Nieuwe KIMO-richtlijn: Indicatiestelling van intra-orale en panoramische röntgenopnamen

Erwin, hoe ben je betrokken geraakt bij de ontwikkeling van deze richtlijn?

“De ontwikkeling van deze richtlijn sluit naadloos aan bij mijn werkzaamheden als hoogleraar Orale Radiologie, Beeldvorming en Digitale Tandheelkunde aan het ACTA en als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR). Het verantwoord en doelgericht gebruik van röntgendiagnostiek in de mondzorg is al jarenlang een belangrijk aandachtsgebied voor mij. Vanuit die expertise was het logisch dat ik bij de ontwikkeling van deze richtlijn werd betrokken.”

Wat was de aanleiding voor het opstellen van deze richtlijn?

“Zoals bij alle richtlijnen die via het KIMO tot stand komen, is ook deze ontwikkeld op verzoek van de beroepsgroep zelf. Er was behoefte aan meer houvast bij het maken van weloverwogen keuzes rondom röntgendiagnostiek. In de praktijk werken de meeste tandartsen al grotendeels volgens de principes die nu in deze richtlijn zijn vastgelegd. Voor hen zal de richtlijn dan ook vooral een bevestiging zijn van het professionele handelen dat zij al toepassen. Toch is het waardevol om dit nu expliciet op papier te hebben. Het biedt duidelijkheid, neemt eventuele twijfels weg en versterkt het vertrouwen in het eigen handelen én helpt om de kwaliteit en uniformiteit in de mondzorg verder te verbeteren.”

Hoe zijn jullie aan de slag gegaan met het opzetten van deze richtlijn?

“We zijn gestart met het verzamelen en beoordelen van de beschikbare wetenschappelijke literatuur, maar al snel werd duidelijk dat het ook belangrijk was om de kennis en praktijkervaring van experts uit verschillende tandheelkundige disciplines, zoals implantologie, orthodontie en parodontologie, mee te nemen. Daarbij hebben we bewust gekeken naar bestaande richtlijnen – we wilden het wiel niet opnieuw uitvinden, maar juist aansluiten bij wat er al bekend is.”

“Daarnaast wilden we de richtlijn vooral praktisch en overzichtelijk maken. De opbouw is daarom zo ingericht dat mondzorgprofessionals er gemakkelijk mee kunnen werken: eerst worden algemene principes voor het verantwoord gebruik van röntgenopnamen besproken, gevolgd door specifieke aanbevelingen per tandheelkundig aandachtsgebied – zoals cariës, parodontologie, endodontologie, implantologie, restauraties, kaakgewrichtsklachten en pijnklachten. Zo helpt de richtlijn om in elke fase – van screening en diagnostiek tot behandeling en follow-up – goed af te wegen wanneer het van toegevoegde waarde is om een röntgenopname te maken.”

Welke algemene principes zouden tandartsen in acht moeten nemen als het gaat om röntgenopnamen?

“Röntgenologisch onderzoek moet altijd aanvullend zijn op het klinisch onderzoek en nooit andersom. Het is essentieel dat een röntgenfoto daadwerkelijk toegevoegde waarde heeft voor de diagnose of behandeling van de patiënt. Daarom adviseren we alleen nieuwe opnamen te maken wanneer ze belangrijke extra informatie bieden die niet met het klinisch onderzoek zichtbaar is. Zo is het bijvoorbeeld niet te rechtvaardigen om bij een nieuwe patiënt, zonder duidelijke aanleiding, een panoramische röntgenfoto te maken, ook al worden er soms toevallige afwijkingen gevonden.”

“Daarnaast benadrukt de richtlijn dat in de meeste gevallen intra-orale röntgenfoto’s voldoende zijn om een duidelijk beeld van de mondsituatie te krijgen. Panoramische foto’s worden alleen ingezet wanneer een breder overzicht van de kaak nodig is, bijvoorbeeld bij implantologie of specialistische behandelingen.”

Wat zijn de belangrijkste adviezen bij cariës?

“Bij cariës kunnen röntgenopnamen van toegevoegde waarde zijn bij de screening, vooral wanneer de ruimtes tussen de tanden niet goed met het blote oog te beoordelen zijn. In zulke gevallen kunnen intra-orale bitewings waardevolle informatie opleveren. Het advies is om hiermee te beginnen vanaf een leeftijd van 4 tot 6 jaar. Hoe vaak vervolgens röntgenfoto’s worden gemaakt, hangt af van het cariësrisico van de patiënt. Factoren die het cariësrisico beïnvloeden zijn onder andere de mondhygiëne, voedingsgewoonten, fluoridegebruik en de tandheelkundige voorgeschiedenis van de patiënt. Bij een verhoogd risico wordt geadviseerd jaarlijks bitewings te maken, terwijl bij een gemiddeld risico dit om de twee jaar voldoende is. Bij een laag risico volstaat het om deze opnamen elke drie tot vijf jaar te maken.”

Hoe kunnen röntgenfoto’s helpen bij parodontologie?

“Röntgenfoto’s spelen vooral een rol bij het vaststellen en beoordelen van parodontale aandoeningen, maar niet bij het screeningsonderzoek. Voor de screening is het klinische onderzoek, zoals het meten van pockets rondom de tanden, meestal voldoende en adviseren we de NvVP richtlijn Parodontologie te volgen. Pas wanneer uit dat klinische onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor parodontale problemen, worden röntgenfoto’s ingezet om de botniveaus en eventuele botafbraak beter in beeld te brengen. Op die manier kan gericht worden vastgesteld waar de problemen zich bevinden en hoe ernstig ze zijn.”
“Horizontale bitewingfoto’s kunnen gebruikt worden om beginnend botverlies te ontdekken. Bij ernstige schade of specifieke afwijkingen, zoals furcatielaesies, kunnen verticale bitewings gemaakt worden. Ook peri-apicale foto’s kunnen nodig zijn, bijvoorbeeld bij tanden met een wortelkanaalbehandeling of als er sprake is van gecombineerde problemen van wortel en bot.

Na behandeling zijn nieuwe röntgenfoto’s niet standaard nodig, tenzij er klinisch sprake is van achteruitgang en de beelden mogelijk invloed hebben op de behandelstrategie.”

Wat zijn de belangrijkste richtlijnen bij endodontologie?

“Bij endodontologie worden vooral peri-apicale röntgenfoto’s gebruikt: eerst om de diagnose te stellen en de anatomie van de wortelkanalen in beeld te brengen en later om het eindresultaat van de behandeling te controleren. Voor de follow-up is het advies om één jaar na de behandeling een controlefoto te maken. Als daarop alles er goed uitziet en de patiënt geen klachten heeft, is het niet nodig om daarna routinematig nieuwe röntgenfoto’s te maken. Alleen als er op een later moment weer klachten ontstaan, wordt röntgenopnamen opnieuw ingezet.”

Hoe ziet het gebruik van röntgenfoto’s eruit bij implantologie, vooral als het gaat om de follow-up na plaatsing van de implantaat?

“De richtlijn adviseert om direct na de plaatsing van het implantaat een intra-orale röntgenopname te maken om de positie te controleren. Vervolgens is het advies om direct na plaatsen suprastructuur en na één jaar een röntgenfoto te maken, om het botniveau rondom het implantaat te beoordelen en te controleren of alles stabiel is. Als er geen problemen zijn, zijn daarna geen extra röntgenfoto’s nodig. Jaarlijkse routinematige opnamen worden dus niet standaard gemaakt. Alleen bij klinische klachten of tekenen van problemen, zoals bij vermoedens van peri-implantaire aandoeningen, wordt röntgenopnamen opnieuw ingezet. Het uitgangspunt blijft dat er alleen een foto wordt gemaakt als dit echt nodig is voor de diagnose of behandeling.”

Wanneer is het maken van een röntgenfoto zinvol bij restauraties?

“Een röntgenfoto is bij restauraties alleen gerechtvaardigd als het klinische onderzoek geen sluitende diagnostiek oplevert. Ook tijdens de behandeling kan beeldvorming zinvol zijn, bijvoorbeeld als je vermoedt dat er sprake is van een slechte randaansluiting of achtergebleven cement- of lijmresten, maar dit klinisch lastig te beoordelen is. In zulke gevallen kan een intra-orale opname, zoals een bitewing, waardevolle aanvullende informatie geven om de situatie goed in te schatten en een passende vervolgstap te bepalen. Is de restauratie klinisch wél goed te beoordelen, dan heeft het maken van een röntgenfoto meestal geen toegevoegde waarde. De richtlijn is hierin duidelijk: gebruik beeldvorming alleen als die echt bijdraagt aan de diagnostiek of behandeling.”

En wat te doen als een patiënt komt met kaakgewrichtsklachten of pijnklachten?

“Bij kaakgewrichtsklachten – zoals een krakend kaakgewricht of moeite met het openen van de mond – zijn röntgenfoto’s meestal niet nodig. Het blijkt dat beeldvorming in deze gevallen zelden iets toevoegt aan de diagnose of behandeling. Omdat er geen aantoonbaar voordeel is, wegen de nadelen – zoals kosten, belasting voor de patiënt en onnodige stralingsblootstelling – niet op tegen de mogelijke opbrengst van een röntgenopname. De richtlijn adviseert dus in geval van kaakgewrichtsklachten geen röntgenfoto’s te nemen, maar door te verwijzen naar een specialist.”

“Bij pijnklachten ligt dat anders, maar ook daar geldt: eerst zorgvuldig onderzoeken waar de pijn vandaan komt. Pijn in de mond kan veel oorzaken hebben, zoals cariës, parodontitis of endodontische problemen. Vervolgens kan in het betreffende hoofdstuk van de richtlijn worden opgezocht welk beeldvormend onderzoek op dat moment passend is. De richtlijn adviseert tandartsen om bij onduidelijke pijnklachten, waarvan de oorzaak niet te relateren valt aan dentale of parodontale problemen, de patiënt te verwijzen voor gespecialiseerde diagnostiek.”

Heeft u tips voor mondzorgprofessionals bij de implementatie van deze richtlijn in de dagelijkse praktijk?

“Veel mondzorgpraktijken werken in de praktijk al grotendeels volgens de principes die in deze richtlijn zijn vastgelegd. Voor hen zal de richtlijn dan ook vooral een bevestiging zijn van het professionele handelen dat ze al toepassen. Mijn tip is om de richtlijn te gebruiken als een ondersteunend instrument om je keuzes rond röntgendiagnostiek nog beter te onderbouwen.”

“Daarnaast is de richtlijn ook een waardevol hulpmiddel in de communicatie met patiënten. Het biedt handvatten om helder uit te leggen waarom in een bepaalde situatie wel of juist geen röntgenfoto wordt gemaakt. Dat versterkt het begrip en vertrouwen van de patiënt en draagt bij aan verantwoorde en transparante zorg. Kortom: zie de richtlijn als een praktisch hulpmiddel dat je ondersteunt in je dagelijkse werk.”

Ziet u in de toekomst nog uitbreidingen of aanpassingen op deze richtlijn?

“Parallel aan deze richtlijn is door de KNMT gewerkt aan een aanvullende richtlijn, gericht op de optimalisatie van röntgenonderzoek en de wetgeving omtrent stralingsbescherming in de praktijk. Deze vormt een waardevolle aanvulling, omdat beide richtlijnen samen de kern vormen van verantwoord gebruik van röntgendiagnostiek in de mondzorg.”

“Waar de KIMO-richtlijn helpt bepalen wanneer en waarom een röntgenopname nodig is, richt de KNMT-richtlijn zich op hoe deze opname zo veilig en effectief mogelijk kan worden uitgevoerd—met minimale stralingsbelasting voor de patiënt. Deze combinatie biedt mondzorgverleners een compleet en praktisch handvat. Daarmee verbeteren zij niet alleen de kwaliteit van de patiëntenzorg, maar waarborgen zij ook de veiligheid—een cruciaal aspect bij het werken met röntgenstraling. Zo kunnen tandartsen met vertrouwen en zorgvuldigheid röntgenonderzoek inzetten, met de gezondheid van de patiënt altijd als hoogste prioriteit.”

Bekijk de richtlijn Indicatiestelling van intra-orale en panoramische röntgenopnamen

Interview met prof. dr. Erwin Berkhout door Ilona van der Werf.