Botpathologie: herkennen en tijdig insturen

Het idee van zijn lezing was om informatie te geven, zodat we botpathologie kunnen herkennen en tijdig in kunnen sturen, maar ook om onnodige verwijzingen te voorkomen.

Radiolucente afwijkingen van het kaakbot

Een periapicale afwijking is niet altijd een ontsteking!

Casus 1

Een patiënt presenteert zich met een zwelling op het palatum met klachten. De zwelling is al een week aanwezig. Er zijn geen pockets meetbaar en percussie is iets gevoelig. De zwelling voelt elastisch aan. Er worden sensibiliteitstesten uitgevoerd: dit kan zowel een koudetest, warmtetest of een faradische stroomtest. De sensibiliteitstesten geven het volgende resultaat: 23 -, 22+, 21-.
Hierna wordt een solo-opname gemaakt. Hierbij is het belangrijk dat de gehele botafwijking op het aanvullende beeldvormende onderzoek wordt weergegeven. Lukt dit niet met een solo-opname dan dient een panoramische röntgenopname te worden vervaardigd.
In deze casus is de meest voor de hand liggende diagnose: een veretterde radiculaire cyste.
Is het nodig om een aanvullende CBCT-scan te maken? Een CBCT geeft altijd meer diagnostische informatie, aangezien 3D altijd meer informatie verschaft dan 2D. Deze is echter alleen geïndiceerd als het mogelijkerwijs je beleid beïnvloedt.

Casus 2

Een patiënt presenteert zich met een zwarting tussen de 22 en 23 in. In deze regio is acht jaar geleden al een soort cyste verwijderd door de MKA-chirurg.
Bij de afweging of de patiënt ingestuurd moet worden naar de MKA-chirurg dient een differentiële diagnose opgesteld te worden. Lukt het niet om een werkdiagnose te maken en heb je geen differentiaaldiagnose verwijs patiënt dan naar de MKA-chirurg. Geen afwachtend beleid zonder diagnose!

Casus 3

Op de solo-opname van het onderfront worden meerdere periapicale radiolucenties gezien. Vaak wordt er dan vanuit gegaan dat het hier om avitale gebitselementen betreft. Echter, om vitaliteit aan te tonen dan wel uit te sluiten dienen altijd vitaliteitstesten uitgevoerd te worden. In dit geval bleken alle onderfrontelementen vitaal en was er geen sprake van een ontsteking maar van een periapicale osseuze dysplasie.

Periapicale osseuze dysplasie

Dit is een afwijking van de periapicale regio anterieur in de mandibula. Het zijn meestal multipele foci. Het komt in verhouding veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (10:1) en in 70% van de gevallen bij patiënten met een donkere huidskleur. De elementen zijn altijd vitaal! De afwijking begint radiolucent en verandert in de loop van de tijd naar een radiopake afwijking met een radiolucente rand. Het is een onschuldige afwijking en behoeft dan ook geen behandeling.

Casus 4

Een endodontisch behandelde 21 geeft geen klachten, maar op de solo is wel een duidelijke radiolucentie zichtbaar. De MKA-chirurg wordt verzocht om een apexresectie uit te voeren. Tijdens de apexresectie vindt de kaakchirurg het apicale beeld wat afwijkend en daarom wordt het weefsel opgestuurd naar de patholoog. De patholoog bevestigt de werkdiagnose radiculaire cyste. Terugkijkend, blijkt dat dit een onjuiste diagnose was. Het bleek te gaan om een een cyste van de ductus nasopalatinus.

LET OP

Bij een cyste van de ductus nasopalatinus wordt de radiolucentie soms geprojecteerd over de apices van de 11 of 21. Hierbij moet goed opgelet geworden en niet direct geconcludeerd worden dat het om een periapicale ontsteking gaat. Bij nauwkeurige beoordeling van de röntgenopname kun je bij een cyste van de ductus nasopalatinus vaak de parodontaalspleet door zien lopen. Vergeet ook hier het uitvoeren van de vitaliteitstesten niet.

Casus 5

Een 14-jarige jongen heeft een bij toeval geconstateerde peri-apicale radiolucentie in de regio 46/47. Vanwege de diverse differntiaal diagnostische overwegingen wordt de patiënt verwezen naar de MKA-chirurg. Daar blijkt het te gaan om een solitaire botcyste.

Solitair botcyste

Dit is een lege holte in bot die zich in de loop van de jaren spontaan vult met bot. Het komt alleen voor bij jonge patiënten en kan overal in het skelet voorkomen. In de kaak betreft dit meestal de onderkaak. Meestal zal er bij de geringste twijfel over de diagnose een chirurgische exploratie worden uitgevoerd. Hierbij wordt een lege holte in het bot gevonden met een dun fibreus laagje. Het duurt soms wel een aantal jaar voordat de holte weer met bot gevuld is.
Andere namen voor deze afwijking zijn: idiopatische botcyste, traumatische botcyste, simpele botcyste of hemorragische botcyste.

Cyste van Stafne

Dit is eigenlijk geen cyste, maar een concaviteit aan de linguale zijde van het corpus mandibulae. De afwijking bevindt zich voor de kaakhoek en heeft vaak een duidelijke opake corticale begrenzing aan de craniale zijde. Ter plaatse van deze concaviteit bevindt zich de glandula submandibularis. Een enkele keer is er sprake van een anterieure cyste van Stafne waarbij een nauwe relatie bestaat met de glandula sublingualis.

De differentiële diagnose van een periapicale radiolucentie is divers:
– Periapicaal granuloom
– Periapicaal abces
– Radiculaire cyste
– Periapicaal litteken
– Osseuze dysplasie (in een vroeg stadium)
– Overprojectie over de periapex van:

• Cyste van de ductus nasopalatinus
• Gingivacyste
• Dentogene keratocyste
• Traumatische beencyste
• Centraal reuscellaesie
• Langerhans-cel-histiocytose
• Aterieure cyste van Stafne
• Intraossale vasculaire malformatie
• Metastase van elders
• Non-hodgkin lymfoom
• Plaveiselcelcarcinoom
• Foramen mentale

Hierbij geldt: Niet iedere periapicale radiolucentie berust op een ontsteking. Mocht er verdenking zijn op andere pathologie verwijs dan naar een MKA-chirurg!

Dr. Erik H. van der Meij, MKA-chirurg, hoofd-halsoncoloog, werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.

Verslag voor dentalinfo.nl, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Erik van der Meij tijdens de cursus – Afwijking op een OPT: wat te doen?

Lees ook de andere verslagen van deze cursus:

Beoordeling van de panoramische röntgenopname
Radiopake afwijkingen van het kaakbot