Nazorg: de sleutel tot parodontaal succes

Parodontale nazorg
Waarom is nazorg zo belangrijk? Wat houdt goede nazorg in en hoe vaak laat je de patiënt terugkomen? Het doel van nazorg is het handhaven van het resultaat dat met actieve parodontale behandeling bereikt wordt. Idealiter is de parodontale therapie geslaagd wanneer de volgende scores worden bereikt:

• Plaque score < 15%
• Bloedingscore <10%
• Rest pocket < 5 mm
• Beperkte furcatieproblematiek

Nazorg op de lange termijn
Wat is het effect van nazorg op de lange termijn? Een goed behandelresultaat na de actieve parodontale behandeling biedt zonder nazorg geen garantie voor de toekomst.

Verschillende studies over parodontale nazorg laten zien dat nazorg belangrijk is. Rosling et al. (1976) en Nyman et al. (1977) lieten het effect zien na 2 jaar nazorg. Axelsson et al. (1981) deed onderzoek naar een nazorgperiode van zes jaar. Hij concludeerde dat de patiënten die ingedeeld waren in de ‘recall-nazorg-groep’ na zes jaar een zeer goede mondhygiëne hadden, daarnaast was er geen sprake van aanhechtingsverlies. Patiënten die geen begeleiding meer kregen, hadden hoge plaque-scores, een slechte mondhygiëne, hoge bloedingsscores, meerdere pockets en aanhechtingsverlies. Een strikt en kwalitatief nazorgprogramma draagt bij aan het eindresultaat van de parodontale behandeling.

Axelsson et al. (2004) onderzocht een periode van 30 jaar nazorg. Hij concludeerde dat een strikt nazorgprogramma niet alleen bijdraagt aan de parodontale conditie maar ook de incidentie van cariës en het verlies van gebitselementen laag houdt. De totale behandelbehoefte wordt dus gereduceerd door goede parodontale nazorg.

Structuur nazorg
Welke structuur moet je aanhouden om goede nazorg te bewerkstelligen?
Bij het uitvoeren van de volgende stappen voldoe je aan een goede nazorg:

• Informatie gesprek
• Update medische anamnese
• Plaque kleuring: Het is bewezen dat dit de beste manier is om te laten zien waar plaque zit
• Mondhygiëne her-instructie
• Intra-oraal onderzoek – inclusief slijmvliezen
• Parodontaal onderzoek
  Dit houdt in: het beoordelen van bloeding na sonderen, pocketdiepte, aanhechtingsniveau, recessies, furcaties, mobiliteit en indien nodig naar aanleiding van de klinische bevindingen het maken van röntgenfoto’s.
• Subgingivale gebitsreiniging
  Toelichting: stabiele plaatsen hoeven niet subgingivaal gereinigd worden. Er hoeft alleen selectief gereinigd te worden: pockets met bloeding, pockets dieper dan 5 mm, furcatie problemen. Daarnaast hoeven instrumenten in de nazorgfase niet heel scherp te zijn. Door (te) scherpe instrumenten te gebruiken ontstaat er een hogere kans op schade aan de wortel. Bij gebruik van ultrasoon instrumentarium is het aan te raden om ronde tipjes te gebruiken omdat deze weefselvriendelijker zijn.
• Polijsten
  Polijsten zorgt ervoor dat aanslag en plaque verwijderd wordt, het tandoppervlakte gladder wordt en daarnaast worden de tanden blootgesteld aan fluoride. Eventueel kan de airflow gebruikt worden. Indien er sprake is van hoge cariësactiviteit dan is het aan te bevelen om nog apart fluoride aan te brengen.
• Bepalen van frequentie nazorg op basis van een risico analyse
  De volgende factoren worden meegenomen: bloeding na sonderen, aantal verdiepte pockets (>5mm), botverlies versus leeftijd, roken, medische anamnese.
  Stelregel: Laag risico = 6 maand-interval, Gemiddeld risico = 4 maand-interval, Hoog risico = 3 maand-interval

Frequentie nazorg
Rosen et al. (1999) concludeerde dat de nazorg frequentie om een stabiele parodontale situatie te kunnen handhaven tussen de 3 en 6 maanden moet liggen. Voor de niet-parodontitis-risico groep geldt dat in sommige gevallen een recall van een keer per jaar voldoende is.

Furcaties
De aanwezigheid van furcaties worden niet meegenomen in de bovengenoemde risico analyse maar dit is wel een belangrijke factor. Hirschfield en Wasserman (1978) onderzocht een groep van 600 patiënten met een gemiddelde nazorgfase van 22 jaar. De resultaten lieten zien dat 31% van molaren met furcatie problemen verloren gaat in de nazorgfase. Hoe meer de gebitselementen naar distaal gelegen zijn, hoe groter de kans op verlies. Derde molaren hebben vaak nauwere furcaties en lopen daardoor een hoger risico op verlies, dit kan een reden zijn om te beslissen om deze molaren te extraheren.

Peri-implantitis
Nazorg is ook belangrijk om een stabiele conditie te handhaven rondom implantaten. Het gebruik van de airpolisher (airflow) met glycine-poeder is het meest effectief tijdens de nazorg. Indien dit apparaat niet beschikbaar is dan kunnen er ultrasone niet-metalen tips gebruikt worden in combinatie met chemotherapeutica (bijvoorbeeld waterstofperoxide of citroenzuur).

Motivatie
Wat is de goede manier om de patiënt te motiveren? Om hier achter te komen moet er uitgezocht worden of er sprake is van interne motivatie (patiënt wil het zelf) of externe motivatie (patiënt denkt dat het van de tandarts moet). Om de patiënt te helpen, moeten de juiste hulpmiddelen aangeraden worden en daarnaast moet er een techniek aangeleerd worden die het gedrag van de patiënt kunnen veranderen. Rageren wordt bijvoorbeeld beter geaccepteerd door patiënten dan flossen. Ook het aanraden van elektrisch poetsen kan een patiënt motiveren: het is makkelijker, resulteert in een beter resultaat en het wordt als eenvoudiger ervaren.

Samenvatting
Het bewerkstelligen van goede nazorg is het moeilijkste van het hele parodontale behandelproces. Dit wordt mede veroorzaakt doordat er telkens opnieuw ingeschat moet worden waar de patiënt behoefte aan heeft.

Afsluitend: Overtreatment versus undertreatment
Er is sprake van overtreatment wanneer er een parodontale behandeling uitgevoerd wordt bij patiënten die niet in staat zijn om een goede mondhygiëne te handhaven en/of weigeren deel te nemen aan de nazorg fase.
Er is sprake van undertreatment wanneer men een patiënt niet laat deelnemen aan nazorgfase óf wanneer er te vroeg gestart wordt met de nazorg (de parodontitis is nog niet onder controle).

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. Haar promotieonderzoek betreft de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het congres PARO van Bureau Kalker.