Samen naar betere mondzorg voor kwetsbare ouderen

Verslag van de lezing van prof. dr. Joke Duyck.

Kwetsbare ouderen in kaart gebracht

We nemen eerst een duik in de geschiedenis. In 2011 werd er aan het werkveld gevraagd de kwetsbare groepen in België in kaart brengen. Het beeld was voor kwetsbare ouderen niet zo rooskleurig. Bij ouderen was er sprake van veel plak en tandsteen. Wel waren er gemiddeld redelijk veel elementen aanwezig maar dat betekent lang niet altijd een gezonde mond. Er was namelijk veel cariës bij ouderen en ook was minder dan 15% van hen ontstekingsvrij. Een kwart van de ouderen had mucosale laesies. Ongeveer 40% had problemen met herstel van een prothese of om er überhaupt een te krijgen. Uiteindelijk stond zwart op wit dat de mondgezondheid van ouderen ondermaats is en dat terwijl het heel belangrijk is voor de kwaliteit van leven en de gezondheid.

Er is weinig bewustzijn rondom het belang van mondgezondheid. Artsen hebben weinig notie van de wisselwerking tussen mond en algemene gezondheid. Het werd geaccepteerd, dus als iets wat hoort bij het ouder worden. Bovendien zijn er nog een hoop andere zorgen waaraan prioriteit werd gegeven. Maar de mondgezondheid is vaak ontoereikend, de toegang is beperkt en op het moment dat men tandheelkundige zorg het hardste nodig had, daalde juist het bezoek aan de tandarts. In België wordt namelijk tot 67 jaar het preventief mondonderzoek vergoed en daarna niet meer. Er is ook nog eens tekort aan eerstelijnszorg en naar wie men verwezen kan worden voor de complexere zorg. Terugverwijzen is ook moeilijk en zodoende blijft men in het ziekenhuis hangen.

Plan voor verbeteren mondzorg ouderen

Hierop is een plan opgesteld met meer aandacht voor sensibilisering, voor mondzorgnetwerken, voor verbeteren toegang en werd mondzorg centraal gezet. Helaas liep dit na de pilot tegen een muur op. Er zijn wel zaadjes geplant voor het maken van beleid maar op landelijk niveau heeft het geen doorgang gevonden. Het is zaak om op de deur te blijven kloppen zodat men de noodzaak gaat inzien. Uiteindelijk is er toch vooruitgang geboekt en werd in 2017 het Vlaams Instituut Mondgezondheid opgericht waarin de mondzorgopleidingen met de beroepsverenigingen gingen samenwerken. Ook de in 2019 eerste afgestudeerde mondhygiënisten hebben zich hierbij aangesloten. Samen zijn ze de partnerorganisatie voor de overheid. De overheid wil nu vorm geven aan beleid en trekt dan samen hiermee op. Het is een grote hefboom gebleken om effectief iets aan preventieve mondzorg te gaan doen.

Preventieve mondzorg

Preventieve mondzorg houdt in dat die mondhygiëne beter moet. Vroege detectie is essentieel want men kan dan op dat moment snel de correcte mondzorg aangeboden krijgen. Preventieve mondzorg was in België enkel gericht op de algemene bevolking maar de overheid geeft nu de ruimte om de kwetsbare groepen extra aandacht te geven.
De vorm die hieraan wordt gegeven, is gegroeid vanuit wetenschappelijk onderzoek. Hierbij is een concept ontwikkeld wat steeds verder wordt uitgewerkt. In Gent ontstond hierbij een model waarbij preventieve en restauratieve mondzorg werden aangeboden in zorgorganisatie. Dit werd de basis waaruit de mondzorglijn is ontwikkeld, aangevuld met informatie uit andere studies.

Wat houdt de mondzorglijn in?

Er is bewust gekozen om geen projectvorm aan te houden want dan zou het een einde moeten kennen. Het moest duurzaam zijn, op maat geïmplementeerd voor de organisatie met de bedoeling dat zij eigenaarschap konden nemen zodat zij zelf verder konden gaan.

De overheid heeft ervoor gekozen om mondhygiënisten en tandartsen de kans te geven om het project te begeleiden en de mondzorglijn te ontwikkelen, maar dit werd wel beperkt in de tijd. Hopelijk zullen er voldoende zorgcentra’s het project eigen maken. Het is een continue groeiproces waarbij evalueren en verbeteren dus belangrijk zijn. In de eerste maanden wordt er draagvlak gecreëerd en dat houdt in dat er gesprekken plaatsvinden met de directies in zorgcentra. Wat is er haalbaar? Wat is de missie en visie? Er wordt besproken wat er al wel en niet gebeurt. Is er al een richtlijn waarmee gewerkt wordt? Zijn er al verantwoordelijken, is er een inkoopbeleid? Worden er individuele plannen gemaakt? Wanneer wordt er verwezen naar de tandarts? Wat heeft iemand nodig voor dagelijkse mondzorg? En dan is het aan het woonzorgcentrum om zelf de prioriteiten te bepalen en de doelen. Vervolgens wordt er een mondzorgteam ingezet met een mondzorgcoördinator.

Dagelijks gebit reinigen

We wilden natuurlijk dat het gebit van de bewoners van zorgcentra dagelijks gereinigd zou worden maar deze verantwoordelijkheid moet het zorgcentrum zelf gaan opnemen. Dus dat proberen we los te laten. Er moet vooral gebeuren wat er op dat moment mogelijk is. In een latere fase worden de indicatoren geëvalueerd. Indicatoren als: worden alle protheses dagelijks gereinigd en bij hoeveel procent lukt dit? Op deze data kan men gaan bijsturen.
De methodiek is uitgewerkt in een draaiboek. Hierin kunnen ook vragen worden opgenomen als: Kunnen er doelstellingen bij komen? Op welke manier kan het zorgcentrum dit volhouden?
Zo kan de procesbegeleider met de zorgverlener op pad. Het draaiboek kan ook gebruikt worden zonder procesbegeleider. Het is opnieuw teamwork en het moet niet zo zijn dat wij als mondzorgverlener de dienst uit gaan maken: het moet echt autonoom opgepakt worden. Wel moet er steeds geëvalueerd worden, want helaas heeft het niet altijd een positief effect. Dus het blijft zoeken hoe het beter kan.

BelRAI voor beoordeling zorgbehoeftes

Bij de implementatie werd gebruik gemaakt van BelRAI©, een instrument waarbij van alles wordt uitgevraagd, vooral zaken buiten de mondzorg, zodat er verbanden konden worden gelegd.

BelRAI laat toe een globale beoordeling te maken van een persoon zijn fysieke, cognitieve, psychische en sociale zorgbehoeftes. Zorgverleners verzamelen op een gestandaardiseerde en gestructureerde wijze gegevens die vervolgens kunnen dienen om een kwalitatief zorgplan op te stellen voor iedereen die behoefte heeft aan (complexe) zorgverlening. De gegevens worden door de zorgverleners elektronisch geregistreerd. BelRAI© is dus een hulpmiddel voor zorgverleners en zorgorganisaties om de behoeften en het functioneren van kwetsbare personen of personen in een complexe zorgsituatie op te volgen. De BelRAI beoordelingsinstrumenten zijn gebaseerd op wetenschappelijk gevalideerde instrumenten van interRAI. De interRAI instrumenten leveren ook gevalideerde algoritmen die op basis van de verzamelde informatie berekeningen maken met betrekking tot het functioneren van de persoon, zijn zorgrisico’s en zijn sterkten en zwakten. De algoritmen geven ook aan wat de aandachtspunten van de persoon zijn en laten de zorgverlener toe een kwalitatief zorgplan op te stellen. Alle gegevens worden opgeslagen in de centrale BelRAI-databank zodat ze met alle betrokken zorgverleners kunnen worden gedeeld. BelRAI is toegankelijk voor erkende beoefenaars van een officieel zorgberoep in België. Zorginstellingen en zorgorganisaties kunnen BelRAI ook in hun eigen softwareomgeving integreren. Via de BelRAI-webservice kunnen gegevens uitgewisseld worden tussen de centrale BelRAI-databank en de eigen software. De integratie tussen softwarepakketten is ook mogelijk voor de softwarepakketten van privépraktijken van zelfstandige zorgverleners. Het BelRAI-systeem kent vereenvoudigde vragenlijsten (“screeners”) en uitgebreide instrumenten. De screeners laten toe om in een beperkte doorlooptijd in te schatten of de persoon al dan niet nood heeft aan een uitgebreide BelRAI-beoordeling. BelRAI laat toe beoordelingen uit het verleden, van vandaag en van morgen met elkaar te vergelijken. De zorgschalen kunnen een evolutie in de tijd aangeven waardoor de verandering van iemands zorgbehoefte eenvoudiger kan worden geobserveerd.

Conditie van de mond

Ook worden er naar de conditie van de mond gevraagd, zoals: heeft u een gebitsprothese, heeft u gebroken gebitselementen, is er sprake van pijn- of ongemak, heeft u een droge mond, is het tandvlees ontstoken of bloedt het? Het bleken vage vragen. Bij de eerste meting vulde 43% van de zorgverleners deze sectie effectief in en in de tweede ronde was dit slechts 10%. Waarom deden ze dit niet? Het bleek dat zij te beschaamd waren om het uit te vragen. Zij vonden het dus gênant en voelden zich er ongemakkelijk bij. Door het hier over te hebben, konden de zorgverleners gestimuleerd worden om het toch uit te vragen.

Uiteindelijk bleek er een slechte correlatie tussen de bevinden van zorgverleners in de zorgorganisaties en de tandheelkundige professionals. Werd er wel bevraagd wat we wilden weten? Het antwoord was nee. Want zo werd bijvoorbeeld de mate van mondhygiëne niet gevraagd. En wat zijn nu gebroken tanden? En is het erg of iemand geen prothese heeft?

De manier waarop de zorgverleners de uitkomst van de vragen beoordeelden, bleken te verschillend te zijn. Dit proces bleek dus iets heel belangrijks.

Daarom ontwikkelde de onderzoeksgroep van prof. Duyck een verbeterde mondsectie binnen BelRAI. Deze sectie verzamelt informatie om een antwoord te bieden op 2 vragen. Ten eerste of de dagelijkse mondzorg voor een cliënt voldoende is (goede mondhygiëne) en ten tweede of een doorverwijzing naar de tandarts nodig is.

Er moesten eenvoudige vragen komen waaruit de CAP’s (Clinical Assesment Protocol) konden volgen. Het moet kort zijn en het moet haalbaar zijn om dit in te vullen. Daarom werden er foto’s aangeboden waarop de zorgverleners de situaties konden vergelijken. Was er sprake van een gezonde of ongezond situatie? Is er meer of minder dan 1/3 bedekt met plak? Er kwamen ook instructievideo’s. Het leek allemaal heel erg simpel maar klinisch werd meer dan de helft van de cliënten met ontoereikende mondhygiëne gemist. Daarom wordt er nu ingezet op scholing van de zorgverleners van de zorginstellingen.

Risico’s inventariseren

Het mooie van het BelRAI-systeem is dat een bepaalde combinatie van zaken een CAP activeert waarbij de risico’s worden geïnventariseerd. Een voorbeeld vormt de fysical promotion cap. Je weet dan dat een persoon te weinig beweegt maar dit eigenlijk wel zou kunnen. Dan volgt het advies dat deze persoon meer zou moeten gaan bewegen. Dus er wordt breed gekeken, er worden zaken echt naast elkaar gelegd en met elkaar in verband gebracht. Bijvoorbeeld de BMI en de mentale gesteldheid. Hieraan wordt een richtlijn gekoppeld en op die manier faciliteert het preventie. Zodoende kan er ook een individueel zorgplan opgezet worden. Bovendien wordt het in tijd gemonitord en zo kan er goed geëvalueerd worden. Wat gebeurt er effectief met de CAP’s? Soms ziet men dan dat de CAP’s minder en minder worden toegepast bij iemand omdat de adviezen zijn opgevolgd en ook echt werken.

Holistisch in beeld

Iemand met complexiteit heeft vaak te maken met veel verschillende zorgverleners. Met het BelRAI-instrument wordt het echt holistisch bekeken en worden niet alle zorgpaden apart bekeken. De informatie wordt gecentraliseerd en zo zie je dus informatie van andere domeinen en hoef je niet nodeloos dingen te herhalen die al gedaan zijn. Je kan dezelfde taal als die van een andere zorgverlener blijven hanteren. Het uiteindelijke doel is het maken van een integraal zorgplan waarin de verschillende aspecten van de gezondheid gecombineerd worden en goed op elkaar aansluiten. Zo wordt kwaliteit en continuering van zorg verhoogd.

Verbanden zien

Je ziet heel veel associaties tussen conditie en malnutritie maar weinig longitudinaal onderzoek in de literatuur. Vanuit BelRai kunnen de baseline metingen worden opgezocht waarbij men een selectie kon maken van iedereen die niet ondervoed is. Wie ontwikkelde er uiteindelijk malnutritie? Op deze manier zag men dat dysfagie (slikproblematiek) een risico vormt voor malnutrite. Mensen die vaker naar de huisarts gingen, hadden juist minder risico en ook diabeten hadden minder risico voor malnutritie. Waarschijnlijk omdat zij al voedingsadviezen kregen en goed in de gaten werden gehouden. Dus door de data te bekijken uit het BelRai-instrument, kunnen relaties worden gevonden die kunnen worden vertaald naar preventieve interventies. Zeker omdat de database erg groot is, is de N ook heel groot en dus ook de betrouwbaarheid.
Zo werd de relatie tussen frailty en mondzorg bekeken. Als iemand co-problematiek meldt, zien we dan een hogere kans op daling van de cognitie? Dit bleek zo te zijn. Zo zijn er heel veel relaties gevonden en zien we ook een relatie tussen droge mond en medicatie.

Prof. dr. Joke Duyck is hoogleraar aan KU Leuven, voor het Departement Mondgezondheidswetenschappen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van prof. dr Joke Duyck tijdens het NVGd-lustrumcongres.