Met de komst van de adhesieve composietrestauratie lijkt het vervaardigen van indirecte restauraties voor endodontisch behandelde elementen soms minder noodzakelijk. Maar is dit wel terecht? Hoe groot is de kans op breuk wanneer je geen indirecte restauratie maakt op een endodontisch behandeld element?

Kans op breuk

Vervorming gerestaureerde elementen onder verticale druk
Uit een studie van González-López et al. (2006), waarbij er werd gekeken naar vervorming van gerestaureerde elementen onder verticale druk, is gebleken dat een element ernstig verzwakt wanneer er in meerdere mate tandweefsel ontbreekt. Een MOD-preparatie inclusief endodontische opening maakt een gebitselement bijvoorbeeld erg zwak.

Knobbelbreuk in de praktijk
Een element met drievlaksrestauratie heeft een grotere kans op breuk dan  een element met een een- of tweevlaksrestauratie. Bij een endodontisch geopend element is het materiaalverlies centraal ongunstig. Bij vitale elementen treedt de breuk in 90% van de gevallen supragingivaal op en 10% subgingivaal. Bij avitale elementen liggen de percentages anders, in 40% van de gevallen treedt de breuk subgingivaal op.

Amalgaam versus composiet
In een studie van Hansen et al. (1990) werd gekeken naar knobbelbreuk bij endodontisch behandelde elementen met amalgaamrestauraties. Bij 28% van de geïncludeerde elementen met MOD-restauratie trad een fractuur op binnen 3 jaar.
Na 5 jaar was dit meer dan 50%. Bij tweevlaksrestauraties traden aanzienlijk minder knobbelfracturen op.
Ook keek Hansen et al. naar knobbelfracturen bij composietrestauraties. Hieruit kon geconcludeerd worden dat de adhesieve restauraties de kans op knobbelfracturen aanzienlijk verkleinen. Bij MOD-restauraties van composiet waren er na 3 jaar nog geen knobbelfracturen. Na 10 jaar had 20% van de elementen een knobbelfractuur, terwijl dit percentage bij amalgaamrestauraties op 60% ligt.

Inschatting kans op breuk
Uit onderzoek blijkt ook dat tandartsen in het algemeen de kans op breuk van een gebitselement goed kunnen inschatten. Amalgaamrestauraties hebben over het algemeen de grootste kans op breuk.

Conclusies

• Het breukrisico neemt toe met de mate van weefselverlies.
• Endodontisch behandelde elementen hebben een verhoogde kans op breuk.
• Inschatting breukrisico door tandartsen komt overeen met werkelijkheid waarbij de amalgaamrestauratie de grootste kans op breuk heeft.
• Respecteer gezond tandweefsel.
• Wanneer er sprake is van intacte randlijsten of één niet intacte randlijst dan is dit positief voor de levensduur van het element. Het element hoeft niet gekroond te worden.

Indirecte kroon

Functies

De functies van de indirecte restauratie (kroon) zijn:

• Preventie van breuk door omvatting
• Restauratie van de klinische kroon
• Duurzaam herstel van functie en esthetiek

Hierbij is de aanwezigheid van een ferrule een belangrijke factor. Deze moet minimaal 1-2 millimeter zijn. De 5-jaarsoverleving (Creugers et al. 2005) is 98% indien er sprake is van een ferrule (1-2 mm) en 93% wanneer de ferrule minder dan 1 millimeter is. Indicatie voor het kronen van een element is in 50% van de gevallen het voorkomen van een breuk. Het grote nadeel van een restauratie met een omvattende indirecte restauratie (volledige kroon) is ernstige verzwakking van het element ten gevolge van externe preparatie. Bij een volledige omslijping wordt er 63% van de klinische kroon weggehaald.

Conclusies

• Omvatting (ferrule) draagt bij aan de levensduur van de indirecte restauratie.
• De levensduur  van een endodontisch behandeld element is lager dan bij een vitaal element.
• Voor een volledige kroonpreparatie moet er veel tandweefsel opgeofferd worden.

Levensduur grote composietrestauraties versus volledige kroon – literatuur

Fokkinga et al. (2008) onderzocht de levensduur van directe en indirecte restauraties bij endodontisch behandelde elementen. Indirecte restauraties hebben een hoger overlevingspercentage dan composietrestauraties (85% versus 55%). Echter, de extractiepercentages van de geïncludeerde elementen liggen dicht bij elkaar (90% versus 82%). Geconcludeerd kan worden dat een composietkroon meer onderhoud/herstel nodig heeft dan de indirecte restauratie.
Mannocci et al. (2002) vergeleek in zijn onderzoek directe restauraties met indirecte restauraties.  Geconcludeerd kon worden dat wanneer er voldoende dentine aanwezig is, het risico op breuk nagenoeg gelijk is. In andere studies wordt deze conclusie weer tegengesproken.
Over het algemeen kan dus geconcludeerd worden dat er te weinig onderzoek gedaan is om een goed houvast te kunnen geven over de keuze voor een directe of indirecte restauratie.

Overkappen

Vitaal versus endodontisch behandeld element

Indien er veel tandweefsel verloren is, kan de tandarts de keuze maken de knobbels van het element te overkappen. Het volgende is hierover bekend.

1. Het overkappen van een vitaal element
   Wanneer er sprake is van een knobbelvervangende restauratie dan is het raadzaam de andere knobbel ook te overkappen. Uit onderzoek blijkt dat elementen zonder overkapte knobbels gunstigere fracturen vertonen, de factuurweerstand ligt echter wel lager. Er treden dus vaker fracturen op. Elementen die wel overkapt zijn hebben een hogere fractuurweerstand maar als er een breuk optreedt dan is deze vaak ongunstig (verticaal).

2. Het overkappen van een endodontisch behandeld element
   Hier is nog geen onderzoek naar gedaan.

Composiet of keramiek?

Indicatie buigsterkte:

• Composiet                90Mpa
• Glaskeramiek           200 Mpa
• Lithiumdisilicaat      400 Mpa
• Zirconiumdioxide     1000 Mpa

Bekend is dat composiet het minst sterke materiaal is uit de bovenstaande rij materialen. Het nadeel van zirconiumdioxide is dat dit materiaal niet aan een gebitselement hecht en dat de esthetiek minder fraai is.

Gebruik van een vezellaag

Er bestaat een mogelijkheid om onder het composiet een vezelmatje (vezellaag) aan te brengen. Uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil bestaat in sterkte tussen restauraties met en zonder vezellaag. Wel is er een verschil in faalgedrag: bij restauraties zonder vezellaag verloopt de breuk vaak minder gunstig.  De vezellaag zorgt er dus voor dat het breekpatroon gunstiger is.

Wat te doen na de endodontische behandeling?

Direct na de endodontische behandeling
De volgende 3 situaties worden toegelicht.

1. Tenminste 1 crista intact (3 wanden)
   Het element kan gerestaureerd worden met een directe composietrestauratie.

2. MOD preparatie
   Het element kan gerestaureerd worden met een directe composietrestauratie. Wanneer er sprake is van dunne knobbelpartijen dient er overkapt te worden. Een krachtbreker (vezellaag) lijkt gunstig is een dergelijke situatie.

3. Minder dan 2 wanden aanwezig
   Het advies is een direct composietrestauratie te vervaardigen met een vezelversterkte wortelstift.

Na de evaluatie periode
Een standaardoplossing bestaat niet. In de meeste gevallen moet er een inschatting gemaakt worden op basis van eigen ervaring. De volgende 2 situaties worden toegelicht.

1. MOD preparatie
   Wanneer er nog veel tandweefsel aanwezig is, kan de composietrestauratie gehandhaafd blijven. Bij voorkeur is dit een overkappingsrestauratie. Wanneer er nog weinig tandweefsel over is, kan er beter een omvattende kroon vervaardigd worden.

2. Minder dan 2 wanden aanwezig
   Het vervaardigen van een omvattende kroon is het meest reëel.

Cees Kreulen werkte na zijn afstuderen (VU Amsterdam, 1986) bij de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (Amsterdam) en het ACTA (vakgroep Kindertandheelkunde). In 1992 promoveerde hij op de klinisch kwaliteitsaspecten van composietrestauraties. Sinds 1996 is hij docent en begeleider van onderzoek, voornamelijk op het gebied van de adhesieve prothetiek (Radboud Universiteit Nijmegen, Orale Functieleer). Hij draagt de ervaring met minimaal invasief werken uit in wetenschappelijke artikelen en postacademische cursussen. 

 Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, van de lezing van Cees Kreulen tijdens het najaarscongres van de NVvE.