Wat mag wel en wat niet? Bekijk de tuchtrechtelijke uitspraken van augustus 2014 over een achtergebleven afgebroken vijlpunt, ophoping van fouten leidt tot BIG-schorsing, een deugdelijk dossier en altijd een afspraak maken bij breuk melktand.

Afgebroken vijlpuntje blijft achter in het mesio- buccale kanaal; gebruikelijke complicatie

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr2013/401T)
(ECLI:NL:TGZRAMS:2014:83)

Klager verwijt de tandarts onder andere dat zij op onzorgvuldige wijze een tandheelkundige behandeling (wortelkanaalbehandeling en het trekken van een verstandskies) heeft uitgevoerd, waarbij onder andere verdovingsvloeistof in klagers wang is terechtgekomen en tijdelijk een grote zwelling in zijn gezicht is ontstaan. Daarnaast is een stukje van de X2-vijl afgebroken, en na behandeling in het mesio- buccale kanaal achtergebleven, zodat klager de tandarts verwijt dat zij fouten heeft gemaakt bij de behandeling van klager.

Ten aanzien van de zwelling constateert het College dat niet meer is vast te stellen wat de oorzaak van de zwelling is geweest. Voor de beoordeling van het handelen van verweerster is dat ook niet van belang, omdat een complicatie als deze een (bij deze behandeling) bekende (maar niet vaak voorkomende) complicatie is. Een zodanige zwelling kan ook ontstaan bij een behandeling die helemaal op juiste wijze wordt uitgevoerd. Klager heeft volgens het College dus de pech gehad dat deze complicatie is ontstaan, maar dat had hem bij een andere tandarts ook kunnen overkomen.

Ten aanzien van het afgebroken vijltje verschillen de partijen van mening of verweerster dit tijdens de behandeling aan klaagster heeft gemeld. Wat hier volgens het College ook van zij, naar het oordeel van het College is ook ten aanzien van het afbreken van het vijltje niet komen vast te staan dat verweerster klager onjuist heeft behandeld, dan wel dat haar hiervan op enige wijze een verwijt te maken valt. Evenals ten aanzien van de zwelling wordt door het College overwogen dat het afbreken van een vijlpuntje bij een behandeling als de onderhavige, een bekende complicatie is. Een en ander resulteert in het oordeel dat bij deze ene behandeling zeer ongelukkig, als een ongelukkige samenloop van omstandigheden, twee complicaties zijn opgetreden, waarvoor verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Het Regionaal Tuchtcollege wijst daarom de tuchtklacht af.

Bekijk hier de uitspraak


Ophoping van fouten leidt tot een jaar schorsing uit het BIG-register

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr. 2013/315 T) (ECLI:NL:TGZRAMS:2014:81)

Verweerder heeft bij klaagster elementen 11, 12, 21 en 22 verwijderd en een tijdelijke voorziening geplaatst. Op 21 maart 2012 heeft hij een negendelige brug geplaatst op drie pijler-elementen. Verweerder heeft nog een aantal keren op verzoek van klaagster de brug in de mond geslepen. De klacht van klaagster houdt in, dat verweerder voorafgaand aan de behandeling geen vooronderzoek heeft gedaan en geen foto’s heeft gemaakt van het gebit van klaagster. Hij heeft hierdoor een verkeerde diagnose gesteld. Het plaatsen van het brugdeel was zinloos en paste niet goed. Klaagster heeft daardoor veel pijn geleden. Daarnaast verwijt klaagster dat verweerder opeens is vertrokken en de behandeling abrupt heeft beëindigd, zonder een goede overgangsregeling en dat hij niet is aangesloten bij een klachtenregeling. Ter onderbouwing van haar klacht heeft klaagster een rapportage in het geding gebracht van tandarts D., welke de klachtonderdelen nader specificeert.

Het College oordeelt dat gelet op het door verweerder verrichte tandheelkundig handelen bij klaagster, te weten het verwijderen van elementen, het vervaardigen van de tijdige voorziening en het plaatsen van de burg, verweerster paradontaal röntgenologisch onderzoek had moeten verrichten voorafgaand aan de behandeling. Het College sluit daarbij op dit punt aan bij de rapportage van tandarts D. Verweerder heeft verder door het ontbreken van behoorlijk vooronderzoek, een verkeerde diagnose gesteld en tevergeefs een brug geplaatst. Het gebit van klaagster was immers opgeschikt om een brug te plaatsen. Ook hier neemt het College de bevindingen van tandarts D. over. De stelling van klaagster dat het brugdeel niet goede paste en dat zij hierdoor veel pijn heeft geleden, is niet door verweerder bestreden. Verweerder heeft namelijk geen verweer gevoerd, omdat hij onvindbaar is. Op grond van het voorgaande concludeert het College dat de klacht in alle onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij in gevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten, zodat schorsing van de inschrijving van verweerder in het BIG-register voor de duur van één jaar gepast is.

Bekijk hier de uitspraak


Onder alle omstandigheden een deugdelijk medisch dossier

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (nr. C 2013.473) (ECLI:NL:TGZCTG:2014:300)

Ingevolge artikel 7:454, eerste lid van het Burgerlijk Wetboek (BW) richt de hulpverlener een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekeningen van gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de ten diens aanzien uitgevoerde verrichtingen bij en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor de goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. In het onderhavige geval had de tandarts met de Dienst Justitiële Inrichting (DJI) een overeenkomst gesloten, welke inhield dat de tandarts van elke patiënt een medisch dossier diende bij te houden conform artikel 7:454 BW en daarin, naast de persoonsgegevens van de patiënt, kort maar duidelijk, diende aan te tekenen welke behandeling werd uitgevoerd, welke nadere afspraken met de patiënt werden gemaakt en welke medische mededelingen en adviezen werden gegeven. Dit is een beperktere dossiervoering dan op basis van de wet van de tandarts werd verwacht.

Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het enkele feit dat de tandarts met de DJI een overeenkomst heeft gesloten inhoudende dat de dossiervoering meer beknopt kan plaatsvinden (kort maar duidelijk), het niet anders maakt dat de tandarts zich aan de wettelijke vereisten dient te houden. Weliswaar kan de dossiervorming in de penitentiaire inrichting waar de klager zich tijdens de behandeling bevond, mede door de tijdsdruk waaronder gewerkt moet worden beknopt plaatsvinden, maar dat laat onverlet dat ook voor deze dossiervoering de minimumnorm geldt, namelijk dat duidelijk moet zijn welke behandeling is uitgevoerd en op basis van welke gegevens. Het Centraal Tuchtcollege is daarnaast met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat het dossier in casu te summier is en niet voldoet aan de minimum norm van informatieverstrekking. Toch acht het Tuchtcollege het evenwel begrijpelijk dat bij de tandarts verwarring is ontstaan door het ogenschijnlijk naast elkaar bestaan van deze twee regelingen. Nu met deze uitspraak de eventueel bestaande verwarring wordt weggenomen, zal het Centraal Tuchtcollege het klachtenonderdeel wel gegrond verklaren, maar ter zake geen maatregel opleggen.

Bekijk hier de uitspraak

Bij breuk melktand altijd een afspraak maken

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr. C 2013/316 T) (ECLI:NL:TGZRAMS:2014:88)

Klaagster dient een klacht in over de behandeling van haar minderjarig zoontje, welke bij een val zijn linker voortand heeft afgebroken. Zij stelt daarbij dat zij tijdens het telefoongesprek, waarin zij (buiten de praktijkuren van verweerder) aangaf wat het geval was en niet de kans kreeg haar herhaaldelijk verzoek om een consult aan verweerder uit te leggen. Op grond van de telefonische informatie van klaagster, achtte verweerder een consult niet nodig.

De volgende dag heeft klaagster zich met haar zoontje bij een andere tandarts gevoegd, welke de melktand heeft geëxtraheerd. De klachten waren snel daarna verholpen. Klaagster verwijt de tandarts dat hij geweigerd heeft de gebroken linker voortand op de praktijk te beoordelen, waardoor haar minderjarig zoontje onnodig lang pijn heeft geleden. Verweerder heeft zich schriftelijk in deze procedure verweerd, maar is niet ter zitting verschenen.

In de tuchtrechtelijke procedure geldt dat, waar de verklaringen van partijen tegenover elkaar staan, aan het standpunt van de één niet meer geloof kan worden gehecht dan aan dat van de ander, tenzij uit de verklaringen van anderen dan partijen en/of andere bewijsmiddelen, moet worden afgeleid dat één van de partijen het gelijk aan haar zijde heeft. Het College stelt op basis van een door klaagster gemaakte (gewone) foto van de tand vast dat er sprake was van een breuk van de linker (melk) voortand.

In de NMT-praktijkrichtlijn “Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten Praktijkuren” is onder meer beschreven dat de tandarts in beginsel niet mag weigeren om een patiënt tandheelkundige eerste hulp te verlenen bij kennelijke (pijn)klachten. Voorts staat op de NMT- en Telefoonkaart (tandletsel) onder het kopje “Tand verplaatst (luxatie) bij blijvende melktanden” vermeldt patiënt diezelfde dag, liefst zo snel mogelijk, een afspraak te geven. En onder het kopie “Stuk afgebroken (kroonfractuur) bij een melktand”: bij pijn of kapotte lip voor dezelfde dag een afspraak geven.

Naar het oordeel van het College had verweerder op grond van het telefoongesprek met klaagster, waarin hij werd geïnformeerd over het feit dat het minderjarig zoontje bij een val een melktand had gebroken en pijn had, actie moeten ondernemen om de toestand van de tand persoonlijk te beoordelen en zo nodig te behandelen. De conclusie is dat de klacht daarmee gegrond is en verweerder een verwijt kan worden gemaakt ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de Beroepen Individuele Gezondheidszorg jegens klaagster en haar minderjarige zoontje had behoren te betrachten. Bij de oplegging van de maatregel heeft het College meegewogen dat verweerder zonder bericht van een verhindering, niet ter zitting is verschenen. Hij heeft zich op die manier niet toetsbaar opgesteld, waardoor herhaling van zijn gedrag niet kan worden uitgesloten. Om die reden legt het Regionaal Tuchtcollege de maatregel van een berisping op.

Bekijk hier de uitspraak

Door:
Sebastiaan van der Leer – Köster Advocaten N.V

Soms is de scheidslijn dun. Wat is wel en niet geoorloofd? Bekijk de uitspraken van het Centraal Tuchtcollege en de regionale Tuchtcolleges van juni 2014 over uitnodigen voor consult in weekend, benadelen van de ziektekostenverzekeraar en aanpassing praktijk na normschending.

Bij pijnklachten ook in het weekend uitnodigen voor een consult

Uitspraak 6 juni 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle (nr. 196/2013) (ECLI:NL:TGZRZWO:2014:74)
Tandarts trekt vrijdagavond een kies bij klaagster. ’s Nachts meldt klaagster zich bij de huisartsenpost en daarna bij de alarmcentrale van de tandartsenpraktijk met pijnklachten. Zaterdagochtend neemt de tandarts contact op met klaagster en zorgt via de huisartsenpost voor antibiotica. Vervolgens is klaagster opgenomen in het AMC en driemaal geopereerd aan een logeabces. Het Regionale Tuchtcollege verwijt de tandarts dat hij klaagster op zaterdagochtend niet op consult heeft laten komen. De tandarts heeft klaagster antibiotica voorgeschreven zonder haar te zien, terwijl hij wist dat klaagster ’s nachts de huisartsenpost had gebeld met pijnklachten. Dit had volgens het Tuchtcollege aanleiding kunnen zijn om klaagster op consult te laten komen. De tandarts heeft zich verweerd door te stellen dat de echtgenoot van klaagster aan de telefoon niet heeft verzocht om een consult. Met dat verweer constateert het Regionale Tuchtcollege dat de tandarts zijn verantwoordelijkheid voor de beslissing of een consult noodzakelijk was, niet heeft genomen. Hiermee is de tandarts te passief geweest. Volgens het Regionale Tuchtcollege had de tandarts (bij de echtgenoot) moeten doorvragen en klaagster voor consult moeten laten komen. Door deze houding heeft de tandarts de tuchtnorm van artikel 47 Wet BIG geschonden zodat hem de maatregel van een waarschuwing wordt opgelegd.

Bekijk hier de uitspraak

“Brutaal geval van het benadelen van de ziektekostenverzekeraar”

Uitspraak 19 juni 2014, Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (nr.c2013.470) (ECLI:NL:TGZCTG:2014:250)

Klaagster verwijt de tandarts dat hij de behandeling onjuist heeft uitgevoerd, waardoor zij langere tijd heeft rondgelopen met een lelijk gebit, en dat de tandarts de ziektekostenverzekeraar van klaagster heeft opgelicht. Het Regionale Tuchtcollege concludeert allereerst dat de tandarts zich volstrekt onvoldoende op de hoogte heeft gesteld, dan wel heeft gehouden, van de (reeds lange tijd bestaande) technieken ten behoeve van het orthodontisch verplaatsen van gebitselementen. Daarnaast stelt het Regionale Tuchtcollege vast dat ter zitting, naar aanleiding van op de patiëntenkaart van klaagster vermelde behandeling vragen zijn gesteld waarbij uit de beantwoording van diverse vragen bleek dat verweerder opzettelijk allerlei niet verrichte behandelingen en onjuiste codes heeft opgevoerd. Dit was volgens de tandarts gedaan in samenspraak met de klaagster, omdat zij over onvoldoende financiële middelen zou beschikken en haar behandeling anders niet mogelijk zou zijn. Het Regionaal, en later het Centrale Tuchtcollege, komen tot de conclusie dat de orthodontische behandelingen, zoals door de tandarts uitgevoerd, zwaar onder de maat zijn. Daarnaast is er volgens het Tuchtcollege sprake van “een zeer brutaal geval van het benadelen van de ziektekostenverzekeraar”. Hieruit volg dat beide klachtonderdelen gegrond worden verklaard, omdat de tandarts in strijd zou hebben gehandeld met de zorg die de tandarts volgens artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. Om die reden acht het Centrale Tuchtcollege de maatregel van schorsing van inschrijving van de tandarts in het BIG-register gedurende de periode van één maand passend en geboden.

Bekijk hier de uitspraak

Aanpassing praktijk na normschending, het kwaad was al geschied

Uitspraak 19 juni 2014, Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (nr.c2013.084) (ECLI:NL:TGZCTG:2014:243)

Tandarts wordt verweten dat zij de wortelkanaalbehandeling aan element 26 niet goed heeft uitgevoerd, met als gevolg dat de kies verloren is gegaan, dat zij geen cofferdam heeft gebruikt en dat zij meerdere initiële behandelkosten in rekening heeft gebracht. In eerste aanleg bij het Regionaal Tuchtcollege wordt de tandarts berispt, waarna de tandarts bij het Centraal Tuchtcollege in hoger beroep gaat.

Bij het Centraal Tuchtcollege betoogt de tandarts dat zij de wortelkanaalbehandeling wél adequaat zou hebben verricht, beklaagt zij zich over de hoogte van de opgelegde maatregel en stelt zij dat in het kader van de klacht en de opgelegde maatregel, haar praktijk heeft laten doorlichten en de wijze van dossiervoering heeft verbeterd.

Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat bij de uitvoering van een wortelkanaalbehandeling in de beroepsgroep als aanvaarde standaard geldt dat er een foto vóór (ter vastlegging van de beginsituatie), een elektronische lengtebepaling en/of een lengtefoto (om de correcte lengte van de wortelkanalen te bepalen) en een foto na voltooiing van de behandeling wordt gemaakt (ter beoordeling van het eindresultaat). Niet in geschil is dat deze standaard ook ten tijde van de uitgevoerde wortelkanaalbehandeling bij klaagster gold. Ter zitting in hoger beroep heeft de tandarts verklaard dat zij om – ook voor haarzelf – onverklaarbare redenen bij de behandeling van klaagster geen van de zojuist genoemde foto’s heeft gemaakt. Reeds hierom kan het beroep van de tandarts tegen de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat de behandeling van element 26 niet toereikend was, niet slagen. Het beroep dat ziet op dit onderdeel wordt dan ook verworpen.

Ten aanzien van de opgelegde maatregel stelt het Centraal Tuchtcollege dat het doorlichten van haar praktijkvoering een adequate reactie vormt, maar onvoldoende aanleiding is om een lichtere maatregel op te leggen. De aanpassingen die zich ná het verwijtbaar handelen hebben voorgedaan, doen niets af aan de ernst van het tuchtrechtelijke verwijt dat de tandarts gemaakt kan worden.

Bekijk hier de uitspraak

Door:
Sebastiaan van der Leer – Köster Advocaten N.V

Soms is de scheidslijn dun. Wat is wel en niet geoorloofd? Bekijk de uitspraken van het Centraal Tuchtcollege en de regionale Tuchtcolleges van april 2014 over extraheren in plaats van vastzetten, onvoldoende dossier en communicatie, te veel röntgenfoto’s en een voorbehouden handeling.

Extraheren in plaats van vastzetten?

Uitspraak 8 april 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr. 2013/197T) (ECLI:NL:TGZRAMS:2014:33)

Klager heeft tijdens een consult bij de verwerende tandarts (welke optrad als waarnemend tandarts voor zijn collega) gevraagd om diens kroon (met stift) vast te zetten. De tandarts heeft, nadat zij had geconstateerd dat er sprake was van een verticale wortelbreuk, waarbij ontstekingsweefsel in de wortelbreuk was gegroeid, klager geadviseerd om het element door haar te laten extraheren. Ze heeft voor de extractie gekozen, vanwege onvoldoende houvast voor een worteltang, maar heeft haar extractiepogingen gestaakt op het moment dat klager haar vertelde dat het element jaren geleden vanwege een ongeval geheel uit de kaak was geweest. Vervolgens heeft de tandarts klager verwezen naar een kaakchirurg die een dag later het restant van de 31 heeft verwijderd.

Naar het oordeel van het College is verweerster met haar handelen buiten de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening getreden. Daarbij heeft het College in aanmerking genomen dat klager op het moment van het consult geen pijn had en de tandarts als waarneemster van de behandelend tandarts van klager optrad. Zij was op de hoogte dat de behandelend tandarts klager reeds voor element 31 had doorverwezen naar de kaakchirurg die de situatie vier weken later zou beoordelen. Onder die omstandigheden had de tandarts in afwachting van de bevindingen van de kaakchirurg een afwachtend beleid moeten voeren en niet, in een consult waarvoor maar 10 minuten stond, moeten overgaan tot de meest ver gaande oplossing van extractie. Daarvoor bestond volgens het College op dat moment geen noodzaak en het door de behandelend tandarts ingezette beleid werd daarmee ook doorkruist.

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt daarom de tandarts. Bekijk hier de uitspraak.

Onvoldoende communicatie, onvoldoende dossier, onvoldoende behandeling: zes maanden onvoorwaardelijke schorsing

Uitspraak 2 april 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven (nr. 1374) (ECLI:NL:TGZREIN:2014:42)

Klaagster verwijt de tandarts dat de door hen geplaatste kronen niet goed op elkaar aansluiten, dat daardoor diverse ontstekingen zijn ontstaan en dat hij is begonnen met de behandeling terwijl er geen endodontische behandeling heeft plaatsgevonden, terwijl dit wel met de klaagster was afgesproken.

Het College oordeelt dat de tandarts niet heeft uitgelegd “wat hij allemaal ging doen”. Er is geen alles omvattende begroting besproken en klaagster is alleen een begroting voor de kronen opgestuurd. Van enige schriftelijke uitleg is volgens het College niet gebleken. Op grond van het dossier en de standpunten van partijen is het College daarom van oordeel dat de tandarts ernstig tekort is geschoten in de voorlichting over de behandeling en de daarbij behorende kosten.

De tandarts heeft zelf vermeld dat klaagster een ASA-score heeft van 4, hetgeen betekent dat er sprake is van een hoog risicoprofiel. Ondanks dat is de tandarts zonder parodontale behandeling aan een behandeling met kronen begonnen zodat het College oordeelt dat de tandarts daarmee niet zijn verantwoordelijkheid heeft genomen. Hij had kort gezegd niet zonder die parodontale behandelingen aan de behandeling met kronen mogen beginnen, aldus het Regionaal Tuchtcollege.

De KNO-arts van het ziekenhuis rapporteert vervolgens dat de 14, 24 en 25 een herbehandeling behoeven vanwege een onvoldoende kanaalvulling. Daarnaast concludeert hij dat de oorzaak van de gevoeligheid van de frontkronen ligt in de slechte pasvorm welke gedeeltelijk ook zijn verblokt. Tot slot heeft de tandarts klaagster amoxilline voorgeschreven zonder dat daarvoor een diagnose is gesteld. Dit alles tezamen betekent dat de klacht van klaagster volgens het College gegrond is. Bij het opleggen van een maatregel betrekt het College de eerdere uitspraak uit 2007 van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle over de tandarts zodat uiteindelijk een onvoorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van zes maanden passend wordt bevonden.

Bekijk hier de uitspraak.

Röntgenfoto’s ter geruststelling van patiënte

Uitspraak 8 april 2014, Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam (nr. 2013/164T) (ECLI:NL:TGZRAMS:2014:34)

In overleg met de klaagster wordt besloten om het element 38 te extraheren. Na de extractie wordt klaagster in korte tijd tot driemaal toe nader behandeld aan pijnklachten waarbij onder verdoving de wond wordt opengemaakt en wordt schoongespoeld. Later vindt alsnog een extractie van het aangrenzende element 37 uitgevoerd en kennen ook daar de pijnklachten een lange nasleep.

Klachtonderdelen
Klaagster verwijt de tandarts dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld door de verkeerde diagnose te stellen, het trekken van de tweede kies (element 37) was volgens haar niet nodig en daarnaast heeft de tandarts onvoldoende informatie verstrekt over de behandeling, de gevolgen daarvan en eventuele alternatieven. Daarnaast verwijt klaagster de tandarts dat hij diverse malen de wond heeft opengemaakt en schoon gespoeld en op onjuiste wijze heeft gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar.

Overwegingen van het College
Alle van de hiervoor opgesomde klachtonderdelen worden door het College ongegrond verklaard. Wel is het College van oordeel dat de tandarts in strijd met het ALARA-principe in een korte periode van nog geen twee weken vier kleine röntgenfoto’s en twee kaakoverzichtfoto’s heeft gemaakt van de betrokken elementen 37 en 38, terwijl daarvoor onvoldoende redenen waren. De tandarts had naar het oordeel van het College kunnen volstaan met een kaakoverzichtfoto en enkele kleine röntgenfoto’s. Het verweer dat hij een aantal van deze röntgenfoto’s heeft gemaakt ter geruststelling van klaagster, overtuigt het College niet. Röntgenopnamen mogen alleen worden gemaakt op grond van een individuele indicatie naar aanleiding van een diagnostische vraagstelling mede gebaseerd op klinische inspectie. Daarvan dient op de patiëntenkaart aantekeningen te worden gemaakt. Nu op de patiëntenkaart in het geheel niets vermeld is over de indicatie van de röntgendiagnostiek gaat het College ervan uit dat deze ontbrak.

Het merkwaardige aan deze uitspraak is dat het Regionaal Tuchtcollege tot oplegging van een maatregel komt zonder dat daarmee wordt geoordeeld op basis van een ingediend klachtonderdeel (het aantal malen dat een röntgenfoto was genomen was niet als onderdeel van de klacht opgenomen).

Bekijk hier de uitspraak.

Alleen bij een voorbehouden handeling wordt de soep zo heet gegeten…

Uitspraak 15 april 2014, Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (nr. c2013.009) (ECLI:NL:TGZCTG:2014:132)

Bij klaagster zijn door een assistent van de tandarts onder verdoving in de 36, 46 en 47 drievlaksvullingen aangebracht die ook op de behandelkaart zijn aangeduid als drievlaksvullingen. Een deel van die behandeling, waaronder in elk geval de verdoving, het aanbrengen van de composietvullingen en de reiniging met H2O2 is uitgevoerd door de assistente van de beklaagde tandarts. Na de behandeling heeft klaagster zich met pijnklachten bij de tandarts gemeld en heeft zij een antibioticum en pijnstillers voorgeschreven gekregen. Vervolgens heeft klaagster een klacht ingediend tegen de tandarts waarin zij hem het verwijt maakt dat hij zich onvoldoende heeft bemoeid met de behandeling en dat hij, zonder dat klaagster daarvoor toestemming heeft gevraagd, de behandeling nagenoeg geheel heeft overgelaten aan de assistent.

De assistente heeft bij de tandarts een interne opleiding gevolgd met betrekking tot het aanbrengen van eenvlaksvullingen. Deze opleiding vond plaats zonder extern toezicht. Met betrekking tot het geven van anaesthesie door assistenten is er in de praktijk van de tandarts een ongedateerd protocol samengesteld.

Wat valt er onder een voorbehouden handeling?
Artikel 38 Wet BIG luidt: “Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van één of bij krachtens de artikelen 36 en 37 omschreven handelingen ontleent aan het bij of krachtens in die artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling tenzij:

1. In gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en
2. Hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.

Het gaat hier om het uitvoeren van een voorbehouden handeling als in art. 36, 1e lid Wet BIG. Echter, wat betreft het vullen stelt de tandarts dat het niet gaat om een voorbehouden handeling omdat het boren (wel een voorbehouden handeling) moet worden onderscheiden van het vullen. Het College is het daar niet mee eens en oordeelt dat het vullen en boren zozeer met elkaar zijn verbonden dat moet worden gesproken van één heelkundige handeling van restauratieve aard. Kort gezegd: vullen kan niet zonder boren.

Het delegeren van voorbehouden handelingen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in circulaire 2008-01-IGZ van 11 februari 2008 (“taakbeschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen”) met de volgende eisen geconcretiseerd:

1. Opdrachtgever (tandarts) dient zich te overtuigen van bekwaamheid van opdrachtnemer.
2. Opleiding door uitsluitend de opdrachtgever (tandarts) is alleen acceptabel indien er toezicht door derden (professionals in het opleidingscircuit) op de opleiding is.
3. De opdrachtgever (tandarts) geeft opdracht per patiënt en indien nodig aanwijzingen en evalueert de uitvoering; de opdrachtbeschrijving wordt schriftelijk vastgelegd in een protocol.
4. De opdrachtgever (tandarts) is fysiek in de praktijk aanwezig voor overleg, advies en de mogelijkheid van tussenkomst; telefonische bereikbaarheid of bereikbaarheid op afstand is niet voldoende.
5. De opdrachtnemer moet zich redelijkerwijs bekwaam achten.
6. De opdrachtnemer informeert de patiënt dat hij de voorbehouden handeling uitvoert in opdracht van de tandarts en vraagt de patiënt toestemming voor deze behandeling.

Voor wat betreft de bekwaamheid van de assistente is het College van oordeel dat de assistente zichzelf daartoe bekwaam kon achten (eis 5) en dat de tandarts haar daartoe bekwaam kon achten en daarvan overtuigd kon zijn (eis 1). Met betrekking tot de opleiding oordeelt het College echter dat niet is voldaan aan deze opleidingseis (eis 2) omdat het externe toezicht bij de opleiding ontbrak. Daarnaast was – naar eigen zeggen – deze interne opleiding gericht op het vullen van eenvlaksvullingen en niet (blijkens de behandelkaart) het vullen van een drievlaksvulling.

Informed consent
Partijen verschillen vervolgens ook van mening over het antwoord op de vraag of de tandarts en de assistente klaagster adequaat hebben geïnformeerd over de door de assistente te verrichten handelingen en of zij aan klaagster daarvoor toestemming hebben gevraagd (eis 6). Het College kan niet vaststellen wat daarop het antwoord is. Dit keert zich, zo stelt het College, tegen de tandarts. Zo oordeelt het College dat de redelijke verdeling van de bewijslast met zich meebrengt dat de tandarts aannemelijk dient te maken dat hij klaagster heeft ingelicht over de door de assistente te verrichten handelingen (verdoven en vullen) en dat zowel hijzelf als de assistente daarvoor toestemming aan klaagster hebben gevraagd en gekregen.

Daar waar normaal gesproken bij tegenovergestelde standpunten met betrekking tot de feiten het College oordeelt dat op basis van de tegenstrijdige standpunten niet kan worden vastgesteld hoe de gang van zaken is verlopen, wordt in het onderhavige geval dus aansluiting gezocht bij een redelijke verdeling van de bewijslast. Dit maakt de juiste vastlegging van de gang van zaken in het dossier van de patiënte zeer belangrijk. Het College oordeelt namelijk dat de tandarts weliswaar het protocol voor de voorbehouden handelingen in het geding heeft gebracht maar nu dat protocol niet is gedateerd niet kan worden vastgesteld wanneer dit is opgemaakt. Daarbij constateert het College dat uit het dossier niet kan worden opgemaakt welke procedure is gevolgd en of toestemming voor de behandeling is gevraagd.

Ook met betrekking tot informed consent constateert het College dat wellicht door de tandarts mondelinge afspraken met klaagster zijn gemaakt maar dat het met het oog op de ingevolge art. 7:448 van het Burgerlijk Wetboek op de tandarts rustende informatieplicht niet voldoende is. Een enkele verwijzing naar de handelswijze in het verleden is eveneens onvoldoende. Informed consent van klaagster is niet schriftelijk vastgelegd en dat valt volgens het College de tandarts aan te rekenen, zodat de maatregel van een waarschuwing (zoals door het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle opgelegd) gehandhaafd blijft.
Kortom: indien u uw assistent(e) door middel van een interne opleiding opleidt, zorg er dan voor dat een (externe) derde toezicht houdt op deze opleiding en leg dit schriftelijk vast. Leg zo mogelijk de toestemming van de patiënt voor het verrichten van de voorbehouden handeling door een assistente schriftelijk vast, én informeer de patiënt voorafgaand aan de te verrichten handeling over de werkzaamheden die de assistente zal gaan verrichten, en leg dit ook vast.

Al met al een hoop papierwerk, maar met een compleet dossier staat of valt uw verdediging binnen het tuchtrecht.

Bekijk hier de uitspraak.

Door:
Sebastiaan van der Leer – Köster Advocaten N.V