie
• Bereikbaarheid

Parodontale chirurgie – de prijs

Nadelige gevolgen van parodontale chirurgie zijn:

• Aanhechtingsverlies
• Minimale hoeveelheid bot nodig
• Aanhechtingsverlies van de buurelementen
• Grotere mobiliteit
• Groter cariësrisico
• Ongemak voor de patiënt
• Kosten

Parodontale chirurgie – de puntjes op de i?

Het volgende kan geconcludeerd worden:

• Een situatie zonder diepe pockets geeft de grootste kans op parodontale stabiliteit.
• Parodontale chirurgie is een krachtige tool om het aantal restpockets te reduceren.
• Parodontale chirurgie heeft daarmee een belangrijke, maar niet doorslaggevende rol in de parodontale behandeling.
• Strategisch extraheren kan helpen om parodontale stabiliteit te bereiken.
• Succesvol uitvoeren van parodontale chirurgie kent zijn vereisten.

“Residual pockets are associated with progression of periodontal disease and tooth loss.
Nonsurgical retreatment of these sites rarely proved to be effective in closing the pockets.
Thus, surgical treatment of residual pockets is a treatment option that should not be underestimated by the clinican” – Graziani et al 2018.

Dr. Mark Timmerman combineerde als tandarts ruim 20 jaar algemene praktijk en Paro Praktijk Utrecht met werk als docent en onderzoeker bij de afdeling Parodontologie van ACTA. Naast zijn promotie (2001, ‘Prevalence and Progression of Periodontal Disease in a Young Indonesian Population’) leverde hij een bijdrage aan vele onderzoeken en de inhoud van de opleiding parodontologie. In 2008 kwam hij bij de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Nijmegen. Mark is Parodontoloog NVvP en Implantoloog NVOI. Hij is tegenwoordig ook als docent werkzaam bij de vakgroep I&P, Tandheelkunde Radboud UMC te Nijmegen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Mark Timmerman tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.