De endo-start bij spoedgevallen

Richtlijn endodontische diagnostiek en behandeling

Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden voor een pijnvrije status?

Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. De kwaliteit van leven van de patiënt wordt ernstig aangetast tijdens de acute periode van pijn en er is een dwingende behoefte aan een juiste diagnose en klinisch beheer van de acute klacht. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden, waarmee iatrogene effecten kunnen worden voorkomen en die kunnen leiden tot een probleemloos pad naar het terughalen van een pijnvrije status?

Wanneer een patiënt binnenkomt met pijn is diagnostiek altijd de eerste stap.
Pijnklachten die mogelijkerwijs naar een endodontische behandeling leiden zijn:

  • Irreversibele pulpitis
  • Pijnlijke parodontitis apicalis
  • Acuut apicaal abces

Mogelijkerwijs stuit je ook nog op een cellulitits: een uitgebreide ontsteking. In dat geval is de beste optie om een kuur antibiotica voor te schrijven. Ook een trauma waarbij sprake is van een fractuur van zowel dentine als glazuur met pulpa exponatie zou mogelijkerwijs nog kunnen leiden tot een endodontische behandeling.

De stappen van diagnostiek

Stap 1 is de anamnese

  • Vraag
  • Luister
  • Test
  • Reproduceer

Wat willen we weten?

  • Wanneer is de pijn begonnen?
  • Begon het spontaan of na een behandeling?
  • Wat maakt het erger?
  • Wat vermindert de pijn?
  • Is het gestart na het bijten op iets hards
  • Hoe gaat het slapen?
  • Hoe gaat het kauwen?
  • Wat voor pijnstillers? Werken ze?
  • Schaal van 1-10 hoe erg is de pijn?

Waar kijken we naar?

  • Percussie
  • Palpatie
  • Toothslooth
  • Koude gevoeligheid
  • Mobiliteit
  • Pockets
  • Fistels
  • Röntgenologisch onderzoek

Daarna is het belangrijk dat de anamnese en de klinische symptomen overeenkomen en dat er een diagnose gesteld kan worden.

Wat zijn de symptomen die kunnen wijzen op een irreversibele pulpitis?

  • Pijn neemt toe met warm of koud
  • Pijn blijft langer dan de prikkel/stimulus
  • Spontane pijn
  • Koud verzacht de pijn
  • Slapeloosheid
  • Bonkende pijn
  • Pijn bij percussie

Een overzicht van de verschillende testen en verschillende diagnoses

Er zijn meerdere opties om de patiënt van de pijn af te helpen. Bij 92% van de gevallen is alleen het openen van de pulpakamer al voldoende om de patiënt van de pijn af te helpen. Ook kan een pulpotomie of pulpa extirpatie gedaan worden.

Bekijk hier een grotere afbeelding.

Bij de irreversibele pulpitis is het volgens de literatuur beter om de endodontische behandeling in één zitting af te maken. Mocht hier niet voldoende tijd voor zijn dan is twee zittingen ook geen probleem. Wel met de voorwaarde dat er een goede occlusale afsluiting gemaakt wordt.

Na de start van de wortelkanaalbehandeling voelt 30-40% van de patiënten na de eerste week nog iets. Post-operatieve pijn is normaal na deze behandeling en de patient kan hier paracetamol of ibuprofen voor gebruiken.

Wat zijn de symptomen die wijzen op een parodontitis apicalis?

  • Necrotische pulpa/endodontisch behandeld element
  • Percussie pijnlijk
  • Palpatie aan de apex pijnlijk
  • Pijn bij kauwen
  • Röntgenologisch mogelijk een zwarting

Wanneer er sprake is van een fluctuerende zwelling rondom een element is een abcesincisie geïndiceerd. Dit zal ervoor zorgen dat de pijn en zwelling afnemen. Hierdoor kan de endodontische behandeling in een later stadium plaatsvinden.
Als een patient naast de zwelling ook last heeft van koorts en/of slikklachten dan deze voor behandeling doorgestuurd worden naar de MKA-chirurg. Dit zijn tekenen dat de ontsteking zich verder aan het uitbreiden is.

Belangrijk is dat voor de behandeling van een abces een antibiotica kuur niet geindiceerd is!
De ESE (european society of endodontology) heeft een richtlijn waarin alleen in uitzonderlijke gevallen antibiotica voorgeschreven wordt. Dit is alleen bij medisch gecompromitteerde patiënten of patiënten met koorts.

Antibiotica is niet geïndiceerd in geval van:

  • Irreversibele pulpitis
  • Pulpanecrose
  • Parodontitis apicalis (chronisch of acuut)
  • Apicaal abces

Er zijn meerdere oorzaken voor endodontische pathologie:

  • Het direct openen van de pulpakamer
  • Caries
  • Fractuur
  • Kroonpreparaties

Bij het doen van een endodontische behandeling moet weefsel weggehaald worden. Dit wordt in volgorde van belangrijkheid gedaan:
• Aangetast weefsel (caries/barsten)
• Restauratieve materialen
• Gezond weefsel

Het doel van de endodontische opening

Het doel van de endodontische opening is het vinden van de pathologie en de endodontische ruimte en deze vervolgens ook behandelen. Hiermee helpen we de patiënt van de pijn af en behouden het element het liefst zonder verdere apicale afwijking.

Bij het openen van het element zijn er meerdere boren te gebruiken. In eerste instantie een boor met een diamantencoating. Om de eerste verwijdering van weefsel te doen. Daarna eventueel een ultrasoontip met diamantcoating of een Ln-boor. Het kan soms ook nodig zijn om een boor te gebruiken om metaal te verwijderen.

Voordat je begint is het allereerst belangrijk om goed na te denken en zo eventuele iatrogene schade te voorkomen.

Dentine kaart

Na het openen is het van belang om de dentine kaart te begrijpen en zo de pulpakamer te lezen.
Hiervoor is het nodig om licht te hebben in de pulpakamer en vergroting helpt ook erg. Daarnaast moet je weten wat je precies ziet.
Er zijn verschillende kleuren, waarbij de donkere kleur altijd de bodem van de pulpakamer is. De lichtere kleuren zijn het tertiaire of axiale dentine.

Extra kanaal

Wanneer we zoeken naar een extra kanaal, weten we dat deze zich altijd bevindt op de lijn tussen het donkere en het lichte dentine.
Voor het zoeken naar een kanaal verwijder je het witte dentine. Ga nooit op zoek in alleen het donkere, dit is de furcatie en zal tot een perforatie leiden.
Er zijn situaties waarbij het lastiger is, bijvoorbeeld wanneer er verkleuring is opgetreden door amalgaam of een sealer.

Verschil per element

Per element verschilt de optimale manier om het kanaal te benaderen.
Vroeg openden we bij incisieven palatinaal en maakten dan een bocht. Inmiddels zijn de inzichten zo dat we meer vanaf incisaal openen, zodat het kanaal recht benaderd kan worden.

Bij premolaren bevindt de opening zich in het midden van het occlusale vlak, waarbij de knobbels intact zijn. Als er te weinig licht valt in het kanaal is het een mogelijkheid om het glazuur te bevelen in plaats van de opening te vergroten.

Vroeger werd de opening veel groter gemaakt. Toen gold ook dat we straight line acces nodig hadden. Tegenwoordig wordt alleen weefsel opgeofferd als het noodzakelijk is. Bij het maken van de opening begin je klein en alleen als het nodig is, breid je uit. Indien je middels een spiegel alle kanalen kunt zien, is het voldoende. De kanalen hoeven niet allemaal tegelijkertijd zichtbaar te zijn.
Voor molaren geldt als tip dat je niet te ver naar distaal hoeft te openen.

Wanneer spreken we van een endodontisch succes?

Twee vragen die daarbij van belang zijn:

  • Zijn er endodontische klachten?
  • Hoe oud is de behandeling?

Roberto Cristescu is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de Universiteit Carol Davila in Boekarest, Roemenië. In 2006 ontving hij een Master-titel in Biomaterials aan de Politechnics University Boekarest. Na zijn afstuderen heeft hij in de VS zijn kennis in de endodontologie verdiept. In 2011 rondde Roberto zijn opleiding tot tandarts-endodontoloog aan ACTA af. Hij is erkend endodontoloog door de NVVE, Certified Member of the ESE en International Member of the AAE. Roberto heeft in verschillende endodontische tijdschriften artikelen gepubliceerd en geeft regelmatig cursussen.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Roberto Cristescu tijdens het NVvE-congres De endo start.

Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z