Een knappend kaakgewricht

Een belangrijke vraag om hierbij te stellen is of er gevolgen zijn van het hebben van een knappend kaakgewricht. Kan iemand hiermee normaal functioneren en is er sprake van een normale mondopening? Het uiteindelijke doel van de behandeling moet in ieder geval zijn om de patiënt pijnvrij te laten functioneren. Maar toen Erik-Jan chiropractor Dayne Ferrar tegenkwam, kwam hij erachter dat een knappend kaakgewricht misschien toch meer invloed heeft dan van tevoren gedacht.

Erik-Jan begon met een kleine disclaimer: ‘de casussen die we vandaag laten zien zijn niet bedoeld als absolute waarheid, maar een manier om iets aan te vliegen in restauratieve tandheelkunde. Ze hebben nu iets meer dan één jaar ervaring met het op deze manier behandelen van patiënten.’

Het kauwsysteem

• Kauwspieren: waarbij een toename van spanning in de kauwspier ervoor kan zorgen dat de gehele lichaamshouding verandert
• Kaken met daarin de tanden
• Zenuwen en bloedtoevoer
• Gewricht met daarbij de discus articularis, de condylus en de fossa articularis en tuberculum articulare

De musculus pterygoideus lateralis hecht met twee buiken aan in het kaakgewricht. De bovenste buik zit verbonden met de discus articularis en de onderste aan de condylus. Verhoogde spanning in deze bovenste aanhechting kan ervoor zorgen dat de discus meer naar voren verplaatst en voor de condylus komt te liggen in plaats van er bovenop.

Oorzaken pijn

Als er sprake is van pijn kunnen er verschillende oorzaken zijn:

• Spieren
• Discus/bot (in het gewricht zelf)
• Nek
• Neurogeen

Kaakgewricht

Wanneer je inzoomt op het kaakgewricht, blijkt dat dit het meest gebruikte gewricht is in het lichaam. De discus bestaat uit kraakbeen wat zowel elastisch als flexibel is. De discus zelf kenmerkte zich door afwezigheid van zenuwen en bloedvaten en kan dus op zichzelf geen pijn doen. De discus is flexibel en elastisch kraakbeen, zelf niet gevoelig voor pijn door afwezigheid van zenuwen en bloedvaten. De discus is verbonden aan de kaak met de retrodiscal lamina en dit deel is wel gevasculariseerd en hier bevinden zich veel zenuwen.

Wordt de kaak een klein stukje geopend, dan beweegt de condylus in de fossa middels een roterende bewegen. Pas als we de kaak verder gaan openen, beweegt de condylus naar voren en naar beneden. Deze beweging noemen we translatie.

ADD (Anterieur Discus Displacement)

De meest voorkomende afwijking van het kaakgewricht is een discus die niet op de condylus ligt, maar verplaatst is naar anterieur. Dit kan gevoeligheid geven omdat er tractie komt op de goed geïnnerveerde retrodiscal lamina. Wanneer de kaak geopend wordt, schiet de discus terug. Deze afwijking noemen we ADD (Anterieur Discus Displacement) met reductie.

In latere gevallen kan discus altijd voor de condylus blijven, dit noemen we ADD zonder reductie. Aan het begint zorgt dit vaak voor een beperkte mondopening. Vaak lost dit probleem zichzelf op: het weefsel achter de discus verlittekent en gaat zelf lijken op een discus. We noemen dit een pseudo discus.

Middels een MRI kun je het beste beoordelen waar de discus zich precies bevindt. Op een CT of CBCT kun je wel een inschatting maken, maar dit geeft toch een minder goed beeld.

Bij een goed functionerend kaakgewricht blijft de discus altijd tussen de condylus en de fossa articularis. Bij een knappend/klikkend kaakgewricht verplaatst de disc zich naar anterieur. Bij het openen en sluiten schiet de condylus eerst naar posterieur en daarna weer naar anterieur. Bij beide bewegingen is sprake van een klik of knap.

Locking gewricht

Bij een ‘locking gewricht’ blijft de discus naar anterieur verplaatst en dit geeft een beperkte mondopening. De ervaring van Muts is dat als je er snel bij bent en een splint gebruikt die de onderkaak iets naar voren toe verplaatst, je de discus de mogelijkheid kunt geven om naar de juiste plek te verplaatsen. Het knappen zal dan verwijderen.

Soms is het ook mogelijk om in ADD zonder reductie wel een goede beweging te krijgen. Dit komt doordat de distale lamina opgerekt wordt.

• Verhoogde spanning in de musculus pterygoideus lateralis
• Een trauma aan het gewricht: het eerste trauma aan het gewricht vindt als plaats bij de geboorte.

Centrale Relatie

De centrale relatie is een maxillomandibulaire relatie die onafhankelijk is van de tanden, waarbij de condyli articuleren in de anterieur superieure positie. In deze positie kan de madibula alleen roteren en niet transleren. De discus moet zich in ieder geval bevinden op het mediale deel van de condylus. Dit deel vangt de meeste krachten op. We willen liever niet dat de kaak in afglijdt door een prematuur contact naar de zijkant. Dit kan er namelijk voor zorgen dat de discus , danwel naar de laterale danwel naar de mediale zijde wordt gedwongen. Dit afglijden kan zorgen voor verhoogde spieractiviteit om maximaal tandcontact te kunnen bereiken (indirect zorgt een prematuur contact dus voor verhoogde spanning van de spieren).

Er zijn veel verschillende manieren om de centrale relatie vast te leggen: middels een leafe gauge, guided closure of een een lucia jig.

Bij sommige patiënt kan het sympathische zenuwstelsel over-activeerd zijn (veel stress). Dit zorgt voor een verhoogde spierspanning. Ook in de mond kunnen hiervoor oorzaken te vinden zijn:

• Prematuren tandcontacten
• Discus die niet volledig op de condylus ligt
• Veranderingen in de nek of in het bovenste gedeelte van de wervelkolom
• Problemen met ademhaling: er is een duidelijk verband tussen ademproblemen (slaapapnue) en knarsen.

Middels deprogrammeren probeer je de spieren te laten ontspannen en hierbij kun je makkelijker op zoek naar een ontspannend positie van de onderkaak. Ook voor deprogrammeren zijn er veel opties. Muts heeft inmiddels meer dan 7 jaar ervaring met de TENS om te deprogrammeren. Hierbij bijt de patiënt niet dicht, waardoor er geen input komt vanuit de tanden en kiezen, terwijl de spieren gelijktijdig elektrisch worden gestimuleerd en gedeprogrammeerd. Dit helpt op de neutrale positie van de onderkaak te vinden.

Centrale relatie na deprogrammeren

De centrale relatie kan na deprogrammeren ook anders liggen dan ervoor. De vraag is dan ook: welke relatie hou je aan? En wanneer is er genoeg gedeprogrammeerd? Is dit wanneer de beet reproduceerbaar is? Dit is en blijft een lastig vraagstuk, want ook de maximale occlusie is reproduceerbaar.

Mark Piper, TMJ kaakchirurg en onderzoeker, heeft veel kaakgewrichten geanalyseerd en kwam globaal gezien uit in drie verschillende situaties:

1. De discus bevindt zich op de goede plek. Je kunt hierbij zonder problemen deprogrammeren en een beetregistratie doen
2. De discus bedekt niet het laterale deel van de condylus. Hierbij kun je waarschijnlijk zonder problemen deprogrammeren en een beetregistratie doen.
3. De discus bedekt niet het mediale deel van de condylus. Hierbij moet je met een aantal zaken rekening houden voor je gaan deprogrammeren en je beetregistratie doet.

Bij situatie drie moet je oppassen met het plaatsen van een Kois deprogrammer. Deze zorgt ervoor dat er meer druk komt op de condylus en op de frontelementen, waardoor verplaatsing van de discus naar de goede plek onwaarschijnlijker wordt en de kans op pijn toeneemt. Het mediale deel van de condylus is het deel dat het beste krachten op kan vangen tijdens functioneren.

Wanneer de discus niet op de goede plek ligt is er kans op:

• Verhoogde spierspanning door toename van activering van het sympathische zenuwstelsel (stress).
• Afwijkende groei van de ramus: het lijkt erop dat dit ook invloed heeft op het ontstaan van een klasse II en een anterieure open beet. Veel kinderen met een klasse II of verticaal groeipatroon hebben een knappend kaakgewricht blijkt uit onderzoek
• Verhoogde kans op problemen met de ademweg door verandering van het groeipatroon.

Literatuur

In de literatuur wordt gevonden: ‘Disc coverage is critical for normal growth of mandibula and maxilla.’

Wanneer de discus naar anterieur verplaatst, kan het kaakkopje alleen maar achter in het gewricht, waardoor de onderkaak ook automatisch verder terug komt te liggen in een grotere klasse II positie.

Wanneer er een situatie is waarbij éénzijdig een knap is, kan dit asymmetrie geven. Hierbij zal de kinpunt afwijken naar de kant waar de knap aanwezig is. De lengte van de ramus aan die zijde is dan vaak ook korter. Vaak valt het op dat als er een midline shift is deze in protrusie er niet of nauwelijks meer is. Bij strekken van de spieren vindt de kinpunt automatisch het ‘midden’.

Muts heeft zelf een kinpuntdeviatie naar rechts en een klik in zijn rechter kaakgewricht. Hij heeft voor zichzelf een anterieure repositie splint gemaakt. Wanneer hij deze draagt dan heeft hij geen midline shift meer en geen klikken, echter is de occlusie dusdanig afwijkend dat de rechter kant geen contact meer maakt (ongeveer 1.5mm uit occlusie), na 1 dag zonder splint komt de knap en occlusie rechts weer terug.

De onderzoeken die naar dit onderwerp gedaan zijn, zijn nog heel recent en hebben nog geen hoog level van evidence. Maar wat ze hiermee proberen te doen is een patroon herkennen.

Het patroon ziet er nu als volgt uit: Aan de kant waar de klik van het kaakgewricht zich bevindt, is de ramus korter. De condylus ligt daar heel strak tegen de fossa van het gewricht aan. Hierdoor krijg je en meer verticale groei en daarmee minder ruimte voor de luchtweg Middels een anterieure repositie splint, kun je de druk van het kaakgewricht afhalen. Hierdoor is het makkelijker voor de verplaatste discus om terug op de juiste plek te komen. Als discus op de goede plek komt, heb je minder stimulering van het sympathische zenuwstelsel en daardoor sneller ontspanning van de spieren. Hierbij geldt wel dat hoe langer je wacht met ingrijpen, hoe moeilijker het is om de positie van de discus te beïnvloeden.

Samenvattend

• De centrale relatie is alleen de echte centrale relatie wanneer de discus zich in de juiste positie op de condylus bevindt
• De meest voorkomende verplaatsing van de discus is naar anterieur met of zonder reductie (knappen)
• Verplaatsing van de discus van leiden tot verminderde groei van de ramus, wat leidt tot dento-faciale veranderingen en een nauwere luchtweg
• Verplaatsing van de discus kan leiden tot verhoogde sympathische stimulatie en daarmee verhoogde spierspanning
• Verplaatsing van de discus kan leiden tot occlusale veranderingen

Neem dit mee bij de intake van patiënten: is er sprake van een klikkend of knappend kaakgewricht? Let op of er een deviatie is bij open doen en wees vooral bij kinderen alert op de mogelijkheid van beperkte groei van de ramus en een verticaal groeipatroon.

Erik-Jan Muts (2013, Rijksuniversiteit Groningen) is tandarts-eigenaar bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en erkend als Restauratief Tandarts door de NVVRT. Hij is gespecialiseerd in esthetische en reconstructieve tandheelkunde. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’ en in 2015 ontving zijn artikel ‘Tooth Wear: A Systematic Review of Treatment Options’ de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor beste systematische review in 2014. Erik-Jan is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED), mede-oprichter van KARMA. Dentistry en zit in de Raad van Advies voor InterCongress. Je kan Erik-Jan op Instagram vinden onder de naam @drs.erikjan

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens het NVVRT-Restauratiefje Chiropractie.

Lees ook: Tongpositie, mondademhaling en slaap EN naar Occlusie en het kaakgewricht: belangrijk bij chiropractie