Werkt u volgens de praktijkrichtlijn Patiëntendossier?

Infectiepreventie draait om het voorkomen van infectieuze ziekten, ook binnen het tandheelkundige team. Ziektekiemen zoals legionella, tuberculose bacteriën, herpes en MRSA. Een patiënt kan het team besmetten, het team de patiënt en door kruisbesmetting kan zelfs de ene patiënt de andere besmetten. Misschien is zelfs een tandartspraktijk verantwoordelijk geweest voor de verspreiding van EHEC. Het patiëntendossier neemt een belangrijke plek in bij infectiepreventie. Bovendien bevordert het de transparantie.

Verloop van infectie
Eerst is er sprake van transmissie: De bacterie verhuist van de bron, zoals unitwater of de vorige patiënt, naar de volgende patiënt. Hier vestigt de bacterie zich en wordt de kolonisatie gestart. De bacterie past zich aan aan het ecosysteem en weerstaat (of niet) de gastheerreactie. Een mens bestaat uit zo ontzettend veel bacteriën dat men zich kan afvragen of een mens een ‘mens’ is of een kolonie bacteriën. Een mens bevat namelijk minder cellen dan bacteriën. We leven dan ook in een dynamisch evenwicht met onze microflora.

Waarom is de tandartspraktijk nu zo gevaarlijk?
Waarom wordt er ineens zo streng geïnspecteerd in de tandartspraktijk terwijl voetballers straffeloos op het veld spugen er hier vervolgens doorheen sliden? Het verschil is dat voetballers uitgebreid getest zijn op hun gezondheid. Onze patiënten zijn dit vaak niet. Ze kunnen van alles onder de leden hebben en dit verspreiden via tandheelkundige instrumenten. Bovendien mogen onze patiënten van ons verwachten dat ze niet ziek worden van een tandheelkundige behandeling

Zijn pathogenen gevaarlijker dan vroeger?
De pathogenen van vroeger, zoals veroorzakers van de pest, de vliegende tering, cholera en de Spaanse griep hebben we aardig onder controle. Dit komt door de invoering van hygiëne maatregelen en antibiotica. Maar dit heeft een keerzijde. Nu hebben we te maken met MRSA, EHEC en noem het maar op. Antibitiotica-resistentie is een groot probleem. We moeten zorgen dat we weer goed gaan letten op die hygiëne. In 1995 is hiervoor de richtlijn van de werkgroep Infectie Preventie (WIP) in het leven geroepen voor de tandheelkundige praktijk, welke in 2007 herzien is. De aanbevelingen voor mondzorgers zijn gebaseerd op zorgvuldige analyse van de literatuur en de expertise van professionals.

De cijfers
Dat infectiepreventie echt nodig is, blijkt wel uit de cijfers. Op zich is de kans van het oplopen van HIV bij een prikaccident met bloed van een HIV-positieve patiënt niet zo hoog (0,3-0,6%), maar dit is bij een prikaccident met bloed van een hepatitispatiënt veel hoger. Oké, gelukkig hoort het hele team wel gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B (37-62% kans), maar steeds frequenter heeft een hepatitis-B patiënt ook hepatitis C. Vooral bij verslaafden moet men hier verdacht op zijn. Tegen Hepatitis-C zijn we niet gevaccineerd. Hepatitis is via bloed en via slijmvliezen (!) overdraagbaar, dus een stuk gemakkelijker dan HIV wat enkel via bloed overdraagbaar is.

De kans op overdracht van het Herpes Simplex Virus (HSV) is hoog. Het leidt niet frequent tot ziekte, maar bedenkt u zich wel dat de aerosol 2 meter hoog kan komen…Het komt op uw armen en gezicht.

Ook komt overdracht van de griep voor binnen de tandheelkundige praktijk. De spreker vond het aan te raden om het team de griepprik te laten halen. Primair ter preventie van overdracht, maar een spin-off is natuurlijk de continuering van de praktijkvoering tijdens zo een epidemische periode. Uiteraard is gevaccineerd zijn geen vrijbrief voor onhygiënisch handelen en moeten dan nog steeds de overige hygiëne maatregelen getroffen worden.

Tuberculose, komt dat nog voor?
Tuberculose (TBC) komt weinig voor onder autochtonen Nederlanders. Onder allochtonen komt het echter wel regelmatig voor. En deze mensen krijgen wij ook in de stoel. Gelukkig is er niet vaak sprake van open TBC, maar het is wel degelijk iets om rekening mee te houden. Er is immers een stijgende incidentie van TBC in Nederland. Bovendien is er resistentievorming tegen gangbare antibiotica.

In de USA is daarom een richtlijn opgesteld waarin patiënten met de volgende symptomen apart behandeld moeten worden:

• Meer dan 3 weken hoesten
• Gebrekkige eetlust
• Gewichtsverlies
• En andere symptomen op een TB-lijst

Hoe kun je nu zien of de patiënt wellicht een ziekte onder de leden heeft, zoals tuberculose?

Het patiëntendossier
En hier komt het patiëntendossier te voorschijn: Laat duidelijk op de kaart naar voren komen dat er sprake is van een (besmettelijke) ziekte. Het dossier moet op zijn minst het volgende bevatten:

• Medische anamnese
  Denk daarbij aan:
  – Gegevens over allergie, diabetes, reuma, hartafwijkingen, bloedafwijkingen, epilepsie
  – Orale en dentale afwijkingen
  – Systemische aandoeningen, waaronder besmettelijke ziektes
  – Ziekenhuisverleden
  –  Medicatie
  – Reactie op anesthesie
  – Genetische aandoeningen
• Tandheelkundige historie en anamnese
• Status praesens
• Röntgenfoto’s
• De gegevens die de tandarts met instemming van de patiënt van zijn voorganger heeft overgenomen
• Gegevens betreffende informed consent inzake voor de patiënt ingrijpende verrichtingen/behandelingen met aanzienlijke kostenconsequenties
• Tandheelkundige gegevens:
  1.  De verslaglegging van de tandarts-patiënt contacten (consulten)
  Het verdient aanbeveling de volgende gegevens op te nemen:
  – De data waarop de contacten hebben plaatsgevonden (ook geannuleerde afspraken en afspraken die niet zijn nagekomen)
  – De klacht/hulpvraag/wens
  – Het uitgevoerde onderzoek, diagnose en indicatiestelling

  2. Het behandelplan
  – Tot op het moment van voltooiing van de behandeling
  – Met aantekeningen van essentiële afwijkingen van het plan
  – Bij plannen voor langere termijn, rekening houdend met informatie over de redenen waarom die termijn in acht genomen wordt. Tussentijds kunnen hierin immers wijzingen voorkomen

  3. Verder:
  – Verrichtingen (besteed extra aandacht aan het noteren van deels of volledig mislukte verrichtingen) en de naam van de behandelaar
  – Verstrekte tandheelkundige adviezen en behandelvoorstellen, inclusief reacties van de patiënt/mate van medewerking van patiënt
  – Rapportages van bacteriologische onderzoeken
  – Modelanalyse
  – Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing
  – Recepturen

Als u netjes het patiëntendossier bijhoudt, is er zicht op het welbevinden van de patiënt en kan er gemakkelijk worden geconstateerd of de patiënt ziek is. Bij een (kans op) besmettelijke ziekte dient u een risico inschatting te maken hoe groot de kans is dat u uzelf of uw volgende patiënten besmet.

Los van de overdracht van patiënt op patiënt is er ook nog de overdracht van behandelunit naar patiënt.

Hoe vaak controleert u het water van uw unit(s)?
Ondanks het feit dat ACTA zijn waterkwaliteit in de tandartsunits goed op orde heeft dankzij een actief test en decontaminatie beleid, kampt ACTA momenteel met een grote contaminatie met legionella (non-pneumophila) dankzij een fout in de waterleiding aansluitingen van de nieuwbouw van ACTA.

Wist u dat meer dan 80% van de waterleidingen in units in Nederland meer dan 5.000 KVE/ml bacteriën bevatten? Terwijl de norm 200 KVE/ml is?

Ook veel (Gram-negatieve) bacteriën in water kan COPD veroorzaken bij behandelaars en maakt behandelaars gevoeliger voor andere infecties! In sommige praktijken is het water uit de unit zelfs te vergelijken met urine van een urineweginfectiepatiënt. We hebben als behandelaars een inspanningsverplichting dus zorg ervoor dat uw water wordt gecontroleerd. Legionella-controle is elke 6 maanden nodig. Uit de reacties vanuit de zaal bleek dat er maar enkelen dit wel eens lieten controleren.

Conclusie
Concluderend stelde de heer Soet dat men een reëel risico loopt op infectieziekten bij de tandarts. Door hygiëneregels kan men deze risico’s inperken. Door transparant te zijn kunnen we zorgen voor veiligheid van het team en de patiënt.

Bron:
Verslag van de lezing van Hans de Soet tijdens de Cursus ‘infectiepreventie en patiëntveiligheid in de tandartspraktijk’ van MarkTwo Communications

Hans de Soet is microbioloog en werkzaam als Ass. Professor Preventieve Tandheelkunde bij ACTA. Ook hij is Voorzitter van de adviescommissie Infectie Preventie ACTA.

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist