Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? Dr. Charkhandeh bracht in zijn lezing als dicussie in we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Hij pleit voor “Precision Oral Appliance Therapy”. Verslag van zijn lezing.
Dr. Charkhandeh sloot het congres af met een kijkje in de toekomst. Allereerst schetst hij de situatie waarbij door 50-60% een MRA geprefereerd wordt door patiënten. Anderzijds, wordt wereldwijd maar 5-10% van de OSA-therapie ingezet met behulp van een MRA. Maar hoe komt dit? En waarom wordt een MRA zo weinig ingezet? Er zijn enkele uitdagingen te bedenken als je kijkt naar MRA-therapie, zoals het titratieprotocol en efficiëntie van de behandeling. Een titratie wordt gezien als het laten toenemen van de medicatie of therapie, net zolang tot het optimale therapeutische effect is gevonden terwijl de bijwerkingen zoveel mogelijk worden vermeden. Maar het startpunt en de titratie zijn alleen van belang, als er ook daadwerkelijk een eindpunt is. Belangrijke parameters om te bepalen of een therapie succesvol is, zijn:
AHI en zuurstofdesaturatie reductie
Subjectieve symptomen
Bijwerkingen
Er blijkt een slechte associatie te bestaan tussen de AHI, zuurstofdesaturatie en de subjectieve symptomen. De zuurstofdesaturatie, daarentegen, wordt wel genoemd als betere predictor voor cardiovasculair risico.
Precision Oral Appliance Therapy
Wat dr. Charkhandeh als discussie wil inbrengen is dat we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? In zijn lezing pleit hij voor “Precision Oral Appliance Therapy”, een term die aangeeft dat er maatwerk geleverd moet worden gebaseerd op de karakteristieken en anatomie van elke OSA patiënt afzonderlijk. Dit houdt in dat het gehele proces hierin moet worden betrokken, zoals screening, diagnose, patiëntselectie. Maar ook het ontwikkelen van de MRA zelf. De voordelen van deze aanpak zijn als volgt:
Een meer effectieve behandeling;
Minder negatieve uitkomsten;
Minimaliseren van bijwerkingen
Een studie naar de workflow voor “Precicion Oral Appliance Therapy” van dr. Charkhandeh laat zien dat mensen geholpen kunnen geholpen worden binnen 4.212.4 dagen. De succes-rate van de POAT is 81%. Dit terwijl de effectiviteit van andere klinische studies op 55% ligt.
De klinische voordelen van deze therapie is dat er minder aanpassingen nodig zijn, en dus ook minder afspraken. Dit zorgt voor betere patiënt-behandelaar relaties. Patiënten ervaren meer comfort tijdens de behandeling, besteden er minder tijd aan en er zouden betere uitkomsten zijn.
Samenvattend laat dr. Charkhandeh zien dat de “Precicion Oral Appliance Therapy” mogelijk een effectieve behandeling biedt voor de meeste patiënten met ernstige apneu. En dat de resultaten indiceren dat “Precision Oral Appliance Therapy” een goed alternatief is voor CPAP-therapie.
Dr. Charkhandeh received his DDS Degree and Bachelor of Medical Sciences from the University of Alberta, Canada. He then earned his fellowships from IAPA & LVI for Advanced Dental Studies and furthered his education by completing a Research Fellowship at the University of Antwerp Hospital (UZA). His research focuses on developing new technologies to improve treatment outcome predictability in OAT for patients with OSA and improving clinical workflow efficiencies, utilizing different digital technologies. He is the recipient of the “2012 & 2015 Clinical Research Award” and “2015 Clinical Excellence Award” from the AADSM. He is the founder of Alberta Dental Sleep Medicine Study Club, the Chief Dental Officer at Zephyr Sleep Technologies, a member of the “Sleep Disordered Breathing Committee” for Alberta Dental Association & College and the Clinical Director at The Snore Centre in Canada.
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Shouresh Charkhandeh, DDS, BMedSc, tijdens het NVTS-slaapcongres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/04/Maatwerk-in-de-behandeling-van-Obstructief-Slaapapneu.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-23 10:52:022024-08-21 11:22:23Toekomst: Maatwerk in de behandeling van Obstructief Slaapapneu
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/09/Utrecht-Dental-Openhuis-2024-400-x-230.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2024-09-18 09:22:502024-09-23 10:56:09Utrecht Dental Open Huis Dagen
Implantaatkronen in het front. Wat is de indicatiestelling en waar moet je wellicht extra op letten in deze kritische, esthetische zone met betrekking tot implantologie? Want één ding is duidelijk, Implantologie in de esthetische zone is per definitie een complexe handeling. En kan alleen in een esthetisch fraaie uitkomst resulteren met interdisciplinair teamwork. Verslag van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023.
Als alles fout gaat
De lezing begint met een casus. Bij Wilma is het op het gebied van implantologie in het front alles fout gegaan terwijl dit niet had hoeven gebeuren. Ze had last van twee losse voortanden en meldde zich bij een nieuwe implantologiepraktijk voor een gratis consult, waarna al snel een afspraak voor behandeling van twee implantaten werd ingepland.
Bij Wilma werden na het extraheren van de centrale incisieven direct twee implantaten ter vervanging van de 11 en 21 geplaatst. Na twee weken krijgt Wilma klachten aan het gebied waar geïmplanteerd was en komt ze uiteindelijk bij Haakon Kuit terecht omdat ze met haar klachten niet terecht kon bij de implantoloog die de implantaten plaatste.
Na onderzoek blijkt dat Wilma een pakje sigaretten per dag rookt, antidepressiva slikt en de parodontale conditie van haar dentitie in zeer slechte staat is. Na intra-oraal onderzoek, x-foto’s en sonderen blijkt de enige optie over om de implantaten te verwijderen. De pus liep tot aan de apex en na verwijderen van de implantaten bleek de kunststof van de tijdelijke kronen tot over de windingen van het implantaat te lopen.
In deze casus wordt natuurlijk een extreme situatie besproken, maar duidelijk is wel dat Implantologie in de esthetisch zone per definitie om een goede indicatie vraagt. Fouten die bijvoorbeeld kunnen leiden tot een matige esthetische uitkomst zijn een verkeerde indicatie, het te ver naar buiten plaatsen van het implantaat, implanteren op te jonge leeftijd en een verkeerde inclinatie en van het implantaat.
PES score
Het esthetische eindresultaat wordt naast de implantaatkroon voor een groot deel bepaald door de roze weefsels, de peri-implantaire mucosa. Fürhauser en anderen stelden in 2005 de PES (Pink Esthetics Score) score op. Met 7 parameters kan daarmee op weliswaar een subjectieve manier de roze peri-implantaire mucosa worden gescoord en geëvalueerd. De parameters zijn:
mesiale papil
Distale papil
Weefsel niveau(cervicaal)
Weefsel kleur
Weefsel textuur
Weefsel contour
Deficiëntie processies alveolaris
Per parameter kan 0 – 1 – 2 worden gescoord, waarbij 0 een lage score en 2 een hoge score is. Maximaal kan dus een PES 14 worden gescoord, waarbij een score boven de 11 door professionals als zeer hoog wordt beschouwd.
Bepalende aspecten eindresultaat
Als volgens bepaalde voorwaarden wordt behandeld, kunnen implantaten in de esthetische zone over het algemeen een hoog succespercentage laten zien en ook een voorspelbare behandeling zijn. Aspecten die in hoge mate bepalend zijn voor een voorspelbaar en consistent eindresultaat in de esthetische zone zijn:
Ervaring en vaardigheden van de behandelaar en interdisciplinair werken
Indicatiestelling
Chirurgische strategie en uitvoering
Management van complicaties
Ervaring en vaardigheden behandelaar & interdisciplinair werken
Bij reconstructie in de esthetische zone kan chirurgisch en restauratief ingrijpen nodig zijn, met of zonder implantaten. Haakon Kuit zelf plaatst heel selectief implantaten in de esthetische zone, alleen bij de juiste indicatiestelling en wanneer de alternatieven geen betere opties zijn. In zijn behandelingen wil hij ‘evidence én clinical én family based dentistry’ toepassen. Een mooi behandelstreven, waar ‘family based dentistry’ een hele belangrijke plek inneemt. Behandel elke patiënt alsof het je eigen familie is.
Het doel van de esthetische en restauratieve tandheelkunde is om de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. De zogenaamde ‘Invisible dentistry’, een constructie/ restauratie vervaardigen waarbij met ons geoefend oog niet te zien is dat er tandheelkunde is gepleegd. Dat is alleen mogelijk door multi-/ interdisciplinair te werken. Afhankelijk van de casus werk je als tandarts samen met:
Praktijk team
Orthodontist
Parodontoloog
Implantoloog
Endodontoloog
Prosthodontist
Ervaren tandtechnicus
Om kwalitatief hoogwaardig werk te kunnen leveren is een goede interdisciplinaire samenwerking onontbeerlijk. Daarnaast zal een dusdanige behandeling voor de patiënt een investering in geld en tijd zijn, maar uiteindelijk zullen deze investeringen leiden tot een beter eindresultaat.
“The bitterness of poor quality is remembered long after the sweetness of low price had faded from memory”
Aldo Gucci
Proces bij direct implanteren en restaureren
Het vervaardigen van een implantaatkroon begint vaak met een scan of afdruk in combinatie met gebitsfoto’s en foto’s van het gezicht. Aan de hand hiervan maakt de tandtechnicus eventueel een opwas van de nieuwe kroon. Voor direct restaureren kan door het tandtechnisch laboratorium een tijdelijke kroon in de vorm van een boorsjabloon worden gemaakt. Het boorsjabloon, een tijdelijke kroon met een geleide gat voor de plaatsing van het implantaat heeft twee vleugels voor stabiliteit aan de buurelementen tijdens het implanteren. Als het implantaat juist is geplaatst, wordt een (tijdelijk) abutment geplaatst waarop de tijdelijke kroon wordt bevestigd met composiet. Zo kan het emergence profile aangepast worden aan de optimale zachte weefselarchitectuur. Uiteindelijk kunnen de vleugels die voor stabiliteit zorgden worden verwijderd en is de tijdelijke kroon gereed om handvast te schroeven op het implantaat. Om tot een fraai emergence profile te komen is de vormgeving van de (tijdelijke) kroon onder de peri-implantaire mucosa, de zogenaamd ‘kritische zone’, belangrijk. Deze zone is op te delen in verschillende zones, E, B, en C zone. Waarbij de C staat voor Crestal zone, B voor Bounded zone en E voor Esthetic zone. Het is belangrijk om in de C zone de vormgeving van de kroon recht te houden, in de B zone concaaf (afhankelijk van de dikte van de weefsels) en in de E zone convex om zo de marginale gingiva te ondersteunen.
Indicatiestelling
Om een inschatting te maken van de mogelijke risico’s met betrekking tot implanteren in de esthetische zone, gebruikt Haakon Kuit de volgende vragenlijst, waarbij een aantal factoren worden beoordeeld die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het implanteren in de esthetische zone.
Wat is de leeftijd van de patiënt?
Zijn er alternatieven?
Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
Hoe is de lachlijn?
Wat is het verwachtingspatroon?
Hoe is de 3-d alveolaire situatie?
Gaat het om 1 of meerdere elementen?
Is de tand/ radix nog aanwezig?
Welk type gingiva?
Zijn er harde of zachte weefsel defecten?
Leeftijd?
Het is belangrijk om rekening te houden met de leeftijd. Groei, migratie en tanderuptie is evident tot de leeftijd van 35 jaar maar kan in sommige gevallen nog veel langer doorgaan. Een implantaatkroon die voor die tijd is geplaatst kan eventueel voor esthetische problemen zorgen. Daarbij is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het te vroeg plaatsen van implantaten kan leiden tot een behoorlijke infrapositie bij zowel jonge- als oudere volwassenen. Patiënten moeten daarom duidelijk geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen kunnen ontstaan. Waar mogelijk is het van belang implanteren zolang mogelijk uit te stellen. Bij ontstaan van een infra-positie kan het nodig zijn om een nieuwe implantaatkroon te vervaardigen, eventueel in combinatie met gingivectomie bij de buurelementen.
Zijn er alternatieven?
Helemaal op jongere leeftijd is het daarom belangrijk om alternatieve behandelingen te overwegen. Autotransplantatie kan dan een mooie optie zijn. Een tweede premolaar wordt vaak voor centrale incisief vervanging gebruikt. Een groot voordeel van autotransplantatie is dat het getransplanteerde element meegroeit met de rest. Een ander mooi alternatief is een porseleinen etsbrug. Vooral met de huidige mogelijkheden qua hechting kan dit een optie zijn voor de langere termijn. Deze optie is niet alleen weggelegd voor de vervanging van laterale incisief, maar kan ook gebruikt worden ter vervanging van de centrale incisief, waarbij een vleugel geplaatst wordt aan de palatinale zijde van de andere centrale incisief. Een andere alternatief voor implanteren kan behoud van de radix zijn. Wanneer een element waarvan de kroon is afgebroken wellicht toch nog behouden kan worden door de radix te voorzien van een goede endodontische behandeling. Door de radix orthodontisch te extruderen kan opbouwen en restaureren toch weer mogelijk worden gemaakt. En als laatste optie is daar natuurlijk ook nog de brugconstructie.
Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
Hierbij kan naast chronische ziektes, medicatie, roken en immuun status van de patiënt vooral gedacht worden aan parodontale problematiek en functionele problematiek. Waarbij de kans op peri-implantitis verhoogd is bij parodontale problemen. En bij bruxisme bestaat er een verhoogd risico op breuk van het implantaat en de kroon.
Hoe is de lachlijn?
Bij een hoge lachlijn is er sprake van een hoog esthetisch risico. Eventuele afwijkingen als gevolg van implanteren zijn dan goed zichtbaar. Bij een lage lachlijn is het risico laag, bijvoorbeeld een infrapositie hoeft dan niet eens waarneembaar te zijn.
Verwachtingspatroon?
Wanneer de afwijking al langere tijd bestaat, en er tot dan toe sprake is van een minder mooie uitgangssituatie, zal de verwachting van de patiënt wellicht niet heel hoog zijn en is de patiënt al snel tevreden. Over het algemeen is de tevredenheid van de patiënt hoger dan die van de behandelaar. Maar soms stellen patiënten juist hele hoge eisen aan het eindresultaat. Het is goed de verwachting vooraf in te schatten en van belang de verwachting eventueel bij te stellen en de patiënt goed te informeren over het eindresultaat en de mogelijke risico’s.
Wat is de 3D alveolaire situatie?
Het maken van een CBCT voorafgaand aan implanteren in het front lijkt onontbeerlijk. Hoe ziet de botbehuizing eruit. De CBCT kan in het front goed gebruikt worden voor digitale planning en computer geleide chirurgie en prothetiek, waarbij de prothetiek de positie van het implantaat bepaalt. Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke risico’s zijn enkele classificaties ontwikkelt, waarin de harde en zachte weefsels beoordeeld worden. Zo hebben Elian et al een socket type classificatie ontwikkeld.
Socket classificatie Elian et al
Type 1 – Labiaal bot en overliggende zachte weefsels zijn intact
Type 2 – Gingiva is aanwezig, maar er is een bot dehiscentie waarbij het buccale bot geheel of deels afwezig is
Type 3 – Er is sprake van een buccale recessie als gevolg van verlies van de buccale bot plaat.
Bij type 1 en 2 is direct implanteren nog mogelijk, maar in het geval van type 3 is direct implanteren geen optie en in ieder geval sprake van een hoog risico.
SRP classificatie
Naast de socket classificatie van Elian et al kan ook de SRP classificatie (Kan et al, 2010) worden gebruikt om tot een goede implantaatplanning te komen. SRP staat voor Sagittal Root Position. Met een CBCT worden de radix en de omliggende alveolaire behuizing vastgelegd. Er is een verdeling gemaakt in 4 categorieën. SRP I, II, III en IV (afbeelding SRP classificatie), waarbij SRP I en III gunstig zijn voor directe implantatie.
Gaat het om 1 of meer elementen
De volgende factor die een rol kan spelen in de esthetische uitkomt is of het gaat om 1 of meerdere elementen. De klinische classificatie van tandverlies in de anteriore zone kan daarbij helpen.
Type 1 – één element wordt vervangen, buccaal en approximaal bot intact
Type 2 – één element word vervangen, approximaal bot intact maar horizontaal bestaat een defect
Type 3 – één element wordt vervangen, approximaal bot niet intact
Type 4 – meerdere elementen ontbreken
Bij type 1 en 2 is het risico laag en de behandeling voorspelbaar, maar bij type 3 wordt het risico al hoger. Het approximale bot van de buurelementen is dan niet meer intact en kan geen ondersteuning bieden aan de peri-implantaire mucosa en de papil. Bij het verlies van meerdere elementen wordt het risico nog hoger, vaak is er sprake van horizontaal en eventueel ook verticaal botverlies. Daarnaast is de situatie tussen twee implantaatkronen minder gunstig door de afwezigheid van het parodontium van het buurelement en mede daardoor veel lastiger om een papil te creëren.
Is de tand of radix nog aanwezig?
Als de tand of radix nog aanwezig is dan is het belangrijk deze in situ te laten voor implanteren. Direct implanteren zorgt voor botbehoud. Bij extractie verlies je 50 % van de buccale botwand. Daarom is het belangrijk om de radix in situ te laten. Alleen bij een acute dus urgente situatie kan eerder extraheren nodig zijn. Bij een asymptomatische apicale ontsteking heeft wachten de voorkeur.
Welk type gingiva?
Als er sprake is van een dik gingiva biotype met lage dikke papillen dan is het esthetisch risico laag, het risico wordt hoger naar mate het gingiva biotype dunner wordt met een hoog scalloped verloop van de gingiva. Een gingiva met dunne en smalle interdentale papillen.
Zijn er harde of zachte weefseldefecten?
Wanneer er geen harde of zachte weefsel defecten zijn is het risico laag. Wanneer er sprake is van horizontale defecten is het risico gemiddeld. Bij verticale (en horizontale) defecten is het risico hoog. Verticale defecten zijn lastig voorspelbaar te herstellen.
Chirurgische strategie en uitvoering
In deze uitdagende regio is de chirurgische strategie ontzettend belangrijk voor het uiteindelijk esthetisch resultaat. Wat wordt de strategie om fouten te voorkomen?
3 dimensionale positionering
In de eerste plaats is een goede planning en plaatsing belangrijk, waarbij de prothetiek de plaats van het implantaat bepaald. Een incorrecte 3-dimensionele plaatsing van een implantaat kan namelijk leiden tot biologische complicaties. Bij het positioneren van het implantaat zal rekening moeten worden gehouden met een aantal voorwaarden.
In horizontale zin was het voorheen prothetisch altijd belangrijk om palatinaal van de incisale rand uit te komen en het implantaat dus ook iets palatinaal te positioneren, zodat een verschroefde implantaatkroon mogelijk was. Tegenwoordig is het ook mogelijk om de implantaatkroon onder een hoek te verschroeven met behulp van geanguleerde abutments. Dit biedt iets meer mogelijkheden qua positionering van het implantaat.
Om het buccale botniveau niet aan te tasten en te voorkomen dat het terug trekt, dient het implantaat minimaal 2 mm van de buccale rand te worden geplaatst. Voor de verticale positie wordt 3- 4 mm apicaal van de glazuurcementgrens van de buurelementen aangehouden, zo is er voldoende verticale ruimte voor een juist emergence profile. Om aan al deze voorwaarden te kunnen voldoen ligt de ideale implantaat diameter bij vervanging van een centrale incisief tussen de 3,5 en 4,5 mm.
Mocht verschroeven toch echt niet mogelijk zijn dan wordt gebruik gemaakt van een individueel abutment, waarbij de schouderrand maximaal 0,5 -1 mm submucosaal ligt. Het abutment wordt na reiniging met chloorhexidine geplaats, het schroefgat wordt afgedekt met teflon en composiet. Dan kan de kroon gecontroleerd worden gecementeerd door een retractiedraad aan te brengen en weinig cement in te brengen. Als cement kan zinkfosfaat of tempbond in het front gebruikt worden.
Directe versus uitgestelde implantaat plaatsing
Na het trekken van de tand kan op verschillende momenten worden geïmplanteerd. Het moment van plaatsing is onder te verdelen in de volgende types:
Type 1 implantaat plaatsing: direct na extractie
Type 2 implantaat plaatsing: vroeg na extractie (4-10 weken) – doel: zachte weefsel genezing
Type 3 implantaat plaatsing: later na extractie (10-16 weken) – doel: zachte weefsel genezing
Type 4 implantaat plaatsing: laat na extractie (meer dan 6 maanden) – doel: volledige botgenezing
In de esthetische zone gaat de voorkeur gaat uit naar directe implantatie na extractie. Voordelen hiervan zijn: behoud van zachte weefsels en papillen, minimaal invasieve chirurgie en behoud van een goede doorbloeding. De behandeltijd is veel korter en over het algemeen is er sprake van een lage morbiditeit. Direct implanteren is vooral geïndiceerd bij lange papillen, een hoge lachlijn en een dik en dun gingiva morphotype, dus eigenlijk een esthetisch hoog risico patiënt. Er zijn helaas wel enkele nadelen aan directe implantatie. Zo is het niet altijd mogelijk om direct te implanteren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute ontsteking of wanneer het element sowieso al niet meer aanwezig is. Daarnaast is de chirurgie technisch lastig uit te voeren.
Sockettype 1
Direct implanteren kan op verschillende manieren worden uitgevoerd en is afhankelijk van de uitgangssituatie. Zo kan bij een sockettype 1, waarbij de buccale botlamel en de zachte weefsels nog intact zijn, gekozen worden voor een PET (Partial Extraction Therapie)/ socketshield behandeling. Een buccaal schild van de radix blijft dan in situ, waarna palatinaal daarvan geïmplanteerd wordt. Voordeel van deze techniek is dat buccaal het parodontaal ligament intact gehouden wordt, waarmee ook de gingiva guirlande behouden blijft. Een andere optie is dat de tand volledig wordt verwijderd en het element iets palatinaal in de alveole wordt gesitueerd. De ontstane gap buccaal worden dan opgevuld met botpartikels, waaroverheen de socket wordt afgedekt met een bindweefseltransplantaat. Bij voorkeur wordt er flapless geïmplanteerd, zodat de soft tissue architectuur kan worden behouden. Mocht er toch een buccale botopbouw nodig zijn dan kan een apicale approach een optie zijn. De buccale botopbouw vindt plaats via een meer apicale ingang, waarbij de gingiva guirlande intact blijft.
Sockettype 2
Bij sockettype 2 is het buccale bot wel teruggetrokken, maar de zachte weefsels zijn nog intact. Dan zal tijdens het implanteren de gereduceerde alveole en de buccale wand moeten worden opgebouwd in combinatie met een bindweefseltransplantaat. Een bindweefseltransplantaat kan het tekort aan bot compenseren.
Soft tissue management
Soft tissue management is vooral van belang bij directe plaatsing van een implantaat na extractie als compensatie van buccaal volume verlies. Of wanneer de marginale mucosa van het te verwijderen element coronaal ten opzichte van de buurelementen ligt en er niet vooraf gekozen is voor orthodontische extrusie. Of wanneer een crestale volume boost nodig is. Tijdens direct implanteren worden botpartikels in de jumping gap geplaatst, implantaat en partikels worden afgedekt met een bindweefseltransplantaat als socketseal en als volumeboost. Bij de tweede fase chirurgie wordt een healingcap aangebrachte en een afdruk gemaakt ten behoeve van een tijdelijke kroon. Met behulp van de tijdelijke kroon kan een emergence profile worden gecreëerd. Na drie maanden ontstaat dan ene fraaie transitiezone voor de vervaardiging van de definitieve implantaatkroon.
Het is goed te weten dat alhoewel de peri-implantaire weefsels esthetisch niet in alle gevallen perfect zijn en de uitkomst niet altijd voorspelbaar, de stabiliteit van de zachte weefsel door de jaren heen wel goed is.
Casus: hoog risico profiel
Als laatste casus presenteert Haakon Kuit een patiënt met een hoog risico profiel. Bij deze patiënte is sprake van een hoge lachlijn, mevrouw heeft esthetisch hoge verwachtingen. Daarnaast is er sprake van een dun gingiva morphotype met lange scherpe papillen, bovendien is apicaal al littekenweefsel aanwezig. De CBCT vertoont een SRP klasse IV zien, ook is te zien dat er sprake is van een ongunstige hoek wortel-kroon. Daarentegen is mevrouw een gezonde en gemotiveerde patiënte. Er is voldoende bot apicaal voor primaire stabiliteit en de natuurlijke kroon is bruikbaar als tijdelijke kroon. Bovendien is mevrouw akkoord met informed consent.
In deze hoog risico profiel casus wordt gekozen voor de PET/ socketshield techniek. De 21 wordt deels verwijder, buccaal wordt een schild van de radix in situ gelaten. Palatinaal daarvan werd het implantaat geplaatst. Omdat er voldoende bot apicaal was, werd voldoende primaire stabiliteit verkregen. Hierdoor was het mogelijk om met behulp van de klinische kroon van de geëxtraheerde 21 een tijdelijke kroon te vervaardigen. De klinische kroon werd met composiet aan een tijdelijk abutment bevestigd, waarbij gelet werd op een juiste vormgeving van de tijdelijke kroon in de kritische zone. De Crestal zone van de tijdelijke kroon verliep recht, in de Bounded zone convex en in de Esthetische zone concaaf. Toen uiteindelijk werd overgegaan op de vervaardiging van de definitieve kroon was een zeer fraaie transitiezone gecreëerd. Door de socketshield was zelf de stippeling van de gingiva blijven bestaan. Ook vanaf occlusaal is goed te zien dat de contour van de processus is behouden. Ondanks de ongunstige kroon-wortel hoek kon de definitieve kroon verschroefd worden met en angulair abutment. Ook na 10 jaar is nog steeds sprake van een fraai stabiel esthetisch resultaat.
Conclusie
Is een implantaatkroon in het front risky business? Nee! Mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. De juiste diagnostiek, 3D-planning en plaatsing wordt uitgevoerd. De behandelaar werkt binnen een kundig multidisciplinair team. En de behandelaar streeft naar een optimaal resultaat, niet naar middelmaat.
Quality is never an accident: it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillfull execution; it represents the wise choice of many alternatives
William A. Foster
Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2004 is hij ook als partner verbonden aan deze praktijk. Interdisciplinaire behandeling van patiënten (parodontologie, implantologie en prothetiek) staat bij de PPIA centraal. Van 1997-2000 volgde Haakon de MSc Opleiding voor Parodontologie aan de KU Nijmegen. Daarnaast volgde hij een internship in Advanced Implantology and Periodontology aan UCLA School of Dentistry in Los Angeles, USA. Hier werd zijn interesse voor de reconstructieve parodontale chirurgie en problematiek in de esthetische zone gewekt. Sinds 2017 is Haakon lid van de PET Research Group (Partial Extraction Therapy). Tevens verzorgt Haakon lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische chirurgie en implantologie.
Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker. Voor vragen is Haakon bereikbaar op haakon.kuit@ppia.nl
Casuïstiek is te vinden op zijn Instagram: Cosmetische tandheelkunde
Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
E-health, oftewel zorg op afstand via een digitaal medium, heeft een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Wat e-health inhoudt en welke wet- en regelgeving er op van toepassing is, vertelde Shirin Slabbers van Vvaa tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.
Wat is e-health?
Bij e-health gaat het om de inzet van ICT om de zorg te verbeteren, te ondersteunen of efficiënter te maken en soms ook om de gezondheid te monitoren. Corona heeft de ontwikkeling versneld om zorg op afstand te kunnen bieden. E-health is een breed begrip: het gaat bijvoorbeeld om een consult via beeldbellen of per e-mail. Ook als een patiënt gegevens invoert op een app, die je vervolgens gebruikt in de zorgverlening, valt dit onder e-health.
Wet- en regelgeving
Op e-health zijn de gewone wetten en regels van toepassing zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Daarnaast gelden er nog aanvullende regels. Deze worden toegelicht aan de hand van een aantal casussen.
Casus 1: beeldbellen via app
Je bent van plan te gaan beeldbellen via een app om te beoordelen of er een indicatie is om een spoedconsult te hebben. Of een patiënt heeft een ingreep gehad en in het kader van de nazorg wil je contact opnemen met deze patiënt. Je krijgt dan te maken met regels vanuit:
de AGV;
de Medical Devices Regulations (MDR);
het Burgerlijk Wetboek.
AGV
De AGV geldt normaal ook, maar bij beeldbellen moet je een paar extra dingen doen, namelijk:
Het gebruik van beeldbellen moet je verwerken in je verwerkingsregister. In een verwerkingsregister moet je beschrijven wie, wat, wanneer je iets met persoonsgegevens doet. Als je gaat beeldbellen ter vervanging van een fysiek consult, moet je dit noteren in het verwerkingsregister
Je moet een gegevensbeschermingseffectbeoordeling uitvoeren. Hiervoor moet je registreren welke privacyrisico’s er aan het gebruik van een medium zitten en wat je gedaan hebt om deze risico’s te verminderen.
Je moet passende beschermingsmaatregelen nemen, dus bijvoorbeeld beeldbellen via een beveiligd kanaal.
Je moet afspraken maken met de verwerkers, dus als je een app gebruikt moet je een verwerkingsovereenkomst sluiten met de IT-leverancier van deze app.
Je moet in de privacyverklaring die je hebt opgesteld voor patiënten toevoegen dat je een beeldbelapp gaat gebruiken. Hierin moet je bijvoorbeeld ook vastleggen of de opnamen bewaard worden.
MDR
De MDR is een Europese verordening met allerlei regels waar medische hulpmiddelen aan moeten voldoen. Hier valt medische software ook onder. Als je een app gaat gebruiken moet je er aan denken, dat de MDR-regels daarop van toepassing zijn
Burgerlijk Wetboek
Het Burgerlijk Wetboek schrijft voor dat als je digitale diensten verleent, je bepaalde gegevens kenbaar moet maken. Voor een tandartspraktijk kun je die het beste op de website plaatsen. Het gaat daarbij om het e-mailadres, postadres en bezoekadres. Als je digitale zorgverlening gaat doen, dan moet je ook de BIG-titel vermelden en het BIG-registratienummer van degene die de zorgverlening uitvoert, de beroepsvereniging waarbij hij is aangesloten en verwijzen naar de relevante richtlijnen.
Digitaal geneesmiddelen voorschrijven
Als je via een digitaal consult geneesmiddelen wilt voorschrijven, moet je er rekening mee houden dat dit volgens de Geneesmiddelenwet alleen mag als er sprake is van een bestaande tandarts-patiëntrelatie. Dit wil zeggen dat je de patiënt minimaal eenmaal fysiek gezien moet hebben. Ook moet je de beschikking hebben over de actuele medicatiehistorie en de gezondheidstoestand van de patiënt. De IGJ maakt hiervoor voorlopig tot 1 juni 2022 een uitzondering voor als het vanwege de coronasituatie niet mogelijk is om de patiënt eenmaal fysiek gezien te hebben.
Tips voor een beeldconsult
Als je structureel gebruik wilt maken van beeldbellen, dan is het goed om daar een intern protocol voor te schrijven. Hierin moet bijvoorbeeld komen te staan, hoe je een patiënt gaat identificeren en hoe je omgaat met minderjarigen en wilsonbekwame meerderjarigen.
Bespreek met de patiënt of de opname wordt bewaard. Je hóeft een opname niet te bewaren, je mag tijdens het consult ook gewoon aantekeningen maken voor in het patiëntendossier. De patiënt zelf mag zonder toestemming een geluidsopname maken van het consult. Voor een beeldopname is wel toestemming van de zorgverlener nodig. Als je met de patiënt afspreekt dat je als zorgverlener de beeldopname bewaart, dan wordt het onderdeel van het medisch dossier. Je moet dit dan 20 jaar bewaren na de laatste wijziging van het medisch dossier.
Kijk vooraf of en hoe je een beeldbelconsult kunt declareren. De regels hiervoor veranderen steeds.
Casus 2: gebruik van een gezondheidsapp
Een tandarts wil een app gaan gebruiken waarbij de patiënten thuis regelmatig gegevens invullen over hun poetsgedrag en de gezondheidstoestand van hun gebit. De gegevens die de patiënt invoert worden door de tandarts afgelezen tijdens een fysiek consult, zodat er gericht advies kan worden gegeven. Stel dat er iets niet goed wordt ingevoerd, waardoor het advies niet klopt, hoe zit het dan met de aansprakelijkheid?
De MDR is van toepassing als je een dergelijke app gebruikt. In de MDR worden verschillende rollen benoemd: van fabrikant/ontwikkelaar, gebruiker en distributeur. Je moet van te bedenken wat je rol is, want voor elke rol gelden andere regels. Als je zelf een app hebt ontwikkeld, ben je als producent aansprakelijk als het product niet de veiligheid biedt die daarvan mag worden verwacht. Heb je de rol van gebruiker, dan ben je in principe aansprakelijk als de app niet goed werkt, tenzij dit onredelijk zou zijn. Neem altijd een jurist in de arm, als je aansprakelijk wordt gesteld.
Casus 3: verzoek om informatie
Als je een digitaal dossier hebt en een digitaal uitwisselingssysteem met bijvoorbeeld een tandtechnicus of een kaakchirurg, dan is er in het kader van de AVG sprake van een elektronisch uitwisselingsinformatiesysteem. Stel, een patiënt vraagt om een elektronisch afschrift van het digitale patiëntendossier, om de loggegevens en een kopie van de mailwisseling met de kaakchirurg. Moet je dan aan deze verzoeken voldoen?
Het antwoord is ‘ja’. Een patiënt heeft recht op een elektronisch afschrift van het dossier. Je kunt hieraan voldoen door een digitale kopie van het medisch dossier te maken en die als bijlage bij een mail te versturen. Dit moet wel beveiligd gebeuren. Je kunt ook het dossier op een usb-stick zetten en aan de patiënt geven.
Ook loggegevens (gegevens wie, wanneer, waar in het medisch dossier heeft gekeken en eventueel ook wat heeft gewijzigd) moeten op verzoek aan de patiënt verstrekt worden. Als je niet voldoet aan de rechten van de patiënt, kun je hiervoor een boete krijgen.
Algemene tips voor toepassing e-health
Bepaal je rol: bent je verwerkingsverantwoordelijk en wat is je rol vanuit de MDR?
Breng de regels en risico’s in kaart die horen bij de verantwoordelijkheden van de rol die je vervult.
Bepaal wie waarvoor verantwoordelijk is, zowel binnen de praktijk als erbuiten.
Stel te nemen acties vast en spreek af wie er binnen de praktijk verantwoordelijk voor is.
Stel werkafspraken en contracten op.
Zorg voor een klachtenregeling, voor het geval dat er iets mis gaat.
Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Uh E-health? Goede zorg maar dan anders’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Shirin Slabbers, VvAA.
Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/02/E-health-met-welke-regels-heb-je-te-maken.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-11 10:26:482024-09-11 12:59:14E-health: met welke regels heb je te maken?
Welk onderscheid valt er te maken in de weke delen letsels en hoe kom je tot de adequate diagnostiek en behandeling hiervan? Welke stappen moet je nemen bij de diagnostiek en de behandeling? Verslag van de lezing van kaakchirurg dr. Renée Helmers tijdens de ACTA DE cursus.
Het lastige van weke delen letsel voor de tandarts is dat je er weinig mee te maken krijgt. Laceraties van de lip komen nog wel eens voor, maar patiënten met uitgebreid weke delen letsel gaan naar het ziekenhuis.
De huid
De huid bestaat uit de epi-dermis en de dermis. De epi-dermis is het gedeelte waar de dermale papillen interlocken. Vanuit de epi-dermis wordt ook de wondgenezing en regeneratie gestart. In de dermis liggen kliertjes, haartjes, zenuwuiteinden en kleine capillairen. Daar weer onder bevindt zich het onder onderhuidsvetweefsel.
De wondgenezing bestaat uit drie fasen
Inflamatie fase: deze kenmerkt zich door vasodilatie waardoor cellen kunnen uittreden om een ontstekingsrespons op te wekken. Dit is vooral de 1e week
Proliferatiefase: in deze fase worden de fibroblasten geactiveerd om nieuw epitheel te vormen. Dit gebeurt in de eerste weken
Remodellering of maturatiefase: dit kan tot 1,5 jaar duren. Tot die tijd kan het litteken remodelleren
Na ongeveer 1,5 jaar kan de huidsterkte weer 80% zijn van wat het daarvoor was. Met het eventueel corrigeren van littekens is het ook belangrijk om minimaal één jaar te wachten voordat je hiermee begint. Dit geeft de littekens de tijd om te herstellen.
Complicaties bij de wondgenezing
Infectie
Wonddehicentie: dit is het opengaan van de wond. Dit heeft niet te maken met slecht hechten
Hypertrofische littekens: dit is een soort hypercellulariteit. Het blijft binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond
Keloïd vorming: lijkt op het hypertrofische litteken, maar hierbij treedt de groei ook buiten de grenzen van het oorspronkelijke litteken
De genezing gaat het mooiste, wanneer de lijnen van de littekens liggen in de lijnen van de ‘relaxed skin tension lines’. Dit zijn de lijnen die loodrecht staan op de aangespannen gezichtsmusculatuur. Hier is de elasticiteit van de huid op zijn maximum. De littekens vallen het minst op als ze in de ‘esthetische units’ gelegen zijn: dit zijn de natuurlijke lijnen of schaduwen van het lichaam. Middels secundaire correcties kun je littekens meer in lijn leggen en zo de mate waarin ze opvallen verminderen.
Behandeling weke delen letsel
Eerst moet de actieve bloeding gestelpt worden en beoordeeld worden of er sprake is van een corpus aliena. Daarna wordt de wond schoongemaakt en geïnspecteerd welke structuren allemaal betrokken zijn. Van belang is of er benig letsel is, of er vitale structuren geraakt zijn zoals zenuwen, afvoergangen speekselklieren. Het is van belang om eerst te kijken naar de bewegingen van het gezicht, voordat je verdooft. De verdoving heeft namelijk invloed om de bewegingen en kan een vertekend beeld geven.
Tip voor tandartsen: beoordeel of je dit zelf kunt of dat het beter is om de patiënt door te sturen.
Gebruik voor het schoonmaken van de wond geen agressieve producten: de regel is dat het niet pijnlijk moet voelen in de ogen. Fysiologisch zout heeft de voorkeur. Bij diepere wonden wordt geadviseerd om gebruikt te maken van pulsatiele irrigatie. Dit vermindert de bacteriële load in de weke delen.
We noemen een wond gecontamineerd als er meer dan 10⁵ aerobe organismes aanwezig zijn per gram weefsel. Let op bij crush letsel: dit geeft een verhoogde kans op infectie omdat er vaak veel cellen beschadigd zijn. Speeksel is ook een bron van bacteriën. Overweeg altijd een tetanus vaccinatie en schat in of voorschrijven van een antibiotica noodzakelijk is.
Type beschadigingen
Necrotisch weefsel
Debridement is het weghalen van necrotisch weefsel en wordt vaak aangeraden bij weke delen letsel. Binnen het aangezicht moet je hier heel conservatief mee omgaan: je wilt zo veel mogelijk weefsel behouden. Dit heeft er mee te maken dat het aangezicht zeer goed doorbloedt is. Alleen als er echt sprake is van contaminatie met straatvuil en het lukt niet om dit te verwijderen, kan het hele weefsel verwijderd worden. De goede doorbloeding beperkt het infectierisico.
Contusie
Contusie is een verwonding door een stomp trauma. Kenmerkend zijn zwelling, hematoomvorming en oedeem in het subcutane weefsel. Patiënten die bloedverdunners gebruiken kunnen soms forse hematomen vormen. Een groot hematoom geeft meer risico op infectie. Een opties is om het hematoom te puncteren of te vervolgen en bij tekenen van ontsteking een antibioticakuur voor te schrijven om te voorkomen dat een abces ontstaat.
Excoriatie
Een excoriatie heet in de volksmond ook wel een schaafwond. De epidermale laag is van de dermale laag afgeschuurd. Hierdoor komen alle zenuweinden bloot te liggen, wat zorgt voor het bekende vervelend gevoel. De epithelialisatie duur ongeveer zeven tot tien dagen en hersteld zonder littekenvorming. Na zes tot twaalf weken is sprake van volledig herstel. Schaafwonden kunnen het best afgedekt worden met vettige gazen, eventueel aangevuld met antibioticazalf. Door de vochtige laag kunnen cellen aan de rand van het defect zich makkelijker richting het defect verplaatsen. Wanneer er een droge korst ontstaat, lukt dit minder goed. Loopt het defect ook door in de diepere laag dan zal er wel littekenvorming optreden.
Laceratie
Een laceratie is een snijwond. Er moet een zorgvuldige exploratie gedaan worden in de diepere delen om te beoordelen of er vitale structuren zijn aangedaan. Middels positiehechtingen kan worden beoordeeld of er stukken huid ontbreken. Merk je op dat er spanning op de huidranden staat, dan kunnen deze ondermijnd worden zodat ze met minder spanning aanliggen en de littekengenezing beter gaat. Een scherpe snee geeft vaak een fijner litteken. Het is belangrijk om per huidlaag te hechten.
Verwondingen aan de lippen
De lip bestaat van binnen naar buiten uit:
Mucosa
Submucose
Spier
Subcutaan vet
Dermis
Epi-dermis
Liplaceraties bevinden zich vaak ook in drie lagen: de mucosa, de dermis en de m. orbicularis oris. Door gebruik te maken van een paar onderhuidse hechtingen, zul je minder intrekkingen krijg van het litteken.
Voor een goed esthetisch resultaat is de vermillion border enorm belangrijk. Dit is de overgang van het lippenrood naar de huid. Dit kan soms best lastig zijn, omdat door het trauma zwelling van de lip kan ontstaan. De wondrand is vaak niet helemaal recht, wat het lastiger maakt. Na het verdoven kan de zwelling toenemen. Een markering maken voor je verdoofd, kan daarom helpen.
Voor de spierlaag en het lippennat gebruik je een vicrylhechting. Voor de huid is een ethilon 5×0 of 6×0 beter. Middels een röntgenfoto kun je beoordelen of er vuil of stukken van elementen in de lip aanwezig zijn. De hechtingen mogen na vijf tot zeven dagen verwijderd worden, laat je deze langer zitten dan ontstaat er reactie op de hechtingen.
Laceraties van de tong komen vaak voor bij kinderen en bloeden vaak. De regel hierbij is dat wanneer het kleiner is dan twee centimeter het niet gehecht hoeft dit worden. Dit geeft goede resultaten met weinig infectie.
Weke delen letsel en tijd
De standaardregel is dat weke delen letsel binnen 48 uur behandeld moet worden. Door de goede doorbloeding in het aangezicht is het zeer vergevingsgezind en kan het eventueel daarna ook nog. Dan is het wel belangrijk om de huidrandjes iets open te snijden, waardoor je weer scherpe randen hebt met goede doorbloeding.
Bij forse weefselcontaminatie wordt er wel eens voor gekozen om eerst de wond te spoelen en schoon te maken, ondersteund met antibiotica en pas in tweede instantie, na nieuwe debridement te sluiten. Dit komt echter zelden voor.
Uitstellen
Wanneer kiezen we wel voor uitstellen, als er sprake is van fors weefselverlies. Dan kan een huidtransplantatie nodig zijn om het defect te kunnen sluiten. Een andere reden voor uitstel, is als er gewacht moet worden op OK-tijd. De benige fracturen moeten eerst hersteld worden en hiervoor gebruik je het liefst de al aanwezige laceraties.
Take home messages
Zorg voor minimale debridement en zorgvuldige tissue handeling
Zorg voor volledige hemostase
Incisie zo nodig volgens de RSTL (relaxed skin tension lines)
Zorg voor wondranden zonder tractie (eventueel ondermijnen)
Gebruik een fijne hechtdraad en verwijder tijdig
Everteer de wondranden
Vermijd dode ruimte
Sluit in lagen
Laat het litteken rijpen voordat je begint met een secundaire procedure
Dr. Renée Helmers is na haar opleiding tot kaakchirurg van 2019 tot 2023 als staflid klinisch verbonden geweest aan het Amsterdam UMC, binnen de sectie Maxillofaciale traumatologie. De samenwerking heeft zich hierna voortgezet op wetenschappelijk vlak. Renée trad toe tot de vakgroep Kaakchirurgen Noord-Holland. Haar primaire aandachtsgebieden liggen in de traumatologie, aangezichtschirurgie en implantologie.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Renée Helmers tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/03/Weke-delen-letsel-bij-tandletsel-400.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-09 11:00:552024-09-09 12:07:10Weke delen letsel bij tandletsel
Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.
Dit is een ernstige vorm van hypodontie, waarbij er meer dan vijf elementen ontbreken. De prevalentie hiervan is 0,14% in Europa en 0,08% in Nederland.
Er zijn twee genen bekend die oligodontie kunnen veroorzaken. Het gaat om mutaties in het AXIN2- en LPR6-gen. Deze genen worden autosomaal dominant overgedragen. Daarnaast is er bij sommige genmutaties gerelateerd aan oligodontie ook een verhoogd risico op coloncarcinoom.
Ook bij bepaalde syndromen hoort oligodontie: o.a. het syndroom van Down, van der Woude syndroom en ectodermale dysplasie.
De elementen die wel aangelegd zijn, zijn vaak afwijkend van vorm en van geringere grootte. De melkdentitie persisteert vaak en er is sprake van een smalle onderontwikkelde processus alveolaris op de plekken van de missende elementen. De beet is vaak verdiepte, met een diepe plica mentalis en verlies van beethoogte.
Het Nederlandse verzekeringssysteem vergoedt behandelingen bij patiënten met vijf of meer missende elementen. Het maakt hierbij niet uit waar de elementen missen. De verstandskiezen worden hierbij buiten beschouwing gelaten.
De onderontwikkeling van de processus alveolaris zorgt ervoor dat behandelen moeilijk is. Door afwezigheid van elementen ontstaat er een messcherpe kamvormige processus.
Binnen het VUmc hebben ze inmiddels veel ervaring met het behandelen van deze patiënten. Het behandeltraject bestaat eerst uit monitoren en tijdelijke oplossingen. Dit heeft te maken met de leeftijd van de patiënten. Daarna wordt een definitieve behandelplanning gemaakt, pre-prothetische orthodontie uitgevoerd, pre-implantaire chirurgie, implantologie en de uiteindelijke prothetische behandeling met behulp van kronen op implantaten en keramische of composiet restauraties.
Hierbij werken ze veel met backward planning. Er wordt gekeken wat je wilt bereiken en daarna pas op welke manier je dit kunt bereiken.
Patiënten met oligodontie zijn erg blij met implantologie. Dit geeft veel extra kwaliteit van leven.
Er is een richtlijn over oligodontie maar deze stamt uit 2007. Deze geeft aan dat interdisciplinaire benadering nodig is in teamverband. De restauratief tandarts is de coördinator en zorgt voor goede documentatie en behandelplanning. Deze zorgt voor het verzamelen van gegevens (lichtfoto’s, röntgeninformatie en modellen) en het opstellen van het behandelplan.
Het uitgangspunt is zo lang mogelijk behoud van tandweefsel en melkelementen gedurende de groei.
De afronding van de pre-prothetische fase en pre-implantologische orthodontie valt het liefst samen met het einde van de groei. De patiënt wordt blijvend gecontroleerd ter evaluatie van het behandelresultaat en ondersteund met professionele nazorg.
Voor de geplaatste implantaten houdt Alwin aan dat het implantaat minimaal twee keer per jaar gereinigd moet worden met airflow. Dit is de enige manier om submucosaal de biofilm bij een implantaat adequaat te kunnen verwijderen.
Bij niet ingrijpen op jonge leeftijd wordt de problematiek bij oligodontie patiënten vaak alleen maar uitgebreider. De beet zal steeds dieper worden en de beethoogte afnemen. Melkelementen hebben een minder hoge klinische kroon dan blijvende elementen en blijven ook vaak achter in de eruptie, waardoor ze in infra-positie komen te staan. Daarom kiezen ze er vaak voor om de beet minder diep te maken met composiet onlays op de melkelementen. Je bent hier vooral tijd aan het overbruggen tot de volwassenheid. Dit wordt net zo lang gedaan tot de patiënt klaar is om het verdere traject in te gaan voor implanteren.
Gelaatsgroei en implanteren
Groei doet veel voor de verticale dimensies in het gelaat. De processus alveolaris in de onder- en bovenkaak neemt enorm toe in hoogte tijdens de groei. Daarom is implanteren op jonge leeftijd geen optie. Het implantaat gedraagt zich als een ankylotisch element en zal niet meebewegen met de groei van de processus.
Het is lastig te bepalen wanneer de groei afgerond is. Dit is voor een deel genetisch bepaald. Eigenlijk blijven we ons hele leven groeien, want we passen ons steeds aan aan veranderende omstandigheden.
Implanteren kan wanneer de skeletale groei beëindigd is. Bij meisjes is dit vaak rond 18-19 jaar en bij jongens rond de 20-21 jaar.
Een truc om in te schatten hoever de groei is, is om de lengtegroei bij te houden. Is hierin geen verandering meer, dan kan een jaar later geïmplanteerd worden. De gelaatsgroei loopt ongeveer een jaar achter op de lengte groei.
Ook met behulp van laterale schedelfoto’s kan de groei beoordeeld worden en dan met name de verticale ontwikkeling in het aangezicht. Projecteer meerdere laterale schedelfoto’s over elkaar en wanneer er geen verandering meer optreedt, is de groei nagenoeg afgerond.
Het is een illusie dat we met orthodontie meer groei kunnen laten plaatsvinden dan erin zit. Wel kunnen we de groei beïnvloeden om de maximaal haalbare groei te bereiken. Orthodontisch kunnen we vooral dentale veranderingen bereiken en slechts een kleine groeiverandering.
Oligodontie en implanteren
Wanneer de patiënt oud genoeg is om te implanteren moet er eerst een botopbouw gedaan worden om de processus alveolaris te verhogen en te verbreden. De meest gangbare manier hiervoor is middels een autologe botopbouw. Dit is vrij belastend voor de patiënt en ook de timing moet goed zijn. Je kunt niet te lang wachten met implanteren, omdat het bot anders weer afgebroken wordt.
Een complicerende factor is dat veel oligodontie patiënten aan het eind van het traject behandelmoe zijn. Het is een lang en uitdagend behandeltraject, waarbij naast orthodontie vaak ook nog osteotomiën nodig zijn, gevolgd door botopbouw, implantologie en uitgebreid kroon- en brugwerk. Als er een osteotomie nodig is en de kaak ook verbreed moet worden, doen we dit liever in twee operaties. Eerst een operatie voor het verbreden en vervolgens de le fort I operatie.
Het brugwerk in deze casussen wordt veelal uitgevoerd in verschroefbaar (bij implantaten) volledig zirkoonoxide met alleen de buccale vlakken opgebakken. Dit om chippen te voorkomen. Solitaire indirecte restauraties worden bij voorkeur in lithium-disilicaat uitgevoerd.
De overleving van implantaten bij patiënten met oligodontie is lager dan bij reguliere implantologie. De vijf jaars overleving is 95,7% en de tien jaars overleving 89,2%. Dit heeft de maken met de botopbouw die gevoeliger is voor resorptie met name buccaal. Daarnaast is er een vrij hoge prevalentie van peri-implant mucositis en peri-implantitis. Door de uitgebreide prothetische werkstukken is het soms lastiger om een goed reinigbare supra-structuur te maken.
Autotransplantatie
Autotransplantatie kan een goed alternatief zijn voor implantologie. Hierbij verplaatsen we eigen elementen in de mond naar andere plek. Dit is mogelijk dankzij het parodontaal ligament en zorgt ervoor dat de processus alveolaris intact blijft.
Voorheen werden alleen gebitselementen die nog in ontwikkeling waren (maximaal 2/3 van de wortel lengte afgevormd) getransplanteerd. Waarmee een succespercentage is van meer dan 90%. Het grote voordeel hierbij is dat het al op jonge leeftijd uitgevoerd kan worden en het element verplaatsbaar is. Er moet wel een element beschikbaar zijn om te transplanteren. Premolaren van de bovenkaak worden geroteerd in de onderkaak geplaatst omdat de processus te smal is. Het element kan dan geroteerd worden en bouwt zijn eigen processus op.
Tegenwoordig kunnen zelfs volgroeide elementen ge-autotransplanteerd worden. Het element moet dan wel van een endodontische behandeling voorzien worden. Dit gebeurt veel bij trauma’s van frontelementen. Er wordt dan een premolaar in de bovenkaak verplaatst naar het front en omgebouwd tot een frontelement.
Autotransplantatie kan een goede optie zijn als er in één van beide kaken meerdere elementen ontbreken, terwijl in de andere kaak alle elementen aangelegd zijn. Door het verplaatsen van de elementen uit de kaak met de volledige dentitie, zijn beide kaken meer in verhouding en wordt de verdere behandeling makkelijker.
Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.
Sandy van Teeseling is orthodontist.
Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.
Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/04/beugel.gif230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-09 10:56:452024-08-21 11:09:26Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken (deel 2)
De Engelstalige P.S.Q. is een gevalideerde vragenlijst om bij kinderen slaapstoornissen door luchtwegobstructie te screenen. Het onderzoek naar de validatie van de Nederlandse versie van de PSQ is in 2020 gehonoreerd met de aanmoedigingsprijs van het NVTS Research Grant. Verslag van de lezing van Bibi Becking, tandarts en onderzoeker.
Sleep Disordered Breathing (SDB) bij kinderen, houdt in dat er een gestoorde ademhaling aanwezig is tijdens de slaap bij kinderen. Dit kan gaan om zowel een partiële als een volledige obstructie. De prevalentie ligt tussen de 4-11% voor SDB. Daarnaast ligt de prevalentie van obstructief slaapapneu bij kinderen tussen de 1-4% en voor primair snurken rond de 35%.
Wat zijn de signalen?
– Luid ademen;
– Snuiven;
– Naar adem snakken;
– Moeite met ademhalen;
– Mondademhaling gedurende de dag;
– Rusteloze slaap;
– Meer bewegingen tijdens de slaap;
– Frequente arousals;
– Bedplassen;
– Ochtendhoofdpijn.
De risicofactoren die Bibi noemt tijdens haar lezing zijn adenotonsillaire hypertrofie,
obesitas, craniofaciale morfologie en genetische aandoeningen zoals bijvoorbeeld het syndroom van Down. De gevolgen van SDB bij kinderen kunnen groot zijn. Door een gestoorde slaap kunnen gedragsproblemen ontstaan, leerachterstanden en bijvoorbeeld groeiachterstanden.
Bij volwassenen is de diagnostiek eenduidiger, een polysomnografie wordt vaak ingezet voor diagnostiek rondom de slaap. Hoewel dit bij kinderen ook de gouden standaard is, lijkt dit mogelijk intimiderend voor een kind. Slapen op een andere plek, met overal plakkers op het hoofd. Kinderen blijven daardoor wellicht ongediagnosticeerd. Hier kwam vervolgens de onderzoeksvraag uit naar voren: is er dan geen screeningstool zodat kinderen met meer zekerheid kunnen worden doorverwezen voor een slaaponderzoek?
Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ)
De Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) bestaat uit 22 vragen met 3 sub schalen over snurken, slaperigheid en gedragsproblematiek. Deze vragenlijst kan worden ingevuld door de ouders met “ja”, “nee” of “weet ik niet”. In het geval van 8 positieve antwoorden, wordt het kind positief getest op SDB. Hoewel een simpele vragenlijst het idee laat wekken dat dat geen goede diagnostische tool kan zijn, laten de sensitiviteit (proportie juist-positieven) en specificiteit (proportie juist-negatieven) wat anders zien (beide >0.80) in het originele validatie onderzoek*. Met medewerking van drie verschillende tandartspraktijken in respectievelijk Amersfoort, Scheveningen en Spakenburg en slaapcentra bij SEIN en MC Haaglanden wordt er nu verder gekeken om de PSQ in te zetten in de diagnostiek van SDB bij kinderen.
Bibi Becking is tandarts, afgestudeerd in 1988 aan de UVA. Zij heeft zich sinds 2000 toegelegd op orthodontie en is werkzaam in een eigen (verwijs)praktijk in Scheveningen. Sinds 2013 is zij door de NVTS geaccrediteerd als tandarts slaapgeneeskundige. Tevens is zij klinisch epidemioloog en MSc KFO. Haar belangstelling gaat naar het raakvlak van Sleep Disordered Breathing (S.D.B.) bij kinderen en de orthodontie. In het bijzonder gaat haar interesse uit naar de klinimetrische aspecten en doet hiernaar onderzoek (LUMC, afdelingen MKA en Besliskunde en ACTA, afdeling orthodontie).
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Bibi Becking, tijdens het NVTS-slaapcongres.
* Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep medicine. 2000;1(1):21-32.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Validatie-onderzoek-van-de-Nederlandse-Pediatric-Sleep-Questionnaire.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-09 10:54:532024-08-21 11:10:09Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire (P.S.Q.)
Het vervaardigen van een directe composietrestauratie in de posterior regio is techniekgevoelig. Om duurzame restauraties te vervaardigen in de dagelijkse praktijk is het aan te raden om een vereenvoudigd en standaard protocol te volgen.
Protocol en tijd management
Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:
Biomechanische analyse – ±1 minuut
Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
Kleef procedure – ±5 minuten
Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.
*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613. Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596. Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.
Preparatie (stap 3)
Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).
De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.
Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
Geen decalcificaties op de preparatieranden.
Duidelijke cervicale outline.
Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.
Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?
Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.
Knobbeloverkapping
Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:
Grote, brede en diepe occlusale preparatie
Brede en diepe MOD-preparatie
Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.
Air abrasion
Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.
Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)
Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.
Protocol matrix systeem
Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:
Prewedging
Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.
Space evaluation
Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.
Het aanpassen van de interproximale ruimte
Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.
Selectie matrix band
De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
– De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
– De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.
Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
– TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
– TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
– TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
– Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm
Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting
Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.
Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting
Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.
Vastzetten van de matrixband en separatie
Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.
Het plaatsen van de separatieklem
De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.
Het aanbrengen van de composiet (stap 6)
De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.
Afwerken en polijsten (stap 7)
Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.
Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.
Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/09/Directe-composietrestauraties-in-het-premolaargebied-Duurzaam-en-esthetisch.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-09-09 10:52:002024-09-09 11:30:22Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch
7 op de 10 Nederlanders van 18 jaar of ouder gaven aan dat ze een goede mondgezondheid hadden. Zij beoordeelden de gezondheid van hun tanden en tandvlees als ‘goed’ of ‘zeer goed’. 20 procent van de volwassenen gaf aan een volledig of gedeeltelijk kunstgebit te hebben. 7 procent van de 18‑plussers gaf aan helemaal geen eigen tanden of kiezen meer te hebben. Dit blijkt uit cijfers van het CBS over 2023.
Vrouwen positiever over mondgezondheid dan mannen
Vrouwen waren positiever over hun mondgezondheid dan mannen. 73% van de vrouwen van 18 jaar en ouder beoordeelde hun mondgezondheid als ‘goed’ of ‘zeer goed’. Bij mannen was dit 68%.
18- tot 40-jarigen het meest positief over hun mondgezondheid
Het percentage volwassenen dat zijn of haar mondgezondheid goed of zeer goed vindt, was het hoogst onder de leeftijdsgroep 18 tot 40 jaar. Van de vrouwen vonden vooral 18- tot 25-jarigen dat ze een goede of zeer goede mondgezondheid hebben (83%). Bij de vrouwen vanaf 55 jaar was dit met minder dan 70% een stuk lager. Ook voor mannen van 18 – 25 jaar lag dat lager (72%).
Goede of zeer goede mondgezondheid, 2023
Tabel van CBS
61% van 75-plusser heeft kunstgebit
61% van de 75-plussers zei een volledig of gedeeltelijk kunstgebit te hebben. Voor de leeftijdscategorie 65 tot 75 jaar was dat 41%.
31% van de 75-plussers heeft geen eigen tanden of kiezen meer, bij de 65-75-jarigen was dat 16%.
Mensen met hoger inkomen positiever over mondgezondheid
78% van de volwassenen in de 20% huishoudens met hoogste inkomens vond zijn eigen mondgezondheid goed.
Bij volwassenen uit de laagste 20% inkomensgroep was dat 63%.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/02/40-van-Engelsen-niet-blij-met-gebit.png229400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2024-09-07 12:06:402024-09-07 12:06:4070% van de Nederlanders beoordeelt hun mondgezondheid als 'goed' of 'zeer goed'
Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.
Interdisciplinair teamwork
Spear publiceerde hierover in 2006 dat een interdisciplinair team essentieel is om het maximale resultaat te kunnen behalen bij de behandelplanning van patiënten met complexe problematiek. Hierbij wordt de patiënt gezien door alle teamleden die betrokken zijn bij de behandeling en wordt het plan opgesteld door de interactie tussen alle teamleden.
Uiteindelijk komt er een plan uit met de maximaal haalbare uitkomst. Dit wordt overlegd met de patiënt. Als de patiënt het plan te uitgebreid of ingrijpend vindt, wordt er nagedacht over een compromis.
Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen spreken liever niet van multidisciplinair. Een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Er moet niet een taakje uitgezet worden, waarna de patiënt aan het einde terug verwezen wordt en het niet gegaan is zoals van tevoren bedacht. Daarom spreken ze liever van interdisciplinair. Tussentijds laagdrempelig overleggen is hierbij key.
‘Resto needs ortho, but ortho needs resto as well’
Een volwassen patiënt met een esthetische wens meldt zich bij de orthodontist met de vraag om zijn tanden recht te laten zetten. In deze specifieke casus mist de 12 en is er sprake van forse crowding, een smalle bovenkaak en linguale inclinatie van de molaren in de onderkaak.
Hierbij kun je de tanden alleen oplijnen, maar wat dan opeens extra opvalt is dat er slijtage is opgetreden en dat niet alle tanden even hard gesleten zijn. Waar je bij een orthodontische behandeling bij kinderen er vaak voor kiest om de incisale randen op te lijnen, kies je er bij volwassenen juist voor om de gingivalijn aan te houden. Het missende tandweefsel kan vervolgens door de (restauratief) tandarts aangevuld worden voor een mooi esthetisch resultaat.
Tussendoor kan er laagdrempelig overlegd worden door lichtfoto’s heen en weer te sturen met kleine aanpassingen die nog nodig zijn.
Orthodontie kan op meerdere manieren bijdragen binnen de restauratieve tandheelkunde:
Align, bleach, bond is hierbij de meest voorkomende term. Eerst de tanden door de orthodontist op de juiste plek laten zetten gevolgd door esthetische aanpassingen door de (restauratief) tandarts
Aanpassen van tandbreedte door strippen, waardoor TSD of ALD problemen opgelost kunnen worden
Oplijnen van elementen, in- of extruderen om ruimte te creëren, roteren van elementen
Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
Managen van diasteembreedtes, denk hierbij aan sluiten maar ook juist vergroten van diastemen, zodat er plaats ontstaat voor een implantaat
Oprichten of verplaatsen van pijlerelementen
Aanpassen van occlusie of articulatie (bijvoorbeeld bij een restricted envelop of function)
Aanpassen van tandbreedte door strippen
Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat ze zich storen aan de black triangles. In deze specifieke casus stoort de patiënt zich aan de black triangles en de vorm van de laterale incisieven.
Hierbij kan gedacht worden aan een puur restauratieve oplossing om de ruimte op te vullen. Maar soms kan het zinvol zijn om iets verder door te denken. Wanneer je kijkt naar de verhouding van de elementen, viel in deze casus op dat de elementen relatief breed waren. Door te strippen en de elementen op te lijnen, was al een deel van de black triangles verdwenen en hoefde er restauratief veel minder gedaan te worden. Essentieel hierbij is om de lengte-breedte verhouding van de tanden goed op te meten voor het mooiste eindresultaat.
Een veel terugkerend probleem is een patiënt die orthodontisch behandeld is, waarbij te weinig rekening gehouden is met de ruimte die het onderfront nodig heeft. De orthodontist kan de tanden mooi in de boog zetten, maar je zult zien dat relapse optreedt, omdat er simpelweg niet voldoende ruimte is. Vaak gaat de cuspidaat weer buiten de boog staan. Strippen hierbij is essentieel om een stabiel behandelresultaat te verkrijgen.
Managen van diasteembreedte
Als er te weinig ruimte is, dan kan segment orthodontie een goede oplossing zijn voor een implantaat. Hierbij wordt niet de volledige boog behandeld, maar alleen een klein deel.
Implantaten kunnen soms heel handig gebruikt worden tijdens de orthodontie. Er zijn implantaten speciaal voor orthodontie ontwikkeld, de zogenaamde botankers, maar je kunt soms ook tactisch gebruik maken van de implantaten die voor restauratieve doeleinden gebruikt worden.
Orthodontie gaat over het uitoefenen van krachten. Er is altijd sprake van een actie- en een reactiekracht. De actiekrachten wil je ergens opvangen. Implantaten zijn hiervoor goed bruikbaar.
Het vergt wel een hele nauwkeurig planning, want het implantaat wordt geplaatst voordat de tanden en kiezen op de juiste plek staan. Het is enorm belangrijk dat er van te voren een goede set-up gemaakt is waarmee de positie van de implantaten vastgelegd worden. Deze positie wordt dan middels een boormal overgebracht naar de mond. Na integratie van het implantaat kan er een composiet kroon vervaardigd worden en hieraan kan verankerd worden.
Het grote verschil met orthodontische botankers is dat deze geen integratiefase hebben, maar direct belast kunnen worden. Het slagingspercentage is wel een stuk lager: 25% faalt.
Een ander nadeel is dat het botanker naderhand weer verwijderd moet worden en alsnog voor het restauratieve gedeelte geïmplanteerd moet worden.
Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
De gingiva beweegt zich mee met de verplaatsing van een element, zolang je het element langzaam verplaatst. Dit kun je handig gebruiken binnen de pre-prothetische orthodontie. Is een element verloren en weet je al dat er een implantaat voor in de plaats moet komen, maar is er nog onvoldoende bot of zachte weefsels: extrudeer het element langzaam om het bot en de zachte weefsels mee te nemen om zo meer volume te krijgen op de plek waar daarna geïmplanteerd wordt.
Omdat je na plaatsen van het implantaat (zeker bij twee implantaten naast elkaar) weer wat weefsel verliest, wil je altijd overcompenseren. Het element verder extruderen om uiteindelijk bij het mooiste eindresultaat uit te komen. Het grote voordeel hierbij is dat er interdentaal ook veel mooiere botpieken overblijven wat bijdraagt aan een stabiel lange termijn resultaat.
Alwin maakt bij een implantaat in het front liever een keramische opbouw dan een titaniumopbouw. Mocht er een trauma plaats vinden, is er minder risico dat het hele implantaat verloren gaat. Bij een keramische opbouw gaat de opbouw kapot, maar deze kun je makkelijker vervangen.
Managen van diasteembreedtes
De 12 en 22 zijn de elementen die het vaakst agenetisch of afwijkend van vorm (kegeltand) zijn. Hierbij kan gekozen worden om de diastemen te sluiten en de cuspidaten op de plek van de lateralen te zetten, maar ook het openen van het diasteem om ruimte te maken voor implantologie is een optie.
Het levert regelmatig problemen op om apicaal voldoende ruimte te creëren voor een implantaat.
Een situatie die veel voorkomt in het front is dat het basale bot en de wortel te veel convergeren. Cervicaal en incisaal is er voldoende ruimte, maar apicaal niet doordat de wortels naar elkaar toe convergeren. We noemen dit het ‘wagon-wheel effect’. Hierbij is de anatomie de beperkende factor.
Om de orthodontist te helpen om in de goede verhoudingen uit te komen, kan een tijdelijke restauratie, waarbij het element alvast de juiste dimensies krijgt helpen. Na de orthodontische behandeling wordt uiteraard pas de definitieve restauratie gemaakt.
Mocht door dit wagon-wheel effect het niet mogelijk zijn om te implanteren dan zijn etsbruggen in het bovenfront een goed alternatief. De voorkeur gaat altijd uit naar een partiele omslijping en alleen als het niet haalbaar is, wordt gekozen voor een volledige omslijping. Een groot risico van een volledige omslijping is dat het elementen avitaal wordt en endodontisch behandeld moet worden. Dit verkort te levensduur van het element.
Aanpassen van occlusie of articulatie
Wanneer kinderen orthodontisch behandeld worden, komt ook vaak de vraag van ouders om iets aan hun dentitie te veranderen.
Het lastige bij volwassenen is dat er niet tot nauwelijks meer groei optreedt. Bij een fors terug liggende onderkaak, kom je sneller uit op een chirurgische behandeling.
Bij deze specifieke casus was sprake van een esthetische hulpvraag waarbij ook sprake was van TMD -problematiek. We zagen een bovenfront wat enorm in retrusie stond en het volledige onderfront bedekte in maximale occlusie.
Hierbij zal eerst het bovenfront opgericht moeten worden om de restricted envelop op te heffen. Heel vaak zie je dat hierbij de TMD-klachten nagenoeg volledig verdwijnen. Door de terugliggende onderkaak, krijg je zonder BSSO geen stabiele occlusie en frontrelatie. Veel volwassen patiënten zijn terughoudend met chirurgische behandelingen en daardoor kom je op een compromis uit.
In deze casus was het mogelijk om frontcontact te krijgen zonder BSSO. Hierbij is de diepe beet niet verholpen, maar wel de restricted envelop. Ook na een aantal jaren functioneert dit nog goed.
Bij kinderen zijn orthodontische behandeling vaak een standaardbehandeling. Bij volwassenen niet. Uiteraard is het goed om het ideaalbeeld na te streven, maar als dit niet haalbaar is, pas je plan aan.
Als je als volwassene al 50 jaar functioneert met een disto kaakrelatie, moet dat dan per se een neutro relatie worden?
De beroemde Amerikaanse orthodontist Vince Kokich zei ooit: ‘Let your treatment plan be realistic, not idealistic.’
Digital Smile Design (DSD) als hulp bij behandelplanning
DSD kan helpen om het behandelplan inzichtelijk te maken. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. De tanden worden hiermee digitaal op de juiste plaats gezet en de juiste esthetische verhoudingen worden zichtbaar. Het helpt onder andere om in te schatten of er aanpassingen nodig zijn aan de gingivacontour met bijvoorbeeld (chirurgische) kroonverlengingen.
Wanneer er grote aanpassingen nodig zijn van het emergence profile kun je niet anders uitkomen dan met een volledige omslijping. Hierbij is de technieker van essentieel belang.
Ontbrekende elementen
Agenesie: het uitblijven van de normale ontwikkeling van een orgaan of deel daarvan
Hypodontie: agenesie van één of meerdere gebitselementen (prevalentie: 1-3%)
Oligodontie: ernstige hypodontie (6 of meer elementen afwezig. Prevalentie: 0,14%)
Anodontie: agenesie van alle gebitselementen (zeer zeldzaam)
Hypodontie en oligodontie worden vaak gezien door orthodontisten. De meest voorkomende vorm is afwezigheid van één of twee laterale incisieven in de bovenkaak of tweede premolaren in de onderkaak.
Er is veel discussie over het wel of niet sluiten van diastemen bij missende laterale incisieven. Soms is sluiten de meest praktische oplossing. Belangrijk is wel om de cuspidaat dan ook de vorm te geven van de laterale incisief. Het elementen moet hiervoor beslepen worden. Buccaal moet het element minder bol gemaakt worden, maar ook approximaal en soms zelfs palatinaal.
Bij de afweging om een diasteem te sluiten of te openen, speelt het weke delen profiel een belangrijke rol. De tanden zorgen voor ondersteuning van de lippen en met orthodontie kun je het profiel beïnvloeden.
De meest gebruikte lijn hiervoor is de E-line: ofwel esthetic line. Het is een denkbeeldige lijn van de neuspunt naar de kin. Liggen de onder- en bovenlip in de buurt van deze lijn, dan vinden we dit een aanvaardbaar profiel. Liggen de lippen achter de lijn dan zorgt het sluiten van de diastemen ervoor dat de lippen nog verder terug komen te liggen. Esthetisch gezien is dit niet aanvaardbaar en heeft dit een verouderend effect.
Etsbruggen
Voor het opvullen van het diasteem kan gekozen worden voor een implantaat, maar dit is niet het doel op zich. Ook etsbruggen zijn een goede oplossing.
Wanneer een etsbrug van lithiumdisilicaat gemaakt wordt, zorgen twee vleugels voor extra retentie. Breekt één van de vleugels na verloop van tijd af, kan deze losgeslepen worden en functioneert de brug verder met één vleugel. Twee vleugels zorgen daarnaast voor meer orthodontische retentie. Dit kan ook verkregen worden met een aanvullende essixretainer. Een nadeel van lithiumdisilicaat is het risico op breuk.
Uit een grote systematic review blijkt dat etsbruggen een overleving hebben die vergelijkbaar is met implantaten. Na vijf jaar is dit een overleving van 91,4% en na tien jaar 82,9%. De etsbrug van zirkoonoxide heeft de beste prognose. Deze wordt altijd uitgevoerd met één vleugel omdat de versie met twee vaker loskomt. Loskomen en chipping zijn ook de meest genoemde complicaties, waarbij chipping alleen voorkomt bij opgebakken porselein in occlusie of articulatiedelen op zirkoonoxide. Etsbruggen in het front doen het beter dan in de zijdelingse delen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen etsbruggen in de onder- of bovenkaak. In het onderfront heeft een etsbrug altijd de voorkeur boven een implantaat.
Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.
Sandy van Teeseling is orthodontist.
Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.
Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/04/beugel.gif230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-08-26 09:01:102024-09-09 11:28:22Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken
Molar Incisor Hypomineralisation (MIH), of te wel kaasmolaren, is een glazuurontwikkelingsstoornis waarbij één of meerdere eerste blijvende molaren en frequent ook de blijvende incisieven zijn aangedaan. In Nederland spreken we van kaasmolaren omdat de elementen vaak de kleur van oude Nederlandse kaas hebben. Het glazuur is wit-creme tot geel bruin van kleur, is brozer en poreuzer, en hierdoor gevoeliger voor stimuli van buitenaf (koud, warm, zuur) en voor cariës. Soms is het zo ernstig, dat kinderen amper kunnen poetsen vanwege de gevoeligheid.
Hypomineralised Second Primary Molars
Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM), oftewel kaasmolaren in het melkgebit (kaasvijven), is een glazuurontwikkelingsstoornis bij de 2e melkmolaren. Naar deze aandoening is veel minder onderzoek gedaan dan naar MIH. Er is een significant verband tussen beiden; kinderen met HSPM hebben een grotere kans op MIH in het blijvende gebit. Als er meer melkmolaren zijn aangedaan, neemt vaak de ernst van de HSPM vaak toe, én neemt ook de kans op MIH toe.
Prevalentie
De prevalentie van MIH is 13.8% wereldwijd, waarbij er significante verschillen bestaan tussen regio’s en landen. Zo wordt de hoogste prevalentie in Latijns Amerika gevonden en de laagste in Afrika. Ondanks dat er geen onomstotelijk bewijs is dat de prevalentie toeneemt, hebben veel tandartsen het gevoel meer patiënten met MIH te zien, met name ook ernstige gevallen van MIH. De prevalentie van HSPM is 10% wereldwijd, ook met grote verschillen tussen onderzoeken, van 1,6% tot bijna 55%. Per jaar komen er op basis van de huidige prevalentiecijfers 5 miljoen mensen met MIH bij. Hiervan heeft 27,4% een behandeling nodig vanwege pijn, hypersensitiviteit, post-eruptief glazuurverlies en/of cariës. Hoe meer molaren zijn aangedaan, hoe ernstiger de aantasting is, én hoe groter het aangedane oppervlakte is, des te ernstiger zullen de laesies zijn.
Kenmerken MIH
Witte, cremekleurige en/of geel-bruine, begrensde opaciteiten
Post-eruptief glazuurverlies
Atypische cariës
Atypische restauraties
Atypische extracties
Uitdagingen bij MIH
Hypersensitiviteit; door toename in porositeit van het glazuur.
Pijncontrole; anesthesie werkt minder goed. Lokale verdoving heeft een langere inwerkingstijd bij elementen met MIH
Afbrokkeling van het glazuur van de aangedane elementen; problemen met esthetiek en beethoogte kunnen ontstaan.
MolarIncisor Hypomineralisation – Treatment Need Index (TNI)
In Duitsland is er een index gemaakt, in de literatuur bekend als de Würzburg index, om de behandeladviezen in de verschillende gevallen overzichtelijker te maken. Er zijn vier groepen, gebaseerd op wel of geen glazuurverlies en wel of geen gevoeligheid. Daarnaast zijn de mogelijke behandelingen ingedeeld in:
preventie
sealen
tijdelijke restauratie voor korte termijn
tijdelijke restauratie voor langere termijn
definitieve restauratie
extractie
De beste behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en zal per kind en per element worden bepaald waarbij deze index een goede leidraad.
Preventie
In de preventie is het gebruik van fluoride bij MIH-elementen is extra belangrijk, omdat de elementen een ruw oppervlakte hebben, hypersensitief zijn, een hoog cariës-risico hebben en vaak barstjes en breuken vertonen. Toediening van fluoride kan thuis worden gedaan, door te poetsen met adequate fluoride-houdende tandpasta waarbij de ouders (na)poetsen. Tandpasta voor gevoelige tanden kan worden aangeraden om de gevoeligheid te verminderen.
Lokale applicatie van een hoog-percentage fluoride kan worden toegediend in de praktijk. Door het verhoogde cariës -risico is het belangrijk de patiënt elke 3 maanden voor controle terug te zien.
Helaas werkt fluoride niet altijd goed bij MIH, omdat er in de aangedane elementen weinig calcium en fosfaat aanwezig is. Tooth mousse (CPP-ACP, caseine fosfopeptide – amorf calcium fosfaat) kan aanvullend thuis gebruikt worden, wanneer er sprake is van hypersensitiviteit. Hierdoor kan de gevoeligheid afnemen, wat een toename in de kwaliteit van leven voor het kind betekent. Maar er vindt ook een aanvulling van het calcium plaats in het remineralisatieproces.
Zilverdiamide fluoride
Wanneer de MIH molaren al op jonge leeftijd zijn gecaviteerd, kan een tijdelijke restauratie voor de kortere termijn nodig zijn. Het kan uitkomst bieden om SDF (Zilverdiamide fluoride) te gebruiken. Applicatie van de SDF vindt plaats met een micro-brush, en de cariës kleurt na 1 minuut zwart. Droog blazen van het element is vaak onmogelijk omdat dit te gevoelig is, dus is het beter het droog te maken met een wattenbolletje. Na applicatie met SDF kan er GIC worden gebruikt om tijdelijk te restaureren. Op deze manier is er geen anesthesie nodig.
Restaureren
Hoe ernstiger de hypomineralisatie is, des te lastiger is het om een element goed en duurzaam te restaureren omdat er haast geen hechting te verkrijgen is aan het overgebleven gezonde glazuur. Het aangetaste glazuur lijkt qua hechtingskenmerken en hardheid meer op dentine dan op glazuur. Om het element dan toch voor een langere termijn te restaureren kan gekozen worden om roestvrijstalen kronen te plaatsen.
Wanneer er later wel een definitieve restauratie wordt gemaakt, is anesthesie onontbeerlijk. Er kan, afhankelijk van de omvang van het restaureren defect, gekozen worden voor composiet of een indirect vervaardigde restauratie (door laboratorium vervaardigde kroon).
Wanneer het kind 9-10 jaar oud is, kan worden overwogen of extractie mogelijk een optie is. Hiervoor is een OPT nodig om de ontwikkeling van de P2, M2 enM3 te beoordelen op ligging en ontwikkeling. Het kan verstandig zijn om een orthodontist te betrekken in het besluit of en wanneer de kaasmolaren geëxtraheerd kunnen worden.
Prof. Dr. Norbert Krämer promoveerde in 1997 aan de Universiteit van Erlangen. Tussen 2006 en 2009 was hij hoofd van de afdeling Kindertandheelkunde in Dresden. In 2009 werd hij benoemd tot directeur van de polikliniek kindertandheelkunde aan de Universiteit van Gießen. Hij was voorzitter van de Duitse Vereniging voor Kindertandheelkunde (GSPD), bestuurslid van de Europese Academie voor Kindertandheelkunde (EAPD), lid van de raad van bestuur van de International Association of Pediatric Dentistry (IAPD). Prof. Krämer is redacteur en redactielid van verschillende internationale tijdschriften. Hij heeft ca. 170 onderzoekspapers/boeken/artikelen geschreven. Zijn expertise ligt op het gebied van tandheelkundige materialen, tandheelkundige volksgezondheid en klinische onderzoeken.
Dr. Marlies Elfrink studeerde in 2004 als tandarts af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit – Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA.
Tegenwoordig werkt ze bij Mondzorgcentrum Nijverdal, en Mondzorgcentrum Wiranto&Go in Almelo, participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen – Pediatric REsearch Project (PREP), is section-editor bij European Archives of Paediatric Dentistry (EAPD), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.
Dr. Piero Altieri studeerde af als tandarts in Rome in 1990. Daarna behaalde hij zijn master in kindertandheelkunde en orthodontie. In 1993 richtte hij Primi Sorrisi op, een orthopedisch tandheelkundig centrum in Rome. Sinds 2000 is hij docent en geeft hij daarnaast veel (internationale) lezingen.
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezingen van prof. dr. Norbert Krämer, dr. Marlies Elfrink en dr. Piero Altieri tijdens het IAPD-congres.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/04/Molar-Incisor-Hypomineralisation.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-08-26 09:00:422024-08-15 12:21:14Molar Incisor Hypomineralisation: de inzichten en uitdagingen
Diagnose van stadium IV parodontitis omvat zeer vaak occlusale, functionele en revalidatiebehoeften. Bovenop deze problemen hebben we tegenwoordig geen klinische richtlijnen met sterk evidence-based onderzoek om onze therapie te ondersteunen, zoals bij parodontitis stadium I, II en III. Interdisciplinaire therapie bij parodontitis stadium IV vereist vaak bijzondere aandacht voor klinische manifestaties van de gevorderde ziekte, zoals gebitsmobiliteit, instorting van de posterieure beet, flaring en drifting van het betrokken gebit.
Differentiële diagnose van occlusaal trauma en alle andere symptomen is essentieel om de prognose van de natuurlijke tanden te begrijpen en te verbeteren voordat tandheelkundige implantaten worden gebruikt. Dr. Rodolfo Gianserra besprak tijdens zijn lezing bij het NVvP-congres wanneer, waarom en hoe occlusiegerelateerde klinische problemen behandeld moeten worden.
Het ontwikkelen van een geschikte behandelingsplanning samen met minder invasieve technieken is vaak noodzakelijk bij de behandeling van parodontitispatiënten in stadium IV om de functie beter te herstellen en de kwaliteit van leven van de zeer gevorderde parodontitispatiënten te verbeteren.
Vandaag de dag is occlusie een belangrijk probleem bij stadium IV parodontitis patiënten. De nieuwe EFP-richtlijn focust zich ook op occlusie bij stadium IV parodontitis.
Verschillen tussen stadium III en IV parodontitis
Bij beide is het aanhechtingsverlies minimaal 5 mm. Bij stadium III en IV is er sprake van botverlies tot het middelste derde deel van de wortel en verder. Bij stadium III is de sondeerdiepte meer dan 6 mm en het verticale botverlies meer dan 6 mm. Verder is er sprake van furcatiegraad II of III en zijn er meer dan 20 elementen aanwezig. Bij stadium IV is er als toevoeging op de aspecten van stadium III complexe rehabilitatie door dysfunctie van het kauwvermogen, secundair occlusaal trauma (mobiliteitsgraad > 2), minder dan 20 elementen aanwezig, elementen gaan verschuiven of dreigen verloren te gaan en wanneer er sprake is van ernstige alveolaire defecten. Een aantal van deze aspecten werden besproken tijdens de lezing.
Verschillende beweringen over occlusie en parodontitis over de tijd
In 1950 was trauma door occlusie de belangrijkste oorzaak van pulpa letsel, aangezichtspijn, tandmobiliteit, parodontale recessie en parodontale ontstekingslaesies. In 1960 werd er beweerd dat trauma door occlusie een co-factor is in de pathogenese van parodontitis. In 1970 en 1980 had trauma door occlusie geen invloed op de pathogenese van parodontitis. In 1990 werd beweerd dat trauma door occlusie de pathogenese van parodontitis kan beïnvloeden. In 2000 werd gezegd dat de tandbeweeglijkheid de effectiviteit van parodontale therapie kan beïnvloeden en dat mobiliteit en trauma steeds belangrijker worden wanneer je het probleem wil herstellen.
Systematische review over het spalken van tanden
In een systematische review over de werkzaamheid van het spalken van tanden en occlusale aanpassing bij patiënten met parodontitis die kauwstoornissen vertonen, werden een aantal aspecten gevonden. Namelijk dat er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken omdat er weinig tot onduidelijk bewijsniveau is. Het spalken van tanden verbetert de overleving van mobiele tanden bij stadium IV parodontitis niet. Het kan gunstig zijn voor patiënten met verminderd kauwongemakken.
Conclusies van studies met dieren over trauma door occlusie en parodontitis
Trauma veroorzaakt geen gingivitis en parodontitis
Trauma veroorzaakt veranderingen in parodontaal weefsel (PDL, cement, alveolair bot) die volledig omkeerbaar zijn bij afwezigheid van plaque
Parodontale weefsels genezen van door plaque veroorzaakte ontsteking is ook mogelijk bij aanwezigheid van trauma door occlusie wanneer plaque wordt geëlimineerd
In aanwezigheid van ernstige parodontitis verergert trauma door occlusie klinisch aanhechtingsverlies
Dysfunctie van het kauwvermogen
Het is gebleken dat personen met parodontitis lagere waarden van de bijtkracht vertoonden.
En het verlies van parodontale ondersteunende structuren geassocieerd met tandmobiliteit toonde een significante invloed op de efficiëntie van de kauwcyclus bij het kauwen van voedsel.
Minder dan 20 elementen overgebleven
Er zijn 4 typen patiënten:
– Type 1: secundair occlusaal trauma (hypermobiliteit). Dit kan worden gecorrigeerd zonder tandverplaatsing
– Type 2: pathologische tandmigratie en tandverlenging
– Type 3: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld zonder volledige boogrevalidatie
– Type 4: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld met ofwel tand ofwel implantaat ondersteunde volledige boogprothese
Bite collapse, drifting en flaring van de tanden
Geleidelijk verlies van beschermende functie van achterste tanden resulterend in:
Overmatige belasting bij het belasten van voortanden in de bovenkaak (verplaatsing naar voren van de onderkaak)
Migratie van de maxillaire voortanden (flaring)
Resulterend verlies van occlusale verticale dimensie
Versnelde mesiale drift
Resultaten van ruimteverlies, vanwege de laesie van cariës, tandverlies enz.
Licht verlies van occlusale verticale dimensie voldoende om de maxillaire voortanden te overbelasten, resulterend in verwijding
De open contacten veroorzaken vaak een (secundaire) gewoonte om de tong te duwen, en de voortanden van de onderkaak kunnen ook uitlopen
Primair en secundair occlusaal trauma
Primair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met normale parodontale hoogte en secundair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met verminderde parodontale hoogte.
Niet elke mobiele tand lijdt aan occlusaal trauma, maar de meeste tanden met een aanhoudende occlusale traumalaesie zullen mobiel worden.
Tandmobiliteit
Fysiologische tandmobiliteit is fysiologische beweging van de tand in het alveolaire bot.
Een verhoogde tandmobiliteit kan worden onderverdeeld:
0 = geen waarneembare beweging
1 = eerste waarneembare teken van beweging < 1 mm
2 = beweging waardoor de kroon > 1 mm kan bewegen
3 = laat de tand > 1 mm in elke richting bewegen
Tandmobiliteit kan een risicofactor vormen voor parodontale afbraak door een toegenomen aanwezigheid van specifieke bacteriën. Er is een grotere toename van de sondeerdiepte bij tanden met mobiliteit.
Toenemende tandmobiliteit
Progressief toenemende tandmobiliteit kan alleen worden geïdentificeerd door middel van een reeks herhaalde tandmobiliteitsmetingen die gedurende een periode van enkele dagen of weken worden uitgevoerd. Alleen een progressief toenemende tandmobiliteit kan als pathologisch worden beschouwd. Factoren die bijdragen aan een toenemende tandmobiliteit zijn zware en frequente krachten die verwijding van PDL en resorberende alveolaire botwanden veroorzaken en hoogte van parodontale weefsels die grotere hefboomwerking en fysiologisch verhoogde tandmobiliteit veroorzaken.
Bijtkrachten
Bijtkrachten die op de tanden kunnen worden uitgeoefend, kunnen van persoon tot persoon aanzienlijk verschillen. Krachten tijdens de fase van occlusaal contact tijdens kauwen, slikken en klemmen zijn verrassend hoog (25 kg tot 127 kg). De maximale bijtkracht bij brachyfaciale individuen is over het algemeen hoger dan bij dolichofaciale individuen, aangezien dit wordt beïnvloed door geslacht, lengte en gewicht.
Occlusaal trauma
Volgens de WHO is de definitie van occlusaal trauma, schade aan het parodontium veroorzaakt door belasting van de tanden direct of indirect veroorzaakt door tanden van de tegenkaak. De American academy of parodontology defineert occlusaal trauma als laesie van het parodontium veroorzaakt door te grote occlusale krachten.
Klinische indicatoren van occlusaal trauma zijn mobiliteit, occlusale discrepanties, draagfacetten, tandmigratie, tandfracturen, ongemak bij het kauwen en thermische gevoeligheid. Radiografische indicatoren van occlusaal trauma zijn een verbrede PDL-ruimte, wortelresorptie en een cementscheur.
Waar moeten we rekening mee houden bij occlusaal trauma
Aanwezigheid van ontsteking
Hoeveelheid gezond parodontium achtergelaten door de ziekte
Parodontale anatomie
Anatomie van de patiënt
Intensiteit en duur van de uitgeoefende krachten
Aanpassingsvermogen van het parodontium
Prognose van tandmobiliteit
Initiële, verhoogde en toenemende mobiliteit waren allemaal geassocieerd met een verhoogd risico op tandverlies. Patiënten hebben twee keer zoveel kans om hun tanden te verliezen als ze een parafunctionele gewoonte hebben en geen bijtbeschermer dragen. Er is noodzaak om parodontale therapie te combineren met revalidatie, identificatie van de juiste timing/volgorde van aanvullende behandeling en de parodontale behandeling.
Conclusies
Trauma door occlusie is omkeerbaar bij afwezigheid van ontsteking, maar kan gepaard gaan met verhoogd aanhechtingsverlies bij aanwezigheid van parodontitis.
Behandeling van trauma, geassocieerd met parodontale therapie, kan leiden tot grotere klinische hechtingswinst, maar er zijn geen afdoende studies beschikbaar en er is behoefte aan meer klinisch gecontroleerde studies.
De invloed van mobiliteit op de respons op de behandeling kan in het eerste jaar worden opgemerkt en wordt over het algemeen duidelijker in het tweede jaar.
Buitensporige occlusale krachten moeten mogelijk worden geclassificeerd als een risicofactor voor parodontitis.
Er is een voortdurende discussie en er is onvoldoende bewijs dat het elimineren van tekenen van traumatische occlusale krachten het resultaat van parodontale therapie beïnvloedt.
Op basis van de beschikbare gegevens kan geen definitieve conclusie worden getrokken over de werkzaamheid van spalken.
Dr. Rodolfo Gianserra graduated in Dentistry cum laude at University Sapienza in Rome. He received his Certificate of Advanced Graduate Study in Periodontology at the University of Pennsylvania in Philadelphia USA, where he served as Clinical Assistant Professor and Visiting Professor. Currently he holds teaching positions in Periodontology at Sapienza University of Rome and University of Chieti.
Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Rodolfo Gianserra tijdens het NVvP-congres.
Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Heeft-u-pas-een-kunstgebit.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-08-25 08:59:272024-08-26 11:08:23De onderschatte rol van trauma door occlusie bij ernstige paro-patiënten
In een casusrapport van het World Journal of Clinical Cases is gerapporteerd dat er lucht geblazen door een turbineboor vast is komen te zitten in een grote gezichtsader van een gezonde vrouw. Dit gebeurde tijdens de preparatie van de tandkroon en had tot levensbedreigende complicaties kunnen leiden.
Subcutaan emfyseem
Een subcutaan emfyseem is een complicatie van tandheelkundige ingrepen zoals tandextracties en endodontische therapie. Een kroonpreparatie is een behandeling met een laag risico op een subcutaan emfyseem. Bij deze tandheelkundige behandelingen worden vaak luchtturbineboren met hoge snelheid gebruikt. Deze boren lijken een verband te hebben met een onderhuids emfyseem. Een subcutaan emfyseem veroorzaakt een snelle zwelling die zorgt voor een knetterend geluid wanneer erop gedrukt wordt. De oorzaak van een subcutaan emfyseem is onduidelijk, maar de aanwezigheid van een fissuur in de kies kan een rol spelen.
Casus
Na een endodontische behandeling meldde een gezonde vrouw zich en vertelde dat het pijnlijk was om op zacht voedsel te kauwen. Er werd vastgesteld dat de beste behandeling voor de vrouw een kroonpreparatie zou zijn. Tijdens de behandeling klaagde de vrouw over plotselinge pijn en een bult in het rechter retromandibulaire gebied. De procedure werd meteen stopgezet. Het weefsel rond het retromandibulaire gebied was gezwollen, maar niet gevoelig of rood. Een cone-beam computertomografie (CBCT) scan onthulde zwelling en verdikking van het zachte weefsel op de kauwspieren. De behandeling van de vrouw bestond uit dexamethason en antbiotica en ze kreeg poliklinische infuustherapie. Na drie dagen was haar zwelling verdwenen en had ze verder geen andere complicaties. Echter twee weken later, tijdens het plaatsen van de kroon, meldde de vrouw weer een plotseling pijn in het rechter retromandibulaire gebied. Ook nu werd de procedure stopgezet en trad er binnen enkele seconden crepitatie op. Dit wijst erop dat de vrouw weer subcutaan emfyseem had.
Conclusie
Het herhaaldelijk voorkomen van subcutaan emfyseem bij patiënten is zeer zeldzaam. Sommige patiënten kunnen bepaalde factoren of variaties hebben waardoor een subcutaan emfyseem sneller zou kunnen ontstaan. Artsen moeten dan voorzichtig zijn met het gebruik van luchtturbines.
Niemand wil een slecht gebit. De tandarts niet, de ouders niet en ook het kind niet. Het is dus zaak stevig in te zetten op preventie. Het directe contact met de patiënt en de vaak langdurige vertrouwensrelatie vormen de basis hiervoor. Hoe bouw en onderhoud je deze vertrouwensrelatie?
Verslag van de lezing van Ingrid van Essen, gedrag- en communicatiedeskundige.
Anders kijken naar probleemgedrag met een systemische blik
– Zie het gedrag als een onderdeel van het grote geheel
– Heb aandacht voor de wisselwerking van het kind en zijn omgeving
– Begrijp dat mensen onderdeel zijn van een systeem
– Mensen zijn loyaal aan hun systeem
– Besef dat veel van onze reacties in het ‘hier en nu’ geworteld zitten in het verleden
Mensen zijn meer dan alleen hun gedrag. Systemisch kijken wil zeggen:
Zie het gedrag als een groter geheel. Vanuit systemische blik ga je net wat verder en dieper in op wat gaat hieraan ten onder gaat.
Wat je denkt dat je ziet, is meer wat je denkt dan wat je ziet – Kees de Wolf
Je kan pas echt goed met kinderen werken als je de ouders respecteert.
Stuur ouders dus niet naar de wachtkamer tijdens de behandeling.
Vraag ouders naar hun verhaal en ervaringen bij de tandarts. Ouders meenemen bij behandeling van kinderen is belangrijk. Het kan een oplossing zijn dat het kind met zijn/haar vader die geen angst heeft, naar de tandarts gaat in plaats van met de moeder die veel angst heeft voor de tandarts.
Voor een zorgprofessional gaat het erom dat je uitstraalt naar de patiënt: ‘ik zie jou, het is oké’. Medemenselijkheid is belangrijk, iedereen heeft een verhaal. Wees bewust van de wisselwerking tussen het kind en de omgeving, er is zoveel meer dan alleen de persoon waarmee je praat. Er zit een hele familie achter en reacties zijn diep geworteld in systemen. Deze komen vaak uit het verleden.
Er zit een systeem in
Er ontstaat een systeem wanneer een groep mensen met elkaar een relatie aangaat.
Kenmerken:
‘wij’ versus ‘zij’ gevoel
Patronen en dynamieken zijn veelal onbewust
Eigen regels, waarden, normen en overtuigingen
Ieder heeft zijn eigen regels en overtuigingen. Voor de één is het heel belangrijk om goed voor het gebit te verzorgen, maar bij een ander hoeft dat helemaal niet zo te zijn.
Samenwerking is cruciaal, een kind is een onderdeel van een familiesysteem.
Je wil het beste voor het kind en dat hij positieve ervaringen opdoet en vrij van angst naar de tandarts gaat.
Ouders van een kindje met veel cariës de les lezen door te zeggen ‘uw kind heeft veel cariës, dat kan echt niet’ is misschien menselijk, maar niet wenselijk. De ouder zal het vanuit hiërarchie niet accepteren. De tandarts kan nooit ‘de betere ouder’ zijn, vanuit de wetmatigheden van het familiesysteem.
Basisbehoeften van ieder mens
Verbondenheid, autonomie en competentie, verhogen het welbevinden.
Verbondenheid
Ieder mens heeft de behoefte gehoord en gezien te worden. Hoe vind je het om hier te zijn? Is een voorbeeld van een vraag die je kunt stellen aan een kind. Kinderen zijn vaak eerlijk. Train jezelf om kinderen een vraag buiten de mondzorg te stellen en daar later op terug komen, dat is echt oprechte interesse.
Autonomie
Als mondzorgprofessional zou je de vraag kunnen stellen: ‘wat zou hiervoor de oplossing zijn?’ Soms kan je veel stress wegnemen door uit te leggen wat je gaat doen.
Gebruik het woordje “nog”. Dus niet: waarom lukt het poetsen niet?
MAAR: waarom lukt het poetsen NOG niet. Erkenning is KEY!
Leer kinderen vaardigheden aan en vraag bijvoorbeeld: ‘wat heb je al gedaan?’
6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie
Gedrag
Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag
Gevoelens en behoeften
Soms moet je stilstaan om te versnellen
Kwaliteiten talenten en vaardigheden
Mensen beschikken over eigen hulpbronnen om het gewenste resultaat te bereiken. Het is erg onnederlands om je kwaliteiten tentoon te stellen door onze calvinistische cultuur. Vraag bijvoorbeeld:
Wat lukt jou wel?
Wat gaat wel goed?
Sta stil bij wat wel goed gaat want dat werkt verbindend.
Identiteit / zelfbeeld
Ik ben oké, jij bent oké.
Mijn waarheid is niet de waarheid.
Mensen wil wel veranderen maar niet veranderd worden
Effectief communiceren
Het is belangrijk om je te realiseren dat je niet alleen met taal maar ook non-verbaal communiceert. En ook als je niets zegt, communiceer je toch. Je kunt niet niet communiceren.
Ruis
Communicatie vind je op:
Inhoudsniveau
Betrekkingsniveau
Ruis kan onder andere ontstaan door gebrek aan transparantie, onduidelijkheid en vertrouwen. Als mondzorgprofessional kun je ruis voelen.
Vraag jezelf af: ‘Heb ik een ruis veroorzaakt?’.
Vragen die goed zijn om te stellen:
‘Hoe vindt u mij als tandarts?’
‘Is er iets wat ik moet weten?’
Gedrag lokt emotie uit. Het is goed om te weten waar een reactie vandaan komt en dat iedereen een koffer met zijn verhaal heeft. Besef: mijn waarheid is niet dé waarheid.
Kijk naar je eigen opvoeding. Welke ervaringen heb ik? Welke overtuigingen heb ik? In een praktijk zal je merken dat de samenwerking vaak makkelijker verloopt wanneer je patiënten behandeld met ongeveer dezelfde normen en waarden als jij. Het wordt een uitdaging om in contact te blijven met mensen die er andere waarden en normen op nahouden.
Reflectie oefening
Welke waarden en normen zijn voor jou belangrijk als het gaat om mondhygiëne?
In hoeverre conflicteren deze met het gedrag van bepaalde patiënten?
Wat wordt er dan getriggerd?
Valkuilen in de communicatie
Te snel advies geven of oplossingen aandragen
Dreigen
Overtuigen
Belerend toespreken
Bagatelliseren
In je communicatie is het goed om:
Perspectief te bieden
Competentiegevoel te geven
Vergeet dat je als mondzorgprofessional alleen aan het zenden bent.
Pubers leven heel erg in het hier en nu. Als je tegen hun zegt: ‘als je niet gaat poetsen, krijg je gaatjes. En veel zoete drankjes zijn ook slecht’, dan komt dit waarschijnlijk niet over. Pubers boeit het niet. Maar zeg je:
‘Je krijgt een slechte adem, dat zoent niet lekker’. Dan is dat veel effectiever.
Samengevat
Investeer in een goede relatie
Respecteer de drie universele basisbehoeften van ieder mens
Houd rekening met de onbreekbare band tussen ouder en kind (loyaliteit)
Zet elke dag weer je systemische bril op
Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag
Zie het goede, ook als het goede klein is
Ingrid van Essen is gedrag- en communicatiedeskundige. Opgeleid bij onder anderen Phoenix Opleidingen is zij gespecialiseerd in Transactionele Analyse, Systemisch werken, NLP en Lichaamswerk. Vanuit haar eigen bedrijf is zij werkzaam als coach en trainer op het gebied van persoonlijk leiderschap, communicatie en teamontwikkeling binnen (zorg)organisaties. Zij traint en begeleidt mensen en organisaties op het gebied van gedrag en communicatie. Daarnaast is zij een veelgevraagd spreker op congressen en schreef zij meerdere boeken over gedrag, relatie en communicatie. Haar nieuwste boek ‘Communicatie zonder frustratie in het gezin’ verschijnt binnenkort.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Ingrid van Essen tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2019/01/Richtlijn-Klinische-praktijkrichtlijn-overkappingsprothese-op-implantaten-in-de-edentate-bovenkaak.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-07-22 09:00:172024-07-22 10:55:31Een goede vertrouwens relatie: dé basis voor een gezond gebit
Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. De MKA-chirurg ziet de patiënt wanneer de afweging is gemaakt voor een behandeling middels een orthognathisch traject. Verslag van de lezing van MKA-chirurg Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.
Wanneer er sprake is van een mesio- of een disto-kaakrelatie, zit er een probleem in de verhoudingen van de kaken. De tanden gaan hierdoor compenseren. Dit noemde we dento-alveolairecompensatie. Deze compensatie moet eerst orthodontisch opgelost worden: decompensatie. Hierbij worden de elementen recht op de kaakbasis gezet en in de juiste inclinatie en angulatie. Daarna kan de kaakchirurg de kaken op de juiste plek in het gezicht zetten middels een orthognatische behandeling. Na het afbehandelen kan indien nodig nog een restauratief plan uitgevoerd worden (fase 3)
De kaakchirurg heeft een gecombineerd consult met de patiënt en de orthodontist.
Anamnese en intake
Wens patiënt:
wat zijn de klachten, wensen en verwachtingen?
Leeftijd patiënt:
belangrijk voor timing van operatie
Retrognatie: kan relatief vroeg geopereerd worden, maar wel als de patiënt redelijk uitgegroeid is. Hierbij zou jongere leeftijd kunnen, omdat het risico op relapse kleiner is.
Mesiorelatie: kan pas op volwassen leeftijd geopereerd worden. De onderkaak groeit langer door. Wordt er te vroeg geopereerd, keert het probleem terug.
Verticaal groei patroon: ook deze patiënten groeien nog lang door. Bij te vroeg opereren, krijg je altijd relapse.
Er is geen maximumleeftijd waarbij er nog orthognathisch geopereerd kan worden. De beperkingen zitten hierbij in wat de patiënt zelf aankan en de co-morbiditeit. Tot de leeftijd van zeventig zou geen probleem moeten zijn.
Curve van spee:
moet deze gecorrigeerd worden voor of na de operatie?
Corrigeer je dit voor de operatie, dan intrudeer je het onderfront. Hierdoor maakt de onderkaak minder een draai en komt hij alleen naar voren en niet naar beneden. Bij een lage onderste gezichtshelft, corrigeer je daardoor de curve liever pas op een later moment. Omdat je zo meer verlenging krijgt tijdens de operatie.
Effect van operatie op profiel:
hoe is het profiel nu en wat gebeurt er bij een verplaatsing van de kaken met het profiel
Transversale verhoudingen:
hoe is de breedte van de kaken: past onder en boven of moet de bovenkaak verbreed worden. Doe je dit van te voren of tijdens de Le Fort I?
Noodzaak tot extracties
Een voorbeeld van een patiënt die zich stoort aan de kin die terug ligt. Bij haar zijn tijdens een eerdere orthodontische behandeling de elementen in de onderkaak ver buiten de boog opgesteld. Hierdoor is er weinig overjet. De onderkaak kan niet naar voren verplaatst worden. Alleen een kinplastiek biedt ook geen uitkomst, omdat er dan een diepe plica mentalis ontstaat en dit eshetisch niet fraai is. Beter zou zijn om in de onderkaak twee premolaren te verwijderen. Hierdoor kunnen de elementen beter bovenop de kaakbasis geplaatst worden en wordt ook overjet gecreëerd om de gehele onderkaak te verplaatsen.
Aanvraag voor machtiging voor operatie bij de verzekering:
deze wordt gedaan bij de basisverzekering voor het corrigeren van een functiestoornis en het verkrijgen van occlusale stabiliteit. Deze wordt bijna altijd vergoed uit de basisverzekering. Het orthodontische deel wordt nagenoeg nooit vergoed.
Orthodontische voorbehandeling
Stemt de patiënt in met de behandeling, dan wordt deze eerst orthodontisch voorbehandeld. Zodra dit gereed is, worden 3D-scans gemaakt en een CBCT. Deze kunnen digitaal over elkaar heen gelegd worden. De verhoudingen in het gezicht worden beoordeeld. Waarbij de afstand tussen de haarlijn-wenkbrauwen, wenkbrauwen-subnasale en subnasale-kin ongeveer even groot moet zijn. Het onderste deel van het gezicht wordt ook weer opgedeeld in drie delen: van subnasale-middelste van de lippen en middelste van lippen-kin. Hierbij is de verhouding ⅓ : ⅔.
Analyse gezicht
Daarnaast worden en nog een aantal andere zaken aan het gezicht geanalyseerd.
De nasolabiale hoek is bij vrouwen ongeveer 100-110 graden en bij mannen 90-100 graden. Dit geeft informatie over de inclinatie van de bovenkaak in het gezicht.
De labiomentale hoek
De positie van het punt pogonion (de kinpunt) ten opzicht van de neusbasis. Deze wordt bepaald door de patiënt in natural head position te plaatsen en een lijn loodrecht door de neusbasis te trekken. Pogonion ligt bij mannen meer naar ventraal dan bij vrouwen.
De esthetische lijn: dit is de denkbeeldinge lijn van de neuspunt naar de wekedelen kin. Je beoordeelt de positie van de lippen ten opzichte van deze lijn.
De barcelona-line: dit is de denkbeeldige lijn uit de neusbasis naar beneden. De centrale incisieven moeten ongeveer 4 mm voor deze lijn uitkomen.
Peri-orale esthetiek
Daarnaast wordt en bij patiënten gekeken naar de peri-orale esthetiek. Dit omvat bijvoorbeeld ook de spierspanning die in het gezicht zichtbaar is en hoeveel tanden iemand laat zien: de dental show. Dat wordt bepaald in rust, tijdens lachen en veranderd met de leeftijd. Hoe ouder iemand wordt, hoe minder dental show. Transversaal wordt er beoordeeld of er sprake is van black corridors.
Planning
Voor een goede planning is het belangrijk dat patiënten vastgelegd wordt in de natural head position. Patiënten die een asymmetrie in hun gezicht hebben, passen de positie van het hoofd vaak aan om dit te corrigeren. In de planning kun je beoordelen wat er gebeurt met het weke delen profiel. Wanneer bij de planning de kin dudelijk te ver naar voren komt, kun je denken aan het chirurgisch terug plaatsen van de kin. Helaas is dit niet zo’n goed idee. Wanneer je de kin één centimeter terug verplaatst, gaan de weke delen slechts 20% terug. De kin mist steun en er ontstaat een zogenoemde ‘saggy chin’ wat esthetisch niet fraai is. Het naar voren plaatsen van de kin kan wel chirurgisch.
Komt de kin in de planning te ver naar voren, kun je dit wel corrigeren in de bovenkaak. Deze kun je roteren middels een clockwise pitch. Hierbij worden de molaren geïntrudeerd en komt de kin verder naar achter te liggen. Het vlak van occlusie wordt hierbij aangepast en er ontstaat meer dental show. De inclinatie van de onder- en bovenincisieven wordt hierbij ook aangepast.
De tegenoverstelde rotatie is de counter-clockwise rotatie. Hierbij komen de molaren naar beneden en worden de incisieven geïntrudeerd. Hierbij zorgt je juist voor een rotatie van de kin naar voren.
Bij een patiënt met een mesio-kaakrelatie moet bepaald worden of het probleem in de onder- of bovenkaak aanwezig is. In Nederland is vaak sprake van een hypoplastische bovenkaak. Er worden maar weinig onderkaken terug gezet. Bij het terugplaatsen van onderkaken is het heel belangrijk om bedacht te zijn op de luchtweg. Er is namelijk een hoger risico op OSAS-klachten na een dergelijke operatie.
Le Fort I operatie
Er wordt een incisie gemaakt van de cuspidaat tot de cuspidaat in de bovenkaak. Met zagen wordt de bovenkaak losgemaakt op het niveau van de Le Fort I breuk. Wanneer de bovenkaak met een clockwise pitch behandeld wordt, moet er distaal extra bot weggehaald worden. Zodra de bovenkaak helemaal los is, wordt deze op de nieuwe positie bevestigd met osteosynthese platen en schroeven. De positionering wordt gedaan met behulp van een waver die 3D-geprint is. Hierbij wordt de onderkaak in CR geplaatst en zo de positie van de bovenkaak bepaald. Het plaatsen van de onderkaak in CR is direct één van de lastigste onderdelen van de operatie. Doe je dit verkeerd, dan plaats je de bovenkaak verkeerd in het gezicht.
BSSO operatie
Dit is de operatie waarbij de onderkaak verplaatst wordt. Dit begint met een laterale incisie zowel links als rechts van ongeveer vier tot vijf centimeter. Er wordt een verticale osteotomie lijn aangebracht en daarna een horizontale osteotomielijn boven de plek waar de nervus alveolaris inferior de onderkaak inkomt. Met osteotomen wordt de volledige splijting van de onderkaak bewerktstelligd. Tussen de beide delen blijft botcontact en ontstaat nieuwe botingroei. Dit duurt ongeveer zes weken. Daarom moeten de patiënten zes weken een zacht dieet aanhouden en mogen ze geen contactsporten doen. De eerste week moet het dieet echt vloeibaar zijn. Net als bij het plaatsen van de osteosynthese platen in de bovenkaak, wil je ook bij het positioneren van de onderkaak dat de condylus zich in de centrale relatie bevindt. Je wilt niet te veel druk op de condylus, omdat je anders risico hebt op resorptie na de operatie. Wanneer de platen op zijn plek zitten en de intermaxillaire fixatie verwijderd wordt, kan het zijn dat de onderkaak nog iets naar voren of naar achter komt. Als dit gebeurt dan moeten de schroeven losgemaakt worden en de positionering van de onderkaak opnieuw gedaan worden. Relapse op latere leeftijd komt vaak door condylaire resorptie. Vrouwen die al weinig condylair volume hebben van tevoren, hebben hierop meer risico.
Postoperatief hebben de patiënten vooral veel last van zwelling. De pijn valt over het algemeen mee. Na een dag twee of drie is de zwelling op zijn maximum. Daarnaast kunnen veel patiënten na een Le Fort I osteotomie niet lachen door de hechtingen.
Na de operatie komt de patiënt nog drie keer terug bij de MKA-chirurg: de eerste week na de operatie, na zes weken en na een jaar.
Complicaties
Schade aan de NAI komt bij ongeveer 10% voor. Dit is blijvende schade. Het hoeft niet het volledige gebied te zijn, maar kan ook een deel zijn. De osteotomie patiënten hebben hier relatief weinig hinder van. Wat opvallend is, want patiënten waarbij een M3 verwijderd is en die naderhand letsel hebben aan de NAI hebben hier veel meer last van. Mogelijk komt dit door de goede voorlichting van te voren.
Bad split: komt voor in 2% van de gevallen.
Infectie van de wond bij 2,9 %.
Verwijderen van osteosynthese materiaal bij 3,4%.
Een side effect van protrusie van de onderkaak is dat er in sommige gevallen een indeuking te zien is langs de onderrand van de mandibula. Bij de le Fort I operatie wordt de neus altijd breder na de operatie: ongeveer één millimeter en het puntje gaat iets verder omhoog staan.
De goudenstandaard is om eerst orthodontisch voor te behandelen en daarna pas te opereren en vervolgens middels orthodontie nog de puntjes op de i te zetten. Bij een afwijkende inclinatie van de incisieven ben je ook beperkt hoe ver de kaken naar voren of achter kunt bewegen. Indien er sprake is van een redelijke tandstand, zonder diepe beet, zou eerst chirurgie een optie kunnen zijn om de behandelduur te verkorten. Ook het plaatsen van implantaten kan soms naar voren gehaald worden. Tijdens de operatie is dit alleen mogelijk als je echt al de definitieve posititie van het implantaat weet. Bij een grotere verplaatsingen van kaken op oudere leeftijd, geeft dit veel verandering in het gezicht. Het is heel belangrijk om patiënten hier van tevoren goed over in te lichten.
Dr. Hossein Ghaeminia is als MKA-chirurg werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem. Het tandartsexamen behaalde hij in 2007 en het artsexamen in 2011 in het Radboudumc Nijmegen. In 2015 heeft hij de opleiding MKA-chirurgie afgerond gevolgd door een fellowship hoofdhals oncologie en reconstructieve (micro)chirurgie in het Radboudumc. Gedurende zijn opleidingsperiode heeft hij promotieonderzoek gedaan naar de derde molaren (gepromoveerd in 2017). Hij is voorzitter van een multidisciplinaire werkgroep voor het ontwikkelen van een EBRO-waardige richtlijn derde molaar. Hij heeft meerdere prijzen gewonnen voor zijn onderzoek en voordrachten in de dento-alveolaire chirurgie.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van dr. Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/04/Kaakchirurgie-samenwerking-tussen-tandarts-en-kaakchirurg-deel-1-1.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-07-22 08:58:492024-07-22 10:10:41Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 2)
In een casusrapport gepubliceerd in the Journal of the American Dental Association werd een zeldzame infectieuze endocarditis vastgesteld bij een 54-jarige gezonde vrouw als gevolg van een tandheelkundige ingreep.
Casus
Een 54-jarige gezonde vrouw – niet bekend met hartproblemen, gewrichtsprotheses, tandvleesaandoeningen, diabetes, roken en chronische gewrichtsklachten – werd beschouwd als een laag risico op het ontwikkelen van endocarditis. Ondanks het lage risico, ontwikkelde de gezonde vrouw toch infectieuze endocarditis na extractie van een tand. De vrouw had op een popcornpit gebeten waarna haar tand brak. De tandarts extraheerde tand #30, echter de vrouw had twee weken na de ingreep aanhoudende pijn op dezelfde plek. De tandarts was niet op de hoogte van de aanhoudende klachten. Toen de pijn was afgenomen kreeg de 54-jarige gezonde vrouw last van extreme vermoeidheidsklachten en een paar weken later werd de vrouw naar de spoedeisende hulp gebracht. Vanwege het lage risico op endocarditis had de vrouw had geen antibioticaprofylaxe voorgeschreven gekregen.
Onderzoek liet zien dat er een bloedstolsel aanwezig was in de middelste hersenslagader en deze werd succesvol verwijderd. Een bloedtest toonde aan dat de streptococcus mitis aanwezig was en werd de diagnose infectieuze endocarditis gesteld. De vrouw herstelde na een week in het ziekenhuis en zes weken intraveneuze antibiotica ceftriaxon. In de toekomst zal antibioticaprofylaxe nodig zijn voor invasieve tandheelkundige ingrepen.
Conclusie
Over het algemeen zijn tandextracties veilig, echter kunnen er toch orale bacteriën in de bloedbaan komen. Dit kan leiden tot bekleding van de hartklep met bacteriën met als gevolg infectieuze endocarditis. Het herkennen van endocarditis na een tandheelkundige ingreep is belangrijk om een snelle behandeling te kunnen starten.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/02/Casusrapport-Endocarditis-na-tandextractie-bij-een-gezonde-vrouw.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-07-22 08:54:512024-06-24 10:17:15Casusrapport: Endocarditis na tandextractie bij een gezonde vrouw
Een element kan verkleuren na een endodontische behandeling, door micro-lekkage, of door het gebruik van een materiaal dat dentine kan verkleuren, zoals MTA. Wat zijn de mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen en welke behandelopties zijn er? Verslag van de lezing van endodontoloog Marga Ree.
Mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen
Metabole en erfelijke oorzaken: bijvoorbeeld amelogenesis imperfecta
Iatrogene oorzaken: bv gebruik van tetracycline of hoge doses fluoride voor het 8e levensjaar
Trauma: hemolyse van erythrocyten, resorptie, calcificatie
Extrinsiek: verkleuring door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers
Een voorbeeld van tandheelkundige materialen die gebruikt worden bij een endodontische behandeling die verkleuringen geven zijn onder andere calciumhydroxide, AH26 cement en MTA. Calciumhydroxide kan een gelige verkleuring geven, AH26 cement en MTA een grijze verkleuring.
Uit een literatuurreview van producten vanaf 1966 tot 2011 die werden gebruikt in de endodontie, blijkt dat alle onderzochte producten verkleuring kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat alle vulmaterialen 2 mm onder de glazuur-cementgrens (GCG) worden aangebracht, met name in cosmetisch-kritische gebieden.
Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen veroorzaakt door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers
Extern bleken: thuis bleken, in office power bleaching, abrasie technieken, lasers
Restauratieve opties: composiet en porseleinen facings, (partiële) kronen
Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van bovenstaande opties.
De walking bleach van endodontisch behandelde elementen (EBE) wordt beschouwd als een veilige en effectieve manier. Vooral de korte termijn resultaten zijn goed, maar op termijn kan er kleurregressie optreden.
Het is belangrijk om voorafgaand aan de bleekbehandeling goede klinische foto’s te maken. Het is verstandig om de patiënt te informeren dat er relapse kan optreden (informed consent). Wanneer er relapse optreedt, kan er opnieuw gebleekt worden of kan er voor een andere optie gekozen worden om de kleur te herstellen. Op dit soort momenten is het handig om de eerder gemaakte klinische foto’s er weer bij te pakken om de beginsituatie met de huidige situatie te vergelijken.
Uit onderzoek blijkt dat tandartsen kritischer zijn dan patiënten en dus eerder vinden dat er relapse is opgetreden na intern bleken (Glockner et al. 1999). Vijf jaar na bleken was 75% van de tandartsen en 98% van de patiënten tevreden over het eindresultaat.
De walking bleach procedure wordt als volgt uitgevoerd. Indien nodig wordt een endodontische herbehandeling uitgevoerd. De kanaalvulling wordt tot 2-3 mm onder de GCG verwijderd. Vervolgens wordt er een cervicale barrière aangebracht van bijvoorbeeld glasionomeercement. Hierop wordt natriumperboraat aangebracht voor gedurende 1-2 weken. Daarna wordt de kleur geëvalueerd. Ververs de natriumperboraat bij onvoldoende resultaat.
Waar nog specifiek op gelet dient te worden is dat de endodontische opening vrij is van debris en pulpaweefsel. Verwijder tevens alle composiet in de pulpakamer. Gebruik hiervoor een ronde excavator boor zonder koeling en pel de composiet laagje voor laagje af.
Intrinsiek: verkleuring als gevolg van een trauma
De pulparespons op een contusie of subluxatie kan zijn dat wortelkanalen calcificeren (wortelkanaalcalcificatie WKC). Hierbij wordt hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel afgezet. Dit is geen pathologisch proces. De calcificatie kan geheel of gedeeltelijk zijn. Er treedt maar zelden pulpanecrose op, waardoor er geen indicatie voor een endodontische behandeling is. Elementen waarbij de kanalen zijn gecalcificeerd zijn vaak gelig verkleurd (69-79%). Ze kunnen soms ook een grijze verkleuring vertonen (2,5-12%) (Jacobsen & Kerekes 1977, Robertson et al. 1998, Oginni et al. 2009).
Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen als gevolg van een trauma
Bleektray
Er zijn een aantal mogelijkheden om deze verkleuring te behandelen. Dit kan door vitaal bleken middels een bleektray, waarbij alleen bleekgel (bijvoorbeeld carbamide peroxide 16%) ter plaatse van het verkleurde element wordt aangebracht. Dit kan wel een langdurig traject zijn, soms wel van 3 maanden elke dag bleken.
Walking bleach methode
Een andere mogelijkheid is om in deze elementen palatinaal een kleine endodontische opening te maken en een cervicale barrière aan te brengen. Vervolgens kan de walking bleach procedure worden gestart. Deze inwendige methode kost vaak maar 1-2 weken.
Er zijn bij de walking bleach methode een aantal potentiële complicaties en risico’s, waaronder invasieve cervicale resorptie. In 6-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte, trad invasieve cervicale resorptie op (Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997). Predisponerende factoren voor cervicale resorptie zijn blootliggend dentine, schade aan het paradontaal ligament en trauma in de anamnese (Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007). Daarom wordt het gebruik van 35% waterstofperoxide en in het bijzonder applicatie van hitte met elektrische apparatuur of speciale lampen of lasers ontraden (Setzer 2020).
Natriumperboraat
Een algemeen beschouwd veilig middel om te gebruiken voor inwendig bleken is natriumperboraat, met een heel laag risico op het ontstaan van invasieve cervicale resorptie. De waterstofperoxide komt vrij bij het mengen met water, warme lucht of zuur. Dit geeft een pH van 8,5. Carbamideperoxide is een organisch materiaal dat onder hydrofiele omstandigheden uiteenvalt in waterstofperoxide en ureum. Het is verkrijgbaar in concentraties van 10-100% en geeft een pH van 4,5-5,9%. Daarom wordt deze laatste afgeraden om te gebruiken.
Risico’s
Naast het risico op invasieve cervicale resorptie kunnen bleekmiddelen ook de polymerisatie en hechting van composieten negatief beïnvloeden (Barbossa et al. 2008, Mullins et al. 2009, May et al. 2010, Kilinc et al. 2015). Om dit probleem tegen te gaan zijn er drie opties.
Applicatie van 10% ascorbinezuur of natriumascorbaat gedurende 1 minuut
Stel definitieve restauratie uit, geen consensus over wachttijd (1-3 weken)
Recente studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de restauratie 1 week uit te stellen én natriumascorbaat te appliceren vóór de bonding
Samenvatting
Probeer te diagnosticeren waardoor de verkleuring wordt veroorzaakt
Informeer de patiënt over de verschillende behandelopties, benadruk de minst invasieve opties
Probeer verkleuring te voorkomen door de wortelkanaalvulling onder de GCG te laten eindigen
Walking bleach procedure met natriumperboraat is veilig en voorspelbaar, gebruik liever géén 35% waterstofperoxide en zeker niet met hitte.
Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).
Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/11/Tandheelkundige-CBCT-scans-kunnen-mogelijk-helpen-bij-preventie-van-beroertes.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2024-07-22 08:52:322024-08-21 12:40:34De verkleurde voortand
We zijn verheugd om aan te kondigen dat Nederland is geselecteerd als gastland voor het International Symposium on Dental Hygiene (ISDH) in 2030. Dit opwindende nieuws werd vandaag bekendgemaakt in aanloop naar het ISDH 2024 in Seoul, Zuid-Korea.
Sterke reputatie
Het ISDH is een toonaangevend internationaal evenement dat mondhygiënisten van over de hele wereld samenbrengt om kennis en innovaties te delen op het gebied van mondgezondheid. De keuze voor Nederland als gastland onderstreept onze sterke reputatie en toewijding op het gebied van mondhygiëne en gezondheidszorg
Trots
De NVM-mondhygiënisten is trots om organisator te zijn van dit wereldwijde evenement en kijken ernaar uit om onze collega’s uit de hele wereld te verwelkomen in Nederland. We zullen de komende jaren hard werken om een onvergetelijk symposium te organiseren dat niet alleen bijdraagt aan de professionele ontwikkeling van mondhygiënisten, maar ook de mondgezondheid wereldwijd bevordert.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/07/Nederland-als-gast-land-ISDH-2030.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-07-17 11:22:222024-07-17 11:22:22Nederland gekozen als gastland voor het International Symposium on Dental Hygiene 2030
Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. Verslag van de lezing van restauratief tandarts Verslag van de lezing van restauratief tandarts Maarten Bekkers van het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie
Wanneer er sprake is van een uitgebreid behandelplan, zijn er veel verschillende disciplines betrokken met daarbij horende communicatielijnen: tussen de (restauratief) tandarts en de patiënt, de betrokken specialisten en de tandarts, maar ook tussen de betrokken specialisten en de patiënt. De restauratief tandarts geeft sturing aan alle verschillende disciplines die bij de behandeling betrokken zijn en zorgt ervoor dat alle neuzen dezelfde kant op gericht staan. Het belangrijkste hierbij is dat de patiënt en de zorgvraag van deze patiënt centraal staan.
Zorgdoel
Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd: daar waar aan het einde van de behandeling aan voldaan moet zijn. Niet alleen het eindpunt wordt bepaald, maar ook hoe je daar wilt komen. Zo kun je voorspelbaar en duurzaam werken. Daarbij wordt zo veel mogelijk tandweefselbesparend gewerkt. Om dat doel te kunnen bereiken moet de communicatie goed zijn. De restauratief tandarts stuurt de rest van het team aan en is ook het aanspreekpunt: deze neemt de coördinatie van de communicatie op zich en zorgt er zo voor dat de andere disciplines die betrokken zijn op de juiste manier communiceren. Zo kun je ervoor zorgen dat de patiënt vertrouwen heeft dat het zorgdoel ook behaald gaat worden.
Wanneer de kaakchirurg bij een behandelplan betrokken wordt, is dat eigenlijk altijd in samenwerking met een orthodontist voor een orthognatisch traject.
Direct na het afstuderen is er bij de startende tandarts een minder brede blik aanwezig. Deze kijkt meer per element en heeft minder overview om te zien waarom restauraties afbreken en waarom kronen loskomen. Om goed inzicht te krijgen is het nodig om niet enkel ‘tand-voor-tand’ te kijken, maar ook naar de relatie tussen de beide kaken, naar de positie van de tanden binnen het gezicht.
Opstellen van het behandelplan
Het opstellen van een uitgebreider behandelplan begint altijd met de intake en de probleemstelling. We kunnen het probleem indelen naar de aard van het probleem. Is het een functioneel probleem zoals afbrekende stukjes of TMD-klachten? Is er een esthetische hulpvraag of mogelijk een psychogeen probleem? Er wordt bepaald waar het probleem zich bevindt: is het een puur dento-alveolair probleem, is er iets mis in de verhoudingen tussen beide kaken dan is het een intermaxillair-probleem of soms is het een probleem op faciaal niveau.
Restauratieve basis
Iedere tandarts heeft een restauratieve basis nodig: begrip van occlusie en articulatie, functie van het gebit, maar ook van (oorzaken van) verzwakking van elementen en het effect daarvan op een gebit. Dit alles is nodig om duurzame resultaten te boeken in plaats van reactieve tandheelkunde. Om dit goed uit te leggen aan patiënten is heel lastig.
In de reguliere praktijk melden patiënten met een uitgebreid probleem zich vaak met een afgebroken stukje. Maarten laat deze patiënten vaak terugkomen voor een nieuwe afspraak, zodat hij de tijd heeft om uit te leggen wat er precies aan de hand is. Dat is niet alleen het afgebroken stukje, maar is vaak complexer.
Hij maakt hierbij lichtfoto’s en geeft de patiënt aan de hand van de foto’s een stukje uitleg en inzicht. Hij legt uit dat bijvoorbeeld een eenvoudige mod-amalgaam restauratie al zorgt voor 40% verzwakking van de tand. Wordt deze vulling vervangen voor composiet dan zorgt dat door de adhesieve verbinding voor een vermindering van de verzwakking. De foto’s helpen er ook voor om de patiënt meer dental-minded te krijgen. Sommige patiënten schamen zich voor bepaalde aspecten van hun gebit. Zij zullen dit niet altijd zelf aankaarten, maar je kunt dit zelf altijd laagdrempelig benoemen tijdens een controle. Sterker nog: als tandarts cq zorgverlener hebben wij de plicht om patiënten te informeren mbt afwijkingen en behandelmogelijkheden.
Indexatie-index
Maarten vult de door hem ontworpen indexatie index in om een beslissing te maken of het nodig is om een uitgebreid behandelplan op te stellen.
Deze index geeft een indicatie hoeveel elementen er zijn met een reden om restauratief in te grijpen en hoeveel factoren er aanwezig zijn op gebitsniveau. Het uitgangspunt is dat de patiënt gesaneerd is. Dan wordt de bovenstaande tabel ingevuld waarbij van zes tot zes in onder- en bovenkaak beoordeeld wordt: zijn er bijvoorbeeld vier elementen met een grote restauratie en/of slijtage (TWI 3 of 4) dan komt bij filled score vier te staan. Is er op elementniveau een score 6 of hoger, of zijn er TMD gerelateerde klachten in combinatie met een instabiele occlusie of absentie van anterieure geleiding, of een diepe beet dan is dit een reden om meer informatie te gaan verzamelen en een behandelplan op te gaan stellen. Waarbij het einddoel is om een stabiele occlusie te verkrijgen met anterieure geleiding, zodat de patiënt op de lange termijn stabiel afbehandeld kan worden.
Wens van de patiënt
De wens van de patiënt is ook heel belangrijk. Het kan helpen om een filmpje te maken waarin de patiënt vertelt wat zijn wens is. Hierbij zie je veel meer dan op alleen foto’s. Je kunt bepaalde gelaatstrekjes zien en hoe de mimiek van het gezicht is. Maarten werkt ook vrijwel altijd voor uitgebreide plannen met een DSD (digitale smile design). Aan de ene kant om te laten zien wat er mogelijk is, aan de andere kant ook om te beoordelen wat er nodig is om goed uit te komen. Deze DSD kan ook werken als een guideline voor de orthodontist en MKA chirurg.
Planning en DSD
Tegenwoordig kun je mbv digitale software een planning maken, waarbij de DSD geïntegreerd wordt. Ook kun je van te voren de positie van implantaten plannen en kun je zelfs voorafgaand aan orthodontische behandeling een digitale planning maken en dit post-ortho uitvoeren.
Keuzes in behandelplan
Bij het opstellen van het behandelplan moeten veel strategische keuzes gemaakt worden: ga je de patiënt behandelen in MO of in CR. Wat doe je met de verticale dimensie: blijft deze gelijk of ga je deze verhogen. En hoe kunnen we de behandeling zo tandweefselbesparend mogelijk aanvliegen? Hierbij wordt afhankelijk van de staat van het gebit en behandeldoel gekozen voor inslijpen, orthodontische en/of orthognatische behandeling nodig of restauratief ingrijpen.
De eerste fase is de basis goed krijgen. Hierbij wordt cariës behandeld, eventuele endodontische behandelingen worden uitgevoerd. De motivatie van de patiënt wordt beoordeeld. Is er sprake van een parodontale probleem dan wordt de aangepakt door een verwijzing naar de mondhygiënist of soms zelf de parodontoloog. Er wordt in kaart gebracht wat de redenen kunnen zijn voor slijtage en de patiënt zelf wordt hier ook bewust van gemaakt. De beet wordt beoordeeld, er wordt gekeken naar TMD en oorzaken hiervan. Tevens wordt gewerkt aan de motivatie van de patiënt. In sommige gevallen werkt Maarten samen met een coach of psycholoog. In deze fase wordt ook informatie gegeven over de instructies voor het dagelijks onderhoud, over de zoet- en zuurfrequentie en alle andere relevantie informatie over het gebit. Deze informatie wordt zo veel mogelijk afgestemd op de individuele patiënt. Zodat deze bewust is wat er in zijn of haar mond gebeurt. In deze fase wordt alles in het werk gesteld om een stabiele situatie te creëren en de omstandigheden te scheppen om duurzaam werk te kunnen leveren.
Fase 2: orthodontische behandeling
Dit is de fase van de orthodontische en indien nodig orthognatische behandeling.
Bij kinderen is een orthodontische behandeling redelijk standaard. Is er sprake van een neutro-occusie dan hoeft alleen de crowding en stand van de tanden aangepakt te worden. Bij een klasse II relatie, zal eerst middels elastieken, een activator of HERBST geprobeerd worden om de klasse II op te lossen om daarna verder te behandelen zoals bij een klasse I.
Bij een klasse III kan middels micro-implants en elastieken geprobeerd worden om deze om te zetten naar een klasse I occlusie.
De gemiddelde patiënt die zich bij de restauratief tandarts meldt met een uitgebreider probleem, is boven de 45 en niet eerder orthodontisch behandeld. Het zijn vaak ook reguliere patiënten die ook een functioneel probleem hebben. Bij deze patiëntengroep kun je niet meer zoals bij kinderen van een klasse II relatief eenvoudig een klasse I occlusie maken door de kaakgroei te beïnvloeden. Hierbij komt vaker chirurgie kijken.
Met behulp van een beugel kun je de elementen oplijnen. Dit is een voorwaarde om te komen tot een mutually guided occlusion te komen. Maartens bijbel over occlusie is van Pete Dawson.
Keys of occlusion
In 1972 stelde Andrews al de Keys of occlusion op. Deze keek naar een groep patiënten die al jaren een stabiel gebit hadden en keek naar de overeenkomsten tussen deze patiënten.
Hij kwam tot de volgende bevindingen:
Een goede molaarrelatie met interdigitatie: hierbij is sprake van knobbel-fossa contact
De kroonangulatie heeft een asrichting die net iets schuin is ten opzichte van elkaar
De krooninclinatie is niet te stijl, zodat er voldoende vrijheid is voor beweging van de onderkaak
Afwezigheid van rotaties
Stevige contactpunten
Een harmonieus vlak van occlusie (geen diepe of negatieve curce, anders komt de interdigitatie in de knel)
Door stevige contactpunten zorg je ervoor dat er geen rotaties optreden: hierdoor kan het element niet verplaatsen en blijft de occlusie stabiel. Afwezigheid van rotaties zorgt ook voor een goede verdeling van de elementen over de kaak.
Neutro malocclusie
Is er voor behandeling sprake van een neutro malocclusie dan is dit vaak middels orthodontie relatief eenvoudig op te lossen.
Disto-kaakrelatie
Is er sprake van een disto-kaakrelatie dan is er vaak een diepe beet met een vergrote overjet en overbite. De onderkaak moet eerst naar beneden bewegen om voorbij het bovenfront te komen. Hierdoor wordt de beweging van de onderkaak beperkt: een restricted of constricted envelope of function. Bij een diepe beet is er ook geen ruimte om brackets te plakken op het onderfront. Dit kan opgelost worden door eerst de bovenkaak te behandelen en daarna pas de onderkaak. Ook kun je ervoor kiezen om eerst de beet te verhogen en daarna brackets te plaatsen. Let hierbij op dat je igv een beetverhoging een vergrote overjet overblijft. Het uiteindelijke doel is om de patiënt in een neutro relatie af te behandelen met een bewegingspad (envelope of function) waarbij de onderkaak vrijuit kan bewegen. Indien nodig kan orthognathisch de onderkaak naar ventraal verplaatst worden. Dit kan middels een BSSO, eventueel gecombineerd met een LeFort I.
Mesio-kaakrelatie
Is er sprake van een mesio-kaakrelatie dan is er in onze populatie vaak sprake van een onderontwikkelde bovenkaak. Deze kan middels een SARME (surgically assisted rapid maxillairy expansion) verbreed worden, zodat deze buiten de onderkaak valt. Daarna wordt de onderkaak (chirurgisch) in de juiste positie geplaatst.
Compromissen (Fase 3 – Resto)
Bovenstaande manieren van behandelen zijn de meest optimale behandelingen. Maar we hebben te maken met patiënten en hun wensen. Vaak willen patiënten liever geen orthodontie of geen orthognathische chirurgie. Ook is er vaak sprake van compromitterende restauratieve omstandigheden zoals veel missende elementen, forse slijtage en tandverzwakkende restauraties.
Wat voor compromissen zijn er om uiteindelijk wel goed uit te komen? Maarten overlegt vaak met zijn orthodontist,. Vaak levert het extra ruimte en mogelijkheden door de patiënt in CR te zetten en de situatie te beoordelen. Dan is het ook eenvoudiger om samen tot een acceptabel compromis te komen.
Behandelen in MO vs. CR
Maarten maakt gebruik van een door hem ontwikkeld stroomschema om te bepalen of hij patiënten bij voorkeur wil behandelen in MO of in CR. In dit schema wordt ook aangegeven wanneer wel of niet gekozen wordt voor verhogen van de verticale dimensie (VDO).
Het verschil tussen de MO en CR kan volgens Maarten aanleiding geven voor onrust, knarsen en slijtage. Behandelen in CR geeft veel patiënten rust. Is er maar een klein verschil tussen CR en MO en weinig slijtage dan kan dit gestabiliseerd worden door in te slijpen. Is er sprake van een grotere afstand vn CR naar MO of (flinke) slijtage dan wordt de VDO verhoogd.
Compromisbehandelingen
Bij het verhogen van de beet (in een disto-kaakrelatie) zal de overjet groter worden. Om een goede envelope te geven, wil je dat de glijbaan van de bovenkaak vergelijkbaar is als bij een neutro-kaakrelatie. Daarna kun je kijken wat nodig is met de onderkaak om een goed contact te krijgen. Soms kan het uitbouwen van het bovenfront naar palatinaal en de onderkaak naar buccaal al voldoende afsteuning geven.
Een mesio-kaakrelatie is vrijwel altijd een dwangbeet. Wanneer de patiënten teruggaan naar CR geeft dit vaak al veel meer behandelruimte. Wordt het bovenfront daarna ook nog (orthodontisch) opgericht dan is er soms al sprake van een neutro relatie. Dit kun je soms ook enkel restauratief voor elkaar krijgen door de elementen in de bovenkaak dikker te maken. Behandelplanning is hierbij enorm belangrijk en vooral overleg met collega’s, orthodontisten en andere specialisten.
Take home messages:
Stel de patiënt centraal
Blijf nadenken en blijf kritisch. Ook -juist- met de nieuwe AI die eraan komt
Bij interdisciplinair behandelen is communiceren en samenwerken erg belangrijk
Regie ligt bij de restauratief tandarts (degene die het eindproduct maakt), kennis en kunde van de mogelijkheden is een vereiste! Begrijpen en kunnen uitleggen wat je doet en waarom je doet wat je doet.
Maarten is werkzaam als Restauratief Tandarts (NVVRT/EPA) en houdt zich voornamelijk bezig met uitgebreide restauratieve uitdagingen. Zijn werkzaamheden omvatten opstellen en (in samenwerking met allerhande specialisten) uitvoeren van integrale behandelingen, slijtagebehandelingen en esthetische cases, maar ook implantologie en (parodontale esthetische) chirurgie.
In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’, in deze werkwijze worden door middel van o.m. roadmaps, beslisbomen en checklists onderbouwd keuzes geboden voor complexe uitdagingen in de restauratieve tandheelkunde. Om zo patiënten voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen behandelen.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maarten Bekkers tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/01/samenwerking-tussen-tandarts-en-kaakchirurg.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-07-17 10:46:542024-07-22 09:06:07Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)
Het doel van parodontale therapie is niet alleen pocketreductie, maar ook om de patiënt te coachen op leefstijl om een optimale immuniteit te verkrijgen. Dit zorgt voor stabiliteit op de lange termijn. Parodontale gezondheid is niet alleen belangrijk op individueel niveau maar ook op maatschappelijk en economisch niveau.
Verslag van de lezing van Bruno Loos, hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA.
Voorheen zagen we patiënten met duidelijk een rode, dikke gingiva en met plak en tandsteen. Zij hadden overduidelijk parodontitis en de oplossing lag ook vaak gewoon in het scalen en planen. Maar tegenwoordig is het regelmatig een stuk minder duidelijk en moet de pocketsonde worden gebruikt om pockets op te sporen. Dit komt doordat de meeste mensen nu wel tandenpoetsen en instructies hebben gekregen.
Eight to five rule
40 jaar geleden werden er studies gedaan naar wat nu een goed resultaat is van scalen en planen bij de incisieven, cuspidaten en premolaren. Hieruit stamt de ‘eight to five rule’. De onbehandelde pocketdiepte wordt hierbij door twee gedeeld en vervolgens er 1 mm bij op geteld. Dus een pocket van 8 mm kan reduceren tot 5 mm ,want 8 : 2 = 4 en 4 + 1 = 5. Deze pocketreductie werd mede verklaard door de recessie die ontstond.
Molaren
Maar hoe zit het nu met de molaren? Molaren hebben zijdes met furcaties maar ook platte vlakken. Voor de platte vlakken blijkt ongeveer hetzelfde te gelden. Bij furcaties bleek er nauwelijks winst in aanhechting te ontstaan en enkel wat recessie. Hier zou dus chirurgie geïndiceerd zijn. Ondertussen heeft de innovatie niet stilgestaan. Er is een learningcurve in de parodontale behandeling, er is meer tijd en aandacht voor de patiënt en de apparatuur is verbeterd. De eight to five rule geldt nog steeds voor de platte vlakken maar vandaag de dag is de recessie minder een verklaring voor de pocketreductie en treedt er meer winst in aanhechting op. Dit komt ook doordat de patiënt anders ‘binnenkomt’. Zij hebben nu ogenschijnlijk een minder ontstoken gingiva, maar wel degelijk botverlies. Dus de gingiva slinkt vandaag de dag relatief minder na parodontale behandeling dan 40 jaar geleden. De resultaten op de vlakken van de furcaties zijn verbeterd en de vuistregel zou je daarom nu ook daarop kunnen toepassen. Alhoewel er altijd furcaties overblijven die te diep zijn om zonder chirurgie aan te pakken.
Respondertypes
Ook is er onderzoek gedaan naar respondertypes waarbij goede responders en slechte responders in kaart werden gebracht. Leeftijd, geslacht en roken bleken hierbij geen goede indicators. De ernst van de parodontitis wel. Mensen met ernstige parodontitis reageerden juist als beste; maar verder onderzoek is nodig.
Maar kost de huidige aanpak van parodontitis niet teveel? Ja, dat kost enorm veel geld.
Door aan de voorkant te investeren in parodontale gezondheid, dus in het stadium van gingivitis, zou dat in 10 jaar 7,8 miljard euro in Nederland uitsparen.
Prof. dr. B.G. Loos is hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA. Tot 2020 was hij voorzitter van de sectie parodontologie. Hij is directeur van de EFP-geaccrediteerde postdoctorale opleiding parodontologie. Loos houdt zich bezig met onderzoeksvragen op het gebied van de immunobiologie van parodontale en peri-implantaire ziekten en mondgezondheid. In 2021 ontving Loos de ‘Distinguished Scientist Award for Research in Periodontal Disease”.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. B.G. Loos tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/06/Waar-willen-we-met-paro-therapie-naar-toe-individueel-en-maatschappelijk.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2024-07-08 08:54:342024-07-08 12:16:23Waar willen we met paro-therapie naar toe? Individueel en maatschappelijk
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
