Iedereen heeft weleens een patiënt met een onbegrepen pijnklacht in de stoel gehad. Hierbij geldt altijd: eerst de juiste diagnose stellen voordat er goede therapie geboden kan worden.

Soms is de diagnose eenvoudig te stellen en wordt het je op een presenteerblaadje aangereikt. Bijvoorbeeld als iemand last heeft van een kies bij koude en zoet en men op de foto een flinke caviteit ziet. De vraag is dan; is de pulpitis reversibel of irreversibel? Wordt het een endo of gaat het vanzelf over? Op het moment dat de patiënt reageert met: “Oja, dit is het!” en een gegeven pijnprikkel na 3 seconden weg trekt, dan hebben we te maken met de reversibele variant. De behandeling bestaat dan uit het behandelen van de gecaviteerde cariëslaesie waarbij vermijden van een pulpa exponatie de hoogste prioriteit heeft.

Verslag van de lezing van drs. Aukje Bouwman en dr. James J.R. Huddleston Slater tijdens het congres Tandheelkunde Radboudumc: 60 jaar Verbinden en Verbonden, waarin zij casussen met pijnklachten bespreken.

Tunnelvisie

Als we de solo bekijken dan lijkt het vaak duidelijk of er parodontitis apicalis is of niet. Maar je ziet pas een lucentie op de röntgenfoto nadat er een perforatie van het corticale bot heeft plaatsgehad. Je helpt nu eenmaal graag en we hebben vaak het gevoel dat we daarvoor moeten doen wat we kunnen. Dat leidt ertoe dat we soms met een tunnelvisie naar de klacht van de patiënt kijken. Als een kanaalbehandeling wordt ingezet, registreer dan ook wat je aantrof in de pulpakamer en of dat klachten kan verklaren, en weet dat wanneer een behandeling geen enkel effect heeft op de klachten, je verder en breder moet kijken.
Ook de patiënt schuift de pijn vaak af op dit element. Want ook in haar hoofd zit dat er recent iets met die kies is gebeurd en dus moet het daar wel vandaan komen. Als u dan verder vraagt naar andere symptomen die bij parodontitis apicalis horen, dan kan er toch nog iets anders aan het licht komen. U vraagt bijvoorbeeld: “Is het rood geweest? Is het dik geweest? Had u het gevoel dat de tand uit de tandkas werd gedrukt?” De patiënt van deze casus zei van niet en zei dat het enige wat hielp, een slok koud water was. Dan weet je dat dit niet meer door deze kies met gevulde wortelkanaalbehandelingen kan komen. Het bleek een cariëslaesie te zijn in de andere kaak en in dit element werd de endo gestart in het goede element en de pijn nam duidelijk af.

Cracked tooth

Als er een klacht is en er geen lucentie te zien is, dan ga je twijfelen. Bij een onschuldige vulling moet je ook aan een pulpabedreigende crack denken. Als de klachten blijven bestaan bij bijvoorbeeld een 26 nadat deze endodontisch is behandeld dan kan men bedenken dat er nog een ongevuld vierde kanaal zit. Maar het is eigenlijk niet goed mogelijk dat een element nog vitaal reageert als er al drie kanalen gevuld zijn. Proefanesthesie kan een goede diagnostische methode zijn maar hierbij wordt het onderscheid tussen bijvoorbeeld een 26 en 27 lastig. Als er klachten blijven bij koud en bij warm dan kun je meerdere testen doen. In deze casus bleek de 27 te provoceren en gevoelig te reageren bij bijten, bij koude en deze patiënt herinnerde zich dat daar de knobbel een poos geleden was afgebroken. Dit is dus een typisch geval van een cracked tooth. De vulling werd eruit gehaald en de crack kwam daarbij in zicht. Dit element werd gerestaureerd maar de pijn hield niet op. Uiteindelijk werd er ook hier een endo gedaan.

Wall of Shame

Nog een casus: een lieve, intelligente vrouw die je goed kunt meenemen in al je overwegingen heeft aanhoudende klachten aan de 25. De 25 was afgebroken en werd bekroond. Sindsdien heeft mevrouw deze aanhoudende klachten. De zeurende pijn werd erger bij kauwgom en bij hard voedsel kauwen. Temperatuur had er geen invloed op. ‘s Nachts wordt ze er niet wakker van. Zou het bruxisme zijn? Er werd een endo gedaan maar de klacht blijft bestaan. Percussie en palpatie doen bij de 25 pijn. Zou er een beginnende verticale wortelfractuur zijn? Dit zou kunnen want de 14 is verloren gegaan aan een verticale wortelfractuur. Deze premolaren breken nogal makkelijk, dus ook bij de 25 zou sprake kunnen zijn van een beginnende fractuur. Zou het aan de diepe kroonrand liggen? Het tandvlees was namelijk geïrriteerd. Er was thermafill gebruikt en deze kan fraai lijken op de foto maar in werkelijkheid kan het niet zo goed zijn. Maar de verwijzer is echt super in endo’s. Toch werd besloten het vulmateriaal te verwijderen en dat was zichtbaar pijnlijk voor mevrouw. Het passeren van het foramen apicale geeft ook pijn. Hierbij werd geen bloed en geen pus gezien dus documenteerde ik zorgvuldig dat er twijfel was over de diagnose. Een week later volgt de evaluatie. De kroon werd eraf gelaten en een maand later lijkt het wat beter te gaan. Maar weer een maand daarna gaat het niet goed. Ze wijst heel duidelijk die kies aan. Moet er een CBCT-opname gemaakt worden? Mevrouw zegt dat ze de kies eruit wil hebben en zo geschiede. Aukje heeft de kies lang bestudeerd om een crack te vinden of een granuloom, maar nee. Een week later heeft mevrouw nog steeds pijn die almaar erger wordt. Het bleek een niet-dentogene pijnklacht die opgelost is door een collega. Deze komt op de wall of shame. De extractie had namelijk totaal niet gehoeven…

Vervelend van de pijn

Een van de belangrijkste dingen om in je achterhoofd te houden is dat er bij acute pijn sprake is van pijnprikkels maar naar mate de tijd verloopt zijn er geen pijnprikkels meer. Je hebt dan te maken met lijden en pijngedrag. De patiënt kan zich dan bijzonder presenteren en zich zelfs raar gedragen. Als pijn lang aanhoudt, wordt men namelijk letterlijk vervelend van de pijn en dat lijkt tot een toename van het lijden, fysiek, maar vooral steeds meer mentaal. De grootste groep van pijnklachten in het aangezicht heeft een dentogene oorzaak, ongeveer 10% is myogeen te verklaren en een hele kleine groep heeft neurologische aandoeningen. Een voorbeeld van neurolonische aandoening die sterkt op een tand of kiespijn lijkt, is een Trigemenius Neuralgie. Hierbij heeft men steeds afwisselend een korte en een hele heftige pijnscheut. Patiënten willen dan alles doen om geholpen te worden, zo heftig is het. Deze pijn wordt binnen het zenuwstelsel zelf veroorzaakt en komt 1 op de 3000 keer per jaar voor. De huisarts kan dit met medicatie oplossen. Ook zal deze een MRI aanvragen wegens risico op een hersentumor en MS.

Geïrriteerde processus coronoideus

De volgende casus werd door James Huddleston Slater gepresenteerd. Er was sprake van kiespijn aan de 27. De 24 t/m de 27 zijn gaaf en de 28 werd lang geleden gerestaureerd. Zou het een blootliggende tandhals zijn? Er werd Duraphat geappliceerd maar de klachten gaan niet over. Uiteindelijk kwam er een extractie van de 28 en deze verloopt moeizaam. De klachten nemen juist toe. Palpatie van de aanhechting processus coronoideus bleek heel pijnlijk. De patiënt voelt haar wang, de aanhechting van musculus temporalis aan de processus coronoideus. Deze pijnklacht lijkt ontzettend op ordinaire kiespijn, maar op deze plek komen heel veel spiervezels van de grote muscuslus temporalis samen in een dikke pees die aan de processus coronideus hecht. Een proefverdoving op de processus coronoideus geeft uitsluitsel of de klachten dentogeen of vanuit de pees afkomstig zijn. Deze verdoving kan gewoon intraoraal gegeven worden en hierbij injecteert u iets hoger dan dat u bij een mandibulair blok zou doen met de naald op het bot van de processus coronoideus. De processus kunt u vinden door de mond maximaal te openen en langs de opstijgende tak te tasten. Een kwart carpule anesthesie is voldoende om te bekijken of de klacht afneemt. Als de pijn inderdaad afneemt is de diagnose rond. Vaak worden de klachten met corticosteroïden of via een orofaciaal therapeut behandeld.
Terugkijkend vertelde de patiënte zelf wat de diagnose was. Zij vertelde dat bij de extractie van de 28 de klachten heel erg waren toegenomen. Aangezien deze extractie moeizaam verliep had de patiënte bewust heel lang haar mond opengehouden, waardoor de al wat pijnlijke pees fors werd uitgerekt. Door de irritatie van de pees namen de klachten zo fors toe.

Goed luisteren loont dus de moeite!

drs. Aukje Bouwman, MSc was in februari 2000 de eerste die in Nijmegen als tandarts afstudeerde in het nieuwe millenium. Daarna werkte zij als medewerker en waarnemer in verschillende algemene praktijken. Van september 2002 tot oktober 2005 volgde ze de MSc opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sinds het afronden van de opleiding is zij werkzaam bij de vakgroep Preventieve en Curatieve tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen en verzorgt zij studentenonderwijs en post academisch onderwijs op het gebied van de endodontologie. Daarnaast is zij werkzaam in haar verwijspraktijk voor endodontologie te Nijmegen.

Dr. James J.R. Huddleston Slater is tandarts-gnatholoog en heeft een eigen praktijk in het centrum van Groningen. Hij houdt zich naast de algemene tandheelkunde bezig met de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische aangezichtspijn. Naast de algemene praktijk is James gastdocent aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij geeft daar regelmatig college aan tandartsen en MKA chirurgen in opleiding over diagnostiek en behandeling van patiënten met aangezichtspijnen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van drs. Aukje Bouwman, MSc en dr. James JR Huddleston Slater tijdens het congres Tandheelkunde Radboudumc: 60 jaar Verbinden en Verbonden.