Waarom de samenwerking tussen huisarts, tandarts en mondhygiënist niet van de grond komt

Lieneke Steverink-Jorna interviewde haar broer Paul Jorna, huisarts in Rosmalen en bestuurslid zorggroep Beroemd, met een zus werkzaam als tandarts en een zus werkzaam als mondhygiënist. Vervolgens reageerde Niels Rossen, huisarts te Venray met een eigen Youtube-kanaal, op dit interview. Ook Bart Timmers, huisarts in ’s Heerenberg die vooral bekend staat om zijn aanmoedigingen tot E-health, gaf zijn reactie.

Wat leert een huisarts tijdens de opleiding over de mond?
Dit is afhankelijk van de diverse curricula in het land. Paul: “In mijn tijd leerde ik anatomie en mondziektes herkennen. Ik heb ook twee weken op de KNO-afdeling gewerkt tijdens mijn co-schappen.” Niels heeft ook twee weken co-schappen KNO gedaan: “Dit was vooral gericht op chirurgie zoals tonsillectomie en tumoren. We hebben maar een klein deel over mondziekte gehad: voornamelijk herkenning en verwijs-indicaties. Ik heb geen stage/ervaring opgedaan met mondhygiëne.” Bart: “Ik heb wel korte co-schappen gelopen, maar heb niet het idee dat ik veel over mondziektes weet.”

Op welke manier sta je open voor samenwerken met de tandarts en mondhygiënist?
Paul: “Het moet vooral weinig tijd kosten. Voor de mondhygiënist zou ik me qua verwijzing hetzelfde kunnen voorstellen als bij de podotherapeut voor chronische zorg.”

Is het gewenst dat de tandarts overleg pleegt over het wel/niet stoppen met bloedverdunners?
“Belangrijk bij het stoppen met trombolytica is dat de tandarts dit beslist op basis van de gegevens die hij kan opvragen bij de huisarts met toezegging van de patiënt en/of als de patiënt de gegevens meeneemt naar de tandartspraktijk. Wij kunnen dit als huisarts niet beslissen, want het is afhankelijk van de ingreep en de bloedingsneiging. Huisartsen kunnen dit niet inschatten terwijl je als tandarts in dient te kunnen schatten hoe belangrijk het is om te ontstold te worden.”

Tandartsen moeten dus maar niet samenwerken met de huisarts?
Niels: “Dat zeg ik niet, maar samenwerken met de tandarts begint met een achterstand doordat tandartsen zich heel lang niet collegiaal hebben opgesteld. Tandartsen zullen zelf het initiatief moeten nemen om deze achterstand en negatieve beeldvorming weg te werken, voordat wij een goede samenwerking kunnen realiseren. De ondersteuners van de tandarts, zoals mondhygiënisten, volgen pas daarna.”

In de NHG-standaard van diabetes staat dat bij last van bloedend tandvlees er verwezen moet worden naar de tandarts/mondhygiënist. In hoeverre is dit in de praktijk geïmplementeerd? Geven patiënten aan hier last van te hebben? Wordt er doorgevraagd?
Paul: “Dat eerste gebeurt nooit. Patiënten geven niet uit zichzelf bij ons aan hiervan last te hebben. Belangrijk is de harde eindwaarde. Dus niet zo zeer of het bloedsuikergehalte bij een diabeet daalt door behandeling van een mondhygiënist maar of hij daardoor minder kans heeft op hart- en vaatziektes. Dat is pas interessant en reden om echt je best te doen om je patiënt zo ver te krijgen dat hij naar een mondhygiënist gaat. Ik zou dan wel eerst hierover meer bevestiging via wetenschappelijke onderzoekscijfers willen zien.“

Niels: “De diabetes mellitus zit bij ons in een protocol van de ketenzorg met de praktijkondersteuner die dit keurig volgt. Dus er wordt zowel naar de podotherapie als naar de tandarts verwezen. Daarbij doet zich het praktische probleem voor dat de tandarts vaak geld kost voor de patiënt en om die reden alsnog vermeden wordt ondanks ons advies. Dit is geen belemmering voor de andere paramedici.” Bart: “Ik kan het alleen maar eens zijn met Paul. Ik vrees dat het ook bij ons nogal eens onderbelicht blijft. Ik ben een klein beetje (ten goede) bevooroordeeld omdat ik via social media een mondhygiënist ken, jij dus!”

Is het dan ook niet gewenst dat de mondhygiënist naar de praktijk belt als een diabeet of anders medisch gecompromitteerde parodontitis blijkt te hebben?
Paul: “Dat is inderdaad niet gewenst, want we doen hier toch niks mee. Het levert overlast op omdat het op dit moment niet geïmplementeerd is binnen de DBC’s (red: Diagnose Behandel Combinaties) en er zal door de tandheelkunde gelobbyd moeten worden bij de zorgverzekeraars.” Niels: “Het heeft pas zin om de huisarts te bellen als er consequenties aan onze kant kunnen zijn, maar in dit geval is het zinvoller als de mondhygiënist de tandarts informeert en daar het juiste beleid gevoerd kan worden. Wij zouden met deze informatie niets veranderen aan ons beleid, het heeft dus geen gevolgen.” Bart: “Ik snap de weerstand tegen (nog meer) telefoontjes, maar toch vind ik het lastig te accepteren dat we een kwaliteitsverbetering zouden laten liggen. Wel is het belangrijk je te realiseren dat de gemiddelde huisartsenpraktijk inmiddels aan alle kanten uitpuilt door alle extra eisen, kwaliteitscriteria en samenwerkingsverbanden die steeds maar weer gevraagd en opgelegd worden. Dus een oplossing met een grote mate van praktisch inzicht en realisme is wenselijk.”

Vind je dat er landelijk genoeg aandacht is voor de mond binnen de (huis)artsenzorg?
Paul: “Nou… eigenlijk… denk ik niet, want ik denk dat het binnen de chronische zorg geïmplementeerd zou kunnen worden, maar het moeilijke is dat er een hele andere geldstroom in zit. Maar ik denk wel dat met name mondhygiënisten rechtstreeks onder contract kunnen worden gesteld als er moeite wordt gedaan bij de huisartsen. Dan kom je als mondhygiënist in dienst van de huisarts. Dat betekent dat je handelingen verricht die  worden uitbetaald door de zorggroep van de huisartsen en die zorggroep heeft het dan voor jou uit onderhandeld met de verzekeraar. In dit geval ligt de eindverantwoordelijkheid bij de huisarts. Echter, de moeilijkheid zal zijn, in alle eerlijkheid, de kwaliteitsbeleving van de patiënt. Naar de podotherapeut willen ze altijd wel graag, zo van “Oh lekker, mijn voeten laten behandelen”, maar lekker hun gebit laten behandelen zal niet zo snel opkomen bij de mensen. Dat is een heel belangrijke reden waarom men er niet zo happig op zal zijn.” Niels: “Ik heb nu al patiënten die zich naar de kaakchirurg laten verwijzen omdat ze geen geld voor de tandarts willen uitgeven. De realiteit is gewoon dat er een financiële muur tussen de huisarts en de mondzorg in staat. Wil je de mondhygiënist in de huisartszorg onderbrengen dan zal er echt eerst geld voor vrijgemaakt moeten worden uit het budget van de mondzorg, zodat het niet het zoveelste voorbeeld wordt waarbij de huisarts meer zorg gaat leveren voor hetzelfde beperkte budget. Om de kwaliteit van de mondzorg bij onze patiënten te verbeteren, zal mijns inziens ofwel deze zorg weer in het basispakket moeten komen, ofwel de verzekeraar zal bij specifieke indicaties alsnog meer moeten gaan vergoeden. Patiënten zal ik niet kunnen overtuigen eigen geld hieraan uit te geven onder de huidige omstandigheden.” Bart knipoogt: “Toch nog wel wat zendelingenwerk te verrichten he!”

Concluderend
Concluderend kan ik stellen dat tijd, geld, overtuigingen, druk en ervaringen vooralsnog in de weg liggen voor een prettige samenwerking om tot een kwalitatief hoge zorg te komen bij de medisch gecompromitteerde. Hierbij nodig ik beroepsverengingen in de mondzorg, huisartsenzorg en zorgverzekeraars op om op dit interview te reageren.

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist