Parodontitis én bruxisme én gebitsslijtage: een lastige drie-eenheid

Bruxisme

Bruxisme is een repetitieve kauwspieractiviteit die wordt gekarakteriseerd door klemmen of knarsen met de tanden/kiezen en/of fixeren van, of duwen met, de onderkaak. Bruxisme kan optreden tijdens slapen (slaapbruxisme) en waken (waakbruxisme). Slaapbruxisme is een kauwspieractiviteit tijdens de slaap die wordt gekarakteriseerd als ritmische of niet-ritmische mix. En is geen bewegingsstoornis of slaapstoornis bij verder gezonde individuen. Waakbruxisme is hetzelfde gedefinieerd als slaapbruxisme maar vindt plaats tijdens het wakker zijn.

Prevalentie van bruxisme

Bij een onderzoek onder 2000 Canadezen zie je dat 13% van de jongvolwassenen tussen 18-29 jaar gedurende de slaap knarst of klemt. Boven de 65 jaar is dat nog slechts 3%. Slaapbruxisme neemt af met de leeftijd en er zijn geen verschillen tussen mannen en vrouwen
De prevalentie van slaapbruxisme en waakbruxisme bij volwassenen is respectievelijk 10-20% en 5-30%. De prevalentie van slaapbruxisme en waakbruxisme bij adolescenten is respectievelijk 7-40% en 4-35%.

Twee Paradigma verschuivingen inzake bruxisme

1. Bruxisme is centraal gereguleerd in de hersenen en niet perifeer
   Bruxisme is centraal geregeld door de hersenen. Wanneer we de articulatie en occlusie aanpassen beïnvloedt dit de activiteit van bruxisme niet.
   Bruxisme is afhankelijk van verschillende factoren:
   • Psychosociale factoren (persoonlijkheid, angst, stress)
   • Biologische factoren (gestoorde slaap, dopamine-serotonine systeem)
   • Roken, alcohol, cafeïne, drugs, anti-depressiva medicatie
2. Bruxisme is een activiteit
   Parafunctie is een verkeerde functie met negatieve gevolgen. Activiteit heeft positieve en negatieve gevolgen.

Mogelijke negatieve gevolgen van bruxisme

1. TMD-pijn/disfunctie
2. Parodontale problemen
3. Endodontische gevolgen
4. Cracked tooth
5. Falen van restauraties
6. Fallen van (supra-structuren) op implantaten
7. Gebitsslijtage

Mogelijke positieve gevolgen van bruxisme

1. Stimulatie speekselvloed voor preventie van monddroogte
2. Stimulatie speekselvloed voor preventie van een zuur milieu
3. Verstevigen bovenste luchtweg voor preventie slaapapneu of opheffen obstructie
4. Behoud botdensiteit voor preventie van osteoporose
5. Extra kauwspieractiviteit voor preventie van cognitief verval

Behandelingen van bruxisme– 5 P’s

1. Peptalk – geruststelling
2. Plates – stabilisatieopbeetplaat
   Een stabilisatieopbeetplaat heeft geen blijvende invloed op bruxisme-activiteit maar wel bescherming tegen negatieve gevolgen. De compliance is over het algemeen matig bij opbeetplaten.
3. Pills – botox door MKA chirurg
4. Psychology – stressmanagement, biofeedback
5. Physiotherapy – fysiotherapie  biofeedback bij waakbruxisme
   Met een biofeedback of myofeedback apparaat om bruxisme af te leren;
   ook met een stabilisatieopbeetplaat, een post-it, met een app (bijv. brux app) of met een re-mind apparaatje die je een signaal geeft, kan waakbruxisme eventueel worden afgeleerd.

Behandelingen zoals orthodontie, osteotomie, kroon- en brugwerk en inslijpen hebben geen invloed op bruxisme.

Bruxscreen

Bruxscreen is een gestandaardiseerde tool voor de beoordeling van bruxisme’ waarbij de volgende vragen worden gesteld:

1. Hoe vaak klemt u uw tanden op elkaar tijdens het slapen
2. Hoe vaak knarst u met uw tanden tijdens uw slaap
3. Hoe vaak klemt u uw tanden op elkaar terwijl u wakker bent
4. Hoe vaak knarst u met uw tanden terwijl u wakker bent?
5. Hoe vaak drukt, raakt of houdt u uw tanden lichtjes tegen elkaar terwijl u wakker bent, behalve tijdens het eten (d.w.z. contact tussen boven- en ondertanden)?
6. Hoe vaak houdt u uw spieren stevig vast, spant u ze aan of spant u ze aan terwijl u wakker bent zonder uw tanden op elkaar te klemmen of samen te brengen?

Klinische beoordeling van bruxisme

Verder wordt er ook een klinische beoordeling gemaakt, zowel extra- en intra-oraal.

1. Extra-oraal
   • Hypertrofie van uw kauwspieren (waargenomen terwijl de spieren ontspannen zijn)
   • Hypertrofie van de kauwspieren (waargenomen terwijl de spieren worden samengetrokken)
2. Intra-oraal
   • Impressies in lip
   • Impressies in wang
   • Impressies in tong
   • Traumatische laesies in wang
   • Exostose/torus
   • Gebitsslijtage (volgens TWES-screening)

Gebitsslijtage

Gebitsslijtage is een multifactoriële aandoening die leidt tot het verlies van harde tandweefsels (glazuur, dentine en wortelcement). Gebitsslijtage kan worden onderverdeeld in mechanische en chemische slijtage.

Prevalentie van gebitsslijtage

Gebitsslijtage lijkt vaker voor te komen want mensen leven langer en mensen leven langer met de eigen dentitie. We hebben cariës en parodontitis beter onder controle. De prevalentie van gebitsslijtage wereldwijd is 3% bij mensen van 20 jaar en 17% bij 70-jarigen. De prevalentie van gebitsslijtage in Nederland is 2% bij mensen van 20 jaar en 12% bij 70-jarigen. Gebitsslijtage neemt toe met de leeftijd en komt vaker voor bij manen dan vrouwen!

Twee paradigma verschuivingen inzake gebitsslijtage

1. Multifactorieel (gebitsslijtage) dus niet aparte entiteiten (attritie, abrasie, erosie)
2. Focus van ernst naar pathologie (shared decision making)

Pathologische gebitsslijtage is gebitsslijtage waarbij het dentine is geëxponeerd en er sprake is van één of meer van de hier onder genoemde tekenen of symptomen.
Tekenen (waargenomen door de tandarts) en symptomen (ervaren door de patiënt) van gebitsslijtage

Tekenen

1. Slijtage snel voortschrijdend
2. Slijtage atypisch voor de leeftijd van de patiënt
3. Slijtage op die vlakken die een rol spelen bij occlusie/articulatie leidend tot het verlies van de verticale dimensie van occlusie
4. Afbrokkelen tanden/kiezen en/of restauraties
5. Verminderde conditie van het speeksel (hyposalivatie)

Symptomen

1. Afgenomen esthetiek
2. Gevoeligheid of pijn
3. Ervaring met afbrokkelen tanden/kiezen en/of restauraties
4. Moeite met kauwen
5. Moeite met spreken
6. Gevoel van droge mond (xerostomie)

Behandelingen van gebitsslijtage

• Counselen/monitoren altijd voortzetten
• Restauratieve behandeling zo lang mogelijk verantwoord vooruit schuiven (= fysiologisch vs. pathologisch)
• Dynamisch behandelconcept

Diagnostiek van gebitsslijtage

Diagnostiek van gebitsslijtage kan gedaan worden aan de hand van het Europees consensus statement (ECS), samen met het tooth wear evaluation system (TWES). TWES-screening is kwantificatie per sextant en wordt gedaan tijdens het periodieke mondonderzoek. Er wordt alleen gekeken naar de vlakken die meedoen met occlusie en articulatie en het hoogste cijfer per sextant wordt genoemd.

TWES-scores

0 = geen slijtage
1 = slijtage alleen in het glazuur
2 = slijtage tot in het dentine, klinische kroonhoogte <1/3e
3 = slijtage tot in het dentine, klinische kroonhoogte >1/3e, maar < 2/3e
4 = slijtage tot in dentine, klinische kroonhoogte >2/3e

TWES ernst

0 = geen
1 = mild
2 = matig
3 = ernstig
4 = extreem

Negatieve gevolgen van bruxisme

Parodontale problemen kunnen een negatief gevolg zijn van bruxisme. Volgens de literatuur is er geen bewijs dat traumatische occlusale krachten leiden tot parodontaal aanhechtingsverlies, niet-carieuze cervicale laesies of tandvleesrecessies. Verder leiden traumatische occlusale krachten tot adaptieve mobiliteit bij tanden met normale ondersteuning, terwijl ze leiden tot progressieve mobiliteit bij tanden met verminderde ondersteuning, waarvoor meestal spalken nodig is.
Een ander negatief gevolg van bruxisme is falen van (supra-structuren op) implantaten. Over het algemeen kan je veilig implanteren bij mensen met bruxisme. Als het mis gaat, gaat het meestal mis met de supra-structuur. Dus als je een kroon/brug etc. maakt, maak dan een kroon die kan slijten. Want beter slijten dan breken.

Richtlijn bij stadium IV parodontitis patiënten

• Orthodontie
• Spalken
• Occlusale aanpassingen
• Kroon/brugwerk
• Uitneembare voorzieningen op natuurlijke elementen
• Parodontale behandelingen

Occlusale aanpassingen kunnen nuttig zijn bij de behandeling van stadium IV parodontitis patiënten. Realiseer wel dat
de kaakgewrichten samen een zogenaamd gepaard gewricht zijn (het is het enige gewricht in het lichaam waarbij zowel het linker als het rechter tegelijkertijd bewegen. Om dat mogelijk te maken zijn te gewrichten discongruent en daarmee zeer beweeglijk. Mede daardoor bepaalt de hoofdhouding de habituele occlusie en de articulatie.

Conclusie

Bruxisme is centraal gereguleerd en bruxisme is een activiteit die positieve en negatieve gevolgen kan hebben. Bij slaapbruxisme kan een stabilisatieopbeetplaat geïndiceerd zijn en bij waakbruxisme kan myofeedback geïndiceerd zijn. Gebitsslijtage is multifactorieel en er kan onderscheid worden gemaakt tussen pathologische en fysiologische gebitsslijtage.

Dr. Peter Wetselaar studeerde af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Hij volgde de postinitiële opleiding Orofaciale Pijn en Disfunctie aan het ACTA, onder begeleiding van dr. Jacques van der Zaag en prof. dr. Frank Lobbezoo. In 2016 promoveerde Peter op het gebied van gebitsslijtage met het proefschrift ‘The Tooth Wear Evaluation System: Development and Applications’. Sinds 2011 bekleedde hij diverse functies binnen het ACTA, waaronder Chef de Clinique van de stafkliniek Orofaciale pijn en disfunctie, waar patiënten met gebitsslijtage worden gediagnosticeerd en behandeld. Momenteel is hij sectievoorzitter Integrale Tandheelkunde en hoofd Kliniek Algemene Mondzorg op het ACTA. Hij geeft (post)academisch onderwijs in het binnen- en buitenland, waarbij zijn focus ligt bij gebitsslijtage, bruxisme en orofaciale pijn en disfunctie. Peter is erkend tandarts-gnatholoog (NVGPT) en tandarts-slaapgeneeskundige (NVTS). Hij is (co-)auteur van vele (inter)nationale publicaties en diverse boekhoofdstukken. Naast zijn werkzaamheden bij het ACTA, is hij één dag per week werkzaam als algemeen practicus en tandarts-gnatholoog in de Verwijspraktijk Heemstede, waar zijn aandacht uitgaat naar de diagnostiek en behandeling van gebitsslijtage.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het NVvP-congres.