Niet aangelegde premolaren: interdisciplinaire aanpak

Wanneer een premolaar agenetisch blijkt te zijn, dan zijn er verschillende behandelopties mogelijk. Welke tijdelijke en definitieve oplossingen zijn er? Verslag van de lezing van Marco Cune en Sandy van Teeseling.

Als de resorptie van het melkelement uitblijft en deze nog in goede conditie is, kan dit element zo lang mogelijk behouden blijven. Een melkmolaar gaat echter vaak niet een leven lang mee en daarom moet er ook nagedacht worden over andere (definitieve) behandelopties. Het profiel van de patiënt speelt een belangrijke rol in de behandelkeuze. Indien het mogelijk is het diasteem orthodontisch te sluiten dan is dit de voorkeurskeuze. Ook kan er gekozen worden voor de vervaardiging van een conventionele- of etsbrug, autotransplantatie of voor implantologie.

Tijdelijke oplossing

Melkmolaren
Wanneer een premolaar agenetisch is, kan het melkelement op deze plaats nog jaren zonder problemen functioneren. Er zijn echter een aantal aspecten waar rekening mee gehouden moet worden.

Het occlusale niveau neemt bij melkmolaar toe met 1 millimeter, de melkmolaar ligt dus lager dan zijn blijvende buurelementen. Een gevolg hiervan kan zijn dat er overkanteling plaatsvindt van de blijvende molaren. Ook kan de antagonist erupteren. Om dit te voorkomen moet de melkmolaar opgebouwd worden met composiet.

Belangrijk om te weten is of het element meegroeit en niet ankylotisch is. Het verloop van het botniveau op de röntgenfoto is hier een goede indicator voor. Als het botniveau horizontaal loopt, zijn er geen problemen. Als er een verticaal botdefect ontstaat dan moet het melkelement worden geëxtraheerd om te voorkomen dat er een plaatselijk botdefect ontstaat. Dit zou problemen op kunnen leven bij het plaatsen van een implantaat.

Geconcludeerd kan worden dat melkmolaren een goede prognose hebben. 90% van de melkmolaren is op 28-jarige leeftijd nog aanwezig.
De mesiodistale dimensie van een melkmolaar is 9 millimeter, die van een premolaar is 6 millimeter. Wanneer er op latere leeftijd een implantaat geplaatst gaat worden kan er dus gekozen worden om de mesiodistale dimensie alvast te verkleinen.

Definitieve oplossingen

Brug
De 10-jaarsoveleving van een conventionele brug is 89%. De 5-jaarssuccespercentage van een glasvezelbrug is 50%. Een brug is dus niet de voorkeursbehandeling.

Autotransplantatie
Soms zijn in de ene tandboog te weinig elementen aanwezig en zijn er in de andere tandboog te veel. Een goede oplossing hiervoor is autotransplantatie: het verplaatsen van een blijvend element van de ene naar de andere tandboog of binnen de tandboog. Voor een succesvolle autotransplantatie moet de wortel van het element voor tweederde tot drievierde afgevormd zijn en moet er atraumatsich geëxtraheerd worden om het parodontaal ligament niet te beschadigen. Op de receptorplaats moet voldoende bot aanwezig zijn. Het element wordt geplaatst op het niveau van het ontwikkelingsstadium. Het succespercentage ligt boven de 90. Een risico van autotransplantatie is het ontstaan van ontstekings- of wortelresorptie.

Implantologie
Het plaatsen van een implantaat is een andere behandeloptie. Soms kan in de bovenkaak bij een beperkte bothoogte beter gekozen worden voor het plaatsen van een kort implantaat om een sinusbodemlift te voorkomen. In gevallen waar dit niet mogelijk is, moet getracht worden de sinusbodemelevatie te combineren met het plaatsen van het implantaat. Dit levert drie maanden winst op. Een boormal is belangrijk bij het plaatsen van de implantaten.

In de postoperatieve fase moet er eerst een afdruk worden gemaakt. Er kan zowel gekozen worden voor een open- als een gesloten lepel techniek. Volgens onderzoek zijn er geen verschillen tussen deze afdruktechnieken. Er hoeft niet per se een individuele lepel vervaardigd te worden, een harde confectielepel is namelijk net zo precies. Voor het afdrukmateriaal kan gekozen worden tussen polyether of additiesilicoon. De uiteindelijk voorziening kan verschroefd of gecementeerd worden. Dit is onder andere afhankelijk van de eventuele plaats van het schroefgat. Het meest voorkomende probleem bij implantaatkronen is de porseleinbreuk.

Prof. dr. Marco S. Cune is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Sandy van Teeseling studeerde tandheelkunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en deed zijn specialisatie orthodontie aan de Katholieke Universiteit van Nijmegen. Hierna vestigde hij zich als orthodontist in Haarlem. Reeds geruime tijd is hij als consulent orthodontist verbonden aan diverse interdisciplinaire teams. Momenteel is hij ook als medewerker verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het VU Medisch Centrum te Amsterdam en de afdeling Orthodontie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zijn interesse ligt de laatste jaren vooral bij de (interdisciplinaire) behandeling van patiënten, waarbij het onderling afstemmen van de diverse behandelingen (paro, implanto, ortho, restauratief en chirurgie) van het grootste belang is. Hij geeft voordrachten en cursussen op het gebied van de interdisciplinaire behandeling.

Verslag door:
Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

De rol van microbiologie bij behandeling van parodontitis

Zonder bacteriën geen parodontitis, dat is een gegeven. Inmiddels zijn er vele andere factoren bekend die een rol spelen bij het ontstaan van parodontitis. Welke micro-organismen worden tegenwoordig als schadelijk gekwalificeerd?

Verslag van de lezing van dr. Monique Danser tijdens het ANT-congres Dental Studie Update

Micro-organismen zijn goed georganiseerd in de biofilm. In de puberteit nemen de micro-organismen toe in aantal, daarna ontwikkelt zich een stabiele community. Ziektes, verlies van elementen en dergelijke beïnvloedt de microflora. Zonder bacteriën kan zich geen parodontitis vormen, maar er is meer nodig dan dat. “Vroeger wilden we alleen de pathogenen weg hebben, maar nu zoemen we ook in op andere zaken als lifestylefactoren, aandoeningen genetische factoren etc. en ook die maken deel uit van het behandelplan indien mogelijk. Nu weten we dat er goede bacteriën zijn die ook een rol spelen bij parodontitis. Het doel blijft nog steeds de totale hoeveelheid bacteriën omlaag krijgen, naast natuurlijk een klinisch gezonde, ondiepe, niet bloedende pocket, vertelde Danser. Sub-tandsteen is een voorspellende factor (oddsratio 1.4) voor het ontstaan van parodontitis en ook de aanwezigheid van de bacterie die we afkorten tot A.a is voorspellend voor het ontstaan van parodontitis (Indonesie onderzoek, van der Velden et. al.).

In gehele mond
Een A.a.-geïnfecteerde loopt 4,3 keer zo veel kans op het ontwikkelen van parodontitis dan iemand zonder A .a.-infectie. A.a. en P.g. bacteriën blijven soms aanwezig na extractie. “Ik heb hier vroeger onderzoek naar gedaan, maar vond toen deze bacteriën niet terug. Maar nu is opnieuw onderzoek gedaan met de gevoeligere PCR-techniek.” De pathogenen komen niet enkel in de pockets voor, maar in de gehele mond, wat uiteraard ook al met kweken was aangetoond.

Het is interessant om te weten of bacteriën verdwijnen na extractie – met de komst van het implantaat – in verband met het risico op peri-implantitis. We weten nu ook dat de staphylococcus veel meer voorkomt bij peri-implantitis dan bij normale parodontitis. “De mond moet als geheel behandeld worden, ook de niet-verdiepte pockets als het gaat om de initiele behandeling”, verduidelijkte Danser. Het percentage antinomyces (The Good Guys) is hoger bij een parodontaal gezonde situatie.

The Good Guys
De parobacteriën in het rode en oranje complex, waarin onder andere de bacteriën AA en PG kunnen voorkomen, dalen na de initiële therapie. Daarmee wordt de rol van The Good Guys dus heel groot. Een combikuur van metronidazol en amoxicilline naast de conventionele initiele behandeling resulteert in een halve millimeter extra pocketreductie. Deze kuur heeft een duidelijk toegevoegde waarde bij agressieve parodontitis (juveniele en prepuberale paro en post-adolescente paro) (voldoende bewijs in de literatuur).

Jongeren
De indicatie voor het gebruik van antibiotica als ondersteuning van de initiële parodontale behandeling wordt klinisch bepaald (leeftijd, ernst, aanwezigheid tandsteen, aanwezigheid angulaire defecten, etc.). De literatuur geeft ook aan dat de combikuur eenzelfde effect als of een beter effect heeft dan welke andere antibiotica dan ook. Op basis daarvan is microbiologisch onderzoek dan ook niet nodig. Voor onderzoeksdoeleinden, nieuwsgierigheid, resistentiebepaling of een andere fase van de behandeling, kan het wel geïndiceerd zijn. Een casus van een 32-jarige, niet-rokende man liet zien dat bij duidelijk veel subgingivaal aanwezig tandsteen als ook furcatieproblematiek geen microbiologisch onderzoek, noch antibiotica nodig waren om een goed resultaat van behandeling te krijgen. De relatie tussen het tandsteen en de parodontitis was duidelijk en initiële therapie was voldoende. Danser raadt aan om indien ondersteuning met antibiotica is geïndiceerd bij initiële therapie de combikuur te gebruiken. Maar refractaire parodontitis (zonder roken) is een heel ander verhaal. Microbiologisch onderzoek kan hier wel geïndiceerd zijn om zo duidelijkheid te krijgen over de oorzaak in een bepaalde richting. Ook dan geldt dat uiteindelijk het klinisch beeld bepaalt of er wel of geen antibiotica zal worden voorgeschreven.

Dr. Monique Danser is hoofd patiëntenzorg parodontologie bij het ACTA sinds 2008. Vanaf 1989 is zij werkzaam bij de sectie parodontologie en promoveerde in 1996 op het proefschrift “The prevalence of periodontal bacteria colonizing the oral mucous membranes”. Daarnaast heeft zij onderzoek gedaan naar de effecten van spoeldranken, tandenborstels en tongpoetsen en heeft zij meerdere publicaties op haar naam staan. In 2005 heeft zij haar MSc in de parodontologie met succes behaald en is sedert 2007 parodontoloog erkend door de NVvP. Vanaf 2008 is zij hoofd patiëntenzorg van de afdeling Parodontologie bij het ACTA. In 2012 is zij toegetreden tot het bestuur van de NVvP en in november 2012 is zij benoemd tot voorzitter van deze vereniging.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Monique Danser tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Laterale bovenincisief

Restauratieve overwegingen bij de agenetische laterale bovenincisief

Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Lees meer over de behandelmogelijkheden.

Incidentie
De prevalentie van een agenetische laterale bovenincisief ligt tussen de 1,5-2,0%. Dit zijn ongeveer vijftig patiënten per praktijk. Alleen de tweede onderpremolaar is vaker agenetisch.

Behandeling
Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Belangrijk is dat de behandelopties al op jonge leeftijd met de patiënt besproken worden. Het diasteem kan gesloten, geopend of verplaatst worden.

1 Diasteem sluiten
Een diasteem ter plaatse van de laterale bovenincisief kan gesloten worden door het uitvoeren van een orthodontische behandeling, het vervaardigen van een etsbrug of conventionele brug, het plaatsen van implantaten of door het uitvoeren van segment osteotomie. De behandelkeuze ‘orthodontisch sluiten’ heeft de voorkeur maar is afhankelijk van de volgende factoren:

  • Kaakrelatie/occlusie
    Er zijn twee situaties die gunstig zijn om het diasteem te sluiten. Dit is een klasse I relatie met crowding in het onderfront en een klasse II relatie zonder crowding in het onderfront.
  • Profiel
    Een convex profiel is gunstig wanneer er gekozen wordt om het diasteem te sluiten. Het is van belang om te kijken naar de nasolabiale hoek. Wanneer deze hoek groot is dan zal deze hoek toenemen bij het sluiten van het diasteem. Wanneer een incisief 1 millimeter naar dorsaal wordt verplaatst dan zal de lip zich ook 0,75 millimeter naar dorsaal verplaatsen.
  • Kleur en vorm van cuspidaten
    De cuspidaten moeten globaal dezelfde kleur hebben om het esthetisch fraai te houden. Eventueel kan er gebleekt worden. Bij voorkeur gaat het om een smalle cuspidaat omdat de glazuurcementgrens beter past bij de morfologie van een laterale incisief. Om van een incisief een cuspidaat te maken is redelijk wat tandweefselpreparatie nodig. Uit een onderzoek blijkt dat deze weefselafname weinig gevolgen heeft voor het element. Van 37 getransformeerde elementen verkleurde er slechts één. Alle elementen bleven vitaal.
  • Lachlijn
    Tijdens het lachen is de gingiva vaak zichtbaar. De gingivalijn is belangrijk voor de esthetiek. Door de centrale incisieven te intruderen en de cuspidaten te extruderen ontstaat er een mooie gingivalijn. Een andere optie is het chirurgisch corrigeren van de gingiva.

2. Diasteem openen
In sommige gevallen is het sluiten van het diasteem niet mogelijk, bijvoorbeeld bij een klasse III relatie. In dit geval moet er gekozen worden om de diastemen te openen. Het gaat altijd om een lang behandeltraject. Het is verstandig om de patiënt hier zo vroeg mogelijk van op de hoogte te stellen. Openen van een diasteem gaat in de volgende stappen.

  1. Orthodontie
    De kaken worden opgelijnd. Het is belangrijk om gebruik te maken van een orthodontische set-up.
  2. Osteotomie
    De klasse III relatie wordt gecorrigeerd naar een klasse I relatie.
  3. Implantologie
    Ter plaatse van de diastemen worden implantaten geplaatst.

Hoe breed moet dat diasteem worden?
Er zijn verschillende manieren om de breedte van het diasteem te bepalen. De gouden-standaard-verhouding tussen de centrale incisief en de laterale incisief is 1:0,618. Ook kan er gebruik worden gemaakt van een Bolton analyse. Het makkelijkst is het maken van een waxup. De breedte van het diasteem is ook afhankelijk van de definitieve voorziening die vervaardigd zal worden: een brug of een implantaat.

Definitieve voorziening: een element-gedragen restauratie of een implantaat-gedragen restauratie?
Er zijn veel opties voor het opvullen van het diasteem. Opties zijn het vervaardigen van een etsbrug, glasvezelversterkte brug, conventionele brug, cantileverbrug of het plaatsen van een implantaat. Bij de keuze van deze definitieve voorziening moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:

  1. Occlusie en frontrelatie
    Vooral bij het vervaardigen van bruggen is het belangrijk dat de beet gelicht wordt en er goede frontale afsteuning is. Er mag geen sprake zijn van een diepe beet.
  2. Specifieke ruimte
    De ruimte die nodig is voor een implantaat is anders dan voor een adhesiefbrug. Wanneer er een conventionele brug vervaardigd wordt dan moeten de buurelement zo parallel mogelijk aan elkaar gepositioneerd worden.
  3. Restauratieve status buurelement
    Wanneer de buurelementen gaaf zijn dan kan er beter niet gekozen worden om een conventionele brug te vervaardigen. Een betere optie is dan een etsbrug of implantaat.

Implantologie
De meest gekozen optie is het plaatsen van een implantaat. Het voordeel is dat het buurelement niet aangetast wordt en daarnaast is er sprake van een hoog succespercentage. Een implantaat heeft echter ook nadelen en risico’s. Het plaatsen van een implantaat is een invasieve ingreep omdat er bijna altijd te weinig bot aanwezig is. Dit heeft zowel invloed op de behandeling als op het eindresultaat. De esthetische uitkomst is variabel.

Ook stopt niet in alle gevallen de groei rond het 18e levensjaar, vooral jongens groeien langer door. Door het te vroeg plaatsen van een implantaat kan er op latere leeftijd een diasteem ontstaan tussen de centrale incisief en het implantaat. Dit is het gevolg van transversale groei en mesiale drift.

Bij het te vroeg plaatsen van een implantaat kan ook de buccale gingiva gaan doorschemeren. Dit is een gevolg van saggitale groei. Bij mannen stopt dit pas na 20-22 jarige leeftijd. Verticale groei kan zorgen voor een toename in afstand tussen de incisaallijn van de centrale incisief en het implantaat.
Een implantaat moet dus niet te vroeg geplaatst worden, zeker niet bij mannen. Een andere contra-indicatie is de afwezigheid van incisale afsteuning en een afwijkend groeitype (longfaces).

3. Diasteem verplaatsen

Het voordeel van het verplaatsen van een diasteem is dat het esthetische risico kleiner is. Er wordt bijvoorbeeld een implantaat geplaatst ter plaatse van een premolaar in plaats van de laterale incisief.

Conclusie
Uit onderzoek blijkt dat orthodontisch sluiten tot meer tevredenheid leidt dan het vervaardigen van een prothetische voorziening. Ook komen er parodontaal meer problemen voor bij een prothetische voorziening. Orthodontisch sluiten is de meest voorspelbare behandeloptie. Er moet echter wel rekening gehouden worden met de nasolabiale hoek en met de risico-groepen. Interdisciplinair overleg is belangrijk bij het behandelen van patiënten met een agenetische laterale bovenincisief.

Dr. Marijn Créton is tandarts-maxillofaciaal prothetist en sinds 2000 verbonden aan het UMC Utrecht.
Tussentijds was zij werkzaam als docente aan de Internationale Universiteit van Barcelona te Spanje (2003-2004). Haar klinische werkzaamheden in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Utrecht bestrijken het volledige werkgebied van de bijzondere tandheelkunde, waarbij de aangeboren afwijkingen zoals schisis en oligodontie en oncologie haar bijzondere interesse hebben. Daarnaast startte zij in 2006 een parttime verwijspraktijk. In juli 2012 promoveerde zij op een proefschrift: ‘Severe hypodontia: dental, dentofacial, osseous and genetic aspects.’ Sinds 2008 is ze bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
spiegel - tandarts

Verborgen pijn bij kinderen met het syndroom van Down

Kinderen met het syndroom van Down kunnen pijn moeilijk aangeven. Tandartsen onderschatten vaak de pijn van een kind met dit syndroom. Hierdoor wordt een tandheelkundige behandeling vaak onderschat.

Verslag van de lezing van mevrouw drs. Bouvy-Berends, tandarts CBT Rijnmond, Rotterdam

Pijnrapportage
Er bestaan vijf vitale functies. Pijn is, naast hartfunctie, temperatuur, bloeddruk en ademhaling, de vijfde vitale functie. Om pijn aan te kunnen geven is een zekere cognitie en vaardigheid vereist. Zelfrapportage wordt gezien als de gouden standaard bij het aangeven van pijn. Maar wat als je dit niet kunt?
De afgelopen decennia is de kennis enorm toegenomen. Vroeger dacht men dat zuigelingen geen pijn hadden. In de jaren tachtig is men er achter gekomen dat zuigelingen wel pijn ervaren, ondanks dat zij dit niet zelf kunnen aangeven. Ook is er lange tijd een ernstige lacune geweest wat betreft het pijnonderzoek bij gehandicapten, pas in de jaren negentig is hier meer over bekend geworden.

Pijn bij kinderen met een beperking
Kinderen met het syndroom van Down moeten gezien worden als een fragiele en kwetsbare groep, helemaal als het gaat om het aangeven van pijn. Uit onderzoek is gebleken dat 60% van de kinderen en 75% van de volwassenen met deze handicap, chronische pijn heeft.
Vaak heeft deze groep mensen meerdere medische problemen. Bij 50% van de kinderen met het syndroom van Down, moet op jonge leeftijd al een hart- of darmoperatie uitgevoerd worden. Ook is het bekend dat mondproblemen bij deze groep vaak onbehandeld zijn.
Over het algemeen onderschatten ouders de pijn bij hun kind. Ook tandartsen onderschatten de pijn van een kind. Een gevolg hiervan is dat de noodzaak van een tandheelkundige behandeling vaak onderschat wordt: pijn en ongemak in de mond worden onvoldoende herkend door de ouders, verzorgers en de tandarts. Door uitstel van pijndiagnostiek en hospitalisatie wordt er een verhoogd overlijdensrisico gecreëerd.

Dimensies van pijn
Het pijnmodel van Loeser geeft de 4 dimensies van pijn weer:

  • Pijnprikkel: De nociceptie.
  • Pijngewaarwording: Het pijnsignaal bereikt de hersenen, pijn wordt waargenomen.
  • Pijnbeleving: De emotionele pijnbeleving.
  • Pijngedrag: Het gedrag ten gevolge van de pijn, zoals schreeuwen of een pijnstiller innemen.

De interpretatie van deze dimensies is lastige bij mensen met beperking.

Onderzoek bij kinderen met het syndroom van Down
Mensen met het syndroom van Down hebben een langere reactie tijd op pijnprikkels dan mensen zonder een beperking. Door een hogere sensorische pijndrempel is er een vertraagde pijnexpressie. Ook hebben mensen met het syndroom van Down meer problemen met het lokaliseren van een koude prikkel.
Uit DNA onderzoek is gebleken dat er 6 pijngenen liggen op chromosoom 21, wat een gedeeltelijke verklaring kan zijn voor het ‘afwijkende’ pijngedrag.
Resultaten uit een Nederlands onderzoek (De Meetbus) laten zien dat 85% van de onderzochte personen in staat was verbaal pijn aan te geven. Echter, de mate (20%) en de locatie (46%) van de pijn was minder goed aan te geven. 88% kon het verschil tussen koud en warm aangeven. Een minderheid van de kinderen is volgens de ouders in staat tot zelfrapportage van de pijn. Kinderen met DS kunnen minder goed met hun pijn omgaan; zij vragen niet om hulp maar zoeken vaker afleiding.
Het is goed om te beseffen dat cognitief-vaardige mensen met het syndroom van Down beter kunnen omgaan met hun pijn of beter de gevolgen kunnen overzien. Bij minder vaardige mensen met het Syndroom van Down moet men alert zijn als hun dagelijkse functioneren ineens achteruit gaat.

‘Het is belangrijk dat onderzoek bij deze kwetsbare groep wordt doorgezet. Er moeten betere meetinstrumenten worden ontwikkeld voor onderzoek bij mensen met een uitingsbeperking’, zei mevrouw Bouvy-Berends.

Conclusies

  • Kinderen met het syndroom van Down blijven altijd afhankelijk van anderen bij beoordeling van pijn.
  • De pijnbeleving van kinderen met het syndroom van Down is anders: De reactie op pijn is trager en de pijn is minder goed te lokaliseren.
  • Waarschijnlijk zijn deze mensen minder pijngevoelig. Maar omdat dit niet zeker is, mag hier niet van worden uitgegaan.
  • Het belangrijkste is om pijn te voorkomen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van mw. drs. Bouvy-Berends, tandarts CBT Rijnmond, Rotterdam, tijdens het afscheidssymposium ‘Kaaskiezen? Geen Keuze!’ in het UMCG.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Pijn | Angst, Thema A-Z

Op naar een eerlijke en doelmatige mondzorg

De zorgkosten stijgen: de premie is de helft van wat we in totaal betalen voor de zorg in Nederland. Van wat we in een jaar uitgeven aan cultuur kunnen we nog geen week zorg betalen. Maar de opbrengsten van de zorg stijgen gelukkig ook. Voor allerlei zorgvormen doemt nu steeds vaker de vraag op hoe doelmatig ze nu precies zijn, dus hoe de kosten en opbrengsten zich tot elkaar verhouden.

Verslag van de lezing van dhr. prof. dr. Werner Brouwer tijdens de ALV & NVM-najaarscongres ‘De jeugd niet vergeten’.

Wat levert de zorg precies op?
Economen willen de kosten van de zorg rechtvaardigen. Mede daarom is evidence based medicine steeds belangrijk geworden. We moeten hardmaken dat de zorg iets essentieels oplevert en dat er resultaat wordt geboekt. Het doel van de zorg is niet om geld te besparen, maar juist meer welzijn in onze maatschappij. Geld kan maar een keer uitgegeven worden en daarom moet worden bekeken naar welk stukje van de maatschappij extra geld toe moet. Meer zorg kan dus gevolgen hebben voor het onderwijs en de veiligheid.

Kosten vergelijken
Om de economische zorg te evalueren worden de kosten en de effecten van A en B met elkaar vergeleken. Vervolgens wordt dan de normatieve vraag gesteld: Rechtvaardigen de extra opbrengsten de extra kosten? En is dit bij A of bij B het grootst?

QALY
QALY staat voor Quality-adjusted life year en wordt gebruikt om de effectiviteit van een behandeling in de gezondheidszorg weer te geven. Bij een QALY van 0 is de patiënt overleden. Een QALY van 1 staat voor één jaar in leven in goede gezondheid. Dr. Brouwer laat een schema zien waarin ziektes worden vergeleken met de zorgkosten: Hoeveel kost 1 QALY bij een ziekte? Op de gepresenteerde lijst staat helemaal onderaan: oplossing voor kinderen zonder anus. Hierbij kost 1 QALY dus het minst. Helemaal bovenaan de lijst staat een oplossing voor ouderen met leukemie, een oplossing voor dialyse en longtransplantatie. Als men geen rekening zou houden met de normatieve vraag zouden we onderaan de lijst beginnen met geld uitgeven totdat het budget op is. We investeren dan dus in de oplossing voor impotentie in plaats van longtransplantaties.

Ernst van aandoening zeker van belang
De QALY-bedragen gaan enkel over een persoon. We zouden anders bijvoorbeeld een persoon met kalknagels helpen omdat dit goedkoper zou zijn dan een longtransplantatie. Maar de ernst van de aandoening is ook zeker van belang bij het maken van dit soort keuzes. Waar ligt de grens? Wat mag één perfect gezond jaar kosten? Wat mag cariësvermindering kosten? Daar is nog geen antwoord op. Niet alles is in getallen uit te drukken en alle ethische stukken moeten dan ook worden bekeken in zo’n beslisproces.

Mondzorg
In 2011 werd er meer geld uitgeven aan de mondzorg dan aan de huisarts. Schijnbaar dringt het door dat mondzorg iets waardevols is aangezien het effect heeft op de algehele gezondheid. De doelmatigheid van de mondzorg wordt ook steeds verder geoptimaliseerd. We weten nu dat NOTCP (Gewoon Gaaf) in de eerste drie jaar geen kostenbesparing leverde. Maar na deze periode is er misschien wel een gezondheidswinst en een kostendaling. De mondzorg kan dus waarschijnlijk op een doelmatige wijze effectiever worden door de invoering van NOCTP. En mogelijk goedkoper worden door taakherschikking. |

Taakherschikking
Erik Vermaire (TNO) en collega’s onderzochten het effect van NOCTP in een doorsnee tandartsenpraktijk. Hieruit blijkt dat een op het individu afgestemd preventieprogramma ter voorkoming van cariës leidt tot een gezonder gebit vergeleken met standaard tandartsenzorg. Als de NOCTP-behandeling door een mondhygiënist wordt uitgevoerd, zijn de kosten ook lager. Op het moment leeft daarom de discussie over de inrichting van het Nederlandse mondzorgstelsel met nadruk op preventie, hygiëne en leefstijl en of deze past bij de verschuivingen van werkzaamheden richting de mondhygiënist. Er ligt een belangrijke taak voor de beroepsgroep in het entameren van dit debat.

Werner Brouwers is hoogleraar Gezondheidseconomie aan en tevens voorzitter van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij houdt zich vooral bezig met de doelmatigheids- en rechtvaardigheidsaspecten van keuzen in de zorg en methodologie van economische evaluaties in de zorg. Hij heeft over deze thema’s uitgebreid gepubliceerd, nationaal en internationaal. Werner is verder onder andere lid van de Wetenschappelijke Adviesraad van het Zorginstituut Nederland en het Europese Expert Panel on Effective ways of Investing in Health.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van de heer dhr. prof. dr. Werner Brouwer tijdens de ALV & NVM-najaarscongres ‘De jeugd niet vergeten’.



/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z

Paneldebat ‘Praktijkorganisatie en toenemende regeldruk’

Tijdens het ANT-congres Dental Studie Update was er een paneldebat over praktijkorganisatie en de toenemende regeldruk. Een kort verslag van de besproken stellingen: de WIP-richtlijn, verdwijnen VAR en ketenvorming.

Debatdeelnemers
J.W. Vaartjes – Voorzitter ANT
P. Boot – VvAA, financieel economisch adviseur
E. Kolsteeg – Nederlandse vereniging van groothandelaren in de tandheelkundige branche (VGT)
B. van den Heuvel – Ontwikkelaar van de app Pien, onderzoek naar vrije tarieven
H. Brand – Medisch bioloog

Stelling 1: De WIP richtlijn is onwerkbaar en moet vereenvoudigd worden.

Uit het debat kwam naar voren:
De presentatie eerder op deze dag gegeven door dr. Alexa Laheij was erg helder en de voorgestelde aanpak lijkt werkbaar. Er is een nieuwe richtlijn op komst. Deze zal iets strenger zijn dan de huidige WIP richtlijn. Vooral praktijken welke nu nog niet aan de huidige richtlijn voldoen, zullen ook de nieuwe richtlijn slecht werkbaar vinden.

Stelling 2: Het verdwijnen van VAR is een goede zaak

Uit het debat kwam naar voren:
Vooral vanwege het niet werken van de VAR in andere branches, wordt de VAR overal afgeschaft. Voor de tandheelkunde lijkt dit een kwalijke zaak, aangezien er weinig problemen met de VAR waren. Na de VAR zal er gewerkt gaan worden met een modelovereenkomst, waarbij er grote financiële risico’s voor de mondzorgpraktijken gaan ontstaan. Want wanneer is iemand geen zzp’er meer, maar worden zijn werkzaamheden als werkzaam in loondienst gezien? Is dit na bijvoorbeeld 5 keer verlengen van het contract of al eerder? En als dit dan als loondienst gezien wordt, wie draagt dan de kosten?

Stelling 3: Uiteindelijk is ketenvorming de enige manier om aan alle wetten en regels te kunnen voldoen.

Uit het debat kwam naar voren:
Het lijkt dat de hoeveelheid regels en wetten op dit moment zo veel is dat één persoon dit niet allemaal kan implementeren in de praktijk. Kleine praktijken hebben het op dat vlak dus erg lastig. Bij grotere praktijken kun je de taken splitsen en iedereen verantwoordelijke maken voor een deelgebied. Een keten is daar niet een voorwaarde voor. Ook een grote praktijk, die niet onderdeel van een keten is, kan dit goed regelen. Buiten deze stelling om, lijkt het erop dat een kleine praktijk in de toekomst niet meer rendabel is. Schaalvergroting (groepspraktijk) is de trend en lijkt noodzakelijk.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.


/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Wet- en regelgeving
endodontische herbehandeling

Wel of geen endodontische herbehandeling?

De keuze tussen een endodontische herbehandeling, chirurgie – of niets doen kunt u maken aan de hand van een richtlijn. Ook individuele overwegingen en verwachtingen van de patiënt spelen een belangrijke rol.

Verslag van de lezing van Hagay Shemesh tijdens het NVvE congres De Endo-Richtlijn.

Wanneer herbehandelen?
Vroeger werd de keuze van herbehandeling vooral op lekkage ‘concepten’ gebaseerd: als de coronale afsluiting niet goed was dan werd er een herbehandeling uitgevoerd.
Tegenwoordig wordt de behandeling bepaald aan de hand van:

  • De klachten
  • Kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling (vulling)
  • Kwaliteit van de coronale afsluiting
  • Aanwezigheid van een peri apicale laesie

De keuze voor de juiste behandeling kan worden gemaakt aan de hand van een beslisboom, die u stap voor stap naar de juiste behandeling leidt. Bekijk de beslisboom (pag 11).

Kennis uit onderzoek

  • Er is een duidelijk verband tussen de lengte van de kanaalpreparatie en de slaging van de endodontische behandeling. Klinische outcome studies geven een duidelijke voorkeur voor een wortelkanaalvulling van 0-2 mm van de röntgenologische apex (Ng et al. 2008).
  • Apicale radiolucenties kwamen significant vaker voor bij inadequate wortelkanaalvullingen in vergelijking tot juist gevulde wortelkanalen (Peters, Lindeboom, Elst, Wesselink 2011).
  • De waarschijnlijkheid van een persisterende parodontitis apicalis was hoger bij een te kort of te lang afgevuld kanaal, als het kanaal niet volledig was opgevuld of als er radiologische tekenen waren van een overhangende of kierende restauratie (Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. 2014).
  • Onvoldoende wortelkanaalvulling of coronale restauratie kunnen een bestaande peri-apicale laesie verergeren (Tsesis et al. 2013).
  • In vitro lekkage modellen: alle wortelkanaalvullingen lekken na een paar maanden (Shemesh et al. 2006). Met andere woorden: een lekkende coronale restauratie betekent dat het hele kanaal na een paar maanden geïnfecteerd wordt. De vraag is of deze modellen betrouwbaar zijn en hoe klinisch relevant de conclusies zijn.
  • Conclusie aan de hand van onderzoek Ricucci & Bergholtz 2003: goed geprepareerde wortelkanalen zijn bestand tegen penetratie van bacteriën ook bij langdurige orale blootstelling als gevolg van cariës, fractuur of verlies van een restauratie.

Röntgenfoto’s bij peri-apicale laesie
Hoe betrouwbaar zijn röntgenfoto’s bij het detecteren van een peri-apicale laesie?
30-40% van de peri-apicale laesies wordt gemist op röntgenopnames.

De afweging tussen chirurgie en herbehandeling moet ook worden gemaakt aan de hand van:

  • Mislukking van een endodontische herbehandeling
  • Beperkte toegang (of anatomische afwijking)
  • Risico’s
  • Kosten
  • Behandelaar

Herbehandeling versus chirurgie

  • Herbehandeling is minder invasief en heeft weinig contra-indicaties, naast de hoge kosten en de tijd.
  • Chirurgie is goedkoper en sneller.

Data zijn vooral gebaseerd op het vergelijken van het succes van oude behandelmethoden van herbehandeling versus chirurgie. Long term en short term succespercentages zijn hierbij verschillend. Door de ontwikkelingen in de chirurgie is dit dan ook een populair onderwerp.

Conclusies

Een beslisboom/richtlijn geeft geen oplossing voor alle situaties

  • Een beslisboom/richtlijn zal constant moeten veranderen afhankelijk van wetenschappelijke ontwikkelingen en kennis
  • De beslissing herbehandeling/chirurgie/niets doen is gebaseerd op systematische methodologie en wetenschappelijk bewijs
  • Een richtlijn maakt de beslissing beter verdedigbaar en reproduceerbaar (maar niet uniform…)
  • Een richtlijn (of beslisboom) wordt altijd gebruikt samen met klinische ervaring en individuele overwegingen van de behandelaar en de verwachtingen van de patiënt. Het ene aspect is niet belangrijker dan het andere aspect.
  • Dr. Hagay Shemesh behaalde zijn tandartsdiploma in 1990 aan de Hebrew University in Jeruzalem en volgde daar van 1996 tot 2000 de Master of Science opleiding in de Endodontologie. Sinds 2002 is hij gevestigd in Nederland en verbonden als docent aan de sectie Endodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Sinds 2004 is hij als endodontoloog verbonden aan de Verwijspraktijk. In 2009 promoveerde hij cum laude aan het ACTA . Thans is hij hoofd van de opleiding Endodontoloog op het ACTA.

    Amir Moinzadeh is PhD student endodontologie aan ACTA.

    Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hagay Shemesh en Amir Moinzadeh tijdens het NVvE Voorjaarscongres De Endo-Richtlijn.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Medische diagnostiek bij de tandarts: hoe ver moet je gaan?

De tandarts wordt tegenwoordig 6 jaar opgeleid als mondarts. Geneeskunde komt dus steeds vaker in de mondzorg terug. Is het zinnig dat u zich als tandarts ook gaat bezighouden met medische diagnostiek?

Verslag van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het ANT congres Dental Studie Update.

Problematiek per leeftijdscategorie
Tijdens haar presentatie kwamen alle leeftijdscategorieën langs met hun eigen problematiek, want de tandarts maakt de groei van het gezin mee. Zelfs de ongeboren vrucht heeft in de toekomst misschien al met mondzorg te maken. De gebitselementen worden immers dan al aangelegd.

Kinderen
Bij kinderen moeten we de meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld in acht nemen. Alhoewel niet alle tandartsen goede ervaringen hebben met de bereikbaarheid van het bureau.

Pubers en jongeren
Bij pubers moeten we waakzaam zijn op obesitas. De relatie met cariës is aangetoond, niet alleen het effect van de suikers maar ook de obesitas zelf heeft invloed op de mondgezondheid.

Bij jongeren die seksueel actief zijn, kunnen we de gevolgen van een SOA soms in de mond terugvinden, zoals plekjes op de tong bij syfilis en een witte tongzijde bij HIV.

Volwassenen
Plotselinge veranderingen van de gingiva – roodheid en verdikken – kunnen een teken zijn van diabetes. Van Diermen haalde hierbij een casus aan van een 45-jarige vrouw. Tegenwoordig staat in de richtlijn van de huisartsen dat zij de mond dienen te inspecteren. Maar helaas is de huisarts hier nauwelijks in geschoold. Gelukkig komt er bij artsen wel steeds meer aandacht voor de relatie tussen de mond en de algehele conditie. Ze haalde hierbij een onderzoek aan over cardiologen en hun kennis rondom parodontitis.

Ouderen
Van Diermen kwam bij het station ‘ouderdom’, dat met gebreken komt. De anamnese is bij ouderen erg belangrijk. Een 75-plusser neemt gemiddeld vijf keer zoveel medicatie dan een jongere. Van Diermen opperde dat het aanschaffen van een IRN-meter – voor het meten van de snelheid van bloedstolling – voor in de praktijk wellicht een idee is. Zo kan je meten of een element zonder risico op nabloeding geëxtraheerd kan worden. Ook een glucosemeter kan zelf aangeschaft worden.

Toekomst
Van Diermen sloot af met de toekomst: In de toekomst kan zelfs via het speeksel medische diagnostiek bedreven worden. Ook de patiënt zelf kan over apps beschikken waarbij hij zelf zijn (medische) conditie bij houdt. Misschien ligt hier ook de toekomst van de mondhygiëne? Op de markt zijn al elektrische tandenborstels te vinden die via blue tooth werken. De mondarts kan ook zelf apps te raden slaan om kennis te vergaren zoals via de EHBO app en de dental prescribing app.

Dr. Denise van Diermen studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Sinds 1995 is ze werkzaam als universitair docent bij de vakgroep Mondziekten en Kaakchirurgie/Ziektenleer en Medisch Tandheelkundige Interactie (MTI) van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), waar ze het onderwijs verzorgt in de MTI en verantwoordelijk is voor de medische begeleiding van medisch complexe patiënten. Tevens geeft ze frequent lezingen en nascholingen voor tandartsen en mondhygiënisten.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Erosieve slijtage: wat is waar en niet waar?

Verslag van de lezing van mevrouw prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans tijdens de cursus Weefselverlies bij jeugdigen van de Preventie Academie.

Ontbijten
Veel tandheelkundigen adviseren om te wachten met tandenpoetsen als de patiënt iets zuurs heeft geconsumeerd. Maar ja, wat neem je dan als ontbijt en wanneer ga je dan poetsen? Veel ouders ervaren opstaan als spitstijd en kunnen simpelweg niet zo flexibel zijn. Gelukkig vertelde Huysmans dat het eigenlijk niet zo gek veel uitmaakt of nu wel of niet vlak na het consumeren van zuur gepoetst wordt. De tong kan namelijk ook slijtage geven. Voordat de tandenborstel ook maar in de buurt komt, heeft de tong al voor slijtage gezorgd. De tandenborstel zal waarschijnlijk niet zo’n groot aandeel hebben in de mate van slijtage. Maak je dus niet al te druk om het poetsmoment voor of na het ontbijt.

Verschillen en overkomsten erosieve slijtage en cariës
Het Ivoren Kruis heeft het Advies Cariëspreventie uitgebracht. In dit advies staat onder andere dat zeven eet- of drinkmomenten het basisadviesis om cariës te voorkomen. Dit basisadvies kan overgenomen worden bij de preventie van erosieve gebitsslijtage. Ook hierbij geldt dat als de zeven eet- of drinkmomenten worden overschreden, de kans op erosieve slijtage toeneemt..

Een groot verschil tussen erosieve slijtage en cariës is dat cariës niet normaal is: cariës is een ziekte. Met slijtage zal echter iedereen vroeg of laat te maken krijgen. Fysiologische slijtage is normaal, de tand des tijds slijt gebitselementen af. Versnelde, pathologische slijtage kan leiden tot problemen, zoals pijn en een verstoorde functie en esthetiek.

Een overeenkomst is dat erosieve slijtage net als cariës ‘arrested’ kan worden. De mate van slijtage blijft dan gelijk en is niet progressief.

Groot probleem?
Van de 15-jarigen heeft volgens onderzoek 44% erosieve slijtage. Dat klinkt veel, maar slechts een kwart hiervan heeft ernstige slijtage: slijtage tot in het dentine. Dit criterium werd echter in het onderzoek al snel gegeven. Daarom de vraag: Is het probleem wel echt zo erg? “Hoogstwaarschijnlijk krijgt slechts 1% van de mensen uiteindelijk echt ernstige slijtage. Het probleem is dus niet zo groot als je soms hoort. Maar daar waar het ernstig is of gaat worden, moeten we alert zijn. Deze patiënten moeten we op tijd eruit zien te pakken”, adviseert Huysmans.

Maagzuur grotere rol dan gedacht
Maagzuur speelt een grotere rol dan we met zijn allen denken. Althans bij volwassenen. We moeten daarom goed doorvragen als we tekenen van erosieve slijtage zien. Veel mensen geven namelijk niet uit zichzelf aan last te hebben van maagzuur. Vraag daarom aan patiënten met erosieve slijtage waarbij niet snel een oorzaak te vinden is of ze last van maagzuur hebben. Vraag naar oprispingen en overgeven, brandend maagzuur en dergelijke.

Kinderen met reflux en erosieve slijtage komen ook voor maar de relatie is daarbij (nog) niet aangetoond. Wel is bekend dat er een sterke relatie is tussen astma en reflux. Longklachten door reflux is waarschijnlijk maar nog niet geheel causaal aangetoond. Maar let u wel op het hoesten, keelpijn en pijn bij het slikken bij patiënten met erosieve slijtage. Dit kan een aanwijzing zijn voor de oorzaak van de slijtage.

Kwaliteit van het speeksel
Een goede pellicle kan waarschijnlijk zorgen dat zuur niet in contact komt met tandoppervlak. De ene pellicle beschermt goed en de ander niet. Er was zelfs bij het onderzoek een persoon waarbij de pellicle de erosieve slijtage juist verergerde. De een kan dus meer zuur hebben dan de ander.
Het advies om kaas, yoghurt of melk te nuttigen blijft onveranderd. Volgens Huysmans is dit een stuk effectiever dan na de maaltijd met water naspoelen. Er zijn aanwijzingen dat het melkeiwit caseïne door inbouw in de pellicle het tandoppervlak beschermt.

Fluoride
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat fluoride ook een rol kan spelen in de preventie van erosieve slijtage. Vooral formuleringen met tin (tinfluoride en/of tinchloride in combinatie met fluoride) lijken erosieve slijtage te kunnen verminderen.

Erosieve slijtage komt vaak niet alleen
Het is vaak lastig te achterhalen of de erosieve slijtage fysiologisch is of pathologisch. Met regelmaat is het een combinatie van beide. Attritie, abrasie en erosie gaan tevens hand in hand. “Dus let niet alleen op frisdrankgebruik en kijk uit voor tunnelvisie. Probeer zoveel mogelijk informatie in te winnen en denk na.” Let op: vaak spelen meerdere componenten mee bij slijtage. Vraag niet alleen wat geconsumeerd wordt, maar ook naar de manier waarop. Zo wordt door patiënten gespoeld met frisdrank, op lolly’s gebeten of bierflesjes geopend met de tanden. Een infantiele slik kan slijtage opleveren en knarsen en te hard poetsen ook. Sommige beroepen, bijvoorbeeld het werken in een fabriek met chemische stoffen in de lucht, kunnen slijtage in het gebit opleveren. Tandlijtage is multifactorieel: In dit veelal langdurige proces kunnen zuren een rol spelen, allerlei soorten mechanische belasting en de beschermende werking van speeksel. Deze factoren hangen op hun beurt samen met levensstijl, voedingspatroon, gewoonten, gezondheid en medicijngebruik. Vraag daarom ook naar gewoontes en big life events vanwege de invloed van stress. Vergeet hierbij niet dat diverse drugs ook van invloed kunnen zijn.

Advies Erosieve gebitsslijtage
Bekijk het Advies Erosieve Gebitsslijtage

Mevrouw prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans studeerde tandheelkunde van 1982 tot 1987 in Nijmegen. Daar promoveerde ze in 1992 op een vitro onderzoek naar mechanisch gedrag van plastische stiftopbouwen. Daarna volgde ze een omschakeling naar de cariologie, met als bijzonder aandachtsgebied de diagnostiek van cariës. Momenteel ligt de nadruk op diagnostiek en preventie van (secundaire) cariës en erosie, en op de kwaliteit van restauratieve zorg in de algemene praktijk. Na een periode van 10 jaar waarin zij hoogleraar Conserverende Tandheelkunde was in Groningen, is zij sinds september 2008 hoogleraar Cariologie en Endodontologie in Nijmegen. De opleiding van mondhygiënisten in de preventieve en operatieve cariologie heeft haar bijzondere aandacht.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van mevrouw prof.dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans tijdens de cursus Weefselverlies bij jeugdigen van de Preventie Academie, maart 2015.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Prognosetool

Prognosetool: duidelijk en snel een beeld over de prognose van een tand

In sommige gevallen is het lastig een uitspraak te doen over de prognose van een gebitselement. Is een gebitselement verloren of is het element nog een behandeling waard? Er is nu een speciale prognosetool in ontwikkeling waarmee er duidelijk en snel een beeld geschept kan worden over de prognose van de tand.

Prognosetool
In sommige gevallen is het lastig een uitspraak te doen over de prognose van een gebitselement. Is een gebitselement verloren of is het element nog een behandeling waard? Een patiënt wil graag weten hoe een behandeltraject er uit gaat zien en hoeveel dit traject ongeveer gaat kosten. Het gebitselement moet worden bekeken vanuit verschillende tandheelkundige deelaspecten. Vervolgens kan er een profiel geschetst worden over de prognose van het element, het behandeltraject en de voorwaarden voor dit traject om een optimaal resultaat te verkrijgen.
Om dit te realiseren is er nu een speciale prognosetool (ontwikkeld door het FSfE vzw) waarmee er duidelijk en snel een beeld geschept kan worden over de prognose van de tand. De prognosetool is ontwikkeld om een prognose te kunnen geven op lange termijn waarbij er rekening gehouden wordt met de restauratieve en parodontale aspecten. Het doel is om duidelijk te kunnen communiceren met de patiënt. De patiënt moet weten wat en hoe groot zijn of haar probleem is. Dit wordt gevisualiseerd aan de hand van ‘stoplichtkleuren’. De prognosetool ‘stelt’ verschillende vragen en deze kunnen samen met de patiënt ingevuld worden.

Factoren
Om een goede voorspelling te kunnen doen over de prognose van een gebitselement wordt er rekening gehouden met patiënt-gerelateerde factoren en element-gerelateerde factoren. Hieronder volgt een opsomming.

Patiënt gerelateerde factoren

1. Medische status
Deze bestaat uit fysieke factoren zoals de DETI-score en systemische factoren. De aanwezigheid van bijvoorbeeld diabetes mellitus kan invloed hebben op de prognose van het gebitselement.

2. Tandbederf
Dieet, mondhygiëne, aanwezigheid van agressieve bacteriën en het hebben van een droge mond bepalen het risico.

3. Overbelasting
Aanwezigheid van hoektandgeleiding is cruciaal om de prognose van de overige gebitselementen te verbeteren.

4. Gebitsafbouw
Motivatie van de patiënt en zijn of haar financiële mogelijkheden spelen hierbij een rol.

5. Positie en occlusie
Indices om ernst van de positie en occlusie te bepalen is de IOTN-score.

– Score 1: Perfecte positie en occlusie.
– Score 2: Er is sprake van een kleine afwijking zonder echte gevolgen.
– Score 3: Er is sprake van een grotere afwijking maar er is nog steeds een goede prognose.
– Score 4 of 5: De gebitsafwijking moet eerst behandeld worden omdat er anders problemen ontstaan.

Tand gerelateerde factoren
Deze factoren zijn onder te verdelen in de volgende groepen: tandweefsel, bot en tandvlees en het wortelkanaal.

1. Tandweefsel
– Pericervicaal weefsel
Het pericervicale weefsel is het gebied van 5 millimeter boven tot en met 5 millimeter onder botniveau. Dit gebied is cruciaal voor een goede prognose van het element.

– Biologische breedte
De biologische breedte is de regio twee millimeter boven het botniveau. Wanneer dit deel onbeschadigd is dan kun je gegarandeerd netjes werken en een goede restauratie maken. Wanneer dit niet het geval is, dan is het raadzaam om het element te extruderen of een klinische kroonverlenging uit te voeren zodat er een biologische breedte gecreëerd wordt.

– Ferrule
De ferrule is de omvattingsmogelijkheid van het gebitselement. Er is sprake van voldoende ferrule indien deze een millimeter dik en twee millimeter hoog is en er minimaal 50% van deze wand aanwezig is. De gebitselementen die aan deze voorwaarde voldoen, hebben een goede prognose. De ontwikkeling van de hechttechniek heeft dit concept echter wel veranderd. Wanneer er te weinig ferrule is, moet er overwogen worden om een extra behandeling uit te voeren om meer ferrule te creëren. Zonder ferrule is het element namelijk niet restaureerbaar.

– Laterale articulatiekrachten
Vooral laterale krachten kunnen gevolgen hebben voor de dentitie, dit geldt in mindere mate voor verticale krachten. Elementen in het front worden dus voortdurend ongunstig belast en hier is dan ook automatisch meer tandweefsel/ferrule nodig om een betere prognose te kunnen garanderen. Voor de bovenkaak geldt dat de linguale wand van de frontelement erg belangrijk is. Voor het onderfront is dit met name de buccale wand.

2. Bot en tandvlees
De conditie van het parodontium wordt bepaald aan de hand van de DPSI-score.
– Score 0,1,2: Geen probleem.
– Score 3,4: Er is sprake van een probleem, er moet behandeld worden.

Aan de hand van verschillende factoren zoals de locatie van het element (boven- versus ondermolaar), pocketdiepte (hoe dieper de pocket hoe hoger de score), aanwezigheid van een furcatie, mobiliteit, rookgedrag, aanwezigheid van diabetes mellitus en de leeftijd van de patiënt wordt er een totaalscore bepaald.

3. Het wortelkanaal
Hiervoor wordt de DETI-score gebruikt. Aan de hand van deze score kunnen de elementen in de volgende groepen worden ingedeeld:

–  Makkelijk te behandelen/ gunstige prognose
   Het element is vitaal, er bestaan geen klachten.

–  De behandeling vereist ervaring
Er zijn bijvoorbeeld krommingen aanwezig, kanalen zijn nauwelijks zichtbaar op de röntgenfoto of er is sprake van extreem
lange wortels.

– Specialistische behandeling
Dit is vereist bij o.a. grote krommingen, het uitvoeren van herbehandelingen, niet zichtbare kanalen, interne resorptie en
grote restauraties. Bij deze behandeling is een microscoop vereist.

– Onder voorbehoud behandelen
Dit is het geval indien er sprake is van afgebroken vijlen, zilverpunten, een reeds uitgevoerde apexresectie of externe
resorptie.

–  Het element is verloren
Dit zijn gebitselement met een barst in de wortel.

Prognosetool: De uitslag
Het verslag kan opgeslagen worden en indien gewenst naar de patiënt gestuurd worden. De uitslag wordt weergegeven in een ‘stoplichtkleur uitslag’. Voor de patiënt wordt zichtbaar of het nog zin heeft om in het element te investeren. Met de prognosetool kan geen garantie worden gegeven; het uitgangspunt is het geven van een goede lange termijn prognose.

In ontwikkeling
De prognosetool is inmiddels beschikbaar voor iPad in de Appstore.

Luk Daneels is tandarts. Zijn interesse in de endodontologie werd geprikkeld in de VS. Hij startte zijn eigen algemene praktijk en werkte daarnaast in andere praktijken. De wortelkanaalbehandeling werd zijn specialisme. Sinds 2009 werkt hij uitsluitend op verwijzing, waarbij hij zowel de wortelkanaalbehandeling als de directe opbouw van de tand voor zijn rekening neemt. Hij is voorzitter van de Flemish Society for Endodontology (FSfE).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Luk Daneels tijdens het najaarscongres van de NVvE.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Update implantologie: Korte implantaten – sneller en goedkoper

Gerry Raghoebar, onderzoeker op het gebied van implantologie, sprak tijdens het TP congres over de laatste stand van zaken op gebied van implantologie: korte implantaten en direct implanteren.

100% implantaatoverleving
Gerry Raghoebar is onderzoeker op het gebied van implantologie. Hij legde uit dat korte implantaten worden bestudeerd en dat de patiënten een jaar zijn vervolgd. Hij besprak twee studies uit het proefschrift van Felix Guljé en daaruit bleek maar liefst 100% implantaatoverleving. Over korte implantaten spreekt men als het implantaat kleiner is dan 7 mm. Korte implantaten kunnen in geresorbeerde kaken worden geplaatst. Een bot opbouw is daardoor overbodig geworden. Door gebruik van korte implantaten kan de behandeling een stuk sneller worden uitgevoerd en bovendien een stuk goedkoper. Helaas is het resultaat op de langere termijn (nog) onbekend.

Direct implanteren
Wat ook een stuk sneller is, is het direct na extractie van een gebitselement een implantaat plaatsen. Ook hierbij zijn op de korte termijn uitstekende resultaten geboekt. Maar bij te weinig bot in de extractiealveole en recessie van de mucosa moet dit niet uitgevoerd worden. Dan kan er een botopbouw worden gedaan en moet drie maanden gewacht worden alvorens het implantaat te plaatsen. Raghoebar liet een foto zien van een jonge vrouw die een ongeluk had gehad. De 21 met een fistel werd getrokken. Hierbij is het wel heel belangrijk dat de alveole goed wordt gereinigd alvorens het implantaat geplaatst wordt. Het direct plaatsen vergt een ervaren operateur. Helaas geldt ook bij direct plaatsen dat het lange termijneffect (nog) niet duidelijk is.

Gerry Raghoebar voltooide zijn studie tandheelkunde en geneeskunde te Groningen. Vanaf 1988 is hij als MKA-chirurg werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Op 1 januari 2006 werd hij benoemd tot hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen met als persoonsgebonden leerstoel Implantologie. Naast de klinische werkzaamheden verricht en begeleidt hij onderzoek, en is hij als docent betrokken bij het onderwijs. Hij geeft verschillende postacademische cursussen en voordrachten in binnen- en buitenland.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van het TP Congres. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
De patiënt gebruikt bisfosfonaten: implicaties voor de mondzorg

De patiënt gebruikt bisfosfonaten: implicaties voor de mondzorg

Als uw patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt moet u extra alert zijn. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Welke groepen patiënten gebruiken deze middelen? Waar moet u rekening mee houden bij de mondzorgbehandeling?

Verslag van de lezing van dr. Witjes, Kaakchirurg-Oncoloog, UMCG.

Herken de patiënt
Wanneer een patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt dan moet de tandarts extra alert zijn. Het is de taak van de tandarts om deze patiënt te herkennen. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Reden daarvoor kan zijn dat de patiënt de medicatie maar een keer per maand ingespoten krijgen en dit daarom niet van belang acht voor de tandarts. Ook kan het zijn dat de patiënt het medicijn gestaakt heeft maar dat het effect nog jaren lang doorgaat. Het is daarom belangrijk om actief door te vragen naar het gebruik van botafbraak remmende middelen.

Patiënten kunnen in vier groepen worden ingedeeld

1. Osteoporose
Osteoporose komt vooral voor bij vrouwen in de post meno-pauze. Er treedt verlies van skeletale botmassa en trabekelstructuur op, met als gevolg fragiele botten en fracturen bij laag traumatische gebeurtenissen.

2. Corticosteroïden
Het gebruik van corticosteroïden kan worden gezien als een vorm van osteoporose. Mensen met reuma, COPD of een long emfyseem gebruiken vaak voor langere tijd prednison en de effecten op het bot kunnen ernstig zijn.

3.Chemotherapie
Ook kan er botafbraak optreden als gevolg van de behandeling van een tumormetastase (o.a. borst- en prostaatkanker). Vaak zijn deze patiënten langdurig behandeld met chemotherapie, verzwakt door de ziekte en gebruiken ze prednison en angiogenese remmers.

4. Multipel myeloom (ziekte van Kahler)
Patiënten met de ziekte van Kahler zijn chronisch ziekte patiënten. Er is sprake van een woekering van B-lymfocyten in het beenmerg, er treedt botafbraak op als gevolg van tumorgroei. Aangroei van nieuw bot is belemmerd.

Botafbraak remmende medicatie
De volgende medicijngroepen hebben effect op het bot:

  • Oestrogeen receptor modulator
    Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose. Merknamen zijn Bazedoxifene en Raloxifene. Het effect van het medicijn is beperkt en het medicijn wordt daarom nog weinig gebruikt.
  • Bisfosfonaat
    Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose en kwaadaardigheden. Er bestaan meer dan 8 verschillende soorten. De werking van bisfosfonaten is succesvol.
  • RANK-L blokkade
    Dit wordt gebruikt bij osteoporose en maligniteiten. Het voorkomt de vorming van osteoclasten en het is een relatief succesvol medicijn. Het medicijn wordt subcutaan toegediend.
  • Cathepsine K remmer
    Wordt gebruikt bij osteoporose. Een merknaam is Odanacatib. Het medicijn remt cathepsine-K-aanmaak maar laat de osteoclast intact. Er zijn nog geen indicaties over succes.

Osteonecrose

Symptomen
Osteonecrose kan optreden bij het gebruik van bisfosfonaten en RANK-L blokkade medicatie. De volgende symptomen zijn verdacht:

  • Dehiscent bot
  • Mobiele (a)vitale elementen
  • Fistels intra- of extra-oraal zonder genezingstendens
  • Onverklaarbare pijn in kaak/elementen
  • Typisch: niet genezende wond na extractie
  • Slecht zitten kunstgebit met drukplekken
  • Meest voorkomende locatie: Binnenzijde onderkaak verstandskies regio
  • Röntgenbeeld: dens/dicht bot

Behandeling
De behandeling is afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt:

  • Stadium 1: dehiscent bot. Er moet worden gespoeld met chloorhexidine.
  • Stadium 2: dehiscent bot en pijn. Antibiotica-kuur (4 weken).
  • Stadium 3: fistel of kaakbreuk . Antibiotica-kuur en pijnstilling.

Botremodeling versus bisfosfonaten
Wanneer er in een normale situatie een defect in het bot optreedt dan ruimt de osteoclast dit defect op. Vervolgens wordt de osteoblast actief en wordt er osteoïd gevormd. Dit wordt botremodeling genoemd. Wanneer er bisfosfonaten worden gebruikt dan staat de botremodeling stil en adapteert het niet meer aan belasting. Er is dan meer kans op ontsteking. Bekende bisfosfonaten zijn Zometa (intraveneus), alendroninezuur, pamidroninezuur en Denosumab. Het risico op osteonecrose over gehele groep van bisfosfonaatgebruikers is laag. 0,1 % van de osteoporose patiënten ontwikkeld osteonecrose. Bij kankerpatiënten ligt dit percentage hoger (6-10%).

Gebruik van botafbraak remmende middelen en de tandheelkunde

Er mogen geen extracties of electieve behandelingen uitgevoerd worden.

  • Alternatieve behandelmogelijkheden zijn: het uitvoeren van een endodontische behandeling, het spalken van elementen of het decaputeren van het element.
  • De beste behandeling is preventie.
  • Staken van het medicijn heeft geen zin, het effect stopt pas na 5-10 jaar.
  • Kinderen die bisfosfonaten gebruiken, kunnen een vertraagde doorbraak hebben van het blijvende gebit. Verder zijn er geen nadelige effecten.
  • Bij gebruik van bisfosfonaten is het voor de tandarts belangrijk het volgende te weten: type patiënt, type bisfosfonaat, dosis, duur behandeling.
  • Er is geen behandelbeperking bij oraal gebruik van bisfosfonaten. Er is wel een risico, dit moet de patiënt verteld worden.
  • Bij het gebruik van corticosteroïden voor osteoporose, reuma of COPD bestaat er een matig risico op osteonecrose.
  • Oncologische patiënten of patiënten met de ziekte van Kahler hebben hoog risico op osteonecrose.
  • Dr. M.J.H. Witjes, Kaakchirurg-oncoloog, staflid afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

    Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.
/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Mondziekten: spiegel van de algemene gezondheid

Wat is nu eigenlijk het belang van de conditie van de mond voor de algehele gezondheid? In hoeverre houdt de geneeskunde rekening met de gezondheid van de mond? Congresverslag.

De mond is de toegangspoort tot het menselijke lichaam. Infecties dringen makkelijk het lichaam binnen via deze weg. Ook kan de mond veel vertellen over de gezondheid van een persoon. Met name de hoeveelheid en de samenstelling van speeksel speelt hierin een grote rol.

In de toekomst zal aan de hand van een simpele speekseltest achterhaalt kunnen worden of een patiënt een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van een bepaalde ziekte, zoals het syndroom van Sjögren. Aan de hand van een speekseltest kan gezien worden of bepaalde ziekte-specifieke eiwitten aanwezig zijn (proteonomics). Op dezelfde manier kan er naar bepaalde genen in het speeksel gekeken worden (genomics).

Syndroom van Sjögren
Het syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte van de exocriene klieren. Primair heeft een patiënt last van droge ogen, een droge mond en zwelling van de speekselklieren. In een vroeg stadium ervaart een patiënt dit alleen ’s nachts. Later wordt het ook overdag of tijdens het eten ervaren. Secundair kan het syndroom voorkomen in combinatie met een andere auto-immuunziekte.
De prevalentie van deze aandoening ligt tussen de 0,3-1,0%. Patiënten hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van lymfomen (MALT en non-hodgkin), 7,5% van patiënten ontwikkelt een dergelijk lymfoom. Een vroegtijdige diagnose is dus belangrijk. De ziekte wordt behandeld door een multidisciplinair team.

Stappen in het onderzoek naar syndroom van Sjögren:

  1. Subjectieve oogsymptomen
  2. Subjectieve mondsymptomen
  3. Objectieve oogtest
  4. Objectieve speekselkliertest
  5. Histopathologie (het afnemen van een biopt)
  6. Serologie (auto-antilichamen)

Medicatie
Veel medicijnen hebben invloed op de mond en/of op de tandheelkundige behandeling. Bij het voorschrijven van medicatie dan is het belangrijk dat de tandarts rekening houdt met de interacties die dit voorgeschreven medicijn kan hebben met de andere medicijnen die de patiënt slikt. Een medicijn kan namelijk de werking van een ander medicijn versterken of verzwakken. Dit zijn belangrijk voorbeelden:

Antimycotica + orale anticoagulantia ↑
Acetylsalicylzuur + orale anticoagulantia ↑
Carbazepine (anti-epilepticum) + orale anticoagulantia ↓
Diazepam + antihistaminica: sederend effect ↑
Cefalosporines en diuretica: nefroxiteit ↑
Serotonineheropname-remmers (SSRI) en Ascal ↑
Sint janskruid interactie met ciclosporine ↓

Ook ibuprofen, een veel voorgeschreven pijnstiller en ontstekingsremmer, kan interacties aangaan met andere medicatie. Ibuprofen heeft het volgende effect op de volgende medicijnen:

  • Lithium ↑
  • Sintrom/marcoumar ↑
  • Furosemide (lasix)↓
  • ACE-remmers ↓
  • Methotrexaat ↑
  • Antidepressiva: maagklachten ↑
  • Ascal ↓ : Wanneer ascal en ibuprofen beide gebruikt moeten worden dan moet of de ibuprofen meer dan een half uur na de ascal ingenomen worden of de ascal moet 8 uur na de ibuprofen ingenomen worden. Vaak kan beter gekozen worden voor een ander medicijn.

Bisfosfonaten en osteonecrose
Bisfosfonaten worden gebruikt voor de behandeling van osteoporose, mammacarcinomen, prostaatkanker en andere maligniteiten. Het gebruik van (vooral intraveneuze) bisfosfonaten verhoogt het risico op het ontwikkelen van osteonecrose. Bij de volgende symptomen moet de tandarts hierop bedacht zijn: dehiscent bot, mobiele (vitale) elementen, fistels en pijn in kaak.
Bisfosfonaten hechten aan calcium in bot. Osteoclasten internaliseren bisfosfonaat en gaan hierdoor in apoptose, het gevolg hiervan is dat de botresorptie stopt. Bij intraveneuze toediening, in plaats van orale toediening, komen er meer bisfosfonaten in het bot terecht en zijn de risico’s op het ontwikkelen van osteonecrose hoger.

De gevolgen hiervan kunnen groot zijn. Omdat de halfwaarde-tijd 2,5-10 jaar is, werd altijd aangenomen dat staken van het medicijn vermoedelijk geen zin heeft. Recent heeft zich echter ook een andere mening opgedaan, namelijk dat staken wel enige zin kan hebben. Niet zozeer dat het risico op bisfosfonaatnecrose hierdoor afneemt, maar vooral dat als bisfosfofaat necrose zich ontwikkeld, de omvang hiervan gewoonlijk geringer is.

Droge mond/ xerogene medicatie
Niet alleen hoeveelheid maar ook samenstelling van speeksel heeft invloed op monddroogheid. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een gevoel van monddroogheid (xerostomie) en een meetbare afname van speekselsecretie (hyposialie). Een droge mond kan verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is het gebruik van medicatie. Meer dan duizend medicijnen kunnen een droge mond veroorzaken. Om er achter te komen of een bepaald medicijn invloed heeft op de monddroogheid kan de website www.drymouth.info geraadpleegd worden.

Parodontologie
Uit onderzoek blijkt dat de mondgezondheid wel degelijk invloed heeft op de algehele gezondheid. Relaties zijn gevonden tussen parodontitis en onder andere hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, vroeggeboortes en reuma.
Reuma komt relatief veel voor, de prevalentie ligt tussen de 0,5-1,0%. Wanneer er sprake is van reuma dan is de stof ‘Anti-Citrullinated Protein Antibody (ACPA)’ verhoogd in het lichaam. Dit kan worden gezien als een reuma-factor. Het is bekend dat citrulline aanwezig is in het bloed bij parodontitis patiënten. Deze stof kan dus zorgen voor een auto-antilichamen reactie specifiek voor de ziekte reuma.

Arjan Vissink voltooide zijn studie tandheelkunde in 1982. In 1985 promoveerde hij op een onderzoek getiteld “Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute”. Tussen 1987 en 1992 verrichtte hij als KNAW fellow onderzoek naar het mechanisme en de preventie van stralingsschade aan speekselklierweefsel. Van 1992 tot 1996 werd hij opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie en in 1999 legde hij zijn artsexamen af.
Sinds 1996 is hij als staflid verbonden aan de afdeling kaakchirurgie van het UMCG.
In 2003 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Parodontologie, Thema A-Z

Antibiotica bij parodontitispatiënten

Waar moet rekening mee gehouden worden bij het voorschrijven van antibiotica bij parodontitis patiënten? En wat is het stappenplan? Verslag van de lezing van prof. dr. T.E. Rams tijdens de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid van de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

Waar moet rekening mee gehouden worden bij het voorschrijven van antibiotica bij parodontitis patiënten?
Het kan voorkomen dat, ondanks een goede mechanische reiniging, de parodontitis toch blijft bestaan. Vaak blijkt er in deze situaties sprake te zijn van aanwezigheid van agressieve paro-pathogenen zoals Pg, Aa en Pi. Behandeling bestaat in deze gevallen onder andere uit het voorschrijven van antibiotica. Voor een optimaal gebruik moet er rekening gehouden worden met drie factoren: patiënt, type infectie en soort antibiotica.

  1. Patiënt
    Het wel of niet voorschrijven van antibiotica is afhankelijk van de situatie van de patiënt. Indien er sprake is van ernstige parodontitis en wanneer gewone mechanische behandeling (scaling en rootplaning, parodontale chirurgie, plaque reductie en regelmatige mondverzorging) geen resultaat heeft, kan het voorschrijven van antibiotica overwogen worden.
  2. Type infectie
    Voorafgaand aan het voorschrijven van antibiotica, moet er vastgesteld worden welke bacteriën aanwezig zijn in de mond. Sommige paro-bacteriën zijn wel gevoelig voor het ene soort antibiotica en ongevoelig voor een ander antibioticum. Door dit van te voren te testen, is er een grote kans op succes van de behandeling.
  3. Soort antibiotica
    Er zijn vele soorten antibiotica. Tetracycline kan beter niet gebruikt worden omdat er vaak sprake is van resistentie. Metronidazol werkt goed tegen anaerobe bacteriën maar is ineffectief tegen de Aa bacterie. Het blijkt dat een combinatie van amoxicilline en metronidazol erg effectief is in vergelijking met individuele antibiotica.

Antibioticum werkt niet?
Indien een antibioticum niet werkzaam is dan moet de oorzaak achterhaald worden. Het kan zijn dat de patiënt de behandeling gestaakt heeft. Bij mensen die roken wordt de antibiotica niet goed opgenomen, dit is dus ook een factor om rekening mee te houden.

Stappenplan bij voorschrijven antibiotica

  1. Voer een microbiële analyse uit zodat de juiste antibioticumkuur gekozen kan worden.
  2. Houd rekening met de medische gezondheid en factoren zoals roken.
  3. Wees bewust van de bijwerkingen en interacties van het betreffende antibioticum.
  4. Voordat er met antibiotica gestart wordt, moet er zeer zorgvuldig initieel gereinigd zijn.
  5. Geef de patiënt advies over het bewerkstelligen van een goede mondhygiëne.
  6. Controleer of de patiënt de antibiotica op de juiste manier gebruikt en de behandeling niet staakt.

Prof.dr. T.E. Rams studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Maryland. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, in samenwerking met het Oral Microbiology Testing Service Laboratory van Temple University, Pennsylvania, USA, waar Rams in 2003 aangesteld werd als Paul H. Keyes Professor of Periodontology.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid, georganiseerd door de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Tooth

Voorkomen en behandelen van iatrogene incidenten bij endodontie

Tijdens het chemisch-mechanisch prepareren van wortelkanalen kunnen meerdere iatrogene incidenten optreden. Ook tijdens de desinfectie van het wortelkanaalstelsel kunnen incidenten optreden. Welke incidenten kunt u tegenkomen en hoe gaat u hiermee om?

Tijdens het chemisch-mechanisch prepareren van wortelkanalen kunnen meerdere iatrogene incidenten optreden: afgebroken instrumenten, apicale blokkades, ledges en perforaties. Ook tijdens de desinfectie van het wortelkanaalstelsel kunnen incidenten optreden: doorpersen van irrigatievloeistof en dientengevolge het ontstaan van een emphyseem. Deze incidenten maken de behandeling complexer en kunnen het eindresultaat nadelig beïnvloeden.

Verslag van de lezing van prof. dr. Michael Hulsmann over het voorkomen en de behandeling van endodontische complicaties.

Instrumentenbreuk
Redenen voor het fracturen van vijlen is de mate van de kromming van het wortelkanaal. Ook blijkt dat grotere NiTi instrumenten een snellere achteruitgang van kwaliteit tonen dan kleinere vijlen en daardoor eerder factureren. Het steriliseren van instrumenten heeft geen invloed op instrumentbreuk.

Voorkomen
Instrumentbreuk kan voorkomen worden door het gebruik van een torque-controlled motor, een inschatting van de kanaalkromming, een constante snelheid, passief gebruik van instrumenten en geen instrumenten te gebruiken in een droog kanaal. Bij roterend instrumentarium is het advies: niet meer dan 300 rotaties per minuut.

Wat doen?
Wat te doen als een instrument is afgebroken? Raak niet in paniek, stop met de behandeling, informeer de patiënt en maak een röntgenfoto voor aanvullende informatie.

Afhankelijk van de positie van de afgebroken vijl in het wortelkanaal wordt gekeken of het mogelijk is om de vijl te verwijderen. Over het algemeen geldt dat alleen bij rechtlijnige toegang en zichtbaarheid van het coronale gedeelte van de afgebroken vijl het mogelijk is om het instrument te verwijderen. Het doel is daarbij nooit het verwijderen van het instrument, maar toegang verkrijgen tot het apicale foramen voor optimale desinfectie.

Er zijn verschillende technieken om gefactureerde instrumenten te verwijderen uit het wortelkanaal. Met een zogenoemd ‘staging platform’ wordt vanaf coronaal tot de afgebroken vijl geprepareerd, daarna is het mogelijk om de vijl met een ultrasone tip los te trillen. Bij ovale kanalen kan bypass-techniek een optie zijn om instrument te verwijderen. Langere instrumenten zijn vaak eenvoudiger te verwijderen dan kleine instrumenten. De anatomie van een gebitselement bijvoorbeeld isthmus kan soms handig zijn om een vijl te verwijderen.

Tijd
Uit onderzoeken blijkt des te langer je bezig bent een instrument te verwijderen, hoe kleiner de kans dat het gaat lukken. Ook is de kans groter op secundaire risico’s tijdens behandeling: onder andere het verlies van dentine en het ontstaan van een perforatie. Het advies van dr. Michael Hulsmann is om niet langer dan 45-60 minuten de tijd nemen om een instrument te verwijderen.

Er is geen universele techniek voor het verwijderen van instrumenten. Het is mogelijk verschillende technieken en hulpmiddelen te combineren. Bij het gebruik van ultrasone tips in combinatie met het werken met microscoop, is de kans het grootst om een instrument te verwijderen.

Irrigatie
Natriumhypochloriet lost organisch weefsel op en heeft een sterke desinfecterende werking. Buiten het wortelkanaal heeft het een oxiderende werking op de aanwezige eiwitten. Er kan hierbij schade optreden aan het endotheel van de bloedvaten. Hierdoor verandert de doorlaatbaarheid van de bloedvaten waardoor er bloedingen kunnen ontstaan en er ontstekingsmediatoren vrijkomen. Een hevige ontstekingsreactie treedt op met necrose en ulceratie tot gevolg (van Hooft & van Es 2008). Om de kans op een natriumhypochlorietaccident zo laag mogelijk te houden kunnen de volgende voorzorgsmaatregelen genomen worden:

  • Zo laag mogelijke concentratie NaOCl wat redelijkerwijs mogelijk is
  • Laterale opening van spoelnaald om minder apicale druk te krijgen
  • Juiste werklengtebepaling
  • Niet vastklemmen van spoelnaald in wortelkanaal
  • Lichte druk uitvloeien spoelvloeistof

Natriumhypochlorietaccident
Wanneer er een natriumhypochlorietaccident optreedt is er sprake van zeer hevige pijn bij de patiënt met zwelling, hematoomvorming en vaak ook bloeding uit het wortelkanaal. Het is belangrijk om goede uitleg te geven aan de patiënt over wat er gebeurd is en wat de patiënt nog kan verwachten.

De patiënt moet de eerste 24 uur koude compressen aanbrengen met een interval van 15 minuten. Als pijnstilling wordt een NSAID afgeraden om verdere bloeding te voorkomen (Hales et al. 2001). Na 24 uur kunnen er warme compressen aangebracht worden om ecchymose te voorkomen. Daarnaast kan er gespoeld worden met warm water of warme spoelmiddelen om de bloedcirculatie te stimuleren. Antibioticum is niet noodzakelijk, maar kan voorgeschreven worden in het geval van risico op secundaire infectie. Over het wel of niet voorschrijven van corticosteroïden is geen eenduidigheid. Over het algemeen geneest het letsel zonder verdere complicaties, maar zenuwletsel en littekenvorming worden wel beschreven.

Emfyseem
Naast het doorpersen van vloeistoffen kan er ook emfyseem in het gezicht optreden bij een endodontische behandeling. Het kan optreden wanneer het wortelkanaal gedroogd wordt. De verspreiding van lucht in het periradiculaire gebied gaat heel snel en uitgebreid met zwelling van het gelaat tot gevolg. Over het algemeen is de pijn kortdurend. Kenmerkend is crepitus bij palpatie. De zwelling gaat binnen een paar dagen weg en over het algemeen zijn er geen pijnklachten nadien. Profylactitisch wordt er een breed-spectrum antibioticum voorgeschreven.

Allergische reacties
Allergische reacties op endodontische materialen komen zelden voor.
Spoelvloeistof in ogen
Als er spoelvloeistof in de ogen van de patiënt komt moet men meerdere minuten spoelen met water. Preventief is het daarom aan te raden de patiënt een bril te laten dragen en de ogen dicht te houden gedurende de behandeling. Ook alert zijn op het voorkomen van beschadiging van kleding.

Doorpersen
Het cement AH26 wordt veel gebruikt, daarom zijn er veel case reports beschikbaar waarbij doorpersen hiervan beschreven wordt. In een uitzonderlijke situaties gaat dit gepaard met beschadiging van de nervus. Bij tweede molaren en spongieus bot is de kans hierop groter. Ook als er op de röntgenopname een apicale laesie zichtbaar is die tot de nervus loopt. Bij een overmaat aan vulmateriaal kan besloten worden een CBCT te maken voor diagnostiek en eventueel de overmaat chirurgisch te verwijderen.

Het doorpersen van calciumhydroxide is erg pijnlijk, aangezien het weefsel oplost. Opiaten kunnen eventueel worden voorgeschreven als pijnstilling.

Since 1982 prof. dr. Michael Hülsmann is member of the Department of Operative Dentistry, University of Göttingen, Germany. Since 1999: Professor for Operative Dentistry. 2009 – 2013: Head of Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Cariology.Chief-Editor of the German journal ‘Endodontie’, and associate editor of the ‘International Endodontic Journal’. Board member of Journal of Endodontics and ENDO – Endodontic Practice Today. Author of textbook: Problems in Endodontics: Etiology, Diagnosis, Treatment (Quintessence Publ.), 2007. Awarded with the Hans-Genet-Award by the European Society of Endodontology (ese) and the NVvE.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en tandarts-endodontoog Maikel Vogels van het congres De endodontische misser van de NVvE

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

De psychologie van acute versus chronische pijn

Psychologische aspecten als emoties, verwachtingen en overtuigingen, controle en eerdere ervaringen spelen een rol in de beleving van acute pijn. Wat zijn de psychologische gevolgen van chronische pijn op de patiënt en hoe kan de behandelaar hiermee omgaan?

Psychologie en acute pijn

Wat is pijn?
Pijn is een universeel verschijnsel. Pijn is functioneel, het signaleert weefselbeschadiging en is onmisbaar om te overleven. Enerzijds biedt pijn bescherming: je wil voorkomen dat het erger wordt. Anderzijds treedt er een leereffect op: pijnlijke situaties zullen eerder vermeden worden. Angst kan hiervan het gevolg zijn. In sommige gevallen is pijn niet meer functioneel, dit zijn de gevallen waarbij de pijn aanhoudt nadat de pijnlijke stimulus weg is. Er is dan sprake van chronische pijn.

Pijn als biopsychosociaal fenomeen
Pijn is een biopsychosociaal fenomeen: biologische, psychologische en sociale factoren spelen een voorbeschikkende, uitlokkende, onderhoudende of versterkende rol bij psychische, sociale of lichamelijke problematiek en/of herstel daarvan.

Model van Loeser
Het model van Loeser geeft duidelijk aan dat pijn een biopsychosociaal fenomeen is:

  • Nociceptie: Er treedt weefselbeschadiging op en dit zorgt voor stimulatie van receptoren. Op deze manier worden er signalen afgegeven. Nociceptie is een biologisch aspect van pijn.
  • Gewaarwording: Het signaal bereikt de hersenen, het lichaam weet dat er pijn is. Ook treden er reflexen op. Gewaarwording is ook een biologische aspect van pijn.
  • Pijnbeleving: Het signaal wordt geïnterpreteerd. Hiervoor is bewustzijn nodig. Pijnbeleving is het emotionele en psychische aspect van pijn.
  • Gedrag: De uiting die we geven aan de beleving van de pijn. Het gedrag is afhankelijk van de sociale context en cultuur.

Pijn en culturele context
Pijn wordt vaak omschreven als een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Maar pijn is niet altijd ongewenst. Soms kiezen mensen er voor om pijn te ondergaan als dit bepaalde voordelen met zich meebrengt, dit wordt beïnvloed door de sociale en culturele context van iemand. Pijn kan bijvoorbeeld gezien worden als een middel om spirituele reinheid te bereiken: de sociale context verleent een andere betekenis aan de pijn.

Pijn is een menselijke ervaring
Cognities, emoties en gedrag worden beïnvloed door sociale en culturele context en hebben invloed op de pijnbeleving. Pijnbeleving is vooral een menselijke ervaring, het is subjectief en bestaat dan ook volledig in het hoofd. De perceptie van pijn wordt actief gecreëerd door de hersenen. Pijn is, net als de perceptie van andere zintuigen, te beïnvloeden. Hersenen maken bijvoorbeeld gebruik van datareductie: op basis van verwachtingen en emoties is er sprake van selectieve aandacht. Ook kan informatie extra waarde krijgen door emotie: de context die pijnbeleving kleurt is de psychologische gemoedstoestand van een persoon, ofwel emoties. Een aantal voorbeelden van het beïnvloeden van pijn zijn: wrijven, acupunctuur, hypnose, witte jas en een placebo.
Angst is ook een emotie. Angst brengt je in een toestand die anticipeert op waargenomen gevaar. Dit is een autonoom proces, het kan niet worden aan of uitgezet. Het bereid een persoon voor op vechten of vluchten. Het lichaam reageert hier op: snellere hartslag en bloeddruk, snellere ademhaling.

Samenvatting:

  •  Pijn is alarmbel van onze psyche.
  • Acute pijn wordt beïnvloed door emoties, cognities en sociale culturele context.
  • In de praktijk: bereid de patiënt voor, begeleid de patiënt tijdens de behandeling en evalueer daarna.

Chronische pijn en psychologie

20% van de bevolking heeft last van chronische pijn. Er wordt gesproken over chronische pijn wanneer deze langer aanhoudt dan 3 tot 6 maanden en continu of afwisselend aanwezig. Chronische pijn zorgt voor vermoeiend, boosheid, frustratie, irritatie, angst en depressie. Uit onderzoek blijkt dat fysieke en psychisch symptomen hand in hand gaan, dit geldt voor depressies maar ook voor angst. Een depressie verhoogd dus de kans op chronische pijn en andersom.

Samenvatting:

  • Als je al een depressie hebt dan verhoogd dit een kans op chronische pijn en andersom.
  • Antidepressiva kunnen dus ook de pijn verminderen of laten verdwijnen.
  • Bovenstaande geldt ook voor angst en paniekstoornissen.
  • Chronische pijn heeft een sterk effect op de psyche van een persoon.

Gevolgen voor de behandelaar

Een patiënt met chronische pijn is vaak gefrustreerd en wanhopig. Typisch is ook dat ze vaak al bij meerdere specialisten zijn geweest. Bij deze patiënten moet een tandarts altijd oplettend zijn, het gevaar is namelijk dat je graag wilt helpen en mogelijk het verkeerde doet. Om er achter te komen of er sprake is van chronische pijn kan de patiënt gevraagd worden of er sprake is van andere pijnen en/of negatieve gevoelens.

Behandelopties
Het is vaak lastig om patiënten te behandelen met chronische pijn. Multidisciplinaire behandelingen hebben vaak een groot effect. Het is belangrijk dat een patiënt niet aan zijn of haar lot overgelaten wordt en de patiënt niet verteld wordt dat er niets aan de pijn te doen is. Het is beter om empathie te tonen en de patiënt voor te stellen om met de pijn om te leren gaan en naar een acceptabel niveau te brengen.

Arjen van Wijk is werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde aan het ACTA. Van Wijk doet voornamelijk onderzoek naar acute pijn vanuit een psychologisch perspectief, maar ook op
het gebied van agenesieën en kwaliteit van leven. Daarnaast verzorgt hij onderwijs op het gebied van statistiek en methodologie en is statistisch adviseur voor bachelor- en masterstudenten tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Arjen van Wijk tijdens het NVvE najaarscongres. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Een moeilijke mond? Uitdagingen in de omgang met patiënten

Een patiënt is geen standaard persoon maar iemand die op een bepaalde manier tegen dingen aankijkt. Een mondzorgbehandeling verloopt hierdoor soms niet zoals u zou willen. Hoe kunt u als mondzorgprofessionals hierop inspringen?

Theo Bouman, adjunct-hoogleraar Klinische Psychologie, sprak tijdens het NVM-congres over uitdagingen in de omgang met de patiënt.

Uiteenlopende opvattingen
“Patiënten zijn nare mensen. Ze maken er een zooitje van!”, zei Bouman op een humoristische manier. Hij bedoelde hier echter mee dat er bij sommige patiënten andere zaken leven dan alleen het gebit op orde brengen. Mondhygiënisten kunnen dan wel hun best doen om de mondzorg van de patiënt te verbeteren, maar als de bedoelingen en opvattingen van de mondhygiënist en patiënt uiteenlopen heb je een moeilijk behandelcontact.

Therapie-ontrouw
“Kijkt u Dr House? Dan weet u wat ik bedoel. Een diagnose stellen en mensen beter maken is niet altijd even simpel. Moeilijke patiënten reageren vaak niet op de behandeling zoals u zou willen.” Patiënten zijn met regelmaat therapie-ontrouw. Dit geldt niet alleen voor mondzorg maar denk ook aan fysiotherapie en het gebruik van medicatie. Het voornemen is er wel maar mensen handelen daar niet altijd naar.

Hoe lost u het op?
Waarom gedragen mensen zich zo? Wij zijn allen geneigd om feiten te kleuren met onze emoties. Emoties die we hebben door eerdere ervaringen en door gedachten. Hierdoor kan er een discrepantie in opvatting ontstaan tussen de mondhygiënist en de patiënt. De mondhygiënist bedoelt het een maar de patiënt kan het op een andere manier opvatten. Het gaat dus twee kanten uit. Hoe los je dit nu op? “Als u als mondhygiënist zelf door hebt waar uw eigen misinterpretaties liggen, kunt u uzelf veranderen. Uw patiënt kunt u niet veranderen. Door eigen gedrag te veranderen, beïnvloedt u ook het gedrag van uw patiënt.”

Angst en schaamte
Veel mensen schamen zich voor hun tandartsangst of voor hun lichaam. Veel mensen zijn bang voor de tandarts en 1 á 2 % lijdt aan body dysmorphic disorder en denkt dat ze heel lelijk zijn terwijl ze dit niet zijn. Hierop moet ook de mondhygiënist bedacht zijn. Zo kan iemand zijn eigen tanden heel geel of onregelmatig vinden terwijl dat niet zo is.

Vage klachten en vage verhalen komen veelvuldig voor bij angst, schaamte en schuldgevoel. Mensen verhullen dan waar ze zich voor schamen of schuldig over voelen. Als mondhygiënist kunt u daarop inspringen. Het is belangrijk om oog te hebben voor de angst en schaamte van een patiënt en deze bespreekbaar te maken. Het helpt als u een patiënt een compliment geeft en helpt als hij over zijn angst of schaamte begint. U kunt hem dan op zijn gemak stellen waardoor het onderwerp bespreekbaar wordt. Zo komt een patiënt beter tot z’n recht.

Stem af op de patiënt
Slechts 50% van de patiënten volgt de adviezen van de mondhygiënist op. Hierover gaf Bouwman de tip: “Hang geen standaard verhaal op, dat werkt niet. Stem je verhaal op je patiënt af.” Het is gemakkelijk om mensen een folder mee te geven. Maar werkt dit ook?
“Het is beter om een patiënt gepersonaliseerde informatie te geven. Dus informatie die is afgestemd op de mondzorg van de individuele patiënt. Daar heeft de patiënt echt iets aan.
U kunt bijvoorbeeld de relevante punten uit een folder doorspreken met een patiënt. De patiënt kan dan aangeven of hij de informatie begrijpt. Zo signaleert u niet alleen wat er fout gaat, maar kijkt u naar wat een patiënt wél kan doen.”


Prof. dr. Theo Bouman is adjunct hoogleraar Klinische Psychologie bij de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Theo Bouman tijdens het NVM-congres.

/0 Reacties/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
veroudering rondom de mond

Correctie van veroudering rondom de mond

Veroudering rondom de mond kan worden gecorrigeerd met injectables: fillers en botox.
Verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Johan Jansma over de mogelijkheden.

Anatomie
Gedegen kennis van de anatomie en het verouderingsproces is van groot belang bij de behandeling met injectables. Voor een goed begrip kan het aangezicht het beste worden beschouwd aan de hand van de verschillende lagen waaruit het is opgebouwd. De buitenste laag is de huid, daaronder bevindt zich het oppervlakkig gelegen vet, daaronder de mimische musculatuur, daaronder het dieper gelegen vet. In het gelaat zijn ware en valse ligamenten aanwezig. Ware ligamenten zorgen voor de verankering van de huid aan het periost en zijn op deze manier relatief stabiele plekken in het gelaat. Hierdoor blijft de onderrand van de mandibula redelijk stabiel (mandibulaire retaining). Het uitzakken van vet over de onderrand van de mandibula (achter het ware ligament van de mandibula) heet ook wel jowling.

Valse ligamenten verankeren de weke delen en het vet. Doordat deze geen verankering op een vast punt hebben, kan het vet in het aangezicht gaan uitzakken. De musculatuur (onder andere heffers voor de bovenlip, platysma) in en rond het gelaat bepaalt voor een heel groot deel de manier waarop veroudering plaats vindt.

Tijdens het ouder worden vindt benige atrofie (het veranderen en verminderen van botstructuren) plaats. Hierdoor verandert de maxilla, wordt de kinpunt stomper, veranderen de oogkassen en wordt de neuspunt platter.

Rimpels ontstaan door de afname van de elasticiteit van de huid. Dit proces wordt versneld door herhaalde contracties van de spier en ook door roken en zonexpositie. Rimpels zijn eerst oppervlakkig, ze zijn dan alleen te zien bij contractie. Daarna kunnen ze statisch worden en zijn ze ook te zien zonder dat er contractie van een spier plaats vindt. In de hals worden de voorranden van het platysma steeds duidelijker zichtbaar bij het ouder worden. Het vet in de hals zakt uit en hierdoor ontstaat een stompere halshoek.

Injectables
Rimpels en plooien kun je behandelen met injectables of kun je verminderen door een huidbehandeling (bijvoorbeeeld een chemische peeling of laserbehandeling).
Botulinetoxine type A (Botox A) is vooral voor de behandeling van dynamische rimpels. Botox zorgt voor verlamming en atrofie van de spier die de rimpel veroorzaakt. Die rimpel is altijd loodrecht gelokaliseerd ten opzichte van de contractierichting van de mimische spier. Het effect houdt ongeveer 3-4 maanden waarna de behandelingherhaald moet worden.

Fillers kunnen gebruikt worden om volume aan te brengen. Fillers (hyaluronzuur) kunnen ingespoten worden in de gehele dermis. Hoe dieper, hoe groter de partikels in de filler moeten zijn voor een goed resultaat. Afhankelijk van de plaats waar het ingebracht wordt, houdt deze behandeling ongeveer 6-9 maanden aan. Op sommige plekken – op niet bewegelijke plekken zoals de neusrug – houdt het effect tot wel 18 maanden aan.

Botox
Bij een normaal beeld in rust en een gummy smile (tandvlees zichtbaar bij het lachen) bij contractie van de spieren (heffers van de bovenlip) is er sprake van erg mobiele bovenlip. Deze kun je behandelen door de musculus levator labii superioris alaeque nasi te injecteren met botox. De gummy smile zal dan veel minder aanwezig zijn bij activiteit.

Fillers
Fillers kunnen gebruikt worden om rimpels op te vullen. Een filler kan op verschillende manieren aangebracht worden. Dit kan door op een plek de naald in te steken en de klok rond te gaan en op elk stukje een beetje uit te spuiten (fanning). Tevens kan dit door op meerdere plekken in te steken en een soort rooster in te spuiten (crosshatching).

Ook het uitdrijven kan op twee manieren. Je kunt de naald heel diep insteken en uitdrijven tijdens het langzaam terugtrekken van de naald. Je kunt ook op meerdere plekken insteken en telkens een klein depot leggen.

De lippen kun je opvullen door langs de rand van lippenrood en normale huid een lijntje filler te leggen. Sommige patiënten vinden het ook mooi om de randen van het filtrum (de verticale sleuf boven de bovenlip) wat explicieter te maken. Hiertoe kan je op deze twee plekken een lijntje filler inspuiten.

Lipofilling
Lipofilling is het toevoegen van volume door middel van eigen vet. Hiertoe wordt vet elders uit het lichaam gehaald – vaak via de navel of binnenzijde van de knie – en weer geïnjecteerd op de plek waar je volume wilt. Dit heet ook wel micro-fattransfer of liposculptuur. Dit vet mag je overal, zelfs in de spieren, inspuiten.

Liplifting
Je kunt de bovenlip iets liften door een klein strookje huid onder de neus weg te halen. Dit doe je door middel van een zogenoemde bufallohorn-incisie.

Mondhoeklift
Een mondhoek lift kan de oplossing zijn bij de chronische aanwezigheid van ragaden bij prothesedragers. Dit kan door middel van een ‘taartpuntexcisie’ of ‘wrap around’ ter plaatse van de mondhoek. Bij de taartpuntexcisie blijft het litteken vaak iets meer zichtbaar na de behandeling.

Lipimplantaat
Ter verfraaiing van de lippen kan een siliconen lipimplantaat ingebracht worden in de bovenlip. Dit wordt gedaan door een naald, volledig van links naar rechts, door de lip te steken en op deze manier het implantaat op de plek te trekken.

Conclusie

  • Veroudering vindt plaats via een vast patroon, hierdoor kun je er ook op een voorspelbare manier in ingrijpen. Er is een sterke relatie met de anatomie.
  • Het mooiste resultaat krijg je door een subtiele verandering aan te brengen. Zo, dat niet duidelijk is wat er precies veranderd is, maar het totaal plaatje er wel beter uitziet.
  • Voor tandartsen is samenwerking met een kaakchirurg goed mogelijk.

Johan Jansma studeerde achtereenvolgens Tandheelkunde en Geneeskunde aan de Rijks Universiteit Groningen. In 1991 voltooide hij de opleiding tot Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg in het UMCG. In datzelfde jaar promoveerde hij in de geneeskunde. In 2000 werd hij geregistreerd als Hoofd-Hals Oncoloog. Na zijn opleiding legde Johan Jansma zich in het bijzonder toe op chirurgische kaakcorrecties, cosmetische aangezichtschirurgie en de behandeling van aangeboren gelaatsafwijkingen. Voor de verdere verdieping in de cosmetische aangezichtschirurgie werden stages gevolgd in binnen- en buitenland, o.a. bij Prof. dr. Mommaerts, Prof. dr Roger West en Prof. dr. Bruce Epker. Hij is als MKA-chirurg werkzaam in het UMCG en het Martini ziekenhuis.

 

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Wenckebach Instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Orthodontische esthetiek

Esthetiek vanuit orthodontisch perspectief

Bij een orthodontische behandeling moeten zowel de occlusie als de esthetiek van de patiënt in de behandelplanning worden meegenomen. De orthodontisten Bert Jongsma en Krista Janssen bespraken de proporties van het aangezicht tijdens de klinische avond CTM-MKA-Ortho in het UMCG op drie niveaus:

  • De marco-esthetiek – gehele aangezicht
  • De mini-esthetiek – het tonen van de gebitselementen, zoals bij bij lachen
  • De micro-esthetiek – rond gebitselementen en gingiva

Zorgvraag
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen subjectieve en objectieve zorgvraag. Het is lastig om de zorgvraag uit te filteren: wat bedoelt patiënt? Ziet de zorgverlener wat er gezien moet worden? Wat beweegt de patiënt? De professionele perceptie komt lang niet altijd overeen met de lekenperceptie. Daarom zullen orthodontisten rekening moeten houden met de perceptie van schoonheid van hun patiënten. (Proefschrift Rosemie Kiekens, 2008)

Wat is mooi?
Schoonheid blijft een mysterie. Er bestaan grote maatschappelijk verschillen, het is tijdsgebonden en de visie verschilt per regio. ‘Wat is mooi’, blijft subjectief. De oudste sporen van menselijke cultuur wijzen op een hang naar esthetiek. In de klassieke oudheid stond Euclides aan de basis van de sectio divina als basisprincipe voor ideale proporties, ook van het menselijk lichaam In de renaissance ontstond een ware revival van de belangstelling voor analyse van gelaatsverhoudingen ten behoeve van onder andere de portretkunst (Leonardo da Vinci, Hans Holbein, Albrecht Dürer ) Als relatief recentelijke ontwikkeling kunnen de röntgen cefalometrie (gevoed vanuit de anthropologie) en 3D imaging worden genoemd. In de orthodontie speelt het streven naar optimale esthetiek naast optimale functie en duurzaamheid een belangrijke rol in de diagnostiek en behandelplanning.

Macro esthetiek
Verhoudingen gelaat
Orthodontisten zijn momenteel bezig met de ontwikkeling van diverse richtlijnen, onder andere voor de orthodontische diagnostiek. Om de diagnostiek van esthetiek gestructureerd te kunnen uitvoeren zullen deze een belangrijke rol krijgen, ook voor tandartsen.

Analyse van de ontwikkeling op leeftijd
Bij adolescenten is er nog steeds kaakgroei, met een grote variatie. Daarbij is bij deze groep de groeispurt van belang. Groei is lastig in te schatten waardoor het effect bij een orthodontische behandeling niet altijd goed voorspelbaar is..

Evaluatie van het profiel
Evaluatie van het profiel geeft in zekere mate een indruk van de skeletale afwijking. Cephalometrie speelt een belangrijke rol in diagnostiek, waarbij wordt gelet op:

  • De voor- achterwaartse kaakrelatie
  • Positie van de lippen en de prominentie van de incisieven
  • De divergentie van het gelaatsprofiel, met name de inclinatie vanhet mandibula vlak

Bij frontaal onderzoek wordt gekeken naar:

  • Positie van de tandboogmiddens in relatie tot het aangezicht
  • Faciale symmetrie
  • Hoogte breedte verhouding (drie indeling)

Welke mogelijkheden zijn er voor behandeling?

  • Groeibeïnvloeding van het aangezichtskelet in combinatie met tandverplaatsing
  • Voornamelijk tandverplaatsing binnen de bestaande marges van de processus alveolaris
  • Orthognatische chirurgie in combinatie met tandverplaatsing

Mini esthetiek
Relatie tussen lippen en elementen

  • Lachlijn
  • Zichtbaarheid elementen en gingiva
  • Breedte van de lach

Mini-esthetiek gaat over het tonen van de gebitselementen bij lachen. De lach is erg belangrijk voor de buitenwereld. Wat maakt een lach een mooie lach?


Hoge lachlijn (gummy smile)

 
(Dys)congruentie incisale lijn bovenfront met onderlip


Er is toch iets mis: scheef occlusievlak


Agenesie 22 en de asrichting van de centrale incisieven wijkt af van de asrichting van de middenlijn door het gelaat.


Tandboogmidden bovenfront naar links na orthodontische behandeling en een ongelijkmatige guirlande vorm van de gingiva


Een van de zeldzame foto’s waarop Cary Grant lacht. Avulise 21 tijdens begin van zijn loopbaan (toneelknecht), het diasteem is grotendeels spontaan gesloten (mondelinge overlevering C. Booy)

Krista Janssen analyseerde de lach van beroemdheden.

Bij de tand-lippen relatie wordt gekeken naar de rust positie van de lippen bij het lachen en in rust. Bij de analyse van de lach wordt een onderscheid gemaakt tussen twee vormen van lach:

  1. Een sociale (is reproduceerbaar)
  2. Een emotionele

In de orthodontie behandelt men naar de sociale lach.
Voor de hoeveelheid blootgestelde gingiva en gebitselelementen zijn de frontale- en driekwart analyse beide belangrijk.

Relatie tussen lippen en lachlijn
Voor de esthetiek van de lach kan gebruikt gemaakt worden van een smile design. Belangrijk zijn dan harmonie & tandexpositie. Bij een smile desgin wordt gekeken naar:

  1. Liplijn
  2. Curve tandboog
  3. Curve van de bovenlip
  4. Laterale ruimte naast de tandboog bij lachen (black triangles)
  5. Lach symmetrie
  6. Kanteling van de kaak
    Op micro-niveau
  7. Element componenten
  8. Gingiva componenten

Micro esthetiek
Esthetiek op element niveau

  • Proporties van de elementen
  • Lengte-breedte verhouding
  • Gingivale niveau

Voor het gingivale niveau is het mooi als de gingivalijn van de centrale incisieven en de cuspidaten op dezelfde hoogte ligt en de gingivalijn van de laterale incisieven circa 1,5 mm lager ligt. Papillen zijn in het front groter. De ideale positie van het contactpunt ligt in het midden van de kroon op 50%. In percentages uitgedrukt neemt het percentage af van 50% tot 30% richting de cuspidaten en komt het contactpunt hoger te liggen.
– 50% tussen centrale incisieven  > 40% tussen centrale en laterale incisief > 30% tussen laterale incisief en cuspidaat.

Een afwijking van een verticale loodlijn valt op. Daarentegen valt een mediaanverschuiving minder op. Tot 4 mm wordt vaak nog als niet storend ervaren.

Wat kan de orthodontist doen op micro-esthetiek niveau?

  • Bovenboog verbreden
  • Extrusie en intrusie steps en torque verschillen aanbrengen bij individuele elementen voor gingivalijn en restauraties
  • Herstellen mediaanlijn
  • Voorbereiden op composietrestauraties
  • Voorbereiden op prothetiek

Lezing door: dr. A.C. Jongsma, en Krista Janssen, orthodontisten bij de afdeling Orthodontie, UMCG.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met het Wenckebach Instituut.

Dec 2015

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Update: Materialen voor esthetische tandheelkunde

Van A (Adhesion) tot Z (Zirkonium). Een update over de materiaalkeuze door prof. dr. Markus Blatz, hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde in Philadelphia. Verslag van het NVVRT-congres.

Keuze materiaal
Belangrijke factoren die een rol spelen bij de keuze van het materiaal zijn:

  • Contaminatie
  • Sterkte van het materiaal
  • Omvang van de preparatie
  • Regio waar restauratie wordt geplaatst
  • Translucentie van het materiaal
  • Keuze voor adhesieve of conventionele hechting
  • Zachte weefsels

Er wordt steeds meer volledig keramiek en steeds minder metaal toegepast bij kroon- en brugwerk.

Behandelplan: een belangrijke stap
Elke kwalitatief goed materiaal heeft een plek in de tandheelkunde, maar het moet slim gebruikt worden. Ook zijn er nog steeds goede indicaties voor goud, vindt prof. Blatz. Het hebben van een behandelplan is een belangrijke stap om tot een goed resultaat te kunnen komen. Er moet bekeken worden welk materiaal bij welke patiënt past en niet omgekeerd. Vaak wil een tandarts een bepaald materiaal gebruiken en denkt dan niet na of dit ook past bij de patiënt.

Ontwikkelingen in de VS
In de VS lopen de ontwikkeling van materialen en de toepassing hiervan bij de universiteiten vaak langs elkaar heen. Ontwikkeling van materialen gaat snel en het is belangrijk dat hierop wordt geanticipeerd vanuit de universiteit. De VS is tandheelkundig gezien erg traditioneel. Er wordt nog steeds veel amalgaam en goud gebruikt. Volledig keramiek en CAD/CAM zijn wel in opkomst. De VS loopt achter op Europa wat betreft digitaal scannen. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat het scannen veel gebruikt wordt voor inlays en onlays. Deze zijn niet populair in de VS, omdat deze worden niet worden vergoed door verzekeringsmaatschappijen. Als je naar percentages in de markt kijkt dan zie je dat:

– 89% van de laboratoria biedt CAD/CAM aan.
– 24% voert 3D printen in huis uit.

– 24% stuurt alles naar het laboratorium.
– 8% stuurt een deel naar het laboratorium en houdt een deel in huis.
– 31% heeft een scanner in huis om afdrukken te maken.
– 37% heeft een scanner en freesmachine in huis.

Veel tandartsen beseffen vaak niet hoe groot het verschil in resultaat kan zijn als je zelf scant en het doorstuurt, alles zelf maakt of alles doorstuurt naar laboratorium.
Het uit huis sturen van CAD/CAM is met 10% afgenomen. Het is belangrijk om te begrijpen dat zodra je alle voorzieningen zelf in huis hebt, je ook de volledige verantwoordelijkheid draagt over wat je produceert. Veel tandartsen willen niet de volledige verantwoordelijkheid van het eindproduct en laten daarom het freeswerk elders maken.

Scantechnieken
De scantechnieken zijn erg veranderd. Laserscanners zijn populair geworden en worden ook voor afdrukken gebruikt.
De vijanden bij het scannen in de mond zijn vocht en reflectie. Daarom is het soms lastig om een nat oppervlak correct te scannen. Om een deel van deze problemen te verhelpen wordt gebruik gemaakt van een poeder wat de reflectie reduceert.

De vraag die vaak naar voren komt als het gaat om scanners, is: Hoe precies zijn scanners?
Prof. Blatz: ‘Heel erg precies en de precisie is onafhankelijk van het materiaal wat gescand wordt.’

Gipsmodellen minder nauwkeurig
Uit een studie die is uitgevoerd in Zwitserland komt naar voren dat gipsmodellen significant minder nauwkeurig zijn dan CAD/CAM, onafhankelijk van de scantechnologie en het materiaal die gebruikt worden.

Software
De software die gebruikt wordt bij CAD/CAM is belangrijk. Sommige mensen denken dat tandtechniekers niet meer nodig zullen zijn maar deze mening deelt Prof. Blatz niet. Hij is van mening dat alleen de instrumenten veranderen. Zo wordt steeds vaker de muis van de computer gebruikt in plaats van het boetseer instrument. Ook supra structuren kunnen op deze manier makkelijk ontworpen worden.

Typen software systemen
Er zijn verschillende typen software systemen:

  • Open systemen
    Als de restauratie in huis gemaakt wordt en je de verantwoordelijk over het gehele product draagt.
  • Gesloten systemen
    Je hebt hierbij geen toezicht op de uitvoer van scan die je hebt aangeleverd aan het lab. Het product wordt uit huis geproduceerd.

Parameters voor kwaliteit eindproduct
Veel verschillende parameters hebben uit eindelijk invloed op de kwaliteit van het eindproduct.
De belangrijkste zijn:

  • Maat van de boor van de freesmachine
  • Vorm van de preparatie: wel/geen scherpe randen
  • Uitgebreidheid van de restauratie
  • Krimppercentage van het materiaal

Freesmachines
Elke freesmachine heeft andere doeleinde. Zo is de ene freesmachine meer geschikt voor enkelvoudige indirecte restauraties en is de andere freesmachine meer geschikt voor uitgebreider kroon- en brugwerk.
Meest toegepaste freesmachines zijn:

  • 3 + 1 assen: Geschikt voor conventioneel kroon- en brugwerk
  • 5 assen: Geschikt voor onder andere barconstructies voor implantaten, supra structuren en frames. Deze freesmachine is uitgebreider en logischerwijs duurder.

Keuze van een freesmachine
Parameters die bijdrage aan de keuze van de freesmachine:

  • Grootte van de productie
  • Materiaal wat gebruikt wordt
  • Soort product dat vervaardigd wordt

80% van de enkelvoudige kronen wordt geproduceerd door de freesmachine met 3 + 1 assen in de VS.
Bepalende esthetische parameters voor materiaal en restauratie keuze zijn:

  • Behoefte van de patiënt, leeftijd, geslacht, wens.
  • Vorm van de preparatie.

Plan met digitaal beeld
Tegenwoordig wordt veel gebruik gemaakt van digitale producten voor het maken van een plan. Populair is het Digital Smile Design.
Het positieve hieraan is dat er goed wordt gekeken naar de patiënt en er een individueel plan wordt gemaakt voor de patiënt. Nadeel is dat de analyse aan de hand van een 2D-beeld wordt uitgevoerd.

Voor voorspelbare resultaten zijn 3D-beelden onmisbaar. Deze worden ook veel voor onderzoek gebruikt.

Onderzoek wat gedaan is met behulp van 3D-beelden laat zien dat er:

  • Een correlatie bestaat tussen de vorm van de tanden bij mannen en vrouwen
  • Geen correlatie is tussen de vorm van tanden en de vorm van het gezicht.

Doel van nieuwe ontwikkelingen zoals het Digital Smile Design en het aanleveren van 3D-scanbeelden zorgt voor betere communicatie met het lab. Als we alleen afdrukken opsturen is het lastiger voor de technieker om goed werk af te leveren, dus hoe meer informatie er wordt aangeleverd, des te beter het eindresultaat is.

Factoren materiaalkeuze
De keuze voor materiaal is gebaseerd op de volgende factoren:

  • Betreffende casus
  • Grote variëteit in materialen
  • Functioneel aspect
  • Keuze voor voorbewerking van het materiaal

Keramieken met een basis van silica hebben een matrix die is opgebouwd uit glaspartikels en zijn hierdoor broos en fragiel. Veneers hebben een hoge overlevingskans ondanks de beperkte sterkte.
De klinische ervaring van de tandarts, behandelplanning, aanwezigheid van glazuur en het gebruikte hechtsysteem zijn van belang voor het slagingspercentage.

Het falen van kronen en veneers kan ook te maken hebben met een verkeerde materiaalkeuze en zegt niet per se iets over een slechte kwaliteit van de kroon of de preparatie.

Grootste vijand van adhesieve tandheelkunde
De grootste vijand bij adhesieve tandheelkunde is contaminatie tijdens het cementeren. Voor het preparatieontwerp is het behoud van zoveel mogelijk glazuur belangrijk. Er moet niet worden geprepareerd als dit niet noodzakelijk is.
De preparatie is afhankelijk van de aanwezigheid glazuur en ook van de kwaliteit van het glazuur en/of dentine waarmee gewerkt wordt. Bij veel verkleuring moet je meer weghalen. Dit is niet wenselijk is als je kijkt naar de kwaliteit van hechting aan het glazuur.

Het resultaat is afhankelijk van het design van de preparatie en dit is afhankelijk van factoren zoals:

  • Aanwezigheid van glazuur
  • Aanwezigheid van restauraties
  • Verwerking van het materiaal: voorbewerking is materiaalafhankelijk.

Hechtsterkte
Afhankelijk van de kristallisatie wordt de etstijd bepaald. Bij een hogere kristallisatie is een kortere etstijd nodig.
Voor lithiumdisilicaat geldt 20 seconde met een 5% fosforzuur en voor
veldspaatporselein geldt 2 minuten met 9,5% fosforzuur.

De sterkte en translucentie is materiaalafhankelijk:

  • Zirkonium heeft de hoogste sterkte, maar een lage translucentiecapaciteit.
  • Lithiumdisilicaat heeft lagere sterkte en een hoge translucentiegraad.

Het is wenselijk om de producten van één fabrikant te gebruiken van het hechtsysteem en niet een combinatie te maken van meerdere fabrikanten.

Bij gezond glazuur is de normale hechtsterkte 35MPa. Dit is maar 20 MPa indien er een glazuurdefect aanwezig is, bijvoorbeeld als glazuur hypoplastisch is. Dentine is lastiger voor hechting omdat het een nat oppervlak betreft.

Zelf-etsende hechtingssystemen hebben de voorkeur bij directe restauraties en apart etsen heeft de voorkeur bij indirecte restauraties.

Een dual cure activator is chemisch en licht uithardend.
Licht uithardende hechtsystemen hebben de voorkeur omdat er een langere verwerkingstijd is en minder verkleuring plaatsvindt dan bij dual cure hechtsysteem.
Het is belangrijk dat er lang genoeg wordt uitgehard en dat er rekening mee wordt gehouden dat het licht niet verder reikt dan 2.5mm. Indien deze afstand groter is, moet er worden overgestapt op een dual cure systeem.

Full contour zirkonium was eerst minder populair, maar wordt steeds esthetischer. Het is goedkoop om te fabriceren, makkelijk te verwerken en er is minder kans op chipping in vergelijking met glaskeramiek.

Zirkonium is minder slijtage gevoelig dan glazuur. Bestaat uit kleinere partikels waardoor dit minder snel slijt. Niet gepolijste keramieken zorgen voor meer slijtage dan vermindering van de ruwheid.

Alle lithiumdisilicaat kronen moeten gecementeerd worden met een adhesief cement. Nadelen:

  • Veel stappen waardoor er een grotere kans bestaat op lekkage.
  • Slechte cementatie (conventioneel) is gunstiger dan een slechte chemische hechting (adhesief).

Als contaminatie een grote rol speelt, is het beter om conventioneel te cementeren. Dit is minder ervaringsgevoelig.

Sterkste hechting
Zirkonium wordt conventioneel gecementeerd. Wetenschappelijk is onderbouwd dat de sterkste hechting wordt bewerkstelligd als er wordt voorbehandeld met zandstralen en silaan of een ceramic primer. Dit zorgt voor een betere seal. (Quintessence Int 2008:39:11-6)
Lithiumdisilicaat oppervlakken mogen nooit gezandstraald worden.

Markus Blatz is hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde en hoofd van de afdeling Preventieve and Restoratieve wetenschappen aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia, waar hij ook het CAD/CAM Ceramic Center heeft opgericht. Blatz neemt de restauratieve tandheelkunde door van A(dhesie) tot Z(irkonia).Hij is een expert op het gebied van cementen en cementeren en heeft de afgelopen jaren heel veel onderzoek gedaan naar cementeren en de hechting aan Zirkonia.Ook zal hij een update geven van CAD/CAM technieken en keramiek en de nieuwe uitdagingen die er daardoor ontstaan.

Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je ‘HET’ heel? 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z