Bij occlusieopbouw is het bereiken van nieuwe fysiologische intermaxillaire verhoudingen dé grote uitdaging. Eenmaal gevonden, dient deze nieuwe relatie zodanig te worden vastgelegd dat de rest van de behandeling een relatief eenvoudige invuloefening kan zijn. Het belang van occlusale aspecten van restauraties die via een indirecte techniek zijn vervaardigd is groot. Een overzicht van richtlijnen van occlusie en articulatie.

Verslag van de lezing van tandarts-gnatoloog Ben Derksen.

Gnathologie
Er is weinig wetenschappelijke kennis beschikbaar over occlusie en articulatie. Tijdens de opleiding Tandheelkunde wordt hier te weinig aandacht aan besteed en het is bekend dat er veel verschillende inzichten bestaan over dit onderwerp. Het boek van Jeffrey P. Okeson is een goede leidraad voor de concepten omtrent occlusie en articulatie. Echter is de relatie tussen occlusie en functie dermate complex dat het (volgens de criteria van evidence based dentistry) wellicht nooit zal lukken individuele occlusale factoren te relateren aan specifieke aspecten van occlusie.

Iedere patiënt heeft een andere occlusie. Functie kan verstoord raken door onjuiste behandeling, trauma, pathologie of iatrogenese. Dit laatste is een stoornis in functie ten gevolge van tandheelkundig handelen, bijvoorbeeld door overmatige mondopening, abrupte occlusale veranderingen of accumulerende stoornissen. Het doel van de tandheelkundige behandeling is behoud of herstel van een fysiologische occlusie.

Momenteel is er sprake van een toenemende focus op occlusie. Een voorbeeld is het gebruik van de T-scan, een apparaat dat premature en te zwaar belaste contacten op een objectieve manier kan detecteren. Een valkuil voor deze toenemende focus is dat we ‘occlusie neuroten’ creëren. Hieronder vallen patiënten die constant het gevoel hebben dat hun kiezen niet goed op elkaar komen.

Richtlijnen occlusie en articulatie
Aan de hand van de huidige literatuur kan gezegd worden dat klinische richtlijnen gebaseerd moeten zijn op zowel de biomechanische principes als ‘the state of art’ van de huidige therapeutische paradigma’s (Taylor et al. 2005).

Volgens H. Beyron (1954) moet occlusie voldoen aan de volgende criteria:

• Er moeten zoveel mogelijk centric stops bilateraal aanwezig zijn bij het sluiten in maximale occlusie.
• Elementen in de zijdelingse delen moeten zo veel mogelijk axiaal belast worden.
• Achterwaartse beweging (retrusie) moet plaatsvinden zonder occlusaal contact.
• Er moet sprake zijn van afwezigheid van occlusaal contact in andere richtingen dan de beweging zelf. Voorbeelden zijn groepsgeleiding tijdens laterale bewegingen en frontcontact tijdens proale beweging.
• Aanwezigheid van adequate verticale dimensie (VDO).

Carlsson et al. (2010) noemt de volgende dogma’s:

• De condylus positie is de superioranteriore positie van de condylus in de fossa, met discus in positie.
• Occlusie (en articulatie) is het gelijkmatig en gelijktijdig contact posterior in centrale relatie. Bij een rechtopstaande hoofdhouding is er een zwaarder contact posterior dan anterior.
• Er is sprake van disclusie van de postcanine elementen door frontelementen bij excentrische bewegingen: minst steile geleiding bij het streven naar disclusie.

Occlusale essentie (Derksen, Versteegh & Battistuzzi 1994)
Occlusie moet voldoen aan:

1. Occlusale stops

• De ‘vier poten’: In alle kwadranten moet sprake zijn van afsteuning.
• ‘Occlusal KISS’:
  • Bilateraal, gelijktijdig occlusaal contact bij habitueel dichtbijten.
  • Disclusie posterior bij excentrische bewegingen.
  • Geen belemmeringen in de ‘envelope of function’ van Posselt:
    • ‘Functional angle of occlusion’ (Klineberg): in een keer dichtbijten zonder belemmering.

2. Geledingsbanen

• Overbite
• Vloeiend

Knobbeltop-fossa (crista) contact
Eén stabiele occlusale stop per element kan volstaan (axiale kracht). Knobbeltop-fossa (crista) contact is heel belangrijk en eenvoudig te realiseren. Dit betekent één contact per element (axiale krachten).

Fysiologische overbite en overjet

1. Overbite

Een overbite van 3,5-4 millimeter is ideaal, dit komt overeen met de lengte van de helft van de klinische kroon van de onderincisieven. Vaak wordt de overbite orthodontisch anders afgeleverd. Wanneer de overbite te klein (2mm) is dan heeft dit invloed op de geleidingsbaan.

2. Overjet

De ideale overjet is 2-3 mm met vrijheid tot bewegen.

Occlusie stoornissen
Onder occlusale stoornissen vallen:

1. Hyperbalanscontacten
   • Contact posterior zorgt bij protrusie voor disclusie. Kenmerkend is dat hierdoor TMJ klachten ontstaan.
   • Contact aan de balanszijde verhindert contact aan de werkzijde.
2. Te steile knobbelhelling aan de werkzijde met inhiberend effect op de laterale bewegingen.

Het kauworgaan
De m. Masseter zorgt ervoor dat de kaken tegen elkaar worden getrokken. Het kaakgewricht en de gebitselement vangen dit op. Bij extreem gebruik van deze kauwspieren is het dus niet vreemd dat dit kan leiden tot TMJ klachten of (ernstige) slijtage van gebitselementen.

Klinische complicaties bij implantaten
Osteointegratie lijkt zeer goed bestand tegen zware belasting. De meest voorkomende complicaties bij implantologie ten gevolge van zware krachten zijn chipping en het losraken van restauraties. Door een bredere fossa te maken (2,5 millimeter) wordt deze kans kleiner. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar het effect op suprastructuren/restauraties bij implantaten (Barlett et al. 2007).

Restaureren
Bij het vervaardigen van restauraties ligt in het anteriore gebied de focus op de esthetiek. In de zijdelingse delen ligt de eerste focus op duurzaamheid. Welke materialen het beste gebruikt kunnen worden in welke situatie is niet heel duidelijk. Monolithisch materiaal is keihard maar zolang dit materiaal glad is, heeft dit geen nadelige gevolgen.

Verticaal dimensie verlies (VDO)
De ideale verticale dimensie is de verticale dimensie waarbij met minimaal tandheelkundig ingrijpen goede esthetiek en functionaliteit gecreëerd kan worden.
Wanneer er sprake is van slijtage dan vindt er altijd uitgroei van elementen plaats. Er moet dus een beetverhoging plaatsvinden.
Wanneer de ‘vier poten’ ontbreken moet er vanuit de centrale relatie gewerkt worden waarbij de kaakkopjes juist in het kaakgewricht geplaatst worden. De 3 P’s zijn een goed concept:

1. Position: de positie van de condylus in het kaakgewricht.
2. Place: de positie van tanden ten opzichte van elkaar.
3. Pathway: er moet sprake zijn van een geleidingsbaan.

Parameters reorganisatie beet
De parameters voor het reorganiseren van de beet zijn gelijk aan de parameters die gebruikt worden voor het vervaardigen van een volledige prothese.

Parameters:

1. Incisaallijn
2. Kaakpositie
3. Overbite
4. Occlusievlak
5. Excentrics
6. Interdigitatie

Conclusie
Je moet streven naar occlusie-behoud. Occlusie-behoud is een kwestie van duurzame kiezen.

Ben Derksen studeerde tandheelkunde in Utrecht. Vervulde de dienstplicht als tandarts en nam een algemene praktijk over in Arnhem. Hij was 12 jaar parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde (Zwolle) met als hoofdaandachtsgebieden gnathologie en uitgebreide restauratieve behandelingen al dan niet met behulp van implantaten (1989-2001). Sinds 2002 voert hij naast zijn algemene praktijk ook een verwijspraktijk voor implantologie, gnathologie en gebitsrehabilitatie, die vanaf 2009 gevestigd is aan de rand van Arnhem. In de loop der jaren werd hij erkend als tandarts-gnatholoog (register NVGPT), implantoloog (register NVOI) en restauratief tandarts (register NVVRT).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Ben Derksen tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

 

 

Voorspelbare functie en esthetiek van de definitieve restauratie bij patiënten met een (ernstig) versleten dentitie vereist een gezamenlijke klinische en technische benadering door tandarts en tandtechnicus. Wat zijn de gevolgen van slijtage, welke aspecten zijn van belang bij behandeling en welke materialen hebben de voorkeur?

Verslag van de lezing van prof. dr. Daniel Edelhoff

Slijtage dentitie
De aanwezigheid van gebitsslijtage is internationaal een toenemend probleem. Een normale jaarlijkse afname van glazuur op de occlusale vlakken varieert van 29ųm (molaren) tot 15 ųm (premolaren). Wanneer het glazuur sneller slijt dan kan dit leiden tot pathologische slijtage. Wanneer het dentine blootligt, gaat slijtage tien keer sneller. Belangrijk bij slijtage patiënten is om de gehele problematiek in kaart te brengen. Zo is de prognose onder andere afhankelijk van de parodontale situatie en kunnen de overlevingspercentages erg verschillen. Zo geldt voor gebitselementen in een parodontaal gezonde situatie een 50-jaarsoverlevingspercentage van meer dan 99,5% (Holm-Pedersen et al. 2007). Bij patiënten die regelmatig parodontale behandeling ondergaan (60-80% botverlies aan het begin van de follow-up) geldt een10-jaarsoverlevingspercentage van 93% (Pretzi et al. 2008).

Gevolgen slijtage: Occlusal Plane  en gebitsklasse
De positie van de occlusal plane heeft invloed op spraak, kauwfunctie en esthetiek (lachlijn). Deze positie wordt bepaald door de diepte van de beet (verticale hoogte) en het dento-alveolaire complex. Wanneer er sprake is van slijtage dan verandert deze positie. Patiënten met gebitsslijtage klagen meestal over verminderde esthetiek (59%), gevoeligheid (40%), functionele problemen (17%) en pijn (14%). Bij mannen komt slijtage vaker voor dan bij vrouwen.

Slijtage in de zijdelingse delen heeft effect op het front: er ontstaat een klasse III/end-to-end relatie in het front. Bij herstel van verticale dimensie moeten er weer adequate relaties gecreëerd worden. Volgorde van opbouwen is hierbij van belang.

Behandeling gebitsslijtage
Bij behandeling van slijtage moeten verschillende aspecten meegenomen worden:

• Fonetiek
• Pupillijn (foto’s)
• Relaties d.m.v. een facebow-registratie
• Profiel (zachte weefsels). Voor de westerse populatie geldt de volgende verhouding: 40-50% bovenste gezichtshelft (bovenkant neus- neusliphoek), 55-60% onderste gezichtshelft (neusliphoek – kinpunt).

Wanneer er wordt gekozen voor behandeling van slijtage dan is het verstandig om eerst splint-therapie toe te passen. Op deze manier kan de patiënt eerst wennen aan de juiste beethoogte. Aan de hand van o.a. de bovengenoemde gegevens wordt er een wax-up gemaakt. Aan de hand van de wax-up wordt er vervolgens een splint vervaardigd. 

1. Uitneembare conventionele splint (opbeetplaat
   Meestal wordt er gebruik gemaakt van een opbeetplaat in de gewenste beethoogte die over de gebitselementen van de bovenkaak ligt. Deze conventionele opbeetplaat heeft een aantal nadelen:
   – Discomfort voor de patiënt
   – Invloed op spraak
   – Esthetisch minder fraai
   – De splint wordt niet altijd geaccepteerd
   – Effect afhankelijk van motivatie van de patiënt (compliance)

2. Uitneembare CADCAM splint
   Een andere soort uitneembare splint wordt vervaardigd met behulp van de CADCAM techniek. De materialen die hiervoor gebruikt worden, hebben bij een dikte van 0,6 millimeter nog steeds een goede sterkte: Empress CAD 500N, e.max CAD 800N, Paradigm MZ100 >1000N (Schlichting et al. 2011). De CADCAM splint is tandkleurig en er wordt zowel een voor de boven- als voor de onderkaak vervaardigd. De juiste morfologie en esthetiek kan toegepast worden. Als een soort volledige brug wordt de splint op de (ongeprepareerde) gebitselementen geplaatst. Omdat de splint minder opvallend is wordt het dragen van de splint beter geaccepteerd. Automatisch wordt er meer zekerheid gecreëerd met betrekking tot acceptatie van de nieuwe beethoogte voor de patiënt. Ook geeft deze splint een goede mogelijkheid om de toekomstige morfologie, esthetiek en fonetiek uit te testen. De splint kan 23-uurs per dag gedragen worden waardoor een kortere gewenningsperiode mogelijk is. Mocht de splint niet bevallen dan kan er een nieuwe vervaardigd worden.

3. Niet-uitneembare splint
   Naast de uitneembare splint kan er ook gekozen worden voor een niet-uitneembare vaste splint. Dit zijn (partiële) kronen vervaardigd met de CADCAM-techniek (PMMA). Deze kronen kunnen voor 1 à 2 jaar in situ gelaten worden. Deze methode wordt door patiënten erg goed geaccepteerd.

Slijtvastheid materialen
Voor slijtage opbouw kunnen verschillende materialen gebruikt worden.

Stawarczyk et al. (2013) onderzocht de mate van slijtage bij verschillende CADCAM materialen. Voor dit onderzoek werd tandglazuur als ‘antagonist’ gebruikt. PMMA slijt het hardst, gevolgd door composiet. Van deze materialen is glaskeramiek het beste bestand tegen slijtage.

Smales et al. (2007) onderzocht de 10-jaarsoverlevingspercentages van directe composiet restauraties versus indirecte goud(porseleinen) restauraties. Voor de directe restauraties gold een overlevingspercentage van 62% na 10 jaar. Falen was meestal het gevolg van fractuur van de restauratie. Voor de indirecte restauraties gold een 10-jaarsoverlevingspercentage van 74,5%. Falen van de indirecte restauratie was meestal het gevolg van het loskomen van de kroon, endo-problematiek of extractie.

Monolithisch lithiumdiscilicaat (IPS e.max Press) wordt ook gebruikt voor het opbouwen van slijtage. In tegenstelling tot de multilayerd veneers (waarbij vaak chipping optreedt) treden er amper mislukking op bij monolithische onlays met een minimale dikte van 1 millimeter.

Daniel Edelhoff is in Düsseldorf opgeleid tot Certified Dental Technician waarna hij tandheelkunde ging studeren in Aachen. In 1994 behaalde hij de titel Doctor of Medical Dentistry. Hij deed promotieonderzoek en werkte aan de universiteit van Portland, Oregon. In 2003 promoveerde hij aan de Universiteit van Aachen. Hij is nu hoogleraar en hoofd van de afdeling ‘Prosthodontics and Dental Material Sciences’ op de Ludwig-Maximillians Universiteit in München. Sinds 2014 is hij actief lid van The European Academy of Esthetic Dentistry (EAED). Edelhoff is redacteur van het onderzoek tijdschrift Clinical Oral Investigatons.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Daniel Edelhoff tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.