Soms is de scheidslijn dun. Wat is wel en niet geoorloofd? Bekijk de uitspraken van het Centraal Tuchtcollege en de regionale Tuchtcolleges van april 2014 over extraheren in plaats van vastzetten, onvoldoende dossier en communicatie, te veel röntgenfoto’s en een voorbehouden handeling.

Extraheren in plaats van vastzetten?

Uitspraak 8 april 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr. 2013/197T) (ECLI:NL:TGZRAMS:2014:33)

Klager heeft tijdens een consult bij de verwerende tandarts (welke optrad als waarnemend tandarts voor zijn collega) gevraagd om diens kroon (met stift) vast te zetten. De tandarts heeft, nadat zij had geconstateerd dat er sprake was van een verticale wortelbreuk, waarbij ontstekingsweefsel in de wortelbreuk was gegroeid, klager geadviseerd om het element door haar te laten extraheren. Ze heeft voor de extractie gekozen, vanwege onvoldoende houvast voor een worteltang, maar heeft haar extractiepogingen gestaakt op het moment dat klager haar vertelde dat het element jaren geleden vanwege een ongeval geheel uit de kaak was geweest. Vervolgens heeft de tandarts klager verwezen naar een kaakchirurg die een dag later het restant van de 31 heeft verwijderd.

Naar het oordeel van het College is verweerster met haar handelen buiten de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening getreden. Daarbij heeft het College in aanmerking genomen dat klager op het moment van het consult geen pijn had en de tandarts als waarneemster van de behandelend tandarts van klager optrad. Zij was op de hoogte dat de behandelend tandarts klager reeds voor element 31 had doorverwezen naar de kaakchirurg die de situatie vier weken later zou beoordelen. Onder die omstandigheden had de tandarts in afwachting van de bevindingen van de kaakchirurg een afwachtend beleid moeten voeren en niet, in een consult waarvoor maar 10 minuten stond, moeten overgaan tot de meest ver gaande oplossing van extractie. Daarvoor bestond volgens het College op dat moment geen noodzaak en het door de behandelend tandarts ingezette beleid werd daarmee ook doorkruist.

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt daarom de tandarts. Bekijk hier de uitspraak.

Onvoldoende communicatie, onvoldoende dossier, onvoldoende behandeling: zes maanden onvoorwaardelijke schorsing

Uitspraak 2 april 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven (nr. 1374) (ECLI:NL:TGZREIN:2014:42)

Klaagster verwijt de tandarts dat de door hen geplaatste kronen niet goed op elkaar aansluiten, dat daardoor diverse ontstekingen zijn ontstaan en dat hij is begonnen met de behandeling terwijl er geen endodontische behandeling heeft plaatsgevonden, terwijl dit wel met de klaagster was afgesproken.

Het College oordeelt dat de tandarts niet heeft uitgelegd “wat hij allemaal ging doen”. Er is geen alles omvattende begroting besproken en klaagster is alleen een begroting voor de kronen opgestuurd. Van enige schriftelijke uitleg is volgens het College niet gebleken. Op grond van het dossier en de standpunten van partijen is het College daarom van oordeel dat de tandarts ernstig tekort is geschoten in de voorlichting over de behandeling en de daarbij behorende kosten.

De tandarts heeft zelf vermeld dat klaagster een ASA-score heeft van 4, hetgeen betekent dat er sprake is van een hoog risicoprofiel. Ondanks dat is de tandarts zonder parodontale behandeling aan een behandeling met kronen begonnen zodat het College oordeelt dat de tandarts daarmee niet zijn verantwoordelijkheid heeft genomen. Hij had kort gezegd niet zonder die parodontale behandelingen aan de behandeling met kronen mogen beginnen, aldus het Regionaal Tuchtcollege.

De KNO-arts van het ziekenhuis rapporteert vervolgens dat de 14, 24 en 25 een herbehandeling behoeven vanwege een onvoldoende kanaalvulling. Daarnaast concludeert hij dat de oorzaak van de gevoeligheid van de frontkronen ligt in de slechte pasvorm welke gedeeltelijk ook zijn verblokt. Tot slot heeft de tandarts klaagster amoxilline voorgeschreven zonder dat daarvoor een diagnose is gesteld. Dit alles tezamen betekent dat de klacht van klaagster volgens het College gegrond is. Bij het opleggen van een maatregel betrekt het College de eerdere uitspraak uit 2007 van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle over de tandarts zodat uiteindelijk een onvoorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van zes maanden passend wordt bevonden.

Bekijk hier de uitspraak.

Röntgenfoto’s ter geruststelling van patiënte

Uitspraak 8 april 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr. 2013/164T) (ECLI:NL:TGZRAMS:2014:34)

In overleg met de klaagster wordt besloten om het element 38 te extraheren. Na de extractie wordt klaagster in korte tijd tot driemaal toe nader behandeld aan pijnklachten waarbij onder verdoving de wond wordt opengemaakt en wordt schoongespoeld. Later vindt alsnog een extractie van het aangrenzende element 37 uitgevoerd en kennen ook daar de pijnklachten een lange nasleep.

Klachtonderdelen
Klaagster verwijt de tandarts dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld door de verkeerde diagnose te stellen, het trekken van de tweede kies (element 37) was volgens haar niet nodig en daarnaast heeft de tandarts onvoldoende informatie verstrekt over de behandeling, de gevolgen daarvan en eventuele alternatieven. Daarnaast verwijt klaagster de tandarts dat hij diverse malen de wond heeft opengemaakt en schoon gespoeld en op onjuiste wijze heeft gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar.

Overwegingen van het College
Alle van de hiervoor opgesomde klachtonderdelen worden door het College ongegrond verklaard. Wel is het College van oordeel dat de tandarts in strijd met het ALARA-principe in een korte periode van nog geen twee weken vier kleine röntgenfoto’s en twee kaakoverzichtfoto’s heeft gemaakt van de betrokken elementen 37 en 38, terwijl daarvoor onvoldoende redenen waren. De tandarts had naar het oordeel van het College kunnen volstaan met een kaakoverzichtfoto en enkele kleine röntgenfoto’s. Het verweer dat hij een aantal van deze röntgenfoto’s heeft gemaakt ter geruststelling van klaagster, overtuigt het College niet. Röntgenopnamen mogen alleen worden gemaakt op grond van een individuele indicatie naar aanleiding van een diagnostische vraagstelling mede gebaseerd op klinische inspectie. Daarvan dient op de patiëntenkaart aantekeningen te worden gemaakt. Nu op de patiëntenkaart in het geheel niets vermeld is over de indicatie van de röntgendiagnostiek gaat het College ervan uit dat deze ontbrak.

Het merkwaardige aan deze uitspraak is dat het Regionaal Tuchtcollege tot oplegging van een maatregel komt zonder dat daarmee wordt geoordeeld op basis van een ingediend klachtonderdeel (het aantal malen dat een röntgenfoto was genomen was niet als onderdeel van de klacht opgenomen).

Bekijk hier de uitspraak.

Alleen bij een voorbehouden handeling wordt de soep zo heet gegeten…

Uitspraak 15 april 2014, Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (nr. c2013.009) (ECLI:NL:TGZCTG:2014:132)

Bij klaagster zijn door een assistent van de tandarts onder verdoving in de 36, 46 en 47 drievlaksvullingen aangebracht die ook op de behandelkaart zijn aangeduid als drievlaksvullingen. Een deel van die behandeling, waaronder in elk geval de verdoving, het aanbrengen van de composietvullingen en de reiniging met H2O2 is uitgevoerd door de assistente van de beklaagde tandarts. Na de behandeling heeft klaagster zich met pijnklachten bij de tandarts gemeld en heeft zij een antibioticum en pijnstillers voorgeschreven gekregen. Vervolgens heeft klaagster een klacht ingediend tegen de tandarts waarin zij hem het verwijt maakt dat hij zich onvoldoende heeft bemoeid met de behandeling en dat hij, zonder dat klaagster daarvoor toestemming heeft gevraagd, de behandeling nagenoeg geheel heeft overgelaten aan de assistent.

De assistente heeft bij de tandarts een interne opleiding gevolgd met betrekking tot het aanbrengen van eenvlaksvullingen. Deze opleiding vond plaats zonder extern toezicht. Met betrekking tot het geven van anaesthesie door assistenten is er in de praktijk van de tandarts een ongedateerd protocol samengesteld.

Wat valt er onder een voorbehouden handeling?
Artikel 38 Wet BIG luidt: “Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van één of bij krachtens de artikelen 36 en 37 omschreven handelingen ontleent aan het bij of krachtens in die artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling tenzij:

1. In gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en
2. Hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.

Het gaat hier om het uitvoeren van een voorbehouden handeling als in art. 36, 1e lid Wet BIG. Echter, wat betreft het vullen stelt de tandarts dat het niet gaat om een voorbehouden handeling omdat het boren (wel een voorbehouden handeling) moet worden onderscheiden van het vullen. Het College is het daar niet mee eens en oordeelt dat het vullen en boren zozeer met elkaar zijn verbonden dat moet worden gesproken van één heelkundige handeling van restauratieve aard. Kort gezegd: vullen kan niet zonder boren.

Het delegeren van voorbehouden handelingen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in circulaire 2008-01-IGZ van 11 februari 2008 (“taakbeschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen”) met de volgende eisen geconcretiseerd:

1. Opdrachtgever (tandarts) dient zich te overtuigen van bekwaamheid van opdrachtnemer.
2. Opleiding door uitsluitend de opdrachtgever (tandarts) is alleen acceptabel indien er toezicht door derden (professionals in het opleidingscircuit) op de opleiding is.
3. De opdrachtgever (tandarts) geeft opdracht per patiënt en indien nodig aanwijzingen en evalueert de uitvoering; de opdrachtbeschrijving wordt schriftelijk vastgelegd in een protocol.
4. De opdrachtgever (tandarts) is fysiek in de praktijk aanwezig voor overleg, advies en de mogelijkheid van tussenkomst; telefonische bereikbaarheid of bereikbaarheid op afstand is niet voldoende.
5. De opdrachtnemer moet zich redelijkerwijs bekwaam achten.
6. De opdrachtnemer informeert de patiënt dat hij de voorbehouden handeling uitvoert in opdracht van de tandarts en vraagt de patiënt toestemming voor deze behandeling.

Voor wat betreft de bekwaamheid van de assistente is het College van oordeel dat de assistente zichzelf daartoe bekwaam kon achten (eis 5) en dat de tandarts haar daartoe bekwaam kon achten en daarvan overtuigd kon zijn (eis 1). Met betrekking tot de opleiding oordeelt het College echter dat niet is voldaan aan deze opleidingseis (eis 2) omdat het externe toezicht bij de opleiding ontbrak. Daarnaast was – naar eigen zeggen – deze interne opleiding gericht op het vullen van eenvlaksvullingen en niet (blijkens de behandelkaart) het vullen van een drievlaksvulling.

Informed consent
Partijen verschillen vervolgens ook van mening over het antwoord op de vraag of de tandarts en de assistente klaagster adequaat hebben geïnformeerd over de door de assistente te verrichten handelingen en of zij aan klaagster daarvoor toestemming hebben gevraagd (eis 6). Het College kan niet vaststellen wat daarop het antwoord is. Dit keert zich, zo stelt het College, tegen de tandarts. Zo oordeelt het College dat de redelijke verdeling van de bewijslast met zich meebrengt dat de tandarts aannemelijk dient te maken dat hij klaagster heeft ingelicht over de door de assistente te verrichten handelingen (verdoven en vullen) en dat zowel hijzelf als de assistente daarvoor toestemming aan klaagster hebben gevraagd en gekregen.

Daar waar normaal gesproken bij tegenovergestelde standpunten met betrekking tot de feiten het College oordeelt dat op basis van de tegenstrijdige standpunten niet kan worden vastgesteld hoe de gang van zaken is verlopen, wordt in het onderhavige geval dus aansluiting gezocht bij een redelijke verdeling van de bewijslast. Dit maakt de juiste vastlegging van de gang van zaken in het dossier van de patiënte zeer belangrijk. Het College oordeelt namelijk dat de tandarts weliswaar het protocol voor de voorbehouden handelingen in het geding heeft gebracht maar nu dat protocol niet is gedateerd niet kan worden vastgesteld wanneer dit is opgemaakt. Daarbij constateert het College dat uit het dossier niet kan worden opgemaakt welke procedure is gevolgd en of toestemming voor de behandeling is gevraagd.

Ook met betrekking tot informed consent constateert het College dat wellicht door de tandarts mondelinge afspraken met klaagster zijn gemaakt maar dat het met het oog op de ingevolge art. 7:448 van het Burgerlijk Wetboek op de tandarts rustende informatieplicht niet voldoende is. Een enkele verwijzing naar de handelswijze in het verleden is eveneens onvoldoende. Informed consent van klaagster is niet schriftelijk vastgelegd en dat valt volgens het College de tandarts aan te rekenen, zodat de maatregel van een waarschuwing (zoals door het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle opgelegd) gehandhaafd blijft.
Kortom: indien u uw assistent(e) door middel van een interne opleiding opleidt, zorg er dan voor dat een (externe) derde toezicht houdt op deze opleiding en leg dit schriftelijk vast. Leg zo mogelijk de toestemming van de patiënt voor het verrichten van de voorbehouden handeling door een assistente schriftelijk vast, én informeer de patiënt voorafgaand aan de te verrichten handeling over de werkzaamheden die de assistente zal gaan verrichten, en leg dit ook vast.

Al met al een hoop papierwerk, maar met een compleet dossier staat of valt uw verdediging binnen het tuchtrecht.

Bekijk hier de uitspraak.

Door:
Sebastiaan van der Leer – Köster Advocaten N.V