Restaureren van natuurlijke elementen

Restaureren van natuurlijke elementen

Wanneer er een lokaal tandheelkundig defect ontstaat, is het zinvol om er achter te komen waarom het juist dit element betreft. Met een grondige systematische (risico-) analyse van de hele mond kan dit achterhaald worden. Belangrijk voor de duurzaamheid is het bereiken of handhaven van de optimale morfologie van gebitselementen in optimale relatie ten opzichte van elkaar.

Slijtage: voorspellende factoren

Onderstaande factoren spelen een rol bij het ontstaan en de mate van slijtage.
– Parafuncties zoals bruxisme en klemmen kunnen de snelheid van slijtage beïnvloeden.
– Te vlakke occlusale morfologie in de zijdelingse delen zorgt voor meer bewegingsvrijheid (grotere kauwamplitude) met afwezigheid van disclusie aan de niet-actieve zijde. Met als gevolg een groter risico voor slijtage.
– Afwezigheid van hoektand geleiding zorgt ervoor dat met name de elementen in de zijdelingse delen zwaarder belast worden bij laterale bewegingen waardoor deze elementen meer onderhevig zijn aan slijtage.
– Te steile interdigitatie zorgt voor een niet gelijk verdeeld krachtenspel.
– ‘Restricted envelope’ in front en/of zijdelingse delen. Dit betekent dat gebitselementen elkaar in de weg staan tijdens kauwbewegingen.

Mutually protected occlusion

Kenmerken voor (wederzijdse) bescherming en optimale krachten verdeling zijn:

  • Front beschermt zijdelingse delen tijdens functie
    o Geleiding door front tijdens functie
    o Juiste ‘envelope of function’: het bewegingspad van de onderkaak wordt bepaald door de stand en vorm van de gebitselementen.
    o Er treedt disclusie op in de zijdelingse delen
  • Posterior beschermt front tijdens rust
    o Tijdens rust is het meeste contact aanwezig in de zijdelingse delen
    o Tijdens rust is er minder contact aanwezig in het front
    o De ‘intercuspal relationship’ zorgt voor een goede krachtverdeling

Risico inventarisatie

Hoe kunnen we deze gevaren voor dentitie in een vroeg stadium al ontdekken?

  1. Het eerste symptoom is vaak vormverandering van weefsel van de zwakste schakel.
  2. Meten is weten.
    Er is weinig variatie in hoe lang en hoe breed elementen zijn. Door elementen op te meten kan ontdekt worden waar de gevaren zitten.
  3. Intermaxillary relationship.
    De morfologie van de gebitselementen bepaalt de bewegingsbanen bij bewegingen. Wanneer de morfologie niet klopt, is dit zichtbaar: vorm volgt functie. Krachten kunnen gereduceerd worden door de morfologie opnieuw aan te brengen en de ideale interdigitatie kan bereik worden door te restaureren of door orthodontische behandeling.

Systematic approach

Hoe pakt u een dergelijke casus zo gestructureerd mogelijk aan? Om zo duurzaam en voorspelbaar mogelijk te werken moet er systematisch gewerkt worden.

1. Anamnese

Tijdens de anamnese moet er achterhaald worden waar de risico’s liggen en of er sprake is van een functioneel of parafunctioneel probleem. Dit is bepalend voor de behandeling. Functionele problemen zijn te herkennen aan het feit dat de symptomen aanwezig zijn in de richting van de bewegingsbeperking. Parafunctionele problemen zijn te herkennen aan slijtage in alle richtingen en zijn onafhankelijk van functionele aspecten.

2. Extra- en intra-oraal onderzoek

Hoe ziet het profiel er uit van de patiënt, wat is de angle classificatie en is er sprake van een diepe beet?

3. Beoordelen risico’s

Spelen bij de patiënt parodontale, biologische, structurele, functionele en/of persoonlijke factoren in min of meerdere mate een rol?

  • Parodontaal
  • Biologisch (cariës/erosie)
  • StructureelDe hoeveelheid restweefsel van het element bepaald de draagkracht.
  • Functioneel
    Hieronder vallen afwezigheid hoektandgeleiding en (te) vlakke geleiding in het front. Functionele risicofactoren kunnen aangepakt worden door de stijlstand van het front aan te pakken, disclusie te creëren in de zijdelingse delen en/of hoektandgeleiding aan te brengen.
  • Persoonlijk
    Voorbeelden zijn stress met klemmen/knarsen tot gevolg en of een patiënt wel of niet therapietrouw is. Wanneer een persoon veel stress heeft, kan een psycholoog ingeschakeld worden en/of een knarsplaat vervaardigd worden.

4. Bepaal tot welke groep de patiënt behoort.

  • Groep 1: Verandering van de vorm van gebitselement.
    De vorm van het gebitselement is veranderd maar er is geen sprake van positieverandering. Therapie bestaat uit het herstellen van de vorm.
  • Group 2: Verandering in positie van gebitselement.
    Infraocclusie ten gevolge van slijtage leidt tot positieverandering van gebitselementen. Daarom moet eerst de positie van element hersteld worden met behulp van orthodontie. Wanneer een patiënt geen orthodontische behandeling wil dan is er een compromis: vorm-compensatie in plaats van vorm herstel. Er is altijd een opwas nodig voor vorm compensatie.
  • Group 3: Skeletale discrepantie
    Wanneer er sprake is van een skeletale malocclusie dan is de meest voorspelbare behandeloptie het uitvoeren van een chirurgische correctie in combinatie met orthodontie en gevolgd door het herstellen van de vorm. Compromis 1 bestaat uit alleen orthodontie en vormherstel. Compromis 2 bestaat uit alleen vorm compensatie. Compromisbehandelingen zijn niet altijd mogelijk.

5. Referentie analyse.

Aan de hand van de onderstaande punten wordt er inzicht gegeven in wat er nou precies gebeurd in de mond van de patiënt. Met behulp van deze 11 punten kan er een gezicht gerelateerde planning gemaakt worden. Met een mock-up kan dit eventueel uitgeprobeerd worden.

  1. Incisal edge position upper CI
  2. Inclination upper CI
  3. Midline
  4. Occlusal plane upper jaw
  5. Incisal edge position lower CI
  6. Inclination lower CI
  7. Occlusion plane lower jaw
  8. Vertical dimension
  9. Width-length ratio
  10. Gingival margin position
  11. Cemento enamel junction

6. Uitvoering

Bespreek het probleem met bijpassende plan met uw patiënt en bespreek eventuele consequenties als er stappen in het plan worden overgeslagen.

De grootste stabiliteit, duurzaamheid en voorspelbaarheid kan alleen gehaald worden bij het uitvoeren van alle nodige stappen. Wanneer er stappen worden overgeslagen (bijvoorbeeld orthognatische chirurgie en/of orthodontie) dan moet de patiënt er bewust van worden gemaakt dat er altijd een veel hoger functioneel risico is (grotere kans op vervangen restauraties etc.).

Directe versus indirecte restauratie

Wat is nu een goede indicatie voor het kiezen van een directie of indirecte restauratie? Hierbij is de vuistregel dat er voor directe restauratie gekozen kan worden wanneer er genoeg referentie is voor morfologie. Wanneer er geen referentie is, kan deze gecreëerd worden door bijvoorbeeld de directe restauratie in delen te maken. Wanneer er geen referentie is of deze niet gecreëerd kan worden, moet er gekozen worden voor een indirecte restauratie.

Conclusie

Omdat we weten dat het principe van wederzijdse bescherming klopt, kan er voorspelbaar en duurzaam gewerkt worden.

Dr. Sjoerd Smeekens studeerde in 1997 af aan de KUN (Nijmegen). In 2006 behaalde hij de Zwitserse specialisatie in de reconstructieve tandheelkunde (parodontologie, implantologie, restauratieve en prothetische tandheelkunde) en in 2008 volgde de Duitse specialisatie in de prothetische tandheelkunde en materiaalkunde. Op dit moment heeft hij een Kliniek & Academie voor Reconstructieve Tandheelkunde in Beuningen en geeft nascholing binnen deze integrale tandheelkundige specialisatierichting. Sinds 2010 is hij bestuurslid van de Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde (NVVRT). In oktober 2010 is hij door de European Prosthodontic Association (EPA) officieel erkend als specialist in prosthodontics.

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing dr. Sjoerd Smeekens tijdens het congres Restaureren van Bureau Kalker.

Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z/