Vitamine D en cariës

Vitamine D en cariës

Een hoger vitamine D-gehalte zou het verlies van gebitselementen met meer dan 20% kunnen verminderen. dr. Barbara M. van Amerongen analyseerde de beschikbare onderzoeken over zonlicht, vitamine D en cariës en het vitamine D-gehalte van Nederlanders. Ook geeft zij een overzicht van de vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad en GrassrootsHealth.

Samenvatting
Cariës en parodontitis zijn beide infectieziekten. Antimicrobiële peptiden (AMPs) zijn natuurlijke antibiotica die een onderdeel van ons immuunsysteem vormen. AMPs doden de orale bacteriën die cariës en parodontitis veroorzaken, mits het vitamine D-gehalte in het bloed hoog genoeg is. Zonlicht of vitamine D-suppletie zorgen voor een voldoende vitamine D-gehalte. Uit recent Nederlands onderzoek bleek dat 59% van de onderzochte personen in de winter een vitamine D-tekort had: een vitamine D-gehalte < 50 nmol/L. Een vitamine D-gehalte van tenminste 50 nmol/L is misschien voldoende voor calciumabsorptie en calciumstofwisseling, nodig voor sterke botten en tanden. Echter voor het immuunsysteem, nodig voor de preventie van ziekten, is mogelijk een vitamine D-gehalte van tenminste 100 nmol/L wenselijk. Een dergelijk vitamine D-gehalte zou het verlies van gebitselementen met meer dan 20% kunnen verminderen.

Cariës en parodontitis
Cariës is de belangrijkste risicofactor voor het verlies van gebitselementen bij jongeren, terwijl bij ouderen, ouder dan 40 jaar, parodontitis de voornaamste risicofactor is. Zowel cariës als parodontitis zijn infectieziekten veroorzaakt door bacteriën.

Cariës
Cariës is dus een infectieziekte. Bacteriën, zoals Streptococcus Mutans, produceren uit suikers zuren, die het tandglazuur en het dentine (tandbeen) demineraliseren (ontkalken/aantasten).

Risicofactoren
De primaire risicofactoren voor cariës zijn snoepen en het niet tweemaal per dag tandenpoetsen met fluoridetandpasta. Minder bekend is dat Ultraviolet B (UVB) straling uit zonlicht en vitamine D-suppletie het risico op cariës kan verminderen Grant 2011; Hujoel 2013.

Vitamine D en tandcariës
Blootstelling aan zonlicht en het risico op cariës

Grant toonde een significante negatieve lineaire samenhang aan tussen cariësprevalentie en de UVB-index in juli Grant 2011. Hoe hoger de UVB-index in juli (in het gebied van 4,0-6,5 kJ/m2) des te lager het cariësrisico. Naast de UVB-index, hangen het gemiddelde aantal uren zonlicht per jaar, de breedtegraad, en de hoogte van het land samen met cariësprevalentie Grant 2011.

In een systematische review bestaande uit 22 publicaties gepubliceerd in 1924 tot 1945 en 2 na die tijd respectievelijk in 1975 en 1989 bevestigde Hujoel de bevindingen van Grant 2011 door in een meta-analyse (met 6 bevindingen) een verband tussen UV therapie en cariës aan te tonen en een reductie van het cariësrisico van 36% Hujoel 2013.

Vitamine D-suppletie en het risico op cariës
In hetzelfde review laat Hujoel zien dat suppletie met vitamine D3 (17 bevindingen) of vitamine D2 (15 bevindingen) geassocieerd is met een vermindert risico op cariës van respectievelijk 51% en 64%. Samengenomen leveren zonlicht/vitamine D-suppletie, 36 bevindingen uit 24 publicaties, een vermindert risico op cariës van maar liefst 53% Hujoel 2013. Let op, drinkwaterfluoridering en fluoridetandpasta zijn pas na 1945 ingevoerd.

Vitamine D-gehalte en het risico op cariës
Een recent Canadese bevolkingsonderzoek bij kinderen van 6 tot en met 11 jaar toonde aan dat een vitamine D-gehalte van ≥ 75 nmol/L in het bloed een vermindert risico op cariës geeft van 39%. Terwijl 40% van de kinderen drinkwaterfluoridering had en 75% van de kinderen de tanden tweemaal per dag poetste met (naar ik aanneem) fluoridetandpasta Schroth 2016.

Reeds in 1928 constateerde May Mellanby dat vitamine D cariës bij kinderen kon de verspreiding van cariës kon voorkomen en tot staan kon brengen. Zij schreef dit toe aan de werking van vitamine D op de calciumstofwisseling. Daarnaast veronderstelde zij destijds al dat vitamine D mogelijk ook een bacteriedodende werking had Mellanby 1928.

Antimicrobiële peptiden en vitamine D
Resistentie tegen antibiotica heeft zich over de wereld verspreid en is een groot probleem voor de volksgezondheid. Midden jaren tachtig is een zoektocht begonnen naar een nieuwe klasse van antibiotica waartegen resistentie moeilijker is op te wekken. Antimicrobiële peptiden (AMPs) zijn natuurlijk voorkomende antibiotica in ons immuunsysteem en spelen een belangrijke rol bij de afweer. Zij doden bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Hierdoor kunnen gezonde personen dragers van pathogene micro-organismen zijn zonder dat dit klinisch tot uiting komt – zij daar ziek van worden van Nieuw Amerongen 2006.

AMPs kunnen hun doelcel snel doden, in vitro vaak binnen enkele minuten. Uit dergelijk onderzoek is gebleken dat de synthetische antimicrobiële peptiden, b-defensines en LL-37, zowel cariogene (cariës verwekkende), als paropathogene bacteriën kunnen doden Ouhara 2005. Het is gesuggereerd om AMPs toe te voegen aan mondspoelmiddel, tandpasta en kauwgom Dale 2005. Ook probeert de farmaceutische industrie geneesmiddelen met AMPs te maken van Nieuw Amerongen 2006.

 Aanvankelijk werd onderzoek naar AMPs gedaan, zonder te beseffen welke centrale rol zonlicht en vitamine D daarbij speelt. Hippocrates (460 – 370 voor Chr.) maakte bij de behandeling van tuberculose (TB) gebruik van zonlicht. Zonlicht en vitamine D zijn, door het toenemend gebruik van antibiotica, bij de behandeling van infectieziekten, zoals TB, op de achtergrond geraakt. Nieuwe inzichten over de werking van vitamine D op zowel het aangeboren als op het verworven afweersysteem hebben de belangstelling voor zonlicht en vitamine D doen opleven.

De genexpressie van één van die AMPs, hCAP18/LL-37, een humane cathelicidine, vindt ondermeer plaats in speekselklieren, speeksel, en orale mucosa Murakami 2002. Het gen van deze humane cathelicidine ligt op chromosoom 3p21.3 Larrick 1996. Buiten de cel en pas op het moment dat antimicrobiële werking vereist is, splitsen proteolytische enzymen het peptidedeel LL-37 van het eiwit hCAP18/LL-37 af Sørensen 2001. Deze stapsgewijze procedure is waarschijnlijk noodzakelijk om de cel te beschermen tegen de cytotoxische werking van LL-37.

In 2004 ontdekten Wang et al. als eersten dat de actieve vorm van vitamine D [het hormoon vitamine D of te wel Wang 2004; Gombart 2005. Voor de vorming van het hormoon vitamine D is de grondstof 25OHD vereist, dat op haar beurt uit zonlicht/vitamine D3 kan worden gemaakt. De vorming van hCAP18/LL-37 bleek ex-vivo direct afhankelijk van een voldoende vitamine D-gehalte [25OHD] Liu 2006. Voorts toonden Dixon et al. in een klinische studie aan dat het hCAP18/LL-37 gehalte in het bloed correleert met het vitamine D-gehalte ≤ 80 nmol/L (32 ng/ml) Dixon 2012. Dit veronderstelt dat een vitamine D-gehalte [25OHD] van tenminste 80 nmol/L (32 ng/ml) noodzakelijk is voor de vorming van voldoende hCAP18/LL-37 en een optimale werking van het immuunsysteem.

Vitamine D-tekort in Nederland
In Nederland varieert het gemiddelde vitamine D-gehalte met de seizoenen. In de winter is het vitamine D-gehalte ~50% lager dan in de zomer Runia 2012.  Uit ander Nederlands onderzoek (n=2503) blijkt dat in de winterperiode 59% van de deelnemers een vitamine D-tekort had: vitamine D-gehalte in het bloed < 50 nmol/L. Maar liefst 30% had een ernstig vitamine D-tekort: vitamine D-gehalte in het bloed < 30 nmol/L en 17% had een vitamine D-gehalte van tenminste 75 nmol/L. Kortom, bij een streefwaarde van 75 nmol/L had maar liefst 83% een vitamine D-tekort. In deze studie is niet nagegaan of de voedings- en suppletieadviezen van de Gezondheidsraad uit 2012 opgevolgd werden Boonman-de Winter 2015. Uit weer ander Nederlands onderzoek (n=2857) bleek dat slechts 6% van de deelnemers met een vitamine D-tekort vitamine D-supplementen gebruikten Brouwer-Brolsma 2016. Ook tijdens de vierdaagse is het vitamine D-gehalte bij 1061 wandelaars gemeten, die veel zonlicht krijgen, omdat zij jaarlijks gemiddeld zo’n 500 kilometer buiten lopen. Gemiddeld bleek het vitamine D-gehalte rond 90 nmol/L en slechts 3% had een vitamine D-tekort: vitamine D-gehalte in het bloed < 50 nmol/L. Slechts 11% van de deelnemers nam dagelijks vitamine D-supplementen Balvers 2016. Mogelijk worden de vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad onvoldoende opgevolgd.

Aanbevelingen
De Gezondheidsraad stelt voedingsnormen op. Voedingsnormen geven aan hoeveel mensen idealiter van een bepaalde stof binnen moeten krijgen om gezond te blijven. De Gezondheidsraad gaat regelmatig na of de bestaande voedingsnormen nog kloppen, of dat ze aanpassing behoeven aan de hand van recente wetenschappelijke inzichten. Voor vitamine D beperkt de Gezondheidsraad zich (vooralsnog) tot aanbevelingen voor de calciumstofwisseling.

Vitamine D-suppletieadvies voor de calciumstofwisseling
Bij de mineralisatie van bot en tanden is, naast calcium en fosfaat, vitamine D nodig. Vitamine D-tekort veroorzaakt rachitis (Engelse ziekte) bij kinderen en osteomalacie, botverlies en botbreuken bij volwassenen. Het kan ook spierzwakte en spierkrampen veroorzaken. De Gezondheidsraad beperkt haar aanbevelingen tot risicogroepen en gaat ervan uit dat een vitamine D-gehalte van tenminste 50 nmol/L voldoende is voor de calciumstofwisseling Gezondheidsraad 2012. Het Voedingscentrum implementeert de vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad (tabel 1).

Tabel 1: Suppletieadvies vitamine D van de Gezondheidsraad

suppletieadvies vitamine D

Voor een vitamine D-gehalte van tenminste 50 nmol/L bij alle gezonde mensen ouder dan 1 jaar is volgens het nieuwe conceptadvies van de European Food Safety Authority (EFSA) een vitamine D-suppletie van 15 mcg/dag mogelijk voldoende EFSA 2016. Door het opheffen van de risicogroepen vereenvoudigt EFSA het vitamine D-suppletieadvies, immers het suppletie-advies geldt dan voor iedereen ouder dan 1 jaar. Ook concludeer ik dat bij niet-gezonde mensen een hogere vitamine D-inname mogelijk wenselijk is. Dit zijn twee hele belangrijke verbeteringen. Vanaf 2017 zal de Gezondheidsraad alle EFSA adviezen over micro- en macronutriënten evalueren en op basis daarvan de adviezen voor de Nederlandse situatie vaststellen, aldus het Voedingscentrum (persoonlijke correspondentie).

Vitamine D-suppletieadvies voor het immuunsysteem
GrassrootsHealth is een Amerikaanse non-profit organisatie waaraan een groep van 48 meest vooraanstaande vitamine D wetenschappers (International Scientists Panel) verbonden is. Zij geven aanbevelingen niet alleen voor de calciumstofwisseling, maar ook voor de werking van het immuunsysteem. Deze wetenschappers zijn het erover eens dat een vitamine D-gehalte tussen 100-150 nmol (40-60 ng/ml) wenselijk is voor de gezondheid van bot (en tanden) en de preventie van ziekten (tabel 2).

Tabel 2: Vitamine D-gehalte [25(OH)D] wenselijk voor de gezondheid van bot en de preventie van ziekten.

prevention
Bekijk vergrootte versie tabel 2 vitamine D gehalte

Bijvoorbeeld, uit wetenschappelijk onderbouwd onderzoek is gebleken dat: Rachitis (rickets) voor 99% voorkomen kan worden met een vitamine D-gehalte van tenminste 47,5 nmol/L en vallen bij vrouwen voor 72% voorkomen kan worden met een vitamine D-gehalte van tenminste 70 nmol/L.

Mondzorgpraktijk

Vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad/het Voedingscentrum
Uw patiënt kan zelf op de website van het Voedingscentrum nagaan of extra vitamine D nodig is ter voorkoming van rachitis, osteomalacie, botbreuken, vallen en spierzwakte: Heb ik extra vitamine D nodig? (tabel 1). Deze aanbevelingen zijn preventief vanuit het oogpunt van de volksgezondheid. Zij beogen een streefwaarde van het vitamine D-gehalte van tenminste 50 nmol/L.

Vitamine D-suppletieadviezen op maat
Uw patiënt met onbegrepen cariës, gingivitis, parodontitis en Candida albicans of met een droge mond kunt u adviseren om te gaan wandelen. Immers uit het vierdaagse onderzoek is gebleken dat deelnemers aan de vierdaagse per jaar zo’n 500 km wandelen hetgeen gemiddeld een vitamine D-gehalte van 90 nmol/L opleverde Balvers 2016.

Ook kunt u (laten) nagaan of er sprake is van een vitamine D-tekort. Een vitamine D-bepaling kost circa €15. Aan de hand van het vitamine D-gehalte kunt u uw patiënt op maat de vitamine D-suppletieadviezen van GrassrootsHealth laten volgen. GrassrootsHealth streeft daarbij naar een vitamine D-gehalte van 100-150 nmol/L. Aangezien er grote individuele verschillen in de respons op vitamine D-suppletie is, is het nodig om de vitamine D-gehalte na enkele maanden liefst in februari opnieuw te meten. Een dergelijk vitamine D-gehalte zou het verlies van gebitselementen met meer dan 20% kunnen verminderen Zhan 2014.

Door:
Dr. Barbara M. van Amerongen, tandarts, verbonden geweest aan de Vakgroep Sociale Tandheelkunde, Universiteit van Amsterdam; Afdeling Tandheelkundige Basiswetenschappen, sectie Orale Biochemie (ACTA) VUmc; Vakgroep Moleculaire Celbiologie en Immunologie, VUmc; Vakgroep Cariologie Endodontologie en Pedodontologie, ACTA.

 

 

Lees meer over: Cariës, Medisch | Tandheelkundig, Mondhygiëne, Thema A-Z