Mondholte als mogelijke virale transmissieroute voor COVID-19?

De uitbraak van het ernstige acute respiratoire syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) begon slechts een half jaar geleden en groeide snel en veroorzaakte verschillende doden en morbiditeiten. Het mechanisme achter de overdracht van het virus is nog steeds niet helemaal duidelijk, ondanks een groot aantal nieuwe specifieke manuscripten die dagelijks worden gepubliceerd.

Dit artikel belicht de mondholte als een mogelijke virale transmissieroute naar het lichaam via de Angiotensin-converterende enzym 2-receptor. Het geeft ook richtlijnen voor routinematige beschermende maatregelen in de tandartspraktijk tijdens het verlenen van mondzorg.

Infectiemechanismen van COVID-19 en preventierichtlijnen mondzorg

Gezondheidswerkers, en in het bijzonder tandartsen en hun medewerk(st)ers worden het meest blootgesteld aan besmetting. Dit vooral door de gegenereerde aerosols bij het uitoefenen van hun beroep. Het was daarom nodig nieuwe  persoonlijke bescherm protocollen uit te werken. De belangrijkst besmettingsweg gaat via mond en longen.
Dit artikel vat de gekende infectiemechanismen van SARS-CoV-2, tot nu toe gekend in de literatuur samen. Het stelt ook preventierichtlijnen voor die op bewijs gestaafd zijn, voornamelijk toegepast op de tandzorg.

Resultaten

De orale caviteit wordt beschouwd als de gastheer site voor zowel infectie als transmissie van het SARS-CoV-2 virus. Dit gebeurt door contact, droplets, aerosols of speeksel. Onderzoek heeft aangetoond dat 5 weken na een negatieve  SARS-CoV-2 test, er nog virusresten in de patiënt zijn faeces kunnen gevonden worden. Dit maakt het dus mogelijk dat er besmetting mogelijk is bij negatief geteste personen tot 5 weken na de uitslag. Dit verplicht ons in de tandartspraktijk de nodige aangepaste preventiemaatregelen te treffen.

Het tot nu gekende infectiemechanisme wordt in dit artikel uitvoerig beschreven. Een slechte parodontale toestand bevordert het risico op virusinfectie. Voornamelijk door het contact van speeksel met pocketbloeding. Er wordt uitgebreid uitgelegd hoe er preventief gewerkt moet worden in de tandartspraktijk. Aangepaste persoonlijke beschermkledij is vereist evenals een efficiënt triage systeem.

Resultaten van deze manier van werken worden hier voorgelegd. Gebruik makende van al de preventieve maatregelen werd er geen overdracht van het  SARS-CoV-2 virus vastgesteld.

Discussie

In het begin van de pandemie werden de meeste tandartspraktijken gesloten . Dit leidde tot een overbelasting van de tandartspraktijken na het opheffen van deze maatregel. De resultaten van dit artikel bewijzen dat er met de nodige preventieve beschermmaatregelen op een veilige manier kan verder gewerkt worden.

Conclusie

Ongetwijfeld zullen de voorzorgsmaatregelen in de tandartspraktijken in de toekomst aangepast moeten worden. Het in dit artikel voorgesteld triage en test model heeft wel bewezen dat er op een manier verder gewerkt kan worden waarbij er geen virusoverdracht meer is vastgesteld tussen patiënten en mondzorgmedewerkers. Het is wel belangrijk multicenter onderzoek uit te voeren om mogelijke overdracht van het  SARS-CoV-2 virus tussen mondzorgmedewerkers en patiënten op te volgen.

Lees het hele artikel: A Call for Action to Safely Deliver Oral Health Care during and Post COVID-19 Pandemic, gepubliceerd in the International Journal of Environmental Research and Public Health

Door: Dirk Neefs, MSD | tandarts, Vrije Universiteit Brussels, 1987 | mede-auteur van bovenstaand artikel | D.E.S. oral rehabilitation using dental implants, Luik, 1995 | TEDx speaker | praktijk in Antwerpen, Belgium. Contact email: info@dirkneefs.com

 

 

/door Lees meer over: Corona, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Identificatie van medische gecompromitteerde patiënten

Identificatie van medische gecompromitteerde patiënten

Welke medische tandheelkundige interacties zijn er en welke factoren spelen hier mee? Lees meer over de mogelijkheden om erachter te komen of de medische gezondheid van uw patiënt invloed heeft op de tandheelkundige behandeling.

Verslag van de lezing van Henk Brand, Medisch bioloog, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wat houdt een medische tandheelkundige interactie (MTI) in?

Er bestaan verschillende definities van de term medisch tandheelkundige interactie (MTI).

De Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI) hanteert de volgende definitie: MTI is interactie tussen mondgezondheid en algemene gezondheid. Voorbeelden zijn de relatie tussen parodontitis en diabetes en de relatie tussen tandheelkundige materialen en allergieën.

Fred Rozema, bijzonder hoogleraar MTI bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), noemde bij zijn benoeming vijf gebieden waarop medisch tandheelkundige interactiesplaatsvinden:

  1. Ziekten kunnen tot uiting komen in de mond.
  2. Een ongezonde mond kan consequenties hebben voor de algemene gezondheid.
  3. Medicatie-gebruik kan zichtbaar zijn in de mond.
  4. Een acute medische situaties kan zich voordoen in de tandheelkundige praktijk.
  5. Ziekten en aandoeningen kunnen invloed hebben op de tandheelkundige behandeling.

MTI wordt dus in verband gebracht met de tandheelkundige behandeling in de dagelijkse praktijk,. Soms wordt er gedacht dat MTI hetzelfde is als Oral Medicine. Internationaal gezien staat het begrip Oral Medicine voor een gespecialiseerde vervolgopleiding na de studie Tandheelkunde. Oral Medicine gaat dieper in op de medische aspecten en is niet hetzelfde als MTI.

Samenvattend kan gesteld worden dat de medisch tandheelkundige interacties een groot en vaag begrensd terrein is. Misschien moet MTI meer gezien worden als een filosofie of visie op patiënt behandeling.

Welke interacties bestaan er?

Er bestaan vier factoren die allemaal interactie met elkaar kunnen hebben. Dit zijn:

  1. Algemene gezondheid
  2. Mondgezondheid
  3. Medicatie/ geneeskundige behandeling
  4. Tandheelkundige behandeling

Deze vier factoren kunnen in verschillende situaties elkaar op verschillende wijze beïnvloeden. De algemene gezondheid kan bijvoorbeeld effect hebben op de mondgezondheid. Monddroogte ten gevolge van radiotherapie of xerogene medicatie is hier een voorbeeld van. Deze monddroogte heeft weer consequenties voor de tandheelkundige behandeling. Immers, de patiënt moet vaker gezien worden omdat hij/zijn een hoger risico loopt op het ontstaan van cariëslaesies.

Het is dus belangrijk dat een tandarts zich bewust is van de algemene gezondheid en/of medicatie-gebruik van de patiënt. Op deze manier kan er op de juiste manier ingespeeld worden op de situatie van het individu.

Hoe komt een tandarts aan medische informatie van een patiënt?

Er zijn verschillende mogelijkheden om de medische gezondheid van de patiënt te bepalen en de mogelijke invloed daarvan op de tandheelkundige behandeling of andersom. Dit zijn:

  • Lichamelijk onderzoek

    Dit blijft in de tandheelkundige praktijk vaak beperkt tot het beoordelen van de algemene indruk die een patiënt geeft. Het kan een tandarts bijvoorbeeld opvallen dat een patiënt kortademig is.

  • Laboratorium onderzoek

    Dit soort onderzoek wordt vrijwel nooit door de tandarts uitgevoerd.

  • Medische schriftelijke anamnese of mondelinge anamnese

    Een tandarts is veelal afhankelijk van de anamnese wat betreft het verschaffen van medische informatie over de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat 43% van de Nederlandse tandartsen hiervan gebruik maakt. Bij Europese tandheelkundeopleidingen ligt dit veel hoger, namelijk 94%.
    Er bestaan verschillende medische vragenlijsten. Uit onderzoek blijkt dat de meest voorkomende ziekten op dergelijke vragenlijsten hypertensie, epilepsie, allergieën en diabetes zijn. Geconcludeerd kan worden dat er binnen Europa onder tandheelkunde opleidingen geen consensus bestaat over welke ziektebeelden wel of niet gevraagd moet worden. Daarnaast zijn er ook nog beperkingen van een schriftelijke medische anamnese. Er kan sprake zijn van onderrapportage, patiënten kunnen vragen niet begrijpen en vaak wordt een dergelijke vragenlijst maar een keer afgenomen en is deze dus na verloop van tijd niet up-to-date.

Hoe kan de ernst van de medische situatie van een patiënt worden ingeschat?

De ASA-score geeft de medische conditie van een patiënt weer. De score loopt van 1 tot en met 5. Hieronder staan de betekenissen per score vermeld.

  • ASA 1: Gezonde patiënt.
  • ASA 2: Patiënt met een lichte systemische afwijking zonder beperking van dagelijkse activiteiten.
  • ASA 3: Patiënt met een ernstige systemische afwijking met beperking van dagelijkse activiteiten.
  • ASA 4: Patiënt met ernstige en levensbedreigende aandoening.
  • ASA 5: Patiënt gaat dood indien niet binnen 24 uur door een chirurg behandeld wordt.

Beperkingen van de ASA-score zijn dat er geen rekening wordt gehouden met de leeftijd en met eventuele angst voor tandheelkundige behandelingen. Deze factoren zijn echter wel belangrijk voor een tandheelkundige behandeling. Ook kunnen sommige medische aspecten een overdreven hoge score geven. Een allergie zoals hooikoorts geeft een ASA-score 3 terwijl dit de tandheelkundige behandeling vaak niet beïnvloedt.

Overleg met collega’s

Op een Amerikaanse tandheelkunde faculteit werd bij 32% van medisch gecompromitteerde patiënten het tandheelkundig behandelplan aangepast nadat een arts was geraadpleegd. Bovendien bleek na het overleg de arts bij 8% van de patiënten de medische behandeling te hebben aangepast. Overleg tussen tussen tandartsen en artsen is dus zinvol als rekening gehouden moet worden met interacties tussen medische aandoeningen en/of medicijnen met (andere) medicijnen. Een voorbeeld is porfyrie, deze aandoening geeft problemen met bepaalde medicatie zoals lidocaïne en diclofenac.
Intercollegiaal overleg is dus heel belangrijk. Helaas weten de meeste artsen weinig over tandheelkunde.

dr. Henk Brand is als universitair docent verbonden aan de afdelingen Orale Biochemie en Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie aan het Academisch Centrum Tandheelkunde te Amsterdam.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland

Dit verslag is voor het eerst in oktober 2015 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in november 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Onderzoek, Thema A-Z

Vitamine D-tekort mogelijk risicofactor voor COVID-19

Een tekort aan vitamine D leidt mogelijk tot een hoger risico op COVID-19-infectie, aldus twee recente onderzoeken. Ook lijken meer patiënten met ernstige symptomen een vitamine D-tekort te hebben dan degenen met een mildere ziekte. Het innemen van supplementen kan daarom de impact van het virus mogelijk verlichten.

Belangrijke vitamine

Vitamine D wordt in het lichaam aangemaakt onder invloed van zonlicht en heeft verschillende functies die onder andere de mondgezondheid beïnvloeden. Er is bijvoorbeeld bewijs dat Vitamine D mogelijk erg belangrijk is om cariës en vroegtijdig implantaatverlies te voorkomen. Ondanks dat een goed vitamine D-gehalte dus belangrijk is hebben veel mensen te weinig vitamine D in hun bloed. Dit lijkt nu ook een rol te spelen in de huidige coronacrisis volgens twee studies in medRxiv en JAMA Network Open.

Onderzoek bij NHS-medewerkers

De eerste studie betreft een onderzoek van University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust in het Verenigd Koninkrijk. Hier werd gekeken naar de prevalentie van vitamine D-tekort bij National Health Service-medewerkers met symptomen die wijzen op COVID-19 en de relatie tussen beide. In totaal werden bij 392 mensen coronatests afgenomen en vitamine D-concentraties gemeten.

Vaker tekort bij verschillende groepen

Uit de resultaten bleek dat 15.6% van de deelnemers een te lage concentratie vitamine D (<30nmol/l) hadden. Dit kwam significant vaker voor bij niet-witte personeelsleden en junior-artsen Verder hadden jongere medewerkers, degenen met een hoger BMI en mannen lagere vitamine D-niveaus.

Vitamine D risicofactor voor COVID-19-infectie

Deelnemers met een tekort aan vitamine D rapporteerden vaker pijn in het lichaam en koorts, maar niet de typische ademhalingssymptomen als hoesten en kortademigheid. Ook testte deze groep vaker positief, 72% vergeleken met 51% bij mensen zonder deficiëntie. De onderzoekers constateerden met behulp van multivariate analyse dat vitamine D-tekort een risicofactor is voor COVID-19-infectie.

Vergelijkbare resultaten bij onderzoek in de VS

Een dergelijk onderzoek vond ook plaats in de Verenigde Staten waar wetenschappers van de University of Chicago een retrospectieve cohortstudie uitvoerden. De deelnemers waren 489 patiënten bij wie het afgelopen jaar het vitamine D-gehalte in het bloed was gemeten, voor ze werden getest op SARS-CoV-2. Het relatieve risico op een positieve test bleek 1.77 keer groter te zijn bij patiënten met minder dan 20 ng/ml vitamine D in hun bloed hadden vergeleken met personen zonder vitamine D-tekort.

Onderzoek nodig voor invoeren suppletiebeleid

Aangezien vitamine D niet duur en in het algemeen veilig is, lijkt het aantrekkelijk om op populatieniveau het innemen van supplementen te stimuleren. De auteurs voegen wel toe dat er eerst onderzoek moet worden gedaan om te bepalen of die interventies de incidentie van COVID-19 kunnen verminderen.

Bron:
medRxiv
JAMA Network Open 

 

 

/door Lees meer over: Corona, Thema A-Z

Jenay de Clercq wint NVvK- Elmex scriptieprijs 2020

Jenay de Clercq ontving onlangs de NVvK-Elmex prijs voor haar scriptie “De kennis, taakverantwoordelijkheid, bekwaamheid, behoefte en haalbaarheid van jeugdartsen en -verpleegkundigen betreffende de mondgezondheid bij kinderen van 0 tot 4 jaar“.

De scriptie richtte zich op bij jeugdartsen en -verpleegkundigen in kaart brengen van de effectiviteit en wens van bijscholing en of er een verschil is in meningen omtrent taakverantwoordelijkheid, zelf ingeschatte kennis en bekwaamheid betreffende de mondgezondheid bij kinderen van nul tot vier jaar.

Een belangrijke conclusie is dat de participanten na het volgen van bijscholing een statistisch significant hogere totaalscore in kennis hebben behaald ten opzichte van de participanten die geen bijscholing hebben gevolgd. Na het volgen van bijscholing voelen de participanten zich meer bekwaam en zijn zij van mening dat zij meer kennis hebben.

Jenay ontving de prijs tijdens het webinar van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK) op 30 oktober. Door de coronamaatregelen vond het NVvK najaarscongres dit keer in de vorm van een webinar plaats.

Scriptieprijs

Tijdens dit webinar is een filmpje van de prijsuitreiking getoond. Het was alweer de zesde keer dat de scriptieprijs voor de beste scriptie op het gebied van de kindertandheelkunde is uitgereikt. Deze prijs wordt jaarlijks alternerend uitgereikt aan de beste Masterscriptie van de opleidingen tandheelkunde en de beste Bachelorscriptie van de opleidingen mondzorgkunde. Dit jaar was mondzorgkunde weer aan de beurt.

De prijs bestaat uit een bedrag van 1000 euro en een jaar gratis lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde. Er waren inzendingen van alle opleidingen, volgens de jury allen van hoge kwaliteit. Jenay de Clercq (InHolland, Amsterdam) heeft de eerste prijs gewonnen, de tweede prijs ging naar Pien Landkroon en Rosa Kok (gezamenlijke scriptie, Hogeschool Utrecht) en er was een gedeelde derde prijs voor Mireille Bakker (InHolland, Amsterdam) en Liz Boeters (InHolland Amsterdam).

In 2021 meedingen naar de scriptieprijs?

De NVvK-Elmex  scriptie prijs wordt jaarlijks alternerend uitgereikt aan de beste scriptie op het gebied van de kindertandheelkunde voor de opleiding tandheelkunde (Masterscriptie) en de beste scriptie op het gebied van de kindertandheelkunde voor de opleiding mondzorgkunde (Bachelorscriptie). Dit studiejaar (2020/2021) kunnen scripties van studenten tandheelkunde (afgerond na 9 juli 2019 en voor 10 juli 2021) meedingen naar de prijs. Meedoen? Stuur je scriptie naar secretariaat@nvvk.org.

/door Lees meer over: Kindertandheelkunde, Thema A-Z

Droge mond, geur- en/of smaakverlies mogelijk eerste of enige symptomen COVID-19

Het hebben van een droge mond, geurverlies en/of reukverlies kunnen de enige of eerste symptomen van COVID-19 zijn. Om de verspreiding van de ziekte zoveel mogelijk te beperken kunnen tandheelkundige teams overwegen om patiënten op deze symptomen te screenen.

Nog steeds veel niet bekend

Hoewel het coronavirus al maanden huishoudt zijn wetenschappers nog bezig met uitzoeken waarom sommige mensen asymptomatisch zijn, of andere aandoeningen de eerste tekenen van infectie zijn en waarom sommige patiënten langdurig in het ziekenhuis moeten worden opgenomen.

Slecht beschreven orale infecties

Relatief veel patiënten hebben last van smaak- en geurverlies. Orale infecties die secundair zijn aan de infectie zijn slecht beschreven. Dit heeft gaten achtergelaten in de herkenning van het begin en de karakterisering van symptomen als een droge mond en smaakproblemen, net als hun associaties met de ernst van de COVID-19-gevolgen.

Studie naar coronapatiënten in Italië

Door middel van een retrospectieve studie hebben wetenschappers van de afdeling orale en maxillofaciale wetenschappen aan de Sapienze Universiteit van Rome onderzoek gedaan naar de prevalentie en karakteristieken van xerostomie en smaak- en olfactorische disfuncties bij COVID-19-patiënten. Tussen 4 juni en 12 juni werd bij 111 patiënten in Italië een aangepast, telefonisch onderzoek gehouden van de National Health and Nutrition Examination Survey 2013-2014 voor smaak- en reukstoornissen. De Fox Questionnaire werd gebruikt om informatie te verzamelen over droge mond bij coronapatiënten. De deelnemers werden tussen 6 maart en 20 april 2020 beoordeeld op de spoedeisende hulp en testten positief op SARS-CoV-2.

Meestal smaak-, geurverlies of droge mond voor diagnose

Bijna de helft patiënten had last van xerostomie, anosmie óf dysgeusie, een derde zei last te hebben gehad van twee dergelijke symptomen. Smaakverlies werd het meeste (59.5 %) gemeld, gevolgd door xerostomie (45.9 %) en tenslotte geurverlies (41.4 %). Dit laatste symptoom werd met een score van 8.5 wel als ergste ervaren. Voor elke stoornisgroep traden bij ruim 70 % van de patiënten alle symptomen op vóór de diagnose van COVID-19.

Direct verband droge mond en infectie

Hoewel sommige onderzoeken tongzweren, monduitslag en verlies van smaak en geur in verband hebben gebracht met het coronavirus, lijkt dit de eerste keer dat er een duidelijk verband is gevonden tussen alleen een droge mond en de infectie. Door het kleine aantal deelnemers kunnen de resultaten echter mogelijk niet worden gegeneraliseerd tot alle COVID-19-patiënten.

Bewustwording is essentieel

De resultaten bevestigen wel het idee dat xerostomie en olfactorische en smaakstoornissen veelvoorkomende symptomen zijn waarvan wordt gemeld dat ze van nature bij COVID-19 horen, soms zelfs als enige symptoom. De auteurs van het artikel in het American Journal of Otolaryngology zeggen dat bewustwording fundamenteel is om de ziekte vroeg de identificeren en de virusverspreiding te beperken. Clinici zouden deze symptomen daarom met de patiënten moeten bespreken.

Tandartsen kunnen helpen bij identificeren COVID-19

“Zorgverleners op het gebied van mondgezondheid en medische zorg moeten de beoordeling van dergelijke symptomen overwegen tijdens de eerste screening, wat kan helpen bij het identificeren van COVID-19-patiënten in een vroeg stadium,” schrijven de auteurs.

Bron:
American Journal of Otolaryngology

/door Lees meer over: Corona, Thema A-Z
Vrije-artsenkeuze-voorlopig-geschapt

Kabinet schrapt voorlopig inperking vrije artsenkeuze

Het kabinet schrapt voorlopig het wetsvoorstel voor inperking van de vrije artsenkeuze. Dit voorstel – Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het bevorderen van zorgcontractering – zou zorgverzekeraars de mogelijkheid geven om een lager percentage van de rekening te vergoeden bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Dit zou een keuzebeperking opleveren voor patiënten en zorgaanbieders treffen in hun zekerheden bij praktijkvoering.

Aanleiding

De aanleiding voor dit wetsvoorstel zijn de ontwikkelingen in de wijkverpleging en de GGZ. Onderzoek van VEKTIS laat zien dat het aandeel van niet-gecontracteerde wijkverpleging in 2019 met 5,7% afname vergeleken met 2018 (9,0%) en 2017 (7,2%). Nu de cijfers over de ontwikkelingen van de GGZ over 2019 nog niet bekend zijn, is het wetsvoorstel volgens minister De Jonge momenteel minder noodzakelijk.

Nog geen afstel

Als straks uit deze cijfers blijkt dat het percentage van niet-gecontracteerde zorg te weinig daalt, dan kan het wetsvoorstel opnieuw ingediend worden. Er is dan een kans dat het voorstel niet alleen over de GGZ en wijkverpleging gaat, maar ook over de mondzorg. De Mondzorgalliantie van KNMT, ANT, NVM-Mondhygiënisten en ONT-Tandprothetici blijft daarom alert op de ontwikkelingen.

/door Lees meer over: Thema A-Z, Zorgverzekeringen
slapen, narcose

Podcast: Informatie voor algemeen practicus bij patiënt die behandeld wordt met MRA

Obstructieve slaapapneu (OSA) komt regelmatig voor. De kans is dus groot dat er in uw praktijk patiënten rondlopen die hiervoor worden behandeld met een mandibulair repositie apparaat (MRA). Hoe wordt de diagnose gesteld? Hoe wordt er bepaald of de patiënt in aanmerking komt voor een MRA behandeling? Waar kunt u als algemeen practicus op letten?

Geschreven door Marieke Filius, tandarts en geaccrediteerd Tandheelkundige Slaapgeneeskundige NVTS

Beluister de podcast

Lees de hele tekst van het artikel hieronder.

Patiënten die worden verdacht op het hebben van obstructief slaapapneu (OSA) worden in de meeste gevallen via de huisarts verwezen naar de longarts. De longarts zal aan de hand van onder andere de anamnese en het slaaponderzoek vaststellen of er sprake is van Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). Ook wordt er een klinisch onderzoek uitgevoerd door de KNO-arts. De KNO-arts beoordeeld de bovenste luchtwegen op tekenen van vernauwing.

Diagnose

OSA wordt gekenmerkt door regelmatige onderbrekingen in de ademhaling tijdens de slaap door het dichtvallen van de hogere luchtwegen. Zo’n onderbreking wordt een apneu of hypopneu genoemd en wordt gekenmerkt door (respectievelijk) een volledige of een gedeeltelijke onderbreking van de luchtstroom van minstens tien seconden met als gevolg een verlaging van het zuurstofgehalte in het bloed. Ook is er bij veel OSA-patiënten sprake van snurkgeluid, ook veroorzaakt door vernauwing van de hogere luchtwegen.

De Apneu-Hypopneu-Index (AHI) is een grootheid die het gemiddelde aantal apneus of hypopneus per uur slaap aangeeft en wordt geregistreerd tijdens het slaaponderzoek. De ernst van OSA kan op basis van de AHI worden onderverdeeld in:
Mild: AHI 5-15
Matig: AHI 15-30
Ernstig: AHI >30

De diagnose OSAS kan gesteld worden indien:
– Er sprake is van een AHI van 5 of hoger én:
– Er sprake is van overmatige slaperigheid overdag die niet verklaard kan worden door andere factoren OF er sprake is van aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen die niet door een andere oorzaak verklaard kunnen worden:

  • Nachtelijk verstikkingsgevoel en/of happen naar adem tijdens de slaap
  • Regelmatig wakker schrikken tijden de slaap
  • Niet-verfrissende slaap
  • Vermoeidheid overdag
  • Concentratieverlies

Behandeling OSAS

Het is belangrijk om OSAS te behandelen. Door het regelmatig optreden van ademstops vinden er herhaalde ontwaakreacties plaats (vaak merkt de patiënt hier niets van). Deze slaapfragmentatie heeft een vermindering van slaapkwaliteit tot gevolg. Wordt hier niets aan gedaan dan kan de patiënt naast (ernstige) vermoeidheid, last krijgen van hoofdpijn en van concentratie- en geheugenverlies. Door het gebrek aan zuurstof in de nacht loopt de patiënt daarnaast het risico op meerdere gezondheidsproblemen, zoals een hoge bloeddruk, diabetes, overgewicht en hart- en vaatziekten. (bron: folder NVTS)

CPAP of MRA

Vaak wordt een OSAS-patiënt behandeld met een CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) of een MRA (Mandibulair Repositie Apparaat). Een CPAP is een apparaat waarbij er continue lucht met positieve druk de luchtweg ingeblazen wordt via een gezichtsmasker. Deze positieve luchtdruk houdt de bovenste ademweg open. Een MRA is een soort blokbeugel die op maat wordt gemaakt en die ’s nachts wordt gedragen. De MRA zorgt ervoor dat de onderkaak in een ventrale stand wordt gefixeerd waardoor de luchtweg tijdens de nachtrust open blijft. De CPAP is de gouden standaardbehandeling maar over het algemeen wordt een MRA beter geaccepteerd dan een CPAP-apparaat.

Behandeling met een MRA kan als primaire interventie worden overwogen bij de behandeling van patiënten met lichte tot matige vormen van OSAS. In geval van een ernstige vorm van OSAS of beperkingen in de gebitssituatie van de patiënt, moet behandeling met een MRA vooral als een secundaire interventie worden gezien. Voor een behandeling met een MRA wordt de patiënt door de KNO en/of longarts verwezen naar een tandheelkundig slaapgeneeskundige. Dit is een kaakchirurg, orthodontist of tandarts die geaccrediteerd is voor het uitvoeren van deze behandeling en nauw samenwerkt met andere medisch specialisten om de slaapproblemen te behandelen.

Consult voor MRA

De tandheelkundig slaapgeneeskundige zal beoordelen of een patiënt geschikt is voor een MRA. Hieronder volgen de zeven stappen van een eerste consult.

1. Anamnese

Tijdens de anamnese wordt gevraagd naar de algemene gezondheid en het medicatiegebruik van de patiënt. Daarnaast wordt de patiënt gevraagd naar de aanwezigheid van de volgende klachten:

  • (overmatige) vermoeidheid
  • slaperigheid overdag
  • concentratie problemen
  • problemen tijdens het autorijden, zoals de neiging tot in slaap vallen achter het stuur
  • een stokkende ademhaling/ onregelmatige ademhaling
  • wakker schrikken, bijvoorbeeld als gevolg van adem tekort/ het gevoel van stikken
  • een niet-verfrissende slaap, oftewel ‘moe wakker worden’
  • sociaal hinderlijk snurken: heeft de omgeving hier last van?

Ook wordt er gevraagd of er momenteel of in het verleden sprake is geweest van CMD-klachten, of er klachten zijn aan het gebit, of de patiënt regelmatig de tandarts bezoekt, of er klachten zijn aan het tandvlees en of het gebit regelmatig wordt gereinigd.

2. Mondonderzoek

Tijdens het mondonderzoek wordt er gekeken naar:

  1. De eventuele aanwezigheid van temporomandibulaire disfunctie
    O.a. pijn bij palpatie van de kauwmusculatuur en/of het kaakgewricht, pijn bij bewegingen van de onderkaak.
  2. Dentitie
    O.a. aantal aanwezige elementen, restauratiegraad, cariëslaesies, slijtage, tekenen van parafuncties zoals klemmen of knarsen.
  3. Parodontale situatie
    O.a. het niveau van zelfzorg/mondhygiëne, aanwezigheid van pockets of mobiliteit.
  4. Beet
    O.a. klasse beet (I, II of III), aanwezigheid interdigitatie. Ook worden de overjet en overbite opgemeten en wordt er gekeken naar de afstand van het traject van de onderkaak bij proale beweging. Eventueel worden er lichtfoto’s gemaakt van de beet.
  5. Mallampatie, oftewel de grootte van de tong.
    Bij het beoordelen van de mallampatie wordt de zichtbaarheid van verschillende structuren beoordeeld bij een tongpositie in rust. De patiënt krijgt hiervoor een score tussen de 1 en 4.
    1= de uvula, tonsillen en farynxbogen zijn zichtbaar
    2= de uvula is zichtbaar, de tonsillen niet
    3= alleen het palatum molle is zichtbaar
    4= alleen het palatum durum is zichtbaar

3. Röntgenonderzoek

Op de OPG worden onder andere de kaakkopjes beoordeeld en de dentitie op aanwezigheid van eventuele cariëslaesies en/of granulomen. Vaak wordt er ook een laterale schedelopname gemaakt.

4. Conclusie: Is de patiënt geschikt voor een MRA?

Aan de hand van de anamnese en het onderzoek wordt bepaald of de patiënt geschikt is voor een MRA. Een MRA is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:
Aanwezigheid van CMD-klachten

  • Aanwezigheid van ernstige parodontitis/ een slechte mondhygiëne
  • Aanwezigheid van cariëslaesies
  • Een beperkte mondopening
  • Een beperkte proale beweging (minder dan 5 mm)
  • De aanwezigheid van minder dan acht gebitselementen per kaak*

Bij de aanwezigheid van cariëslaesies wordt de patiënt eerst naar de eigen tandarts gestuurd om dit te behandelen, de MRA wordt dan na deze behandeling aangemeten. Ook kan een patiënt worden aangeraden naar de mondhygiëniste te gaan.

* Bij patiënten met een prothese kan een MRA gemaakt worden mits er in de onderkaak in ieder geval implantaten aanwezig zijn. Het behandelresultaat is voor deze patiënten echter wel minder voorspelbaar.

5. Bespreken bijwerkingen MRA en informed consent

Bij het dragen van een MRA kan de patiënt last krijgen van bijwerkingen. In de meeste gevallen zijn deze van tijdelijke aard.

  1. Bijwerkingen op de korte termijn
    Bijwerkingen die meestal optreden in de eerste dagen/weken dat de patiënt de MRA draagt zijn: droge mond, veel speekselvloed, gevoelige tanden en/of kiezen, gevoelig tandvlees, gevoelige kaakgewrichten of kauwspieren, kokhalsneiging, kleine standsveranderingen van het gebit. Deze klachten verdwijnen meestal na een aantal dagen tot weken.
  2. Bijwerkingen op de lange termijn
    Na verloop van tijd kunnen er kleine veranderingen van tand- en/of kaakstand optreden. Deze zijn meestal zeer gering. De patiënt moet jaarlijks voor controle komen zodat eventuele tand- en/of kaakstand goed in de gaten gehouden kunnen worden. Mocht de tand- en/of kaakstand zodanig veranderen dat dit invloed heeft op de beet, dan is vaak het advies om de MRA behandeling te staken.

De patiënt wordt tijdens het consult uitgebreid over de mogelijke bijwerkingen ingelicht. Ook wordt er gevraagd om een informed consent te tekenen. Een MRA-behandeling valt bij OSAS-patiënten onder verzekerde zorg.

6. Aanmeten MRA

Mocht de patiënt geschikt zijn voor een MRA dan kan deze opgemeten worden. Hiervoor wordt er een beetregistratie uitgevoerd en wordt er een alginaatafdruk van de boven- en onderkaak gemaakt. Voor het uitvoeren van de beetregistratie wordt eerst de maximale protrusie van de onderkaak vastgelegd met behulp van een George gauge. De beginstand van de MRA wordt aan de hand van het totale proale traject van de onderkaak bepaald (60% van maximale protrusie). In deze positie wordt de beet vastgelegd met beetregistratiemateriaal. Sommige patiënten hebben bij protrusie van de onderkaak een deviatie naar links of rechts, deze wordt ook genoteerd.

7. Maken vervolgafspraken

De volgende vervolgafspraken worden gemaakt voor de patiënt:

  • Plaatsen

    Ongeveer vier weken na het aanmeten, zal de MRA geplaatst worden. De MRA wordt gepast en er wordt uitleg gegeven over het schoonhouden van de MRA.

  • Controle 1: Uitleg titratie

    Twee weken na het plaatsen, wordt de eerste controle ingepland. Er wordt gekeken of de patiënt al gewend is aan de MRA en of er klachten zijn. Ook wordt gevraagd of de patiënt al effect van de MRA ervaart.
    Snurken is vaak een goede graadmeter voor de aanwezige ruimte in de bovenste luchtweg. Eventuele verbetering van snurkklachten kunnen vaak al worden opgemerkt (op korte termijn is er meestal nog weinig effect merkbaar op de vermoeidheidsklachten). Mocht het snurken geheel of grotendeels verdwenen zijn dan kan vaak de huidige stand van de MRA gehandhaafd worden. Mocht dit niet het geval zijn dan kan er getitreerd worden. Bij titratie wordt de MRA (heel geleidelijk!) versteld waardoor de onderkaak meer naar proaal
    komt te staan. Tijdens deze afspraak wordt hier uitleg over gegeven, de patiënt kan dit zelf thuis doen.

  • Controle 2: Evaluatie

    Drie maand na het plaatsen van de MRA vindt de tweede controle plaats. Er wordt gevraagd naar de aanwezigheid van eventuele klachten en het effect van de MRA op het snurken en de vermoeidheid. Ook wordt de patiënt gevraagd naar zijn therapietrouw en of de patiënt heeft getitreerd. Tijdens het mondonderzoek wordt gekeken naar de aanwezigheid van eventuele CMD-klachten en eventuele veranderingen in de overjet of overbite.
    Bij een AHI van 15 of hoger wordt de patiënt terugverwezen naar de longarts voor het herhalen van het slaaponderzoek. Het effect van de MRA op de AHI kan op deze manier onderzocht worden. Wanneer de MRA voldoende effectief is en er geen klachten zijn dan wordt er een revisie van 1 jaar afgesproken. Bij klachten of bijzonderheden kan een patiënt altijd eerder terecht.

Algemeen practicus

Wanneer er voor de patiënt een MRA aangemeten is, zal de behandelend tandarts hiervan op de hoogte worden gebracht middels een brief. Vaak wordt in deze brief uitgebreid beschreven wat de bevindingen waren van de anamnese, het mondonderzoek en het röntgen onderzoek. Soms moet een patiënt eerst nog voor een behandeling komen (bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van een caviteit) alvorens de MRA aangemeten kan worden.

Wanneer uw patiënt een MRA heeft dan is het aan te bevelen om mogelijke beetverandering te monitoren door het met regelmaat opmeten van de overjet en overbite. Daarnaast is het verstandig om de patiënt altijd de MRA mee te nemen naar de behandeling zodat na het vervaardigen van bijvoorbeeld een restauratie meteen gekeken kan worden of de MRA nog goed op zijn plek komt. Bij bijzonderheden kunt u altijd contact opnemen met de tandheelkundig slaapgeneeskundige. Ook kunt u een rol spelen in de diagnostiek van OSAS. Wanneer er namelijk sprake is van bijvoorbeeld een grote tong, zou u kunnen vragen naar de aanwezigheid eventuele snurk- en/of vermoeidheidsklachten. Mochten er aanwijzingen zijn voor OSAS, dan kunt u de patiënt adviseren om een afspraak te maken met de huisarts zodat de patiënt eventueel verwezen kan worden.

Bronnen:
– Leerboek Slaap & Slaapstoornissen. J. Verbraecke et al. Acco/Leuven Den Haag 2013.
– MKA-chirurgie – Handboek voor Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. B. Stegenga, A. Vissink A, LGM de Bont, FKL Spijkervet. Van Gorcum Assen 2013.
– Slaapproblemen: Snurken, Apneu (OSAS), Snurkbeugel (MRA) – Folder NVTS 2016.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts en geaccrediteerd Tandheelkundige Slaapgeneeskundige NVTS.

/door Lees meer over: Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Mondafwijkingen-door-systeemziekten 

Mondafwijkingen door systeemziekten 

In de mondzorgpraktijk kunt u geconfronteerd worden met mondafwijkingen die veroorzaakt worden door een systeemziekte.

Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, over mondafwijkingen door systeemziekten, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Mondafwijkingen kunnen voorkomen door de volgende systeemziekten:

  • Granulomateuze ziekten
    Sarcoïdose chronische granulomatueze ziekte, ziekte van Crohn, tuberculose, orofaciale granulomatose.
  • Hormonale afwijkingen
  • Metabole aandoeningen
  • Mucocutane ziekten
  • Syndromen
    Basocellulair naevussyndroom (>50 % multipele basaalcelcarcinomen)
  • Hematologische aandoeningen
  • Ziekten van het immuunsysteem
    AIDS
  • Maligniteiten
    Langerhans-cel-histiocytose (ulceratieve en proliferatieve veranderingen van de mucosa, 50% < 15 jaar)
  • Vitamine deficiënties

AIDS

Orale manifestaties van AIDS kunnen in 3 groepen worden onderverdeeld, naar mate van frequentie van voorkomen. Het vaakst worden de volgende manifestaties gezien:

  • Candidose
  • Harige leukoplakie
  • Kaposi-syndroom
  • Non-hodgkin lymfoom
  • Parodontale aandoeningen

Burning mouth syndrome

Tong- en/of mondbranden is een brandende, pijnlijke en irriterende sensatie van het mondslijmvlies. Het gaat soms gepaard met een droge mond en smaakstoornissen, het is altijd dubbelzijdig. Er zijn op de slijmvliezen geen afwijkingen zichtbaar. De afwijking heeft een prevalentie van < 0,01%, en komt het vaakst voor bij vrouwen boven het 40e-50e levensjaar.

Wanneer er tijdens intra-oraal onderzoek geen slijmvliesafwijking gevonden wordt, bestaat de behandeling voornamelijk uit voorlichting en geruststelling. De patiënt kan, indien gewenst, na 3 maanden voor herbeoordeling worden gezien. Eventueel kan er bloedonderzoek worden verricht, hieruit komt soms een vitamine B12-deficiëntie of ijzertekort naar voren, waarna deze kan worden aangevuld. Verder kan er sprake zijn van een psychische component, in sommige gevallen kan de huisarts dan een lage dosis anti-depressiva overwegen.

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot  MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland. Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies  bekleed. Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Geïnhaleerde of doorgeslikte instrumenten

Het risico van geïnhaleerde of doorgeslikte instrumenten

Als tandarts ben je regelmatig met kleine instrumenten in de weer in de beperkte ruimte van de mond van de patiënt. Het is dan ook niet zo gek dat inslikken van vreemde voorwerpen een bekend risico is tijdens behandelingen. Ondanks de beruchtheid van de complicatie, komt deze vrij weinig voor. In een periode van 10 jaar behandelde de Dental Defence Union (DDU), een Britse tandartsenbond, slechts 68 nalatigheidzaken naar aanleiding van een ingeslikt voorwerp. 22 van deze zaken werden formeel afgerond, resulterend in een vergoeding van minder dan 500 pond tot meer dan 25.000 pond.

Meest voorkomende ingenomen voorwerpen

Uit de zaken van de DDU kunnen we een aantal zaken leren, bijvoorbeeld welke voorwerpen het meeste worden ingeslikt. Deze meest voorkomende voorwerpen zijn als volgt:

  • Endodontische vijl (17 incidenten)
  • Boren (17 incidenten)
  • Vullingmateriaal (8 incidenten)
  • Implantaat schroevendraaiertje (4 incidenten)
  • Prothese, bijvoorbeeld kroon (4 incidenten)
  • Scaler tip (4 incidenten)

Deze voorwerpen werden het vaakst ingeslikt tijdens de volgende behandelingen:

  • Endodontie (16 incidenten)
  • Vullen (15 incidenten)
  • Scaling en polishing (5 incidenten)
  • Implanteren (5 incidenten)
  • Extraheren (4 incidenten)

In het grootste deel van deze incidenten ging het om het per ongeluk inslikken van het voorwerp. Gelukkig kwam in 80% van de gevallen het voorwerp op natuurlijke wijze weer uit het lichaam. In andere gevallen moest de patiënt naar het ziekenhuis voor een röntgenfoto of een operatie.

Advies

Natuurlijk wil je elk risico op een ingeslikt voorwerp voorkomen. Ten eerste voor de gezondheid van de patiënt, maar ook voor je eigen reputatie. Met dit advies minimaliseer je het risico:

  • Gebruik een stevige, rubberdam om de tand die je behandelt te isoleren.
  • Gebruik een zuiger wanneer je behandelingen zoals het verwijderen van vullingen uitvoert.
  • Onderhoud je instrumenten goed en gebruik ze alleen in uitstekende conditie.
  • Valt er toch iets in de mond van de patiënt? Ga dan direct over tot actie. Probeer het voorwerp eruit te vissen, informeer de patiënt en bied je excuses aan.
  • Kun je het voorwerp niet terugkrijgen? Verwijs de patiënt dan door naar het ziekenhuis en geef hem of haar een uitgebreide omschrijving van het voorwerp en de gebeurtenis mee.
  • Leg alles vast. Noteer wat er is gebeurd in het patiëntendossier, welke acties je hebt ondernomen en welke gesprekken je hebt gehad met de patiënt.

Bron:
Dentisty.co.uk

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Mondgezondheid kan de ontwikkeling en ernst van psoriasis beïnvloeden

Mondgezondheid en eetgewoontes kunnen een impact hebben op de ontwikkeling en ernst van psoriasis. Psoriasispatiënten die hun tandvleesgezondheid als slecht beoordelen vertonen ernstigere symptomen dan patiënten met gezond tandvlees, aldus een onderzoek gepubliceerd in het Dermatology Online Journal.

Veelvoorkomende huidziekte

Psoriasis is een huidziekte die wordt veroorzaakt door een probleem met het immuunsysteem. Het veroorzaakt rode, schilferige plekken op de huid die erg kunnen jeuken. Meer dan 8 miljoen Amerikanen hebben er last van.

Slechte mondgezondheid een risicofactor?

“We zijn op zoek naar een soort trigger die het immuunsysteem activeert. Omdat keelontsteking een van de bekende triggers is en het microbioom van bacteriën in de mond veel complexer is, is dat ons uitgangspunt geworden,” zei Dr. Benjamin Kaffenbergen, een dermatoloog die het onderzoek leidde. “We vroegen ons af of een slechte mondgezondheid een risicofactor voor psoriasis zou kunnen zijn.”
De studie, uitgevoerd door dermatologen van de Ohio State University Wexner Medican Center, had als doel om verschillen in mondgezondheidssymptomen, hygiëne en eetgewoontes tussen psoriasis- en controlegroepen te onderzoeken. Hiermee wilden ze potentiële risicofactoren identificeren waarop toekomstige behandelingen en preventieaanbevelingen zouden kunnen worden aangepast.

265 patiënten zijn ondervraagd over dieetkeuzes en mondgezondheid

Het onderzoek bestond uit een retrospectief patiënt-controleonderzoek waarbij in totaal 265 patiënten van dermatologieklinieken een vragenlijst invulden. 100 van deze patiënten hadden daadwerkelijk psoriasis. De vragen gingen onder andere over dieetkeuzes, hun eventuele huidziekte en mondgezondheid.

Tandvleesgezondheid als voorspeller voor ernst van psoriasissymptomen

Uit de resultaten bleek dat het hebben ervaren van orale pijn of ongemak in het afgelopen jaar een van de voorspellers is voor psoriasis. Daarnaast vertoonden psoriasispatiënten die hun tandvleesgezondheid als slecht of heel slecht beoordeelden significant ergere symptomen. Patiënten die veel fruit aten meldden juist minder erge psoriasissymptomen.

Meer onderzoek nodig

Kaffenberger merkte wel op dat de resultaten nog zeer voorlopig zijn, maar hij gelooft dat patiënten beter geholpen kunnen worden als ze worden gescreend op mondgezondheid en geadviseerd over voeding. Hij hoopt de studie uit te breiden naar duizenden patiënten en meer onderzoek naar dit onderwerp te doen.

Bron:
Dermatology Online Journal 

 

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z, Voeding en mondgezondheid
roken

Digitaal van de tabak verslaving af in 4 uur

Voor rokers kan de verslaving aan tabak haast onoverkomelijk zijn. Toch is stoppen met roken letterlijk van levensbelang. Tijdens de corona-pandemie biedt Bewegen Werkt de Allen Carr methode online aan. Wat blijkt? De digitale trainingen blijken bijna net zo effectief te zijn.

Allen Carr bedacht deze stoppen-met-roken methode. De methode blijkt effectief, zo concludeerde prof. dr. Arie Dijkstra van de Rijksuniversiteit Groningen. Uit zijn onderzoek blijkt dat rokers die een Allen Carr training volgen een bijna vier keer zo grote kans hebben om na 13 maanden nog steeds gestopt te zijn met roken. Hij vergeleek zijn resultaten met rokers die ook wilden stoppen, maar geen training van Allen Carr volgden. De resultaten van zijn onderzoek zijn in 2014 gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Public Health.

Digitale Allen Carr training

Van de ruim honderdtwintig deelnemers aan de digitale Allen Carr trainingen zijn enkele maanden later nog ruim 53% van het roken af. 13% is wel voor enkele sigaretten gezwicht, maar niet meer dan vijf. En maar liefst 80% van hen is in elk geval (veel) minder gaan roken.
“Een deel van het succes van dit programma is, naast de shock van de trainingsdag zelf, dat je contact kunt houden met een persoonlijke coach via gratis telefoongesprekken”, aldus Janien Rohring, manager accounts van Bewegen Werkt.

Ongeveer één op de zes deelnemers (15%) maakt daarnaast gebruik van een gratis vervolgtraining.

Innovatie

Er zijn wel verschillen met de fysieke training. Sommige daarvan zijn echter eerder positief dan negatief. “Deelnemers kunnen aan de webinar in principe anoniem deelnemen. Dat kan fysiek natuurlijk niet. Voor sommige mensen is het toch een barrière om openlijk voor je verslaving uit te komen.” Ook wordt er na de webinars meer gebruik gemaakt van de mogelijkheid een vervolgtraining af te nemen. “Maar die hebben we dan ook laagdrempeliger gemaakt, want ook deze zijn nu online te volgen.”

Hoe werkt het?

De webinar ‘Binnen 1 dag (4 uur) van het roken af’, maakt gebruik van de Allen Carr methode en wordt door Bewegen Werkt aangeboden. Zorgverzekeraar Menzis vergoedt deze methode. Naast de cursus zelf, is er een gratis nazorgtraject van een jaar, met telefonische of e-mail ondersteuning en gratis online vervolgtrainingen.

 

 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Mark-Laske NWVT Hamer-Duyvenszprijs voor proefschrift: Dental restoration survival. Patient or dentist, who is key?

NWVT Hamer-Duyvenszprijs voor proefschrift: Dental restoration survival. Patient or dentist, who is key?

De NWVT Hamer-Duyvenszprijs 2019 is voorafgaand aan de NWVT cursus ‘De Derde Molaar’’ op 7 oktober 2020 uitgereikt aan
Dr. Mark Laske voor zijn proefschrift: Dental restoration survival: patient or dentist, who is key?

De NWVT kent eenmaal per jaar een wetenschappelijke onderscheiding toe aan het tandheelkundig proefschrift dat door de NWVT Hamer-Duyvensz prijs commissie, als beste van dat jaar is beoordeeld. Deze onderscheiding draagt de naam NWVT Hamer-Duyvenszprijs, zo genoemd omdat de prijs mede werd gefinancierd vanuit legaten van de tandartsen Hamer en Duyvensz.

Analyse van bijna 360.000 restauraties in Nederland

Laske heeft deze prijs ontvangen vanwege de relevantie van het onderwerp voor de tandarts algemeen practicus. Het behelst een praktijkgerichte studie, die de levensduur van directe restauraties onderzoekt, die zijn aangebracht door een grote groep van Nederlandse algemeen practici. Het gaat om een analyse van bijna 360.000 composiet-, amalgaam-, glasionomeer- en compomeer-restauraties, geplaatst bij ruim 75.500 patiënten, door 67 algemeen practici, tussen 1996 en 2011. De resultaten zijn gepubliceerd in toonaangevende tijdschriften.

Dental restoration survival. Patient or dentist, who is key?

Hoewel composiet- en indirecte restauraties al vele jaren binnen de tandheelkunde gebruikt worden, is er een gebrek aan klinische studies waarin de overleving van restauraties wordt geëvalueerd. De belangrijkste doelstelling van dit proefschrift was om de overleving en de invloed van mogelijke praktijk/operateur-, patiënt- en element/restauratie gerelateerde risicofactoren op de overleving van directe restauraties te onderzoeken.

Een grote database van elektronische patiëntendossiers van algemeen practici, binnen het Practice based research netwerk Nijmegen (PBRN), heeft ons in staat gesteld deze onderzoeksvragen te beantwoorden. Behandelaars binnen het PBRN plaatsten restauraties met een bevredigende overleving van gemiddeld 12 jaar, maar er bestaan aanzienlijke verschillen tussen behandelaars. Individuele patiëntrisicofactoren zoals; algemene gezondheidsscore, parodontale status, risico op bruxisme en vooral het cariësrisico spelen een grote rol bij het falen van een restauratie. Restauraties in molaren, restauraties met meerdere behandelde vlakken en restauraties geplaatst in endodontisch behandelde elementen hebben een groter risico op een restauratieve interventie.

Minimaal invasieve behandelingsconcepten voor restauratieve behandeling van primaire cariëslaesies

Hedendaagse minimaal invasieve behandelingsconcepten voor de restauratieve behandeling van primaire cariëslaesies omvatten zowel een later moment van restauratief ingrijpen, als een preparatievorm beperkt tot het slechts verwijderen van carieus weefsel. In het laatste hoofdstuk van dit proefschrift werd onderzocht of deze concepten hebben geleid tot trends in de richting van conservatievere behandelingsdrempels en restauratietechnieken. Hierbij werden de resultaten van een recente Nederlandse vragenlijst en de resultaten van eerder uitgevoerde vragenlijstenonderzoeken verzameld en geanalyseerd. Een wereldwijde trend naar minimaal invasieve strategieën, bij de restauratieve behandeling van cariëslaesies, kon niet worden waargenomen, noch voor de behandelingsdrempel, noch voor de restauratietechnieken.

Uit de Nederlandse nationale enquête kon worden geconcludeerd dat operateurs die in een vroeger stadium van approximale laesies restauratief ingrijpen, ook in een vroeger stadium van occlusale cariës interveniëren.

Ondanks het feit dat er verschillen tussen landen bestaan, kon er over het algemeen geconcludeerd worden dat tandartsen over de hele wereld nog steeds de neiging hebben om in een te vroeg stadium van het cariësproces restauratief in te grijpen.

Er kon echter wel een wereldwijde verschuiving waargenomen worden in de toepassing van restauratiematerialen, waarbij composiet amalgaam bijna volledig heeft vervangen voor het herstellen van primaire cariëslaesies.

Dr. Mark Laske heeft zijn onderzoek verricht aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Promotor was Prof.dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans en copromotoren waren Dr. N.J.M. Opdam en Dr. J.C.C. Braspenning.

/door Lees meer over: Cariës, Restaureren, Thema A-Z

Restaureren voor een succesvolle prognose na de endodontische herbehandeling

De wortelkanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen.

Bekijk het interview met tandarts-endodontoloog Marga Ree

Lees hieronder het verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Marga Ree

Levensduur van endodontisch behandelde elementen (EBE): wat zijn de belangrijkste factoren?

1. Timing van de restauratie
2. De hoeveelheid restdentine
3. Locatie van het restdentine
4. Wel of geen stift aanwezig
5. Type restauratie
6. Positie element in tandboog /Occlusale belasting

1. Is het nodig dat endodontisch behandelde elementen direct worden gerestaureerd?

Er zijn 3 verschillende studies, allen retrospectief, waarbij endodontisch behandelde elementen (EBE) werden gerestaureerd. Alle studies tonen een langere overleving wanneer de EBE binnen 2 weken tot 4 maanden worden gerestaureerd. Er werd altijd gezegd dat het noodzakelijk was om een jaar te wachten totdat je overgaat tot restaureren. Dat concept kan je eigenlijk laten vallen na de conclusie van de studies. Je hoeft niet perse een kroon te maken, het kan eerst ook een goede adhesieve restauratie zijn met knobbeloverkapping.

Adhesieve behandelprocedures

Diverse producten kunnen de polymerisatie van en hechting van composieten beïnvloeden.

– Eugenol – Verwijder met alcohol en zandstralen.
– NaOCl, H2O2 – Door ontstaan van zuurstof, is ook dentine vol met zuurstof. Hechting van composiet en zuurstof gaan niet goed samen. Gebruik daarom 10% ascorbinezuur gedurende 1 minuut.

Effectieve hechting vraagt om een schoon oppervlak!

Naast microbrush (met water of alcohol) ook zandstraler om pulpakamer schoon te maken. Met microscopische vergroting is dan duidelijk zichtbaar dan het oppervlak dan nog schoner wordt. De zandstraler is voor Marga Ree dan ook onmisbaar bij de restauratieve procedure. De verschillende materialen, oa porselein, dentine, glazuur, behoeven verschillende adhesieve procedures. Marga Ree gebruikt chloorhexidine voor het opnieuw bevochtigen van dentine.

2. Hoeveelheid restdentine is kritisch

Eén van de belangrijkste factoren is de hoeveelheid restdentine, want deze hoeveelheid is kritisch. Dat blijkt uit meerdere klinische studies, waarbij EBE gerestaureerd zijn met vezelstift en restauraties. De hoeveelheid tandweefsel is van belang voor een langere levensduur van het element.

3. Locatie van het restdentine is cruciaal

Pericervicaal dentine voor het ferrule effect. Dat geeft een sterker element-restauratie complex. Minimaal 1,5-2mm ferrule, voor een positief effect op de breukweerstand van EBE. De locatie van de ferrule is erg belangrijk. Bij bovenfront elementen is de palatinale ferrule de meest belangrijke. Een incomplete ferrule is beter dan helemaal geen ferrule. Geen ferrule, hoe dan deze creëren? Kies voor extrusie of kroonverlenging, waarbij orthodontische extrusie de voorkeur heeft.

4. Wel of geen stift?

Vele studies zijn naar dit onderwerp gedaan. Bij 7 artikelen is er geen verschil en 36 artikelen laten zien dat er een toename is in breukweerstand. Dat pleit dus voor het plaatsen van een stift bij een EBE. Uitzondering is een molaar; deze heeft bijna nooit een stift nodig.

Welke stift is beter?

Een voordeel van een vezelstift is de elasticiteitsmodulus, die zeer dicht bij die van dentine ligt, waardoor er een betere verdeling is van occlusale krachten. De stress verdeelt zich meer over de lengte van de stift in plaats van bij de uiteinden zoals bij metalen stiften. Vezelstiften hebben een gunstiger faalgedrag dan metalen stiften en geven een fraaier cosmetisch resultaat. Verder verhogen ze de breukweerstand van EBE. Doordat voor vezelstiften niet of amper geprepareerd hoeven te worden, is het een minimaal invasieve behandeling.

Meest voorkomende problemen vezelstift

Het meest voorkomende probleem van een vezelstift is het loskomen van de stift.
Een verklaring hiervoor is volgens Marga Ree eenvoudig: het vastzetten is een techniekgevoelige procedure. Doe je dat niet precies, dan is de kans groot dat deze loskomt. Het goed verwijderen van resten gutta percha, cement, kan dan ook niet zonder vergroting.

De adhesieve procedure element is als volgt:
zandstralen, fosforzuur, bevochtigen van dentine met chloorhexidene, primer en bonding. Composiet zoals bijv. Luxacore wordt aangebracht met een naald (20 of 24 ga) in het wortelkanaal, en dan wordt de stift vastgezet. Dit moet een dual-cure materiaal zijn voor volledige uitharding in de diepte. Op de stift wordt ceramic primer geappliceerd.
Andere problemen van een vezelstift zijn: lekkage, cariës en loskomen van de coronale restauratie.

5. Het type restauratie is van belang

Knobbeloverkapping is de belangrijkste factor voor de overleving van posterieure elementen. De overleving na 10 jaar van gekroonde EBE was 81% versus 63% voor EBE met amalgaam/composiet restauraties. EBE met amalgaam/composiet restauraties hadden twee keer zoveel kans om geëxtraheerd te worden dan gekroonde EBE.

Een conventionele kroonpreparatie is zeer invasief, de hoeveelheid tandmateriaal die hiervoor verwijderd moet worden varieert van 67% tot 75%. Totaal betalen we dan een hoge biologische prijs, we halen veel glazuur en dentine weg. Er is een minder hoge biologische prijs voor partiële kronen en facings. Voorkeur is daarom knobbeloverkapping met partiële kronen.

Wat zijn de faaloorzaken?

Een belangrijke faaloorzaak zijn wortelfracturen, met name bij elementen die deel uitmaken van een brug. In de praktijk ziet Marga Ree ook dat brugpijlers eerder falen dan enkelvoudige kronen. Alhoewel sommige van deze elementen dan wel vijfentwintig jaar meegegaan en dat kun je eigenlijk geen falen noemen.
– Endodontisch: Parodontis apicalis is in 12,5% van de gevallen een oorzaak van falen.
– Restauratief: Loskomen stift (10,8%), fractuur stift (1,6%), wortelfractuur (13,5%): 25,9%

Is er een verschil tussen posterieure en anterieure EBE?

In een onderzoek van 1273 EBE werd aangetoond dat kronen het overlevingspercentage verhogen in posterieure elementen, maar niet in frontelementen. Het bewijs hoe frontelementen gerestaureerd moeten worden is schaars, dus moeten we ons baseren op aanbevelingen van experts. Kronen op frontelementen kunnen worden overwogen:

  • Om een bestaande kroon te vervangen
  • In geval van substantieel weefselverlies
  • Als een element onvoldoende reageert op inwendig bleken en niet geschikt is voor een facing

6. Positie element in tandboog en occlusale belasting

Molaren lopen een hoger risico. Uit studie blijkt dat de meest geëxtraheerde EBE onder- en bovenmolaren zijn. Als er geen buurelement is, is er een hoger faalpercentage.
Als je een element extraheert en niet vervangt kan het zo zijn dat een element dat eenentwintig jaar klachtenvrij was ineens wel klachten geeft en breekt. Er zijn hogere faalpercentages in EBE bij partieel dentate patiënten en bij mensen met parafunctionele gewoontes.

Onderzoek in praktijk van Marga Ree en Paul Jaspers

  • Retrospectieve evaluatie van 452 EBE met restauraties/kronen in 163 patiënten
  • Alle patiënten werden door Marga Ree of Paul Jaspers behandeld van 1980-1993
  • Alle patiënten werden klinisch en röntgenologisch geëvalueerd
  • Recall van 20-39 jaar, geen element heeft een kortere recall dan 20 jaar en dat is echt uniek!

Van de 525 EBE zijn 402 EBE behouden gebleven en functioneel na 20-39 jaar. Het overlevingspercentage is gemiddeld 26 jaar (89%). Er zijn 50 elementen die geëxtraheerd moesten worden. De gemiddelde tijd tot falen is 20 jaar. De redenen van extraheren van deze 50 elementen: verschil in type element (meeste molaren), meeste wortelfracturen, daarna snel gevolgd door cariës, veel kleinere minderheid door endodontische falen.

Marga-Ree

Conclusies

De literatuur wordt in de praktijk bevestigd.

  • Na een follow-up van 20-39 jaar was 89% van de EBE asymptomatisch en volledig functioneel
  • De primaire reden voor verlies van EBE was structureel falen in de vorm van verticale radix fracturen
  • 72% van alle geëxtraheerde elementen waren molaren
  • 64% van de geëxtraheerde elementen waren pijler/terminale elementen
  • 60% van alle wortelfracturen vond plaats na 16-25 jaar

Aanbevelingen

  • Behoud van coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale deel, om de levensduur van het element te maximaliseren
  • Sluit endodontische toegangscaviteiten meteen af en bedek zwakke knobbels zo snel mogelijk na de endodontische behandeling met adhesieve composiet restauraties
  • Bescherm EBE tegen toekomstig falen door de non-axiale krachten zoveel mogelijk te reduceren
  • Plaats een vezelstift door een kroon in front en premolaarstreek
  • De wortelstift kan de breukweerstand verhogen, mits er geen extra gezond dentine wordt verwijderd
  • Controleer EBE regelmatig op cariës, loskomen van de restauratie en tekenen van wortelfracturen

Boekentip: Best practices in endodontics: a desk reference – Schwartz

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. Daarna was zij, naast haar algemene praktijk, vijf jaar als part-time staflid verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde. In 2001 behaalde zij haar Master of Science titel aan de postgraduate opleiding endodontie van ACTA. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft meer dan 200 lezingen en hands-on trainingen gegeven in zeker 30 verschillende landen. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in (inter-)nationale tijdschriften en boeken. Zij voert sinds 1980 een eigen praktijk in Purmerend, waarvan de laatste 19 jaar een verwijspraktijk voor endodontie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
rager---interdentale-cleaning---vergelijking-ragers

Productvergelijking: alle ragers op een rij

Voor reiniging van grotere ruimtes tussen tanden en kiezen is het gebruik van ragers meestal de beste oplossing. Voor elke individuele behoefte is er wel een geschikte rager. Welke rager kies je voor je patiënt bij welke interdentale ruimte?

dental INFO maakte een overzicht van de beschikbare ragers per interdentale ruimte (PHD, de passage hole diameter: het kleinste punt waar de rager tussen kan). In het overzicht is de door de fabrikant gebruikte kleurstelling per rager overgenomen voor de herkenbaarheid.

Bekijk de productvergelijking over ragers

Dit overzicht is in oktober 2020 geüpdate met de laatste informatie van fabrikanten.

 

Bekijk ook de productvergelijking over thermodesinfectoren

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Producten, Productvergelijking, Thema A-Z

Tandheelkundigen lopen weinig risico op COVID-19 tijdens het werk

Tandartsen en tandartsassistenten in Italië die patiënten behandelden terwijl de COVID-19-pandemie hoogtij vierde, leken de ziekte niet te ontwikkelen. Dat blijkt uit een artikel dat in vakblad Oral Diseases werd gepubliceerd.

Het beroepsrisico van tandartsen en tandartsassistenten voor COVID-19 werd volgens de auteurs op nul geschat als ze zich aan de basisnormen voor infectiebeheersing hielden.

“Relatief eenvoudige procedures voor infectiebeheersing waren voldoende om het risico van COVID-19 tijdens de uitbraak te beheersen”, schreef de groep, geleid door Stefano Petti, PhD, van de afdeling volksgezondheid en infectieziekten aan de Sapienza Universiteit in Rome.

Het onderzochte team

Een onderzoek naar een tandheelkundig team van de Territoriale Gezondheids- en Sociale Dienst vormt de basis van het artikel in Oral Diseases. Het team bestaat uit 11 tandartsen, drie tandartsassistenten en 13 verpleegkundigen. Ze werkten in het openbare gezondheidscentrum, dat medische en tandheelkundige zorg biedt aan inwoners in het zuidoosten van Milaan.

De groep implementeerde infectiebeheersingsprotocollen op basis van richtlijnen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedurende het onderzoek.

Vrij veilig

Tijdens de onderzoeksperiode waren er 256 tandheelkundige ontmoetingen; 75% betrof behandelingen waarbij aerosolen werden gegenereerd. Tandartsen en assistenten behandelden naar schatting zes asymptomatische patiënten gedurende de 50 dagen.

Geen van de werknemers die uitsluitend op de tandheelkundige afdeling van het centrum werkte, liep symptomatische COVID-19 op. Een verpleegster die op zowel de tandheelkundige als de medische afdeling werkte, kreeg het wel.

Asymptomatische gevallen

De meerderheid van de met SARS-CoV-2 geïnfecteerde personen zijn asymptomatisch is. Daarom is het mogelijk dat leden van het tandheelkundige team het nieuwe coronavirus hebben gekregen zonder symptomen te ondervinden, merkten de auteurs op.

Ondanks de beperkingen suggereert de studie dat de “maatregelen voor infectiebeheersing effectief genoeg waren om het risico op infectie voor het tandheelkundig personeel te minimaliseren, zelfs onder risicovolle omstandigheden.”

Bron:
Oral Diseases

/door Lees meer over: Corona, Thema A-Z

Dirk Neefs: Een knappe kop? Ga naar de tandarts

Als je naar de tandarts gaat, wat verwacht je dan? Met die vraag begint de bekende Antwerpse tandarts Dirk Neefs zijn TED Talk. Mensen zouden hun verwachtingen niet langer moeten beperken tot gezonde tanden en een frisse adem. Ze mogen ook verwachten dat de tandarts hen helpt hun gezicht jong en aantrekkelijk te houden.

Vanuit zijn eigen ervaring vertelt Neefs dat onze tanden en kaak een grote rol spelen in hoe oud we eruit zien. Hij laat zien hoe vergroeide tanden (en het verlies van tanden) ons een oud aangezicht geven, en hoe tandartsen dat negatieve effect kunnen beperken. Bijvoorbeeld met behulp van nieuwe inzichten en technologieën.

Sterker nog: Neefs claimt dat het beeld van de oude man met zijn kunstgebit binnenkort verleden tijd zal zijn.

Benieuwd naar zijn hele verhaal? Bekijk dan zijn TED Talk ‘Look and feel young, go to the dentist’ hieronder:

Neefs deelde onlangs zijn inzichten over Vitamine D als de ontbrekende schakel in de osseointegratie in een artikel op dental INFO.

Bron:
TEDxAntwerp

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Thema A-Z, Video

Coronaperiode brengt kansen binnen de cosmetische tandheelkunde

Hoewel de coronaperiode natuurlijk voor bijna iedereen een lastige tijd is op zowel persoonlijk als financieel vlak lijkt er op dat laatste gebied toch een positieve kant te zitten voor tandartsen. Veel praktijken in de VK zien namelijk een stijging in het aantal aanvragen voor cosmetische behandelingen.

Meer vragen over cosmetische tandheelkunde

In een interview met Dentistry Online vertelt Ash Parmar over het aantal aanvragen voor cosmetische behandelingen tijdens de lockdown. Parmar heeft een privépraktijk en is dus niet afhankelijk van de National Health Service.

In zijn praktijk zijn ze niet alleen druk bezig geweest met het wegwerken van de achterstand van patiënten maar zijn ook met het afhandelen van nieuwe vragen van patiënten. Daarnaast is er veel belangstelling voor cosmetische tandheelkunde.

Virtuele consulten zijn “geweldig”

Voor de lockdown deed Parmars praktijk al aan virtuele consulten, maar niet zoveel als nu. Hij zegt dat virtuele consulten “geweldig” zijn. Ze geven volgens hem de patiënt namelijk de mogelijkheid om “met iemand in de praktijk te praten, en om meer te weten te komen over de opties, informatie over behandelplannen, en een idee te krijgen van het soort praktijk en de mensen die we zijn”.

Manier voor mensen om zich goed te voelen

Wanneer dit een positief gevoel geeft en de potentiële patiënten bijvoorbeeld ook de website goed vinden is de kans groot dat ze ook daadwerkelijk een behandeling bij je praktijk willen. Mensen voelen zich op dit moment namelijk een beetje down en zijn op zoek naar iets waardoor ze zich beter gaan voelen. Ze geven minder uit aan bijvoorbeeld uitgaan en hebben daardoor geld over om iets aan hun gebit te doen.

Eerst geruststellen, daarna de rest

Een van de belangrijkste punten wat betreft marketing is momenteel om patiënten eerst gerust te stellen wat betreft veiligheid, bijvoorbeeld door een pagina op de website eraan te wijden. Daarna kan je het hebben over welke behandelingen je nu aan kunt bieden.

“Als iemand zich schaamt voor zijn glimlach of worstelt met zijn zelfvertrouwen vanwege zijn tanden zal dat nog steeds in zijn achterhoofd zitten, met of zonder COVID-19. Met positieve marketingboodschappen kun je dat weer naar voren brengen.”

Positieve instelling voor positief resultaat

Vanuit een financieel oogpunt is het dan ook niet per se allemaal negatief maar je moet wel een positieve instelling hebben om een positief resultaat te kunnen behalen, aldus de praktijkeigenaar. Ook ziet Parmar de toekomst rooskleurig in.

 “Ik denk dat deze hoogconjunctuur die we zien in de cosmetische tandheelkunde voor de lange termijn is. Er goed uitzien en je goed voelen – dat is wat veel mensen op dit moment willen.”

Bron:
Dentistry Online

/door Lees meer over: Cosmetische tandheelkunde, Thema A-Z
Vapen - esigaret

Vapen verhoogt risico op mondziekten

Vapen of het gebruik van e-sigaretten kan de biofilm van de persoon binnen 24 uur na de blootstelling veranderen, aldus een recente studie. Ook leek de mondholte van gebruikers na enkele maanden vapen op die van patiënten met ernstige parodontitis.

Vraagtekens bij veiligheid e-sigaretten

E-sigaretten worden door de fabrikanten weggezet als veiliger dan normale sigaretten, maar er wordt steeds vaker gepubliceerd over de gevaren en (on)gezondheid van vapen. E-sigaretten bevatten potentieel giftige stoffen, vluchtige organische stoffen en metalen en zijn tegenwoordig vaak onderwerp van onderzoek.

Eerste studie bij mensen

Wetenschappers van onder andere Ohio State University College of Dentistry hebben recentelijk de eerste studie bij mensen uitgevoerd die aantoont hoe vapen de mondholte beïnvloedt. Bij 123 parodontaal gezonde mensen werden tandplakmonsters van onder het tandvlees afgenomen om te analyseren.

Roken, vapen of geen van beide

Onder de deelnemers waren 25 rokers, 25 niet-rokers, 20 gebruikers van e-sigaretten, 25 ex-rokers die momenteel e-sigaretten gebruiken en 28 mensen die beide gebruiken. De gevonden bacteriën werden geanalyseerd. Met behulp van DNA-deep sequencing van bacteriële genomen werd bepaald welke microben waren gevonden en hoe ze functioneerden.

Equivalent aan patiënten met ernstige parodontitis

De onderzoekers ontdekten een “oververtegenwoordiging van pathogenen, hogere microbiële Virulence signatures  en krachtige pro-inflammatoire signalen bij klinisch gezonde gebruikers van e-sigaretten, equivalent aan patiënten met ernstige parodontitis.”

De onderzoekers ontdekten een “oververtegenwoordiging van pathogenen, hogere microbiële virulentie (ziekmakend vermogen) en krachtige pro-inflammatoire signalen bij klinisch gezonde gebruikers van e-sigaretten, equivalent aan patiënten met ernstige parodontitis.”

Microben met hoog risico

De (ex-)sigarettenrokers hadden na slechts drie tot twaalf maanden gebruik van e-sigaretten hoge-risicomicroben in hun mondholte die geassocieerd worden met roken. Deze groep is vatbaarder voor bacteriën die orale ziekten kunnen veroorzaken door het roken.

Beschadigingen aan oraal profiel

Verder waren bij vapers beschadiging aan hun orale profielen te zien, onafhankelijk van het gebruik van nicotine. De onderzoekers denken dat de warme vloeistoffen in cartridges voor e-sigaretten er waarschijnlijk voor zorgen dat de mond van de gebruikers veranderde in een gastvrije omgeving voor ziekteverwekkers.

Andere schade dan roken maar niet minder

Hoewel de deelnemers geen tekenen van actieve orale ziekten vertoonden, lopen ze door hun veranderde orale profiel het risico om aandoeningen als parodontitis te ontwikkelen. De onderzoekers zetten daarom vraagtekens bij de veiligheid van e-sigaretten. “Het risico voor schade door e-sigaretten is anders dan, maar niet minder dan, conventionele sigaretten”, schrijven de auteurs.

Bron:
Science Advances

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Medisch | Tandheelkundig

Lachgas-anxiolyse in tandheelkunde: “Hoe meer methodes je beheerst om de behandelbaarheid te vergroten, hoe beter”

Steeds meer tandartsen gebruiken lachgas. Lachgas wordt in de mondzorg bij allerlei doelgroepen gebruikt: zowel bij kinderen als volwassenen met tandartsangst, bij mensen met een extreme kokhalsneiging en bij mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking. Interview met Dyonne Broers, tandarts, directeur zorg Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, cursusleider lachgascursus voor tandartsen, artsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten.

Sinds wanneer wordt lachgas gebruikt in de tandheelkunde?

“In Nederland wordt lachgas in de tandheelkunde al sinds 1986 gebruikt. Het gebruik ervan is toen officieel goedgekeurd door het Ministerie van Volksgezondheid. Steeds meer tandartsen gebruiken lachgas. Ook veel ziekenhuizen zijn weer overgegaan op het gebruik van lachgas, bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp, bij bevallingen, op de prikpoli en bij de behandeling van kinderen.”

Bij welke patiëntengroep wordt lachgassedatie nu het meest toegepast?

“Lachgas wordt in de mondzorg in Nederland bij allerlei doelgroepen gebruikt: zowel bij kinderen als volwassenen met tandartsangst, bij mensen met een extreme kokhalsneiging en bij mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking. Naast tandarts algemeen practici en kindertandartsen, die al jaren lachgascursussen volgen, doet het me goed te merken dat steeds meer mondhygiënisten, endodontologen, implantologen, parodontologen en MKA-chirurgen zich in lachgas-anxiolyse scholen. Hoe meer methodes je beheerst om de behandelbaarheid te vergroten, hoe beter. Je kunt dan echt per situatie en per patiënt kijken wat de beste aanpak is.
Overigens hebben we het tegenwoordig liever over lachgas-anxiolyse dan lachgassedatie. Het doel van het gebruik van lachgas is immers niet het sederen, maar het verminderen van angst.”

Contra-indicaties bij lachgas-anxiolyse

Er zijn een aantal contra-indicaties:

  • Onvoldoende medewerking van de patiënt aan de lachgas-anxyiolyse.
  • Zwangerschap, in het eerste of tweede trimester, of patiënten met een zwangerschapswens
  • Herbelevingen van psychische trauma’s, psychotische stoornissen, claustrofobie
  • Chronische longziekten, zoals astma, COPD, mits dit leidt tot een ASA score hoger dan II
    Slikstoornissen
  • Bepaalde medicatie: zoals sedativa, andere medicatie met sederende (bij)werkingen1 , bleomycine2
  • Neuromusculaire aandoeningen, zoals MS, Ziekte van Duchenne, mits dit leidt tot een ASA score hoger dan II
  • Acute otitis media
  • Obstructie van de buis van Eustachius
  • Ernstig beperkte neusademhaling
  • Vitamine B12 deficiëntie of bekende genetische aandoeningen van het vitamine B12/foliumzuur metabolisme
  • Oogoperatie, korter dan 6 maanden geleden, waarbij SF8 of C3F6 gas is gebruikt
  • Hersen- of hartoperatie, korter dan 6 weken geleden
  • Scuba-duiken in de afgelopen 24 uur

Uit het dossier moet middels een checklist blijken dat er bij de patiënt geen sprake is van een van bovengenoemde contra-indicaties. Een voorbeeld van een checklist is opgenomen in de Voorwaarden voor het toepassen van lichte (inhalatie)sedatie, bijlage 2.

Hoe werkt lachgas precies?

“Bij lachgas-anxiolyse in de tandheelkunde krijgt een patiënt via een neusmasker een mengsel van zuurstof en lachgas toegediend. De hoeveelheid zuurstof is minimaal 50%. De hoeveelheid lachgas wordt langzaam verhoogd, tot de voor de patiënt optimale concentratie is bereikt. Hierdoor voelt de patiënt zich rustiger. Hij is niet buiten bewustzijn, en blijft dus aanspreekbaar. Het masker blijft de hele behandeling op de neus zitten. De patiënt voelt zich door de lachgas relaxed. Het kan hem allemaal minder schelen wat er gebeurt. De patiënt kan zich tijdens de lachgastoediening heel zwaar voelen, of juist zweverig, en vaak merkt hij tintelingen (bijvoorbeeld in de lippen en vingers). Als de behandeling klaar is, wordt de lachgastoediening gestopt.”

Er zijn wat misverstanden over lachgas-anxiolyse in de mondzorg in Nederland, alhoewel lachgas wereldwijd al tientallen jaren wordt gebruikt. Wat zijn uw ervaringen?

“Lachgas is de laatste jaren negatief in de media gekomen. Dat heeft vooral te maken met het recreatief gebruik ervan, met name door jongeren. Dat is onvergelijkbaar met lachgas zoals dat in de mondzorg gebruikt wordt. Bij recreatief gebruik wordt er 100% lachgas gebruikt, vaak in combinatie met alcohol en/of drugs. Ook is er niemand die checkt of er contra-indicaties zijn. Daarnaast zijn er mensen die denken dat het gebruik van lachgas in de (mond)zorg schadelijk is voor het behandelteam. Dat is een misverstand. In de tandheelkunde is men zich bewust van mogelijke risico’s van lachgaslekkage in de behandelruimte. Daarom zijn hier al lang geleden maatregelen voor genomen: o.a. gedegen scholing van het personeel en betrouwbare apparatuur met goede afzuiging van het gasmengsel. Als je lachgas-anxiolyse volgens de regels toepast, dan is het een veilig middel, voor zowel de patiënt als het behandelteam, en een waardevolle aanvulling op andere behandelmethodes.”

Hoeveel tandartsen en mondhygiënisten werken nu met lachgas-anxiolyse in Nederland?

“Er zijn geen cijfers over hoeveel tandartsen op dit moment met lachgas-anxiolyse werken, omdat dit niet geregistreerd wordt. Sinds 1980 zijn er in Nederland zo’n 700 tandartsen geschoold. De tandartsen die in Nederland geschoold zijn, zijn kindertandartsen, tandartsen werkzaam in de bijzondere tandheelkunde en ook tandarts-algemeen practici. Daarnaast zijn er tandartsen die in het buitenland scholing hebben gevolgd. Het aantal mondhygiënisten dat geschoold is in lachgasgebruik is nog beperkt.”

Ziet u lachgas-anxiolyse als goede toevoeging in de algemene praktijk?

“Zeker. Ik gaf al eerder aan dat het belangrijk is verschillende manieren te hebben om angst te voorkomen of te reduceren. De basisaanpak is: lokaal anesthesie en gedragstherapeutische interventies. Dat is in veel gevallen genoeg. Soms niet. Dan is het goed ook andere methodes te beheersen.”

Mondhygiënisten mogen ook met lachgas werken. Dit valt onder de voorbehouden handelingen. Wat zijn de regels hiervoor?

“Een voor lachgassedatie bekwame mondhygiënist mag alleen de sedatie verzorgen in opdracht van een tandarts/arts. Bovendien moet er tijdens de sedatie een tandarts of arts in het pand aanwezig zijn, die zelf bevoegd en bekwaam is om lachgassedatie toe te passen. Dit betekent dat ook de tandarts/arts de indicatie voor een behandeling onder lachgas stelt. De tandarts/arts dient zich ervan te vergewissen dat de mondhygiënist bevoegd en bekwaam is. Ook moet de tandarts/arts op de hoogte zijn dat een mondhygiënist daadwerkelijk de sedatie uitvoert bij een bepaalde patiënt. De mondhygiënist dient aan de patiënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger toestemming te vragen voor het feit dat hij/zij de sedatie uitvoert. Deze toestemming dient in het dossier te worden vastgelegd. Nadere afspraken over met name de feitelijke uitvoering van de sedatie dienen protocollair te worden vastgelegd. Indien een mondhygiënist behandelingen doet bij een gesedeerde patiënt dient de mondhygiënist vanwege de sedatie te voldoen aan de eisen van art 35 BIG, waaronder begrepen de extra eisen die gesteld worden aan de bekwaamheid voor het verrichten van de feitelijke handelingen bij een gesedeerde patiënt.”

Voor nadere informatie over taakdelegatie: zie: ‘Voorwaarden voor samenwerken in de mondzorg’ (W. Brands, 2010).

“Ik hoop dat in de toekomst meer mondhygiënisten zich toeleggen op het gebruik van lachgas. Ook voor hen kan het een waardevolle aanvulling op andere behandeltechnieken zijn. Op dit moment zijn in Nederland nog niet veel mondhygiënisten geschoold.”

Wat zijn de voordelen van lachgas-anxiolyse?

“Het voordeel van lachgas is dat het snel in- en uitgewerkt is – binnen een paar minuten-, dat het een veilig middel is en dat de hoeveelheid toegediend lachgas heel nauwkeurig kan worden afgestemd op de behoefte van de patiënt.”

Zijn er ook nadelen?

“Ja, het werkt niet bij iedereen, er zijn een paar contra-indicaties, je moet er apparatuur voor aanschaffen en een cursus voor volgen. Gelukkig is er ook een tarief dat je mag hanteren.”

Welke complicaties kunnen optreden bij toediening van lachgas?
Wat moet een behandelaar doen in een dergelijke situatie?

“Het kan zijn dat je iemand een wat te hoge concentratie lachgas geeft. Dat is niet gevaarlijk – als je onder de toegestane 50% lachgas blijft -, maar dit kan door de patiënt wel als onprettig worden ervaren. Dat is ook de reden dat je altijd begint met weinig lachgas toe te dienen en op basis van de reacties van de patiënt kleine beetje lachgas toevoegt. Als je dat zorgvuldig doet, zal een patiënt niet te veel krijgen. Daarnaast is het zo dat, mocht je onverhoopt een keer iets te veel geven, je dit direct aan de patiënt merkt. Hier kun je op reageren door de concentratie lachgas omlaag bij te stellen, waarna je binnen een paar minuten weer op het niveau van de optimale anxiolyse zit.”

Welke opleiding zou een tandarts of mondhygiënist moeten volgen om lachgas toe te kunnen dienen?

“Om lachgas te mogen toedienen moeten tandartsen, mondhygiënisten en ook hun assistenten een cursus volgen die voldoet aan de eisen in het document Voorwaarden voor het toepassen van lichte (inhalatie)sedatie in de tandheelkunde. Naast het volgen van een cursus is het belangrijk om met enige regelmaat lachgas te blijven gebruiken, om zo vaardig te blijven.”

Welke bijscholing is vereist?

“Om te zorgen dat je up-to-date blijft is het, net als bij andere onderwerpen in de mondzorg, belangrijk om met enige regelmaat bijscholing te volgen op het gebied van lachgas-anxiolyse. Je leert dan weer de meeste recente inzichten over lachgas-anxiolyse en voert onder supervisie opnieuw lachgasbehandelingen uit. Op die manier kunnen waar nodig de kennis en vaardigheden verbeterd worden.”

Iedere 5 jaar dient bijscholing gevolgd te worden door zowel de behandelaar als de assistent. Deze bijscholing dient in totaal in 5 jaar minimaal te omvatten:

  • 5-7 uur theoretische verdieping, met toetsing
  • 5-7 uur praktijk

Het praktijkgedeelte bestaat uit het onder supervisie van een deskundige, in lachgassedatie bevoegde docent verzorgen en nabespreken van (voor behandelaar) of assisteren bij (voor assistent) een lachgassedatie en/of het laten beoordelen en nabespreken van beeldopnames van persoonlijk uitgevoerde lachgassedaties door een deskundige, in lachgassedatie bevoegde docent.
Het theoriegedeelte omvat aanvullend onderwijs met voor lachgassedatie relevante onderwerpen.
Zie voor bijscholing de eisen in het document ‘Voorwaarden voor het toepassen van lichte (inhalatie)sedatie in de tandheelkunde’

Waar moet een tandarts op letten bij aankoop van lachgasapparatuur?
Heeft u belangrijke aandachtspunten hiervoor?

“Er zijn een aantal zaken waar je als tandarts bij de aanschaf van apparatuur extra op moet letten:
De maximaal toe te dienen hoeveelheid lachgas mag niet boven 50% komen. Er is apparatuur in omloop die tot 70% lachgas gaat (meestal oude apparatuur of apparatuur uit andere landen). Dat is in Nederland niet toegestaan. Ook wordt apparatuur aangeboden waarbij je alleen een vast mengsel van 50% zuurstof met 50% lachgas kunt toedienen. Die apparatuur is niet geschikt voor gebruik in de mondzorg. Enerzijds omdat je niet de hoeveelheid lachgas kunt afstemmen op de behoefte van de patiënt – en daardoor vaak te veel lachgas geeft, wat onprettig is voor de patiënt -, anderzijds omdat je niet apart 100% zuurstof toe kunt dienen. Deze apparatuur kan voor andere toepassingen wel handig zijn, bijvoorbeeld voor ambulances, maar niet voor de mondzorg.”

Lachgasapparatuur moet:

  • Voldoen aan de Europese standaard (CE-normering, ISO 5356)
  • Worden geïnstalleerd door een erkend installateur
  • Jaarlijks worden gecontroleerd en onderhouden door een erkend installateur volgens de richtlijnen van de fabrikant. De controle en het onderhoud moeten aantoonbaar worden vastgelegd.
  • Afgesteld zijn op de toediening van maximaal 50% lachgas4 en minimaal 50% zuurstof
  • Het afgezogen gasmengsel naar buiten afvoeren (zie opmerking bij ‘behandelruimte’)
  • Een nitrolock bevatten (veiligheidsmechanisme, dat als de toevoer van zuurstof stopt, de toevoer van lachgas ook automatisch stopt)
  • Een flowmeter bevatten voor individuele instelling van de hoeveelheid ingeademd gas
    een bypass-systeem hebben, zodat met een flush-knop 100% zuurstof toegediend kan worden
  • De mogelijkheid hebben de hoeveelheid lachgas te titreren van 0 tot 50% • veiligheidsventielen bevatten
  • Non-rebreathing slangen hebben, met een lage ademweerstand
  • Zorgen voor effectieve bronafzuiging van uitgeademde of weggelekt gas, door middel van een dubbelneusmaskersysteem
  • Voorzien zijn van een indicator op het afzuigsysteem dat aangeeft of het systeem werkt
  • Voor elke behandeling dient de apparatuur op werking en veiligheid te worden gecontroleerd door de behandelaar. Dit dient in het patiëntendossier te zijn vastgelegd.

Welke alternatieven zijn er voor lachgas-anxiolyse?

“Als je gedragstherapeutische interventies (die de basis vormen van elke behandeling), zo nodig aangevuld met een traumatherapie door een psycholoog, buiten beschouwing laat, zijn er naast lachgas ook andere sedativa of kun je verwijzen voor een behandeling onder algehele anesthesie. Veel gebruikte sedativa zijn midazolam (Dormicum®), het meest gebruikt in tablet- of vloeibare vorm. Dit middel heeft als voordeel dat het makkelijk toe te dienen en goedkoop is. Een groot nadeel is het feit dat het niet titreerbaar is en mede hierdoor een onvoorspelbare werking heeft. Ook kan er als complicatie een ademdepressie optreden.
Zoals voor alle middelen en methodes geldt dat je bevoegd en bekwaam moet zijn om dit soort middelen te gebruiken. Je moet de middelen kennen, weten wat de werking is, de bijwerkingen, interacties met andere medicatie, complicaties, etc. Ook moet je weten hoe je met eventuele complicaties om moet gaan. Dat geldt voor lachgas-anxiolyse en ook voor ander sedativa.
Algehele anesthesie is soms onontkoombaar, maar in veel gevallen een te zwaar middel om in te zetten. Veel ouders van kinderen en ook volwassen angstpatiënten vragen hierom en beseffen niet wat de nadelen ervan zijn. Het is onze taak als mondzorgprofessionals om hen te helpen bij het maken van de juiste keuze.”

Hoe ziet u de toekomst van lachgas-anxiolyse voor de tandheelkunde?

“Goed. Je merkt dat mondzorgprofessionals steeds meer methoden leren om angst te reduceren of beter nog: te voorkomen. Als alleen lokaal anesthesie in combinatie met gedragstherapeutische interventies onvoldoende uitkomst bieden, kan lachgas een extra middel zijn om angstreductie te bewerkstelligen. Je kunt hiermee in een heel aantal gevallen de inzet van algehele anesthesie of bijvoorbeeld het vasthouden van kinderen voorkomen. Ook bij volwassenen kan het een heel goed (extra) hulpmiddel zijn. Het gebruik van dwang geeft machteloosheid en kan daardoor leiden tot psychische trauma’s. Hoe meer methodes en technieken op het gebied van angstbestrijding je beheerst, hoe beter je maatwerk kunt leveren.”

Dyonne Broers is tandarts, directeur zorg Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, en cursusleider lachgascursus voor tandartsen, artsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten.

Cursussen
Lachgas-anxiolyse, basiscursus voor assistenten, opfriscursus voor tandartsen, tandarts-specialisten, mondhygiënisten, artsen (2 daagse)

Lachgas-anxiolyse basiscursus voor tandartsen, tandarts-specialisten, mondhygiënisten, artsen (3,5 dag)

 

 

/door Lees meer over: Pijn | Angst, Thema A-Z
Welke aandoeningen van de speekselklieren zijn er?

Welke aandoeningen van de speekselklieren zijn er?

Regelmatig wordt u in de tandheelkundige praktijk geconfronteerd met aandoeningen in de mond.

Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog, over aandoeningen van de speekselklieren, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Welke speekselklieren zijn er?

  • Glandula Parotidea
    Bilateraal, voor en onder het oor. Grootste speekselklier. Ductis mondt uit in de wang thv M1’s in de maxilla.
  • Glandula Submandibularis
    Bilateraal, onder en binnen de kaakhoek van de mandibula. Ductus van Whartoni mondt uit achter het onderfront, naast het tongbandje.
  • Glandula Sublingualis
    Bilateraal in de mondbodem, als een richel langs weerzijden van de tong. De talrijke ducti van Ravini monden uit in de mondbodem.
  • Accessoire speekselklieren / kleine speekselklieren
    +/- 700 stuks, bevinden zich door de gehele mond (labiaal, palatinaal, buccaal en linguaal).

Slijmcysten

Slijmcysten worden veroorzaakt door traumatische beschadiging van een speekselklieruitgang (ductis), waardoor ophoping van speeksel ontstaat. Het uit zich als een roze of blauw doorschemerende zachte solitaire zwelling, welke niet-pijnlijk is. De afwijking wordt het vaakst gezien bij kinderen en jongvolwassenen. Op de onderlip heet de afwijking mucokèle  (“slijmholte”), en in de mondbodem ranula. Behandeling van een mucokèle is enucleatie bij MKA, of in situ laten. Een mucokèle op de bovenlip wordt vrijwel nooit gezien, deze zwelling is zeer verdacht voor een speekselkliertumor.

Behandeling van een ranula is marsupalisatie bij MKA, echter kent deze behandeling een hoge recidiefkans. In dat geval is soms extirpatie van de glandula sublingualis noodzakelijk.
Bij een plunging ranula breidt de ranula zich uit naar de submandibulaire loge, de behandeling bestaat uit intra-orale verwijdering van de ranula én de bijbehorende glandula sublingualis.

Speekselkliertumoren

Een speekselkliertumor uit zich meestal als een solitaire, vast-elastische, circumscripte zwelling welke niet-pijnlijk is. Er is sprake van langzame groei (maanden tot zelfs jaren), en het is klinisch niet zonder meer te onderscheiden van een lymfeklier. Let op: langzaam groeiend betekent niet per definitie dat het om een benigne afwijking gaat! Pijn of (gedeeltelijke) enkelzijdige uitval van de nervus facialis wijst op maligniteit van de glandula parotidea; echter afwezigheid van pijn of uitval sluit maligniteit niet uit. Obstructieklachten zijn zelden tot nooit een symptoom van een primaire speekselkliertumor.

Een speekselkliertumor komt even vaak bij mannen als vrouwen voor (meestal volwassenen), en de oorzaak is onbekend. Een tumor uitgaande van de glandula parotidea komt het vaakst voor, maar is het minst vaak maligne. Een tumor in de glandula sublingualis komt het minst vaak voor, maar is in vrijwel 100% van de gevallen maligne.

Torus palatinus

Een torus palatinus is een benigne beenharde zwelling op het palatum, in de mediaanlijn. De zwelling kan over tijd langzaam toenemen, en is vaak 4-lobbig.  Wanneer de zwelling zich echter links óf rechts van de mediaanlijn bevindt, is deze verdacht voor een (maligne) speekselkliertumor uitgaande van de accessoire speekselklieren.

 

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog

​Jan de Visscher is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot  MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland.

Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies  bekleed. 

Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z