De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Dilemma’s in behandelplanning: een endo doen of niet?

Tandartsen worden regelmatig geconfronteerd met klachten die niet goed te duiden zijn of met elementen waarvan de prognose onzeker is. Moeten we bijvoorbeeld een element met een crack wel of niet endodontisch behandelen, en wat is dan de prognose? Verslag van de lezing van Marga Ree, tandarts en endodontoloog met 40 jaar praktijkervaring.

De lezing van Marga Ree was interactief, gericht op casussen. Congresdeelnemers konden na het zien van elke casus via hun telefoon stemmen welk behandelplan en diagnose zij zouden kiezen. Vervolgens gaf zij een theoretische onderbouwing van de gemaakte keuzes hierin. In dit verslag is deze theoretische onderbouwing opgenomen.

Wortelfracturen

Bij trauma aan een front-element loopt een horizontale fractuur vaak schuin, van hoog buccaal naar laag palatinaal. Verrassend genoeg vertoont 75% van deze elementen met een fractuur over tijd géén pulpanecrose; pas wanneer er wel sprake is van necrose dient er een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in het coronale breukdeel.

Na trauma van de blijvende boven-incisieven wordt zeer regelmatig obliteratie van het pulpakanaal in het apicale breukdeel waargenomen. Des te meer apicaal de fractuur zich bevindt, des te hoger de overlevingskans van het element. Reponeer na trauma het coronale breukdeel en spalk gedurende 4 weken. Cervicale fracturen moeten meestal veel langer worden gespalkt, namelijk 3-4 maanden.

Wortelfracturen in het cervicale deel hebben een significant slechtere langetermijnprognose. Bij dit type fractuur gaat het element vaak verloren door de sterk verhoogde mobiliteit, door endodontische complicaties of secundair trauma.

Diagnose

Om een correcte diagnose te kunnen verkrijgen, is de historie van de betreffende elementen van belang zijn. Soms draineert een peri-apicale infectie van een element via het parodontaal ligament van een buurelement, waardoor de behandelaar op het verkeerde been kan worden gezet. Het is dus belangrijk niet meteen op het eerste gevoel af te gaan. Zelfs pulpatesten, hoewel vaak nuttig, hebben hun beperkingen.

Ongunstig behandelresultaat

Een endodontische behandeling kan om diverse redenen falen:

  1. Onjuiste inschatting vóór de behandeling:
    • Incorrecte diagnose
    • Onderschatten van moeilijkheidsgraad
    • Behandelen van elementen met een dubieuze of slechte prognose
  2. Complicaties tijdens de behandeling:
    • Onvoldoende desinfectie
    • Iatrogene schade
    • Onvolledige kanaalvulling
  3. Onvoldoende restauratieve follow-up

Cracks

Wanneer er vooraf een crack zichtbaar is bij een element dat endodontisch moet worden behandeld, dan lijkt het aantrekkelijk om deze hele crack éérst uit te boren, maar doe dat niet! De fractuurlijn kan hooguit worden opgenomen in een ideale toegangscaviteit. Dit kan nuttig zijn om de uitbreiding van de crack te beoordelen. Verwijderen van de fractuurlijn onder de glazuur-cementgrens is vrijwel nooit geïndiceerd.

De tweede molaar in de onderkaak vertoont het vaakst een crack, uit onderzoek is gebleken dat 25% van de onderzochte elementen met een barst tweede ondermolaren betrof. Dit is ook logisch omdat, net als bij een notenkraker, dichtbij het scharnierpunt de meeste kracht wordt uitgeoefend. Het is lastig te bepalen wanneer een crack in een randlijst te diep loopt om het element te kunnen behouden, maar het kantelpunt ligt ongeveer bij een pocket van 6 mm ter plaatse van de crack. Wanneer de pocket < 6 mm is, dan is de overleving na 2 jaar 97%, maar bij een pocket > 6 mm, nog maar 74%. Als er bijvoorbeeld distaal van de 47 een pocket van 7 mm zit én de patiënt is tevens een bruxist, dan is het voorspelbaarder om het element te extraheren. Dit moet natuurlijk in goed overleg met de patiënt gebeuren, waarbij de verwachtingen van de patiënt belangrijk zijn. Is de patiënt bijvoorbeeld al tevreden als het element nog 1 á 2 jaar in de mond kan blijven zitten, zodat hij kan sparen voor een implantaat of de verzekering kan aanpassen, dan kan het de moeite waard zijn toch nog een endodontische behandeling uit te voeren. Uit onderzoek onder elementen met een barst, bleek na een endodontische behandeling 90% overleving van deze elementen na 2 jaar. Wanneer een element solitair staat, een pijler-element is of een terminaal element is, heeft het element een beperktere overlevingskans.

Factoren die van invloed zijn bij een element met een barst

  1. Pocketdiepte (> 6 mm);
  2. Parafuncties (bruxisme, occlusie- en articulatie);
  3. Aan/afwezigheid van buurelementen;
  4. Element type;
  5. Locatie van het element;
  6. Verwachtingen van de patiënt.

Wanneer er een barst over de hele bodem van de pulpa loopt (vaak een crack van mesiaal -> distaal) dan is het element meestal niet meer te redden en moet deze geëxtraheerd worden. Laat daarna de keuze voor wel of niet vervanging van het element aan de patiënt. De patiënt kan zichzelf hierbij afvragen; kan ik nog steeds goed functioneren, ziet het er esthetisch niet storend uit, ervaar ik geen pijn? Hierbij is het heel belangrijk de patiënt te behandelen, en níet een röntgenfoto!

Wanneer je een crack vermoedt in een element, is het belangrijk eerst ál het restauratiemateriaal te verwijderen om het element goed te kunnen inspecteren. Uit onderzoek blijkt er 2x zo vaak een crack te lopen, dan er vooraf wordt vermoed.

Helaas komt het soms voor dat een volledig gaaf element necrotisch raakt, zonder de aanwezigheid van cariës, geen restauratie aanwezig en geen trauma in de anamnese. Er is dan vaak sprake van een zogeheten fractuur necrose. De oorzaak hiervan blijkt dan een longitudinale crack te zijn. Er is dan vaak een pocket van zeker 6 mm aanwezig, en het element is extreem pijnlijk bij bijten.

Aanbevelingen bij cracks

  1. Controleer de pocketdieptes;
  2. Verwijder de gehele restauratie en her-beoordeel de uitbreiding van de crack;
  3. Voer een endo uit indien geïndiceerd, en behoud zoveel mogelijk coronaal dentine;
  4. Indiceer knobbel-overkappende restauraties op elementen met cracks zonder storende excursies;
  5. Informeer de patiënt dat deze elementen een minder goede prognose kunnen hebben door de aanwezigheid van cracks.

Na een endodontische herbehandeling kan na 3 weken de pocket al minder worden. Daarna kan er een knobbel overkappende restauratie worden vervaardigd en het element wordt opgevolgd. Er hoeft niet standaard voor een volledige kroon-omslijping te worden gekozen bij elementen in de zijdelingse delen na een endodontische behandeling. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid glazuur en dentine dat verloren is gegaan. Wanneer er enkel een occlusale toegangsopening is, of wanneer er slechts 1 randlijst doorbroken is, kan er worden volstaan met een directe restauratie. Wanneer beide randlijsten doorbroken zijn, en er dus meer dentine en glazuur afwezig is, is een indirecte restauratie aanbevolen.
De aanwezigheid van een ferrule van 1.5-2 mm heeft een gunstig effect op de breukweerstand van elementen die endodontisch zijn behandeld. Soms is de ferrule incompleet, maar dit is nog altijd beter dan helemaal geen ferrule!

Om meer ferrule te verkrijgen, kan er gekozen worden voor een orthodontische extrusie of een kroonverlenging. Bij een kroonverlenging is er sprake van een ongunstigere kroon-wortelverhouding.

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de primaire oorzaak voor het falen van een endodontisch behandeld element structureel van aard is, door het ontstaan van cracks en wortelfracturen, gevolgd door cariës profunda. Marga Ree heeft onderzoek gedaan naar endodontische behandelde en gerestaureerde elementen in haar eigen praktijk. Van de 452 elementen waren er na een follow-up van minimaal 20 en maximaal 39 jaar slechts 50 geëxtraheerd. De overleving was dus 89%.
72% van de elementen waren molaren, en 64% waren pijler- of terminale elementen.

Algemene aanbevelingen

  1. Behoud zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale gebied, om de levensduur te maximaliseren;
  2. Restaureer endodontische toegangscaviteiten meteen en overkap verzwakte knobbels met adhesieve restauraties na een endodontische behandeling;
  3. Bescherm endodontische elementen tegen toekomstige vermoeidheidsbreuken door het reduceren van niet-axiale belasting;
  4. Controleer endodontische elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van een wortelfractuur.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Zij is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in zeker 30 landen over de hele wereld. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt momenteel als endodontoloog in een multidisciplinaire praktijk in Amsterdam.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree, tijdens het NVvE lustrumcongres.

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Kindertandbederf

Gewoon gaaf & NRCT – maximaal communicatief, minimaal invasief

De wijze waarop wij als mondzorgprofessionals de preventie en behandeling van cariës bij jeugdigen aanpakken is aan verandering onderhevig. Dit wordt geïllustreerd door de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’. Verslag van de lezing van Lina Jasulaityte over de wetenschappelijke basis en de dagelijkse praktijk van het Gewoon Gaaf-concept.

Kindertandheelkunde anno nu

“Een duurzaam en gaaf gebit voor zoveel mogelijk kinderen”, uit een enquêteonderzoek over mondzorg bij kinderen onder tandartsen, bleek dat dit het algemene doel was. Tandartsen gaven aan de volgende doelen te hebben:

  1. Goede zorg te willen leveren
  2. Werkelijk iets aan de gezondheid te willen bijdragen
  3. Het leveren van zinvol werk, werkplezier en blije, gezonde, niet-angstige patiënten

Waar staan we nu?

De mondgezondheid is in de in de periode sinds 2005 verbeterd en dit is grotendeels te verklaren door de toepassing van Gewoon Gaaf. Bij ongeveer 25% van de jonge kinderen is er sprake van cariës (in dentine) (Signalement Mondzorg, 2018). Onder deze groep vallen vaak kinderen met een laag sociaaleconomische-status (SES), een buitenlandse afkomst en een meer complexe achtergrond. Deze groep kunnen wij minder goed begrijpen en inleven in hun situatie is lastig, en hierdoor is gedragsverandering lastiger. Daar moeten we tijd voor nemen.

Traditionele tandheelkunde versus Gewoon Gaaf

De reden dat de traditionele strategie (boren en vullen) onvoldoende werkt, komt doordat cariës een ziekte is die afhankelijk is van gedrag. Met het boren en vullen van de caviteiten wordt de ziekte bij het kind niet gestopt, dit kan alleen door gedragsverandering.

Er zijn steeds meer praktijken die de methode Gewoon Gaaf toepassen. Uit de literatuur is gebleken dat caviteiten inactief kunnen worden zonder te vullen (Nyvad B, Fejerskov O. 1986; Mijan M et al. 2014; Hansen NV, Nyvad B. 2017). Bij de Gewoon Gaaf methode en de uitbreiding daarvan, het NRCT concept, ligt de focus op het stoppen van de cariës en het zo minimaal invasief mogelijk behandelen van caviteiten. Communicatie is hierin erg belangrijk, de ouders moeten zich er bewust van worden gemaakt dat alleen zij degenen zijn die de ziekte kunnen vertragen en stoppen.

De traditionele strategie (boren en restaureren) moet dus losgelaten worden omdat hierbij niet de ziekte maar alleen het symptoom aangepakt wordt. De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ is een hulpmiddel om cariës als ziekte aan te pakken.

Gedragsverandering

Om de Gewoon Gaaf methode en NRCT concept succesvol te laten zijn is er gedragsverandering nodig bij de ouders maar ook bij tandartsen. Wat zijn de valkuilen/struikelblokken? Hoe bereik je deze gedragsverandering?

Gedragsverandering bij ouders

  • Ouders zien ‘het vullen’ vaak als behandeling van de ziekte en worden daarom passief.
  • Het is belangrijk ouders te vertellen dat cariës een ziekte is en dat zij de enige zijn die deze ziekte kunnen stoppen.
  • Adviseren en informeren is onvoldoende om gedrag te veranderen, er is motiverende gespreksvoering nodig.
  • Bespreek ‘doe-het-zelfjes’. Ouders moeten betrokken worden omdat zij de belangrijkste behandelaars zijn van de cariës.

Gedragsverandering bij tandartsen

Voor veel tandartsen in het een drempel om over te stappen naar het NRCT concept. Redenen hiervoor zijn:

  • Het niet of minder invasief behandelen voelt minder vertrouwd.
  • Angst dat de situatie onbeheersbaar wordt.
  • Tandartsen zijn gevoelig voor het commentaar van andere collega’s.
  • Esthetische aspecten, bijvoorbeeld de donkere verkleuring door de behandeling van zilverdiaminefluoride.
  • Tandartsen werken onder tijdsdruk en moeten snel prestaties leveren, terwijl coaching, motiveren en ondersteunen in gedragsverandering meer tijd in beslag neemt.

Motiverende gespreksvoering

Er is dus gedragsverandering nodig. Tandartsen denken vaak (onterecht) dat het verschaffen van informatie tot gedragsverandering leidt. Er is meer nodig omdat veel patiënten snel vergeten wat er gezegd wordt. Daarnaast veranderen mensen alleen als ze dit zelf ook willen. Motiverende gespreksvoering is vanuit de wetenschap de meest effectieve manier om gedrag te veranderen.
De speerpunten van motivational interviewing:

  • Mensen raken vooral overtuigd van wat ze zichzelf horen zeggen.
  • Laat mensen zelf praten (stel vragen) en laat ze hun eigen ideeën uitspreken (luister).
  • Probeer ‘aha-momenten’ te initiëren en laat ouders zelf met oplossingen komen.
  • Wat mensen doen is vaak gebaseerd op gevoelens en overtuigingen.
  • Probeer te begrijpen waarom mensen bepaald gedrag laten zien en toon hier begrip voor. Veel gedrag komt voort vanuit onzekerheid en bezorgdheid. Door dit bespreekbaar te maken, kun je samen met de ouders tot een nieuwe oplossing komen. Een aantal voorbeelden:
    • Het geven van suiker/zoetigheid wordt in veel culturen gezien als het geven van liefde.
    • Sommige kinderen krijgen de hele nacht door borstvoeding omdat ouders bang zijn dat hun kind hongerlijdt.
    • Ouders willen hun kind geen ‘poetstrauma’ bezorgen en poetsen alleen als hun kind daar zin in heeft.
    • De gedachte dat fluoride slecht is voor je kind. Een ouder wil een kind natuurlijk geen slechte dingen geven.

Hoe geef je op een effectieve manier advies?

  • Biedt het in kleine hapjes aan.
  • Vraag eerst om toestemming (ongevraagd advies is als spam).
  • Vraag om toestemming – geef advies – vraag wat ze ervan vinden (sandwich).

Gewoon gaaf

Het Gewoon Gaaf principe is ontstaan in Denemarken. Erik Vermaire heeft dit principe onderzocht in Nederland en met zijn resultaten is de Gewoon Gaaf methode ontwikkeld.

Stappen richtlijn ‘gewoon gaaf’

  1. Onderzoek risicoprofiel
    Wordt het advies cariëspreventie gevolgd? Vraag wat ze nu al doen om de mond gezond te houden.
  2. Mondonderzoek
    Is er sprake van cariësactiviteit? Is er plaque aanwezig? Kijk in de mond en laat de ouder(s) meekijken.
  3. Oefening zelfzorg, plaque kleuren
    Laat de ouders actief meedoen. Het is belangrijk ouders te vertellen dat ze dwars op de tandboog moeten poetsen, met name bij doorbrekende zessen.
  4. Maak het begrijpelijk
    Leg het cariësproces uit aan de hand van plaatjes of spelletjes (zie ook KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’)
  5. Verbetering zelfzorg
    Gebruik motiverende gespreksvoering en stel open vragen. Vraag of je mag vertellen.
  6. Bespreek de doelen met ouders
    Wat is haalbaar? Welke factoren (suikerinname, poetsgedrag, fluoride) kunnen er aangepakt worden?
  7. Noteer de bevindingen, obstakels en besproken doelen
  8. Bespreek het terugkom-interval
    Daarbij is het belangrijk dat je dit de ouders zelf laat bepalen.
  9. Evaluatie
    Bespreek tijdens een evaluatiebezoek wat er gelukt is, niet alleen qua resultaat maar waardeer ook de inspanning. Bespreek ook de obstakels en ga na of de doelen wel of niet te hoog waren. Het helpt om de communicatie te ondersturen met mond- en röntgenfoto’s.

KIMO-richtlijn

De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ laat zien dat het toepassen van NRCT, met ‘gewoon gaaf’ als basis, wordt aanbevolen als eerste stap bij kinderen met gecaviteerde laesies in het melkgebit.

Gecaviteerde laesie

De focus ligt op communicatie en het toepassen van beperkte middelen op elementsniveau (NRCT). Caviteiten moeten toegankelijk gemaakt worden voor goede reiniging.

  1. Overweeg de volgende behandelopties (of een combinatie daarvan):
    • Fluoridevernis totdat de laesie arrested is
    • Zilverdiaminefluoride
    • Afdekken caviteitsbodem met glasionomeercement
  2. Is NRCT niet toereikend? Overweeg een van de volgende behandelingen toe te passen:
    • Intensivering NRCT: motiverend gesprek, begeleiding, meer beperkte middelen op element niveau
    • Restauratie volgens minimaal invasieve tandheelkunde
    • Hall kroon

Niet-gecaviteerde laesie

Een caviteit is niet gecaviteerd wanneer er sprake is van een klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur. Op de röntgenfoto bevindt de caviteit zich in de buitenste een derde van het dentine. Er is voor deze laesies geen invasieve behandeling nodig, de foto’s moeten wel duidelijk besproken worden en de zelfzorg moet wel veranderd worden.

Wanneer wordt er nog wel voor een restauratie gekozen?

Een restauratie moet worden gezien als een noodgreep ter ondersteuning van gedragsverandering en wordt alleen gebruikt wanneer het niet anders kan. Een (minimaal invasieve) restauratie is sneller geïndiceerd bij:

  • Kinderen met een lage weerstand of medische problematiek
  • Situatie rondom het kind, gezinssituatie
  • Ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperkingen, psychische problematiek
  • Diepte, ontoegankelijkheid en activiteit van de laesie (grote kans op pijn en ontsteking)
  • Als het cariësproces ondanks alle maatregelen niet stopt
  • Voedselimpactie door verloren contactpunt

Lina Jasulaityte is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft zij als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. In 2008 ging zij werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen. Het grootste deel van haar werk besteedt zij aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexø methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt haar kennis van pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitair diploma in 1989) heel goed van pas. Geduld, enthousiasme en een positieve benadering kan de levens van de kinderen en ouders positief beïnvloeden.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Lina Jasulaityte tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Stadium

Verslag internationale conferentie sporttandheelkunde, UCL Sports Dentistry

In oktober vond in het Twickenheim Stoop Stadion in Londen een tweedaagse internationale conferentie plaats voor tandartsen die onderzoek doen bij topsporters en hierover hun resultaten bespreken. Er waren sprekers uit verschillende landen waaronder Amerika, Brazilie, India, Frankrijk, Duitsland en Spanje. Jolanda Gortzak, gespecialiseerd in mondgezondheid bij (top)sporters, reisde af naar dit evenement. Lees haar verslag.

Wat is UCL Sport Dentistry?

UCL Sport Dentistry is een onderdeel van UCL Eastman Dental Institute Centre of Oral-Health and Performances. Zij promoten de mondgezondheid in de sport om de prestaties, de algehele gezondheid en het welzijn van atleten te verbeteren. Als onderdeel van het UCL (University College Londen) werken zij samen met een breed scala aan klinische en academische disciplines en in het bijzonder met het Institute of Sport, Exercise and Health (ISEH). Microbiologie en materiaalwetenschappelijk onderzoek aan de UCL Eastman is toonaangevend in de wereld. De vaardigheden worden gebruikt om de problemen van mondgezondheid te onderzoeken en om effectieve interventies te ontwikkelen. UCL Sport Dentistry heeft voor de komende vier jaar de erkenning gekregen van het Internationaal Olympisch Comité als IOC-onderzoekscentrum voor de preventie van letsel en de bescherming van de gezondheid van atleten.

Sporttandheelkunde – een waardevolle aanvulling

Naarmate recreatieve sport populairder wordt en de eisen die aan professionele atleten worden gesteld toenemen, wordt het belang van een goede mondgezondheid erkend als essentieel voor prestaties. Verschillende onderzoeken tonen aan dat topsporters vaak meer mondaandoeningen, tandbederf en tandvleesontsteking hebben dan de gewone bevolking. Veel atleten hebben gemeld dat hun mondgezondheid een negatief effect heeft op hun prestaties, evenals op hun vermogen om te eten, te ontspannen, te slapen en zelfs te glimlachen. Ook worden veel atleten blootgesteld aan een verhoogd risico op trauma tijdens training en wedstrijden. Dan hebben wij het nog niet over wat trauma en mondgezondheid mentaal doet met een atleet. Dr. Umair Mohammed – MSc-student sporttandheelkunde -zei:

“Onderwijs en preventie voor atleten is van het grootste belang. Als we willen dat ze slagen, moeten we de fysieke en mentale processen begrijpen die ze doormaken tijdens voorbereiding en de competitie”.

Samenwerking tussen atleten en hun medische staf is dan ook nog steeds een grote uitdaging. Onderzoek toont aan dat de sporttandarts een waardevolle aanvulling zou kunnen zijn binnen het medisch team van de atleet. Echter zijn er nog twijfels over de vaardigheden/deskundigheden om volledig te kunnen integreren binnen het medisch team van de atleten. Een “pitch side role” binnen sporten waarbij het risico op aangezichtstrauma en blessures groot is, wordt eerder geaccepteerd als deskundige aanvulling. Er is nog een lange weg te gaan als het gaat over preventie. Meer bewustwording , kennisoverdracht, onderzoek en publicatie is de horde die wij als tandheelkundig professional nog moeten nemen.

Verslag van de conferentie

De conferentie werd geopend door dr. Peter Fine, één van de organisatoren, en directeur sporttandheelkunde MSc-programma via UCL Eastman Dental Institute. Er waren 4 keynote speakers en 12 seminar speakers uitgenodigd. De conferentie was onderverdeeld in 3 thema’s: “Mond- en aangezichtstrauma bij topsport, Mondgezondheid en topsport en De rol van de sporttandarts binnen de topsport”. Diverse onderwerpen passeerden de revue zoals sporttandheelkunde en endodontische overwegingen, screening van atleten, de ervaring van een psycholoog en de eisen binnen de topsport. De clubarts en een speler van de Harlequins (Rugby Footbal Club, gehuisvest in de Stoop) waren uitgenodigd om hun ervaringen te delen over mond- en aangezichtstrauma en het dragen van een mondbeschermer. Dit werd geïllustreerd door middel van video’s.

Mondbeschermers

Ook was er een interessante bijdrage over een onderzoek gericht op de impact van mondbeschermers op de Vo2maxx van de atleet, gemeten in twee posities van de mandibula. De reden om dit te onderzoeken was dat atleten zelf aangeven dat het dragen van een mondbeschermer een negatieve invloed heeft op de aerobe prestaties. De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat de mondbeschermers – gemeten in de twee verschillende kaakposities – de aerobe prestaties niet lijken te verbeteren, maar ze ook niet in gevaar lijken te brengen in vergelijking met de resultaten van de controlegroep zonder mondbeschermers.
Deze resultaten kunnen worden gebruikt om het dragen van mondbeschermers bij contactsporten aan te moedigen.

Relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel
Een ander interessant onderzoek ging over de relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel bij gezonde sporters. Dit onderzoek is interessant omdat aan de hand van de cortisollevels in speeksel ook de vrije cortisol levels – die in je lichaam circuleren – gemeten kunnen worden en tevens een index is om het stresslevel te meten na fysieke activiteit/inspanning. (Gatti en De Palo, 2011 *)

Mondgezondheid van atleten

De tweede dag van de conferentie ging meer over de mondgezondheid van atleten, de impact van de orale bacteriën op de atletische prestaties en blessures. 20%-30% van de atleten geven zelf aan last te hebben van mondproblemen en dat dit hun training en prestatie beïnvloedt.

Prof. Ian Needleman showde een conceptueel model vanuit het welbevinden van de atleet. Ook werd er gesproken over hoe de kansen van gedragsverandering te vergroten aan de hand van een gedragsverandering model (Michie et all, 2011**).

Niveau’s van interventies

We moeten op meer niveau’s inzetten wat betreft interventies. Er werd gesproken over twee levels delivery intervention.

– Level 1:

Aan Wie?

Antwoord: Het gehele team , bestaande uit atleten, coaches, performance directors, fysiotherapeuten, voedingsdeskundigen etc.

Wat moet je vertellen?

Een 10 minuten (niet langer) presentatie gefocust op motivatie en drie 90 seconden video’s over kennisoverdracht en vaardigheden om mondgezondheidsgedrag uit te voeren.

– Level 2

Aan Wie? Aan de atleet zelf (individueel)

Wat te doen?

Een mondgezondheid screening en persoonlijk advies. Geef een toolkit of een mondverzorgingsset mee. Als laatste wordt geadviseerd om twee keer per jaar een check-up te doen bij de tandarts /mondhygiënist. Poets twee keer per dag de tanden met een tandpasta waarin een hoge dosis fluoride aanwezig is ( >1,350 ppm). Tandpasta met een dosis van 5000 ppm wordt niet geadviseerd. Wel is het advies om nog elke dag extra te spoelen met een fluoridemondspoeling. Adviseer om niet na te spoelen met water. Reinig dagelijks tussen de tanden met een rager, floss of tape voorafgaande aan het poetsen. Eet gezond want dat is niet alleen goed voor je mondgezondheid, maar ook voor je algehele gezondheid. Vermijd suikergebruik, alleen indien nodig voor training en prestaties.

Voeding in topsport is essentieel voor een topsporter. Onderzoek toont aan dat glycogeen de voorkeurs brandstof is van een topsporter. 60-70% van het dagelijks dieet moet uit koolhydraten bestaan, aldus Prof. John Brewer. Frequente maaltijden en snacks worden geadviseerd. Een topsporter verliest door zweten 2-3 liter per uur. Hydratatie en rehydratatie is dan ook van essentieel belang om de prestaties te behouden. Isotobe dranken, proteïne myth, vitaminen en mineralen worden hiervoor ingezet. Ook werd ingegaan hoe het leven van een topsporter eruit ziet. Topsport is een fulltime baan en verbruikt dagelijks 6000-8000 calorieën per dag aan energie. Altijd aan het trainen en competitief. Regelmatig moeten reizen, slapen in hotels, soms met een jet lag, om zich vervolgens weer op te laden en te herstellen.

Tot Slot

Het waren twee interessante dagen die weer meer inzicht hebben gegeven in de lifestyle van de topsporter en zijn medisch team. De rol van de tandarts wordt op dit moment nog gezien als curatief. Alhoewel de atleten zelf zeggen dat er met preventie winst te behalen valt, is er nog een lange weg te gaan. Bewustwording en kennisoverdracht aan het gehele team rondom de sporter is dan ook van essentieel belang om te participeren binnen het medisch team. Samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten die bezig zijn met topsport zou wellicht een oplossing kunnen zijn. Onderzoek en publiceren is the sleutel om de deur te openen.

References:
*Gatti R, De Palo EF. An update: salivary hormones and physical exercise. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(2):157-169. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01252.x
**Michie, Susan, Maartje M. Van Stralen, and Robert West. “The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions.” Implementation science 6.1 (2011): 1-12.

Door: Jolanda Gortzak, mondhygiënist en eigenaar van Oral-Vision.

Lees ook:
E-magazine: mondgezondheid bij (top)sporters
Het e-magazine “Mondgezondheid bij (top)sporters” is samengesteld voor amateur- en (top)sporters om bewustwording te creëren en kennis over te dragen over het belang van een gezonde mond in relatie tot de algehele gezondheid en de sportprestaties. Het unieke online magazine is als een professionele interventie ontwikkeld door Jolanda Gortzak en Yvonne Buunk-Werkhoven. Doneer 5 euro aan de Cruyff Foundation en ontvang het e-magazine gratis. Lees meer

Poster op ISDH 2022: Sport fit met een gezond gebit

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Sporttandheelkunde, Thema A-Z
Kunnen-we-gepersonaliseerde-zorg-gebruiken

Kunnen we gepersonaliseerde zorg gebruiken bij de behandeling van parodontale problemen?

De traditionele manier om ziekte te behandelen is niet-gepersonaliseerd. Onze huidige methode is evidence based. Deze is gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken. Gepersonaliseerde zorg is precies het tegenovergestelde van de evidence based methode. Prof. Mariano Sanz vertelde tijdens zijn online lezing over de vraag of we gepersonaliseerde zorg bij parodontale problemen kunnen inzetten.

De eerste vraag die we hiervoor moeten beantwoorden is: ‘Wat is de gepersonaliseerde zorg?’

De traditionele manier om ziekte te behandelen is niet-gepersonaliseerd. Onze huidige methode is evidence based. Deze is gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken, waarbij gerandomiseerd al aangeeft dat het niet gepersonaliseerd is. Middels de randomisatie worden juist de verschillen binnen een populatie gemaskeerd. Binnen deze studies wordt gekeken naar de effectiviteit van een behandeling op de gehele groep. Waarbij er dus vanuit gegaan wordt dat de behandeling hetzelfde effect heeft op alle personen van deze groep.

Gepersonaliseerde zorg is precies het tegenovergestelde van de evidence based methode.

Preventie

Preventie kan ook gepersonaliseerd worden. Hierbij willen we in een vroeg stadium de personen opsporen die vatbaar zijn voor een aandoening, voordat er sprake is van enige ziekte. Risicofactoren kunnen helpen deze personen op te sporen.

Diagnose

Het tweede aspect is het stellen van de diagnose. Hierbij moet bepaald worden wat deze persoon uniek maakt. Hierop kan de behandeling aangepast worden. Het stellen van de diagnose en bepalen van de juiste behandeling is sterk met elkaar verbonden.

Etiologische factoren en risicofactoren

Voor het bepalen van etiologische factoren en risicofactoren, is het van belang om te begrijpen hoe parodontitis zich ontwikkelt. Één van de manieren om parodontitis gepersonaliseerd te benaderen is door de samenstelling het microbioom van een patiënt te analyseren en hierop de behandeling te baseren. Het probleem van het bestuderen van het microbioom is dat we heel veel verschillende bacteriën vinden in de mond, waarvan we de rol en etiologie nog niet volledig kennen. Het hele microbioom is veel complexer dan we vroeger dachten.

Er zijn een aantal genetische risicofactoren bekend. In 1997 vonden we een interleukine-1beta genotype wat het risico op het ontstaan van parodontitis leek te verhogen. Helaas was slechts één afwijkend genotype niet voldoende om de vatbaarheid voor parodontitis te verklaren. Tegenwoordig hebben we de technologie om naar het hele genoom te kijken om hierbinnen genetische risicofactoren op te sporen. In een recent onderzoek werden acht risicogenen geïdentificeerd met een suggestieve associatie met vatbaarheid voor parodontitis.

Er zijn andere ziektes, zoals borstkanker, waarbij er een hogere polygene risico score is. Deze is samengesteld uit zowel genetische markers als de familiegeschiedenis en de klinische historie. Bij borstkanker kunnen we aan de hand van genetisch informatie redelijk goed bepalen of iemand een groter risico heeft op het krijgen van borstkanker. Bij parodontitis hebben we nog niet zo’n score. Bij de pathogenese van parodontitis lijkt de heftigheid van de ontstekingsreactie belangrijker dan de samenstelling van de biofilm.
Biomarkers zijn veelbelovende stofjes die ons een aanwijzingen geven dat de ziekte aan het ontstaan is, voordat de klinische symptomen zichtbaar zijn. Voorbeelden van biomarkers zijn MMP-8, IL-1b, ICTP. Vandaag de dag hebben we nog niet voldoende informatie om een gepersonaliseerde aanpak te maken aan de hand van deze biomarkers. Het is nodig om een combinatie te maken tussen deze biomarkers. Hiervoor is waarschijnlijk een algoritme nodig om alle informatie te bundelen.

De nieuwe classificatie

We hebben recent een nieuwe classificatie gekregen voor de behandeling van parodontitis met daarbij een nieuw stapsgewijs behandelprotocol. Dit protocol is nog steeds evidence based.

Aan de hand van de classificatie proberen we de behandeling wel meer gepersonaliseerd te maken. Er is op dit moment geen bewijs dat biomarkers kunnen helpen een meer gepersonaliseerde aanpak te creëren. Daarom is de mate van progressie leidend geworden in het opdelen van de patiënten. Dit maakt het individualiseren makkelijker. In de toekomst kunnen we met behulp van ‘big data acquisition’ en algoritmes nog verder personaliseren. Hiervoor hebben we klinische en radiologische informatie nodig die we samen voegen. Een voorbeeld waarbij al in enige mate gepersonaliseerd wordt, is bij het bepalen van de nazorg termijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in een hoog, gemiddeld en laag risico met de daarbij behorende nazorg periode.

Niet alleen onze manier van benaderen verandert, ook de patiënt verandert. Vroeger werd de patiënt met name door de professional van informatie voorzien, maar tegenwoordig zijn ze veel meer actief betrokken. Ze zoeken zelf informatie op het internet en zijn actief betrokken bij de behandeling.

Gepersonaliseerde zorg voor de behandeling van kanker

Tegenwoordig kunnen we zeer gerichte therapie voor kankercellen toepassen. Hierbij richt het medicijn zich op eiwitten op de celwand van de kankercel om ze op te sporen en te vernietigen. Helaas zijn deze eiwitten zijn soms ook aanwezig op de celwand van gezonde cellen. Er zullen hierbij dus ook eigen cellen aangevallen en opgeruimd worden met de daar bijbehorende bijwerkingen. Deze therapie is gepersonaliseerd: het is aangepast op het soort kankercel. Helaas is deze alleen niet precies genoeg, want ook onze eigen cellen worden vernietigd. Tegenwoordig is het mogelijk bij de behandeling van leukemie om de eigen cellen zo te modificeren dat zij het specifieke eiwit niet meer op hun celwand tot expressie brengen, waardoor de behandeling veel preciezer is en er minder bijwerkingen zijn.

Meer informatie nodig

Om goede algoritmes te maken voor gepersonaliseerde zorg is er meer informatie nodig. En niet zoals nu alleen informatie uit de universiteitsklinieken, maar juist ook informatie uit de reguliere praktijk.

Prof. Mariano Sanz is hoofd Parodontologie aan de Universiteit Complutense in Madrid. Ook is hij werkzaam bij de faculteit Odontologie aan de Universiteit van Oslo.

Verslag van de lezing van Prof dr. Mariano Sanz door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Luisten, les, college

Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Voor het vervaardigen van een indirecte restauratie is een goede samenwerking tussen tandarts en keramist van belang. De preparatie staat daarbij centraal. En niet alleen de preparatie voor de indirecte restauratie, maar de preparatie in de breedste zin van het woord. Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers.

Materiaalkeuze voor indirecte restauraties

Allereerst is het geen schande om metaalkeramiek te gebruiken. Er zijn verschillende keramische materialen waaruit gekozen kan worden:

  • Glaskeramiek

Dit materiaal is het meest translucent en heeft als nadeel dat het niet sterk is (de kleinste buigsterkte tot 200 MPa). Het materiaal is vooral geschikt voor frontrestauraties.

  • Lithiumdiscilicaat

Dit materiaal is iets minder translucent en sterker dan glaskeramiek (400-500 MPa). Het materiaal heeft als voordeel dat het nog sterker wordt wanneer het adhesief gehecht wordt (tot 700 MPa). Het is geschikt voor facings, kronen, inlays en onlays. Voor brugwerk is het materiaal minder geschikt. Het kan monolitisch vervaardigd worden maar ook opgebakken worden.

  • Zirkoniumoxide

Zirkoniumoxide is een oxide keramiek met verschillende kristalvormen: kubisch (>2370°C), tetragonaal (1170°C-2370°C), monoklien (<1170°C).

Soorten zirkoniumoxide:

  • Y-TZP

Door de toevoeging van Yttrium aan zirkoniuimoxide stabiliseert het materiaal zich op kamertemperatuur in een bepaalde fase. Het materiaal is bijna niet onderhevig aan veroudering en heeft een buigsterkte van meer dan 1200 MPa. Het is geschikt als onderstructuur voor opgebakken werkstukken, monolitische kronen en bruggen in de zijdelingse delen of als onderstructuur voor kronen en bruggen in het front. Het materiaal kan gebruikt worden voor overspanningen tot 14 delen met maximaal twee aaneensluitende dummy’s.

  • 5Y-TPZ

Van de zirkoniumoxides is dit materiaal het meest translucent (hoog esthetisch) maar daardoor ook gevoeliger voor fracturen. Het materiaal heeft een buigsterkte van 550-800 MPa en is geschikt voor enkele kronen en drie-delige bruggen in het front.

  • 4Y-TPZ

Dit materiaal is minder translucent dan 5Y-TPZ en heeft een buigsterkte van 800-1200 MPa. Het is zeer geschikt voor monolitische kronen en bruggen tot tien delen met maximaal twee aaneensluitende dummy’s. Het materiaal kan ook opgebakken worden.

  • 3Y-TPZ

Dit materiaal is het minst translucent en heeft een buigsterkte van 1200 MPa. Het wordt vooral gebruikt als onderstructuur van opgebakken kronen en bruggen. Door de sterkte is het geschikt voor grote overspanningen.

Uit één schijf gefreesd

Verder zijn er materialen op de markt waarbij uit één schijf wordt gefreesd die een samenstelling van verschillende materialen bevat.
In overleg met het tandtechnisch laboratorium kun je voor het beste materiaal per indicatie kiezen.

Monolitisch versus opgebakken keramiek

Monolitisch keramiek is keramiek dat uit een blok gefreesd is. Het materiaal lijkt steeds populairder te worden en dit is te danken aan de voordelen van het materiaal.

De voordelen van monolitisch keramiek zijn:

  • Minimaal invasief
  • Lage kosten
  • Sterkte
  • Eén op één over te nemen van een diagnostische set up

De nadelen van monolitisch keramiek zijn:

  • Esthetiek: de kleuropbouw is niet makkelijk na te bootsen
  • Correcties zijn moeilijk aan te brengen
  • Niet altijd fluoriserend
  • Het materiaal reageert anders op licht (verschil op foto met flits ten opzichte van foto zonder flits)
  • De dikte van het materiaal heeft invloed op de kleur. Dit heeft bijvoorbeeld consequenties voor de dummy van een brug.
  • De stompkleur heeft effect op de kleur. De cementkleur moet van tevoren uitgezocht worden.
    Het is ook mogelijk om een gedeeltelijk opgebakken indirecte restauratie te vervaardigen. In dat geval wordt alleen de buccale zijde opgebakken. Op deze manier kun je profiteren van de goede eigenschappen van beide materialen.

“It’s all about the preps”

Hiermee wordt niet alleen de preparatie voor de indirecte restauratie bedoeld maar ook de voorbereiding, de omstandigheden tijdens de behandeling en de communicatie naar het tandtechnisch laboratorium.

1. Het maken van een preparatieplan

Bij het maken van het plan kunnen de volgende vragen gesteld worden: Wat voor restauratie moet er worden vervaardigd? Hoe ziet of zien de aanwezige restauratie(s) er uit? Zijn er verzwakte knobbels? Wat zijn de dragende en de niet dragende knobbels? Moeten de knobbels overkapt worden? Hoe is de esthetiek? Hoe kunnen we de beste retentie creëren? Gaan we wel of geen IDS toepassen?

2. De omstandigheden

Zorg ervoor dat de omstandigheden en voorbereiding goed zijn zodat er tijdens de behandeling volledig gefocust kan worden op de preparatie. Het gebruik van een protocol voor het klaarleggen van de juiste materialen en voor de procedure is aan te raden. Het is fijn om met een vergroting te werken (loepbril of microscoop). Zorg ervoor dat er een borenblokje klaar staat met alle gewenste boortjes.

3. De preparatie en afdruk

Voordat er begonnen kan worden aan de definitieve preparatie moet er een afdruk gemaakt worden voor de tijdelijke restauratie.
De uitgangspunten voor de preparatie zijn:

  • Holle bevel
  • Parallel
  • Mechanische retentie
  • Caviteitsoppervlaktehoek 90°
  • Afgeronde hoeken
  • Gelijke preparatiedikte

Voor het afdrukken kan er een (dubbele) retractiedraad aangebracht worden. Er kan analoog (gouden standaard) of digitaal afgedrukt worden. Na het maken van de definitieve afdruk en beetregistratie, kan er een tijdelijke voorziening gemaakt worden. Het is belangrijk om een goede tijdelijke voorziening te maken zodat de pulpa goed beschermd wordt, het tandvlees gezond blijft en het element beschermd wordt tegen cariës.

4. Communicatie naar het laboratorium

De volgende informatie moet doorgegeven worden:

  • Het element
  • Het werkstuk: kroon/ partiële kroon/ implantaatkroon
  • Kleur: bepaal je die zelf of laat je die in het lab bepalen?
  • Materiaal: van welk materiaal moet het werkstuk gemaakt worden (lithiumdiscilicaat/zirkoniumoxide/metaalporselein)? En moet deze eventueel monolitisch uitgevoerd worden of monolotisch met buccaal opgebakken keramiek?
  • Beetrelatie: modellen in centrale relatie, uitvoeren in centrale relatie/ maximale occlusie, vrij traject CR-MO.
  • Specificatie: shimstock vast in occlusie, vrij in articulatie / tripple shimlock vast in occlusie, contact in laterale/ proale beweging over element

5. Restauratie beoordelen op model

Van de tandtechnieker ontvang je een pinmodel, een vast model en een controle model. Op het pinmodel kan de outline gecontroleerd worden, het is belangrijk om te checken of er geen glaze aanwezig is. De vaste modellen kunnen in de articulator gezet worden en zo kan de occlusie gecontroleerd worden met behulp van een shimstock. Daarnaast kan er gecheckt worden of de contactpunten niet te zwaar zijn.

6. Cementatie – het voorbehandelen van de indirecte restauratie

  • Etsen
    Het is heel belangrijk om met het lab af te spreken wie de indirecte restauratie etst (5% hydrofluoride, 20 seconden). De voorkeur gaat er naar uit om dit op de praktijk te doen zodat het uitgevoerd kan worden na de pasfase. Het opnieuw etsen van het keramiek zorgt ervoor dat het zwakker wordt en wordt daarom afgeraden. Wanneer er op de praktijk wordt geëtst, is het van belang dat er dan neutralisatie-vloeistof gebruikt wordt bij het afspoelen van de ets.
  • Reinigen
    Het reinigen van een indirecte restauratie na het etsen is heel belangrijk. Water en alcohol zijn niet effectief genoeg. Voor lithiumdiscilicaat moet er fosforets (VITA) of cleaning paste (Ivoclean) gebruikt worden. Voor zirconiumoxide moet er gezandstraald worden of kan er cleaning paste (Ivoclean) gebruikt worden. Voor zirconiumoxide geldt dat er nooit fosforets gebruikt mag worden.
  • Polijsten
    Er zijn verschillende polijstsets voor verschillende materialen beschikbaar. Het is belangrijk om altijd te polijsten in de juiste volgorde.

7. Cementeren – procedure

1. Tijdelijke restauratie verwijderen

2. Tijdelijk cement verwijderen met EMS, scaler of aquacare

3. Pasfase in de mond: pasvorm, aansluiting, contactpunten. Het is belangrijk dat de occlusie en articulatie niet in de mond gecheckt worden.

4. Droogleggen/ cofferdam aanbrengen

5. Restauratie voorbehandelen:
a. fosforzuur 20 seconden
b. silaniseren 1 minuut met Monobond

6. Element voorbehandelen:
a. fosforzuur 20 seconden
b. bonding 20 seconden

7. Cementeren
Wanneer er met Variolink gecementeerd wordt, moeten de volgende stappen aangehouden worden: overmaat verwijderen, kort uitharden (5 seconden per kant), overmaat weghalen met een scaler of mesje, nogmaals uitharden met glycerine gel.

8. Dubbelcheck
Het is goed om een röntgenfoto te maken om er zeker van te zijn dat alle cementresten weg zijn.

Lees ook deel 2: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985 en tot 2012 was hij eigenaar van een allround tandtechnisch laboratorium met vestigingen in Utrecht, Amersfoort en in ACTA. Sinds 2012 is hij voor Elysee Dental verantwoordelijk voor de kennisoverdracht van tandtechnische oplossingen en processen richting tandartsen en tandtechnici. Hij is de contactpersoon voor verschillende tandheelkunde universiteiten waarvoor Elysee Dental het techniekwerk verzorgd. Vanuit deze positie draagt Patrick bij aan gedegen kennisoverdracht richting de studenten van de tandheelkundige opleiding. Naast het geven van lezingen over uiteenlopende onderwerpen verzorgt Patrick ook lezingen voor een grote Europese laboratoriumgroep.

Maarten Bekkers is afgestudeerd in 2008 aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Na zijn afstuderen werkte hij in verschillende praktijken en volgde hij congressen, cursussen en trainingen om zich te kunnen ontwikkelen op het gebied van de restauratieve en esthetische tandheelkunde. Begin 2015 werd Maarten erkend als specialist Restauratief Tandarts (NVVRT), in september 2015 werd hij tevens op Europees niveau erkend als Prosthodontist (EPA). In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’ om complexe en/of esthetische cases op gestructureerde wijze voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen plannen en uitvoeren. Maarten houdt zich in de praktijk voornamelijk bezig met de esthetische en restauratieve tandheelkunde. Tevens interesseert hij zich in implantologie en parodontale esthetische chirurgie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Probiotica in de paropraktijk

Probiotica in de paropraktijk

Probiotica, je kan er tegenwoordig niet meer omheen: van de melkproducten voor een gezonde darmflora tot schoonheidsproducten. Ook in de tandheelkunde neemt de populariteit van probiotische producten toe. Maar bevorderen die probiotica nu echt de mondgezondheid van onze patiënten? Verslag van lezing van dr. Isabelle Laleman, parodontoloog en onderzoeker.

Uit een kleine peiling bij de aanwezigen in de zaal blijkt 25% probiotica in te zetten bij de behandeling tegen parodontitis terwijl bijna alle bezoekers wel eens antibiotica gebruiken als adjunct. De enige richtlijn die voor zover de spreker weet beschikbaar is over het gebruik van probiotica in de tandheelkunde, is de richtlijn van de European Federation of Periodontology. Deze richtlijn geeft echter aan dat er onvoldoende bewijs is om probiotica te gebruiken als adjunct bij de niet-chirurgische therapie van parodontitis. Deze richtlijn is gebaseerd op een systematische review die vijf studies includeerde. De heterogeniteit tussen deze individuele studies is zo groot (o.a. verschillende probiotische producten, verschillende behandelduur, …) dat we ons kunnen afvragen of we deze zo maar op één hoop kunnen gooien. Niet elk probiotisch product heeft immers hetzelfde effect.

L. reuteri Prodentis

In deze presentatie werd er dan ook gefocust op één probiotisch product: L. reuteri Prodentis. Bij onderzoek van deze probiotica trad na 3 maanden 0,5mm meer pocketreductie op in dan in de controlegroep. Dit is een significant verschil. Een gemiddelde pocketreductie zegt echter niet zoveel. Je kunt je afvragen wat dit nu betekent in de praktijk. Als men het vergelijkt met studies die het gebruik van systemisch antibiotica onderzoeken, blijkt dit effect vergelijkbaar. Studies van goede kwaliteit die een directe vergelijking maken tussen probiotica en antibiotica zijn echter niet beschikbaar op dit moment. Een voordeel van L. reuteri Prodentis is dat er geen bijwerkingen gekend zijn en dit product waarschijnlijk ook een goede bijdrage aan het immuunsysteem geeft in tegenstelling tot antibiotica.

Moment van probioticum gebruik

Naast het additionale effect dat probiotica hebben bij initiële niet-chirurgische behandeling, blijkt L. reuteri Prodentis ook een meerwaarde te hebben bij herinstrumentatie ten opzichte van placebo.

L. reuteri Prodentis blijkt dus een interessant adjunct voor de niet-chirurgische parodontale therapie. In de studies die dit product onderzochten, werden nooit belangrijke bijwerkingen gerapporteerd. Echter gebaseerd op studies met andere probiotica voor andere toepassingen, blijft voorzichtigheid geboden voor het gebruik van probiotica in immuungecompromiteerde patiënten en patiënten met aangeboren hartafwijkingen.

Dr. Isabelle Laleman is parodontoloog en onderzoeker, (België). Ze is gepassioneerd door tandvlees (problemen), halitose en innovaties in de mondzorg. Momenteel werkt ze parttime in een privépraktijk in Leuven en parttime als chef de clinique op de afdeling parodontologie in het universitair ziekenhuis in Luik, waar ze zich bezighoudt met onderzoek en onderwijs.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Isabelle Laleman tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Deep margin elevation (DME) I love you, of toch niet

Deep margin elevation (DME): I love you, of toch niet?

DME betekent dat je bij een diepe preparatiediepte de outline verhoogd met een paar millimeter composiet, waardoor de outline van de daarna te plaatsen indirecte restauratie hoger komt te liggen. DME zorgt op die manier voor besparing van tandweefsel (minimaal invasief werken) en behoud van de interdentale papil. Dit in tegenstelling tot een conventionele kroon of een klinische kroonverlenging.De hoeveelheid aan te brengen composiet bij DME zou je zo minimaal mogelijk moeten houden, net subgingivaal. Houd er rekening mee dat de preparatie na DME makkelijk te isoleren is én dat er nog voldoende ruimte is om de contour van de indirecte restauratie zo gunstig mogelijk vorm te geven.

Isolatie met rubberdam

Bij DME is het van het grootste belang goed te isoleren met rubberdam. Maar bij (zeer) diepe preparaties kan het aanbrengen van rubberdam lastig zijn. Een aantal tips om de rubberdam goed aan te brengen bij diepe preparaties:

  • Gebruik `heavy` cofferdam.
  • Maak smallere gaatjes in de rubberdam.
  • Zorg voor inversie van de rubberdam.
  • Gebruik flossligaturen en teflon (mocht je later voor een conventionele afdruk kiezen, dan is het handig deze flossligaturen te laten zitten).
  • Gebruik de te vervangen restauratie als leidraad bij het plaatsen van de rubberdam: laat de floss erlangs glijden om de rubberdam in de sulcus te brengen.

Matrix

Een circulaire matrix verdient de voorkeur bij DME. Deze matrix kun je namelijk heel strak draaien en er is makkelijker een divergerend profiel te bewerkstelligen dan bij bijvoorbeeld `halve maan` matrixschildjes. Circulaire matrixen zijn echt wel lastig te stabiliseren en in diepte kan de aansluiting lastig zijn. Gebruik teflon in plaats van een wig om een goede aansluiting te waarborgen. Het is vaak handig om de matrix al te plaatsen voordat volledige oude restauratie verwijderd is, omdat deze kan helpen de matrix op de juiste plek te geleiden.

Resultaten

Er zouden problemen verwacht kunnen worden na DME door invasie van de biologische breedte en in de vorm van secundaire cariës. Toch blijkt dat dit weinig optreedt en is het overlevingspercentage van indirecte restauraties met DME 95,9% na 12 jaar. Deze goede resultaten gelden zowel voor vitale als voor endodontisch behandelde elementen. Het aanwezig zijn van een goede contour en een goed contactpunt blijken daarbij essentieel.

Afwegingen DME

Toch wordt er in 100% van de gevallen enigszins kenmerken van een tandvleesontsteking waargenomen na DME. Vraag jezelf in elke casus af of DME de juiste indicatie is voor dat element en of je zelf in staat bent de procedure uit te voeren bij de betreffende patiënt en op dat moment. Voer alleen DME uit als er een goede isolatie te verkrijgen is, je onder vergroting kan werken en je een goede matrixseal kan garanderen. Val anders terug op de al langer bestaande kroonverlenging of conventionele kroon procedures.

David Gerdolle doorliep zijn studie tandheelkunde in Nancy, Frankrijk en heeft nu zijn eigen praktijk aan het Lac Léman in Montreux, Zwitserland. Als lid van de Bio-Emulation groep staat hij voor minimaal invasieve tandheelkunde op een zeer hoog niveau.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Gerdolle tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Orofaciale pijn, slaapverwekkend

Orofaciale pijn, slaapverwekkend?

Slapen is gezond. Meestal dan. Onze slaap lijkt een inactief proces maar er gebeurt ontzettend veel in onze slaap. Bovendien kan er van alles verkeerd gaan in je slaap. Tijdens het online symposium Orofaciale pijn, slaapverwekkend kwam er een palet aan sprekers voorbij. Van tandarts tot fysiotherapeut.

Als een slaapprobleem ons dagelijks leven ernstig verstoort dan is er sprake van een slaapstoornis. De gevolgen van een slaapstoornis kunnen van lichamelijke aard zijn, zoals: gewichtstoename, verandering in de stofwisseling, vermoeidheid, verandering van de bloeddruk en een stijgende suikerspiegel. De gevolgen kunnen ook psychisch zijn: verminderde concentratie en geheugen, somberheid, minder relativeringsvermogen en prikkelbaarheid. In totaal bestaan er meer dan tachtig slaapstoornissen. Tijdens de webinar werden er zes besproken:

  • Insomnie: problemen met inslapen of te vroeg wakker worden.
  • Hypersomnie van centrale aard, zoals narcolepsie
  • Circadiaanse ritmestoornis, zoals door een jetlag of ploegendienst
  • Parasomnie zoals slaapwandelen
  • Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen zoals restless legs en bruxisme

Alhoewel het wetenschappelijk niet goed is aangetoond, kan bruxisme pijnklachten veroorzaken. Bruxisme ontstaat vaak direct na slaapverstoringen (arousals). Bruxisme wordt in verband gebracht met parasomnie en slaapapneu.

Slaapapneu

Slaapapneu valt onder de slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Zo kennen we het Centraal Slaapapneu Syndroom (CSAS), Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS) en Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). Voor OSAS zijn er drie behandelmogelijkheden: Chirurgische therapie, MRA en CPAP. De ernst bepaalt de therapie. Gek genoeg is er voor lichte OSAS chirurgie nodig zoals kaakosteomie, biatrische chirurgie of tracheotomie. Maar leefregels zoals matigen met alcohol, het verlagen van de BMI tot een gezonde waarde en eventueel positietherapie dienen voorafgaand uitgeprobeerd te worden. Ook bij matige OSAS kan chirurgie een oplossing zijn. Bij lichte OSAS kan een MRA ook geïndiceerd zijn, net als een CPAP die bij ernstige OSAS gebruikt wordt. Een CPAP is een masker dat over het gezicht wordt gedragen en voor overdruk zorgt.

MRA

Bij een MRA wordt de kaak naar voren geduwd en dit werkt zodoende onbedoeld orthodontisch zoals een activator. Hierdoor kunnen juist kaakgewrichtsklachten ontstaan. Een OSAS heeft helaas ook nadelen. De onderdruk zorgt dat de luchtpijp goed open gaat maar dit kan ook juist apneu veroorzaken. De acceptatie kan ook voor moeilijkheden zorgen en daardoor juist voor insomnie. De therapietrouwheid bepaalt het succes. De CPAP en MRA kunnen ook gecombineerd worden.

Van normaal tot klachten

Spieractiviteit rondom de kaken en de mond is volkomen normaal. Toch kan het voor overbelasting van spieren en kaakgewricht leiden en zodoende tot klachten. De klachten hoeven zich niet te beperken tot de mond maar kunnen zich uitspreiden of zelfs alleen voordoen bij de oren, op het achterhoofd, boven de ogen, in de nek en de schouders. Bruxisme veroorzaakt naast klachten ook gebitsslijtage en het falen van restauraties.

De oorzaak zoeken van bruxisme

Bruxisme en de daaraan gerelateerde klachten kunnen namelijk veroorzaakt worden door stress, angst, boosheid, alcohol, drugsgebruik en medicatie (bijvoorbeeld bij ADHD). Ook cafeïne en nicotine kunnen boosdoeners zijn.
Uiteraard is het heel belangrijk om naar de patiënt te luisteren om alles goed in kaart te kunnen brengen en op zoek te gaan naar de achterliggende oorzaken. Een SOLK patiënt (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) is geen psychiatrische patiënt. De pijn bestaat echt en wordt niet verzonnen. Neem dus de patiënt serieus en kijk iets verder dan je neus lang is.

Zo kan reflux een achterliggende oorzaak zijn. De zelfrapportage, de rapportage van de eventuele partner, van de tandarts en het klachtenpatroon zijn zaken die goed uitgevraagd moeten worden. Hierbij is het van belang te beseffen dat big live events die ruim voor de klachten aanwezig waren, kunnen meespelen.

Daarnaast is het noodzakelijk om goed naar de patiënt te kijken. Zijn er mondgewoontes die opvallen? Een video die men maakt tijdens het volgen van een spannende voetbalwedstrijd kan bijvoorbeeld heel waardevol zijn. Vervolgens wordt er gevoeld naar de spierhypertonie en wordt bekeken of de pijn geprovoceerd kan worden.

Behandeling bruxisme

De behandeling van bruxisme kan bestaan uit de ‘multiple-P’ benadering:

  • Peptalk
  • Physiotherapy
  • Psychology
  • Plates
  • Pills

Tijdens de Peptalk wordt er besproken wat bruxisme is, hoe risicomanagement eruit ziet en worden er kauw, leefstijl- en slaapadviezen gegeven. Onder ‘physiotherapy’ vallen gewoonteverandering, lokale spierontspanning, biofeedback en algehele belastbaarheid. Bij ‘psychology’ kan er ontspanningstherapie, mindfullnes, running therapy en cognitive therapie worden aangeboden.

Een opbeetplaat kan ingezet worden. Deze is wel minder effectief dan een MRA. De 3mm dikke harde opbeetplaat werkt optimaal als deze niet continue wordt gedragen maar intermitterend. Een opbeetplaat kan niet alleen tegen TMD klachten helpen maar ook tegen somatische tinnitus. Het is nog onduidelijk of het ook helpt tegen slijtage en fracturen. De opbeetplaat kent wel contra-indicaties, bijvoorbeeld bij hoog cariësrisico, beperkte mondopening, kokhalsproblematiek en OSA. Een NTI-spalk veroorzaakt een openbeet en is dus af te raden. De opbeetplaat wordt gedragen in de boven- of onderkaak. De kaak met de meeste diastemen kent de voorkeur. Een plaat die in de onderkaak wordt gedragen zal comfortabeler zijn en is zodoende geschikter voor overdag. Ook bij een insufficiënte lipsluiting. Bij parodontitis en palatumbeet wordt bij voorkeur de plaat juist in de bovenkaak geplaatst.

Geen behandeling

Bruxisme hoeft niet altijd behandeld te worden. Het kan namelijk zo zijn dat het ook een functie kent. Zoals het voorkomen van een te lange ademstilstand bij apneu en het vochtig houden van de mond bij monddroogte. Dus als er geen klachten zijn en geen (ernstige) schade (dreigt), wees dan terughoudend in de behandeling van bruxisme.

Pijn en slaap

De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk. Bij het verdwijnen van de pijn verbetert de slaap. De relatie tussen chronische pijn en verminderde slaapkwaliteit is minder duidelijk. Verminderde slaapkwaliteit veroorzaakt eerder chronische pijn dan andersom. TMD-patiënten klagen vaker over de slaapkwaliteit. Mensen met een slechte slaapkwaliteit hebben meer risico op TMD-klachten. Echter, dit komt enkel voort uit zelfrapportages en dat is dus geen objectief onderzoek. OSA-gerelateerde klachten gaan vaak vooraf aan TMD-klachten. Mogelijk komt dit door centrale sensisatie. Dat betekent dat de pijngrens verschuift doordat er sprake is van chronische pijn. Het pijnsysteem is overgevoelig geworden.

Drs. Ina Alberts is fysiotherapeut-gnatholoog en mede-eigenaar van Fysiosmile, praktijk voor orofaciale therapie. Ze is als parttime docent verbonden aan de Hogeschool Saxion en de SOMT University of Physiotherapy Amersfoort.

Martijn Nuis is physician assistant longgeneeskunde. Samen met een longarts heeft hij een OSAS-poli opgezet waarin de patiënten werden begeleid met CPAP-apparatuur. Hij is werkzaam als PA-somnoloog in het slaapcentrum in het ZGT waarbij hij gespecialiseerd is in ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen.

Dr. Simone Gouw werkt als orofaciaal en psychosomatisch fysiotherapeut op het Academie Instituut en als wetenschappelijk docent binnen de opleiding Gnathologie. Zij is tevens betrokken bij het masteronderwijs op de Hogeschool Utrecht, Hogeschool Arnhem-Nijmegen en de Universiteit van Gent.

Dr. Stanimira Sparreboom-Kalaykova is werkzaam als tandarts-gnatholoog, universitair docent aan de Afdeling Tandheelkunde van Radboud UMC in Nijmegen en bestuurslid van de NVGPT. Haar proefschrift schreef zij over “Functiestoornisscen van het kaakgewricht”.

Dr. Ghizlane Aarab is werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale pijn en dysfunctie van het ACTA. Ook is zij voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental sleep Medicine (AADSM) en lid van de wetenschappelijke commissie van de NVTS.

Dr. Nico van Bakelen is staflid kaakchirurg bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA-chirurgie) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Ook is hij betrokken bij diverse onderzoekslijnen en verzorgt hij onderwijs voor studenten tandheelkunde en mondzorgkunde.

Drs. Jeanne Baggen is werkzaam in de algemene praktijk in een eerstelijns Gezondheidscentrum. Ook is zij cursusleider en docent PAOT tandarts-slaapgeneeskundige. Zij is lid van het slaapteam van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen en werkt als tandarts-gnatholoog. Ook is zij werkzaam bij het ACTA en is bezig met een promotieonderzoek over TMD-pijn en neuropathische pijn.

Drs. Monique Bot is afgestudeerd als gnatholoog aan de faculteit Tandheelkunde van het Radboud UMC te Nijmegen. Ook is zij afgestudeerd manueel therapeut. Naast het verlenen van patiëntenzorg en het geven van gastcolleges volgt ze op dit moment een promotietraject op het onderwerp hoofdpijnklachten bij kinderen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezingen van drs. Ina Alberts, Martijn Nuis, dr. Simone Gouw, dr. Stanimira Kalaykova, dr. Ghizlane Aarab, Dr. Nico van Bakelen, drs. Jeanne Baggen en drs. Monique Bot tijdens het online symposium Orofaciale pijn, slaapverwekkend van de Van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Wanneer is de finish bereikt: de endokroon

Wanneer is de finish bereikt? De endokroon

Wanneer de endodontische behandeling op de juiste manier is uitgevoerd, is een coronale afsluiting enorm belangrijk. Het fractuurrisico van een endodontisch behandeld element is over het algemeen verhoogd. Met name wanneer beide randlijsten verloren zijn. Maar hoe kies je nu voor de meest optimale restauratie?

Gemiddeld is 87% van de endodontisch behandelde elementen na 8-10 jaar nog in de mond aanwezig. Resultaten uit een verwijspraktijk voor endodontologie laten zien dat een molaar na complexe endodontische (her)behandeling een overlevingskans heeft van ongeveer 91% na 7 jaar. Ter vergelijking, de 10-jaarsoverleving van een implantaat is ongeveer 96% en die van de suprastructuur ongeveer 89%.

Opties herstel element

Wanneer je besloten hebt tot het behoud van het element, dan zijn er meerdere opties voor het restauratieve herstel. Zo kan gekozen worden voor een directe composietopbouw of een indirecte (partiële) restauratie. Daarnaast kan het besluit worden gemaakt om aanvullend een wortelstift te plaatsen. De overlevingskansen voor de verschillende restauratietypen lopen in de literatuur erg uiteen en dit maakt dat het voor de behandelaar lastig is om een duidelijk overzicht te verkrijgen van de meest optimale restauratie.  In zijn algemeenheid geldt dat een endodontisch behandelde molaar een slechtere prognose heeft dan een premolaar of een frontelement.

Prognose inschatten van een adhesieve restauratie op een endodontisch behandeld element

Er zijn verschillende parameters die van invloed zijn op de prognose van de restauratieve behandeling. Denk hierbij aan patiënt-, tand-, endodontische en restauratieve factoren. Een beschermende factor draagt bij aan het succes van je behandeling. Uit de literatuur blijk dat de aanwezigheid van buurelementen een beschermende factor is. Wanneer er geen buurelementen aanwezig zijn, is de kans op verlies van een endodontische molaar bijna vier keer zo groot, dan een molaar die wel één of twee buurelementen heeft. Ook de hoeveelheid tandweefsel die nog aanwezig is en de locatie van de outline blijken beschermende factoren. Daarnaast speelt de timing van de restauratie een belangrijke rol. Het liefst wil je een goede coronale afsluiting zo snel mogelijk maken.

Om te kiezen welk soort restauratie je gaat maken, is het belangrijk om de prognose van het element goed in te schatten. Dat kan aan de hand van de volgende handvaten:

  • Is het element endodontisch en parodontaal gezond?
  • Kan het element nog onder rubberdam geïsoleerd worden?
  • Waar ligt de outline? In het glazuur of grotendeels in het dentine?
  • Hoe diep is de pulpakamer?

Wanneer een element endodontisch en parodontaal gezond is, een outline heeft die grotendeels in glazuur ligt of een diepe pulpakamer heeft, kan worden verwacht dat een adhesieve restauratie een goede prognose heeft. Immediate Dentin Sealing (IDS), kan een manier zijn om, wanneer het geprepareerde element voornamelijk een outline in dentine heeft, de hechtsterkte te vergroten.

Overkappen bij directe en indirecte restauraties

De schade van de endodontische opening is niet zo groot als we vroeger dachten. Het verlies van de randlijsten zorgt voor de grootste verzwakking. Een element met een MOD-restauratie heeft een 60% hoger risico op fractuur. Daarom kiezen we er bij het maken van een indirecte restauratie bij dit soort elementen vaker voor om ook de knobbels te overkappen. Uit in vitro onderzoek zijn aanwijzingen dat directe restauraties met knobbeloverkappingen zwaarder belast kunnen worden dan elementen zonder knobbeloverkapping. Bij indirecte restauraties is hier nog geen duidelijk bewijs voor.

Belangrijk is om in ieder geval het pericervicale dentine niet te verzwakken. Het voordeel van het adhesief herstellen van een endodontisch behandeld element, is dat de knobbeloverkapping kan worden bereikt door alleen de wanden te verlagen. Bij een conventionele kroon zou voor het ferrule-effect de wanden ook aan de buitenkant nog moeten worden uitgedund, wat wellicht leidt tot onvoldoende wanddikte en pericervicaal dentine.

Indicatie voor stiften

Uit een systematische review in 2018 is hierover een systematische review geschreven. Hierbij vond de meerderheid van de studies meerwaarde voor het gebruik van een stift. Een paar onderzoeken vonden een mogelijk effect bij premolaren en frontelementen wanneer er helemaal geen wanden meer aanwezig waren. Bij molaren is weinig indicatie voor een stift omdat er veel retentie te halen is vanuit de pulpakamer.

Wat te doen bij indirecte restauratie met veel verloren coronaal weefsel?

Er bestaat nog veel twijfel over een indirecte restauratie in het geval veel coronaal weefsel verloren is. Kies je voor een conventionele preparatie of juist voor een adhesieve partiële restauratie?

Het pericervicale dentine wordt vaak dun wanneer er een volledige kroonomslijping gemaakt wordt. Dit kun je goed inschatten wanneer je tijdens de endodontische behandeling een foto maakt van hoeveel er nog van het element over is. Daarom is een volledige kroon hier meestal geen aanrader. Hierbij maak je het toch al dunne pericervicale dentine nog dunner. Dan is het verstandiger om de pulpakamer en de ondersnijdingen op te vullen met composiet. Hierna kan worden besloten of er een composietopbouw of een zogenaamde endokroon van glaskeramiek wordt vervaardigd, waarbij er een extensie van glaskeramiek in de pulpakamer loopt. Bij molaren biedt de pulpakamer een mooie kans om het adhesieve oppervlak voor een adhesieve restauratie te vergroten.

De voordelen van een endokroon:

  • Simpele techniek;
  • Glazuur kan behouden blijven door de adhesieve techniek;
  • Technieker heeft meer dan voldoende ruimte voor een goede morfologie.

Nadelen:

  • Een eventuele endodontische herbehandeling is lastiger;
  • Esthetiek kan een probleem zijn: hiervoor zou een buccale venneerpreparatie uitkomst kunnen bieden.

Endokroon

In een studie uit 2005 werd er voor endokronen op molaren een overlevingskans gevonden van ongeveer 87%. De reden van falen lag met name in het loskomen van de kronen, waarbij de zwakke schakel de hechting tussen het dentine en het cement was. In 2017 werd een nieuwe studie gedaan, waarbij veel minder endokronen loskwamen. Een belangrijk verschil tussen beide studies was dat in de laatste Inmediate Dentine Sealing (IDS) werd toegepast. In vitro studies laten zien dat IDS een hogere hechtsterkte geeft aan het dentine.

Hoe ver moet de extensie dan de pulpakamer in? In een in vitro studie werd gekeken naar de invloed van de outline (glazuur/dentine) en de extensie van glaskeramische endokronen in de pulpakamer (0/2/4mm) op de fractuursterkte. Na een simulatie van vijf jaar klinisch functioneren in een kauwsimulator, werden de proefstukken belast in een drukbank. Er werd geen effect gevonden van de outline of de extensie in de pulpakamer op de fractuursterkte.

Een tijdelijke restauratie bij een partiële kroon heeft meer risico tussentijds los te komen. Het helpt om hierbij te kiezen voor een polycarboxylaat cement en deze eventueel aan te vullen met flowable composiet vleugeltjes om het element vast te maken aan het buurelement. 

Het cementeren van de indirecte restauratie

Een indirect werkstuk moet worden gecementeerd of verlijmd aan het geprepareerde tandweefsel. Bij glaskeramische werkstukken, kan gekozen worden voor een duaaluithardend composietcement of een microhybride composiet. In Groningen worden de studenten opgeleid om glaskeramische werkstukken te plaatsen met een lichtuithardend microhybride composiet. Voordeel is dat zo langer de tijd kan worden genomen om het composiet te verwijderen, maar ook dat het composiet betere mechanische eigenschappen heeft dan het cement. Uit onderzoek blijkt daarnaast dat het licht goed door de restauratie heen komt. Wel wordt geadviseerd om hierbij het composiet drie keer 90 seconden te belichten.

Een aantal voorzichtige aanbevelingen op een rij

  • Bij een Klasse I of II defect: kies voor een directe restauratie zonder stift. Een knobbeloverkapping is niet nodig. Let wel op indien er sprake is van groepsgeleiding. Pas eventueel de knobbelhelling aan zodat deze vrij liggen bij kauwbewegingen.
  • Bij meer randlijsten verloren: kies steeds meer voor een indirecte restauratie.
  • Behoud het pericervicale dentine door ondersnijdingen in de pulpakamer op te vullen en kritisch de wanddikte te evalueren alvorens te omslijpen.
  • Overweeg een stift alleen bij een frontelement of een premolaar zonder wanden.
  • Bij direct restauraties zijn er aanwijzingen uit in vitro-studies dat een knobbeloverkapping een hogere fractuursterkte geeft dan wanneer de knobbels niet worden overkapt. Bij indirecte restauratie ontbreekt hiervoor literatuur.

Maurits de Kuijper studeerde in 2014 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit Groningen. In november 2015 startte hij met een promotietraject over de restauratie van uitgebreide endodontisch behandelde elementen middels direct composiet en endokronen. Sinds september 2018 begeleidt hij studenten binnen het FIXED-programma bij het vervaardigen van kroon- en brugwerk. Ook werkt hij bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Martini Ziekenhuis en bij Mondzorgcentrum Winschoten.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maurits de Kuijper, tijdens het NVvE-congres De endo finish.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Poster op ISDH 2022 Sport fit met een gezond gebit

Poster op ISDH 2022: Sport fit met een gezond gebit

Afgelopen augustus vond het 13de Internationale Symposium voor Dental Hygiëne (ISDH) plaats. Mondhygiënist Jolanda Gortzak verzorgde op dit congres een posterpresentatie over haar project ”Sport Fit met een Gezond Gebit”. Zij vertelt over haar poster en haar ervaringen op dit congres.

Op de ISDH in Dublin kregen mondhygiënisten uit de hele wereld de gelegenheid elkaar te ontmoeten, (poster)presentaties en workshops te volgen en resultaten uit onderzoeken te presenteren. Met collega’s van de opleiding Mondzorgkunde van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Groningen, het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en het bestuur van NVM-mondhygiënisten was Nederland goed vertegenwoordigd.

IFDH

De IFDH is een Internationale federatie van mondhygiënisten en officieel opgericht in 1986 in Oslo-Noorwegen. Zij verzorgen iedere 2 jaar – voorheen iedere 3 jaar – het Internationaal Symposium on Dental Hygiëne (ISDH). IFDH is een non-profitorganisatie met als missie het verenigen van mondhygiënisten-organisaties door middel van bevordering van leiderschap en samenwerking. Hun visie is het verbeteren van de erkenning van de mondhygiënist als de belangrijkste leverancier van preventieve mondgezondheidszorg, en zorg te dragen dat mondgezondheid wordt geïntegreerd als een belangrijk aspect van de algehele gezondheid.

Dublin

Na twee jaar uitstel door COVID-19 virus kon eindelijk het Internationaal Symposium on Dental Hygiëne weer doorgang vinden. De laatste keer was in het Australische Brisbane (2019) en dit jaar vond het plaats in Dublin, Ierland. Dublin is een stad die net zo intiem is als een dorp en net zo vriendelijk als een Ierse pub. Omgeven door bergen, doorkruist door een rivier en gelegen aan een prachtige baai. Een Unesco-literatuurstad die al twee keer is uitgeroepen tot de vriendelijkste stad van Europa. Het was een speciaal jaar voor de Irish Dental Hygiëne Association (IDHA), aangezien de vereniging het 35-jarig jubileum viert en tegelijkertijd het symposium organiseerde. Het evenement vond plaats in het Convention Centre in de Dublin Docklands-Ireland.
Het thema van dit jaar was: “The Future in Our Hands”, zorgvuldig gekozen door de Irish Dental Hygiëne Association (IDHA). Zij lobbyen bij de Ierse regering om praktijken meer af te stemmen op die van de Europese collega’s.

De opening

Het symposium werd geopend met een optreden van acteur Daniel Mahon, die het rijke literaire en muzikale erfgoed van Ierland toelichtte met het gedicht “The Stolen Child” van de beroemde Ierse dichter William Butler Yeats en vervolgens de traditionele ballad “Danny Boy” zong. Daarna volgden welkomstboodschappen van Corrie Jongbloed-Zoet, vertrekkend voorzitter van IFDH, Barbara Derham, voorzitter van het lokale organisatiecomité voor ISDH 2022, en Linda Phelan, voorzitter van de IDHA. Na deze introducties vond de traditionele openingsceremonie plaats met de vlaggenparade van alle vertegenwoordigde landen en dit werd afgesloten met een intermezzo van typische Ierse muziek en dans. Na de toespraak van Dr. Dympna Kavanagh, Chief Dental Officer voor Ierland, was het de beurt aan de eerste spreker prof. Paul Brocklehurst, voormalig plaatsvervangend hoofd tandheelkunde in Wales, met als onderwerp “Hoe gaan we de toekomstige tandheelkundige uitdagingen voor de volksgezondheid aan?”. Het wetenschappelijk comité van het evenement onder leiding van dr. Catherine Waldron heeft een divers en interessant programma met sprekers uit verschillende landen weten samen te stellen. Ook de bekende fabrikanten waren goed vertegenwoordigd.

ISDH Traditionele Ierse dans

Traditionele Ierse dans

Posterpresentaties

In totaal zijn er 96 abstracts ingediend voor een posterpresentatie. De posters waren onderverdeeld in de volgende categorieën: “adapt, learn, care and enable” en werden beoordeeld door een jury . Mijn poster met als titel:  “Changing oral care behaviour today makes (elite)athletes stronger tomorrow” viel in de categorie van enable. Ik had mijn e-magazine laten afdrukken om collega’s een impressie te geven over mijn project en om te lobbyen voor een sponsor om dit e-magazine internationaal uit te kunnen geven. De ansichtkaarten die ik heb laten maken met dezelfde inhoud als mijn poster werden door collega’s als positief en creatief ervaren. Aan het eind van dit drie daagse evenement werden de winnaars van de posterprijs bekendgemaakt.

De posterprijs van dit jaar ging naar Anouk Loeffen, geregistreerd mondhygiënist in Nederland en Masterstudent Klinische gezondheidswetenschappen voor haar onderzoek: “Effectiveness of different interdental brush shapes on dental plaque and clinical parameters of periodontitis; a sytematic review.

Feedback

Twee weken voorafgaande aan het Symposium troffen collega’s die een presentatie moesten geven over hun onderzoek elkaar bij de NVM om alvast te oefenen en de laatste feedback ter harte te nemen. Ondanks dat het project “Sport Fit met een Gezond Gebit” geen onderzoek betreft maar deel uitmaakt van een groter plan, was ik uitgenodigd om hier iets meer over te vertellen in een rapid-fire presentatie.

Op het symposium zelf heb ik een posterpresentatie gegeven over waar het project op dit moment staat en over mijn e-magazine “Mondgezondheid bij (top)sporters”. Dit e-magazine is ontwikkeld als een bijdrage van wetenschappelijke kennis over de psychologie van mondgezondheid en mondgezondheidsgedrag, als wetenschappelijke basis voor de ontwikkeling van effectieve en essentiële interventies bij studenten en (top)sporters, afgestemd op het (para)medische team.

Project: Sport Fit met een Gezond Gebit

Het begon allemaal toen ik gevraagd werd door Yvonne Buunk-Werkhoven om een onderzoek uit te voeren binnen het Fitness Sport Centre, waar mijn mondhygiëne kliniek Oral-Vision gehuisvest is. Het onderzoek maakte deel uit van een eerder onderzoek genaamd: ‘Pick-A-T’, a public campaign. Ik was nieuwsgierig hoe mensen met een gezonde levensstijl denken over een hun eigen (mond)gezondheid en of zij het belangrijk vinden om in plaats van cocktailprikkers echte tandenstokers aangeboden te krijgen in een Healthy Brasserie binnen de sportschool. Dit onderzoek heb ik gepresenteerd op het congres van de European Association of Dental Public health (EADPH) in Gent (2019).

Een publicatie van het onderzoek in de Journal of the Israël Dental Association smaakte naar meer. Samen hebben Yvonne Buunk-Werkhoven en ik een vragenlijst ontwikkeld waarmee (top)sporters konden worden geïnterviewd. Via mijn (inter)nationale contacten leidde dit tot een blog voor de website van het UCL Eastman Dental Institute Centre for Oral-Health and Performance in Londen (2019). In 2020 heb ik Mark Tuitert mogen interviewen en dit was een hot item op social media. De uitnodiging om een korte video te maken voor ”The Medical Research Council Project in Londen” a collaborative science-art project – ‘A Picture of Health’ (2021), voelde als een erkenning voor mijn harde werken. Door mijn ervaringen, observaties en interviews bij (top)sporters bemerkte ik dat de relatie tussen de mondgezondheid en algehele gezondheid nog niet duidelijk is.

E-magazine Mondgezondheid bij (top)sporters

Samen met Yvonne Buunk-Werkhoven ontwikkelde ik het e-magazine Mondgezondheid bij (top)sporters – in samenwerking met être design. Dit is opgezet volgens het PATHS-model: Probleem -Analyse -Test – Help – Succes; Buunk, Dijkstra & Van Vugt, 2021.

Emagazine - mondgezondheid bij topsporters

Het e-magazine bevat 16 topics, zoals: “Wist je bijvoorbeeld dat (top)sporters vaker last hebben van mondproblemen en dat die problemen invloed hebben op  hun prestaties?, wat zijn de meest voorkomende mondproblemen bij (top)sporters en wat kun je er tegen doen?, en wist je dat de verstandskies in het verleden regelmatig preventief werd verwijderd bij voetballers om blessures te voorkomen? Je kunt het e-magazine Mondgezondheid bij (top)sporters downloaden door €5 te doneren aan de Cruyff Foundation.

Download het e-magazine

Het Project “Sport Fit met een Gezond Gebit” is nog steeds in ontwikkeling en maakt onderdeel uit van een groter plan om uiteindelijk een bijdrage te kunnen leveren aan de volksgezondheid.

Tot slot

Tijdens de slotceremonie droeg Corrie Jongbloed-Zoet het IFDH-voorzitterschap over aan Wanda Fedora, een mondhygiënist gevestigd in Nova Scotia in Canada. Zij zal deze positie behouden tot ISDH 2024. De Amerikaanse Jill Rethman werd aangekondigd als IFDH-president-elect en de Zweedse Fouzieh Eliassy neemt de rol van vice-president van IFDH op zich.

Ik kijk terug met een ervaring rijker.

Ook bemerk en observeer ik dat de positie van de mondhygiënist in Nederland en Europa vooroploopt. Er is internationaal gezien nog een lange weg te gaan.

Ik hoop iedereen over 2 jaar weer te zien bij het volgende symposium van de ISDH in Seoul, Zuid-Korea.

Door:
Jolanda J.C. Gortzak, mondhygiënist

Jolanda-Gortzak mondhygiënist

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Scholing
Lengtebepaling van het wortelkanaal: van A tot Z

Lengtebepaling van het wortelkanaal: van A tot Z

Elektronisch lengte bepalen kan nog steeds een bron voor verwarring of discussie zijn. Vroeger waren er al twee kampen. Nayes deed liever een pulpotomie en instrumenteerde helemaal niet in het wortelkanaal. Terwijl Rhein het liefst door de apex heen prepareerde. Verslag van de lezing van Sune Demant over lengtebepaling van het wortelkanaal.

Dat de apicale anatomie heel complex is, weten we al sinds begin 1900. Veel tandartsen waren bang voor apicale delta. In die tijd probeerden we met behulp van medicamenten het kanaal schoon te krijgen om te probleem te ondervangen.

Er waren ook tandartsen die liever extraheerden omdat ze endo’s zagen als oorzaak van psychische ziektes. Een heel recent voorbeeld van deze zienswijze komt terug in de veel besproken documentaire ‘Root cause’.

De werklengte is de lengte waarop je het kanaal uiteindelijk wilt gaan vullen. Deze is gebaseerd op een aantal verschillende zaken:

  • Anatomie
  • Techniek
  • Biologie
  • onderzoeksresultaten

Verschillende anatomische begrippen weer even op een rijtje

  • Apicale foramen = waar het wortelkanaal de wortel verlaat
  • Apicale constrictie = smalste punt van het wortelkanaal
  • Cement = buitenkant wortel
  • Dentine = binnenkant wortel
  • CDJ =  cemento dentine junction: waar cement begint en het dentine eindigt. Dit is geen duidelijk te determineren grens.

Om het nog wat gecompliceerder te maken, bevindt het apicale foramen zich vaak niet precies aan het einde van de röntgenologische wortel en is de apicale constructie niet altijd aanwezig en hebben sommige elementen er meerdere.
Wij focussen ons met name op de apicale constrictie, omdat het logisch is om de obturatie te laten stoppen op smalste deel van kanaal. Dat maakt het maken van de restauratie makkelijker.

De werklengte benaderen vanuit onderzoeksresultaten

Hierbij wordt de werklengte bepaald uit wat wetenschappelijk bekend is over de prognose van een element. Bij vitale elementen heeft een kortere werklengte, dat wil zeggen verder van de apex af, een betere prognose. Terwijl bij avitale elementen een langere werklengte, dat wil zeggen dichter bij de apex, een betere prognose heeft. Bij alle elementen geldt dat een te lange werklengte (buiten de apex) nooit wenselijk is.

Werklengte is niet alleen belangrijk voor lange termijn resultaten, maar heeft ook invloed op de mate van napijn. Hoe langer een kanaal gevuld is, hoe meer napijn de patiënt na behandeling heeft.

De biologische bepaalde werklengte

Bij een (ir)reversibele pulpitis is er vaak nog vitaliteit in de kanalen aanwezig. Hierbij zou een pulpotomie (in plaats van een pulpectomie) ook goede resultaten kunnen geven en zou je de werklengte dus tot ingang van de wortelkanalen kunnen laten lopen.

Helaas geldt dat de wetenschappelijker onderbouwing voor de lengtebepaling nog niet goed genoeg is.

Er zijn verschillende manier op de werklengte te bepalen

  • Radiografisch
  • Elektronisch: tegenwoordig het meest gebruikt
  • Oude generatie: tactiel
  • Kijken naar bloed en vocht op paperpoint

Röntgenologische lengtebepaling

Nadelen

  • Apicale constructie is niet altijd aan einde van röntgenologische apex
  • Maken van foto kan lastig zijn (ver achter in de mond, kokhals)
  • Patiënt ontvangt meer röntgenstraling
  • Oncomfortabel voor patiënt

Voordelen

  • Krijgt gelijktijdig veel informatie over de morfologie

Elektronische lengtebepaling

Hierbij berekent een apparaat de locatie van de apicale constrictie aan de hand van een elektrisch model met bepaalde karakteristieken. Dit is gebaseerd op het feit dat er een constante weerstand aanwezig is, wanneer een vijl in een wortelkanaal wordt aangebracht (6.5 Kohm).

De apexlocator geeft signalen af naargelang het vijltje door het kanaal heen beweegt. De meest betrouwbare waarde om af te lezen is de 0-mm waarde: wanneer het apparaat vindt dat de apicale constrictie bereikt is.

Indien het apparaat afwijkende signalen afgeeft, dan zou er eventueel sprake kunnen zijn van een perforatie. Dit kan eventueel bevestigd of ontkracht worden door het toepassen van oudere techniek, bijvoorbeeld door een foto te maken.

De combinatie van een pacemaker en een elektronische lengtebepalen lijkt ook veilig in het gebruik. Bij twijfel kan het soms zinvol zijn om contact met de cardioloog van de patiënt op te nemen.

Voordelen

  • Precies
  • Snel
  • Goedkoop
  • Minder straling voor de patiënt
  • Comfortabel voor patiënt

Nadelen

  • Geen informatie over de morfologie
  • Lastig bij open apices, metalen restauraties en obliteratie

Protocol voor het bepalen van de werklengte

  • Begin altijd met een foto om de anatomie en morfologie in te schatten
  • Gebruik de apex locator gedurende de hele behandeling
    Als het kanaal gekromd is, dan wordt hij korter tijdens preparatie.
    0-punt is de meest precies af te lezen waarde: haal hier 1 mm vanaf om te lang vullen te voorkomen.
  • Controleer de werklengte röntgenologisch
    Vijl/hoofdstift foto kan allebei
    Indien 3 mm of meer van de apex af, dan moet de werklengte hoogst waarschijnlijk langer worden

Het doel van de behandeling moet zijn om alle vulmaterialen in het kanaal te houden.
Mocht je toch per ongeluk te lang vullen, dan geeft dit het minste lichaamsreactie met MTA. Ook een kleine sealerpuf af en toe is geen probleem.
Hoe sterieler de doorgeperste materialen hoe beter. Alle materialen die door het foramen heen steken geven een ontstekingsreactie. De patiënt heeft hier gelukkig lang niet altijd last van.

Bij vitale elementen kun je beter een kortere dan een langere werklengte aanhouden. Hierbij heeft het  de voorkeur om de behandeling in één zitting af te maken.

De lengtemeter is de gouden standard. Maar er zijn lastige gevallen waarbij deze alleen niet voldoende informatie geeft,  zoals bij resorptie aan de apex. Hierbij zal het altijd een combinatie van verschillende manieren nodig zijn: de röntgenfoto, de lengtemeter en ervaring.

Sune Demant graduated as a dentist from Copenhagen University in Denmark in 2011. He has carried out several research projects related to endodontics, as well as in undergraduate teaching. Sune has since his graduation combined research with clinical work and has since 2014 limited his practice to endodontics. He is currently a second year TEO at the Oral Health Sciences Postgraduate program (Endontology) at ACTA, Amsterdam as well as a PhD-student at University of Copenhagen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Sune Demant tijdens het NVvE-congres De endo finish.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Domotica en e-health in de ouderenmondzorg

Domotica en e-health in de ouderenmondzorg

Verslag van de lezing van Laurence Alpay en Ybranda Koster over de wereld van technologie voor mondzorg bij ouderen. Welke technologieën zijn beschikbaar en in welke situaties worden ze gebruikt? Hoe denken mondzorgprofessionals over technologiegebruik?

Wat is e-health technologie precies?

Dit is de toepassing van digitale informatie om de gezondheid te ondersteunen of te verbeteren. Het is dus best een breed begrip. Enkele voorbeelden van kleine toepassingen zijn de webbased applicaties zoals digitale zorgdossiers en zorgportalen met inzage voor de patiënt. Daarnaast kennen we de beeldschermzorg waarin tijdens corona-tijd veel gebruik werd gemaakt.

Domotica en Ambiance Technologie

Domotica en Ambiance Technologie zijn technologieën in en rondom het huis zoals een stofzuigrobot of een tandenborstel die controleert of je goed gepoetst hebt.

Serious Gaming

Dan kennen we nog Serious Gaming. Dit wordt tijdens revalidatie vaak ingezet bij vervelende oefeningen die frequent herhaald moeten worden; door het leuk te maken is het beter vol te houden. Binnen de mondzorg zie je dit ook, vaak gericht op kinderen. Serious Gaming helpt dan bij hoe zou je moeten poetsen, waar moet je op letten en wat is nu de juiste voeding.

Health Sensoren

Verder kennen we de Health Sensoren. Deze kunnen bijvoorbeeld je bloedsuiker meten. Ook sensoren in mondprotheses zouden in principe allerlei metingen kunnen doen. Een technologie die nog minder gebruikelijk is, is de avatar of virtuele assistenten en ook de beslisondersteuning is nog niet zo bekend. Dit kan in de vorm van apps waarbij je symptomen kan invullen waaruit vervolgens drie mogelijke diagnoses rollen als ondersteuning voor de arts. Hier zit dus een menselijke factor bij.

Wearable Divises

Dan zijn er nog de WearableDevices, bijvoorbeeld de stappenmeter. Een technologie met veel toekomst is gebaseerd op Big Data en Kunstmatige Intelligentie: alle gegevens die bij dit soort toepassingen worden verzameld en ter ondersteuning van diagnoses gebruikt kunnen worden.

Factoren voor inzetten technologie

Voorwaarde van het inzetten van de technologie is uiteraard dat de gebruiker en de behandelaren moeten kunnen omgaan met de nieuwe technologie. Ook moet het passen bij het proces waarin de technologie wordt gebruikt en bij de behoeften, vermogen en motivatie van de gebruikers. Die factoren samen beslissen wat je het beste kunt inzetten.
Er werd onderzoek gedaan naar de acceptatie van de intra orale camera bij verpleegkundigen in verpleeghuizen. Dit werd uitgevoerd door studenten van de opleiding Verpleegkunde bij Inholland, zij deden eerst een literatuurstudie en vervolgens een kwalitatief onderzoek. Hierbij bleek dat verpleegkundigen openstaan om de technologie te gebruiken. Er is geen weerstand maar er zijn wel belemmeringen vermeld, zoals cliënten die de mond niet lang genoeg kunnen openhouden en het bleek meer tijd te kosten voor de professional.
Daarnaast, testten studenten van verschillende opleidingen (Minor Zorg Technologie van Hogeschool Rotterdam, een samenwerking binnen het Vitale Delta consortium) de toepassing om ouderen te stimuleren goed te tandenpoetsen. Bij ouderen is er namelijk regelmatig gebrek aan kennis en motivatie. Ook hierbij werd eerst literatuuronderzoek gedaan, gevolgd door een online enquête. Hierbij werd onderzocht welk ontwerp van de applicatie het beste werd bevonden. Zo werd er gekeken naar de vorm, kleur en het lettertype. Bij deze applicatie kan men naar muziek luisteren tijdens het tandenpoetsen en kiezen welke muzieksoort men wil horen. Ook wordt er een instructiefilm aangeboden en is er een vragenlijst geïntegreerd met vragen als; hoe gaat het met uw mondhygiëne? Er werd hierna een prototype gemaakt. De vraag is: zou het helpen met stimuleren van beter tandenpoetsen?
Een laatste voorbeeld van een onderzoek bij thuiswonende ouderen. Hierbij werd de vraag gesteld of ouderen bereid zijn om digitale middelen te gebruiken voor hun mondhygiëne. Hieruit bleek dat zij niet altijd hiervoor openstaan. Het verschilt namelijk per groep. Er werd uitgevraagd welke behoefte en wensen er zijn rondom technologiegebruik? 50 interviews werden uitgevoerd door verschillende studenten. Het resultaat: ouderen zijn technisch in staat om digitale middelen te gebruiken. Tegelijkertijd gaven zij aan dat technologie fijn is maar geen vervanging is van persoonlijk contact met tandarts/mondhygiënist.

Bij het inzetten van technologie zal men moeten opletten wie de cliënten precies zijn en welke context er is. Zo kan je meer op maat en gepersonaliseerde technieken in co-creatie met alle stakeholders ontwikkelen.

Hoe denken mondzorgprofessionals over technologiegebruik?

Er werd onder de deelnemers een poll uitgezet waarbij de gedachten over het gebruik van technologie door professionals in de mondzorg werden uitgevraagd. Over de privacy maakt men zich niet zo druk. Men vindt het positief dat het contact verbeterd kan worden. Soms kan het werk er ingewikkelder door worden maar soms ook juist niet. Het kost in het begin tijd om er mee te leren omgaan maar als eenmaal alles goed is aangepast, dan pluk je de vruchten van deze inspanningen. De behandeling wordt wellicht korter en een ander punt is het voorkomen van slechtere mondzorg door bijvoorbeeld een orale camera te gebruiken voor vroegdiagnostiek. Dit kan zeker worden toegepast bij de doelgroepen die niet meer goed zelf kunnen aangeven dat ze klachten hebben. De communicatie tussen een medewerker in het verpleeghuis en de mondhygiënist kan veel sneller en beter door beeldcommunicatie. Wie weet komen er nog robots die het werk kunnen overnemen, maar dat ziet mevrouw Koster niet zo snel gebeuren omdat de mondzorg best delicaat is.
Uit de poll onder de congresdeelnemers bleek dat de meesten nog geen e-health toepassingen gebruiken in hun praktijkvoering.

Laurence Alpay (Phd) is Associate Lector eHealth, Medische Technologie bij Hogeschool Inholland.
Ybranda Koster (Msc) is docent-onderzoeker, Medische Technologie, E-health bij Hogeschool Inholland.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Laurence Alpay en Ybranda Koster tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, E-health, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
De behandeling van gecombineerde furcatie en intra-bony defecten

De behandeling van gecombineerde furcatie en intra-bony defecten

Meerwortelige elementen met een furcatiedefect worden gezien als een probleem. Het risico dat een element verloren gaat, is vele malen groter wanneer er sprake is van een furcatiedefect. Naast een probleem, zou je dit ook juist als een uitgelezen kans kunnen zien voor een regeneratieve behandeling. Op dit moment zijn er verschillende behandeltechnieken beschikbaar voor dit probleem, waarbij de levensduur van het element verlengd kan worden. Dit loopt uiteen van niet-chirurgisch tot conservatieve chirurgie of zelfs regeneratieve chirurgie.
Een element met furcatiegraad klasse II of III is juist een element dat behandeld moet worden middels parodontale therapie. Furcatiebetrokkenheid op zichzelf is absoluut geen reden voor extractie. De voorkeur voor therapiesoort is de parodontale regeneratie, zeker bij klasse II furcaties aan de buccale en linguale zijde.

Interradiculaire botdefecten

Interradiculaire botdefecten worden op twee manieren ingedeeld. De mate van horizontaal botverlies: van klasse I, II en III en de mate van verticaal botverlies in A, B en C. Waarbij I en A het minst aangedaan zijn. De prognose van een klasse II, A is veel beter dan van een klasse II, C.

Onderzoek molaar met furcatiedefect

Binnen het onderzoek van Tonetti uit 2017 werden 200 patiënten gevolgd met ten minste één molaar met een klasse II furcatie defect. Deze patiënten werden behandeld middels conservatieve therapie: een toegangsflap en debridement. Zij werden vervolgens 10 jaar vervolgd en opgedeeld in subklasse A, B en C. Na 10 jaar was 91% van de Klasse A nog aanwezig in de mond, 67% van B en maar 23% van klasse C. De conclusie die hieruit getrokken kan worden, is dat de waarschijnlijkheid dat een molaar verloren gaat, toeneemt bij een groter verticaal botdefect.

Regeneratieve therapie

Binnen klasse II furcaties zijn er verschillende uitingsvormen: de keyhole, de horizontale en de intrabony defecten. Hier gaan we in op de intrabony defecten en of we hier parodontale regeneratie kunnen toepassen.

Uit verschillende onderzoeken, komen verschillende methodes naar voren die hiervoor geschikt zijn: ondere andere de Modified Papilla Perservation Technique (MPPT) en de Minimal Invasive Surgical Technique (MIST). Bij deze technieken wordt een intrabody botdefect behandeld. Deze behandelmethode gaan we nu toepassen op furcatiedefecten bij molaren. Waarbij het doel is om een toename te krijgen van de verticale parodontale steunweefsels en daarbij ook een positief effect te hebben op de mate van furcatietoegankelijkheid. Het is hierbij van belang wat voorafgaande aan de behandeling de hoogte is van de interdentale botkam. Specifiek wil je weten of deze crest boven of onder de furcatieingang ligt. Wanneer de crest hoger ligt, is er potentie om de furcatie volledig te sluiten. Wanneer deze lager ligt, is volledig sluiting niet te verwachten.

Endodontische behandeling voor start parodontale regeneratieve therapie

Als het botdefect dusdanig diep is dat het mogelijk reikt tot aan de apex, is het ook noodzakelijk om een endodontische behandeling uit te voeren voor het starten van de parodontale regeneratieve therapie. Van te voren worden de pocketdieptes opgemeten en wordt op de röntgenfoto beoordeeld hoe hoog de botkammen zijn. Het is belangrijk om te weten waar de pockets zich bevinden voor het ontwerp van de flap. Als er linguaal geen pockets zijn, kan gekozen worden voor een zuiver buccale toegangsflap en omgekeerd.
Na de toegangsflap en debridement wordt EDTA en amelogenins aangebracht om de flap daarna primair te sluiten.

Onderzoek bij 49 meerwortelige elementen met furcatiedefect

Naar deze behandelmethode is onderzoek gedaan bij 49 meerwortelige elementen met een furcatiedefect klasse II tot III met diepe intrabony defecten. Er werd ofwel gebruik gemaakt van de MPPT of MIST benadering.
De elementen werden tussen drie en 16 jaar vervolgd. De meeste elementen bevonden zich in de subklasse C. Dit zijn element met vergevorderd parodontaal aanhechtingsverlies.
Na één jaar waren alle elementen in der mandibula nog aanwezig. In 24 gevallen trad verbetering van de furcatieclassificatie op en slechts bij twee elementen werd geen verandering gevonden. In bijna de helft van de gevallen was er sprake van volledige sluiting van de furcatie. Er trad geen verslechtering op. Gemiddeld was er aanhechtingswinst van 6,5 mm.

Bij de twee elementen waarbij regeneratie niet geslaagd is, lijkt de mobiliteit van het element de verstorende factor. Voor de behandeling hadden de elementen een hoge mobiliteitsgraad en het is niet gelukt dit voldoende onder controle te krijgen. Een andere complicerende factor kan de reiniging van de furcatie zelf zijn. Als de debridement hier onvoldoende is, kan hier ook geen volledige sluiting optreden. Dr. Cortellini gebruikt hiervoor micro-spiegels en tips gecoat met diamant.
Bij de maxilla was een vergelijkbaar beeld te zien. Alleen in de maxilla zijn er geen molaren verloren gegaan en was zelfs in meer dan de helft de furcatie volledig gesloten. Wat opvallend is, omdat het is het algemeen lastiger is om de mesiale en distale furcatie te sluiten dan de buccale of linguale.

Over het algemeen geldt dat bij klasse III furcatiedefecten is nog geen voorspelbare behandelmethode voor regeneratie bekend is, maar in bovenstaand onderzoek waren de uitkomsten bijzonder positief.

Dr. Pierpaolo Cortellini received his MD from the University of Florence (Italy) in 1980, and his DDS in 1984 from the University of Siena (Italy). Visiting Professor at KU Leuven (Be) Dept. of Oral Health Sciences, he is the founder of the reaserch non-profit organisations ATRO (Firenze, IT) and ERGOPerio (Berne, CH). He is Past President of the Italian Society of Periodontology and of the European Federation of Periodontology. Promoter and Coordinator of six “National Educational Projects” from SIdP, he was Scientific Chairman of Europerio 6 and of the 1st EFP Master Clinic. He runs a multidisciplinary private practice and a Private Educational Center in Florence (Italy). Dr. Cortellini is involved in clinical research in periodontology since 1982, with special emphasis for periodontal regeneration, mucogingival surgery and diagnosis. Dr. Cortellini lectures extensively on a national and international level; he is referee of the main scientific journals in the field of periodontology, and is the author of more than 150 original publications in scientific journals.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Pierpaolo Cortellini tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
De eigenschappen van een High Performance Tandartsenpraktijk

De eigenschappen van een High Performance Tandartsenpraktijk

Een High Performance Organisatie (HPO) is een organisatie die steeds betere financiële en niet-financiële resultaten behaalt, vergeleken met soortgelijke organisaties, door zich op een gedisciplineerde manier te richten op wat écht belangrijk is voor de organisatie. Alexander Tolmeijer vertelde over de eigenschappen van een HPO.

Het gaat er hierbij om dat je organisatie, zoals je praktijk, op de lange termijn beter wordt. Daarbij gaat het wel over kleine veranderingen. Veranderen is niet eenvoudig en daarom is het nodig om het in kleine stapjes te verdelen en elke dag een stapje zetten. Zo heb je haast niet in de gaten dat je verandert en stuit je dus een stuk minder op weerstand. Op deze manier krijg je het gehele team mee in de dynamiek van je praktijk.

Succesfactoren

Er zijn vijf succesfactoren die een positieve relatie hebben met betere prestatie:

  • Kwaliteit van management
  • Openheid en actiegerichtheid
  • Langetermijngerichtheid
  • Continu verbeteren en vernieuwen
  • Kwaliteit van medewerkers

Alexander Tolmeijer deed mee aan een onderzoek naar de prestaties van de praktijk volgens de HPO methode. Hierbij werd een enquête afgenomen onder de dagelijkse leiding en apart daarvan onder de werknemers. Wat namelijk regelmatig voorkomt, is dat de dagelijkse leiding een heel ander beeld heeft over de behoeftes van de werknemers en hun kijk op de praktijk. Bij de uitslagen werd zodoende onderscheid gemaakt tussen de dagelijkse leiding en de werknemers.

De onderwerpen waarop de dagelijkse leiding goed scoorden waren: integriteit, open staan voor verandering en strategisch onderscheid. Leiding en medewerkers waren hier ruim tevreden over. De dagelijkse leiding scoorde zichzelf lager dan de medewerkers over de volgende onderwerpen: Medewerkers stimuleren, flexibiliteit en veerkracht. Een onderdeel waarop slecht werd gescoord, was het delen van financiële cijfers. Tolmeijer voelt hier ook duidelijk een drempel. “Stel je voor dat een tandarts trots vertelt dat er meer winst is gemaakt. Dat doe je toch niet? Het komt misschien ook te dichtbij. Zeker je cijfers presenteren aan de cliëntenraad is toch iets wat ongemakkelijk voelt.”

Succesfactor Kwaliteit Management

De succesfactor Kwaliteit Management bestaat uit de volgende bouwstenen:

  • Vertrouwensrelatie
  • Integer
  • Besluitvaardig ten opzichte van niet-presteerders
  • Voorbeeldrol
  • Actiegericht
  • Coachen
  • Gericht op resultaten

Je kan te snel besluiten (je neemt het team niet mee) of behoren tot de klassieke twijfelaars. Er zal hier een middenweg voor moeten worden gevonden. Ook het hebben van de juiste mensen in je organisatie is essentieel. Je kunt een hele duidelijke visie en missie hebben maar met de verkeerde mensen kom je er niet. Daarom is dus besluitvaardigheid ten opzichte van niet-presteerders belangrijk. Ontslaan zou heel lastig zijn maar de werkelijkheid is dat we hierdoor het gesprek niet aangaan. Tandartsen zijn vaak te lief, te voorzichtig en dat is niet handig. Als het niet past, dan zou je dat open moeten kunnen zeggen. Als iemand weggaat uit eigen beweging, zeker bij een topper, doet dat zeer. Het is zo persoonlijk. Net als het gevoel dat ontstaat als er een patiënt bij je weggaat. Maar ja, sommige mensen willen zich verder ontwikkelen dan dat jij kunt aanbieden. Als je in verandering bent, kunnen mensen soms gewoon niet meer bij je passen, want ook zij veranderen. Het is best lastig om een geschikt moment te vinden om te praten; op einde werkdag ben je vaak te moe. Toch is het aan te bevelen om ook dan het gesprek te starten, want anders kan je te laat zijn.

Succesfactor Openheid en Actiegerichtheid

Ook bij de succesfactor Openheid en Actiegerichtheid komen we besluitvaardigheid ten opzichte van niet-presteerders weer tegen en ook coachen wordt hier genoemd:

  • Open dialoog
  • Delen van informatie, kennis
  • Besluitvaardigheid
  • Actiegericht
  • Coachen
  • Gerichtheid op resultaten
  • Besluitvaardigheid ten opzichte van niet-presteerders

Belangrijk bij deze factor is dat het managementfouten moet toelaten. We willen het vaak te perfect doen. Een vulling moet in een keer goed. Bovendien moet je het ook nog behoorlijk snel doen. Buiten de mond mogen we experimenteren. Proberen dus, en dat gaat niet zonder fouten. Iets proberen kan ook heel goed vanuit de medewerkers komen.

Qua coaching is het van belang dat we de medewerkers niet te afhankelijk maken. Wat doe je als er een vraag wordt gesteld? Antwoord geven … maar als je antwoorden geeft, dan blijven mensen vragen stellen. Want dat is lekker makkelijk. Als je stopt met antwoorden geven, dan moeten ze het zelf gaan uitvinden en worden ze minder afhankelijk van je. Dat is eigenlijk echt helpen, want hierdoor ontwikkelen ze zichzelf.

Drie tips om sneller besluiten te nemen

De beste manier om de snelheid te verhogen waarmee acties worden ondernomen, is de obstakels uit de weg te ruimen die je verhinderen om enige actie te ondernemen. Er zijn drie soorten obstakels die je kunt wegnemen:

  1. Overweldigende eisen: te hoge verwachtingen
  2. Ondraaglijke beperkingen: te veel protocollen
  3. Tunnelvisie: niet meer zoeken naar andere mogelijkheden

Sommige medewerkers zijn heel enthousiast en gaan snel de actie in, maar soms lopen zij te snel. Het is heel fijn maar te hard hollen moet afgeremd moeten worden, want anders valt het team uiteen en ontstaan er irritaties naar elkaar toe.

Succesfactor Langetermijngerichtheid

De succesfactor Langetermijngerichtheid bestaat uit:

  • Medewerkers voor de lange termijn
  • Groei van binnenuit
  • Creëren van een veilige en stabiele werkomgeving
  • Lange termijnrelatie

Het management van een HPO is toegewijd aan de organisatie voor de lange termijn, het weet goed balans te vinden tussen het algemeen belang en het eigen belang. Het kan iedereen binnen de organisatie overtuigen om de behoefte van de organisatie op de eerste plaats te zetten. Nieuw management is afkomstig vanuit de eigen gelederen doordat men wordt aangemoedigd zich verder te ontwikkelen en leider te worden.

Een HPO zorgt voor een veilige werkomgeving door mensen een gevoel van veiligheid te geven, zowel fysiek als geestelijk. Dit kan bijvoorbeeld door baangarantie te geven en door ontslag als uiterste maatregel te zien.

Succesfactor Continu Verbetering en Vernieuwing

De factor Continu Verbetering en Vernieuwing:

  • Verbeteren
  • Versimpelen
  • Voortdurend afstemmen
  • Meten
  • Rapporteren

Tolmeijer zegt de afgelopen tijd slechter te zijn geworden in vernieuwen. Stilstaan is echter funest voor de praktijk. Je zal altijd in beweging moeten blijven. Om te zien waar je je in kunt verbeteren is het nodig om te meten. Zo kan de benchmark van verzekeraars hele interessante informatie bevatten. Zorg wel dat je deze voor jezelf goed framed. Zo bleek Tolmeijer volgens een verzekeraar ‘te veel’ aan preventie te doen. Maar dat was nu juist de bedoeling.

Sommige processen zijn te moeilijk en moeten versimpeld worden. Zo kunnen retrosessie’s een enorme tijdvreter zijn door een herhaaldelijke fout van een medewerker. Die fout is dan in een seconde gemaakt maar een ander is er druk mee. Je kan vaak dingen simpeler maken maar dan moet je deze fout wel tackelen en willen bekijken. Er zijn vaak dingen die onnodig gebeuren maar omdat de een het doet, doet de ander het ook.

Het proces van continue verbetering begint ermee dat een HPO een unieke strategie omarmt waarmee de organisatie zich kan onderscheiden van vergelijkbare organisaties. De organisatie ontwikkelt daartoe vele nieuwe alternatieven om strategieën die niet meer werken te vervangen. Een HPO vereenvoudigt, verbetert en stemt al haar processen af met als doel het vermogen van de organisatie te verbeteren. Daarnaast beëindigt een HPO onnodige procedures en taken en beperkt zij de overvloed aan informatie. De vooruitgang wordt gemeten, men houdt in de gaten of doelstellingen worden bereikt en of de lastige zaken worden aangepakt. Deze lastige zaken worden niet alleen gerapporteerd aan het management, maar aan iedereen in de organisatie. Op die manier heeft iedereen toegang tot de financiële en niet-financiële informatie die nodig is om verbeteringen door te voeren.
Beperk ook de overvloed aan informatie. Deze informatiestroom bereikt namelijk het tegenovergestelde van wat je zou willen. De kritische succesfactoren en prestatie-indicatoren nauwkeurig bijhouden is wel aan te bevelen. Meet de voorruitgang en deel dit met iedereen in de organisatie.

Succesfactor Kwaliteit van Medewerkers

  • Divers en complementair
  • Trainen hun medewerkers in flexibiliteit en veerkracht
  • Groeien door samenwerking
  • Inspireren voor uitzonderlijke resultaten
  • Houden medewerkers verantwoordelijk

Betrokkenheid vergroten doe je als volgt:

  • Betrek medewerkers bij activiteiten die invloed hebben op hun eigen werk
  • Betrokkenheid is GEEN vetorecht (meedoen, meedenken, meebeslissen, informeren)
  • Wees duidelijk over wanneer en wat wordt verwacht
  • Denk niet alleen in eigen gewin, maar ook deel ervaringen
  • Aanwezigheid van voldoende begeleiding, training en coaching

Een praktijkmanager zou ook rond moeten lopen op de werkvloer. Je moet kijken en praten om te zien hoe de processen verlopen.Maar dit kan ook bedreigend zijn.Van elkaar kan je wel het meeste leren.

Het trainen van medewerkers zou een continue proces moeten zijn, zeker met de capaciteit waarmee we het moeten doen. Je kunt mensen dingen laten doen waarin jij niet goed en bent en/of wat je vervelend vindt om te doen.

Mensen moeten in beweging komen, het resultaat doet er dan eigenlijk niet toe, want het moet eerst misgaan, wil het goed gaan.

Leg dus ook niet te veel nadruk op het eindresultaat maar op het proces er naar toe. Elk stapje is er eentje. Complimenteer je werknemer om de progressie en reken niet af op een (nog) niet behaald eindpunt.


Volgende editie van Dental Practice Excellence – met topspreker Ben Tiggelaar
Vrijdag 30 september & zaterdag 1 oktober 2022 (live & coronaproof). Thema: Jouw praktijk naar de top. Met keynote speaker Ben Tiggelaar. Lees meer over DPE2022.


Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de presentatie van Alexander Tolmeijer tijdens DPE2021. Alexander Tolmeijer is tandarts en jurist.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
Hoofdpijn

Diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofdpijn in de tandartspraktijk

Hoofdpijn is een van de meest voorkomende pijnklachten en kan vele oorzaken hebben. Veel voorkomende vormen van hoofdpijn, zoals migraine en spanningshoofdpijn, kunnen interfereren met de tandheelkundige zorg. Wat zijn de praktische consequenties voor diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofdpijn vanuit het perspectief van de tandheelkundige praktijk?

Graded Chronic Pain Scale

Geadviseerd wordt om patiënten met hoofdpijnklachten, net als patiënten met chronische pijnklachten, voorafgaand aan de intake de screeningsvragenlijst Graded Chronic Pain Scale in te laten vullen. Dit betreft acht vragen. Bij een eindscore van 0-2 is de patiënt geschikt voor de eerstelijns zorg, bij een score van 3-4 is er indicatie voor multidisciplinaire zorg.

Orofaciale pijn

Twaalf procent van de algemene populatie (1-jaarprevalentie) heeft last van dentale pijn en 5% heeft last van TMD-pijn. Dit zijn dus twee veel voorkomende pijnen van het aangezicht. Echter, hoofdpijn komt nog veel vaker voor, namelijk 47%-53%.

International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)

De ICHD-3 laat zien dat er meer dan 100 verschillende soorten hoofdpijn zijn. Deze hoofdpijnen kunnen worden onderverdeeld in twee subgroepen: primaire en secundaire hoofdpijn. Primaire hoofdpijn is een aandoening op zichzelf, voorbeelden zijn migraine en spanningshoofdpijn. Secundaire hoofdpijn wordt veroorzaakt door een andere aandoening, voorbeelden hiervan zijn meningitis, trauma, overmatig gebruik van (pijn)medicatie en spierspanning.

Primaire hoofdpijn

De meest voorkomende vormen van hoofdpijn zijn spanningshoofdpijn en migraine.

Spanningshoofdpijn (tension-type headache)

  • Tweezijdig, strak of drukkende pijn, mild tot matig van aard, niet verergerend door lichamelijke activiteit.
  • De prevalentie (life-time) is 63%.

Migraine

  • Eenzijdig, kloppend of pulserend, matig tot ernstig van aard, neemt toe bij lichamelijke activiteit.
  • Migraine gaat vaak gepaard met misselijkheid of overgeven, ook is er vaak sprake van overgevoeligheid voor licht of geluid.
  • Soms is er sprake van aura (visueel of sensorisch).
  • De prevalentie (life-time) is 15%.

Screeningsvragenlijst voor migraine en spanningshoofdpijn

Het is soms lastig om migraine en spanningshoofdpijn te herkennen en daarom is er een screeningslijst ontwikkeld. De headache screening questionnaire bestaat uit tien vragen. Bij een eindscore van 8 of hoger is er een grote kans op aanwezigheid van spanningshoofdpijn of migraine. Bij een eindscore van 6 of 7 is er wel verdenking op deze vormen van hoofdpijn maar is de diagnose minder zeker. De headache screening questionnaire is geen middel om te diagnosticeren maar alleen om te screenen.

Primaire hoofdpijn en tandheelkundige problemen

  • Spanningshoofdpijn: geen orale symptomen, geen orale triggers.
  • Migraine: bij 10% is er sprake van pijn in aangezicht (soms zelfs alleen intra-oraal), aura kan zich uiten in spraakstoornissen, voorafgaand aan aanval is er soms sprake van overmatige speekselproductie, vermoeidheid/geeuwen en een versterkte smaakperceptie.

TMD-klachten en hoofdpijn

Er is veel literatuur over temporomandibulaire disfunctie (TMD) in combinatie met hoofdpijn. Een studie van Goncalves et al. (2009) liet zien dat het percentage van TMD veel hoger is bij patiënten met migraine, namelijk 46,9% (bij patiënten zonder hoofdpijnklachten is dit 14,2%). Bij spanningshoofdpijn was dit verband niet te zien. Er is dus een duidelijk verband tussen migraine en TMD-klachten. De vraag is echter of die hoofdpijn mogelijk eigenlijk een secundaire hoofdpijn is als gevolg van de TMD. Om hier achter te komen moet er een TMD diagnose zijn én moet de klacht daarnaast aan minimaal twee van de volgende criteria voldoen: hoofdpijn ontstaat in relatie met de TMD, hoofdpijn veranderd samen met de TMD, hoofdpijn neemt toe tijdens het TMD-functieonderzoek, er is sprake van hoofdpijn aan de ipsilaterale zijde van de TMD. Het functieonderzoek is dus belangrijk om hier achter te komen: neemt de hoofdpijn toe bij het uitvoeren van het functieonderzoek dan is de hoofdpijn waarschijnlijk secundair aan de TMD.

Rol hulpverlener mondzorg

Hoofdpijn als gevolg van TMD wordt vaak gemist. Hulpverleners in de mondzorg kunnen dus een belangrijke rol spelen in de diagnose hiervan.

Prevalentie

Schiffman et al. (2012) onderzocht 373 TMD patiënten met hoofdpijn in slaapregio. In 45% van de gevallen was er sprake van secundaire hoofdpijn als gevolg van TMD.
Van der Meer et al. (2017) deed onderzoek naar de prevalentie van secundaire hoofdpijn als gevolg van TMD. In totaal werden er op de Orofaciale Pijnkliniek van het ACTA 203 patiënten geïncludeerd:

  • 75% had geen TMD klachten, daarvan had 8,4% migraine en 21,7% spanningshoofdpijn.
  • 25% had wel TMD klachten, daarvan had 17,2% migraine, 22,4% spanningshoofdpijn en 19% hoofdpijn secundair aan TMD.
    Dit betekent dat erin Nederland 200.000 mensen zouden moeten zijn met TMD-gerelateerde hoofdpijn.

Consequenties voor de behandeling

  • Is er sprake van hoofdpijn en TMD:
    > Onderzoek of er sprake is van een secundaire hoofdpijn.
    > TMD behandeling is dan ook effectief voor de hoofdpijn.
  • Is er sprake van migraine en TMD dan moet de patiënt verwezen worden: migraine kun je niet zelf behandelen.

Concalves et al. (2013) onderzocht het effect van medicatie en het dragen ven aan splint bij patiënten met TMD-gerelateerde hoofdpijnklachten. Er waren 4 groepen:

  • Groep 1: medicijn voor hoofdpijn en splint
  • Groep 2: placebo medicijn en splint
  • Groep 3: medicijn voor hoofdpijn en placebo splint
  • Groep 4: placebo medicijn en placebo splint

Uit de resultaten bleek dat de patiënten in groep 1 het beter deden dan de patiënten in de andere drie groepen. Opvallender nog was dat groep 4 het net zo goed deed als groep 2 en 3; oftewel dat bij patiënten met comorbiditeit een monidisciplinaire behandeling niet effectiever is dan een placebo behandeling. Er kan dus geconcludeerd worden dat deze patiënten een multidisciplinaire behandeling nodig hebben.

Van der Meer et al. (2018) keek in haar studie naar het effect van de TMD-behandeling op verschillende soorten hoofdpijn. Patiënten werden 12 weken gevolgd. De resultaten lieten zien dat patiënten met migraine de meeste baat hadden bij een TMD-behandeling in vergelijking met patiënten met spanningshoofdpijn en hoofdpijn secundair aan TMD.

Take home message

Spanningshoofdpijn is de meest voorkomende vorm van hoofdpijn eninterfereert niet met mondzorg behandelingen.

  • De symptomen van migraine zijn bij de differentiaal diagnose van belang. Migraine is geassocieerd met TMD-pijn en daarom verdient de multidisciplinaire behandeling dan de voorkeur.
  • Hoofdpijn gerelateerd aan TMD wordt vaak gemist of geclassificeerd als spanningshoofdpijn. Deze hoofdpijn verdient een TMD-behandeling.

Prof. dr. Corine Visscher is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog. In 2000 is zij gepromoveerd aan de UvA op een onderzoek naar TMD en nekklachten. Momenteel is zij als hoogleraar verbonden aan de sectie Orofaciale Pijn en Disfunctievan het ACTA en is zij opleidingsdirecteur van de master tandheelkunde van het ACTA. Haar wetenschappelijk onderzoek richt zich op patiënten met temporomandibulaire aandoeningen en hoofdpijn. Zij begeleidt verschillende promovendi, verzorgt onderwijs voor tandheelkunde studenten op het gebied van TMD en orofaciale pijn en is betrokken bij de patiëntenzorg binnen het multidisciplinaire team dat bestaat uit tandarts-gnathologen (in opleiding), orofaciaal fysiotherapeuten en een psycholoog. Zij is (co)-auteur van meer dan 70 internationale peer-reviewed publicaties, mede-auteur van het internationale classificatiesysteem voor TMD en bestuurslid van de Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Corine Visscher tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

Dit artikel is voor het eerst in 2020 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Slaapapneu en boezemfibrilleren

Slaapapneu en boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis in Nederland, met ruim 3% van de bevolking die hier last van ervaart. Boezemfibrilleren neemt toe gedurende de leeftijd, wat een enorme belasting geeft op de zorg.

Anatomie en diagnose

Het hart bestaat grofweg uit twee boezems (atria), twee kamers (ventrikels) en vier hartkleppen. De samentrekking van het hart wordt aangestuurd door middel van elektrische signalen. Bij boezemfibrilleren is die electrische activatie in de boezems verstoord. De diagnose boezemfibrillatie wordt door middel van een elektrocardiogram (ECG) gesteld. Bij iemand met boezemfibrillatie zie je dat de basislijn van het ECG chaotisch verloopt, en dat de kamers onregelmatig en frequenter worden geactiveerd.

Boezemfibrilleren is geen acuut bedreigende ritmestoornis. Sommige mensen ervaren geen klachten. Dit zorgt ervoor dat er veel mensen kunnen zijn die niet doorhebben dat zij last hebben van boezemfibrilleren. Er zijn mensen die wel klachten ervaren. Voorbeelden hiervan zijn: vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen en duizeligheid. Een complicatie van boezemfibrilleren kan zijn dat het hart begint te falen, zoals bij tachycardiomyopathie. Hierbij neemt de pompkracht van de hartspier af door de voortdurend te hoge hartfrequentie. Het bloed pompt dan dus minder goed rond. Het voordeel is dat tachycardiomyopathie volledig reversibel is. Een ander belangrijke consequentie van boezemfibrilleren is het fors verhoogde risico op een beroerte. Dit verhoogde risico kan goede behandeld worden met de juiste bloedverdunners. Tenslotte kan boezemfibrilleren ook worden gezien als een mogelijk symptoom van een onderliggend hartprobleem. Dit wordt beoordeeld met een echo van het hart.

Modificerende factoren

Modificerende factoren voor boezemfibrilleren zijn onder andere hypertensie, overgewicht, alcoholconsumptie en extreme duursport. In het geval van hypertensie is het RAAS-systeem geactiveerd wat resulteert in vochtretentie en een hogere kans op boezemfibrilleren. Daarnaast kan een verdikking van de hartspier ontstaan door hypertensie, resulterend in verhoogde druk in het hart met als gevolg weer een grotere kans op boezemfibrilleren. De volgende modificerende factor is overgewicht, waarbij er pericardiaal vet rondom de hartspier ontstaat. Hoewel dat een mechanisch effect heeft op het hart, waardoor het minder goed in staat is om te ontspannen, kan vet er ook voor zorgen dat er meer en andere hormonen worden aangemaakt waardoor er een hormonale disbalans dreigt. De consequentie is wederom, boezemfibrillatie. Daarnaast, zoals eerder genoemd, en al welbekend, geven alcohol en de “extremere” duursporten een grotere kans op boezemfibrillatie.

Slaapapneu

In 50-80% van de patiënten die bekend zijn met boezemfibrillatie, is slaapapneu aanwezig. Gemeenschappelijke factoren zoals overgewicht, hypertensie en alcoholgebruik geven daar ook aanwijzingen toe. Andersom beredeneert, hebben patiënten met obstructief slaapapneu (OSA) zo’n 5 keer hogere kans op het ontwikkelen van boezemfibrillatie dan mensen zonder OSA.

Wanneer ritmestoornissen worden onderzocht, worden twee onderdelen bekeken: het substraat en de trigger. Met het substraat wordt bedoeld of er risico’s a priori zijn om ritmestoornissen te veroorzaken. Oftewel, zijn er structurele veranderingen zoals een verminderde pompfunctie, ontspanningsfunctie en elektrische veranderingen. Daarnaast wordt er gekeken of er een trigger aanwezig is, om dat substraat ook daadwerkelijk aanleiding te geven om een ritmestoornis te worden. Dit kunnen zowel milde als extreme vormen van triggers zijn. Denk bijvoorbeeld aan apneu, hypoxie en hypercapnie.

Hypoxie (=tekort aan zuurstof in de weefsels) en hypercapnie (=overmaat van koolstofdioxide in de weefsels) geeft een activatie van het autonome zenuwstelsel. En dat geeft weer een verhoging van de bloeddruk. In combinatie met de verlaging van de druk van de thorax, die ontstaat door de inspiratie tegen een obstructie, ontstaat er een verwijding van de linkerboezem en fibrose. Daarnaast geeft datzelfde autonome zenuwstelsel én de hypoxie en hypercapnie een verandering van de elektrische eigenschappen van de atriale spiercel. De duur van de prikkel verlengt en de geleidingssnelheid vertraagd, door deze activatie. Dit zijn allemaal “substraten” voor het ontstaan van boezemfibrilleren. Ook geven hypoxie en hypercapnie, dus ook de activatie van het autonome zenuwstelsel, een toegenomen inflammatie in het lichaam.

Literatuuronderzoek

In 2015 is een systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse uitgevoerd waarbij de effectiviteit van de CPAP werd onderzocht op het recidiefkans van boezemfibrillatie. Hieruit kwam naar voren dat er een gunstig effect is te zien van CPAP op recidieven. Wat belangrijk is om te vermelden, is dat deze patiëntengroepen niet alleen maar met CPAP zijn behandeld, maar ook vaak met medicatie. In 2016 is er een gerandomiseerd cohortonderzoek uitgevoerd (SAVE-trial) onder mensen met matig tot ernstige OSA. Deze mensen werden, at random, onderverdeeld in een groep die CPAP-therapie gebruikt of geen CPAP-therapie gebruikt. Uiteindelijk bleek uit de resultaten dat dit geen significant effect had op grote cardiale events (MACE).

Patiënten uit bij de polikliniek in het Tergooi ziekenhuis, krijgen een zogenaamde “Fibricheck” mee. Dit is een applicatie waarmee mensen zelf hun eigen hartritme kunnen registreren. Patiënten worden gevraagd om dit zo’n 2 tot 3 keer per dag te doen, zodat dit een goed beeld geeft van het uiteindelijke hartritme. Daarnaast worden mensen actief gescreend op het hebben van OSA: allereerst vullen mensen met boezemfibrilleren de STOP-BANG vragenlijst in. Dit is een vragenlijst die bestaat uit 8 vragen, die patiënten zelf kunnen invullen. De specificiteit (=terecht negatieve uitslagen) van de STOP-BANG vragenlijst neemt toe naarmate er hogere scores uit de vragenlijst komen, en dus er een grotere kans bestaat dat er apneu in het spel is. Op het moment dat mensen een score hoger dan 5 hebben, worden zij gelijk ingepland voor een polysomnografie en is er geen ander screeningsinstrument nodig. Echter, wanneer de uitslag lager is dan 5 zullen patiënten eerst nog gebruik gaan maken van de “OSA-sense”. Dit is een apparaat die zij zelf kunnen dragen en die nachtelijk een continue zuurstofsaturatiemeting uitvoert. Wanneer hier een negatieve uitslag uit volgt, is apneu voldoende uitgesloten. Wanneer de OSA-sense positief is, wordt er besloten om alsnog te verwijzen naar longarts of KNO-arts voor bevestiging van de diagnose met een poly(somno)grafie.

Zoals bekend kan slaapapneu in het spel zijn wanneer andere klachten eerder naar voren komen. Anderzijds is dus ook bekend dat mensen met apneu, een vijf keer zo hoge kans hebben op bijvoorbeeld het ontstaan van boezemfibrilleren. Het is belangrijk dat beide kanten in de gaten worden gehouden, zodat patiënten de juiste hulp krijgen.

Dr. Ward Jansen is cardioloog en electrofysioloog, en daarnaast initiator van hoofd en hoofd van de atriumfibrilleren polikliniek in het Tergooi ziekenhuis. Sinds 2009 is hij hier werkzaam als cardioloog in zowel Blaricum als Hilversum. Daarnaast is hij deels werkzaam in het Flevoziekenhuis Almere en het AUMC Amsterdam voor ICD- en pacemaker-implantaties. Zijn aandachtsgebieden zijn ritmestoornissen.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Ward Jansen tijdens het NVTS-slaapcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Parodontale regeneratie en orthodontische behandeling

Parodontale regeneratie en orthodontische behandeling

Er is geen gouden standaard voor parodontale regeneratie en orthodontische behandeling. Een wetenschappelijk onderbouwd moment waarop orthodontie gestart moet worden na parodontale therapie ontbreekt. Lees het verslag van de lezing van Prof.dr. Søren Jepsen, hoofd afdeling Parodontologie van de University Medical Center Bonn, waarin hij ondanks het gelimiteerde bewijs aanbevelingen geeft.

Welke keuze bij parodontitis patiënten met stadium IV?

Behoud en parodontale behandeling of extractie en vervanging bij lokale parodontitis patiënten met stadium IV?

Indien behoud en behandeling:

  • Welke stappen zijn nodig in de parodontale behandeling?
  • Regeneratieve parodontale behandeling?
  • Type biomateriaal?
  • Timing van de orthodontische behandeling?

Gebrek aan gouden standaard

Er is een onderzoek gepubliceerd over orthodontische behandeling bij parodontitis patiënten: Orthodontic treatment in periodontal patients: The use of periodontal gold standards to overcome the ‘grey zone’. (Pino Prato & Chambrone 2019).

Conclusie van dit onderzoek: er is geen gouden standaard – een wetenschappelijk onderbouwd moment waarop orthodontie gestart moet worden na parodontale therapie. Dit onderzoek laat zien:

  1. Er blijft een grijs gebied van bewijs hiervoor.
  2. De kennis over de dynamiek van parodontale wondgenezing is mogelijk de beste ‘gouden standaard’ ofwel het biologische startpunt van orthodontische behandeling voor behandelde parodontitis patiënten.

Evidence from systematic review (Kloukos et al. 2021)

Effect of combined periodontal and orthodontic treatment of tilted molars and of teeth with intra-bony and furcation defects in stage-IV periodontitis patients: a systematic review.

Achtergrond:
Pathologische tandverplaatsing als gevolg van parodontitis en/of verlies van buurelementen heeft mogelijk nadelige gevolgen voor de kauwfunctie en bemoeilijkt de parodontale, orthodontische en prosthodontische behandeling.

Doel:
Het evalueren van het effect van gecombineerde parodontale en orthodontische behandeling bij een stadium IV parodontitis patiënt.

Vragen waarop de focus ligt

  1. Wat is het effect van orthodontie op de veranderingen in de pocket diepte (PD) en het aanhechtingslevel (CAL) bij een behandelde stadium IV parodontitis met gekantelde molaren versus geen orthodontische behandeling?
  2. Wat is het effect van orthodontie op de veranderingen in de PD en het CAL bij een behandelde stadium IV parodontitis met ‘intrabony’ defecten versus geen orthodontische behandeling?
  3. Wat is het effect van orthodontie op de veranderingen in de PD en het CAL bij een behandelde stadium IV parodontitis met furactie problematiek versus geen orthodontie?

Geen eenduidige conclusies

Er is zeer gelimiteerd bewijs beschikbaar waardoor er geen eenduidige conclusies getrokken kunnen worden over een gecombineerde orthodontische behandeling bij een stadium IV parodontitis met gekantelde molaren, intrabony defecten en furcatie problemen.

  • Updated of systematic review (Kloukos et al 2021)
  • Large practice based Cohort study (Tietmann et all. 2021)
  • International Multi center RCT (K. Jepsen et al 2021)

Samenvatting

Gebaseerd op het huidige gelimiteerde bewijs van stadium IV parodontitis patiënten die orthodontie nodig hebben als gevolg van pathologische tandverplaatsing:

  • Orthodontie kan veilig worden uitgevoerd nadat stap 1-3 in parodontale therapie is gevolgd inclusief regeneratieve chirurgie van elementen met intrabony defecten.
  • Orthodontische behandeling van elementen met intrabony defecten kan veilig worden gestart vanaf 4 weken na de regeneratieve chirurgie. Met vergelijkbare CAL verbetering en PD vermindering 12 maanden post-chirurgie.
  • Orthodontie bij intrabony defecten kan worden uitgevoerd, ook als plaatsing van membranen, glazuur matrix derivaten en bot derived grafts onderdeel is geweest van de regeneratieve chirurgie.
  • Een evidence based paro-ortho behandelinterval algoritme zal verder moeten worden ontwikkeld/aangepast.
  • Conventionele vaste orthodontische apparatuur (zoals brackets) kunnen efficiënt gebruikt worden voor de opmaatgemaakt individuele mechanotherapie, aangepast aan ieder zijn unieke biomechanische benodigdheden/eisen.

Prof. Dr. Med. Dr. med. dent. Søren Jepsen is professor en hoofd van de afdeling Parodontologie, operatieve en preventieve tandheelkunde aan de University Medical Center Bonn in Duitsland. Eerder was hij Assistant Professor Department of Prosthodontics aan de University of Hamburg en Associate Professor in the Dept. of Conservative Dentistry and Periodontology aan de University of Kiel. Hij geeft veel lezingen en heeft veel wetenschappelijke artikelen gepubliceerd. Ook ontving hij verschillende awards, in 2018 ontving hij de AAP Special Citation Award en de IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine in 2019. Hij is Associate Editor van de Journal of Clinical Periodontology en Editorial board member van Clinical Oral Implants Research, the International Journal of Oral Implantology en the Chinese Journal of Dental Research.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van prof.dr. Søren Jepsen tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
stress

Hoe herken je stress?

Veel mondzorgverleners ervaren een hoge werkdruk en krijgen te maken met stress. Te veel stress kan leiden tot een burn-out en langdurig ziekteverzuim. Hoe kun je stress tijdig signaleren en wat zijn de effecten van stress? Charlotte van den Wall Bake sprak erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Veel mondzorgverleners ervaren een hoge werkdruk en krijgen te maken met stress. Te veel stress kan leiden tot een burn-out en langdurig ziekteverzuim. Hoe kun je stress tijdig signaleren en wat zijn de effecten van stress? Charlotte van den Wall Bake sprak erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Cijfers

De cijfers liegen er niet om: werkstress komt veel voor en kost veel geld. In ons land hebben 1,3 miljoen werknemers last van burn-outklachten. Van de werknemers noemt 37% werkdruk of werkstress als reden voor verzuim. 44% van alle werknemers vindt dat er maatregelen nodig zijn tegen stress.

Wat is stress?

Vroeger hadden wij als mens veel minder last van stress. In de tijd van jagers en verzamelaars had je alleen stress bij het schieten van een hert, daarna kon je je weer herstellen. Ons lichaam heeft zich inmiddels geëvolueerd, maar ons brein heeft zich niet aangepast. In de huidige 24-uurseconomie krijgen we de hele dag prikkels binnen, wat stress oplevert. Als je te weinig tijd hebt om daar van te herstellen, pleeg je roofbouw op je energiesysteem. Als de draaglast groter is dan de draagkracht, kun je daar last van krijgen. Er is dan sprake van overspanning. Als je op een gegeven moment niet meer helemaal herstelt na een stresssituatie, dan moet je je zorgen gaan maken.
Als je een burn-out hebt, is er sprake van een mentale en fysieke ontregeling. Sommige mensen herstellen hier weer snel van, bij andere kan dat jaren duren.

Signalen

Er zijn duidelijke signalen die er op wijzen dat je last hebt van stress. Fysieke klachten treden meestal als eerste op, zoals hoofdpijn, abnormale vermoeidheid en slaapproblemen. Daarnaast zijn er emotionele signalen (bijvoorbeeld prikkelbaarheid en angst) en cognitieve signalen (verminderde concentratie en geheugen). Ook kan stress van invloed zijn op je gedrag: je piekert bijvoorbeeld veel, werkt vaak thuis nog door of geeft toe aan een ongezonde leefstijl.

Gevolgen

Stress heeft gevolgen voor je hersens. Volgens neuropsychiater Theo Compernolle heb je een denkend en archiverend brein. Met je archiverend brein verwerk je alle indrukken. Het beste kun je na 45 minuten werken even pauze nemen om alle prikkels te verwerken. Als je de prikkels niet verwerkt, heb je minder ruimte in je denkend brein en dat denkend brein heb je nodig om een goede behandelaar te zijn.
Volgens de psycholoog Daniël Kahneman zijn er in je hersens twee systemen actief. Systeem 1 werkt automatisch en op basis van indrukken en gevoelens. Dit kost weinig inspanning. 95% van je reacties is impulsief en komt vanuit systeem 1. Systeem 2 kost wel energie en wordt gebruikt om de impulsen uit systeem 1 te onderdrukken. Hiermee neem je rationele beslissingen.
Als je te veel stress ervaart, gaat dat ten koste van systeem 2. Dat is niet wenselijk, want je hebt dan minder of geen ruimte om te reflecteren en neemt impulsieve besluiten.
Al met al zorgt stress voor een aantasting van het immuunsysteem en van het geheugen en zorgt voor versnelde slijtage van het lichaam. Alles gaat moeilijker en je bent minder leuk voor jezelf en je omgeving.

Interventie

Als leidinggevende kun je te maken krijgen met medewerkers die te veel stress ervaren. Wat is je rol hierin en wat voor interventie kun je doen?
Als leidinggevende heb je sowieso de verantwoordelijkheid om heel alert te zijn. Ook al heb je het zelf nog zo druk, maak tijd vrij om naar je teamleden te kijken. Stralen ze nog? Gaat het nog wel goed? Zorg ervoor dat je tijd hebt voor een goed gesprek. Vooral de nieuwe generatie Y heeft behoefte aan een continue dialoog, dus maak ook een praatje bij het koffiezetapparaat. Zorg dat teamleden het gevoel hebben, dat je ze ziet. Daarnaast moet je tijd maken voor het echte gesprek, zoals een functioneringsgesprek. Durf hierbij ook te vragen naar hoe jij als leidinggevende bent en hoe degene zijn ontwikkeling ziet. Als dit niet je ding is, kun je een praktijkmanager inzetten voor de officiële gesprekken. Je moet echter wel altijd zelf belangstelling tonen, jij bent immers ‘de baas’ en aandacht van jou heeft direct invloed op de motivatie van je teamleden en hun functioneren in de praktijk.
Geef daarnaast altijd duidelijkheid aan je teamleden over wat er in de praktijk speelt. Als bijvoorbeeld een medewerker vertrekt, laat dit dan tijdig weten. Vertel ook wat je niet weet en wat je doet om problemen op te lossen. Doe je dit niet, dan blijft het in het hoofd van medewerkers zitten, wat stress tot gevolg kan hebben.

Preventie

Om het risico op overspannenheid te voorkomen, is het belangrijk dat je jezelf uitdaagt. Het brein is van nature lui. Als je dat prikkelt, dan kun je jezelf verder ontwikkelen. Het is wel belangrijk dat het om een haalbare uitdaging gaat. Dit geldt ook voor je medewerkers. Als iemand zich verder wil ontwikkelen, bijvoorbeeld door een bijscholing, geef hem of haar dan die kans. Maak er afspraken over en laat je waardering zien.

Stressoren en energiebronnen

Voor je welzijn is het van belang dat je stressoren in evenwicht zijn met je energiebronnen.
Stressoren kosten je energie en kunnen leiden tot stress. Voorbeelden van stressoren zijn financiële onzekerheid, personeelstekort, een ontevreden patiënt en disharmonie in het team. Op sommige stressbronnen heb je totaal geen invloed, deze moet je accepteren. Je kunt beter je energie geven aan stressoren waar je wel invloed op hebt.
Je energiebronnen zorgen ervoor dat je weer oplaadt. Je kunt hierin onderscheid maken in:
• werk-energiebronnen, zoals waardering, steun van collega’s en leidinggevende, duidelijkheid en autonomie;
• eigen energiebronnen, zoals emotionele stabiliteit, veerkracht, zelfkennis en optimisme.
• leefstijl-energiebronnen, zoals ontspanning, nachtrust, pauzes, voeding en bewegen.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Signalen van stress en de gevolgen van stress’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Charlotte van den Wall Bake van Van den Wall Bake Coaching & Consultancy.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z, Werken met plezier
Slijtage: Herkennen, oorzaken achterhalen en behandelen

Slijtage: Herkennen, oorzaken achterhalen en behandelen

Wanneer moet gebitsslijtage behandeld worden voordat er kronen, bruggen of implantaten in de zijdelingse delen gemaakt worden? En hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage? Verslag van de Masterclass Gebitsslijtage door Hans van Pelt, Restauratief Tandarts (NVvRT) en EPA-erkend Prosthodontist

Fysiologische slijtage

De fysiologische slijtage van glazuur bedraagt gemiddeld 12-20 micron per jaar en de glazuurkap is gemiddeld 2 mm dik. Occlusale slijtage wordt grotendeels gecompenseerd door afzetting in de pulpa, mits deze vitaal is. Blootliggend dentine slijt veel sneller (ongeveer 8-10 keer!), namelijk 80-200 micron per jaar. Posterior composiet slijt gemiddeld net zo snel als glazuur, namelijk 12-20 micron per jaar.

Pathologische slijtage

Wanneer de slijtage niet past bij iemands leeftijd, dan spreken we van pathologische slijtage. Oorzaken kunnen van chemische aard (zuren), of van mechanische aard (o.a. bruxisme) zijn, maar het is bijna altijd een combinatie van beide. Chemische slijtage is pas goed te beoordelen bij inspectie van de occlusale vlakken, wanneer de patiënt de mond open doet. Ironisch genoeg komt deze variant vooral voor bij mensen die gezond leven, veel anti-oxidantenbevattende sappen zoals grapefruitsap/citroen drinken, veel en vaak hun tanden poetsen, maar ook jonge kinderen die veel en vaak zure snoep eten. Uit onderzoek blijkt dat 25% van de 11-jarige in Den Haag al tekenen van pathologische slijtage vertoont en 40% van 16-jarigen al erosieve slijtage.
Mechanische slijtage is vaak al snel zichtbaar bij glimlachen, omdat de incisale randen van het front korter worden. Een patiënt met forse mechanische slijtage zal zich meestal melden met esthetische klachten en zelden vanwege pijn.

Tijdig herkennen van slijtage en melden aan de patiënt is van groot belang, want er is sprake van ‘supervised neglect’ als de tandarts dit niet herkent met gevolgen voor aansprakelijkheid als gevolg. In het Verenigd Koninkrijk zijn tandartsen die in de NHS werken sinds de jaren 90 strafbaar, omdat niet tijdig behandelen leidt tot stijging van de kosten terwijl de prognose van de behandeling afneemt.

Behandeling slijtage

Slijtage wordt functioneel gecompenseerd door passieve eruptie/ uitgroei van het onder- en bovenfront; dit wordt dento-alveolaire compensatie genoemd. De ernst van de slijtage in het front kan worden uitgedrukt in een score op ACE-classificatie (ontwikkeld door Vailati en Belser in Zwitserland), welke loopt van I (palatinaal dunner wordend glazuur) tot en met ACE VI (vergevorderde buccale en incisale slijtage met pulpanecrose).

Afhankelijk van de score, wordt er een passende behandeling gestart. Het is zeer aan te raden de behandeling altijd te starten met en te parkeren in composiet. Dit mag ook indirect vervaardigd zijn. Er is internationaal consensus om geen (duurdere) indirecte voorzieningen zoals porseleinen veneers, volledige kronen en onlays te vervaardigen, maar om de vormgeving uit te testen en te kijken of de patiënt zijn ‘lifestyle’ heeft leren aanpassen.
Parkeren in composiet wordt ook wel ‘slow dentistry’ genoemd, omdat de patiënt kan wennen aan de beetverhoging en verandering in fonetiek. Daarnaast biedt composiet de mogelijkheid om dynamisch te werken door de ophogingen aan te passen en te repareren in geval van forse mechanische slijtage zoals bij bruxisten.

Oorzaak opsporen

Voorafgaande aan de daadwerkelijke behandeling, moet eerst de oorzaak van de slijtage worden achterhaald en de ernst per element gescoord worden. Ook hiervoor is een classificatie; de TWES-score die in Nederland door Wetselaar en Lobbezoo is ontwikkeld. Op dit moment wordt er hard gewerkt om binnen tandheelkundige programma’s zoals Exquise en Simplex, modellen in te bouwen om de score waarbij de ernst van de slijtage wordt aangeven te kunnen vastleggen, vergelijkbaar met een parodontiumstatus.
Daarnaast is het aan te raden om de patiënt een uitgebreide voedingsanamnese te laten invullen. Doel van dit is om de patiënt eigenaar van zijn probleem te maken. Wanneer de behandeling te complex is kan de patiënt verwezen worden naar een restauratief tandarts. In veel verwijspraktijken krijgt de patiënt naast een medische anamnese ook een vragenlijst opgestuurd met vragen over o.a. de manier van bijten, mondgewoontes en hoe de patiënt de esthetiek van het gebit ervaart. Dit is een begin van een uitgebreide risico-analyse: Patiëntgebonden risico, Biologisch risico, Structureel risico, Functioneel risico en Skeletaal risico. Al deze factoren hebben invloed op oorzaak, behandeling en prognose.

Herstel front-hoektandgeleiding en ‘Dahlen’

Wanneer de behandeling in composiet gestart wordt, worden als eerste de hoektanden opgebouwd, om weer ‘canine protection’ te verkrijgen. Bij redelijke tot forse slijtage is deze meestal overgegaan in groepsgeleiding, ook wel ‘groups destruction’ genoemd. Cuspidaten zijn gebouwd om “de klappen” op te kunnen vangen (dikkere glazuurkap en lange wortels). Omdat cuspidaten een groot worteloppervlakte hebben, is intrusie van deze elementen nagenoeg onmogelijk. Om de dento-alveolaire compensatie te keren, kun je gebruik maken van het Dahl-concept waarbij palatinaal de anatomie wordt hersteld en een vlak zogenaamd Dahl-platform wordt gemaakt. Daarmee wordt de beet gelicht en is er alleen contact in het front. Wanneer de cuspidaten en de tussenliggende incisieven in composiet zijn opgehoogd, zal er automatisch een open beet in de zijdelingse delen ontstaan. Met andere woorden; de patiënt krijgt de kiezen niet meer op elkaar.  Afhankelijk van onder meer de leeftijd van de patiënt, zal deze open beet zich in ongeveer 6 tot 9 maanden herstellen door uitgroei van de zijdelingse delen. Hierbij groeien niet de molaren uit, maar het gehele kaakbot. Bij jongeren zal het Dahlen sneller gaan, de P1’s zullen als laatste weer in occlusie komen. Dahlen is te beschouwen als “gratis” en onzichtbare orthodontie. De zijdelingse delen groeien uit en de incisieven intruderen. Incisieven intruderen sneller dan cuspidaten. Daarom is het belangrijk goed te kijken of de morfologie van de cuspidaten ook hersteld moet worden.

Quint van Hanau

De Quint van Hanau kent een vijftal factoren, welke zorgen voor een gebalanceerd occlusie- en articulatiepatroon en krachtenspel:

  1. Helling van de condylusbaan
  2. Incisiefbaan bij proale beweging
  3. Vlak van occlusie
  4. Knobbelhelling
  5. Compensatiecurve (van Spee)

 Video met uitleg over De Quint van Hanau

Gegeneraliseerde slijtage en orthodontie

Wanneer er in de zijdelingse delen geen disclusie (bescherming) meer ontstaat bij articulatie, zullen knobbels afslijaten en de knobbelhelling veranderen. Bij een (te) steile incisiefbaan ontwikkelt de patiënt vaak een ‘restricted envelop of function’.  Hierdoor zit de beet “op slot” en zal er meer slijtage in het front optreden met kans op breuk. In dit soort gevallen is het bijna altijd noodzakelijk om samen met de orthodontist eerst de beet te lichten en de curve te herstellen, alvorens restauratief te handelen.
Daarnaast kan een ‘restricted envelop of function’ ook zorgen voor TMD-klachten. In ernstige gevallen is een orthodontische behandeling in combinatie met chirurgie noodzakelijk, wanneer er sprake is van een skeletale klasse II. Door de beet te lichten zal een klasse II relatie namelijk verergeren

Hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage?

Stappen:

  1. Registreren van CR (bij occlusale slijtage moet je niet de maximale occlusie registreren, maar de centrale relatie. Bij behandeling van de slijtage wordt de beet namelijk gelicht en spreekt men van ‘reorganized approach’ ;
  2. Modellen monteren in articulator mbv facebow-registratie en Condylushelling vastleggen met een proale beetregistratie
  3. Reconstrueren Incisiefbaan, Vlak van occlusie, Curve van Spee en Knobbelhelling;
  4. Diagnostische opwas laten vervaardigen;
  5. Opwas intra-oraal overbrengen m.b.v. dieptrekmallen.

Start met het opbouwen van de ondercuspidaten, en vervolgens de bovencuspidaten; houd dan een kwartiertje koffiepauze en vraag aan de patiënt waar het zwaarste contact zich bevindt. Dit kan je dan, (bij voorkeur palatinaal als de zichtbare anatomie al mooi is), iets inslijpen. Vervolgens worden de onder-incisieven en vervolgens de bovenincisieven opgebouwd. Dit kan allemaal uit de hand, waarbij vanaf palatinaal een wig ingebracht, bij voorkeur een dunne tandenstoker als. Belangrijk is om te onthouden dat slijtage-opbouw altijd start in het front, omdat het front als functie heeft de zijdelingse delen te beschermen en esthetiek en phonetiek (en de functie ervan) hersteld moeten worden. Daarna pas worden de zijdelingse delen opgebouwd. Dit kan door de opwas intra-oraal over te brengen met de dieptrekmallen. Wanneer er géén gebruik wordt gemaakt van dieptrekmallen, begin dan met de dragende knobbels van de premolaren en molaren onder en vervolgens de fossae in de boven (pre)molaren waar deze knobbel terecht in moeten komen (occlusale stops). Wanneer er na verloop van tijd stukjes composiet af breken, is het belangrijk om te achterhalen waarom op het op juist díe plek breekt. De knobbelhelling kan te steil zijn of de hoektandgeleiding te gering.
Hoe ernstiger de slijtage en hoe meer er moet worden opgebouwd, des te slechter is ook de prognose. Daarnaast speelt behoud van pulpa-vitaliteit een rol en daarom hebben gebruik van plastische materialen de voorkeur (additionele benadering), omdat dan minder gezond tandweefsel hoeft te worden afgenomen. Als laatste stap wordt de opbouw beschermd door middel van een harde occlusale beschermplaat, mét hoektandgeleiding, omdat daardoor de spieractiviteit blijkt af te nemen.

Op termijn kunnen de ophogingen in composiet worden vervangen door ‘tabletops’ van Lithiumdisilcaat (E.max), hybriede composiet (Vita Enamic), gegoten metalen kronen van hoogedelmetaal en/of FullZir-kronen op de molaren. De prognose van deze indirecte restauraties wordt beter op het moment dat de occlusie en articulatie in balans is volgens de Quint van Hanau. Als het articulatie-evenwicht correct is hersteld zal dit leiden tot duurzaam functieherstel.

T-scan

De occlusie en articulatie kan helder in kaart worden gebracht en vastgelegd met behulp van een druksensor zoals de T-scan. Op deze scan kan worden beoordeeld of de drukverdeling per element en links-rechts gelijkmatig is. Een digitale T-scan is veel betrouwbaarder dan het analoge en inmiddels echt ouderwetse rood of blauwe occlusiepapiertje (of artishimstock), omdat in ‘slow motion’ de opbouw van occlusale contacten kan worden geanalyseerd. Het duurt slechts 15/100e van een seconde van het allereerste contact naar maximale occlusie. In deze korte periode kunnen storende contacten (vooral bij knobbelhellingen) zijn die niet zichtbaar zijn met een occlusiepapiertje, omdat daar alleen het eindpunt (het contact in maximale occlusie) is te zien. Met een T-scan kan nog veel meer worden vastgelegd en geanalyseerd, zoals overbelasting van elementen en implantaten. Daarnaast is het mogelijk om intra-oraal premature contacten op te sporen, welke aanleiding kunnen geven tot onbegrepen pijnklachten. Deze pijnklachten omvatten hoofdpijn, en pulpitis-gelijkende klachten bij de molaren bij overbelasting. In een dergelijk geval is het verstandig de patiënt te verwijzen naar een gnatholoog mits deze een T-scan heeft uiteraard. Verwacht wordt dat deze nieuwe meetmethode de volgende ‘paradigm shift’ in de tandheelkunde zal zijn.

Dr. Hans van Pelt studeerde Tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen van 1972 tot 1978. Van 1978-1985 was hij full time verbonden aan de vakgroep Prothetische Tandheelkunde. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk in 1984 en werkte daar tot 1999. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet die in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Hij is er belast met onderwijs in ‘Fixed and Removable Prosthodontics’. Hij heeft in 2010 de verwijspraktijk PRO in Rotterdam die deel uitmaakt van Proclin en was van 2012 tot 2020 hoofdredacteur van het vakblad Tandartspraktijk.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts in Den Haag, voor dental INFO, van de Masterclass Gebitsslijtage van dr. Hans van Pelt, mogelijk gemaakt door Dental Best Practice en georganiseerd DNTSTRY University.

Meer lezen en een boek kopen?
Atlas Gebitsslijtage, ISBN 9789036805377

Atlas Gebitsslijtage, ISBN 9789036805377

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten hoe behandelen vanuit het perspectief van de orthodontist

Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten: hoe behandelen vanuit het perspectief van de orthodontist?

Wat zijn de gevolgen van orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten? Wat zijn neveneffecten van een orthodontische behandeling en welke mondhygiëne is hierbij gewenst? Dit gezien vanuit het perspectief van de orthodontist. Verslag van de lezing van universitair hoofddocent dr. Papageorgiou Spyridon tijdens de EuroPerio Series van de EFP.

Door parodontitis kunnen elementen migreren en uitwaaieren, wat een ingezakte beet tot gevolg kan hebben. Factoren die hier ook aan bijdragen zijn:

– De leeftijd: er is een continue eruptie tijdens het ouder worden van het volwassen gebit met een piek tussen de 45 en 55 jaar.
– Dit is meer anterior dan posterior.
– De mesiale drift = tertiaire crowding.
– Dit is meer bij mannen dan bij vrouwen.
– Migratie is onafhankelijk van de verstandskiezen.

Gevolgen van orthodontie

– Er treden bacteriële veranderingen op na het plaatsen van een beugel. Veranderingen zijn zichtbaar in de subgingivale mucosa en ook zijn er meer bacteriën in de sulcus. De voornaamste veranderingen vinden plaats in de eerste maand van de plaatsing van de beugel. Zodra de dagelijkse hygiëne weer op peil is, verandert de flora weer terug naar ‘normaal’.
– De meeste bacteriële veranderingen (supra/subgingivaal) lijken van korte duur.
– Er is marginaal bot verlies door orthodontie.
– Hoe meer we de elementen protruderen des te groter het marginale botverlies. + 0.2 mm marginaal bot verlies voor elke 10 graden proclinatie.
– Het klinisch aanhechting level (CAL) verandert niet veel door verplaatsing van de tanden, dit is veel stabieler dan het botverlies > 0.011mm.
– Er is een toegenomen tendens voor recessies bij parodontitis patiënten na orthodontische behandeling. Met name als de protrusie buiten de ‘bony envelope’ plaatsvindt.

Etiologie van gingiva recessies

– Leeftijd
– Ectopische eruptie.
– Anatomie van de symfyse.
– Het gingiva biotype.
– Roken
– Trauma/parafunctie
– Zwangerschap
– Piercing(s)
– Beweging door het corticale bot.
– Proclinatie

Preventie van recessie kan door middel van gecontroleerd en mild gebruik van krachten.
Chirurgische techniek kan recessies voorkomen.

Er is een genetische variatie op het risico op gingiva recessies en aanhechtingsverlies:
– Dit heeft te maken met het verticale groeipatroon.
– Er is een lager risico als de schedelbreedte groter is.
– Er is een hoger risico als de kaken meer hyperdivergent zijn.

Wat is de invloed van de parodontale en orthodontische behandeling op de parodontium status van pathologisch gemigreerde elementen bij parodontitis patiënten?

– GTR niet consistent (?) geassocieerd met klinisch relevante voordelen.
– Gedeeltelijk paro plan (afgerond na ortho plan) is mogelijk gunstig.
– Een korte (1 maand) paro-ortho interval, vergeleken met een langere (6 maanden), geeft vergelijkbare resultaten.
– Vaste apparatuur is vaak beter dan aligners (verschil PD = 1.6mm).
– Aanvullend gebruik van laser is gunstig (verschil CAL = 21%, verschil PD = 12%).
– Aanvullende fiberotomie is gunstig (verschil MBL = 1.0mm; verschil CAL = 0.6mm).
MBL = Marginaal botverlies

Uit single trial onderzoek is gebleken dat er bij een stadium I-IV parodontitis

– Geen significant effect van orthodontie zichtbaar is op:
– Tandverlies
– Wortel resorptie
– Mobiliteit
– Pijn tijdens orthodontische behandeling.
– Ontstaan van recessies.
-Geen grote verschillen met laser, Bite Wafer, GTR en gedeeltelijke parodontale behandeling.

Gecombineerde parodontale/orthodontische behandeling

Dit geeft verbetering in:
– CAL (Klinisch aanhechtingslevel)
– PD (pocket diepte)
– Aantal locaties met diepe pockets

Orthodontische behandeling na parodontale behandeling heeft weinig effect op de parodontium status, maar het minimale effect is gunstig.

Neveneffecten orthodontische behandeling

Meest voorkomende neveneffecten van orthodontische behandeling:
– Marginaal botverlies (MBL)
– Lichte wortel resorptie

– Paro-ortho behandelinterval: Minder pocket reductie bij langere interval (-0.25mm/week).

– Duur van orthodontie: Minder pocket reductie bij langere behandelduur (-0.25mm/week).

– Nazorg/behandel follow-up: Toegenomen pocketdiepte bij langere follow up (+0.28mm/10 jaar) > fysiologisch.

Mondhygiëne tijdens orthodontische behandeling

– Regelmatige parodontale reinigingen zijn nodig tijdens orthodontische behandeling.
– Betere orthodontische resultaten indien er tussen de 1-3 maanden gereinigd wordt t.o.v. halfjaarlijkse reiniging.

Aanpassen van orthodontische behandeling

– Zelfde kracht, maar grotere beweging is minder gecontroleerd en dus niet wenselijk.
– Nadelige effecten op het botsupport indien geen goede mondhygiëne.
– Goede mondhygiëne zorgt voor een betere adaptatie van de tanden.

Aligners – vaste retainers

Met aligners kan niet altijd het gestreefde orthodontische eindresultaat behaald worden en deze zijn hierdoor minder voorspelbaar.

Volgens de huidige beschikbare literatuur zorgen orthodontische vaste retainers voor retentie en gaan deze goed samen met een goede parodontale gezondheid zonder grote nadelige effecten aan het parodontium (ML. Arn, K. Dritsas, N .Pandis, D. Kloukos).

Orthodontische vaste retainers hebben invloed op de dempende eigenschappen van het parodontaal ligament (mobiliteit). Van invloed zijn het aantal vastgezette elementen.

Gevolgen van parodontale relapse

– Tand ontsteking.
– Tand verplaatsing.
– Veranderingen in de occlusale relaties:
– Na gecombineerde orthodontische en parodontale behandeling: 15% relapse
– Na parodontale behandeling: 33% relapse

Take home message

– Een orthodontische behandeling bij een stadium IV parodontitis patiënt is mogelijk.
– Orthodontie heeft geen nadelig effect op parodontale gezondheid en mogelijk zelfs een positief effect.
– Initiële parodontale therapie
– Type parodontale behandeling niet duidelijk.
– GTR niet duidelijk.
– Wachttijd tussen parodontale en orthodontische behandeling is nog niet duidelijk.
– Selectie van geschikte orthodontische apparatuur is van belang.
– Aanpassing van het orthodontische behandelplan aan de biomechanische eigenschappen van het aanhechtingsverlies.
– Regelmatige controle/reiniging van het parodontium tijdens de orthodontische behandeling (met een interval van 1-3 maanden).
– Retentie/stabilisatie.

Wat moet er gedaan worden als er een parodontale relapse is als gevolg van complexe orthodontische bedrading?
Bekijk of dit kan worden aangepast door de orthodontist om beter reiniging mogelijk te maken. Voornaamste doel is parodontale gezondheid.

 

PD Dr. med. Dent. Papageorgiou Spyridon werkt op de faculteit bij de Clinic of Orthodontics and Pediatric Dentistry, Center of Dental Medicine of the University of Zurich in Zwitserland. Ook is hij hoofddocent bij King’s College London. Hij studeerde af aan de Dental School in the Aristotle University of Thessaloniki in Griekenland. Zijn orthodontiespecialisatie en promotie deed hij aan the University of Bonn in Duitsland. Hij heeft meer dan 130 wetenschappelijke artikelen gepubliceerd.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z