Het controleseizoen van de verzekeraars is weer begonnen: ook bij mondzorgaanbieders

Reden om in dit artikel te bespreken wat een materiële controle inhoudt en wat de aandachtspunten zijn indien zo’n controle zich voordoet.

Materiële controle

Een materiële controle ziet op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd (rechtmatigheid) én op de vraag of de geleverde zorg ook passend is geweest (doelmatigheid). Om de doelmatigheid te beoordelen, wordt onder meer gekeken naar (i) de stand van de wetenschap en de praktijk – zoals protocollen en richtlijnen – en (ii) wat in de betreffende beroepsgroep gebruikelijk is.
Zorgverzekeraars zijn op grond van de wet bevoegd en verplicht om controles uit te voeren bij gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders. Een controle ziet op bij de betreffende zorgverzekeraar ingediende declaraties in een bepaalde periode (bijvoorbeeld 2020 en 2021).

Medewerkingsplicht, maar tot een bepaalde hoogte

In beginsel is de zorgaanbieder verplicht mee te werken, ongeacht of deze een overeenkomst met de verzekeraar heeft. De verplichting van een zorgaanbieder om mee te werken is echter niet ongelimiteerd. In de wet- en regelgeving zijn hieromtrent bepalingen opgenomen, die onder meer zien op het beschermen van (bijzondere) persoonsgegevens, zoals (medische) gegevens van patiënten. Dit betekent ook dat de zorgaanbieder waar de controle wordt uitgevoerd, niet zomaar alle gevraagde documenten en gegevens mag verstrekken, ook niet als de verzekeraar daarom verzoekt.

Start van de controle

Data-analyse en gemiddelden

Steeds vaker start een zorgverzekeraar een materiële controle op basis van een vergelijking van de praktijkdeclaraties met “gemiddelden” of “voor de praktijk verwachte aantallen”. Door middel van een datamodel wordt dan becijferd hoe hoog het aantal verrichtingen van een bepaalde behandeling (zoals vullingen of sealants) naar verwachting statistisch – gelet onder meer op de locatie en praktijkpopulatie van de praktijk – zou zijn.

Verrichtingen

Bij mondzorgaanbieders als tandartsen en mondhygiënisten wordt onder meer gekeken naar gemiddelden en verwachte aantallen van preventie, sealants, vullingen, röntgenfoto’s en periodieke controle voor zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering. Indien de praktijk méér declareert dan het verwachte aantal, kan het zijn dat de verzekeraar om die reden een controle start.
Een zorgverzekeraar kan aan enkel (te) hoge declaratiedata an sich geen consequenties verbinden. De declaratiedata kunnen volgens de zorgverzekeraar evenwel een indicatie zijn dat zorg is gedeclareerd die mogelijk niet rechtmatig of doelmatig is geweest, waardoor de verzekeraar een controle nodig acht.

Andere aanleidingen

Naast data-analyse en gemiddelden zijn er ook andere redenen voor de verzekeraar om een controle te starten. Denk aan een melding vanuit een patiënt of andere verzekeraar, een gepubliceerd onderzoek door de IGJ bij een bepaalde praktijk of een afwijkende wijze waarop machtigingen worden aangevraagd. Het is verstandig altijd bij de verzekeraar na te gaan wat de reden is dat de verzekeraar de controle is gestart.

Verschillende controlefasen

Algemene controle

Een materiële controle vangt aan met een algemene controle. In dit stadium zal de zorgverzekeraar (schriftelijk) vragen stellen aan de mondzorgaanbieder. Vaak wordt er een verklaring gevraagd voor de declaraties van verrichtingen die ‘hoger zijn dan volgens de data-analyse verwacht’. Deze vragen variëren van een algemene vraag om een verklaring van bovengemiddelde declaraties, tot specifieke vragen over de werkwijze ten aanzien van de betreffende onderdelen binnen de praktijk. Het is goed mogelijk dat een zorgverzekeraar aan de hand van een (eerste) reactie aanvullende vragen stelt.

Detailcontrole

In het geval dat de zorgverzekeraar na de ontvangst van de toelichting de controle wenst uit te bereiden, kan de zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren. Een detailcontrole is een meer verstrekkende controle, omdat de zorgverzekeraar hier vraagt om informatie over specifieke cliënten of zelfs (een deel van) een patiëntendossier. In dat geval is het van belang of tussen de praktijk en de zorgverzekeraar een contract of betaalovereenkomst bestaat en op basis daarvan rechtstreeks bij de verzekeraar is gedeclareerd: alleen in dat geval mag zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan de verzekeraar worden verstrekt. Verder dient steeds te worden beoordeeld of het verzoek wel proportioneel en noodzakelijk is: dat wil zeggen of de opgevraagde informatie wel nodig is voor het doel van de controle en of niet méér informatie wordt opgevraagd, dan noodzakelijk is.

(Medische) informatie bij een detailcontrole

Het is belangrijk voor (mond)zorgaanbieders om te beoordelen of de (medische) informatie daadwerkelijk verstrekt dient te worden en mag worden. Van belang daarbij is altijd welke informatie daadwerkelijk nodig is. In het geval de mondzorgaanbieder de (medische) informatie mag verstrekken, is zij ook verplicht om deze te verstrekken. Andersom geldt echter hetzelfde: als de mondzorgaanbieder de (medische) informatie niet verplicht is te verstrekken, mag deze informatie niet worden verstrekt. In het laatste geval prevaleert namelijk het medisch beroepsgeheim van de mondzorgaanbieder en de geldende regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Gevolgen

Zorgverzekeraars kunnen aan de uitkomsten van een controle verschillende consequenties verbinden. Zo kan de zorgverzekeraar – indien daadwerkelijk sprake is van onterecht gedeclareerde mondzorg – betaalde declaraties bij de mondzorgaanbieder terugvorderen, de terugvordering verrekenen met eventueel ingediende (nieuwe) declaraties of andere (niet-financiële) stappen zetten, zoals het doen van een melding bij Zorgverzekeraars Nederland of de NZa.
De meest voorkomende consequentie is het terugvorderen betaalde declaraties. Hierbij maakt de verzekeraar vaak gebruik van extrapolatie. In dat geval gaat de zorgverzekeraar ervan uit dat de gecontroleerde dossiers representatief zijn voor alle declaraties bij die zorgverzekeraar in de periode van de controle. Indien de zorgverzekeraar concludeert dat bijvoorbeeld 15% van de declaraties van sealants in de gecontroleerde dossiers onterecht waren, bestaat de kans dat de zorgverzekeraar 15% van alle declaraties van sealants in de periode van de controle terugvordert. Deze handelwijze kan leiden tot aanzienlijke terugvorderingen en is daarom gebonden aan strikte (juridische en statistische) voorwaarden: zo dienen de onderzochte dossiers wel statistisch representatief te zijn voor de gehele patiëntenpopulatie.

Aandachtspunten

Richtlijnen

Zorgverzekeraars vallen bij de controle bij tandartspraktijken terug op de geldende richtlijnen en adviezen in de mondzorg, zoals het Advies Preventie fissuurcariës en het Advies cariëspreventie van het Ivoren Kruis, de KIMO Praktijkrichtlijnen Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës en de Richtlijn Tandheelkundige radiologie van het KNMT. Aan de hand van onder meer deze richtlijnen toetst de verzekeraar – door het stellen van vragen – of de door de praktijk geleverde zorg voldoet aan de beroepsnormen en daarmee onder meer of de zorg wel doelmatig is geweest en of deze valt binnen het pakket van de basisverzekering. Het is derhalve verstandig na te gaan of uw praktijk werkt conform deze richtlijnen en adviezen.

Detailcontrole

Het is zoals benoemd mogelijk dat de zorgverzekeraar de controle uitbreidt naar een detailcontrole en daarbij om inzage van (medische) informatie verzoekt. In dat geval is het van belang om kritisch te beoordelen of de mondzorgaanbieder wel inzage in de gegevens mag (en dus moet) geven. Vraag welke informatie de zorgverzekeraar precies wil inzien, en met welk doel. Zo kan de mondzorgaanbieder het verzoek beter beoordelen.

Hoor en wederhoor

Indien de zorgverzekeraar bepaalde ‘controlebevindingen’ aan de mondzorgaanbieder kenbaar maakt, is de verzekeraar ook verplicht om de zorgaanbieder in de gelegenheid te stellen daarop te reageren: hoor en wederhoor. De hoor- en wederhoorfase is het moment waarop de mondzorgaanbieder uitgebreid kan reageren op de bevindingen en kan beschrijven waarom de zorg – anders dan de verzekeraar stelt – wel degelijk is geleverd en doelmatig was en dus terecht is gedeclareerd. Het is aan te raden de reactie schriftelijk, goed gemotiveerd en onderbouwd met bewijsstukken aan de verzekeraar toe te sturen. Dat vergroot de kans op zo minimaal mogelijke nadelige gevolgen.

Conclusie

Concluderend is de kans reëel dat een mondzorgpraktijk op enig moment geconfronteerd wordt met een materiële controle door een mondzorgaanbieder. Zowel in de fase van de algemene controle als de detailcontrole is het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met de gestelde vragen, met een eventueel verzoek van de zorgverzekeraar om (medische) informatie en met de geboden gelegenheid om te reageren op de controlebevindingen.

Door:
mr. drs. Daniël Post en mr. Emma Boonstra – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts