Slijtage: Herkennen, oorzaken achterhalen en behandelen

Fysiologische slijtage

De fysiologische slijtage van glazuur bedraagt gemiddeld 12-20 micron per jaar en de glazuurkap is gemiddeld 2 mm dik. Occlusale slijtage wordt grotendeels gecompenseerd door afzetting in de pulpa, mits deze vitaal is. Blootliggend dentine slijt veel sneller (ongeveer 8-10 keer!), namelijk 80-200 micron per jaar. Posterior composiet slijt gemiddeld net zo snel als glazuur, namelijk 12-20 micron per jaar.

Pathologische slijtage

Wanneer de slijtage niet past bij iemands leeftijd, dan spreken we van pathologische slijtage. Oorzaken kunnen van chemische aard (zuren), of van mechanische aard (o.a. bruxisme) zijn, maar het is bijna altijd een combinatie van beide. Chemische slijtage is pas goed te beoordelen bij inspectie van de occlusale vlakken, wanneer de patiënt de mond open doet. Ironisch genoeg komt deze variant vooral voor bij mensen die gezond leven, veel anti-oxidantenbevattende sappen zoals grapefruitsap/citroen drinken, veel en vaak hun tanden poetsen, maar ook jonge kinderen die veel en vaak zure snoep eten. Uit onderzoek blijkt dat 25% van de 11-jarige in Den Haag al tekenen van pathologische slijtage vertoont en 40% van 16-jarigen al erosieve slijtage.
Mechanische slijtage is vaak al snel zichtbaar bij glimlachen, omdat de incisale randen van het front korter worden. Een patiënt met forse mechanische slijtage zal zich meestal melden met esthetische klachten en zelden vanwege pijn.

Tijdig herkennen van slijtage en melden aan de patiënt is van groot belang, want er is sprake van ‘supervised neglect’ als de tandarts dit niet herkent met gevolgen voor aansprakelijkheid als gevolg. In het Verenigd Koninkrijk zijn tandartsen die in de NHS werken sinds de jaren 90 strafbaar, omdat niet tijdig behandelen leidt tot stijging van de kosten terwijl de prognose van de behandeling afneemt.

Behandeling slijtage

Slijtage wordt functioneel gecompenseerd door passieve eruptie/ uitgroei van het onder- en bovenfront; dit wordt dento-alveolaire compensatie genoemd. De ernst van de slijtage in het front kan worden uitgedrukt in een score op ACE-classificatie (ontwikkeld door Vailati en Belser in Zwitserland), welke loopt van I (palatinaal dunner wordend glazuur) tot en met ACE VI (vergevorderde buccale en incisale slijtage met pulpanecrose).

Afhankelijk van de score, wordt er een passende behandeling gestart. Het is zeer aan te raden de behandeling altijd te starten met en te parkeren in composiet. Dit mag ook indirect vervaardigd zijn. Er is internationaal consensus om geen (duurdere) indirecte voorzieningen zoals porseleinen veneers, volledige kronen en onlays te vervaardigen, maar om de vormgeving uit te testen en te kijken of de patiënt zijn ‘lifestyle’ heeft leren aanpassen.
Parkeren in composiet wordt ook wel ‘slow dentistry’ genoemd, omdat de patiënt kan wennen aan de beetverhoging en verandering in fonetiek. Daarnaast biedt composiet de mogelijkheid om dynamisch te werken door de ophogingen aan te passen en te repareren in geval van forse mechanische slijtage zoals bij bruxisten.

Oorzaak opsporen

Voorafgaande aan de daadwerkelijke behandeling, moet eerst de oorzaak van de slijtage worden achterhaald en de ernst per element gescoord worden. Ook hiervoor is een classificatie; de TWES-score die in Nederland door Wetselaar en Lobbezoo is ontwikkeld. Op dit moment wordt er hard gewerkt om binnen tandheelkundige programma’s zoals Exquise en Simplex, modellen in te bouwen om de score waarbij de ernst van de slijtage wordt aangeven te kunnen vastleggen, vergelijkbaar met een parodontiumstatus.
Daarnaast is het aan te raden om de patiënt een uitgebreide voedingsanamnese te laten invullen. Doel van dit is om de patiënt eigenaar van zijn probleem te maken. Wanneer de behandeling te complex is kan de patiënt verwezen worden naar een restauratief tandarts. In veel verwijspraktijken krijgt de patiënt naast een medische anamnese ook een vragenlijst opgestuurd met vragen over o.a. de manier van bijten, mondgewoontes en hoe de patiënt de esthetiek van het gebit ervaart. Dit is een begin van een uitgebreide risico-analyse: Patiëntgebonden risico, Biologisch risico, Structureel risico, Functioneel risico en Skeletaal risico. Al deze factoren hebben invloed op oorzaak, behandeling en prognose.

Herstel front-hoektandgeleiding en ‘Dahlen’

Wanneer de behandeling in composiet gestart wordt, worden als eerste de hoektanden opgebouwd, om weer ‘canine protection’ te verkrijgen. Bij redelijke tot forse slijtage is deze meestal overgegaan in groepsgeleiding, ook wel ‘groups destruction’ genoemd. Cuspidaten zijn gebouwd om “de klappen” op te kunnen vangen (dikkere glazuurkap en lange wortels). Omdat cuspidaten een groot worteloppervlakte hebben, is intrusie van deze elementen nagenoeg onmogelijk. Om de dento-alveolaire compensatie te keren, kun je gebruik maken van het Dahl-concept waarbij palatinaal de anatomie wordt hersteld en een vlak zogenaamd Dahl-platform wordt gemaakt. Daarmee wordt de beet gelicht en is er alleen contact in het front. Wanneer de cuspidaten en de tussenliggende incisieven in composiet zijn opgehoogd, zal er automatisch een open beet in de zijdelingse delen ontstaan. Met andere woorden; de patiënt krijgt de kiezen niet meer op elkaar.  Afhankelijk van onder meer de leeftijd van de patiënt, zal deze open beet zich in ongeveer 6 tot 9 maanden herstellen door uitgroei van de zijdelingse delen. Hierbij groeien niet de molaren uit, maar het gehele kaakbot. Bij jongeren zal het Dahlen sneller gaan, de P1’s zullen als laatste weer in occlusie komen. Dahlen is te beschouwen als “gratis” en onzichtbare orthodontie. De zijdelingse delen groeien uit en de incisieven intruderen. Incisieven intruderen sneller dan cuspidaten. Daarom is het belangrijk goed te kijken of de morfologie van de cuspidaten ook hersteld moet worden.

Quint van Hanau

De Quint van Hanau kent een vijftal factoren, welke zorgen voor een gebalanceerd occlusie- en articulatiepatroon en krachtenspel:

1. Helling van de condylusbaan
2. Incisiefbaan bij proale beweging
3. Vlak van occlusie
4. Knobbelhelling
5. Compensatiecurve (van Spee)

 Video met uitleg over De Quint van Hanau

Gegeneraliseerde slijtage en orthodontie

Wanneer er in de zijdelingse delen geen disclusie (bescherming) meer ontstaat bij articulatie, zullen knobbels afslijaten en de knobbelhelling veranderen. Bij een (te) steile incisiefbaan ontwikkelt de patiënt vaak een ‘restricted envelop of function’.  Hierdoor zit de beet “op slot” en zal er meer slijtage in het front optreden met kans op breuk. In dit soort gevallen is het bijna altijd noodzakelijk om samen met de orthodontist eerst de beet te lichten en de curve te herstellen, alvorens restauratief te handelen.
Daarnaast kan een ‘restricted envelop of function’ ook zorgen voor TMD-klachten. In ernstige gevallen is een orthodontische behandeling in combinatie met chirurgie noodzakelijk, wanneer er sprake is van een skeletale klasse II. Door de beet te lichten zal een klasse II relatie namelijk verergeren

Hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage?

Stappen:

1. Registreren van CR (bij occlusale slijtage moet je niet de maximale occlusie registreren, maar de centrale relatie. Bij behandeling van de slijtage wordt de beet namelijk gelicht en spreekt men van ‘reorganized approach’ ;
2. Modellen monteren in articulator mbv facebow-registratie en Condylushelling vastleggen met een proale beetregistratie
3. Reconstrueren Incisiefbaan, Vlak van occlusie, Curve van Spee en Knobbelhelling;
4. Diagnostische opwas laten vervaardigen;
5. Opwas intra-oraal overbrengen m.b.v. dieptrekmallen.

Start met het opbouwen van de ondercuspidaten, en vervolgens de bovencuspidaten; houd dan een kwartiertje koffiepauze en vraag aan de patiënt waar het zwaarste contact zich bevindt. Dit kan je dan, (bij voorkeur palatinaal als de zichtbare anatomie al mooi is), iets inslijpen. Vervolgens worden de onder-incisieven en vervolgens de bovenincisieven opgebouwd. Dit kan allemaal uit de hand, waarbij vanaf palatinaal een wig ingebracht, bij voorkeur een dunne tandenstoker als. Belangrijk is om te onthouden dat slijtage-opbouw altijd start in het front, omdat het front als functie heeft de zijdelingse delen te beschermen en esthetiek en phonetiek (en de functie ervan) hersteld moeten worden. Daarna pas worden de zijdelingse delen opgebouwd. Dit kan door de opwas intra-oraal over te brengen met de dieptrekmallen. Wanneer er géén gebruik wordt gemaakt van dieptrekmallen, begin dan met de dragende knobbels van de premolaren en molaren onder en vervolgens de fossae in de boven (pre)molaren waar deze knobbel terecht in moeten komen (occlusale stops). Wanneer er na verloop van tijd stukjes composiet af breken, is het belangrijk om te achterhalen waarom op het op juist díe plek breekt. De knobbelhelling kan te steil zijn of de hoektandgeleiding te gering.
Hoe ernstiger de slijtage en hoe meer er moet worden opgebouwd, des te slechter is ook de prognose. Daarnaast speelt behoud van pulpa-vitaliteit een rol en daarom hebben gebruik van plastische materialen de voorkeur (additionele benadering), omdat dan minder gezond tandweefsel hoeft te worden afgenomen. Als laatste stap wordt de opbouw beschermd door middel van een harde occlusale beschermplaat, mét hoektandgeleiding, omdat daardoor de spieractiviteit blijkt af te nemen.

Op termijn kunnen de ophogingen in composiet worden vervangen door ‘tabletops’ van Lithiumdisilcaat (E.max), hybriede composiet (Vita Enamic), gegoten metalen kronen van hoogedelmetaal en/of FullZir-kronen op de molaren. De prognose van deze indirecte restauraties wordt beter op het moment dat de occlusie en articulatie in balans is volgens de Quint van Hanau. Als het articulatie-evenwicht correct is hersteld zal dit leiden tot duurzaam functieherstel.

T-scan

De occlusie en articulatie kan helder in kaart worden gebracht en vastgelegd met behulp van een druksensor zoals de T-scan. Op deze scan kan worden beoordeeld of de drukverdeling per element en links-rechts gelijkmatig is. Een digitale T-scan is veel betrouwbaarder dan het analoge en inmiddels echt ouderwetse rood of blauwe occlusiepapiertje (of artishimstock), omdat in ‘slow motion’ de opbouw van occlusale contacten kan worden geanalyseerd. Het duurt slechts 15/100^e van een seconde van het allereerste contact naar maximale occlusie. In deze korte periode kunnen storende contacten (vooral bij knobbelhellingen) zijn die niet zichtbaar zijn met een occlusiepapiertje, omdat daar alleen het eindpunt (het contact in maximale occlusie) is te zien. Met een T-scan kan nog veel meer worden vastgelegd en geanalyseerd, zoals overbelasting van elementen en implantaten. Daarnaast is het mogelijk om intra-oraal premature contacten op te sporen, welke aanleiding kunnen geven tot onbegrepen pijnklachten. Deze pijnklachten omvatten hoofdpijn, en pulpitis-gelijkende klachten bij de molaren bij overbelasting. In een dergelijk geval is het verstandig de patiënt te verwijzen naar een gnatholoog mits deze een T-scan heeft uiteraard. Verwacht wordt dat deze nieuwe meetmethode de volgende ‘paradigm shift’ in de tandheelkunde zal zijn.

Dr. Hans van Pelt studeerde Tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen van 1972 tot 1978. Van 1978-1985 was hij full time verbonden aan de vakgroep Prothetische Tandheelkunde. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk in 1984 en werkte daar tot 1999. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet die in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Hij is er belast met onderwijs in ‘Fixed and Removable Prosthodontics’. Hij heeft in 2010 de verwijspraktijk PRO in Rotterdam die deel uitmaakt van Proclin en was van 2012 tot 2020 hoofdredacteur van het vakblad Tandartspraktijk.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts in Den Haag, voor dental INFO, van de Masterclass Gebitsslijtage van dr. Hans van Pelt, mogelijk gemaakt door Dental Best Practice en georganiseerd DNTSTRY University.

Meer lezen en een boek kopen?
Atlas Gebitsslijtage, ISBN 9789036805377