Restauratieve overwegingen bij de agenetische laterale bovenincisief

Incidentie
De prevalentie van een agenetische laterale bovenincisief ligt tussen de 1,5-2,0%. Dit zijn ongeveer vijftig patiënten per praktijk. Alleen de tweede onderpremolaar is vaker agenetisch.

Behandeling
Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Belangrijk is dat de behandelopties al op jonge leeftijd met de patiënt besproken worden. Het diasteem kan gesloten, geopend of verplaatst worden.

1 Diasteem sluiten
Een diasteem ter plaatse van de laterale bovenincisief kan gesloten worden door het uitvoeren van een orthodontische behandeling, het vervaardigen van een etsbrug of conventionele brug, het plaatsen van implantaten of door het uitvoeren van segment osteotomie. De behandelkeuze ‘orthodontisch sluiten’ heeft de voorkeur maar is afhankelijk van de volgende factoren:

• Kaakrelatie/occlusie
  Er zijn twee situaties die gunstig zijn om het diasteem te sluiten. Dit is een klasse I relatie met crowding in het onderfront en een klasse II relatie zonder crowding in het onderfront.
• Profiel
  Een convex profiel is gunstig wanneer er gekozen wordt om het diasteem te sluiten. Het is van belang om te kijken naar de nasolabiale hoek. Wanneer deze hoek groot is dan zal deze hoek toenemen bij het sluiten van het diasteem. Wanneer een incisief 1 millimeter naar dorsaal wordt verplaatst dan zal de lip zich ook 0,75 millimeter naar dorsaal verplaatsen.
• Kleur en vorm van cuspidaten
  De cuspidaten moeten globaal dezelfde kleur hebben om het esthetisch fraai te houden. Eventueel kan er gebleekt worden. Bij voorkeur gaat het om een smalle cuspidaat omdat de glazuurcementgrens beter past bij de morfologie van een laterale incisief. Om van een incisief een cuspidaat te maken is redelijk wat tandweefselpreparatie nodig. Uit een onderzoek blijkt dat deze weefselafname weinig gevolgen heeft voor het element. Van 37 getransformeerde elementen verkleurde er slechts één. Alle elementen bleven vitaal.
• Lachlijn
  Tijdens het lachen is de gingiva vaak zichtbaar. De gingivalijn is belangrijk voor de esthetiek. Door de centrale incisieven te intruderen en de cuspidaten te extruderen ontstaat er een mooie gingivalijn. Een andere optie is het chirurgisch corrigeren van de gingiva.

2. Diasteem openen
In sommige gevallen is het sluiten van het diasteem niet mogelijk, bijvoorbeeld bij een klasse III relatie. In dit geval moet er gekozen worden om de diastemen te openen. Het gaat altijd om een lang behandeltraject. Het is verstandig om de patiënt hier zo vroeg mogelijk van op de hoogte te stellen. Openen van een diasteem gaat in de volgende stappen.

1. Orthodontie
   De kaken worden opgelijnd. Het is belangrijk om gebruik te maken van een orthodontische set-up.
2. Osteotomie
   De klasse III relatie wordt gecorrigeerd naar een klasse I relatie.
3. Implantologie
   Ter plaatse van de diastemen worden implantaten geplaatst.

Hoe breed moet dat diasteem worden?
Er zijn verschillende manieren om de breedte van het diasteem te bepalen. De gouden-standaard-verhouding tussen de centrale incisief en de laterale incisief is 1:0,618. Ook kan er gebruik worden gemaakt van een Bolton analyse. Het makkelijkst is het maken van een waxup. De breedte van het diasteem is ook afhankelijk van de definitieve voorziening die vervaardigd zal worden: een brug of een implantaat.

Definitieve voorziening: een element-gedragen restauratie of een implantaat-gedragen restauratie?
Er zijn veel opties voor het opvullen van het diasteem. Opties zijn het vervaardigen van een etsbrug, glasvezelversterkte brug, conventionele brug, cantileverbrug of het plaatsen van een implantaat. Bij de keuze van deze definitieve voorziening moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:

1. Occlusie en frontrelatie
   Vooral bij het vervaardigen van bruggen is het belangrijk dat de beet gelicht wordt en er goede frontale afsteuning is. Er mag geen sprake zijn van een diepe beet.
2. Specifieke ruimte
   De ruimte die nodig is voor een implantaat is anders dan voor een adhesiefbrug. Wanneer er een conventionele brug vervaardigd wordt dan moeten de buurelement zo parallel mogelijk aan elkaar gepositioneerd worden.
3. Restauratieve status buurelement
   Wanneer de buurelementen gaaf zijn dan kan er beter niet gekozen worden om een conventionele brug te vervaardigen. Een betere optie is dan een etsbrug of implantaat.

Implantologie
De meest gekozen optie is het plaatsen van een implantaat. Het voordeel is dat het buurelement niet aangetast wordt en daarnaast is er sprake van een hoog succespercentage. Een implantaat heeft echter ook nadelen en risico’s. Het plaatsen van een implantaat is een invasieve ingreep omdat er bijna altijd te weinig bot aanwezig is. Dit heeft zowel invloed op de behandeling als op het eindresultaat. De esthetische uitkomst is variabel.

Ook stopt niet in alle gevallen de groei rond het 18e levensjaar, vooral jongens groeien langer door. Door het te vroeg plaatsen van een implantaat kan er op latere leeftijd een diasteem ontstaan tussen de centrale incisief en het implantaat. Dit is het gevolg van transversale groei en mesiale drift.

Bij het te vroeg plaatsen van een implantaat kan ook de buccale gingiva gaan doorschemeren. Dit is een gevolg van saggitale groei. Bij mannen stopt dit pas na 20-22 jarige leeftijd. Verticale groei kan zorgen voor een toename in afstand tussen de incisaallijn van de centrale incisief en het implantaat.
Een implantaat moet dus niet te vroeg geplaatst worden, zeker niet bij mannen. Een andere contra-indicatie is de afwezigheid van incisale afsteuning en een afwijkend groeitype (longfaces).

3. Diasteem verplaatsen

Het voordeel van het verplaatsen van een diasteem is dat het esthetische risico kleiner is. Er wordt bijvoorbeeld een implantaat geplaatst ter plaatse van een premolaar in plaats van de laterale incisief.

Conclusie
Uit onderzoek blijkt dat orthodontisch sluiten tot meer tevredenheid leidt dan het vervaardigen van een prothetische voorziening. Ook komen er parodontaal meer problemen voor bij een prothetische voorziening. Orthodontisch sluiten is de meest voorspelbare behandeloptie. Er moet echter wel rekening gehouden worden met de nasolabiale hoek en met de risico-groepen. Interdisciplinair overleg is belangrijk bij het behandelen van patiënten met een agenetische laterale bovenincisief.

Dr. Marijn Créton is tandarts-maxillofaciaal prothetist en sinds 2000 verbonden aan het UMC Utrecht.
Tussentijds was zij werkzaam als docente aan de Internationale Universiteit van Barcelona te Spanje (2003-2004). Haar klinische werkzaamheden in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Utrecht bestrijken het volledige werkgebied van de bijzondere tandheelkunde, waarbij de aangeboren afwijkingen zoals schisis en oligodontie en oncologie haar bijzondere interesse hebben. Daarnaast startte zij in 2006 een parttime verwijspraktijk. In juli 2012 promoveerde zij op een proefschrift: ‘Severe hypodontia: dental, dentofacial, osseous and genetic aspects.’ Sinds 2008 is ze bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM