Restaureren van een versleten dentitie – een teambenadering

Verslag van de lezing van prof. dr. Daniel Edelhoff

Slijtage dentitie
De aanwezigheid van gebitsslijtage is internationaal een toenemend probleem. Een normale jaarlijkse afname van glazuur op de occlusale vlakken varieert van 29ųm (molaren) tot 15 ųm (premolaren). Wanneer het glazuur sneller slijt dan kan dit leiden tot pathologische slijtage. Wanneer het dentine blootligt, gaat slijtage tien keer sneller. Belangrijk bij slijtage patiënten is om de gehele problematiek in kaart te brengen. Zo is de prognose onder andere afhankelijk van de parodontale situatie en kunnen de overlevingspercentages erg verschillen. Zo geldt voor gebitselementen in een parodontaal gezonde situatie een 50-jaarsoverlevingspercentage van meer dan 99,5% (Holm-Pedersen et al. 2007). Bij patiënten die regelmatig parodontale behandeling ondergaan (60-80% botverlies aan het begin van de follow-up) geldt een10-jaarsoverlevingspercentage van 93% (Pretzi et al. 2008).

Gevolgen slijtage: Occlusal Plane  en gebitsklasse
De positie van de occlusal plane heeft invloed op spraak, kauwfunctie en esthetiek (lachlijn). Deze positie wordt bepaald door de diepte van de beet (verticale hoogte) en het dento-alveolaire complex. Wanneer er sprake is van slijtage dan verandert deze positie. Patiënten met gebitsslijtage klagen meestal over verminderde esthetiek (59%), gevoeligheid (40%), functionele problemen (17%) en pijn (14%). Bij mannen komt slijtage vaker voor dan bij vrouwen.

Slijtage in de zijdelingse delen heeft effect op het front: er ontstaat een klasse III/end-to-end relatie in het front. Bij herstel van verticale dimensie moeten er weer adequate relaties gecreëerd worden. Volgorde van opbouwen is hierbij van belang.

Behandeling gebitsslijtage
Bij behandeling van slijtage moeten verschillende aspecten meegenomen worden:

• Fonetiek
• Pupillijn (foto’s)
• Relaties d.m.v. een facebow-registratie
• Profiel (zachte weefsels). Voor de westerse populatie geldt de volgende verhouding: 40-50% bovenste gezichtshelft (bovenkant neus- neusliphoek), 55-60% onderste gezichtshelft (neusliphoek – kinpunt).

Wanneer er wordt gekozen voor behandeling van slijtage dan is het verstandig om eerst splint-therapie toe te passen. Op deze manier kan de patiënt eerst wennen aan de juiste beethoogte. Aan de hand van o.a. de bovengenoemde gegevens wordt er een wax-up gemaakt. Aan de hand van de wax-up wordt er vervolgens een splint vervaardigd. 

1. Uitneembare conventionele splint (opbeetplaat
   Meestal wordt er gebruik gemaakt van een opbeetplaat in de gewenste beethoogte die over de gebitselementen van de bovenkaak ligt. Deze conventionele opbeetplaat heeft een aantal nadelen:
   – Discomfort voor de patiënt
   – Invloed op spraak
   – Esthetisch minder fraai
   – De splint wordt niet altijd geaccepteerd
   – Effect afhankelijk van motivatie van de patiënt (compliance)

2. Uitneembare CADCAM splint
   Een andere soort uitneembare splint wordt vervaardigd met behulp van de CADCAM techniek. De materialen die hiervoor gebruikt worden, hebben bij een dikte van 0,6 millimeter nog steeds een goede sterkte: Empress CAD 500N, e.max CAD 800N, Paradigm MZ100 >1000N (Schlichting et al. 2011). De CADCAM splint is tandkleurig en er wordt zowel een voor de boven- als voor de onderkaak vervaardigd. De juiste morfologie en esthetiek kan toegepast worden. Als een soort volledige brug wordt de splint op de (ongeprepareerde) gebitselementen geplaatst. Omdat de splint minder opvallend is wordt het dragen van de splint beter geaccepteerd. Automatisch wordt er meer zekerheid gecreëerd met betrekking tot acceptatie van de nieuwe beethoogte voor de patiënt. Ook geeft deze splint een goede mogelijkheid om de toekomstige morfologie, esthetiek en fonetiek uit te testen. De splint kan 23-uurs per dag gedragen worden waardoor een kortere gewenningsperiode mogelijk is. Mocht de splint niet bevallen dan kan er een nieuwe vervaardigd worden.

3. Niet-uitneembare splint
   Naast de uitneembare splint kan er ook gekozen worden voor een niet-uitneembare vaste splint. Dit zijn (partiële) kronen vervaardigd met de CADCAM-techniek (PMMA). Deze kronen kunnen voor 1 à 2 jaar in situ gelaten worden. Deze methode wordt door patiënten erg goed geaccepteerd.

Slijtvastheid materialen
Voor slijtage opbouw kunnen verschillende materialen gebruikt worden.

Stawarczyk et al. (2013) onderzocht de mate van slijtage bij verschillende CADCAM materialen. Voor dit onderzoek werd tandglazuur als ‘antagonist’ gebruikt. PMMA slijt het hardst, gevolgd door composiet. Van deze materialen is glaskeramiek het beste bestand tegen slijtage.

Smales et al. (2007) onderzocht de 10-jaarsoverlevingspercentages van directe composiet restauraties versus indirecte goud(porseleinen) restauraties. Voor de directe restauraties gold een overlevingspercentage van 62% na 10 jaar. Falen was meestal het gevolg van fractuur van de restauratie. Voor de indirecte restauraties gold een 10-jaarsoverlevingspercentage van 74,5%. Falen van de indirecte restauratie was meestal het gevolg van het loskomen van de kroon, endo-problematiek of extractie.

Monolithisch lithiumdiscilicaat (IPS e.max Press) wordt ook gebruikt voor het opbouwen van slijtage. In tegenstelling tot de multilayerd veneers (waarbij vaak chipping optreedt) treden er amper mislukking op bij monolithische onlays met een minimale dikte van 1 millimeter.

Daniel Edelhoff is in Düsseldorf opgeleid tot Certified Dental Technician waarna hij tandheelkunde ging studeren in Aachen. In 1994 behaalde hij de titel Doctor of Medical Dentistry. Hij deed promotieonderzoek en werkte aan de universiteit van Portland, Oregon. In 2003 promoveerde hij aan de Universiteit van Aachen. Hij is nu hoogleraar en hoofd van de afdeling ‘Prosthodontics and Dental Material Sciences’ op de Ludwig-Maximillians Universiteit in München. Sinds 2014 is hij actief lid van The European Academy of Esthetic Dentistry (EAED). Edelhoff is redacteur van het onderzoek tijdschrift Clinical Oral Investigatons.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Daniel Edelhoff tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.