Dentaal trauma: de eerste opvang van een traumapatiënt

Logistiek – stap 1

1. Intake – bewustzijn

Wanneer u te maken krijgt met een patiënt met een dentaal trauma in uw praktijk dan is het belangrijk dat u in eerste instantie rust creëert en uw planning aanpast zodat u genoeg tijd hebt om de betreffende patiënt op te vangen en eventueel te behandelen. Als eerste is er aandacht voor neurologie: u beoordeelt of de patiënt voldoende bij bewustzijn is en dus of u de patiënt überhaupt mag gaan behandelen. Dit betekent dat de patiënt voldoende alert is (patiënt reageert adequaat op vragen) en dat hij/zij goed aanspreekbaar is (patiënt opent ogen als hij/zij aangesproken wordt). Indien dit niet het geval is dan bent u niet de eerste behandelaar. Indien u twijfelt, mag u eerst alleen de essentiële tandheelkundige handelingen uitvoeren om vervolgens de patiënt beter te laten onderzoeken door een specialist.

2. Intake – tetanus

U moet altijd nagaan of uw patiënt een tetanus profylaxe booster nodig heeft. Bij patiënten jonger dan twintig jaar kunt u er vanuit gaan dit in orde is. Bij patiënten ouder dan twintig moet u er rekening mee houden dat de kans groot is dat er een booster nodig is. U kunt hiervoor altijd de site van het RIVM checken

3. Behandeling

Hierbij is het van belang dat u de checklist voor dentale trauma’s handhaaft. U voert eerst uw onderzoek volledig uit voordat u daadwerkelijk start met behandelen.

4. Follow-up – recall

Nadat u de patiënt behandeld heeft, is het van belang om recall afspraken te maken met de patiënt (KNMT richtlijn: 1 week, 3 week, 6 week, 3 maand, 6 maand, 1 jaar, 2 jaar).

Diagnostiek – stap 2

Lichtfoto’s

Begin altijd (ook al is de situatie erg hectisch) met het maken van lichtfoto’s van zowel de extra-orale als de intra-orale situatie. Dit is van belang omdat u dan een nulmeting heeft en daarnaast kan het eventueel handig zijn voor bijvoorbeeld de verzekering.

Klinisch onderzoek

Het uitvoeren van het klinische onderzoek bestaat uit acht stappen. Het is aan te raden om de onderstaande volgorde te handhaven en geen stappen over te slaan.

1. Extra-orale wonden en palpatie van de botranden
2. Wonden aan de orale mucosa/gingiva
3. Kroonfracturen, pulpa-expositie, kleurverandering
4. Verplaatsing van elementen
5. Occlusiestoornissen
6. Mobiliteit van tanden en/of processus alveolaris
7. Percussiepijn en percussiegeluid
8. Reactie op sensibiliteitstest

Röntgendiagnostiek

Hierbij is het van belang dat alle mogelijk betrokken delen op de foto worden gezet. In de meeste gevallen is bij een dentaal trauma het bovenfront aangedaan. Omdat de kans groot is dat het onderfront ook een gedeelte van de klap heeft moeten opvangen is het goed om te overwegen om ook een of meerdere foto’s van het onderfront te maken.

Maak bij röntgenonderzoek gebruik van een parallele techniek. Eventueel kunt u aanvullend, afhankelijk van het soort trauma, overwegen om een CBCT te laten maken.

Weke delen letsel

Prevalentie

Wanneer er een patiënt bij u binnenloopt met een dentaal trauma dan betreft het in een derde van de gevallen ook om een weke delen letsel.

Behandeling

Wanneer er sprake is van een laceratie dan is het belangrijk om ook een röntgenfoto van de weke delen te nemen. Op deze manier komt u er achter of er bijvoorbeeld een stuk tand of straatvuil aanwezig is in de wond. Voor de weke delen geldt in regel een belichtingstijd van 25% van die van een reguliere röntgenfoto. Het behandelen van een laceratie bestaat uit de volgende stappen:

• Het toedienen van lokale anesthesie
• Reinigen – het vuil dient goed verwijderd te worden
• Wondtoilet
• Hemostase
• Sluiten van de wond – gebruik hiervoor altijd geschikt hechtdraad (5×0 of 6×0)
• Nazorg

Wie behandelt een weke delen letsel?

In principe geldt “bekwaam maakt bevoegd”. De keuze is ook afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel. Wanneer er sprake is van weefselverlies moet de patiënt naar de plastisch chirurg verwezen worden. Anders zou u ook kunnen verwijzen naar een huisarts of kaakchirurg.  Tijdens het klinisch onderzoek geldt: van buiten naar binnen. Dus eerste de weke delen onderzoeken en daarna de gebitselementen. Voor het behandelen geldt het tegenovergestelde: van binnen naar buiten. Dus u moet eerst de gebitselementen behandelen voordat u begint met hechten omdat er anders te veel tractie komt op de wond.

Letsel melkelementen

Voor letsel aan melkelementen geldt in de meeste gevallen dat extractie de beste therapie is. U kunt hierop een uitzondering maken wanneer het kind erg coöperatief is en/of het trauma niet te ernstig is. Bij kinderen is het altijd van belang dat u alert bent op huiselijk geweld. In de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld leest u wat u kunt doen.

Soorten fracturen

Kroonfracturen

1. Infractie: barst in glazuur – behoeft geen behandeling
2. Glazuurfractuur: er mist een klein stukje van het element – weinig consequenties, behandeling bestaat uit het restaureren of hoekje terug plaatsen van de betreffende tand.
3. Glazuur-dentinefractuur: dentine ligt boot – dit trauma kan wel consequenties hebben voor het element, behandeling bestaat uit het restaureren van het element. Het is van belang dat het traumaprotocol gehandhaafd wordt.
4. Gecompliceerde glazuur-dentinefractuur: er is sprake van pulpa-expositie – Bij voorkeur wordt de pulpa zo snel mogelijk afgedekt. Bij een kleine expositie kunt u er voor kiezen om een pulpa-overkapping uit te voeren, hierbij is het van belang dat het element niet te veel vervuild is. Grotere exposities of exposities die langer bestaan kunnen beter behandeld worden door middel van een partiële pulpotomie. Bij voorkeur wordt er Biodentine gebruikt om de pulpa af te dekken omdat dit materiaal voor minder verkleuring zorgt dan MTA. Ook hier moet het traumaprotocol gehandhaafd worden.

De prognose van al de hierboven genoemde kroonfracturen zijn vrij goed.

• Bij ongecompliceerde fracturen
  • Nauwelijks complicaties
  • Pulpanecrose 0-6%
  • Overleving element vrijwel 100%
• Bij gecompliceerde fracturen
  • Afhankelijk van duur expositie en gekozen behandeling/ materiaal
  • Pulpanecrose 5-20%
  • Overleving element vrijwel 100%

Kroon-wortelfracturen

Een kroon-wortelfractuur kan zowel gecompliceerd als ongecompliceerd zijn. Een gecompliceerde fractuur waarbij de breuk aan de buccale zijde hoog ligt en aan de palatinale zijde laag (onder het bot) komt het meeste voor. De prognose van het element is afhankelijk van de restaureerbaarheid. Wanneer een element niet of slecht restaureerbaar is dan kan het element eventueel geëxtrudeerd worden zodat restaureren weer mogelijk wordt. Vanuit de literatuur is er onvoldoende data over prognose van kroon-wortelfracturen.

Wortelfracturen

Een wortelfractuur loopt meestal horizontaal. Bij een wortelfractuur is er zowel schade aan de tand als aan het parodontaal ligament. Dit maakt het trauma gecompliceerd en zorgt voor een ongunstige prognose.

De prognose bij een wortelfractuur is onder andere afhankelijk van de locatie van de fractuur: hoe meer coronaal de breuk, hoe minder gunstig. In 20-40% van de gevallen treedt er pulpanecrose op. Ook is er kans op obliteratie (69-73%) en wortelresorptie (60%). Daarbij is de kans op oppervlakteresorptie het grootst (deel van de genezing) en treden ontstekingsresorptie en ankylose zeer zelden op.

Bij een wortelfractuur kunnen er drie soorten genezing optreden.

1. Het optreden van calcificatie, deze kans is het grootst als het element goed gerepositioneerd is.
2. Ingroei van bindweefsel
3. Ingroei van bot, deze kans is het grootst wanneer het coronale deel niet goed te repositioneren is.

 

Kathelijn Voet studeerde tandheelkunde aan ACTA. Na haar afstuderen in 2004 ging zij aan de slag bij de Koninklijke Marine, waar zij als algemeen militair tandarts werkte in Den Helder, in het Caribisch gebied en aan boord van verschillende schepen. In 2012 voltooide Kathelijn de opleiding tot endodontoloog aan ACTA. Op dit moment is zij regiomanager van defensielocatie Den Helder, waar zij ook als endodontoloog werkzaam is.

Bart van den Heuvel studeerde tandheelkunde aan ACTA en vervulde aansluitend zijn dienstplicht bij de Koninklijke Marine als tandarts bij het Korps Mariniers. In 1995 verliet hij de dienst om de opleiding tot endodontoloog te volgen. Naast de opleiding werkte hij in diverse tandartspraktijken, waarna hij terugkeerde bij de Marine als Hoofd Tandheelkunde Den Helder en later als Hoofd Tandheelkundige Dienst Zeemacht. Sinds de oprichting van de Defensie Tandheelkundige Dienst in 2016 is Bart commandant van deze dienst.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Kathelijn Voet en Bart van den Heuvel tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?