Recessies bij tanden of implantaten: problematiek en hoe te voorkomen?

Gaat het hierbij alleen om verlies van gingiva of ook van dentine en/of glazuur? Wat is de positie van het element in de kaak? Welke recessies zijn stabiel en welke moeten behandeld worden om de prognose van het element en/of esthetiek te verbeteren? De aangepaste classificatie van gingivale recessies komt hier goed van pas. Naast de bekende Miller classificatie moeten ook de mogelijke defecten in het glazuur en dentine geëvalueerd worden, zodat de juiste behandelstrategie gekozen kan worden. Wordt de aanpak parodontaal, orthodontisch, restauratief of een combinatie van deze?

Voorafgaand aan orthodontie

Als men tanden gaat verplaatsen dan moet je eerst botdikte rondom de elementen evalueren. Als je de tanden naar buccaal wilt verplaatsen maar er is daar weinig bot dan vormt er zich daar al snel een recessie. Is er een botdehiscentie dan is er geen marginaal bot en is het zodoende ook niet verstandig om het element deze richting uit te verplaatsen. Is er een botfenestratie dan is er wel marginaal bot aanwezig maar is er alsnog kans op recessie bij verplaatsing. Dit zijn dus zaken om alert op te zijn. Het liefst zou je een conebeam scan tot je beschikking hebben maar dat kan niet altijd. Je kunt palperen om te voelen waar de wortel zich in de kaak bevindt en je ziet soms wortels door de gingiva heen schemeren. Dit is een teken dat ze bij verplaatsing al snel buiten de botlijn liggen. Ook is het zaak dat het fenotype gingiva in kaart wordt gebracht.

Er bestaan drie gingivafenotypes

• Dun
• Dik
• Normaal

Het dunne gingivafenotype komt behoorlijk vaak voor. Het kent namelijk een incidentie van 30% bij volwassenen. Behalve dat het tandvlees er dun uitziet, zijn er nog meer herkenningspunten:

• Tanden zijn lang
• Contactpunten liggen naar occlusaal
• Papillen zijn lang, dun en driehoekig
• Weinig gekeratiniseerde gingiva

Het dikke gingivafenotype is als volgt te herkennen:

• Vierkante en brede tanden
• Korte stugge papillen
• Contactpunt ligt naar cervicaal
• Gingiva is goed aangehecht en fibroos
• Meer gekeratiniseerde gingiva

Het dikke type kent een incidentie van 38% onder volwassen. Het gewone gingivafenotype komt onder 46% van de volwassenen voor. Bij dit type zijn beide componenten gemengd.

Bij een dun fenotype bestaat er veel meer risico op recessies dan bij een gewone of dik fenoype.

Ethiologie

Behalve het fenotype speelt de volgende etiologie mee:

• Bacteriële ontsteking
• Poetstrauma
• Orale piercings
• Iatrogene factoren zoals restauraties onder de gingiva
• Strak frenulum
• Parafunctie
• Brede prominente wortel(s)

Relaties tussen orthodontische tandveplaatsing en recessies

1. Bij verplaatsing van de wortel van een element naar linguaal wordt er geen nieuw bot verkregen maar is er wel kans op ‘creaping’ waarbij de gingiva wat hoger gaat liggen. De apex moet dan echt goed terug in het bot worden geplaatst.
2. Wanneer een element door abrasie of parafunctie buiten de boog gekomen is, kan het orthodontisch terugplaatst worden en later kan mucogingivale chirurgie worden gedaan voor een goed resultaat.
3. Wanneer het bot bij een element tot bijna aan de apex weg is, is het terugplaatsen van het element middels ortho onverantwoord en dit zal echt samen met parodontoloog bekeken moeten worden.

Recessies komen vaak voor na orthodontische behandeling. 7% komt direct na behandeling voor, 23% na 2 jaar en na 5 jaar orthodontie komt het zelfs bij 38% van de patiënten voor. Deze incidentie wordt vaak onderschat. Meestal vormen de recessies zich bij onderincisieven. Met mucogingivale chirurgie kan fenotype van dun naar dik worden gebracht ter preventie van recessies. Dit wordt echter vrijwel nooit gedaan.

Progressie van recessie voorkomen?

Is progressie van deze recessies te voorkomen? Uit een systematic review blijkt dat onbehandelde recessies zelfs bij mensen met goede mondhygiëne steeds dieper/breder kunnen worden. Bij een dik fenotype is de kans wel kleiner. Goede mondhygiëne is natuurlijk altijd belangrijk maar je kunt nooit voorspellen welke tand een recessie krijgt, welke verergert en wanneer maar je kunt wel de risicofactoren in oog houden.

Spalk

Bij vertraagde kaakgroei na orthodontie kan er spanning op de draad komen en dat kan een recessie veroorzaken. Het type draad heeft ook invloed. Een 16-22 RVS spalk is aan te bevelen maar de meningen zijn hierover verdeeld. Een spalk kan verschuiving door een parafunctie lang niet altijd opvangen. Een inviseable retainer is aan te bevelen zodat de krachten over de hele kaakwal worden verdeeld. Een geprinte retainer is in ontwikkeling. Deze is wel behoorlijk strak dus men kan zich afvragen of het parodontologisch verantwoord is.

Frenelum

Een strak frenulum kan een paar weken van te voren gecorrigeerd worden waarna mucogingivale chirurgie plaatsvindt. Dat kan ook tijdens de chirurgie. Tijdens orthodontie kan op het frenelum nog meer spanning komen te staan en het is dus goed om daar van te voren al te rekening mee te houden en eventueel te corrigeren.

Classificatie

We kennen de Miller classificatie maar er is nu ook een nieuwe classificatie.

Miller

Klasse 1: Geen weefselverlies interdentaal, recessie voor mucogingivale lijn, voorspelbaar te bedekken.
Klasse 2: Recessie diep tot of voorbij mucogingivale lijn, geen interdentaal weefselverlies. Voorspelbaar te bedekken.
Klasse 3: Recessie ook interdentaal, niet altijd voorspelbaar te bedekken.
Klasse 4. Interdentaal is groter dan buccaal, niet mucogingivaal te bedekken.

Nieuwe classificatie op recessietype (RT)

RT1. Pockets + recessie = aanhechtingsverlies (CAL) alleen buccaal, CEJ niet zichtbaar approximaal.
RT2. Buccaal en approximaal recessie, de totale aanhechtingsverlies is buccaal meer dan approximaal.
RT3. Totaal aanhechtingsverlies interdentaal is meer dan buccaal.
Type 1 is Miller klasse 1 en 2 samen en dus 100% voorspelbaar te bedekken. Type 2 is Miller klasse 3.
Type 3 is hetzelfde als Miller klasse 4 en mucogingivale therapie is hier dus niet mogelijk.

Slijtage in dentine

Moet daarmee rekening gehouden in de analyse? Ja, non-caries cervical leasies (NCCL) moet mee worden genomen. NCCL komen heel regelmatig voor. Volgens een systematic review uit 2020 is de prevalentie van NNCL 47% onder volwassenen en onder ouderen wordt dat steeds groter. De recessies met NCCL komen vaker voor dan zonder NCCL.

Classificatie NCCL

A. Aanwezigheid van CEJ (glazuurcementgrens), zo ja dan klasse A
B. Zie je geen duidelijke CEJ? Dan gelijk klasse B

Plus en min: Step (abrasiedefect in de dentine) > 0,5mm: dan plus, geen step, of de step < 0,5mm dan min

Voor pure esthetiek kunnen er restauraties aangebracht worden bij sommige recessiedefecten. Niet alle recessies moeten altijd opgevuld worden, bijvoorbeeld als er geen cariësrisico is. Bij recessies van een klasse B met een step zal er restauraties alleen in het glazuur verreist zijn voorafgaand mucogingivale chirurgie.
Om een recessie goed te monitoren moeten de volgende parameters regelmatig geëvalueerd worden:

• CAL
• GT (gingival thickness)
• KTW (karatinized tissue width)
• REC diepte
• NCCL
• CEJ
• de step

Dr. Egon Euwe, parodontoloog-implantoloog, Milaan

Dr. N. Lioubavina-Hack is erkend als tandarts-parodontoloog NVvP en als tandarts-implantoloog NVOI, de Meern.

Drs. Hans Kelderman, orthodontist, Bilthoven

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezingen van dr. Egon Euwe, dr. N. Lioubavina-Hack en drs. Hans Kelderman tijdens het webinar Recessies bij tanden of implantaten van de NVvP.