Ongelijkheid vergoeding materiaal- en techniekkosten tussen zorgverzekeraars

Ongelijkheid vergoeding materiaal- en techniekkosten tussen zorgverzekeraars

“All animals are equal, but some animals are more equal than others”. De beroemde quote van het boek Animal Farm van George Orwell. Ook in de mondzorg is ongelijkheid, meer specifiek de materiaal- en techniekkosten. Want de verschillen qua vergoeding tussen de verzekeraars zijn groot.

Bij de ene verzekeraar krijgt de verzekerde voor een bovenprothese op 6 implantaten een maximale vergoeding van €3.100,- aan techniekkosten, terwijl een andere verzekeraar maximaal €3.750,- vergoedt. Een verschil van honderden euro’s en bijna 20%. Zo zijn er legio voorbeelden, niet alleen voor kunstgebitten, maar ook voor kronen en andere materialen.

Machtigingen
In de meeste gevallen kan de verzekerde wel aanspraak maken op een hogere vergoeding, maar dan is een machtiging nodig. En daar gaat het systeem piepen en kraken. Want, zo hebben wij vernomen, verzekeraars hanteren niet alleen totaal verschillende maximumvergoedingen, verzekeraars gaan ook verschillend om met machtigingen. Bij de ene verzekeraar wordt een machtiging als daar gronden voor zijn snel verleend, maar van een andere verzekeraar bestaat de indruk dat een machtiging nagenoeg nooit wordt toegewezen. En dat betekent dat het verschil in het maximum aan kosten dat zonder machtiging wordt vergoed, in de praktijk ook een echt maximum is.

Niet verenigbaar
Is dat erg? De andere dieren in Animal Farm vroegen zich dat ook af. Als je een varken of een hond was, dan was dat niet erg. Maar voor de andere dieren lag dat anders. Ik denk dat we kunnen stellen dat dit onderscheid wel erg is en in onze optiek ook niet verenigbaar is met artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw). Want uit dit artikel volgt dat iedere verzekerde op basis van de basisverzekering dezelfde aanspraak heeft. Dat is heel normaal.

Als maatschappij hebben wij afgesproken wat basiszorg is en dat iedereen hetzelfde moet krijgen. Dat is voor wat betreft de materiaal- en  techniekkosten niet het geval. En dat is vreemd.

Drempel
Maar dat kan toch worden opgelost met een machtiging? Ja en nee. Want we moeten niet vergeten dat een machtiging wel een drempel is. Als het hanteren van deze drempel in de praktijk per saldo een andere vergoeding oplevert, is er daardoor ook een verschil in aanspraak. En waarom is er überhaupt een machtiging nodig voor basiszorg? Hoe gek zouden wij het vinden als een buschauffeur aan bepaalde personen een machtiging zou vragen om voorin de bus te mogen zitten of überhaupt een zitplaats te mogen krijgen en aan andere personen niet. Als je doorvraagt kom je er achter dat de reden voor dit onderscheid afhankelijk is van de winkel waarin je je OV-chipkaart hebt gekocht (verzekeraar waar je de polis hebt afgesloten). Dat is niet goed voor te stellen.

Onderscheid verzekeraars
Toch vinden wij het normaal dat dit onderscheid wel gemaakt wordt tussen verschillende verzekeraars. Waarom accepteren wij dat voor de gebitsprothese van de ene patiënt die is verzekerd bij verzekeraar A wel een machtiging nodig is en voor de verzekerde van verzekeraar B niet? Is de verzekerde van verzekeraar B ‘more equal’ dan die van verzekeraar A?

Onnodige administratieve belasting en onlogisch
Dit onderscheid zou niet toegestaan moeten zijn. Nog los van het feit dat het onwenselijk is, niet goed werkbaar is voor zorgaanbieders en intransparant is voor verzekerden omdat zorgverzekeraars allemaal verschillende maximum techniekkosten hanteren, is het ons inziens op grond van artikel 11 Zvw ook niet toegestaan dat de facto onderscheid gemaakt wordt. Het hanteren van verschillende maximumtarieven door iedere zorgverzekeraar is bovendien ook een onnodige administratieve belasting en net zo onlogisch als het door iedere gemeente hanteren van een andere maximum snelheid binnen de bebouwde kom. Onwerkbaar en wachten op ongelukken.

Rechter

Als verzekeraars hier niet een eenduidige lijn gaan trekken en de NZa niet ingrijpt, dan is het wachten tot de rechter zich uitspreekt over deze handelwijze.

Dat zal een interessante zaak worden, waarbij de rechter als het goed is niet alleen stil zal staan bij de vraag of een machtiging in een concreet geval ten onrechte geweigerd is, maar ook of verzekeraars voor techniekkosten überhaupt een machtigingsvereiste mogen hanteren.

De markt doet zijn werk al
Gelukkig bereiken ons ook genoeg signalen over zorgverzekeraars die wel ruimhartig omgaan met machtigingsverzoeken. Maar dat laat onverlet dat wij van mening zijn dat ook in die situatie het vereisen van een machtiging toch een onwenselijke en onnodige administratieve belasting is. Daarnaast is het een uiting van wantrouwen jegens de zorgaanbieder. Dit is helemaal niet nodig. Het wettelijke systeem biedt al voldoende waarborgen. Een zorgaanbieder die zonder goede reden te dure protheses plaatst of andere techniekkosten creëert, zal daar door de verzekeraar op afgerekend worden. De markt doet zijn werk al, daar is een machtigingencircus niet voor nodig.

We moeten er wel met z’n allen op letten dat sommige verzekerden niet ‘less equal’ zijn dan anderen.

 

Door: Daniël Post en Karik van Berloo, Eldermans|Geerts – advocaten, juristen en zorgmakelaars 

 

 

Lees meer over: Thema A-Z, Zorgverzekeringen/