Checklist patiëntendossier

De basis voor medisch professioneel handelen wordt gevormd door onderzoek en consensus binnen de beroepsgroep vastgelegd in richtlijnen, praktijkwijzers en protocollen. De richtlijn is dan een weergave van de professionele standaard. Rondom het patiëntendossier ligt er voor veel praktijken een grote uitdaging om minimaal te voldoen aan deze professionele standaard. Onderstaand een checklist ter ondersteuning.

Dossiervoering
De KNMT-richtlijn Patiëntendossier geeft de tandartspraktijk een leidraad voor het inrichten en bijhouden van een patiëntendossier. Een zorgvuldige dossiervorming is van belang in het kader van:

• Kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening
• Verantwoording en toetsbaarheid

Alle informatie die nodig is voor het verlenen van goede tandheelkundige zorg moet dus worden vastgelegd. Dit is in lijn met het uitgangspunt dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert bij haar beoordeling: “wat niet is opgenomen in het dossier, is ook niet uitgevoerd”.

Checklist
De NMT-richtlijn maakt onderscheid tussen verplichte onderdelen (die de professionele standaard weergeven) en gewenste onderdelen (voor tandartsen die op het terrein van het patiëntendossier een hogere kwaliteit nastreven).

Enkele verplichte onderdelen:

• Medische anamnese, bijvoorbeeld de ASA scorelijst
  Bij elk contact wordt de patiënt gevraagd naar eventuele wijzigingen in de anamnese. Maak dit aantoonbaar door hiervan een notitie te maken in het dossier (bijvoorbeeld: medische anamnese geen bijzonderheden).
• Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn
• Uitgeschreven recepten
  Geneesmiddelen mogen (in de nabije toekomst) alleen nog elektronisch voorgeschreven worden. Advies is dan ook om meerdere receptenbrieven digitaal aan te maken, zodat deze snel aangepast kunnen worden. Het uitgeschreven recept wordt vervolgens in het digitale dossier van de patiënt opgeslagen.
• Allergische reactie op toegediende of voorgeschreven medicatie
• Bevindingen van het uitgevoerde extra- en intraorale (basis-) onderzoek
• Röntgenologisch onderzoek: tenminste de diagnose en in principe de indicatie en de bevindingen
  Zowel de indicatie tot de röntgenopname (rechtvaardiging) en de uitkomst van de interpretatie van die opname moeten in principe worden vermeld in het patiëntendossier. Bij solo- of bitewing foto’s is het niet altijd noodzakelijk om de bevindingen in het patiëntendossier vast te leggen. Vaak is hier sprake van het maken van een opname in directe samenhang met de behandeling (opsporen pijnklachten, lengtebepalingen). Dat zelfde geldt voor foto’s die met een bepaalde individuele frequentie gemaakt worden bijvoorbeeld ten behoeve van cariësonderzoek. Wanneer sprake is van waarnemingen die bij toeval op de opname zichtbaar zijn, is het vastleggen van bevindingen in het patiëntendossier wel aangewezen.
• DPSI-score
  Parodontale screening (en het bepalen van de DPSI-score) vindt plaats bij elke periodieke controle.
• Informed consent (op adequate informatievoorziening gebaseerde toestemming)
  De toestemming van de patiënt voor een behandeling is geketend aan de informatievoorziening hierover. Het is een wettelijke plicht om toestemming te vragen in combinatie met het verstrekken van relevante informatie. Zo zijn informatie en toestemming aan elkaar geketend. De toestemming kan expliciet, impliciet of verondersteld zijn. Bij een impliciete of veronderstelde toestemming dient hiervan een notitie te worden gemaakt in het patiëntendossier.
• Vastleggen dat toestemming is verleend de behandeling te delegeren
  De patiënt dient toestemming te geven indien een behandeling wordt gedelegeerd. Maak ook hiervan een notitie in het patiëntendossier.
• Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing
  Neem bijvoorbeeld verwijsbrieven en terugrapportages altijd op in het patiëntendossier.
• Gebruikte anesthesie (bijvoorbeeld Ultracaïne, Septanest of Citanest)
  De tandarts kan ook in een protocol vastleggen welke anesthesie standaard gebruikt wordt. In dat geval hoeven alleen afwijkingen van het protocol in het dossier te worden vermeld.
• Verklaringen van de patiënt over in het dossier opgenomen stukken
• Complicaties bij behandelingen, zoals afgebroken vijl of perforatie
• Onbedoelde effecten van verrichtingen (zoals mislukte verrichtingen)

Gewenste onderdelen:

• Beoogd zorgdoel / zorgrichting en eventuele aanpassing daarvan met de reden
• Persoonlijke risico’s (medisch en tandheelkundig, zoals cariësrisico, parodontale risico, slijtagerisico, etc.)
• De vastgestelde controletermijnen naar aanleiding van de risicoanalyses en het zorgdoel
• De te verrichten diagnostiek (soort / planning) om schadelijke processen op te sporen en/of te monitoren (bijvoorbeeld intervalfoto’s, interval bloedingsindex, speekseltest)
• Stand van zaken omtrent het behandelplan

Door:
Sjoerd Kuiken adviseert en begeleidt praktijken op het gebied van wet- en regelgeving, kwaliteitsystemen en financieel gezonde praktijkvoering.