Voorbehouden handelingen in de mondzorg. Wie mag wat doen en wanneer?

Voorbehouden handelingen binnen de tandheelkunde

• Vervaardigen van röntgenfoto’s
• Geven van anesthesie
• Prepareren
• Hechten
• Parodontale chirurgie
• Extracties
• Voorschrijven van medicatie

En wat dus niet: diagnostiek. Men gaat er vanuit dat bij verkeerde diagnose (en dus behandeling) de patiënt een klacht kan indienen en zo het juridische systeem in gang gezet zou kunnen worden.

Regels

Regels bij het uitvoeren van voorbehouden handelingen door een niet-tandarts of niet-geregistreerd-mondhygiënist zelfstandige bevoegdheid:

• Fysiek aanwezig
  

  De tandarts of geregistreerd-mondhygiënist moet fysiek aanwezig zijn in de praktijk voor overleg, advies en de mogelijkheid tot tussenkomst. Telefonische bereikbaarheid is niet voldoende.

• Bekwaam
  

  De tandarts of geregistreerd-mondhygiënist moet overtuigd zijn van de bekwaamheid van de niet-tandarts / niet-geregistreerd-mondhygiënist. De niet-tandarts / niet-geregistreerd-mondhygiënist moet zich tegelijkertijd ook bekwaam achten.

• Relevante docent
  

  Opleiding van een niet-tandarts / niet-geregistreerd-mondhygiënist door de tandarts of geregistreerd-mondhygiënist voor voorbehouden handelingen is alleen acceptabel als er toezicht op de opleiding is door professionals. Dit betekent dat dit onder toezicht moet staan van een relevante docent en die uiteraard zelf bekwaam en bevoegd is voor de relevante voorbehouden handeling. Een docent staat tenminste in het Centraal Register Kort BeroepsOnderwijs (CKRBO).

• Opdracht per patiënt
  

  De tandarts geeft opdracht per patiënt en indien nodig aanwijzingen en evalueert de uitvoering: de opdrachtbeschrijving wordt schriftelijk vastgelegd in een protocol.

• Toestemming patiënt vragen
  

  De niet-tandarts of niet-geregistreerd-mondhygiënist informeert de patiënt dat hij of zij de voorbehouden handeling uitvoert in opdracht van de tandarts en vraagt de patiënt toestemming hiervoor.

Deze regels gelden dus altijd voor (preventie)assistenten en studenten.

Let op: Diagnose stellen geen voorbehouden handeling

Een diagnose stellen is niet opgenomen binnen de voorbehouden handelingen. Op dit moment geldt als uitgangspunt voor de diagnostiek: wie bekwaam is, is bevoegd. Binnen het eigen terrein van deskundigheid en verantwoordelijkheid is voor een inhoudelijke eindverantwoordelijkheid van andere beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld de arts, geen ruimte. Zie: Legemaate in zijn annotatie bij het arrest van de Rechtbank Almelo van 23 september 2003:

Voorbehouden handelingen door tandartsen
Tandartsen mogen alle genoemde voorbehouden handelingen doen, mits hij/zij zichzelf hierin bekwaam acht.

Voorbehouden handelingen door mondhygiënisten
Voor mondhygiënisten zonder speciale aantekening binnen de röntgenologie gelden de bovenstaande regels voor het vervaardigen van röntgenfoto’s. De mondhygiënist mag dus geen röntgenapparatuur hebben in een eigen praktijk waarin geen tandarts aanwezig is.

In de post-HBO opleiding Kindertandverzorgende (die niet meer bestaat) heeft de mondhygiënist kunnen leren om te extraheren in het melkgebit. Hiervoor heeft de mondhygiënist geen zelfstandige bevoegdheid.

De geregistreerd-mondhygiënist heeft de TMS-opleiding gedaan; dit is een eis ter registratie. Dat betekent dat voor de geregistreerd-mondhygiënist dezelfde regel geldt als voor de tandarts en dat hij wel röntgenapparatuur in eigen beheer mag hebben na afronding van de TMS-opleiding. De solo’s moeten gedeeld worden met de tandarts mits de patiënt hiertoe toestemming geeft. De behandeling door de geregistreerd-mondhygiënist kan wel worden voorgezet zonder dat de tandarts de foto heeft beoordeeld.

Een mondhygiënist mag zonder tussenkomst het volgende doen (mits opgeleid hiervoor):

• Het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties
• Het behandelen van primaire caviteiten

De mondhygiënist heeft hiervoor een functionele bevoegdheid. De vereisten van opdracht, bekwaamheid en – indien nodig – aanwijzingen blijven overeind staan. Uitzondering vormt de geregistreerd-mondhygiënist die hier bovengenoemde eisen als opdracht en aanwijzingen niet nodig heeft.

Prepareren/restaureren door de mondhygiënist

De mondhygiënist krijgt tijdens de 4-jarige opleiding de volgende preventieve en eenvoudige restauratieve behandelingen in de permanente dentitie en/of in de melkdentitie met behulp van composiet, compomeer en glasionomeer (plastische materialen):

– Klasse 1 (O)
– Klasse 2 (MO, DO)
– Klasse 4 (Frontrestauratie zonder hoekopbouw)
– Klasse 5 (B)
– RVS-kronen in de melkdentitie

Behandeling primaire cariës

Er staat in de omschrijving dat de mondhygiënist enkel primaire cariës mag behandelen. Men kan zich afvragen wanneer precies cariës in een caviteit secundair is. Is een laesie naast een restauratie altijd secundair? De mondhygiënist moet de opdracht afslaan als hij denkt deze niet aan te kunnen. De opleiding raadt de mondhygiënist af om erg grote en diepe restauraties te repareren/restaureren om exponaties te voorkomen. In het algemeen geldt dit voor cariës dat verder is voortgeschreden dan tweederde vanaf de glazuur-dentinegrens richting de pulpa.
De geregistreerd-mondhygiënist hoeft geen opdracht te ontvangen om primaire cariës te behandelen. Ook kan er tijdens cursussen en andere opleidingen na het afronden van de opleiding Mondzorgkunde geleerd worden om grotere vullingen (bijvoorbeeld MOD of klasse 3) te prepareren/restaureren en zich zodoende hierin te bekwamen. De omlijning van de klassen wordt namelijk niet specifiek genoemd in artikel 36A van de Wet op de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) voor het experiment zelfstandige bevoegdheid geregistreerd mondhygiënisten. Ook worden facings niet genoemd waarbij er ook geen sprake hoeft te zijn van cariës.

Opdracht tandarts-mondhygiënist

Protocol

NVM-Mondhygiënisten heeft de Richtlijn opdrachtrelatie voorbehouden handelingen tandarts – mondhygiënist ontwikkeld. Dit kan u worden aanbevolen:

De tandarts en mondhygiënist sluiten een overeenkomst inzake de opdrachtrelatie waarin in elk geval afspraken worden vastgelegd over:

• Intentie
• Duur van de overeenkomst
• Begrippen
• Opdrachtprocedure
• Communicatie, overleg
• Bijzondere situaties
• Bereikbaarheid
• Spoedgevallenzorg
• Klachtenregeling
• Verantwoordelijkheden
• Informatie aan en documentatie over patiënten
• Rapportage en evaluatie

De tandarts en mondhygiënist ondertekenen deze schriftelijke overeenkomst opdrachtrelatie. Deze overeenkomst beoogt een optimale zorgverlening te bevorderen en de kwaliteit van de opdrachtrelatie voor een langere tijdsperiode te borgen.

De opdracht per patiënt: de kern
De tandarts legt een opdracht aan een mondhygiënist schriftelijk of digitaal vast.
In deze opdracht staat in elk geval:

• Gegevens van de patiënt
• De opdracht (voorgestelde behandeling)
• Documentatie (zoals röntgenfoto’s, statussen)
• Bijzonderheden, belangrijke aandachtspunten

De geregistreerd-mondhygiënist heeft in principe geen opdracht nodig maar deze is vaak wel welkom vanwege de informatie. Ook moeten er afspraken gemaakt worden met de tandartsen als er spoedgevallen worden verwacht.

Weigeren

Wanneer de opdrachtnemer zichzelf niet bekwaam acht, is deze verplicht de opdracht te weigeren. Dit geeft echter in loondienst regelmatig problemen vanwege het statusverschil van de opdrachtnemer (de werknemer) en opdrachtgever (in dit geval de werkgever). De opdrachtnemer durft weleens de opdracht niet te weigeren. Soms wordt er zelfs door de werkgever gedreigd met ontslag wegens werkweigering. En wat als de opdrachtnemer exact de aanwijzingen van de werkgever moet opvolgen en de opdrachtnemer het niet verantwoord vindt om dit op die manier te doen? De mondhygiënist blijft namelijk altijd zelf verantwoordelijk voor zijn eigen handelen, ook in loondienst. De opdrachtnemer moet dus een opdracht weigeren als hij deze onjuist vindt. Ook moet de opdracht geweigerd worden als hij deze onnodig vindt.

Voorbehouden handelingen door assistenten
Assistenten kunnen de volgende vaardigheden leren via cursussen:

• Het vervaardigen van röntgenfoto’s
• Toepassing van oppervlakte-anesthesie, infiltratie-anesthesie en geleidingsanesthesie
• Composiet-fisuurlak; restaureren van de eerste blijvende molaren op het occlusale vlak
• Klasse 1 restauraties in het blijvende gebit met plastische materialen.
• 2 vlaks restauraties in (pre)molaren bij primaire cariës met adhesieve restauratie materialen

Assistenten hebben geen zelfstandige bevoegdheid, alle bovenstaande regels gelden dus hiervoor.

Anesthesie
Volgens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening mogen tandheelkundige groothandelaren geen vloeistoffen voor lokale anesthesie leveren aan mondhygiënisten of tandartsen. Dat betekent dat je de vloeistoffen die voor de behandelingen nodig hebt, niet via de groothandel kan bestellen. Groothandelaren mogen op rond van de Geneesmiddelenwet en Europese regelgeving alleen afleveren aan terhandstellers. Dit zijn onder andere apothekers, apotheekhoudende huisartsen en ziekenhuisapotheken. Mondhygiënisten en tandartsen zijn geen terhandstellers, hooguit toedieners. In theorie zou u de vloeistoffen dus moeten bestellen bij de apotheker of apotheekhoudende arts. In de praktijk blijkt dit niet nodig te zijn….

Bronnen:
GeneesmiddelenWet
Wet BIG
NVM-mondhygiënisten
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Medische diagnose; kiezen voor deskundigheid (advies RvZ)
Post-BHO Restauratieve Zorg door de Mondhygiënist
Overheid.nl

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

Laatste update: september 2020

Lees ook een update: Voorbehouden handelingen en taakdelegatie in de mondzorg: hoe zit het ook alweer?