Richtlijn ergonomie voor mondzorgprofessionals
De FDI World Dental Federation publiceerde in april 2021 een ergonomierichtlijn voor mondzorgprofessionals.
Brief KNMT aan Tweede Kamer: los nu eindelijk eens het tandartsentekort op
De KNMT roept de Tweede Kamer in een brandbrief op om elk jaar 100 extra tandartsen op te leiden. Dat is nodig om het al jaren bestaande tekort aan tandartsen op te lossen. Ook de komende jaren gaan veel meer tandartsen met pensioen dan er instromen, terwijl de vraag naar mondzorg groeit. ‘De capaciteitsproblematiek onder tandartsen is urgenter dan ooit tevoren en duurt inmiddels meer dan tien jaar’, zo stelt de beroepsvereniging in haar brief.
De KNMT geeft aan dat het Capaciteitsorgaan, een onafhankelijke instelling die de overheid adviseert over de benodigde instroom van medici, al sinds 2009 aangeeft dat er meer tandartsen moeten worden opgeleid dan de huidige 259 per jaar.
Urgent
Het is intussen twee voor twaalf, zo stelt vice-voorzitter Jan Willem Vaartjes: ‘Al tot 4 keer toe hebben de ministers van Medische Zorg en van Onderwijs onafhankelijke adviezen voor meer opleidingsplekken naast zich neergelegd. Intussen wordt het probleem alleen maar nijpender. Er is meer zorg nodig, omdat de bevolking groeit en mensen steeds langer hun eigen tanden en kiezen behouden. Tegelijkertijd gaan er meer tandartsen met pensioen dan dat er afstuderen. Omdat Tandheelkunde een 6-jarige studie is, duurt het minstens zo lang voor de eerste ‘extra’ tandartsen instromen. Dat maakt nu handelen des te urgenter.’
1 op de 5 tandartsen is niet Nederland opgeleid
Om patiënten toch toegang tot mondzorg te kunnen blijven geven, leunt Nederland al jarenlang op het buitenland. Op dit moment is al bijna 1 op de 5 tandartsen in Nederland niet hier opgeleid. De meeste buitenlandse tandartsen komen uit landen als Spanje, Portugal en Griekenland, waar de laatste jaren een overschot aan tandartsen werd opgeleid.
Volgens de KNMT mag Nederland zich gelukkig prijzen dat deze tandartsen ons uit de brand helpen maar is het een wankel evenwicht: ‘Deze zorgverleners vestigen zich in de regel niet permanent in ons land. Dit maakt het onmogelijk voor de patiënten die zij behandelen om een langdurige vertrouwensrelatie op te bouwen, welke juist in de mondzorg van grote waarde is.’ Daarbij zou een welvarend land als Nederland niet van andere landen afhankelijk moeten zijn voor goede (mond)gezondheidszorg, zo vindt de vereniging.
Ondanks de komst van de buitenlands gediplomeerde tandartsen zijn er nu regionaal al problemen, vertelt Vaartjes: ‘In verschillende regio’s zijn er praktijken die nu al geen nieuwe patiënten meer aannemen. Ook stellen sommige tandartsen hun pensioen maar uit omdat ze geen opvolger kunnen vinden. Je moet er niet aan denken dat mensen straks een uur in de auto moeten voor een afspraak bij de tandarts.’
Waarborgen mondgezondheid
De KNMT vraagt, twaalf jaar na het eerste advies van het Capaciteitsorgaan, daarom nu echt snel meer tandartsen op te gaan leiden: ‘Alleen zo blijft de mondgezondheid in Nederland gewaarborgd voor toekomstige generaties. De huidige totstandkoming van het aanbod van tandartsen is niet duurzaam, maakt de sector onnodig afhankelijk en is daarmee onvoldoende toekomstbestendig.’
De vereniging ziet zich gesteund in haar streven door de recente mondzorgnota van CDA-Kamerlid Van den Berg en de vragen die de VVD-Kamerleden Van den Hil, Van der Woude en De Vries aan minister Van Engelshoven van Onderwijs heeft gesteld over het in kaart brengen van de mogelijkheden voor het uitbreiden van het aantal opleidingsplaatsen.
Bron:
KNMT
Congres Kindertandheelkunde, 7 oktober 2022, RAI Amsterdam
Zeven zeer ervaren sprekers hebben een goed doordacht congresprogramma samengesteld over de behandeling in de algemene praktijk van jonge kinderen, met de nadruk op de eerste levensfase van 0-4 jaar.
De nieuw verschenen richtlijn ‘Klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’ van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) en het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis, vormt de rode draad door het congres heen.
Congresprogramma
Het congresprogramma bestaat uit de volgende lezingen:
Ingrid van Essen
Een goede vertrouwensrelatie: dé basis voor een gezond gebit!
Lina Jasulaityte
Gewoon Gaaf/NRCT – Maximaal communicatief, minimaal invasief
Dr. Clarissa Bonifácio
Cariës in de eerste levensfase: risicofactoren en diagnose
Dr. ir. Manon van Eijsden en Ir. Michelle van Roost
Gezond eten voor gezonde tanden: zo adviseer je ouders!
Dr. Dien Gambon
Erosieve gebitsslijtage: het is zuur voor het kindergebit
Arie Riem en Dr. Clarissa Bonifácio
De indicaties voor behandeling van cariës bij kinderen: van NRCT, ART, Hall tot narcose
Op www.kindertandheelkunde2022.nl ziet u het volledige congresprogramma.
Root to Crown: een praktisch hands-on programma voor de algemeen tandarts
De Dentsply Sirona Academy start een nieuw seizoen en ontmoet u graag live tijdens één van de zes workshops. Ervaren docenten Joerd van der Meer, Sjoerd Smeekens, Maarten Bekkers en Arend van den Akker laten meerdere disciplines aan bod komen; van endo tot resto (in)direct.
We starten op 28 mei 2021 met drie webinars (NIEUW!) en vanaf september vinden de workshops plaats. In een kleinschalige setting begeleiden de docenten u om de geleerde behandeltechnieken met zelfvertrouwen toe te passen.
Zet met hernieuwde kennis en technieken de kroon op uw werk en meldt u vandaag nog aan!
Webinars & workshops 2021
Vrijdag 28 mei
Live webinars met modules Endo, Resto Direct en Resto Indirect (na afloop on-demand beschikbaar)
Sprekers: Joerd van der Meer, Maarten Bekkers en Sjoerd Smeekens
Vrijdag 17 september
Workshop Endo I – Wortelkanaalvormgeving en obturatie
Spreker: Joerd van der Meer
Vrijdag 24 september
Workshop Endo II: Herbehandeling en oplossen van complicaties na endo behandeling
Spreker: Joerd van der Meer
Vrijdag 29 oktober
Workshop Resto Direct I: Klasse II composietrestauraties en stiftopbouw
Spreker: Sjoerd Smeekens
Zaterdag 30 oktober
Workshop Resto Direct II: Composiet in het front
Spreker: Sjoerd Smeekens
Vrijdag 19 november
Workshop Resto Indirect I: First impression: indirecte partiële restauraties
Spreker: Maarten Bekkers
Zaterdag 20 november
Workshop Resto Indirect II: Indirecte, adhesieve restauraties en 3D-CAD/CAM-restauratieontwerpen (kronen, inlay, onlay, veneer)
Sprekers: Sjoerd Smeekens & Arend van den Akker
Praktische informatie
Een webinar duurt 75 minuten. Een workshop duurt 4 uren. Uitzondering is workshop Resto Indirect 2, die duurt 6 uren. Deelname aan webinars en workshops levert *KRT-punten op. Per workshop zijn maximaal 15 plaatsen beschikbaar. U kunt zich voor één of meerdere workshops inschrijven.
Zeldzaam geval van infectieuze endocarditis door krachtig flossen
Bacteriële of infectieuze endocarditis (IE), een ontsteking van de binnenste laag van de hartwand, is een zeldzame diagnose die moeilijk vast te stellen is. Traditioneel wordt voorgesteld dat flossen beschermt tegen IE. In een uitzonderlijk geval werd IE echter veroorzaakt door krachtig flossen, zo wordt geschreven in een casusrapport in Cureus.
Vroege diagnose cruciaal
Hoewel de ziekte slechts bij drie-negen op de 100.000 personen voorkomt is een vroege diagnose cruciaal wegens het sterftecijfer van 10-30%. Het meest voorkomende symptoom is het hebben of recentelijk hebben gehad van koorts.
Risicofactoren
Er zijn een aantal inherente risicofactoren die patiënten vatbaar maken voor IE. Tandheelkundige ingrepen die de mitraliskleppen koloniseren met bacteriën van de Streptococcus viridans-groep zijn vaak een trigger voor de ziekte. Tot dusver is het gebruik van flosdraad in verband gebracht met een verminderd risico, wat het unieke karakter van de casus onderstreept.
63-jarige man
Het casusrapport beschrijft een 63-jarige man met langdurige mitralisinsufficiëntie die naar de eerste hulp kwam vanwege aanhoudende koorts gedurende enkele weken. De patiënt ontkende recente tandheelkundige ingrepen of colonoscopie, intraveneus drugsgebruik, alcoholgebruik, hemodialyse of eerdere klepvervanging. Hij verklaarde echter dat hij zijn tanden regelmatig floste, resulterende in bloedend tandvlees.
Bloedkweken
Afgezien daarvan constateerde de behandelaar geen afwijkingen en lagen de laboratoriumwaarden binnen het normale bereik. Drie verschillende bloedkweken verzameld met een tussenpoos van 15 minuten toonden gram-positieve S. gordonii-bacteriën aan. Na een onopvallend transthoracaal echocardiogram onthulde een transesofageaal echocardiogram een kleine vegetatie op het posterieure klepblad van de mitralisklep.
Antibioticabehandeling
Op basis van deze bevinding werd de man behandeld met een dagelijkse dosis van gentamicine en penicilline G aan een continu infuus. Op de derde dag van de ziekenhuisopname werden geen S. gordonii-bacteriën in het bloed meer aangetoond en werd hij ontslagen met twee weken poliklinische gentamicine-infusies en vier weken penicilline-infusies.
Ongebruikelijke etiologie
Dit klinische geval beschrijft een ongebruikelijke etiologie van een zeldzame ziekte. Een eerder casusrapport beschreef een vergelijkbaar geval en antimicrobiële behandeling tegen S. gordonii-IE, hoewel dit het gevolg was van incisie en drainage van een tandabces.
Nooit eerder beschreven
Tot dit casusverslag was er nooit een geval van door flossen geïnduceerde IE van een mitralisklep beschreven. De auteurs raden spoedeisendehulpverleners aan om deze diagnose te overwegen bij patiënten met hogerisicokenmerken en terugkerend koorts zonder aanwijsbare oorzaak.
Bron:
Cureus
Nieuw boek: ‘The Patient First Manifesto’
Mensen hebben een hekel aan de tandarts. Maar waarom? En wat kunnen tandartsen doen om dat te veranderen? Daar gaat het nieuwe boek van Dr. Bryan Laskin, ‘The Patient First Manifesto’, over. Benieuwd geworden? Lees dan hier alvast een fragment uit hoofdstuk 9 van het boek:
“Empathie lijkt op het eerste gezicht de maatstaf waarop we allemaal moeten schieten. Empathische arts- of zorgteamleden zijn universeel geliefd bij patiënten en collega’s. Als we met onze patiënten meeleven, zijn we ons bewust van hun problemen en zien we de beste manier om met hun zorgen om te gaan.
Het probleem met een empathische verzorger zijn, is dat het proces van het absorberen van de angsten van onze patiënten ons vermogen vermindert om de hoogwaardige klinische resultaten te produceren waarnaar we allemaal streven.”
Liefde voor de zorg
“Het verlangen om met iemand mee te leven is versterkt bij mensen die kiezen voor een beroep in de zorg. De zorg voor mensen en het verlichten van hun pijn is de belangrijkste reden waarom veel van ons überhaupt arts of teamlid zijn geworden!
Elke patiënt of verantwoordelijke verzorger zal onmiddellijk begrijpen dat apathie jegens patiënten niet goed of zelfs maar acceptabel is. Wij, artsen en teamleden, moeten empathie voor onze patiënten behouden om op de juiste manier in hun behoeften te kunnen voorzien.
Dus zitten we met een dilemma: als we onze patiënten met empathie behandelen, zal onze kwaliteit van zorg dalen, omdat we te veel bezig zijn met de angsten en zorgen van de patiënten. Maar als we onze patiënten apathisch behandelen, gaat onze kwaliteit achteruit vanwege onze desinteresse. Bovendien zit niemand op een apathische arts te wachten.”
Compassie
Het antwoord is volgens Dr. Bryan Laskin compassie: “Als we patiënten kunnen behandelen vanuit een plaats van compassie, kunnen we zowel onze kwaliteit van zorg verbeteren als onze menselijke band met patiënten behouden. Dat doen we door te werken aan het beschermen van onze eigen emoties terwijl we ons concentreren op ons gedetailleerde werk.
Alles wat we in een tandartspraktijk doen, van routinematige reiniging tot wortelkanaalbehandelingen en extracties, vereist een niveau van precisie dat baat zou hebben bij het beoefenen van bewust medeleven met onze patiënten.”
Grapjes
“Vaak maken tandartsen grapjes dat het ‘probleem’ dat de groei van de praktijk verstikt, en waardoor ze geen hoogwaardige zorg kunnen bieden, 15 cm boven de plek ligt waar ze in de hoofden van hun patiënten werken. Als patiënten maar wisten wat wij wisten, zouden luisteren naar wat wij zeggen. Als ze maar zouden stoppen met klagen over kosten, pijn en stress van de behandeling. Als ze maar zouden stilzitten en ontspannen, dan zouden we ons werk goed kunnen doen.
Dit kortzichtige perspectief helpt niemand, ook niet de dokter of verzorger.
Ik zou willen beweren dat de belangrijkste factor die praktijken ervan weerhoudt meer winst te genereren en meer patiënten te helpen hun mondgezondheid te verbeteren, op een andere locatie ligt dan in geest van de patiënt.
Ik geloof dat de grootste beperking voor professionals in onze branche om hun doelen te bereiken dieper in ons hart ligt.
Tandartsen zijn van nature zorgzame, koesterende, empathische wezens. De belangrijkste vraag die ik krijg als mensen erachter komen dat ik tandarts ben, is: “Waarom zou je in andermans mond willen graven?” We hebben allemaal te maken met dit soort vragen, maar voor ons is het antwoord duidelijk.
We willen mensen helpen.”
Geabsorbeerde stress
“De mondholte is de toegangspoort tot gezondheid en wij zijn de poortwachters. Natuurlijk is het ook goed verdienen, maar er zijn zeker gemakkelijkere manieren om net zo veel geld te verdienen. En er zijn nog veel meer manieren om meer te verdienen met veel minder stress.
We moeten daarom erkennen dat de stress in ons werk rechtstreeks voortkomt uit onze empathie. De overgrote meerderheid van de mensen die we zien heeft angst om naar de tandarts te gaan! Die angst absorberen we elk uur, van elke patiënt, elke dag.
Maar in deze stressvolle omgeving wordt wel van ons verwacht dat we microchirurgie uitvoeren, waarbij perfectie tot op de nanometer essentieel is.
Ik kan me nog goed herinneren dat ik vorige week tijdens een operatie dacht dat als de patiënt zou stoppen met huilen, de vulling minder dan 90 seconden zou duren. Elke dag wordt een ‘eenvoudige’ procedure die we als duizend keer hebben doorlopen buitengewoon moeilijk gemaakt door de persoon met die tanden aan de tanden vastzit.
De reden waarom dit zo moeilijk is, is omdat we erom geven.”
We worden ongevoelig
“Maar na verloop van tijd raken we ongevoelig voor het lijden van onze patiënten, zodat we ons werk effectief kunnen uitvoeren. Dat doen we niet vanuit compassie, maar vanuit zelfbehoud. Met andere woorden, we negeren onbewust de gevoelens van onze patiënten, zodat onze eigen empathische aard ons er niet van weerhoudt om kwaliteitszorg te leveren.
Maar uiteindelijk willen patiënten gewoon weten dat u om hen geeft. Als we ons te veel zorgen maken, worden we slechter in ons werk. We moeten begrijpen wat onze patiënten nodig hebben en tegelijkertijd onze focus behouden, zodat we de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg kunnen leveren.
Door consistent te oefenen, kunnen artsen en zorgprofessionals het werk doen dat nodig is om te voldoen aan de wensen van hun patiënten voor een minder stressvolle, hoogwaardige, meer meelevende tandheelkundige ervaring, terwijl ze ook geweldig werk produceren.”
Twee stappen naar succes
Er zijn slechts twee stappen nodig om de kloof tussen artsen en hun patiënten te overbruggen, zodat u een praktijk kunt bereiken die uw dromen te boven gaat:
- Leer wat patiënten willen
- Doe er wat mee
De tweede stap is voor veel mensen duidelijk de moeilijkste. Het doorvoeren van verandering kan moeilijk zijn voor praktijken en teams, dus het is belangrijk om een actieplan te hebben bij elk initiatief dat u neemt.
We hebben allemaal wel eens een kans gezien om de zorg te verbeteren en hebben de oplossing vervolgens niet met succes geïmplementeerd. Het verschil tussen succesvol zijn in het implementeren van een nieuwe technologie of procedure in uw praktijk, is ervoor te zorgen dat u het kernprobleem dat u probeert op te lossen volledig begrijpt en een duidelijk implementatieplan op te stellen.
Bron:
The Patient First Manifesto
Is genezing na revascularisatie in de endodontie voorspelbaar?
Door systematisch documenteren van verrichtingen, is er een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Verslag van de lezing van Edwin Eggink over revascularisatie: casussen en procedure.
Leren van indicaties, het behandelproces en resultaat
Met het aanbreken van het AVG-tijdperk lijkt het administreren en documenteren van de patiëntenbehandeling meer een last dan een lust geworden. Maar door ons handelen netjes vast te leggen, kunnen we leren van de indicaties, het behandelproces en het resultaat op de lange termijn. Revascularisatie is van de huidige behandelmodaliteiten een lastig te doorgronden proces in de endodontologie. Door bij de verwijspraktijk Proclin Rotterdam de verrichtingen systematisch te documenteren, is er een grote bron aan informatie opgebouwd. Op basis hiervan is er inmiddels een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Dat helpt ons om afwijkingen in het verloop van een revascularisatie sneller te onderkennen en maatregelen te nemen, zodat de kans op een positieve uitkomst uiteindelijk voorspelbaar wordt.
Hans Genet was een belangrijke man voor de ontwikkeling van de endodontologie.
Hij stond voor drie hoofdzaken:
- Het verbeteren van de kwaliteit van de endodontische behandeling in de algemene praktijk. Dit deed hij door het bedenken van een simpel behandelprotocol wat op de universiteiten onderwezen werd.
- Goed (postacademisch) onderwijs.
- Toepasbare en goed uitgevoerde klinische studies.
Hans Genet overleed toen Edwin Eggink zijn tandheelkundestudie begon. Hij zorgde ervoor dat de endo ‘van hocuspocus gedoe met rare chemicaliën’ een frisse en efficiënte behandeling werd. Genet was voorstander van practice based research: onderzoek wat we direct in de praktijk kunnen toepassen.
Bij Proclin Rotterdam, waar Eggink werkzaam is, wordt ook aan practice based research gedaan. Zij proberen zo veel mogelijk data te verzamelen van patiënten en dit te gebruiken om hier conclusies aan te verbinden. Bij iedere patiënt wordt in de kaart middels een # en een steekwoord, bijvoorbeeld #autotransplantatie, aangegeven om wat voor behandeling het gaat . Zo kan in het systeem makkelijk gezocht worden en zijn de patiënten wat meer gestructureerd in beeld. Het bestand bestaat nu uit ongeveer 60.000 patiënten.
Eén van de onderwerpen waar zij gegevens over verzamelen is de revascularisatie. Binnen de praktijk komen ze dit op twee manieren tegen:
- Na een trauma
- Bij autotransplantatie
Casussen trauma en revitalisatie
Een casus over trauma en revitalisatie wordt besproken.
Casus
Een jongen die gevallen is. Er was sprake van een ongecompliceerde kroonfractuur van de 21. De tandarts heeft het afgebroken stukje weer teruggezet en de tijd daarna bleef de 21 erg gevoelig bij koude. De tandarts heeft een afwachtend beleid aangehouden. De koude gevoeligheid nam af, maar werd vervangen door gevoeligheid bij bijten. De patiënt werd verwezen voor een endodontische behandeling van de 21.
Op de solo is een zwarting te zien en een onafgevormde radix van de 21. De diagnose die gesteld werd, was een pijnlijke parodontitis apicalis. De therapie die gekozen werd, was de revascularisatie.
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Na 2 maanden
Na 6 maanden
Na 12 maanden
Na 24 maanden
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
Geen obliteratie ingroei bot, 0 maanden
Geen obliteratie ingroei bot, 36 maanden
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Wat is revascularisatie nu precies?
Er is vaak verwarring over wat revascularisatie nu precies is. Er zijn dan ook meerdere termen die door elkaar gebruikt worden, maar die wel andere betekenissen hebben.
- Regeneratie is een procedure om op een biologische manier beschadigde tandstructuren (waaronder dentine en de pulpa) te vervangen
- Revascularisatie is het opnieuw laten ontstaan van de bloedvoorziening in (onafgevormde) elementen
- Revitalisatie is de ingroei van weefsel wat niet hetzelfde hoeft te zijn als het weefsel wat verloren is gegaan
De European Society of Endodontologie (ESE) heeft in haar ‘position statement’ ervoor gekozen om de term ‘revitalisatie’ te gebruiken en dit te zien als een alternatief voor de apexifikatie van onafgevormde elementen.
Bij het uitvoeren van de revitalisatiebehandeling kunnen verschillende uitkomsten gevonden worden. Zo wordt in 90% van de gevallen apicale genezing gezien. Dit wil zeggen het verdwijnen van een eventuele zwarting aan de apex met bijbehorende klachten. In ongeveer 80% van de gevallen wordt apicale afvorming gezien en bij 75% wordt enige mate van obliteratie gevonden.
Procedure revitalisatie
De procedure van de revitalisatie in stapjes doorgenomen:
– Het element openen zonder anesthesie
Dit omdat je een apicale bloeding wilt creëren en de vasoconstrictie als gevolg van de verdoving niet wenselijk is. Daarnaast wordt het makkelijker om zo de juiste lengte te bepalen en kan rekening gehouden worden met vitaal weefsel wat apicaal nog aanwezig kan zijn.
– Op werklengte spoelen met NaOCl (minder dan 3% oplossing)
Deze concentratie zorgt voor het behoud van stamcellen en heeft voldoende desinfecterende werking om bacteriën aan te pakken.
– Bij een element met symptomen (fistel of pusafvloed) wordt calciumhydroxide (Ca(OH)2) ingesloten
Dit wordt met name ingesloten als de infectie al langer bestaat. Belangrijk is dat de Ca(OH)2 op waterbasis is, omdat siliconenbasis heel lastig uit het kanaal te verwijderen is.
– Tijdelijke afsluiting (voor drie weken) met cavit en glasionomeer
– Opnieuw openen en uitgebreid de Ca(OH)2 wegspoelen met steriele zoutoplossing of EDTA 17%
Kies hiervoor geen NaOCl omdat dit toxischer is voor de eventuele stamcellen die apicaal aanwezig zijn. De laatste spoeling moet altijd met EDTA gebeuren. Dit heeft namelijk de eigenschap om door decalcificatie van het dentine collageen vezels bloot te leggen en groeifactoren te stimuleren, waardoor nieuwe cellen zich tot odontoblast-achtigen kunnen differentiëren.
– Creëren van een apicale bloeding
Hierdoor vult het kanaal zich met een bloedstolsel. Dit dient als matrix voor de ingroei van nieuw weefsel.
– Afsluiten van het element
Dit kan met Biodentine of MTA , maar deze twee willen nog wel eens verkleuring geven. Daarom als alternatief cavit en glasionomeer.
– Controle na 3 maanden
Als het goed is, is nu een start van de apicale genezing zichtbaar. De zwarting moet in ieder geval weg zijn.
– Ieder half jaar opvolgen
Laten slagen revascularisatie
Om de behandeling te laten slagen zijn twee effecten van belang:
- Desinfectie van het kanaal.
- Demineralisatie van het dentine en daardoor het vrijkomen van eiwitten die stamcellen helpen te differentiëren.
In Amerika wordt in plaats van Ca(OH)2 triple antibiotic paste (TAP) in het wortelkanaal aangebracht. Dit wordt middels een medium en een lentulo naald in het kanaal aangebracht. Het voordeel van Ca(OH)2 is dat het ook zorgt voor demineralisatie, wat TAP niet doet. Daarnaast is Ca(OH)2 veel makkelijker weg te spoelen uit het kanaal. Van de TAP blijft 80% achter in het kanaal aangezien één van de gebruikte antibiotica met het dentine bindt.
Niet alle elementen komen in aanmerking voor revascularisatie.
Een aantal spelregels:
- Elementen die dusdanig beschadigd zijn waarbij een stiftopbouw nodig is, zijn ongeschikt.
- Hoe groter de apicale diameter, hoe groter de kans op succes.
Hier zijn stamcellen in grotere mate aanwezig. - Hoe langer de infectie bestaat, hoe kleiner de kans op succes.
Het resultaat is het beste in de eerste paar weken na het trauma. Wanneer weken maanden worden, wordt de kans steeds kleiner.
Het kan zijn dat, ondanks een zwarting, apicaal en nog wel vitaal weefsel in het element aanwezig is. Daarnaast bevinden de meeste stamcellen zich in de apicale papilla.
Door Lovelace werd aangetoond dat de stamcellen uit deze papilla zich ook bevinden in het bloedstolsel apicaal wat gecreëerd wordt tijdens revascularisatie. Hij behandelde een aantal kinderen met een apicaal probleem. Hij maakte de elementen intern schoon en behandelde deze vervolgens met TAP. Dit werd in de tweede zitting verwijderd met fysiologisch zout en hij creëerde de apicale bloeding. Vervolgens nam hij samples van het fysiologische zout waarmee gespoeld was, van de bloeding apicaal en hij nam bloed af uit de arm. Hij testte vervolgens of er celmarkers aanwezig waren die kenmerkend waren voor de stamcellen uit de apicale papilla. Hij vond deze in het fysiologische zout, maar nog veel meer in de apicale bloeding. Hiermee toonde hij aan dat de cellen het wortelkanaal in bewegen.
Revascularisatie bij autotransplantaten
Revascularisatie speelt niet alleen bij trauma een rol, maar ook bij het uitvoeren van autotransplantaten. In 1990 werden hier al onderzoeken naar uitgevoerd door Andreasen en hieruit weten we dat deze het beste slagen als de apex 2/3 tot ¾ afgevormd is.
Zo werd er een onderzoek gedaan bij apen waarbij een aantal elementen werden getransplanteerd. Er werd een onderscheid gemaakt tussen niet afgevormde, afgevormde en volwassen elementen. Ze werden allemaal ongeveer 18 minuten buiten de mond bewaard en daarna terug geplaatst. Na acht weken werden de elementen geëxtraheerd. Bij de onafgevormde elementen zagen ze vervolgens zeven tot acht millimeter ingroei van pulpaweefsel. Bij de volwassen elementen zagen ze geen ingroei.
Laureys bedacht toen dat bij afgevormde elementen een deel van de apex weg gehaald kon worden, zodat opnieuw een open apex ontstaat. Uit dit onderzoek bleek dat als de apex groter was dan drie millimeter er al sprake was van weefsel ingroei. Dit bleek in de praktijk toch niet helemaal te kloppen. Veel van deze elementen vertoonden klinisch apicale zwartingen.
Skoglund en Tronstad deden een onderzoek waarbij 65 onafgevormde eenkanalige elementen werden geëxtraheerd en getransplanteerd.
Zij vonden na vier dagen bij het foramen gevasculariseerd weefsel, na tien dagen in het onderste 2/3 deel, na 30 dagen was het hele wortelkanaal gerevasculariseerd en na 180 dagen vonden ze ook ingroei van alveolair bot. Bijzonderheid was dat wanneer de bloedvoorziening na vier dagen hersteld was, het element zich identiek gedroeg als de controle elementen. De apex werd normaal afgevormd alsof er nooit iets gebeurd was.
Obliteratie volledig, 0 maanden
Obliteratie volledig, 6 maanden
Obliteratie volledig, 12 maanden
Obliteratie volledig, 28 maanden
Als het mis gaat
Het gaat ook wel eens mis. Eén van de dingen die mis kan gaan is het optreden van externe ontstekingsresorptie. Daarom is opvolging ook zo belangrijk. Bij het zien van deze resorptie zal direct ingegrepen moet worden middels een endodontische behandeling.
Edwin en zijn collega’s hebben inmiddels een database opgericht met daarin alle gevallen van autotransplantatie. Daarin houden zij bij wat de indicatie was en registreren ze onder andere de obliteratiegraad.
In totaal zitten er nu 145 bovenpremolaren in deze database met een transplantatiedatum van meer dan twee jaar geleden. Dit waren allemaal onafgevormde elementen.
Hiervan hadden zij van 92 gevallen ook een opvolging na twee jaar.
De obliteratie verdeelden zij in meerdere categorieën:
- tot 1/3
- 1/3 tot 2/3
- meer dan 2/3
- volledig geoblitereerd
In de meeste gevallen zien zij een volledig geoblitereerd element.
In een enkel geval is er zelfs kaakbot in het element gegroeid. Er zit daarbij een parodontaal ligament aan de binnenkant van het element tussen het ingegroeide kaakbot en het dentine. Deze elementen zijn niet ankylotisch en kunnen nog normaal orthodontisch verplaatst worden.
Grafiek: obliteratie premolaren database
Op het moment dat een autotransplantaat niet slaagt, zal er een zwarting apicaal ontstaan. Er wordt dan alsnog geprobeerd apexcificatie te krijgen door revascularisatie. Mocht ook dit niet lukken dan wordt de Ca(OH)2 in het kanaal vervangen voor MTA.
Conclusie: is revascularisatie voorspelbaar?
Ja, als je je houdt aan de juiste spelregels:
- Het moet een onafgevormd element zijn
- Het element moet restauratief goed te behouden zijn
- De procedure moet op de juiste manier gevolgd worden
- Er moeten adequate controlemomenten plaats vinden:
– na drie tot zes weken treedt de eerste eerste genezing op
– na drie maanden is meestal de eerste afvorming zichtbaar
– na één jaar
Edwin Eggink rondde in 1994 zijn studie tandheelkunde af om vervolgens in 1997 af te studeren als tandarts-endodontoloog, beide aan het ACTA in Amsterdam. Tot 2009 heeft hij zijn verwijspraktijk voor endodontologie gecombineerd met een algemene praktijk. In maart 2009 startte hij EndoRotterdam, een verwijspraktijk voor endodontologie waar zowel tandarts-endodontologen als tandartsen met een specifieke affiniteit voor de endodontologie werken. Daarnaast ontstond er een nauwe samenwerking met de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en PRO-Rotterdam, wat heeft geleid tot de oprichting van Proclin Rotterdam. In de loop der jaren verzorgde Edwin diverse lezingen, cursussen en publicaties, gezamenlijk met zijn collega’s Dick Barendregt, Manfred Leunisse en Marcel Linssen, helemaal gewijd aan het autotransplanteren.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Edwin Eggink tijdens het NVvE-congres De endo start.
Abnormale tandontwikkeling: Wat normaal is voor de één, is afwijkend voor de ander
De ‘COVID-19 geschiedenis’ en alle voortdurende ontwikkelingen heeft ervoor gezorgd dat een gepland symposium ‘Deep dive abnormale tandontwikkeling’ van maart 2020 op de langere termijn is verschoven. SCEM wilde de doelgroep van o.a. preventieassistenten toch van relevante beroepsinformatie voorzien en organiseerde begin van het jaar, op donderdag 7 januari 2021 een webinar.
Als gepromoveerd psycholoog met paramedische kennis als praktizerend mondhygiënist mocht ik nader ingaan op de psychische gevolgen van abnormale tandontwikkeling voor het kind en zijn of haar omgeving.
Voor wie is het een probleem en wat is de impact?
Bij een probleembenadering, in dit geval abnormale tandontwikkeling en psychische effecten, rijst de vraag: “Voor wie is het een probleem en wat is de impact?
In eerste instantie is het van belang om zowel de door anderen geobserveerde als de door het kind zelf ervaren gebitssituatie inzichtelijk te maken. De volgende vraag is dan welke reacties dit oproept en hoe dit van invloed kan zijn op het kind en de omgeving. Een kort interactief reflectie-moment volgde, waarbij enkele deelnemers via de chat hun gedachten verwoorden over welke problemen of impact een kind dat een abnormale tandontwikkeling heeft volgens hen zou kunnen ervaren. ‘Een teruggetrokken houding’, ‘stilletjes of verlegen zijn’, ‘verdrietig of licht depressief’, ‘angstig’ en ‘pesten’ passeerden de revue. En op de vraag wat zij dan zouden doen of reageren als een kind met een afwijkende mondsituatie in de praktijk komt, werden ‘vragen naar het kind’, ‘luisteren’ en vooral ‘positief benaderen en complimenteren’ genoemd.
Buiten-gewoon gebit casus
Om een kijkje te geven in een bijzondere ervaring uit de praktijk van tandarts Khee Hian Phoa, deelde hij deze buiten-gewoon gebit casus via een video-boodschap.
Een jongetje met zijn ouders meldde zich bij mij op het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde met de vraag of ik iets aan zijn haaientanden kon doen. Hij was 11 jaar oud en zou binnenkort naar een nieuwe middelbare school gaan en hij kreeg nu toch best wel vaak opmerkingen over zijn tandjes.
Hij bleek Ectodermale Dysplasie te hebben, dat is een syndroom wat in 1:100.000 gevallen voorkomt. Het gaat gepaard met missende gebitselementen en de gebitselementen die er wel zijn hebben ook een conische vorm, er is een kleinere zweet functie, er is vlassig haar, de nagels zijn ook anders en er is vaak een puilend voorhoofd.
We besloten – mede gezien zijn leeftijd – met zo min mogelijk slijpen “normalere” tanden te gaan maken door middel van het aan brengen van composiet vulmateriaal.
Intussen zijn er meerdere mooie minimaal invasieve behandel technieken gekomen.
Op latere leeftijd (vanaf 18 jaar) kan dan eventueel een definitiever plan gemaakt worden met implantaten en veneers.
Dat hij er blij mee was, was erg fijn, maar in een gesprek gaf hij aan, dat hij een ander jongetje geworden was. Op de vraag wat hij daarmee bedoelde zei hij: “Ik ben een beter jongetje geworden.” Dat emotioneerde mij enorm, want daarmee zei hij dat hij vóór de behandeling feitelijk een slechter jongetje was, wat er zeker op zou kunnen duiden, dat hij met zijn haaientandjes behoorlijk gepest was.
Je hoeft geen psycholoog te zijn voor begeleiding
De casuïstiek liet zien dat je als tandarts, mondhygiënist of als preventieassistent bij de begeleiding van kinderen die een abnormale tandontwikkeling hebben, geen psycholoog hoeft te zijn.
Vanuit een persoonlijke ervaring lichtte ik toe waarom ik een ‘mondzorgpsycholoog’ ben geworden:
“Mijn fascinatie voor het gebit begon toen ik als jong meisje op mijn tanden was gevallen. Een voortand ging dood, werd pikzwart en uiteindelijk kreeg ik als puber een kroon. Dankzij de vele pijnlijke behandelingen en de schaamte die ik toen ervoer, weet ik nu hoe belangrijk een mooi en gezond gebit is voor iemands welbevinden.” (https://www.psynip.nl/uw-beroep/werken-als-psycholoog/de-psycholoog-in-de-spotlight/maak-kennis-mondzorgpsycholoog/)
“De mond straalt uit wat je denkt, hoe je je voelt en wie je bent”
Er zijn verschillende soorten psychologen
- Een sociaal psycholoog kijkt naar het gedrag van het individu; hoe een mens in de wereld staat; hoe een persoon anderen waarneemt en met hen omgaat, én kijkt ook naar het gedrag in en van groepen.
- Een klinisch psycholoog kijkt naar de geestelijke/mentale gezondheid (psychopathologie) van de mens.
- Een ontwikkelingspsycholoog kijkt naar de psychologische veranderingen bij toenemende leeftijd; ‘levenslooppsychologie’
Wat te doen bij kinderen met abnormale tandontwikkeling in de praktijk?
Wanneer er kinderen met een abnormale tandontwikkeling in de praktijk komen, dan zijn vaardigheden als ‘bejegening, observeren, luisteren, steunen en motiveren’ de meest belangrijke competenties voor passende zorg en begeleiding.
Maak contact en bouw een vertrouwensrelatie op. Volgens de contacttheorie is meer contact, kennismaking en communicatie tussen mensen of groepen goed voor wederzijds begrip én naarmate men elkaar beter leert kennen vooral ‘negatieve’ houdingen en vooroordelen uitblijven danwel verminderen.
Observeer, luister en stel vragen die nodig zijn om te achterhalen in hoeverre er een echte hulpvraag is:
- Wat is het probleem?
- Waarom is het een probleem?
- voor Wie is het een probleem?
Er zijn verschillende vormen van steunen, en afhankelijk van wat een persoon nodig heeft pas je sociale steun toe:
- Emotionele steun: liefde, emotionele zorg, empathie en vertrouwen geven.
- Waarderingssteun: informatie verstrekken waarmee iemand zichzelf kan waarderen.
- Informatieve steun: informatie verstrekken die persoonlijke of omgevingsproblemen oplost.
- Instrumentele steun: helpen met taken, voor iemand zorgen.
Een centraal en veelgebruikt begrip in de gezondheidszorg is ‘motiveren’. Meestal is er zonder motivatie geen hulpvraag, behandelplan, interventie, actie en resultaat. Bovendien is het lastig een antwoord te geven op de vraag hoe je kunt ‘motiveren’. Veelal klinkt het vriendelijk, maar in de praktijk wordt het door de patiënt/cliënt meestal ervaren als ‘overhalen’ of ‘bekeren’. ‘Motiverende gespreksvoering’ wordt dan eerder als aversief beleefd.
Enkele tips
- Je eigen levensverhaal bepaalt je kijk op het leven en op het leven van anderen.
- Durf te vragen en geef Waardering en Feedback.
- Heb een Luisterend oor of bied een arm om de schouder.
- Geef Praktische steun en hanteer een Positieve benadering.
- Geef Feitelijke informatie, heb Vertrouwen, Geduld en Kalmte.
- Pas Sociale vaardigheden toe en ben Bereidheid om te leren.
- Leer ‘Lezen’: …kijk en luister naar subtiele aanwijzingen over de huidige stemming en de persoonlijkheid.
- Het is de kunst om te relativeren…, een filmtip hiervoor is de film Wonder: August “Auggie” Pullman is een jongen van 9 jaar, die geboren werd met een misvormd gezicht en zijn draai probeert te vinden in een nieuwe school Film-trailer hieronder
Door:
Yvonne Buunk-Werkhoven, gepromoveerd sociaal psycholoog en mondhygiënist, en Khee Hian Phoa, tandarts-MFP (NVGPT), Restauratief tandarts (NVVRT).
Praktische tips voor behandeling van parodontitis fase I-III
Parodontitis is een complexe multifactoriële aandoening, maar in élke patiënt met parodontitis is plaque aanwezig, omdat er anders geen parodontitis kan ontstaan. Het is van groot belang te identificeren welke risicofactoren daarnaast aanwezig zijn, omdat deze per individu verschillen (bijv. roken, stress, diabetes, etc.). Biologische sleutel-componenten die, naast de risicofactoren, medeverantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van parodontitis zijn microbiële disbalans en een hyper-inflammatoire host response.
Genetische prepositie kan aangepast worden; door gedragsverandering kan het risico verlaagd worden en de waarschijnlijkheid dat iemand parodontitis ontwikkeld, ook verlaagd worden.
De risicofactor is geen statisch gegeven, geen feit. Gedurende het leven, en bij grote life-events, kan het risico veranderen.
Trap van parodontale zorg “P.R.I.C.E.”
P -> Populatie: dit omvat preventie, educatie, bewustwording, zelfzorg en mondhygiëne.
R -> Risico-inschatting: Voorgeschiedenis van de patiënt, Oral Health Risk Assesment, zorgplan, instructies voor verbeteren van de mondgezondheid.
I -> Interventie: vroege interventie, professionele reiniging van supra en sub-gingivale biofilm, tandsteenverwijdering, aanvullende therapie.
C -> Controle: hoe reageert de gingiva op de ingestelde behandeling, hoe hoog is het individuele risico? De plekken die niet reageren op eerdere behandeling, mogelijk chirurgisch behandelen.
E -> Exit: levenslang parodontaal ondersteunende nazorg, rehabilitatie en extractie.
Stappenplan parodontale behandeling
Vooraf
Voordat gestart wordt met de parodontale behandeling, worden de parodontaal verloren elementen geëxtraheerd.
Stap 1
Uitleg van de ziekte aan de patiënt en vaststellen van risicofactoren. Dit houdt in dat wordt bepaald hoe vatbaar een bepaald individu is voor het ontwikkelen van parodontitis. De patiënt wordt vervolgens ingedeeld in hoog/gemiddeld/laag risico. Daarna volgt een instructie van mondhygiëne, een op het individu toegespitste gedragsverandering (verbeteren zelfzorg, stoppen met roken, verandering van dieet en verminderde koolhydraatinname, gewichtsverlies), PMPR (professional mechanical plaque removal), supra-gingivaal scalen, verwijderen van plaque-retentie factoren en profylaxe. Wanneer een patiënt al álles aan plaqueverwijdering doet, dan is het verstandig te focussen op eliminatie van risico-factoren.
Deze stap is ook van belang om parodontale gezondheid te béhouden en om patiënten met gingivitis te behandelen. Van álle stappen zorgt stap 1 voor de grootste afname van aantal aangedane plekken in de mond door parodontitis.
Risico-inschatting en gedragsverandering zijn hierbij de belangrijkste punten, het implementeren van gedragsverandering vereist een individuele aanpak.
Stap 2
Professionele tandsteen verwijdering sub- en supragingivaal, herhalen van mondhygiëne instructies en belang van zelfzorg, en aanpak van risico-factoren.
Na 3 maanden volgt Stap 3:
Stap 3
Diepe parodontale reiniging, met name van de niet-responderende plekken, opnieuw instructies voor zelfreiniging, overwegen aanvullende therapie (bijv. specifieke medicatie of mondspoeling) en chirurgie. Deze stap wordt vaak uitgevoerd door tandarts of parodontoloog.
Na 3 maanden volgt Stap 4:
Stap 4
Onderhoudsfase, hierbij wordt ondersteunende zorg geboden, voor behoud van pockets van 4 mm of minder.
Recall
Bij parodontaal gezonde patiënten, en bij patiënten met gingivitis geldt een recall-termijn van 6 maanden. Als het een hoog-risico patiënt betreft of een patiënt met een systemische aandoening, geldt er een recall-termijn van 3 maanden.
Primaire preventie
Voorkomen dat iemand met gingivitis uiteindelijk parodontitis ontwikkelt.
Secundaire preventie
Voorkomen dat iemand die in het verleden parodontitis heeft doorgemaakt en hiervoor succesvol is behandeld, dit opnieuw ontwikkelt. Hierdoor voorkom je dat er vérdere botafbraak plaats vindt.
Effectiviteit
Hoe effectief is elke stap van de therapie? Elke volgende stap van de therapie neemt af in mate van effectiviteit (gemeten in afname van aangedane plekken) en neemt toe in kosten.
Echter, wanneer iemand een hoog risico-profiel heeft voor het ontwikkelen van parodontitis en deze patiënt krijgt de juiste behandeling en ondersteuning, dan gaan er gemiddeld 1.9 elementen verloren in 12 jaar. Dit is best redelijk.
Bij patiënten met diabetes mellitus wordt vaak een verstoorde wondgenezing gezien en een toename aan ontstekingsreacties. Verder wordt er vooral bij patiënten met een ongecontroleerde diabetes mellitus, een grote toename aan aanhechtingsverlies gezien.
Bij patiënten die roken ontstaat er een slechtere doorbloeding, waardoor er een slechtere lokale afweer (fagocytose en diapedesis), slechtere genezing (fibroblasten-functie) en een toename in ontsteking is. Wanneer het aantal “packyears” toeneemt, neemt ook het klinisch aanhechtingsverlies toe. Dit laat een klassieke dosis-response verhouding zijn bij rokers.
Het is een complexe ethische discussie of (stevige) rokers voor parodontitis moeten worden behandeld, omdat behandeling zeer waarschijnlijk niet zal leiden tot stabilisatie van het ziekteproces en ook niet tot behoud van de gebitselementen, tenzij de patiënt stopt met roken. Het is belangrijk dit gesprek met de patiënt aan te gaan, en een informed consent te bereiken. Het is mogelijk een soort “palliatieve parodontale zorg” te verlenen, waarbij niet al te veel tijd wordt besteed aan worteloppervlakte therapie. Bij rokers wordt afgeraden om parodontale chirurgie uit te voeren, vanwege de slechte wondgenezing. Chirurgie kan in dit geval de situatie juist verérgeren.
Bij patiënten met parodontitis wordt het gebruik van een elektrische tandenborstel aangeraden, omdat sommige elektrische tandenborstels een iets betere plaquecontrole opleveren. Echter moeten in de overweging ook de economische (kan een patiënt het betalen?) en de milieu-technische aspecten mee worden genomen. Flossen wordt niet aangeraden als eerste keus van interdentale reiniging bij patiënten die voor parodontitis zijn behandeld, en in het onderhoudsprogramma zitten. Dit, omdat de ruimtes vaak te groot zijn en flossen hierdoor niet effectief is en rageren wel. Mochten er plekken in de mond zijn waar géén rager doorheen past, dan wordt daar het gebruik van flossdraad weer wél geadviseerd.
Spreker: Ian Needleman, professor of periodontology and evidence-informed healthcare bij UCL Eastman Dental Institute in London, Verenigd Koninkrijk
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Ian Needleman tijdens de EFP Virtual PerioSession.
Ontwerpen en opstellen van een frameprothese
Er zijn diverse systemen om in de partieel betande kaak de relatie te beschrijven tussen diasteem en pijlerelement(en). De New Yorkse tandarts dr. Edward Kennedy heeft al in 1923 een systematiek voorgesteld, die in 1928 in boekvorm (Partial Denture Construction) is verschenen. Dit systeem, de Kennedy-classificatie, is nog steeds actueel en wereldwijd het meest gebruikte systeem.
Verslag van de lezing van Ludovic Beckers, Hoofd Tandtechniek bij laboratorium Uni-Dent, gelieerd is aan de KU Leuven, over de ontwerpregels voor het voorspelbaar ontwerpen en opstellen van een frameprothese.
Een frame prothese is een partiële prothese (pp), bestaande uit een gegoten metalen skelet en kunstharszadels met kunstelementen. Aan het metalen skelet onderscheidt men ankers, een of meer zadelrasters, een links-rechtsverbinding (major connector) en enkele verbindingselementen (minor connectoren) die de ankers met de major connector of het zadel verbinden. Door middel van de ankers wordt de verbinding met de pijlerelementen tot stand gebracht. Voor steun, retentie en stabiliteit is de frameprothese in grote mate van deze verbinding afhankelijk
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Classificatie Kennedy ontwerp van het frame
- Uitneembare prothese (RPD)
- Kauwkrachten en trekkrachten (+/-)
- Tandvleesgesteund (resiliëntie 1000μ)
- Tandgesteund (ligament 50μ)
- Implantaatgesteund (bot 10μ)
- Biomechanica
Classificatie van Kennedy (1923)
De classificate is ontwikkeld voor:
- Communicatie omtrent toestand van orale caviteit
- Opmaken van een combinatielijst tussen tanden en diastemen
- Aanleren van de ontwerpregels, als hulpmiddel
- Opstellen van een goed behandelplan om op de moeilijkheden, eigen aan ieder specifiek ontwerp, beter te anticiperen
- Maken van een adequate prothese die voldoet aan specifieke occlusale belasting
Wanneer toe te passen?
- Partieel edentate kaken
- Gevallen waarbij tanden ontbreken
- Groepering per diasteem
Vereisten van een classificatie
- Visualisering van partiële betanding
- Differentiatie tussen tand-gesteunde en tandvlees-gesteunde protheses
- Doet dienst als leidraad of gids voor het type ontwerp
- Universeel aanvaard
Oorzaken van tandverlies
- Cariës
- Marginale parodontale aandoeningen
- Cariës en marginale paropathologie
- Trauma
- Orthodontische achtergrond
- Prothetisch behandelplan
- Gekipte en geïmpacteerde verstandskiezen
- Andere oorzaken
Bron: NTT 2011, D.J. Witter
Classificatie van Kennedy
Klasse I: Bilateraal vrije-eind
- Bilateraal ontbrekende elementen
- In een boog, tweezijdig
- Geen tand distaal van het diasteem
- Posterieur zadel
Klasse II: Unilateraal vrije-eind
- Unilateraal ontbrekende elementen
- In een boog, eenzijdig
- Geen tand distaal van het diasteem
Klasse III: Laterale onderbreking
- Unilateraal begrensd
- Lateraal diasteem
- Een of meerdere tanden
- Een pijler anterieur en een pijler posterieur
Klasse IV: Frontale onderbreking
- Meest voorkomend in de bovenkaak
- Diasteem over twee kwadranten, over de anterieure middellijn
- Bilateraal begrensd
Onderdelen partiële prothese
Een partiële prothese bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Major connector
Het deel van de uitneembare partiële prothese dat de onderdelen van een boogzijde verbindt met de andere zijde.
- Maxilla: palatale plaat, AP beugel, anterieure palatale beugel
- Mandibula: linguale beugel, labiale beugel, linguale plaat
2. Minor connector
De verbindingsschakel tussen de major connector of basis van de partiële prothese en de andere elementen van de prothese, zoals klemmen, indirecte ankers, occlusale en cingulaire steunen.
Vereisten
- Rigide voor uniforme krachtspreiding
- Niet indrukbaar, niet buigbaar
- Ieder mucosaal oppervlak op hoogglans
3. Indirect anker
Het deel van een uitneembare prothese dat het actieve anker ondersteunt bij het voorkomen van het loskomen van het distaal of mesiaal zadel bij inwerking van zowel positieve als negatieve krachten
4. Occlusale steun
Met het opvangen van de positieve verticale kauwkrachten van de pp door de pijlerelementen wordt voorkomen dat de prothese in de mucosa wegzakt. Door gebruik te maken van steunpunten over meerdere elementen, worden de kauwkrachten verdeeld over een zo groot mogelijk parodontaal oppervlak. Daarbij is een belasting langs de lengte-as te prefereren omdat de pijlerelementen in die richting de grootste weerstand tegen verplaatsing bieden. Daarnaast zorgt deze steun ervoor dat in verticale zin de relatie tussen restgebit en pp wordt gehandhaafd.
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
- Transfereert kracht naar de pijlertand
- Voorkomt resiliëntie (cervicaal)
- Stabiliseert de actieve arm in de correcte positie 2.4 mm (gemiddelde klemdikte)
5. Basis
Het deel van de prothese dat steunt op het basaal weefsel en waaraan de tanden worden
bevestigd.
6. Tanden
Functie:
- Voorkomen migratie van restgebit
- Behoud interocclusale ruimte/afstand
- Herstel kauwfunctie
- Esthetische aspecten
- Fonetiek
7. Actief anker
Geeft retentie en voorkomt dislocatie van de prothese, functie klem: stabiliteit, retentie en
steun.
- Pijlerelement
- Starre steunarm: boven of op de meetlijn (equator)
- Flexibele retentiearm:0,5 mm-1mm onder meetlijn
- Meer naar cervicaal
Ontwerpen frames
Bij het ontwerpen van een frameprothese dient met een aantal uitganspunten rekening te worden gehouden. Deze betreffen:
- Keuze van de pijlerelementen
- Plaats en vormgeving van de verankering
- Systematiek van het verankeren
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Als dit is bekeken, worden vervolgens worden de volgende stappen doorlopen voor het ontwerpen van het frame.
| Onderdeel | Doel |
| Bestuderen studiemodellen * Beoordeel diagnostische tandopstelling |
Interocclusale ruimte, articulatie, occlusale curven * Esthetiek, verandering maxillo-mandibulaire relatie |
| Selectie pijlerelementen * Surveyen met parallellometer |
Locatie kantellijnen * Inzet- en uitneemrichting (geleidingsvlakken) meetlijnen |
| Bepalen major connector * Bepalen minor connectors/ankers |
Frontopstelling voor locatie afsluitrand * Natuurlijk mondreiniging, mondverzorging vriendelijk |
| Bepalen prothese elementen * Modificeren theorie idea/praktijk optima |
Locatie, aantal, materiaal * Optimaal geïndividualiseerd ontwerp |
| Slijpen pijlerelementen op studiemodel | Voorspelbaar werken in de mond |
Bron: NTT 2011 D.J. Witter
Retentie en frictie
De weerstand waaraan 2 lichamen onderhevig zijn bij inwerking van negatieve krachten.
- Retentie: klik houvast
- Frictie: wrijving
Krachten
Positieve krachten (groot)
- naar mucosa toe
- rotatieas, rotatielijn
Negatieve krachten (beperkt)
- trekkrachten, los en weg van mucosa
- hefboom
Star vs. krachtbrekend
Star (solide)
- Parodontale (dentale) afsteuning
- Kantellijnen (verbinding tussen 2 occlusale steunen tussen 2 kwadranten) maximaal uit elkaar
Krachtbrekend (resiliënt)
- Mucosale naast dentale afsteuning
- Kantellijnen minimaal uit elkaar
Klasse I & II: parodontaal & dentaal gedragen (muco-dento porte)
- Contact edentaat zadel als steun
- PMMA basis mandibula
- Metaal basis maxilla
- Groot protheselichaam voor krachtendistributie
Klasse II & IV: dentaal gedragen (dento porte)
- Enkel passief crista contact
- PMMA of metaal basis
- Comfort
| Criterium | Star | Krachtbrekend |
| Aantal pijlertanden | Groot | Gering |
| Parodontale status | Goed | Matig |
| Aantal op te stellen elementen | Gering | Groot |
| Protheseoppervlak | Gering | Groot |
| Uitbreiding zadel | Groot | Klein |
| Resiliëntie mucosa | Gering | Groot |
Bron: NTT 2011, D.J. Witter
Ludovic Beckers, is Hoofd Tandtechniek bij laboratorium Uni-Dent, dat gelieerd is aan de KU Leuven.
Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Ludovic Beckers tijdens de zomerafsluiting van Elysee Campus.
Van feilen leren: de indicatie voor de endodontische herbehandeling
Iedere tandarts wordt regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen.
De uitkomst van een wortelkanaalbehandeling is vooraf vaak goed in te schatten. Geen wonder, want de kanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. De oorzaak van die problemen is meestal gelegen in een tekortkoming van de vaak jaren eerder uitgevoerde behandeling. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen en u met meer vertrouwen een endodontische revisie uit kunt voeren.
Doel endodontologie
Over het algemeen wordt gedacht dat de endodontologie zich met name richt op het behandelen of voorkomen van een parodontitis apicalis. Dat klopt, maar het is meer dan dat. Endodontologie richt zich namelijk op een langdurig behoud van een element. Door een endodontische (her)behandeling uit te voeren wordt de prognose/levensduur van het gebitselement bevordert.
Succespercentage wortelkanaalbehandeling
Eriksen et al. (2008) keek in zijn onderzoek naar het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling. De resultaten, gebaseerd op klinische studies, lieten zien dat het succespercentage hoog is: bij meer dan 86% verdwijnt de apicale radiolucentie (of, wanneer deze vooraf niet aanwezig was, ontstond deze niet). Opvallend aan deze studie is dat er in de afgelopen 60 jaar weinig vooruitgang is geboekt. Daarnaast is het opvallend dat het succespercentage, gebaseerd op de resultaten van de epidemiologische onderzoeken (dus niet op de klinische onderzoeken), veel lager ligt (namelijk op 63%).
De Cleen et al. (1993) deed onderzoek aan de hand het bestuderen van van OPT’s van 184 patiënten en concludeerde dat bij 50% van de wortelkanaalbehandeling sprake was van onvoldoende kanaalvulling, daarnaast toonde 40% van de endodontisch behandelde elementen een zwarting. Peters et al. (2011) deed een vergelijkbare studie waarbij de OPT’s van 178 patiënten bestudeerd werden. In haar studie had 56% van de endodontisch behandelde elementen onvoldoende kanaalvulling, waarvan 24% een apicale zwarting toonde.
Postoperatieve periapicale pathologie
Oorzaak van postoperatieve periapicale pathologie
Postoperatieve periapicale pathologie komt dus vrij vaak voor. Wat is hiervan de oorzaak? Mogelijke oorzaken zijn:
-
Persisterende infectie van het wortelkanaalstelsel
In een studie van Molander et al. (1994) werden 99 endodontisch behandelde elementen met apicale zwarting onderzocht. Bij 65 elementen (66%) was er sprake van een infectie. In totaal werden er 109 verschillende bacteriestammen geteld, waarvan 61% facultatief anaeroob en 39% obligaat anaeroob.
-
Infectie door coronale lekkage (reïnfectie)
Ray et al. (1995) concludeerde aan de hand van zijn resultaten dat de kwaliteit van de restauratie een grote invloed heeft op het slagen van de wortelkanaalbehandeling (goede endo, goede restauratie = 9% zwarting; slechte endo, goede restauratie = 32% zwarting; goede endo, slechte restauratie = 56% zwarting; slechte endo, slechte restauratie = 82% zwarting). Bij endodontologie gaat het dus niet alleen om een goede kanaalvulling maar ook om een goede restauratie, oftewel: het waarborgen van het kanaal.
-
Extraradiculaire infectie
In een studie van Sunde et al. (2002) werden 36 elementen met een persisterende periapicale laesie onderzocht. Van deze elementen waren 35 apicale laesies positief voor micro-organismen (148 verschillende bacteriestammen, 67 species, 51% anaeroob, 80% gram-positief). Soms ligt de oorzaak van deze apicale laesies dus buiten het wortelkanaal, in die gevallen is curettage (apexresectie) geïndiceerd.
-
Vreemdlichaamreactie
Bij het onderzoeken van het weefsel na apicale chirurgie komt het wel eens voor dat er cholesterolkristallen en cholesterolspleten worden gevonden, dit is een vreemdlichaamreactie.
-
Apicale cyste
De aanwezigheid van een radiculaire cyste kan ook de oorzaak zijn van een persisterende zwarting.
-
Apicaal litteken
Bij laterale bovenincisief is de kans op de aanwezigheid van een apicaal litteken het grootst, dit is een gevolg van de anatomie.
-
Verticale wortelfractuur
Een verticaal wortelfractuur kan ook een oorzaak zijn van een persisterende infectie.
-
Andere afwijkingen (carcinomen)
De aanwezigheid van carcinomen komen gelukkig zeer zelden voor. Het is echter wel belangrijk hier bedachtzaam op te zijn.
Gebruik van CBCT
Het is vaak lastig om aan de hand van een standaard röntgenfoto de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling te beoordelen omdat je te maken hebt met een tweedimensionaal beeld. Een CBCT geeft in de meeste gevallen een beter beeld. Met de inzetbaarheid van een CBCT kan er makkelijker een diagnose worden gesteld en er beter beoordeeld worden of er een herbehandeling geïndiceerd is.
Succes endodontische herbehandeling
Vaak is een persisterende infectie van wortelkanaalstel of een infectie door coronale lekkage (reïnfectie) de oorzaak van een persisterende zwarting. Ng et al. (2011) onderzocht de kans op genezing na het uitvoeren van een niet-chirugische endodontische herbehandeling. De resultaten lieten zien dat de kans op genezing groot is (77%).
Lastigheid bij endodontische herbehandeling
Endodontische herbehandelingen zijn vaak lastiger dan primaire wortelkanaalbehandelingen. Dit heeft te maken met de aanwezigheid van factoren die het onmogelijk maken het kanaal goed schoon te maken. Daarnaast is de bacterieflora bij een herbehandeling vaak veel hardnekkiger.
Indicaties voor herbehandeling
Doornbusch et al. (2002) deed een interessant onderzoek. Voor zijn studie werden 300 röntgenfoto’s van patiënten die waren verwezen voor apicale chirurgie beoordeeld door een kaakchirurg, algemeen practicus en een tandarts-endodontoloog. Zij moesten beoordelen of het betreffende element ook anders behandeld kon worden. De resultaten lieten zien dat volgens de kaakchirurg 41% van de elementen herbehandeld moest worden, de algemeen practicus vond dat bij 67% en de tandarts-endodontoloog bij 80%. De behandelkeuze is dus afhankelijk van het specialisme van de behandelaar.
Reit et al. (1984) vroeg voor zijn onderzoek 33 ervaren tandartsen om 35 röntgenfoto’s van endodontisch behandelde elementen te beoordelen. Zij moesten per element het volgende aangeven: 1-geen behandeling geïndiceerd; 2-monitoren, controle over 1 jaar; 3-herbehandeling; 4-chirurgie; 5-extractie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat geen enkel element hetzelfde werd beoordeeld en daarnaast was er geen enkele tandarts die hetzelfde dacht als een van zijn of haar collega’s. Kortom: de bril waar je door kijkt heeft invloed op je behandelkeuze.
Herbehandeling versus apexresectie
Del Fabbro et al. (2008) publiceerde een Cochrane review waarin de resultaten van de herbehandeling werden vergeleken met die van de apexresectie. Zijn studie liet zien dat er maar drie studies konden worden geïncludeerd, waarvan twee studies waren uitgevoerd door dezelfde onderzoeker (zelfde onderzoeksgroep).
Kvist & Reit (1999) vergeleken de succespercentages van de apexresectie met die van de herbehandeling. Patiënten werden ingeloot per groep (groep 1: apexresectie; groep2: endodontische herbehandeling). In de eerste periode na het uitvoeren van de behandeling leek de apexresectie de beste behandelresultaten te hebben. Na vier jaar was er echter sprake van een vergelijkbaar succespercentage. Het verschil in succes in de beginperiode kan worden verklaard doordat het behandelresultaat na een apexresectie sneller te zien is op een röntgenfoto. Het is goed om te beseffen dat de geïncludeerde patiënten van dit onderzoek ongeveer 30 jaar geleden werden behandeld, er is momenteel nog geen vergelijkbare studie verschenen.
Een recentere studie Torabinejad van et al (2009) liet de succespercentages zien van de apexresectie en de endodontische herbehandeling na 2-4 jaar en na 4-6 jaar. De resultaten lieten zien dat in eerste instantie de apexresectie de beste behandelkeuze lijkt te zijn (succes: apexresectie 77,8%; herbehandeling 70,9%). Echter op lange termijn is het succespercentage van de herbehandeling hoger (succes: apexresectie 71,8%; herbehandeling 83%). Het is goed om te weten dat de verschillen tussen de behandelmethodes niet heel groot zijn en dat deze niet zijn gebaseerd op recente onderzoeken.
Bovenstaande studies geven de behandelaar een handvat om de juiste behandelkeuzes te maken voor de patiënt. Het is echter erg belangrijk om te beseffen dat veel onderzoeksresultaten niet recent zijn en niet zijn gebaseerd op de nieuwste technieken (o.a. gebruik van microscoop, CBCT). De keuze moet dus niet alleen gebaseerd worden op wat bekend is uit de literatuur, er moet ook gekeken worden naar patiënt- en element gebonden factoren, de kennis en kunde van de behandelaar en de wens van de patiënt (o.a. kosten/verzekering).
Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.
NOS Stories: Zijn al die beugels écht nodig? : De waarheid over rechte tanden
Als we iemand beoordelen op looks, kijken we altijd als één van de eerste dingen naar het gebit, blijkt uit onderzoek. Hoe rechter en schoner de tanden, hoe aantrekkelijker we iemand vinden.
Dan verbaast het je misschien niet dat als je om je heen kijkt in de klas, de slotjes- en blokbeugels je toelachen. Bijna de helft van de jongeren onder de 18 draagt een beugel. Maar zijn die beugels eigenlijk allemaal wel nodig? En hoe komt het dat we zo vaak scheve tanden hebben? Bekijk hieronder de opname van NOS Stories. NOS Stories brengt nieuws uit de belevingswereld van jongeren van ongeveer 13 t/m 18 jaar.
Schedels en computertomografie helpen tandheelkundige studenten met het leren over orofaciale botanatomie
Leren over de anatomie van de schedel is een complex en driedimensionaal onderwerp. Door gebruik te maken van echte schedels hebben studenten meer plezier in het leren over dit onderwerp, aldus een recente studie.
Beter leren met CBCT?
De auteurs vroegen zich af of studenten door middel van conusbundel computertomografie (CBCT) beter konden leren over tandheelkundige anatomie. Om dit uit te vinden namen ze de overgrote meerderheid van eerstejaars studenten tandheelkunde in Hong Kong op in hun onderzoek.
Onderzoek onder studenten in Hong Kong
De studenten waren proefpersonen in een onderzoek naar de impact van het gebruik van menselijke schedels en beeldvorming met conusbundel computertomografie (CBCT) op het onderwijs. De 64 studenten werden in acht groepen verdeeld waarna vier lesmethodes werden getest. De lesmethodes waren verschillende combinaties van CBCT, normale hoorcolleges en hoorcolleges met schedels.
Verschillende lesmethodes
De CBCT-colleges omvatten een demonstratie waarbij iemand een CBCT-apparaat gebruikte om een menselijk schedel te scannen en analyseren. Een gewoon hoorcollege bestond uit een presentatie met dertig slides terwijl studenten tijdens een schedelcollege zelf een set schedels en onderkaken ontvingen om te observeren.
Vragenlijst over leerresultaat en tevredenheid
De studenten moesten na de lessen een multiplechoicevragenlijst invullen over hun objectieve leerresultaten en een questionnaire beantwoorden over hun subjectieve tevredenheid. Verschillende statistische tests werden gebruikt om de resultaten te analyseren.
Methode geen invloed op leerresultaat
Uit de resultaten bleek dat lesmethode geen invloed had op het leerresultaat hoewel studenten het idee hadden meer te leren door schedels te bestuderen. Hoorcolleges met schedel na een CBCT-demonstratie kregen de hoogste score op het gebied van leerervaring. Deze studenten presteerden echter niet het beste in een toets over hun kennis – 8.7 procentpunt slechter dan degenen die een CBCT-demonstratie na een normaal college hadden gevolgd.
In het Anatomical Sciences Education zeggen de auteurs: “Vergeleken met een conventionele lezing, kan het gebruik van schedels een betere betrokkenheid hebben verkregen, wat leidde tot grotere algehele tevredenheid. Het bieden van een praktische ervaring met echt biologisch materiaal kan aantrekkelijker zijn omdat het dichter bij een echte patiënt staat en de interesse voor details kan stimuleren.”
Help ik zie zwarte vlekken: een radiolucentie. Wat is wijsheid?
Uit onderzoek uitgevoerd door een psycholoog blijk dat zwarte vlekken emoties in ons losmaken. Ook binnen de tandheelkunde zorgen ze al langere tijd voor discussies: moet je iedere zwarte vlek behandelen of niet? Verslag van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman, endodontologen, tijdens het NVvE-webinar HELP! Ik zie zwarte vlekken.
Er zijn hier grofweg twee meningen te onderscheiden: aan de ene kant personen die het redelijk zwart/wit bekijken en vinden dat zwarte vlekken een teken van pathologie zijn en dat je deze moet behandelen. Anderen bekijken het iets genuanceerder. Het is namelijk onduidelijk of we wel alles zien en wanneer we iets zien, is het per geval de vraag of behandeling wel of niet geïndiceerd is.
In deze lezing beantwoordden de endodontologen Machteld Siers en Aukje Bouwman de vraag wanneer het geïndiceerd is om in te grijpen bij peri-apicale pathologie.
Een aantal zaken die aan bod kwamen:
- Waarom in grijpen?
- Hoe vaak grijpen we in?
- Hoe diagnosticeren we?
- Wat doen we ermee?
- Wat is het beleid?
- Wel of niet behandelen?
- Wat is succes en wat is mislukkig?
Wat is een peri-apicale radioucentie?
Een peri-apicale radiolucentie duidt vaak op een ontsteking aan de wortelpunt veroorzaakt door een infectie van bacteriën in het wortelkanaal. Door de wortelkanalen schoon te maken, wordt de infectie verwijderd en hierdoor zal het lichaam de ontsteking genezen. Heel zwart wit gezegd, betekent genezing dan ook het verdwijnen van de zwarte vlek aan de apex.
Helaas zien we met enige regelmaat op de controle foto een jaar na de wortelkanaalbehandeling toch nog een zwarting, terwijl de patiënt klachten vrij is. Hoe gaan we daarmee om?
Stap één is het vergelijken van de huidige situatie met de oude röntgenfoto. Hierbij kan het zinvol zijn om een collega mee te laten beoordelen. Bij doorvragen blijkt vaak dat de kies toch af en toe gevoelig is. Deze klachten komen en gaan vaak en zijn mild van aard. Bij klinisch onderzoek vind je soms toch pockets of zwelling rondom het element. Maar het kan ook zo zijn dat de zwarting op de foto het enige teken is van een (rest)ontsteking.
Succes van de endodontische behandeling
Wanneer we in de literatuur zoeken naar het succes van de endodontische behandeling dan blijken er verschillende criteria gehanteerd te worden om succes te definiëren. De succespercentages variëren van 31-96% en wanneer minder stricte criteria aangehouden worden zelfs tussen 60-100%. Hoe communiceren we dat naar de patiënt? Hoe groot is nu daadwerkelijk de kans dat de behandeling slaagt? Lastige vragen waar geen eenduidig antwoord op te geven is.
Blijvende post-operatieve peri-apicale pathologie
Wanneer we een studie bekijken waarbij een dwarsdoorsnede van de populatie genomen is, blijkt dat, beoordeeld op OPT’s, bij 40-50% van de endodontisch behandelde elementen sprake was van blijvende post-operatieve peri-apicale ontsteking. Deze peri-apicale pathologie duidt eigenlijk altijd op een peri-apicale ontsteking. Waarbij de oorzaak gezocht moet worden in achtergebleven micro-organismen in ramificaties, isthmussen, biofilm in de dentine tubuli of in doorgeperst debris. Als zo’n zwarting er is, blijkt het in bijna alle gevallen histologisch gezien een ontsteking. Er komt weinig tot nooit bindweefsel voor, zoals te verwachten zou zijn bij een apicaal litteken.
Een kanttekening hierbij is dat OPT’s niet de beste manier zijn om peri-apicale radiolucenties te beoordelen.
Het gevonden percentage van blijvende post-operatieve peri-apicale pathologie ligt in het veld veel hoger dan wat wordt gevonden in klinische studies. Mogelijk heeft dit ermee te maken dat in de algemene praktijk de uitvoering van de endodontische behandeling minder volgens de regeltjes uitgevoerd wordt dan bij klinische studies.
Een belangrijke vraag om te beantwoorden is natuurlijk hoe we de succespercentages in de algemene praktijk vergelijkbaar kunnen krijgen met die van klinische studies?
Hierbij is het van belang om de endodontische behandeling gestructureerd en volgens het juiste stappenplan uit te voeren, waarbij voldoende tijd moet zijn voor het desinfecteren van de kanalen.
De zorgvuldigheid en tijd die besteed wordt aan de wortelkanaalbehandeling zullen van invloed zijn op het resultaat
Geen zwarting te zien, toch een probleem
Tandartsen worden over het algemeen blij wanneer we geen zwarting zien. Maar dat we geen zwarting zien, betekent helaas niet dat er geen apicale problemen zijn. Om een zwarting te zien op een röntgenfoto is namelijk erg veel botverlies nodig: het corticale bot moet geperforeerd zijn voordat dit zichtbaar is. Bij lang niet ieder apicaal probleem is dit zo en de conclusie die we kunnen trekken is dat er veel meer laesies zijn dan we zien op onze foto’s. De conclusie: ‘ik zie geen lucentie dus er zijn geen problemen’ is dan ook niet terecht.
Maar hoe groot is nu het aantal fout negatieve bevindingen: hoe vaak zien we geen zwarting, maar is er toch een probleem?
Dit heeft deels te maken het type foto: op een OPT bijvoorbeeld kunnen we het front erg lastig beoordelen. Daarnaast is de kwaliteit van de gemaakt foto erg belangrijk. Aanbevelingen hierbij zijn: gebruik instelapparatuur voor de juiste inschietrichting en vervang de röntgenplaatjes regelmatig.
Extra moeilijkheden zijn het feit dat het een 2D-beeld van een 3D-werkelijkheid is en dat onze ogen hebben moeite met het goed beoordelen van de zwart-wit verhouding.
Een CBCT maken kan in enkele gevallen een optie zijn. Je moet echter steeds kritisch beoordelen wat de meerwaarde is van een CBCT: wordt het beleid wezenlijk anders wanneer je op een CBCT een lucentie waarneemt? Wanneer er toch een CBCT vervaardigd wordt, kun je je er in enkele gevallen over verbazen hoe groot de zwartingen rondom een element kunnen zijn, zonder dat ze op een 2D-foto zichtbaar zijn.
Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat onze röntgen maar een klein onderdeel van onze diagnostiek zijn en dat ook het klinisch beeld erg belangrijk is.
Wat te doen wanneer je een peri-apicale radiolucentie waarneemt op de foto?
Dit hangt af van meerdere factoren:
-
De patiënt
Dit vinden patiënten vaak lastig, maar uiteindelijk beslist de patiënt wat er gaat gebeuren. De wens en de mogelijkheden van de patiënt spelen hierbij een rol. Onze taak is om objectief informatie te geven. Een lastige taak, omdat er vaak een voorkeur is voor een bepaalde behandeloptie.
-
De risico’s
Hoe groot is de kans op een opvlamming en hoe slecht is de huidige situatie voor de gezondheid? Maar ook de risico’s van de behandeling moeten besproken worden.
-
De technische uitvoerbaarheid
Een behandeling moet technisch uitvoerbaar zijn, maar het element moet de behandeling ook nog waard zijn.
Of er verbetermogelijkheden zijn is een van de doorslaggevende factoren om wel of niet te kiezen voor een herbehandeling. Waarbij iedere behandeling risico’s met zich meebrengt en hoe moeilijker de behandeling, hoe groter de risico’s. De patiënt maakt uiteindelijk de keuze en deze moet op de hoogte zijn van alle risico’s.
Klinische symptomen – zoals een fistel naast de röntgenologische bevinding – maken dat we een ontsteking als minder stabiel beoordelen. De ontsteking voelt actiever, omdat er ontstekingsproducten (pus) zichtbaar zijn, waardoor je sneller geneigd bent om te gaan behandelen.
Casuïstiek uit de praktijk
Casus 1
Bij een patiënt met een brug van 34 naar 36 wordt bij toeval een peri apicale lucentie ontdekt bij element 34. De brug is al langer dan 5 jaar aanwezig. De patiënt is gezond, ASA 1 en heeft geen pijn of hulpvraag. Bij klinisch onderzoek vinden we dat de brug goed vast zit, er is geen pijn bij percussie of palpatie. Er zijn pockets van +/- 5 mm aanwezig en de gingiva is gevoelig bij sonderen. Dit beeld was op meerdere plekken in de mond aanwezig.
De werkdiagnose is een niet-pijnlijke parodontis apicalis bij de 34 door een necrotisch geïnfecteerde kanaalinhoud.
Waarbij de keuze is: behandelen of accepteren? -> 92 % van de deelnemers kiest voor behandelen.
Er is hier sprake van een kanaal vol met bacteriën. Dit komt bij de wortelpunt in aanraking met het lichaam. De immuunsysteem is hier druk mee. De patiënt voelt niets omdat het een evenwicht is. Het risico van de behandeling is in dit geval dat er een gaatje gemaakt moet worden in de brug. Het is niet altijd duidelijk hoe het element onder de brug er aan toe is. Het kan zijn dat het element geroteerd staat. Dat maakt de behandeling mogelijk iets complexer.
Wat gebeurt er wanneer we ervoor kiezen om geen behandeling uit te voeren?
Hoe groot is de kans dat er problemen optreden?
Wanneer je deze vraag aan een kaakchirurg voorlegt, zal hij antwoorden dat dit erg gevaarlijk is. Dat zo’n proces vaak opvlamt en dat er een groot risico is op een loge abces. Hier is duidelijk sprake van bias, omdat de kaakchirurg enkel de patiënten ziet bij wie een ontsteking tot problemen geleid heeft.
Uit de literatuur blijkt dat het risico op opvlammen relatief klein is: zeker heftige opvlammingen gebeuren weinig. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar wat er precies gebeurt en hoe zo’n opvlamming verloopt. Vlamt het wel op dan zorgt dit vaak voor twee tot drie dagen met veel pijn en daarna neemt het weer af.
Casus 2
Een patiënt van 40 jaar, bij wie element 46 meer dan 20 jaar geleden voorzien is van een kanaalbehandeling en een kroon. Het element heeft in die tijd geen klachten gegeven en de mond is al jaren stabiel. Klinisch zijn er geen ontstekingssymptomen, maar op de röntgenfoto is wel een zwarting aan de mesiale radix zichtbaar. Er is geen optimale endo aanwezig.
Diagnose: niet pijnlijke parodontitis apicalis.
Hierbij geeft 79% van de deelnemers aan de zwarting apicaal te accepteren. Hiermee zijn de sprekers het eens. Het liefst zouden we een oude foto hebben ter vergelijking en om te zien of er iets veranderd is.
Treedt na verloop van tijd een toename van de peri-apicale lucentie op als we niets doen?
Er zijn onderzoeken die zeggen dat een radiolucentie groter kan worden, maar er is weinig onderzoek naar gedaan. Meestal is er sprake van een status quo. Zolang de afsluiting goed is, moet de endo ook goed blijven. Vaak verandert er iets (denk aan coronale lekkage, secundaire caries of een barst) en wordt de zwarting daarna pas groter.
Wat zijn de risico’s van een zwarting? Kan het overslaan naar de buurelementen?
Er zijn hele zeldzame gevallen beschreven waarbij de parodontitis apicalis van het ene element ervoor gezorgd heeft dat de radix van een buurlement geresorbeerd werd. Dit komt maar heel zelden voor. Normaliter is het een lokale reactie op een infectie in een wortelkanaal en blijven de buurelementen ongemoeid.
In de literatuur zijn ook peri-apicale radiolucenties bij implantaten beschreven. Histologisch onderzoek toont aan dat hier sprake is van infectie en een ontstekingsreactie. De vraag is waar deze infectie door veroorzaakt wordt. Een mogelijk verklaring is een restinfectie van het geëxtraheerde element.
Casus 3
Een gezonde patiënt, waarbij een endodontische behandeling uitgevoerd is bij de 15. 1,5 jaar later is een implantaat geplaatst regio 14. Er zijn klachten ontstaan na plaatsen van implantaat 14. Klinisch geeft 15 geen klachten die kunnen wijzen op een ontsteking. Op de solo is nog wel een kleine zwarting zichtbaar apicaal.
Wat moeten we doen? Moeten we de 15 gaan herbehandelen om klachten aan implantaat 14 te behandelen? 70% zou accepteren dat deze zwarting er zit. De ham vraag hier is: is het beter voor het implantaat als de zwarting er niet ziet?
Dit is een lastige vraag om te beantwoorden, omdat we hier eigenlijk te weinig van weten. Wat we wel weten is dat bij een granuloom vaak aan de buitenzijde weinig bacteriën aanwezig zijn en veel goed doorbloed weefsel.
Immuunsysteem
Wat is het risico voor de algemene gezondheid van een apciale zwarting?
We weten dat het immuunsysteem de hele dag bezig is met een dergelijke ontsteking. Het is aangetoond dat er voor de endodontische behandeling verhoogde ontstekingswaarden aanwezig zijn en dat deze na de behandeling lager zijn.
Er is veel literatuur (vooral binnen de parodontologie) over eventuele associaties tussen ontstekingen in de mond en hart en vaatziektes. Hieruit wordt gevonden dat er bij patiënten met hartproblemen ook meer ontstekingen in de mond zichtbaar zijn. Dergelijke associaties zijn ook gevonden met diabetes, maar het is lastig om hard bewijs te vinden. Het geen causaal verband, maar een associatie.
Bij een gezonde mond en een gezonde patiënt verwachten we geen grote risico’s door aanwezigheid van apicale radiolucenties. Maar hoe is dat bij iemand met een zwakkere gezondheid? Is daar een groter risico op bacteriemie?
Observationeel is er geen bewijs dat dit soort ontstekingen een groot probleem vormen. Met dagelijkse bezigheden zoals tandenpoetsen of eten ontstaan ook bacteriëmieën. Dit is ook één van de redenen waarom we steeds terughoudender zijn met het voorschrijven van antibioticaprofylaxe.
Casus 4
Een patiënt van 58 heeft een bacteriëmie gehad na een tandheelkundige ingreep met ernstige infectie en dit heeft tot een beenamputatie geleid.
Nu is er bij element 36 een endo aanwezig. Deze is 20 jaar geleden uitgevoerd en het element geeft geen klachten. De tandarts wil graag een kroon maken op dit element. Klinisch zijn er geen ontstekingssymptomen. Op de foto is een matige endodontische behandeling zichtbaar met een kleine zwarting aan de mesiale en distale radix.
De diagnose is wederom een niet-pijnlijke parodontitis apicalis.
Hier kiest 70% van de deelnemers voor wel behandelen. Waarbij het doorslaggevende argument is dat de tandarts een kroon wilde maken en niet per se het risico op een nieuwe bacteriëmie. Dit risico was namelijk de hele tijd al aanwezig.
Antibiotica
Het voorschrijven van antibiotica bij endodontische problemen is zelden geïndiceerd. Het antibioticum bereikt de infectie in het wortelkanaal niet omdat hier geen doorbloeding is. Het haalt de oorzaak niet weg en doet niets aan de pijn. Het heeft daarentegen wel een grote impact op de rest van het lichaam. Er zijn niet tot nauwelijks indicaties voor het voorschijven van antibiotica bij endodontische problemen. Hierover is meer te vinden in de richtlijn van de NVvE.
Samenvattend
Welke mogelijkheden zijn er wanneer we een zwarting vinden?
- Accepteren
- Revisie endodontische behandeling
- Apicale chirurgie
- Extractie
Waarom lukt de behandeling niet?
Omdat er bacteriën achter blijven of opnieuw in het kanaal komen.
Bacteriën zitten op plekken waar we lastig of niet bij kunnen. Ze zitten in biofilms en zijn minder gevoelig voor ons desfincectans. Daarnaast zitten ze op lastig bereikbare plekken (tubuli, furcatie, debris).
Voor de afweging wel of niet herbehandelen is het belangrijk om in te schatten of de plek waar de bacteriën zitten te bereiken is. Lukt dat middels een endo? Of zitten bacteriën bijvoorbeeld meer apicaal. Apicale chirurgie blijft ook altijd nog een optie (ook na een herendo).
Wanneer je zelf de wortelkanaalbehandeling hebt uitgevoerd, is het makkelijker om te kiezen voor apicale chirurgie, omdat je weet dat je absoluut 100% je best hebt gedaan en er geen betere endo te verwachten is. Maar beoordeel je de endo van iemand anders dan kun je op de röntgenfoto beoordelen of de kanaalvulling homogeen is, of hij vrij is van kieren en spleten en of hij tot 0-2 mm van de apex loopt. Op de foto kun je niet zien of de kanalen ook daadwerkelijk gereinigd zijn.
Wanneer is een behandeling effectief of niet effectief?
Het criteria over wel of geen lucentie gaat niet helemaal meer op. Daarom zou je het op een andere manier kunnen indelen:
– Effectief = afwezigheid van symptomen en afname of verdwijnen van peri-apicale radiolucentie één jaar naar behandeling.
– Onzeker = geen symptomen, onveranderde peri-apicale radiolucentie één jaar na behandeling. Deze kun je monitoren/vervolgen.
– Niet effectief = aanwezigheid van symptomen of toenemen/ontstaan van peri-apicale radiolucenties
Casus 5
Bij een gezonde patiënt is de kroon vervangen ten gevolge van cariës onder de oude kroon. De endodontische behandeling werd gestart door de tandarts, maar deze kon de kanalen niet vinden. Daarom is de wortelkanaalbehandeling door de endodontoloog afgemaakt.
Een jaar later wordt op de controle foto een toename van de apicale problemen gezien.
Wat doe je? 70% kiest voor accepteren. Belangrijk hierbij is om de patiënt hierover goed in te lichten en een vervolgbeleid te bepalen. Bijvoorbeeld over jaar nogmaals controleren en indien stabiel accepteren.
Meer dan twee jaar na een behandeling is er geen verbetering meer te verwachten. Na twee jaar kun je beslissen of je het accepteert of mogelijk nog verder behandelt.
Endodontische behandeling versus implantaat
Als we besluiten om een peri-apicaal probleem niet te accepteren dan is extractie een hele voorspelbare oplossing. Maar is vervangen voor iets anders (bijvoorbeeld een implantaat) betrouwbaarder dan de endodontische (her)behandeling? Als we endodontische behandelingen en implantaten vergelijken dan blijkt dat wanneer we kijken naar survival de percentages dicht bij elkaar in de buurt komen.
Conclusie
- Er is meer peri-apicale pathologie dan je ziet.
- Het is onduidelijk wanneer peri-apicale pathologie een risico vormt (uit gezondheidsoogpunt). We weten wel dat een lichaam druk is met de ontstekingsreactie en dat dit veelvuldig voorkomt.
- Behandel altijd zoals je zelf behandeld zou willen worden.
- De patiënt maakt uiteindelijk de keuze op basis van onze volledige en duidelijke informatie.
Leg het goed vast in je dossier. Bepaal het beleid als er klachten ontstaan.
Gestelde vragen
Bij een zwarting aan de mesiale radix? Kies je ervoor om de hele behandeling over te doen of alleen MB1 en MB2?
Dit ligt aan de kwaliteit van de endo. Als tijdens de behandeling de rest van de endodontische behandeling er goed uitziet dan alleen MB1 en Mb2, indien het hele elementen geïnfecteerd blijkt dan toch de hele behandeling.
Wanneer er gekozen wordt voor een herbehandeling en er is een kroon aanwezig, laat je deze zitten of verwijder je deze?
Hierbij is de reden dat de endodontische behandeling uitgevoerd wordt belangrijk. Is er sprake van cariës onder de kroon? Dan is verwijderen geïndiceerd. Is er een goede coronale afsluiting? Dan kan de kroon blijven zitten. Er is dan wel een klein risico op het afbreken van een stukje porselein of dat de kroos loskomt. Deze hoeft daarna lang niet altijd vervangen te worden.
Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In 1999 rondde ze met succes haar opleiding tot tandarts- endodontoloog af, waarna ze aan de slag ging als tandarts-docent aan de opleiding tandheelkunde van het RadboudUMC. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als postacademisch onderwijs. Daarnaast voert Machteld sinds 1999 een algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2007 werkt zij bij Samenwerkende Tandartsen in Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.
Aukje Bouwman was in februari 2000 de eerste die in Nijmegen als tandarts afstudeerde in het nieuwe millennium. Zij werkte vervolgens als medewerker en waarnemer in verschillende algemene praktijken. Van 2002 tot 2005 volgde Aukje met succes de MSc. opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sindsdien is zij werkzaam bij het RadboudUMC en verzorgt zij studentenonderwijs en postacademisch onderwijs op het gebied van de endodontologie. Samen met collega-endodontologen runt Aukje een verwijspraktijk voor endodontologie in Nijmegen.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman tijdens het NVvE-webinar HELP! Ik zie zwarte vlekken.
Cariës – een ecologische catastrofe
Een mond kan beschouwd worden als een ecosysteem met veel micro-organismen. Er zijn veel factoren die van invloed zijn op het microbioom en die kunnen zorgen voor een dysbiose in het ecosysteem, wat kan leiden tot cariës. Prof. dr. Egija Zaura vertelde hierover tijdens de Quality Practice congresdag.
Microben in ons lijf dragen vele genen met zich mee. Ze beschikken hierdoor over functies die we zelf niet kunnen uitvoeren. Zo kunnen darmmicroben ons beschermen tegen micro-organismen die ons lichaam negatief kunnen beïnvloeden. Ook in de mond zijn er microben met beschermingsmechanismen.
Een unieke functie van mondmicro-organismen die darmbacteriën niet hebben is het omzetten van nitraat in nitriet. Dit is de eerste stap in het produceren van stikstofmonoxide. Stikstofmonoxide draagt bij aan het verlagen van de bloeddruk. Zo zou het gebruik van chloorhexidine de bloeddruk kunnen verhogen, omdat het een effect heeft op dit specifieke micro-organisme. Dus lang niet alle middelen die goed werken voor een specifiek mondprobleem, zijn altijd verstandig om voor te schrijven. U moet goed stilstaan bij welk effect het nog meer kan hebben.
Wat zijn micro-organismen van een gezonde mond?
Micro-organismen zijn niet alleen bacteriën, maar ook schimmels. Een bekende schimmel is Candida albicans. Er zijn honderd duizenden schimmelsoorten bekend, maar minstens honderd soorten zijn in de mond van gezonde mensen gevonden. Naast schimmels kennen we ook nog protozoa die teren op bacteriën. Deze protozoa komen in verschillende landen soms in het drinkwater voor. Actueel zijn natuurlijke virussen. Een virus kan onze cellen besmetten. Gelukkig zijn de meeste virussen bacteriofagen; zij infecteren bacteriën. Hier weten we nog maar weinig over. Ook kennen we nog kleinere micro-organismen, zoals m
Wat gebeurt er in het ecosysteem van de mond?
Het ecosysteem van de mond is een open systeem en dus gebeurt er heel veel. We poetsen bacteriën weg, kauwen en slikken ze weg en er zijn steeds temperatuurverschillen. Er gaat van alles in en ook weer uit. Er zijn veel stofjes die onderdelen van het ecosysteem kunnen doden. Ook heeft het ecosysteem met onze eigen afweerreactie te maken. De micro-organismen hebben dus veel last van ons. Ontstaat er dan steeds een nieuw microbioom? Uit onderzoek blijkt dat het microbioom op sommige plekken van ons lichaam haast niet verandert. De huid blijkt het minst stabiel. Kampioen in stabiliteit is toch de tong, ondanks al die aanvallen.
Resilience
Een ecosysteem kan goed herstellen of juist collaps vertonen na een aanval. Resilience is dus weerstand tegen stress. Die stress kan van alles zijn. Het is te vergelijken met bomen tijdens of na een storm. Sommige bomen vallen tijdens de storm om of een poosje daarna en sommige blijven hardnekkig staan. De bomen die blijven staan hebben grotere resilience. Zij hebben genoeg weerstand tegen deze stressfactor: de storm.
Pubers geven stress
Heel veel zaken kunnen ons ecosysteem stress geven, zowel intern als extern, bijvoorbeeld het gedrag van het individu. Er zijn veel mechanismen waar we nog niet zoveel van af weten die bescherming bieden tegen die invloeden. Zo kunnen we een gezond microbioom houden. Bij cariës is het ecosysteem ingestort. Er is dan sprake van een collaps. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een puber die niet goed ontvankelijk is voor info. Hij wil gewoon doen wat vrienden doen, zoals rondhangen en energiedrankjes drinken. De pH in de mond daalt zo behoorlijk vaak. Dit is een grote stressfactor voor het microbioom. Het mineraal krijgt geen tijd om te herstellen van deze zuuraanval en dat resulteert uiteindelijk in laesies. Een andere stressfactor is een orthodontische behandeling. 15% moet een restauratieve behandeling doorstaan. Ook hierbij is het stabiele ecosysteem dus ingestort.
Twee groepen in het microbioom
Kunnen we bij mensen die we klinisch als gezond bestempelen, voorafgaand aan ziekte veranderingen in de ecologie zien?
Er is een groot onderzoek gedaan onder 300 studenten. Er zijn van hen enorm veel gegevens verzameld, zoals plakmonsters, speekselmonsters, allerlei analyses, gegevens over voeding enzovoort. Zij waren allen klinisch gezond. Er werd ingezoomd op het speeksel en zij werden in vijf groepen verdeeld. Dat resulteerde in vijf ecotypes met twee verdelingen in activiteit van de micro-organismen. De eerste groep bestond uit een saccharolytische (suikerafbrekende) actieve groep micro-organismen en de tweede groep bestond uit een proteolytische (eiwittenafbrekende) groep. Het bleek dat er studenten waren met een microbioom dat in balans was. Daarin waren de beide groepen even actief. Andere studenten hadden een microbioom dat gespecialiseerd was. Daarin was het microbioom overwegend saccharolytisch of juist proteolytisch. De zuurgraad van het speeksel bleek hierbij doorslaggevend. Kunnen we dit beschouwen als een voorteken van het begin van ziekte? Zo’n verandering in ecosysteem noemen we dysbiose. Een bepaalde functie neemt het over en er is dus geen balans meer.
Bij de groep waarbij disbalans ontstond doordat de saccharolytische micro-organismen actiever waren, werd in het bijzijn van suiker de zuurgraad heel snel omlaag gebracht door melkzuur en werden er calcium en fosfaationen uit het glazuur opgelost. Bij de groep met de meeste activiteit in de proteolytische groep worden eiwitten uit speeksel en creviculaire vloeistof omgezet in aminozuur arginine. Daarna wordt er ammonium vrijgelaten en dit brengt de pH omhoog. Dit brengt herstel in de biofilm bij een zuuraanval. Als deze bacteriën domineren in zo’n gemeenschap, dan noemen we dat een proteolytische en alkalifiele gemeenschap. Deze bacteriën worden geassocieerd met ontsteking, want bij ontsteking ontstaat er meer creviculaire vloeistof vanuit de sulcus. Om in balans te blijven hebben we dus bacteriën van beide groepen nodig.
Vroege detectie
Kunnen we bij mensen die dysbiose meten en identificeren, voordat er ziekte optreedt? Daar wordt nu onderzoek naar gedaan. Er is onderzoek gedaan bij kinderen van een jaar oud. De ouders kregen vragenlijsten voorgelegd en bij de kinderen werden samples afgenomen. Na vier jaar vond een nieuwe analyse plaats. De eenjarigen waren allen cariësvrij. Na vier jaar had de helft van deze kinderen glazuurcariës en tot een vierde in het dentine. Terugkijkend kon er al vroeg worden gezien dat het speeksel anders was bij de kinderen die cariës hadden ten opzichte van de cariësvrije groep. De dysbiose was dus al ruim van te voren te meten. Dit is best bijzonder, want deze kinderen konden zelf nog niet kiezen wat ze aten of dronken. Wat ouders aten en dronken correleerde met het beeld in de mond en met het ecosysteem van de kinderen. Dus nu zouden we al vroeg kunnen ingrijpen; namelijk zodra je dysbiose ziet. Ook het gedrag van de ouders heeft een voorspellende gave.
Arginine, een prebiotica
Wat kunnen we doen om het stabiele microbioom te beschermen zodat er geen cariës ontstaat? Hoe krijg je het systeem verschoven van saccharolytisch richting proteolytisch? Dit kan door het speekselvolume te verhogen door kauwgom, maar de vraag is nu, hoe krijg je de pH makkelijk omhoog vanuit het microbioom? Hiervoor wordt aan sommige tandpasta’s arginine toegevoegd. Dit zit ook van nature in pinda’s en watermeloen. Arginine wordt door specifieke enzymen van specifieke bacteriën afgebroken en zo ontstaat ammonium. Dit draagt bij aan het verhogen van de pH. Dit is onderzocht door middel van tandpasta met arginine. Dit onderzoek werd ondersteund, geschreven en uitgevoerd door de producent. Daarbij werd geconcludeerd dat het goed werkzaam was tegen cariës. Dit werd niet vertrouwd omdat het geen onafhankelijk onderzoek is. Toch is de studie goed opgebouwd. Vervolgens is er een studie gedaan door wetenschappers die niet verbonden waren aan de producent. Dit onderzoek werd wel ondersteund door de producent door middel van materialen. Ook hierbij bleken de resultaten goed. De bacteriën die zuur aanmaakten werden zelfs geremd en de eiwitafbrekende bacteriën namen toe. Maar (!) dit is bij mensen die gevoelig zijn voor parodontitis onwenselijk.
Wanneer wel en niet adviseren?
Dus bij mensen met xerostomie zou men best een argininetandpasta kunnen adviseren. Ook bij kinderen waarvan de ouders minder aandacht besteden aan tandplak verwijderen en waar te veel snoep wordt aangeboden, kan dit worden aanbevolen.
Gezien het voorbeeld van de pubers waarbij rap laesies ontstaan, zou er gedacht kunnen worden dat het aanbevelen van tandpasta met arginine wijs is. Maar bij pubers ziet men vaak ook ontstekingen. Hormonen zorgen voor bacteriën die met paro geassocieerd zijn, dus dan is arginine niet altijd verstandig. Ook bij zwangere vrouwen moet u goed afwegen of u dit voorschrijft bij zwangerschapsgingivitis.
Probiotica
Arginine valt onder de prebiotica. Dit zijn stofjes die gunstig zijn en die goede bacteriën bevorderen. Probiotica zijn de goede bacteriën zelf. Zelfs bij jonge kinderen met een hoog cariësrisico waren goede resultaten te meten bij het gebruik van probiotica. Ook werden er veel minder luchtinfecties gemeld, werd er minder antibiotica uitgeschreven en ook eczeem en andere ziektes kwamen minder vaak voor. Dus deze probiotica hadden ook een systemisch effect.
Wat opviel was dat al deze probiotische bacteriën lactobacillen of bifidus zijn en zijn dus geen commensale mondbacteriën. Zij komen wel vaak voor als er al cariës is. Dus daar ging een alarmbel af. Voegen we deze zuurvormers toe om de mond nog zuurder te maken? Maar nee, ze produceren niet veel zuur en de Streptococcus mutans nam juist in aantal af.
Helaas zullen deze probiotica altijd toegevoegd moeten blijven worden, anders raken ze weg; zij vestigen zich niet.
Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar goede bacteriën die zich wel kunnen vestigen. Ook wordt er gedacht aan symbiotica; het tegelijk aanbieden van pre- en probiotica.
Kanttekening
Een kanttekening vormt de eigenschappen van het microbioom zelf. Het is de meest stabiele plek, dus moeilijk te beïnvloeden. Op dat fenomeen is nog geen antwoord. Verandering van gedrag lijkt dus nog steeds nodig. Beste is en blijft dus…minder suikers eten. Helaas zijn er well-tasters en non-tasters en dit is aangeboren. Non-tasters hebben een hogere drempel om suiker goed te ervaren en uit onderzoek blijkt dat zij meer cariës hebben. Producten met suikervervangers zijn daarvoor een oplossing.
Prof. dr. Egija Zaura obtained her Dental degree in 1995 at Karolinska Institute, Sweden. She combined her work in the dental clinic in Riga with accomplishing a degree in General Dentistry at Riga Stradins University, Latvia, in 1997. In 2002 she acquired a PhD in Preventive Dentistry, cum laude, at Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA). Since 2003 she is a researcher and lecturer at the Department of Preventive Dentistry at ACTA. Her research topics span from biofilm models and clinical studies to advanced molecular technologies in oral microbial diagnostics and complex sequencing data analyses. Her current principal interests lay on oral microbial ecology at health and disease, and translating this fundamental knowledge to the clinical practice
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Egija Zaura tijdens de Quality Practice congresdag.
Het biomimetisch gebruiken van `short fibers` voor elimineren stress in gebitselementen
Materialen kunnen een gerestaureerd gebitselement alleen versterken als deze adhesief verbonden zijn aan tandweefsel én dezelfde mechanische kenmerken bezitten als het tandmateriaal dat zij vervangen.
Cracks
Bij amalgaamrestauraties zijn eigen altijd cracks aanwezig, ook als je deze niet direct ziet. Deze cracks leiden uiteindelijk altijd tot problemen, dus dien je deze aan te pakken. Wanneer er een crack in de amalgaamrestauratie zelf aanwezig is, loopt deze crack door in het eigen element. Je ziet niet alleen cracks bij amalgaam, maar ook – al zij het in mindere mate – bij composietrestauraties. Een endodontisch behandeld element met een MOD-restauratie veroorzaakt veel verticale wortelfracturen doordat er weinig ondersteund dentine is.
Er zijn 3 hoofdproblemen die leiden tot cracks of fracturen bij composietrestauraties:
- Polymerisatiekrimp
- Inadequate fractuurresistentie
- Inadequate adhesie
Fractuurresistentie
Fractuurresistentie is de mate waarin een materiaal de ontwikkeling van cracks kan voorkomen en de daaropvolgende uitbreiding tot een fractuur kan stoppen. Composiet is hard en bros en heeft een lagere fractuurresistentie dan dentine. Dentine is het meest stress absorberende materiaal in een tand. Ter vergelijking: het materiaal in de glazuurcementgrens (GCG) bezit maar 75% van de fractuurresistentie van dentine, terwijl de fractuurresistentie van het materiaal in de GCG al 5-10x hoger is dan dat van glazuur. Dit impliceert dat om cracks en fracturen te voorkomen in gerestaureerde elementen de mate van fractuurresistentie en buigsterkte van dentine zou moeten worden nagebootst in tandheelkundige materialen die dentine gaan vervangen. `Short fiber reinforced composite` (SFRC) van EverX Posterior is zo’n materiaal.
SFRC
SFRC’s maken een stress absorberende laag en voorkomen het doorzetten van cracks in de oppervlaktelagen. Het materiaal breng je aan tot of iets hoger dan de GCG in de vorm van het natuurlijke verloop daarvan. Daarbij houd je 1,5-2mm over voor het aanbrengen van composiet daaroverheen.
MOD-restauraties, restauraties na endodontische behandelingen en restauraties bij caviteiten dieper dan 5mm zouden moeten worden voorzien van SFRC om fractuurresistentie te waarborgen en het element te versterken. Oppervlakkige restauraties met caviteiten tot 3mm diep zijn veilig te restaureren met alleen composiet.
Bioblock techniek
Glasvezelstiften worden momenteel geregeld gebruikt in wortelkanalen om extra retentie te verkrijgen, maar deze stiften reconstrueren niet de originele structuur van een gebitselement. Een gaaf element heeft namelijk een minimale belasting in zijn as. Een betere optie is om in plaats van een glasvezelstift, SFRC in het kanaal aan te brengen om een elastische en stressvrije laag in het wortelkanaal te creëren. Dit wordt de bioblock techniek genoemd en gaat als volgt in zijn werk:
- Verwijder 6mm van het gutta percha uit het wortelkanaal
- Ets aanbrengen
- De smeerlaag die vrijkomt uit het kanaal weg excaveren
- Met CHX het kanaal wassen
- Kanaal droogblazen en drogen met paperpoints
- Dual cure adhesief aanbrengen
- Adhesief uitdunnen met paperpoints
- 60 sec uitharden
- 2 mm SFRC aanbrengen in het kanaal met pluggers en microbrush
- 10 sec uitharden
- 2 glasvezels tijdelijk in het kanaal plaatsen zodat deze licht kunnen geleiden en SFRC beter uitgehard kan worden
- 90 sec uitharden
- 2e laag van 2mm SFRC aanbrengen
- 40 sec uitharden
- 3e en laatste laag SFRC aanbrengen
- 40 sec uitharden
Dr. Márk Fráter graduated from the Faculty of Dentistry at the University of Szeged in 2010. He is a specialist in Restorative Dentistry and Prosthodontics, and also Endodontics. He completed his PhD in fibre-reinforced materials.
Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Márk Fráter tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.
Webinar terugkijken: Augmented en Virtual reality: wat is het en wat kan je ermee in de tandheelkunde?
Je zal er wel van gehoord hebben: Augmented Reality (AR) en Virtual Reality (VR) zijn nieuw en steeds populairder, ook in de gezondheidszorg. Maar wat zijn ze nou eigenlijk, en waar kan je ze voor gebruiken? In deze webinar leggen twee experts het uit.
Robotchirurgie-academie
De webinar is georganiseerd door Junior Orsi, de dochterorganisatie van de ORSI-Academy. ORSI-Academy is grootste robotchirurgie-academie van de wereld en staat in voor innovatie, onderzoek en onderwijs op medisch gebied. Junior Orsi heeft als doel om mensen met verschillende achtergronden en interesse in innovatie te verenigen, voornamelijk op medisch gebied.
AR en VR in de gezondheidszorg
De eerste spreker is Bert Hoorne, een Health Industry Technoloy Strategist van Microsoft. Samen met zijn team heeft hij te maken met alles dat raakvlakken heeft met de gezondheidszorg en heeft hij allerlei innovaties mogelijk gemaakt. Een belangrijk onderdeel hiervan is hoe Augmented en Virtual Reality kunnen worden gebruikt in de gezondheidszorg. Na een introductie over wat AR en VR nu eigenlijk zijn legt Bert Hoorne dit uit.
Hologeneeskunde
Een nieuw type medische technologie gebaseerd op de technologische vooruitgang van Mixed Reality (MR) is hologeneeskunde. Hiermee zijn alle medische gegevens te visualiseren als 3D-hologrammen en zichtbaar voor (tand-)artsen en patiënten. In het tweede deel geeft de bekende Antwerpse tandarts Dirk Neefs een overzicht van de hologeneeskunde. Dr. Neefs is lid van de adviesraad van ApoQlar, een bedrijf dat dergelijke MR-technologieën ontwikkelt, en een hologeneeskunde-expert.
Webinar
Geïnteresseerd in de tandheelkunde van de toekomst en benieuwd naar hoe Bert Hoorne en Dirk Neefs denken over AR en VR? Bekijk dan nu de webinar:
Bron:
Junior Orsi
Nu gepubliceerd: nieuwe richtlijn KIMO over xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie
De KIMO-richtlijn Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie is gepubliceerd. Vooral oudere mensen kunnen te maken krijgen met xerostomie of hyposialie als gevolg van medicijngebruik. Hoe mondverzorgers xerostomie/hyposialie zoveel mogelijk kunnen beperken is onderwerp van deze nieuwe KIMO-richtlijn. dental INFO sprak hierover met em. prof. dr. Cees de Baat, voorzitter van de richtlijnontwikkelcommissie.
Bekijk de richtlijn op de website van KIMO:
– Volledige richtlijn
– Samenvatting
– Patiënten versie
– Implementatieplan
Waarom is deze richtlijn ontwikkeld?
“In overleg met het Zorginstituut Nederland en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het KIMO het initiatief genomen om drie praktijkrichtlijnen voor kwetsbare ouderen in haar programma voor de periode 2016-2020 op te nemen. Om prioriteiten van onderwerpen te inventariseren is een conferentie belegd met diverse groepen van zorgverleners en belangenvertegenwoordigers die zich betrokken voelen bij kwetsbare ouderen. Tijdens deze conferentie met 35 deelnemers van 25 verschillende beroepsgroepen zijn drie onderwerpen gekozen, waaronder de orale consequenties van medicatiegebruik en polyfarmacie. Al snel bleek dit onderwerp veel te breed voor één richtlijn en daarom is besloten het te beperken tot xerostomie/hyposialie.”
Voor wie is de richtlijn bedoeld?
“Primaire doelgroepen van de richtlijn zijn tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten. Maar de richtlijnontwikkelcommissie stelt met enige nadruk dat ook andere zorgverleners, bijvoorbeeld artsen en apothekers, er hun voordeel mee kunnen doen.”
Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
“Het KIMO heeft een richtlijnontwikkelcommissie ingesteld. Deze bestond uit een epidemioloog/richtlijnmethodoloog, een apotheker, een arts die werkzaam is bij het Bijwerkingencentrum Lareb, een vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie, een mondhygiënist, een hoogleraar orale geneeskunde, een emeritushoogleraar gerodontologie, een tandarts-algemeen practicus, een tandarts-geriatrie en een tandarts-geriatrie die ook werkt als algemeen practicus.
De epidemioloog/richtlijnmethodoloog heeft een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en de gegevens hiervan verwerkt met behulp van enkele andere leden van de commissie. Zoals tevoren al verwacht, leverde dit slechts beperkt wetenschappelijk bewijs op. Om toch tot verantwoorde aanbevelingen te komen, is gebruikgemaakt van de kennis en de ervaring van alle commissieleden.”
Kunt u iets vertellen over de inhoud van de richtlijn?
“De richtlijn kent zeven aanbevelingen. Veel aandacht wordt besteed aan de medicamenten die xerostomie/hyposialie als bijwerking kunnen hebben. Dit betreft meer dan 100 van de in het Farmacotherapeutisch Kompas vermelde medicamentgroepen. Voor patiënten bij wie xerostomie/hyposialie is vastgesteld zijn de frequentie van periodieke mondonderzoeken, het gebruik van speekselsubstituten of speekselstimulantia en de preventie en behandeling van (wortel)cariës aandachtspunten. Verder besteden twee aanbevelingen aandacht aan het informeren van patiënten die de oorzakelijke medicatie krijgen voorgeschreven en aan mogelijk overleg tussen tandarts, voorschrijver van de medicatie en apotheker.”
Ontstaan de problemen vooral door polyfarmacie of kan ook een enkel medicijn de oorzaak zijn?
“Een enkel medicament kan het probleem veroorzaken, maar ook de combinatie van enkele medicamenten. Grappig is wel dat het niveau van wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen gebruik van een bepaald medicament en xerostomie/hyposialie doorgaans laag is, terwijl dit niveau voor polyfarmacie hoog is.”
In de richtlijnen staat een lange lijst met medicijnen waarbij mondzorgverleners alert moeten zijn op problemen rond xerostomie en/of hyposialie. Hoe moeten ze dat in de praktijk aanpakken?
“De bedoeling is niet dat mondzorgverleners het gebruik van een of meer medicamenten als uitgangspunt nemen voor het eventueel treffen van maatregelen. Hun uitgangspunt moet zijn: een klacht van een patiënt of het vermoeden van xerostomie/hyposialie op grond van hun eigen waarneming. Letterlijk vermeldt de richtlijn: indien een patiënt meldt dat hij of zij hinder ondervindt van een droge mond of wanneer bij mondonderzoek tekenen worden gezien van monddroogheid, dient een mondzorgverlener na te gaan of de patiënt medicamenten gebruikt waarvan bekend is dat deze xerostomie en/of hyposialie kunnen veroorzaken.”
Kun je preventief iets doen of pas als er klachten zijn?
“Preventief handelen bij gebruik van een medicament dat op de ontzettend lange ‘zwarte’ lijst staat, is overdreven. Mondzorgverleners wordt gevraagd attent te zijn op het mogelijke probleem bij het afnemen van de anamnese en bij het verrichten van hun orale onderzoek. De eigen waarneming van mondzorgverleners is dus even belangrijk als het registreren van klachten. Extra attentie is gevraagd bij elke wijziging in of uitbreiding van de medicatie.”
Is de aanpak van xerostomie/hyposialie als gevolg van medicatie anders dan wanneer het een andere oorzaak heeft?
“Naast medicatie zijn radiotherapie in het hoofd-halsgebied, chemotherapie voor kanker elders in het lichaam en het syndroom van Sjögren de belangrijkste oorzaken van xerostomie/hyposialie. De gevolgen voor de speekselsecretie zijn nagenoeg onafhankelijk van de oorzaak. Daarom zijn ook de preventieve maatregelen en de behandeling niet verschillend. Ongeacht de oorzaak, is de mate van reductie van de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie een belangrijke overweging bij de aanpak.”
Hoe kun je cariës en erosie voorkomen bij xerostomie/hyposialie?
“De richtlijn vermeldt als belangrijke aanbeveling het volgende: ‘Zodra een mondzorgverlener bij patiënten met xerostomie/hyposialie tekenen ziet van erosie en/of cariës op gebitsvlakken die gewoonlijk niet snel worden aangetast (cervicale regio, gladde vlakken) moet het interval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort en een effectief fluoridebeleid worden ingesteld.’ Voor de uitgebreide details van dat fluoridebeleid verwijs ik naar paragraaf 2d van de richtlijn.”
Kan xerostomie/hyposialie reden zijn om de medicatie aan te passen? Wat kun je als mondzorgverlener daar in doen?
“Met deze vraag komen we op een lastig terrein. In de commissie hebben we hier intensief over van gedachten gewisseld. De inbreng van de arts en de apotheker zijn daarbij erg belangrijk geweest.
Allereerst hebben we met elkaar vastgesteld dat het heel verstandig kan zijn deze mogelijkheid te onderzoeken. Er zijn diverse opties. Soms kan een medicatie eenvoudig worden gestopt omdat bijvoorbeeld de indicatie voor de medicatie niet meer actueel is. Verder kan gedacht worden aan aanpassing van het moment van inname en verlaging van de dosering. Ook vervanging van een medicament door een ander medicament uit dezelfde medicamentengroep kan een optie zijn. Deze mogelijkheid valt zeker te overwegen omdat hiermee bij antidepressiva goede ervaringen zijn opgedaan.
Vervolgens waren wij van mening dat dit altijd goed overleg vereist tussen tandarts, voorschrijver van het medicament en apotheker. Dit overleg vereist een open houding van alle drie, waarbij uiteraard de gezondheid en het welzijn van de desbetreffende patiënt centraal moeten staan en niet de ego’s van de zorgverleners.”
Heeft u verder nog tips voor mondzorgverleners?
“Jazeker. Mondzorgverleners kunnen de richtlijn pas goed toepassen als zij van iedere patiënt weten welke medicatie wordt gebruikt. Dat is een kwestie van hieraan goed aandacht besteden in de medische anamnese en bij elk nieuw bezoek vragen of er wijzigingen zijn. Erg behulpzaam daarbij is een actueel medicatieoverzicht dat patiënten kunnen opvragen bij de apotheek. Nog mooier zou het zijn als tandartsen toegang krijgen tot de medicatieoverzichten in het Landelijk Schakel Punt (LSP). Nu is dat nog niet geregeld, maar dat komt er wel aan. Daarom adviseert de richtlijnontwikkelcommissie tandartsen zich aan te sluiten bij het LSP, zodra dit mogelijk is.”
Interview door Yvette in ’t Velt voor dental INFO met Cees de Baat, emeritus hoogleraar gerodontologie en voorzitter van de richtlijnontwikkelcommissie Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie.
Bekijk de richtlijn op de website van KIMO:
Hypomineralisaties in het melk- en blijvende gebit
Kaasmolaren komen zowel in het melk- en blijvende gebit voor. De prevalentie lijkt te verschillen per regio. Verslagen van de lezingen van vier internationale sprekers met een update over dit onderwerp.
Kaasmolaren in het blijvende gebit, ook wel Molar Insicor Hypomineralisation (MIH) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 1e blijvende molaren, vaak in combinatie met hypomineralisaties van de incisieven. Kaasmolaren in het melkgebit, ook wel Hypomineralised Second Primary Molar (HSPM) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 2e melkmolaren. Het zijn duidelijk begrensde kwalitatieve defecten van het glazuur. De kenmerken van de kaasmolaren zijn opaciteiten, posteruptief glazuurverlies, atypische cariës, atypische restauratie en atypische extractie. De hypomineralisaties in deze kaaskiezen zijn zeer vergelijkbaar, daarom wordt onderzoek soms gecombineerd.
Op het internationale kindertandheelkunde congres in Cancun, Mexico, in 2019 werd er door vier sprekers een update gegeven. Een verslag van hun lezingen.
De etiologie van hypomineralisaties
(Mihiri Silva, Melbourne, Australia)
De etiologie van kaasmolaren in het melk- en blijvend gebit is nog niet bekend. Er zijn een heleboel mogelijke oorzakelijke factoren genoemd, zoals bijvoorbeeld vroeggeboorte, laag geboortegewicht, antibioticum gebruik, ziekte, koorts, genetische aanleg, voedingsstoffen etc. Verschillende studies geven verschillende oorzakelijke factoren aan en de kwaliteit van het bewijs is laag voor de omgevingsfactoren. Ook de genetische invloed kan meespelen bij het voorkomen van kaasmolaren. Het meest voor de hand liggend is dat de etiologische factoren een combinatie zijn van zowel genetische als omgevingsfactoren.
Het glazuur van kaasmolaren bevat, zoals de naam hypomineralisatie al doet vermoeden, minder mineraal. Ook is de kwaliteit van dat mineraal minder goed doordat er meer carbonaat in zit. De glazuurkristallen zijn minder gestructureerd, er zijn meer porositeiten en meer eiwitten aanwezig. Daarom is het glazuur minder sterk en minder elastisch en dat heeft als consequentie dat het glazuur makkelijker kan afbreken (posteruptief glazuurverlies).
De genetische en omgevingsfactoren kunnen op verschillende manieren hun invloed hebben op de verschillende kenmerken van het gehypomineraliseerde glazuur:
- Ameloblasten scheiden andere eiwitten af, waardoor de eiwitten moeilijker te verwijderen zijn en er minder glazuurkristallen groeien
- Deficiënte proteasen geven dat er minder eiwitten worden verwijderd en er minder glazuurkristallen groeien
- De tight junctions tussen de ameloblasten functioneren niet goed waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
- Vervroegde celdood van de ameloblasten waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
- Inefficiënte bicarbonaat productie door de ameloblasten geeft een teveel aan carbonaat en daardoor minder glazuurkristallen
- De calciumtransporteurs in de ameloblasten functioneren niet goed waardoor de mineraaldichtheid lager is en er minder glazuurkristallen zijn
Daarnaast blijft de vraag waarom de ene kies is aangedaan en de ander niet. Een lichaam is niet volledig symmetrisch. Dit kan komen door een iets andere expressie van dezelfde genetische basis, ook wel epigenetica genoemd.
Behandeling van kaasmolaren in het blijvende gebit
(Ashmina Goyal, Chandigarh, India)
Gehypomineraliseerde molaren hebben negen keer meer kans om behandeld te moeten worden dan gezonder molaren. Bij behandeling kunnen kind en behandelaar problemen ervaren:
- Hypersensitiviteit en pijn – moeilijk om een goed werkende verdoving te krijgen
- Posteruptief glazuurverlies
- Snelle cariësprogressie en plakaccumulatie
- Slechte esthetiek
- Gedragsproblemen bij behandeling
- Falen van de hechting van de vulling
Remineralisatie van het glazuur is een waardevolle behandeloptie om de mineralen in het glazuur te laten toenemen bij beginnende cariëslaesies, maar werkt het ook voor MIH? Daar wordt op dit moment onderzoek naar gedaan.
In de hypomineralisaties zitten andere chemische elementen. In gele hypomineralisaties worden meer Ca en P gezien en in bruine hypomineralisaties meer C en Mg.
Op dit moment lijken CPP-ACP en fluoride vernis beide effectief te zijn in de remineralisatie van het gehypomineraliseerde glazuur.
Remineralisatie kan een alternatieve therapie zijn voor MIH voor het verbeteren van de mineralen inhoud van het glazuur en het versterken van de mechanische eigenschappen.
Voordat remineralisatie als een gouden standaard voor MIH elementen kan worden gebruikt zal er meer onderzoek van een hoog niveau gedaan moeten worden, moet het werkingsmechanisme verder worden uitgezocht en moet ook de effectiviteit van andere materialen worden onderzocht.
Kenmerken van het glazuur van de MIH molaren
(Norbert Krämer, Giessen, Duitsland)
Er is toenemende aandacht, ook in de media, voor kaasmolaren in het blijvende gebit. Om de kinderen met deze molaren goed en doeltreffend te kunnen helpen, is meer inzicht nodig in de kenmerken van het glazuur om betere hechting voor restauratiematerialen te verkrijgen. Omdat het glazuur meer eiwitten bevat (3-21 keer meer dan normaal glazuur) is de hechting van bonding aan met name het glazuur, maar ook het dentine minder sterk. In het glazuur wordt een ander, minder ruw en onregelmatiger etspatroon gezien bij het gehypomineraliseerde glazuur dan bij het gezonde glazuur. Dit is overigens voor zowel het melkgebit als het blijvende gebit het geval. De hechting aan het glazuur is lastig te verbeteren. Het gebruik van natriumhypochloriet en ICON zijn genoemd, maar beide geven geen significant betere hechting. Vanwege de diepte van de hypomineralisatie in het glazuur, soms vanaf het oppervlak tot vrijwel aan de glazuurdentinegrens, heeft ICON infiltratie niet het gewenste effect op de kleur omdat deze alleen de oppervlakkige laag binnentrekt. Hechting aan gehypomineraliseerd glazuur is dus moeilijk. Om deze hechting zo goed als mogelijk te hebben, is het advies om restauratieranden zo veel mogelijk in het gezonde glazuur te leggen en het glazuur altijd bevelen om “chipping” of “cracks” te vermijden. Dit betekent echter niet dat al het gehypomineraliseerde glazuur verwijderd moet worden. Het overkappen/afdekken van het gehypomineraliseerde glazuur is ook een goede optie.
Prof. Norbert Krämer benadrukte dat de behandeling van kaasmolaren een andere aanpak nodig heeft dan de behandeling van cariës. Hij presenteerde de “Würzburg”-behandelindex, die is bedoeld om de behandelstrategieën te koppelen aan verschillende klinisch status en gradaties van hypomineralisatie.
Bij het opstellen van een plan voor de behandeling van gehypomineraliseerde elementen wordt gekeken naar:
- Oppervlak intact of niet
- Pijn nee of ja
- Pulpa vitaal of ontstoken
- Gedrag medewerkend of niet
Het doel van de behandeling moet zijn het element pijnvrij te maken, open caviteiten af te dichten, reconstructie van de harde weefsels, stabilisatie van het element en randen zo veel mogelijk in gezond glazuur.
| MIH-TNI | 1=MIH, geen pijn & geen defect | 2=MIH, geen pijn & wel defect * | 3=MIH, wel pijn & geen defect | 4=MIH, wel pijn & wel defect * |
| Preventie (A) | Thuis: gebruik van fluoridehoudende tandpasta en op indicatie CPP-ACP, Praktijk: aanbrengen fluoride en/of CPP-ACP lak | |||
| Sealen (B) | Flowable of glasionomeercement | 2a: Flowable of glasionomeercement | Adhesief, flowable of glasionomeercement | 4a: Adhesief, flowable of glasionomeercement |
| Tijdelijke restauratie (korte termijn) (C) | 2a, 2b en 2c:
Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band |
4a, 4b en 4c: Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band | ||
| Tijdelijke restauratie (lange termijn) (D) | 2b en 2c: roestvrijstalen kroon (RVSK) | 4b en 4c: roestvrijstalen kroon (RVSK) | ||
| Definitieve restauratie (E) | 2a, 2b en 2c:
Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2) |
Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2) | 4a, 4b en 4c:
Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2) |
|
| Extractie (F) | 2c
Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist |
4c
Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist |
||
*a = minder dan 1/3 oppervlak aangedaan, b = >1/3 & <2/3 oppervlak aangedaan, c = meer dan 2/3 oppervlak aangedaan en/of defect dicht bij de pulpa of extractie of atypische restauratie
Het sealen met glasionomeercement kan al vanaf het moment dat de kies nog in doorbraak is. Sommige kiezen hebben geen glazuurverlies maar zijn erg gevoelig en moeten daarom behandeld worden. De eerste keus van de behandeling in deze casussen is een preventieve behandeling met remineralisatie. Soms kan de gevoeligheid na ongeveer 1 jaar na de doorbrak zo goed afnemen dat verdere en/of uitgebreidere behandeling niet nodig is. Als glasionomeer gebruikt wordt wanneer er al posteruptief glazuurverlies is ontstaan, is het advies om dat in combinatie met een orthodontische band te behandelen. In het geval van een restauraties van glasionomeer, is een glashybride restauratie materiaal op basis van een GIC van hoog viscositeit gecombineerd met een nano-filled multifunctional monomer coat.
Als er gekozen wordt voor een composiet restauratie, is het advies om een bonding systeem met MDP monomeer te gebruiken, aangezien deze een relatief betere interactie maken met de eiwitlaag van het glazuur van kaaskiezen en dus een betere hechting geeft.
Wanneer een roestvrijstalen kroon wordt gekozen als lange termijn tijdelijk restauratie, is het advies om deze met een zelfhardend glasionomer cement vast te zetten
In algemeen is het geadviseerd om kinderen met kaaskiezen vaker voor controle te zien, ook als er in eerste instante geen pijn of glazuur verlies aanwezig zijn. Vooral kaaskiezen die donkere defecten hebben (geel of licht bruin) hebben meer kans op post eruptief glazuurverlies dan een wit/crèmekleurig defect. Wanneer er posteruptief glazuurverlies aanwezig is, hebben deze kiezen ook meer kans op cariës.
Epidemiologie en management van Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)
(Marlies Elfrink, Almelo, The Netherlands)
Epidemiologie
De prevelentie van kaasmolaren in het melk en blijvend gebit verschilt per onderzoek en per regio. Voor MIH Is de gerapporteerde prevalentie het hoogst in Zuid-Amerika en het laagst in Afrika. De gemiddelde prevalentie van MIH is 12,6%. Over de prevalentie van HSPM zijn minder artikelen gepubliceerd met een gemiddelde prevalentie van 7,9%. Het voorkomen van hypomineralisaties in het melk- en blijvend gebit is aan elkaar gerelateerd. Kinderen met HSPM hebben meer kans om ook MIH te hebben (OR 4,4-6,3). Milde HSPM geeft een grotere kans op MIH en meer dan 1 element aangedaan met HSPM geeft meer kans op MIH. Bij HSPM komt de hypomineralisatie bij alle 2e melkmolaren ongeveer even vaak voor, bij MIH zijn de 1e blijvende molaren de elementen die het vaakst de hypomineralisaties hebben, gevolgd door de centrale bovenincisieven. Bij de molaren is het occlusale vlak het meest gehypomineraliseerd en bij de incisieven het buccale vlak.
Hypomineralisaties kunnen ook voorkomen in andere elementen dan in de definitie van HSPM en MIH. Bijv in de hoektanden in melk- en blijvend gebit, maar ook de 2e blijvende molaar. Deze komen echter veel minder voor dan de hypomineralisaties in de 2e melkmolaar en de 1e blijvende molaar.
De hypomineralisaties zijn risicofactoren voor cariës, zowel in het melkgebit als in het blijvende gebit.
Behandeling van HSPM
Belangrijk bij de behandeling is om rekening te houden met het feit dat de anesthesie minder goed kan werken, de kinderen vaak banger zijn en er vaker herbehandeling nodig is. Het gebruik van rubberdam is aan te raden bij de behandeling. Bij de preventie kan gebruik gemaakt worden van fluoride en CPP-ACP, er is echter voor HSPM nog geen onderzoek gedaan naar de invloed hiervan op de hypomineralisatie. Het advies is om de kinderen wat vaker voor controle te zien en de mondhygiëne zo nodig bij te sturen. Voor het sealen van 2e melkmolaren met HSPM is nog geen wetenschappelijk bewijs. Zowel glasionomeer- als hars-sealants kunnen worden gebruikt.
Als restauratie materiaal kan gebruik gemaakt worden van glasionomeer. Dit is makkelijk aan te brengen, maar is minder sterk dan composiet. Met name geschikt voor kleine restauraties. Compomeer en composiet zijn sterker en zijn wat kritischer qua plaatsing. Bij voorkeur ook voor kleine restauraties. Voor grotere restauraties kan beter gekozen worden voor roestvrijstalen kronen. Extractie is de laatste oplossing als er kiespijn is of vrijwel niets meer over is van het element. Bedenk wel dat de extractie van een 2e melkmolaar orthodontische consequenties kan hebben, met name als dit gebeurt voordat de 1e blijvende molaren in occlusie staan.
Onderzoek naar MIH en HSPM
Omdat de hypomineralisaties in MIH en HSPM de zelfde oorsprong lijken te hebben, kan het onderzoek hiernaar worden gecombineerd. Om de onderzoeken met elkaar te kunnen vergelijken is het belangrijk om dezelfde beoordelingscriteria te gebruiken en duidelijk te beschrijven welke kinderen van welke leeftijd zijn geïncludeerd in het onderzoek, hoe het onderzoek is uitgevoerd en hoe de onderzoekers zijn voorbereid op het onderzoek. Er is in 2017 een handleiding voor MIH & HSPM onderzoek gepubliceerd om de resultaten zo veel mogelijk vergelijkbaar te kunnen maken. Hopelijk kunnen hierdoor in de toekomst onderzoeksuitkomsten worden gecombineerd en antwoorden worden verkregen op de vragen die er nu nog zijn.
Marlies Elfrink studeerde tandheelkunde van 1999 tot 2004 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit (Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze in haar eigen praktijk Mondzorgcentrum Nijverdal, participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen (Pediatric REsearch Project (PREP)), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.
Clarissa C. Bonifácio studeerde tandheelkunde van 1998 tot 2003 aan de Universiteit van São Paulo (Brazilië). In 2009 verhuisde zij naar Amsterdam voor haar promotieonderzoek. Op 7 september 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze als tandarts-pedodontoloog op de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde naast haar werk op ACTA als universitair docent en profiel directeur van het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog.
Verslag door Marlies Elfrink en Clarissa C. Bonifácio van het MIH symposium op het IAPD congres in Cancun, Mexico voor dental INFO.
Dit verslag is voor het eerst in oktober 2019 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in april 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.
Ramadan en mondhygiëne – brochure
Student Mondzorgkunde Youssra El Jallouli aan de Hogeschool Inholland in Amsterdam ontwikkelde voor de ramadan de brochure ‘Ramadan & mondhygiëne’. De Ramadan is dit jaar van dinsdag 13 april tot woensdag 12 mei.
‘Omdat je routine tijdens de ramadan verandert en je van zonsopgang tot zonsondergang niet mag eten en drinken, kom je sneller in de verleiding om de teugels een beetje te laten vieren als het op mondgezondheid aankomt. De brochure is bedoeld als extra geheugensteuntje’, zei Youssra tegen het Ivoren Kruis.
Bekijk hier haar brochure Ramadan en mondhygiëne
Laatste artikelen
Hoe blijf je relevant in de wereld van ChatGPT?15 december 2025 - 13:00- Blog: Een leugentje om bestwil15 december 2025 - 12:55
- Occlusie en het kaakgewricht: belangrijk bij chiropractie15 december 2025 - 12:45
- Tuchtrecht: Gedeeltelijk gegronde klacht tegen tandarts wegens onvoldoende vastlegging communicatie parodontale risico’s15 december 2025 - 12:40
- OptiBond Universal 360: De nieuwe generatie adhesie14 december 2025 - 09:28
- DentRepairCenter: Hand & hoekstukken gerepareerd in 1 dag met originele onderdelen garantie 12 maanden13 december 2025 - 09:03
- Nieuw van Miele Professional: compacte thermodesinfectoren voor mondzorgpraktijken12 december 2025 - 10:00
- Nieuwe zzp-wetgeving op lange baan?11 december 2025 - 19:46
Dental Management Toolkit
Moet elke praktijk zelf het wiel uitvinden? Uiteraard niet. Bekijk de video over de Dental Management Toolkit Database met 200+ documenten en video’s voor praktijkmanagement.
Volg ons op sociale media
