Zelf in de hand

Deze mevrouw heeft gevoel dat ze het zelf in de hand heeft en wel zelf bepaalt wanneer ze kwetsbaar is. Dit is tekenend voor ouderen want ze zijn vaak veerkrachtig en niemand moet hen komen vertellen hoe het met hen gaat. Over het algemeen denken ze bij frailty aan het verliezen van een partner, veranderingen die ze meemaken in de maatschappij zoals digitalisering en aan het afhankelijk zijn van anderen. Zij projecteren dit dus vooral niet op zichzelf. Het gaat niet over henzelf.

Dynamisch begrip

Dus hoe wij er als zorgverleners over denken is vaak wat anders dan wat de oudere er zelf onder verstaat. De wetenschap kent geen definitie die wijdverspreid aanvaard wordt. Dat maakt het dus een dynamisch begrip. In de basis wordt het gekarakteriseerd als ‘declined functioning accrossed multiple fysiological systems combined with vulnerability to stressors’. Het is multidimensionaal, over het fysieke en mentale domein heen dus. Het is de extreme consequentie van het natuurlijke verouderingsproces. Frailty is dynamisch; door het leven heen kan het fluctueren tussen verschillende gradaties.

Hoe vaak komt het voor?

Het kent hoge prevalentiecijfers. 49% van thuiswonende ouderen is pre-frail en 17% is frail. In het woonzorgcentrum draait het percentage zich ongeveer om. Als we kijken naar de incidentie dan zien we wereldwijd een incidentie van 43% cases per 1000 personen per jaar. Dus dat wil zeggen dat als je 100 mensen 10 jaar opvolgt, dat er daarvan 43 frail worden. Bij pre-frailty ligt dat nog een stukje hoger. Landen met lage inkomens scoren slechter.

Wat is het gevolg van frailty?

Is dat een probleem? Kwetsbaar zijn wordt geassocieerd met negatieve gezondheidsuitkomsten. Dat wil zeggen dat er een verhoogd risico is op:

• mortaliteit
• functionele beperkingen
• delier
• fracturen
• hospitalisatie
• eenzaamheid
• depressie
• slechte kwaliteit van leven
• slechter herstel van een operatie

En ook meer gebruik van de spoeddienst. Zo krijgen we ook meer gezondheidskosten. Er is duidelijk een hoger gebruik van gezondheidszorg door mensen die kwetsbaar zijn. De jaarlijkse kosten van kwetsbare mensen liggen tot twee keer zo hoog (2015). Dat is dus geen klein verschil. Als een gezonde oudere een kleine verstoring heeft in zijn functioneren dan herstelt deze redelijk snel en komt daarna weer terug op het oude niveau van functioneren. De impact bij een frail persoon is veel groter en doet er veel langer over om te herstellen en ook komt het functioneren vaak niet meer op hetzelfde niveau terug.

Risicofactoren

Risicofactoren om kwetsbaar te worden zijn:

• hogere leeftijd
• geslacht
• afkomst
• onderwijsniveau
• lage SES
• alleenstaand
• klein/geen sociaal netwerk
• problemen met cognitie
• obesitas
• diabetes
• polyfarmacie
• depressie
• roken
• alcoholgebruik
• ongezond dieet
• fysieke activiteit
• biologische factoren

Dus dezelfde factoren die de mondgezondheid ook beïnvloeden.

Als we gaan kijken naar de risicofactoren komt er meer aandacht voor de’ life course approach’. Want een aantal van deze risicofactoren nestelen zich al heel vroeg in het leven. Later in het leven zorgt dit ervoor dat mensen frail worden komt

Waarom zouden we kwetsbaarheid meten?

Als we weten dat de gezondheidsuitkomsten vaker negatief zijn na bijvoorbeeld een operatie dan kunnen we dit beter gaan voorspellen, eerder ingrijpen en zo de kwaliteit van zorg verbeteren. Je kunt bovendien interventies rond kwetsbaarheid evalueren door het meten van kwetsbaarheid op verschillende momenten.

Fenotypische methode

Er zijn twee grote benaderingen in het meten van kwetsbaarheid: de fenotypische methode bekijkt een aantal klinische zaken zoals handgripkracht en snelheid van lopen. Waar de oorzaak van deze klinische zaken ligt wordt binnen deze methode niet bekeken.

Indexmethode van Rockwood

De tweede methode is de indexmethode van Rockwood. Bij de index methode wordt de optelsom van vele beperkingen en aandoeningen vastgelegd en daarbij valt men bij de totaalscore in een bepaald niveau. Op basis van deze score kijkt men verder naar risico’s. Criteria hierbij zijn bijvoorbeeld:

• zwakheid
• zelf gerapporteerde uitputting
• verminderde fysieke activiteit
• traagheid in lopen
• onbedoeld gewichtsverlies

In de fenotypische methode is nauwelijks aandacht voor de mentale kant. Dit was de eerste methode en destijds werd gezondheid nog bekeken als afwezigheid van ziekte. Nu bekijken we frailty soms ook anders. Het was bovendien moeilijk klinisch toepasbaar en dus niet praktisch genoeg. De frailty bepaling van Rockwood kent een multidimensionale aard en kent ook psychosociale componenten. Er moeten minstens 30 vragen gesteld worden om de frailty eruit te kunnen opmaken. Het is geen exacte lijst maar meer een soort richtlijn hoe men ook frailty schalen kan samenstellen. Er zijn enkele belangrijke criteria. Zo moet de incidentie van de parameters toenemen met de leeftijd maar er mag geen plafond zijn, criteria die men includeert moeten in zijn geheel een afspiegeling zijn van een reeks fysiologische systemen in het lichaam en het moet geassocieerd zijn met gezondheid en niet perse met de leeftijd. Hoe groter het aantal indices waar men aan voldoet, hoe kwetsbaarder men is. Het wordt uitgedrukt als ratio waarbij het maximum in de theorie op 1 ligt. In de praktijk ligt het op 0,67 want daarboven is men waarschijnlijk dood. Er zijn dan namelijk zoveel zaken bij elkaar dat men dit niet kan overleven. Frailty indexen wordt ook gebruikt voor beleid. Zo blijkt dat van de 75-plussers er 80% pre-frail of frail is in België. Maar 20% van de vrouwen zijn robuust ten opzichte van 40% van de mannen.

Systematische reviews

Er zijn een reeks systematische reviews gedaan. Een conclusie van een review in 2015 was dat er veel manieren zijn om frailty en mondgezondheid en hun associaties te meten maar geen enkele van de studies die longitudinaal was. Daardoor kon men niet aantonen dat een slechte mondgezondheid de kans op het ontwikkelen van frailty kon verhogen. In 2017-2018 werd er een systematische review gepubliceerd rondde longitudinale associaties tussen mondgezondheid en frailty waarbij werd aangetoond dat een lager aantal tanden en een slechte orale functie mogelijks de kans op incident frailty doen stijgen later in het leven. Op het gebied van parodontitis van zag men nog inconsistenties en bovendien is er zeer veel variabiliteit en kwaliteit in de studies. Zo werden er bijvoorbeeld bij één studie alleen mannen geïncludeerd en er werd ook nog niet gekeken naar andere mediatoren zoals nutritie. Daarnaast waren de studies vaak niet opgezet om specifiek de link tussen frailty en mondgezondheid te leggen. Dus werd er een oproep gedaan naar meer interventie studies want deze zijn nodig om het causaal verband aan te tonen.
Als we dan kijken naar de mondgezondheidsparameters voor het verhoogd risico naar frailty dan ziet men dat er een heel aantal zaken tussen zitten die heel eenvoudig te meten of te bevragen zijn. Er is niet altijd een tandheelkundig professional voor nodig. Bijvoorbeeld of iemand dentaat of edentaat is. De gebitsprothese wel of niet gebruiken blijkt een hele goede indicator voor frailty en zo ook het al dan niet goed kunnen kauwenof jaarlijks wel/niet naar de tandarts gaan. Allemaal zaken die een goede inschatting kunnen geven voor frailty.Dat biedt perspectief voor ons als mondprofessional en ook voor samenwerking met anderen in de mondzorg.

Welke rol heeft de mondzorgprofessional?

Heel praktisch: frailty is het beste te screenen in de eerstelijnszorg.Tandheelkundigen zijn één van de weinige zorgprofessionals die mensen heel hun leven zien en dus ook als ze (nog) gezond zijn. Hiermee zitten we in de unieke situatie om de risicofactoren voor frailty tijdig op te merken. Heel vaak komt men namelijk pas regelmatig bij de arts terecht als men al frail of pre-frail is en dan raken ze juist bij ons binnen de mondzorg van de radar. Het is mogelijk dat wij gemeenschappelijke risicofactoren eerder zien dan de arts. We screenen namelijk op risico voor cariës en hebben dit dus al in kaart gebracht. Wij zien cariës en tandvleesontsteking voordat de arts echt frailty kan diagnosticeren. Dus daar ligt een grote kans om beter te gaan samenwerken. Wij zullen tijdig de alarmbel moeten laten afgaan naar de arts toe. Naarmate mensen frail worden, is er grotere kans dat ze niet meer naar de mondzorgpraktijk komen. Daar ligt de kans voor de arts om mensen juist te wijzen op tandartsbezoek.

Als je weet dat iemand frail is, wat doe je dan?

Er zijn heel wat interventies uitgetest op individueel niveau maar deze zorgen zelden voor verbetering. Dus is het op dit moment wel zinvol om die frailty in kaart te brengen? Wees je tevens bewust wat die stempel van kwetsbaarheid betekent. De oudere ziet frailty vaak zelf als onomkeerbaar en dat geeft juist een resultaat dat je niet wilt. Soms wordt mensen zelfs zorg juist ontzegt zodra ze deze stempel krijgen. Kijk dus niet naar je patiënt als een snapshot maar als moving picture. Het uiteindelijk doel zou moeten zijn dat als we zien dat iemand frail wordt, we dit ombuigen door samen te werken naar iets positiefs. Frailty en slechte mondgezondheid zijn het resultaat van opstapeling van een hele reeks negatieve zaken in het leven. Mondgezondheid kan de kanarie in de koolmijn zijn. Als iemand een slechte mondgezondheid heeft dan kan dat betekenen dat iemand kwetsbaar is of zal worden. Dus wees waakzaam, trek aan de alarmbel waar nodig en onderneem actie.

Prof. dr. Barbara Janssens is tandarts, gespecialiseerd in gerodontologie en is werkzaam bij Universiteit Gent.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Barbara Janssens tijdens het NVGd-lustrumcongres.