De posterieure enkelvoudige composietrestauratie

Verslag van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans, Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde en hoofddocent aan de KU Leuven.

Levensduur posteriorcomposiet

Factoren zijn:

• Patiënt
• Operator
• Materiaal
• Type restauratie
• Onderhoud

De meest bepalende factor voor de levensduur zijn operator en patiëntfactor. In de lezing van Marleen Peumans werd de operateurfactor besproken. Het plaatsen van een goede – aansluiting, contactpunt, vormgeving – posterieure restauratie is niet heel eenvoudig. En hoe diep moet u cervicale restauraties aanpakken? Ook de materiaalfactor en het type restauratie kwam aan bod.

Materiaalkeuze

Adhesiefsystemen

In de tandheelkunde wordt een onderscheid gemaakt tussen twee verschillende adhesief systemen.

• Ets-en-spoel adhesief
  • 3-staps en 2-staps
• Zelf-etsend adhesief
  • 2-staps en 1-staps

Er bestaan verschillende ‘zelf-etsende’ adhesiefsystemen het verschil met het ‘ets-en-spoel’ systeem is dat erg geen spoelfase is.

Bij zelf-etsende primers wordt een onderverdeling gemaakt in de zuurtegraad:

• Sterk : pH <1 (niet geadviseerd)
• Intermediate : pH +/- 1.5
• Mild : pH +/-2
• Ultra-mild : pH >2

Afhankelijk van de zuurtegraad reageren zelf-etsende primers op verschillende wijze met het tandmateriaal en de smeerlaag. Door functionele monomeren, onder andere 10MDP, kunnen ze een chemische hechting aangaan met tandmateriaal. Bij 10MDP monomeer is duidelijk in-vitro aangetoond dat het een binding aangaat met hydroxyapatiet.

De microtreksterkte test is het meest geschikt om de bindsterkte aan dentine te testen. Deze klinische studie is geschikt omdat het grootste deel dentine is, verder is er geen sprake van  macromechanische retentie. Daarom is het een goede test om bindingssterke te evalueren. De goudenstandaard is de 3-staps ets-en-spoel (Optibond FL), maar er is ook een voorkeur voor Clearfil SE bond met selectief etsen van glazuur.

Composiet

Conventionele composieten

Met de grootte van de vuldeeltjes wordt de polijstbaarheid van het composiet bepaald. Een midifil composiet is daarom minder goed polijstbaar.

Een hybide composiet bevat grotere en kleinere vulstofdeeltjes. Het ondervangt hiermee de nadelen van een microcomposiet dat minder sterk is, maar heeft als voordeel dat het goed polijstbaar is. Hybride composieten kunnen onderverdeeld worden in universele composieten en midifil composieten. Een nanohybide composiet is een combinatie van microhybried en nanogevuld.

(Ferracane, 2011)

Microhybried
Anorganische vulstof: 0.6-1 um
SiO2: 40-50 nm

Nanogevuld composiet
SiO2, zirconium
5-100 nm

Midifil composiet
Anorganische vulstof: 1-10 um
SiO2: 40-50nm
Vulstofgehalte: >60Vol%

Keuze
De materiaaleigenschappen van het composiet in de posterieure regio, hebben een geringe invloed op de levensduur van de restauraties, op voorwaarde dat een hybride composiet wordt gebruikt.

Laagkrimpende composieten worden niet meer gebruikt.

Het composiet materiaal (vulstofgehalte van het hybriede composiet) heeft een beperkt positief effect op de levensduur van de restauraties. Dit wordt enkel bemerkt in lange termijn studies (>10 jaar).

Bulk fil composieten

• Flowable base bulk als onderlaag: Altijd bedekken met conventioneel composiet, maximale laagdikte is 4mm.
• Paste full body bulk fil: Geschikt voor de gehele restauratie. Laagdikte is maximaal 4-5mm.
• Vezelversterkte bulkfil: Altijd bedekken met conventioneel composiet.

Alle bulk materialen zijn meer translucent dan conventionele composieten, daardoor wordt een verhoogde uithardingsdiepte verkregen. In vergelijking met hybride composieten hebben ze een lager percentage vulstof. Bulkfill vergemakkelijkt en verkort de duur voor het plaatsen van de restauratie.

De huidige Bulk-fil composieten vormen een hetrogene groep met verschillen in samenstelling, conversiegraad, uithardingsdiepte en krimpspanning. In-vitro is gebleken dat gunstige resultaten behaald kunnen worden, waarbij de meest gunstige resultaten werden genoteerd voor het SDR Flow (Dentsply) materiaal. Het materiaal kan dus een voordeel zijn als er diepe caviteiten gerestaureerd dienen te worden, bijvoorbeeld bij een diepe klasse I. Onderzoek toont geen verschil in klinische gedrag na 3 jaar in klasse I/II composietrestauraties met en zonder SDR. (Van Dijken, 2015)

Het advies van Peumans over bulkfil composieten:

• Paste Full body bulkfil composieten vertonen in-vitro een minder goede aanpassing in enge diepe caviteiten
• Bulkfil composieten zijn aangewezen in grote caviteiten, doch in grote caviteiten is laagjes-techniek aangewezen voor gecontroleerde vormgeving.
• Dus wat is het voordeel bij grote restauraties? Voor een mooie vormgeving dient toch in laagjes te worden opgebouwd. Daarnaast is translucentheid van het materiaal niet zo mooi.

De uitgebreidheid van de restauratie bepaalt de levensduur
De uitgebreidheid van de restauratie bepaalt de levensduur.  Elk bijkomend vlak verhoogt het faalrisico met 30-40%. Bij uitgebreide MOD-restauraties die avitaal zijn, is een knobbeloverkapping dan ook aan te bevelen. Het faalpercentage bij klinische studies naar de levensduur van restauraties met knobbeloverkapping met direct composiet ligt gemiddeld tussen de 10 en 1%. Uit onderzoek van Fennis et al. (2014) blijkt geen verschil tussen direct en indirect restaureren. In een onderzoek van Lagreid et al. (2012) blijken alle falingen herstelbaar te zijn. Scholtanus et al. (2014) concludeert in zijn onderzoek dat directe knobbelopbouwrestauraties met composiet een acceptabel klinische gedrag vertonen na 3 jaar.

Procedure 

• Voordat u start occlusie en articulatie checken
• Cofferdam
  • Voordelen
    • Een droog werkterrein
    • Rust/gemak voor de tandarts en patiënt
    • Goede toegang/zicht werkveld
    • Verhoogt de kwaliteit van de de behandeling
    • Kwadrant afzondering is aan te bevelen

• Preparatie: Afgeronde hoeken, hierdoor minder spanning. Verder zijn schone randen vereist.
• Glazuurbevel: Voor het afronden van scherpe randen approximaal kan een Sonifelex gebruikt worden. Deze maakt een oscillerende beweging, hierdoor kunt u veilig de approximale vlakken bevelen.
• Vulling:
  • Veel genoemde tekortkomingen van de posterieure composietrestauratie
    • Proximale vormgeving.
    • Een zwak of het ontbreken van een contactpunt
    • Occlusale vormgeving
    • Oppervlakte gladheid

Advies voor proximale vormgeving en het contactpunt: Gebruik voor een juiste approximale vormgeving een gecontoureerd schildje in combinatie met een separatiering. Bij lastige restauraties, kunt u soms beter eerst de knobbels opbouwen en dan een kleinere approximale box maken voor een goed approximaal contactpunt.

Wat bij diepe cervicale randen?
Gebruik teflontape om de cervicale rand af te sluiten. Diamond Wedges kan gebruikt worden bij grote interdentale ruimtes. Eerst een beetje flow in boxranden kan raadzaam zijn bij een dunne bondinglaag, bij visceus composiet of bulkfil composiet.

• Kleur: Doel is de natuurlijke tand nabootsen: dentine verloopt concaaf (Bazos, Magne, 2011). Dentine heeft kleur A6, glazuur mediumtranslucent is voor de hand liggend. Je kunt kiezen voor één body kleur, die dan werkt als een kameleon.
• Afwerken: Soflex, EVA-hoekstuk, polijstrubbers met eventueel polijstpasta.

Prof. Dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af aan de KU Leuven waarna zij de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste volgde. In 1997 promoveerde zij. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende (inter-)nationale publicaties zijn verschenen betreffende veneer restauraties, composietrestauraties in de frontregio en de levensduur van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KU Leuven.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en docent UMCG, voor dental INFO van de lezing van Marleen Peumans tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.